Kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay

Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là tình trạng chèn ép thần kinh giữa khi nó đi ngang qua ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên [1] Thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể lên tới 500/1000 người [2]

Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT)ngày càng tăng cùng với sự phát triển của kỹ thuật lao động tinh vi, không đòi hỏi sức lao động lớn nhưng yêu cầu những động tác tỉ mỉ và sử dụng tính linh hoạt của cổ tay ngày càng nhiều Thêm vào đó, trình độ dân trí, trình độ hiểu hiết về bệnh và chất lượng cuộc sống tăng lên khiến việc phát hiện và chẩn đoán bệnh lý này có xu hướng tăng lên [2, 3]

70% các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn, số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống cổ tay (OCT) như thai kỳ, BN chạy thận nhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổi kích thước ống cổ tay từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trong ống là không thay đổi[1, 4]

Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thương và di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và công việc, gây thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội Theo thống kê ở Mỹ, năm 2005 có tới 16 440 người lao

động phải nghỉ việc do bị hội chứng ống cổ tay, kèm theo đó là sự tiêu tốn một số lượng lớn các nguồn lực kinh tế và xã hội để điều trị cho những bệnh nhân này [5]

Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Trong đó điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của bệnh, với việc sử dụng nẹp cổ tay, uống hoặc tiêm corticoid tại ống cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên triệu chứng tái phát sớm[6, 7] Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trị nội khoa thất bại[7]

Các tài liệu nước ngoài đưa ra kết quả sau phẫu thuật HC OCT có tỷ lệ thành công cao[8-10], ở Việt Nam đã phẫu thuật HC OCT nhiều năm, tuy nhiên các báo cáo này chỉ dừng lại ở mức độ nhận xét, đánh giá về mức độ lâm sàng Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả phương pháp phẫu thuật, phát

hiện các biến chứng sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng ống cổ tay có

chỉ định phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại BV

Việt Đức và BV Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay

1.1.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tại nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực 1) Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu Ở hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan bàn tay Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống

cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [11, 12] (Hình 1.1)

Hình 1.1: Chi phối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa [13]

Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác

Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó(hình 1.2) Trong hội chứng ống cổ tay thường

có tổn thương cảm giác theo chi phối này

Hình 1.2: Thần kinh giữa đoạn qua OCT (www.nysora.com)

Dây chằng

ngang cổ tay

Dây thần kinh giữa

tay

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất

và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấp ngón cái ngắn Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vận động TK giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp

Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC ngang cổ tay, gọi là dưới dây chằng 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng

nó đi xuyên qua DC ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng Bất thường

về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữa với nhánh sâu của TK trụ ở bàn tayvà các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu Ít gặp hơn (15- 31%) là thong nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TK trụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin- Gruber [11, 14]

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay[15]

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dây chằng ngang cổ tay(hay còn gọi là dây chằng ngang cổ tay - DCNCT) phía bên trên và các xương cổ tay phía dưới(Hình 1.3, hình 1.4)

Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua OCT [16]

Dây chằng ngang cổ tay

TK giữa

Ống cổ tay

Các xương cổ tay

Hình 1.4: Cấu tạo OCT [17]

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất

là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vung này là vung gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCNCT ở trước Chiều dài khoảng từ 2 đên 2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống

cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [15]

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dâychằng ngang cổ tay

1.2.Hội chứng ống cổ tay:

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh hội chứng ống cổ tay, thay đổi về giải phẫu và sinh

lý bệnh dây thần kinh giữa khi bị chèn ép[18, 19]

Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5 mmHg [20] Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ hơn áp lực đổ đầy mao mạch trung bình là 31 mmHg[21] Bất kỳ sự gia tăng áp lực bên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếu máu TK giữa Tác giả Gelberman chẩn đoán hội chứng ống cổ tay khi cổ tay bệnh nhân ở tư thế tự nhiên áp lực > 32mmHg, cổ tay duỗi là 94mmHg, cổ tay gấp là 110mmHg [22], tác giả Okusu và cs chẩn đoán HC OCT trên BN chạy TNT khi áp lực trong OCT ở tư thế nghỉ là > 15mmHg và hoặc nắm chặt chủ động > 135 mmHg [23] Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép TK mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin, sự mất myelin bắt nguồn từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của TK Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ và bị tổn thương

ở hai đầu của nơi bị chèn ép Nếu tổn thương do chèn ép này được giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường Nếu sự chèn ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa nước ở phần xa vị trí tổn thương Trong trường hợp này, sự phục hồi chức năng đòi hỏi nhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục

Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh hay bao ngoài TK dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK Mức độ của sự phù nề và sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thời gian chèn ép Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậm tuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra

sự sưng nề của các bó thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch

và phù nề Sự phù nề trong thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thay đổi môi trường ion tại chỗ của sợi trục Cũng có tài liệu cho rằng sự tăng

áp lực kẽ của ống gây ảnh hưởng cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽ dẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng nhanh của sợi trục, còn dẫn truyền thẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực càng kéo dài, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay bằng mô xơ sẹo dày đặc Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT[20]: Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối Các triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,… những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơ thường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay

ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũng như thời gian hồi phục của thần kinh giữa [8, 18] Ngược lại, việc điều trị ở giai đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiều thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của hội chứng ống cổ tay [2, 4,

18, 24]

Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và TK giữa chúng ta thấy rằng: bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm tăng thể tích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trong ống dẫn đến chèn ép TK giữa Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng 70% các trường hợp HC OCT đều không liên quan đến một bệnh cảnh toàn thân hay tại chỗ nào và được gọi là HC OCT vô căn[4] Phân loại nguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh và ngoại sinh[18, 24]

a.Các nguyên nhân nội sinh

Kerwin đã xác định nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làm gia tăng thể tích các thành phần trong ống như:

* Thai kỳ:

Đa số các tác giả cho rằng sự tăng ứ đọng dịch trong cơ thể trong suốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch trong OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽ trong OCT gây chèn ép TK giữa Hầu hết BN (khoảng 62%) đều có triệu chứng vào giai đoạn thứ 3 trong quá trình mang thai và biến mất tự nhiên khi sau khi sinh[4, 24]

* Chạy thận nhân tạo định kỳ[18]

Bài báo đầu tiên công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT là của tác giả Warren và Otieno [25] Theo tác giả, cơ chế chèn ép TK giữa ở BN chạy thận nhân tạo là: “áp lực tĩnh mạch cao ở tay chạy thận là bất thường sinh lý đầu tiên dẫn đến các triệu chứng chèn ép TK giữa Thông động- tĩnh mạch thường được thiết lập theo kiểu nối bên bên giữa động mạch quay và tĩnh mạch nông Điều này có khuynh hướng làm tăng áp lực tĩnh mạch ở bàn tay

và gây ra các triệu chứng Thiết lập theo kiểu nối tận bên của tĩnh mạch vào động mạch quay có thể ít có khuynh hướng dẫn đến sự truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạch thông đến tĩnh mạch của bàn tay

Theo tác giả Bradish[26]: sự hình thành hội chứng có liên quan đến thời gian chạy thận, đến sự thay đổi huyết động do thông động tĩnh mạch,

và HC ure huyết cao ở BN suy thận

Nguyên nhân chắc chắn là do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoại biên thường gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kết quả là các thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ Ure huyết tăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà có thể gây tăng áp lực trong OCT Các tác dộng này của ure huyết tăng có thể trở nên nặng hơn bởi thông động tĩnh mạch khi BN phải chạy thận nhân tạo Trong lúc chạy thận cả áp lực tĩnh mạch và thể tích bàn tay gia tăng ở phía xa của thông do ứ trệ tĩnh mạch

Tất cả yếu tố này hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng các triệu chứng OCT Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết nguyên nhân

HC OCT là do sự lắng cặn tại chỗ của amyloid trong OCT ở BN suy thận Kimura và CS đã phát hiện 3 trong số 4 tay phẫu thuật giải áp OCT ở BN chạy thận nhân tạo có lắng đọng amyloid trong mẫu bao gân gấp, mẫu này được lấy lúc mổ và nhuộm Dylon[27]

* Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường:

Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với sự chèn ép nên dễ bị HC OCT Solomon đã phát hiện mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa giữa đái tháo đường và giải phóng OCT với tỉ số chênh là 1,7[28]

* Thiếu hụt vitamin:

Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa giữa thiếu hụt vitamin B6 và

HC OCT[29]

b Các nguyên nhân ngoại sinh

Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích thước cung cổ tay hay OCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần chứa không đổi

* Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay:

Các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xương thuyền, viêm khớp cổ tay Altissimi và cộng sự đã báo cáo có đến 31% BN sau gãy Colles bị HC OCT[30]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

a Rối loạn về cảm giác:

Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngón chỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn) Triệu chứng về cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩy

tay Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên

Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn

và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều

b Rối loạn về vận động:

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh

Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng

Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh(hình 1.5)

Hình 1.5: Teo cơ mô cái trong HC OCT

Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Nghiệm pháp này khi âm tính không

Teo cơ mô cái

có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lai có giá trị khi dương tính Tỷ lệ test Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60%

và độ đặc hiệu là 67% [31] Kuschner lại cho rằng tỷ lệ Tinel dương tính đến 45% ở nhóm chứng Theo Katz và Simmon thì độ nhạy của nghiệm pháp Tinel trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87 %[32]

Hình 1.6: Nghiệm pháp Tinel [33]

- Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thời gian ít nhất là 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay

Hình 1.7: Nghiệm pháp Phalen [33]

Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75% và 47%, tỷ lệ dương tính là 60,7% [31] Ở nghiên cứu của

mình trên 112 bệnh nhân Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 58%, độ đặc hiệu là 54%[34]

- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (nghiệm pháp Durkan)

Hình 1.8: Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test)[33]

Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sỹ trực tiếp làm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp gấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau tăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s

Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến 90% [31] Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sàng thăm khám HC OCT tác giả Willimas M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnh nhân thăm khám [35]

1.2.4 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay

a Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

 Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò

về sinh lý của hội chứng ống cổ tay

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông số quan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần linh trụ vẫn bình thường

 Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặp nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động

 Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [36, 37]

b Những thay đổi trên siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay:

Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và các thành phần trong ống cổ tay Năm 1991 Buchberger và cộng sự đã đưa ra

ba tiêu chẩn trên siêu âm của HC OCT[38]:

 Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT

 Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT

 Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay

Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần của OCT bị HC OCT

(www.medscape.com/carpaltunnelsyndrome)

Cuối cùng tiêu chuẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm để chẩn đoán HC OCT là tăng tiết diện mặt cát ngang của dây thần kinh giữa ở đầu gần OCT

Ngoài ra siêu âm còn rất có giá trị để phát hiện các biến đổi về giải phẫu cũng như các nguyên nhân của HC OCT thứ phát như khối u hoặc hạch

 Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tích thần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay[39]

Mức độ nặng: > 15 mm2; trung bình 13- 15 mm2; nhẹ 10- 13 mm2;

c Những thay đổi trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ tay:

MRI được sử dụng trong việc hỗ trợ chẩn đoán HC OCT lần đầu tiên năm 1997 bởi Horch và cộng sự.Tác giả đã đưa ra năm dấu hiệu gợi ý cửa HC OCT trên MRI là[40]:

 Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay

 Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc

 Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa

 Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT

 Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dich xung quanh gân gấp nông các ngón tay

1.2.5 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

a Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Phối hợp giữa lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh

 Lâm sàng

 Tê, dị cảm hoặc đau vung da bàn tay thuốc chi phối của dây thần kinh giữa, tăng về đêm và khi tỳ đè

 Nghiệm pháp Phalen (+), Tinnel (+), Durkan (+)

 Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa của dây thần kinh giữa theo nghiệm pháp phân biệt 2 điểm:

Sử dụng 2 kim đầu tù đánh giá cảm giác da từ vùng cánh tay xuống cẳng tay, đến vùng bàn tay, ghi lại số liệu bệnh nhân không còn phân biệt được 2 điểm Phân thành 5 độ:

< 6 mm: cảm giác da bình thường

6-11 mm: rối loạn cảm giác da nhẹ

11-15 mm: rối loạn mức độ trung bình

Chỉ nhận biết được 1 điểm: mức độ nặng

Không nhận biết được điểm nào: rất nặng

 Tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò dẫn

truyền dây thần kinh vận động và cảm giác

 Giảm tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa (< 35ms)

 Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa (< 35ms)

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác

 Tổn thương thần kinh giữa đánh giá trên siêu âm

 Dựa trên kết quả siêu âm diện tích thần kinh giữa trên 4 vị trí, trong

đó có 2 vị trí quan trọng đó là diện tích thần kinh giữa đoạn đi ngang qua

cơ sấp vuông, đoạn sát bờ gần ống cổ tay >8 mm2 là có bất thường[41]

 Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tích thần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay[39]

Mức độ nặng: > 15 mm2; trung bình 13- 15 mm2; nhẹ 10- 13 mm2;

 Phân độ hội chứng ống cổ tay theo Levine 2004 [42]:

 Bình thường: tất cả các test bình thường

 Rất nhẹ: bất thường một cách gián đoạn hoặc các test thăm khám nghi ngờ

 Nhẹ: bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh ở ngón tay,

cổ tay, vận động bình thường

 Trung bình: bất thường cả vận động

 Nặng: không có đáp ứng tiềm cảm giác, nhưng vận động bình thường trên điện cơ

 Rất nặng: mất đáp ứng cả vận động trên điện cơ

b Chẩn đoán phân biệt:

 Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán

 Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểu đường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đương máu, hormon tuyến giáp + siêu

âm tuyến giáp để chẩn đoán

 Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổn thương xương vùng cổ tay

 Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán

 Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nếu thấy

bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại

1.3 Điều trị hội chứng ống cổ tay

1.3.1 Điều trị bảo tồn

 Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức Những tư thế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứng của tổn thương dây thần kinh giữa hơn

 Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được các triệu chứng sau 4 tuần điều trị

 Corticosteroids:

 Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứng tạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống Tuy nhiên tác dụng kém hơn

so với tiêm tại chỗ Steroids

 Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứu nhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh

và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật

1.3.2 Điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh:

Phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang cổ tay là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ [31, 43] Trong các báo cáo, 70-90% bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm thấy giảm đau vào ban đêm Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn so với dùng nẹp kết hợp với dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ tay [7, 8, 44]

Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh rõ rằng phẫu thuật có hiệu quả lớn hơn các phương pháp điều trị bảo tồn (ít nhất là ở những bệnh nhân bị HC OCT từ trung bình đến nặng), quyết định phẫu thuật để điều trị HC OCT không phải lúc nào cũng rõ ràng Điện cơ và các xét nghiệm khác được sử

dụng để chẩn đoán xác định HC OCT không phải lúc nào cũng chính xác và hữu ích trong việc xác định chỉ định điều trị bằng phẫu thuật

Kết quả là phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân Một số chuyên gia đã cho rằng phẫu thuật giải phóng dây chằng ngang được lạm dụng quá mức Khuyến cáo nên điều trị bảo tồn (ví dụ như: dùng nẹp, thuốc chống viêm, hay vật lý trị liệu) trước khi chọn phẫu thuật Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra HC OCT thường tiến triển và sẽ nặng lên theo thời gian nếu không phẫu thuật, vì thế phẫu thuật là biện pháp tốt hơn so với các phương pháp điều trị bảo tồn để giảm đau trong HC OCT

Yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công:

- Phẫu thuật được thực hiện trước 3 năm sau khi chẩn đoán HC OCT

- Sức khỏe toàn thân tốt

- Có kết quả dẫn truyền thần kinh rất chậm, nhưng sức co cơ phải còn tương đối

- Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn vào ban đêm

Yếu tố có thể làm giảm cơ hội thành công:

- Có các triệu chứng rất nặng trước khi phẫu thuật, chẳng hạn như:

+ Tê liên tục

+ Yếu cơ và teo cơ

+ Kết quả dẫn truyền thần kinh giảm nhiều

- Các triệu chứng xuất hiện trên 10 tháng

- Trên 50 tuổi

- Lao động tay chân nặng nề, đặc biệt là làm việc với các công cụ rung

- Sức khỏe tâm thần kém hoặc nghiện rượu

- Bệnh nhân tiểu đường và huyết áp cao

Các phương pháp phẫu thuật điều trị HC OCT:

Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi Hiện chưa có nghiên cứu nào chứng minh phương pháp nào tốt hơn

- Phẫu thuật mở giải phóng mạc giữ các gân gấp Theo cổ điển, phẫu thuật HC OCT được thực hiện tại một cơ sở điều trị ngoại trú Trong thủ thuật này, các dây chằng cổ tay được cắt để giải thoát dây thần kinh giữa Điều này làm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa

Hình 1.10: Hình ảnh phẫu thuật giải thoát thần kinh giữa đoạn ống cổ tay

bằng phương pháp cổ điển [15]

- Phương pháp mở nhỏ ít xâm lấn: Phẫu thuật này chỉ mở một vết rạch nhỏ (khoảng 2,5cm) Cách tiếp cận qua đường mở nhỏ để giảm thời gian phục hồi, giảm đau, và giảm tỷ lệ tái phát so với một mổ cổ điển Tuy nhiên, về lâu dài có

vẻ như không có sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật mở nhỏ và đường mổ

mở cổ điển

Hình 1.11: Đường mổ trong kỹ thuật mổ ít xâm lấn

- Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi OCT là một thủ thuật ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở

+ Phẫu thuật viên tạo ra một hoặc hai vết rạch ở cổ tay và gan tay kích thước khoảng hơn 1cm để đưa ống nội soi vào

+ Các bác sĩ phẫu thuật sau đó đưa camera nhỏ và dao phẫu thuật qua ống nội soi

+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng cổ tay trên màn hình, các

phẫu thuật viên cắt dây chằng giả phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép

Hình 1.12: PT nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay[45]

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ít đau hơn và giảm thời gian để hồi phục còn một nửa so với những bệnh nhân phẫu thuật mở Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích lâu dài của nội soi so với phẫu thuật mở về cải thiện co cơ, sức khép, hoặc khéo léo

Đánh giá đại thể về bệnh lý thần kinh giữa:

Co thắt và u giả thần kinh [21] ĐM TK giữa lớn bất thường [21]

Dầy bao thần kinh [21] Viêm bao hoạt dịch gân gấp [21]

Xơ hóa trong và ngoài TK [21]

Thần kinh giữa sau tiêm Cortisone tại ống cổ tay [21]

Hình 1.13: Đại thể bệnh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay[21] 1.7.2.2 Điều trị sau phẫu thuật

- BN có thể ra viện trong ngày thứ 1 hoặc thứ 2 sau phẫu thuật khi tình trạng ổn định, không phát hiện các biến chứng thuốc gây tê

- Đơn thuốc ngoại trú, hẹn khám lại định kỳ:

 Ngăn ngừa dính gân

 Giữ cổ tay trục tự nhiên

 Sử dụng nẹp trong 2 tuần sau mổ, sử dụng cả ngày, chỉ bỏ nẹp khi tập bài tập cổ tay nhẹ nhàng 4 lần/ ngày

 Giữ cổ tay tư thế 00, cổ tay để tư thế duỗi 200 làm tăng áp lực cổ tay

Hình 1.14: Nẹp cổ tay trong điều trị hội chứng ống cổ tay[46]

2 Các bài tập vận động: Tập sớm sau 24h phẫu thuật

a) Bài tập cho gân gấp nông và sâu các ngón tay 10 lần/ 1h

Hình 1.15: Bài tập các ngón tay sau phẫu thuật [46]

b) Bài tập vai: ít nhất 3 lần/ ngày, lặp lại mỗi động tác 10 lần

Hình 1.16: Bài tập vai khuỷu [46]

3 Bàn tay nề sau phẫu thuật:

Mức độ nhẹ và trung bình có thể sử dụng một vài loại tất bao trùm cổ tay đến đầu các ngón tay

Hình 1.17: Điều trị phù nề sau mổ HC OCT [46]

3 Xoa bóp làm mềm sẹo mổ

4 Tiếp tục tập các động tác cho các ngón tay và vai 3 lần/ ngày, lặp lại mỗi động tác 10 lần

5 Các bài tập cổ tay: 3 lần/ ngày, lặp lại mỗi động tác 10 lần [46]

6 Bài tập giúp vận động thần kinh giữa

 Tuần thứ 5

Mục đích điều trị cần đạt được

 Dần dần hồi phục lại sức cơ, sức bền cổ tay và bàn tay

 Không mang các vật dụng nặng >5kg trong 2 tháng sau PT

1 Các bài tập về sức cơ:

 Tiếp tục thực hiện các bài tập về ngón tay

 Tập các động tác có sức đối kháng

1.4 Tình hình nghiên cứu về hội chứng ống cổ tay:

1.4.1 Các nghiên cứu quốc tế [2, 18, 21, 31]

Hội chứng ống cổ tay được mô tả đầu tiên năm 1854 do James Parget Bệnh nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và mất cảm giác ở bàn tay sau khi bị chấn thương vùng cổ tay, trường hợp thứ hai có biểu hiện liệt dây thần kinh giữa muộn sau gãy đầu dưới xương quay

Năm 1880, James Putman đã công bố nghiên cứu trên 37 bệnh nhân với hiểu hiện lâm sàng của hội chứng ống cổ tay: tê bì da bàn tay từng đợt, tăng lên về đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay

Năm 1913 Marie và Foix với nghiên cứu của mình đã đưa ra những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do chấn thương

Năm 1933 James Learmonth đã tiến hành mổ giải phóng chèn ép dây thần kinh giữa đầu tiên cho một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay sau chấn thương Đến năm 1950 mới có báo cáo về điều trị phẫu thuật hội chứng ống

cổ tay vô căn cho 12 bệnh nhân Năm 1985 các tác giả Chow J.C, Ichiro Okutsu và John Agee bắt đầu nghiên cứu về kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật hội chứng ống cổ tay, mãi đến năm 1987 mới hoàn thành và đưa ra áp dụng trên lâm sàng Sau đó lần lượt các kỹ thuật mổ nội soi khác được phát triển như phẫu thuật nội soi một cửa ở bàn tay hoặc vùng cổ tay Gần đây phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu với các dụng cụ trợ giúp đặc biệt tỏ ra ưu điểm hơn

và được áp dụng rộng rãi hơn

Năm 1950 Phalen và cộng sự đã đưa rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và cũng đưa ra nghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ống cổ tay

Với sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956 Simpon

đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua ống cổ tay Sau đó là những bằng chứng về rối loạn dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay Đây là bước tiến quan trọng đầu tiên mở đầu cho hàng loạt các nghiên cứu về điện sinh lý thần kinh trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

Từ đó đến nay càng ngày càng có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, lâm sàng cũng như điều trị hội chứng ống cổ tay giúp cho người bệnh được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả hơn

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước:

Từ năm 1992, phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh đươc áp dụng

ở nước ta, đã tạo điều kiện cho việc nghiên cứu các bệnh lý của rễ và dây thần kinh ngoại vi được phát triển và gặp nhiều thuận lợi hơn

Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và Võ Hiền Hạnh đã nghiên cứu một số tiêu chuẩn chẩn đoán ở hội chứng ống cổ tay trên 53 bệnh nhân

Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở những ngươi trưởng thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy tỷ lệ 18,8% bệnh nhân chạy thận chu kỳ có hội chứng ống cổ tay

Năm 2010 Phạm Hồng Minh đã nghiên cưu đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho thấy rối loạn cảm giác chủ quan (dị cảm, đau, tê) hay gặp nhất Các thay đổi về dẫn truyền cảm giác gặp nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

Các phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay như phẫu thuật (mổ mở hoặc nội soi), tiêm steroid tại chỗ cũng đã được áp dụng nhiều ở nước ta hiện nay Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về bệnh lý này ở Việt Nam vẫn còn hạn chế

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ 6/2013 đến 6/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu các bệnh nhân HC OCT được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và khoa ngoại, Bệnh viện ĐHY Hà Nội trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lưa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCOCT và có chỉ định ngoại khoa

- Chẩn đoán xác định HCOCT: Bệnh nhân có các tiêu chuẩn:

 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năngbao gồm đau cổ tay, dị cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen, Tinel, Durkan dương tính

 Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 30 giây, nếu thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng

 Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vào vùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đau hoặc tê bì tăng lên

 Nghiệm pháp Durkan (+): người khám dùng ngón cái làm tăng áp lực ống cổ tay tại vị trí giữa 2 nếp gấp mặt mu tay, sau 30 giây, bệnh nhân thấy đau, tê vùng thần kinh giữa chi phối

 Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động và cảm giác thần kinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường

 Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa- thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms

 Hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh giữa- trụ lớn hơn 0,79 ms

- Chỉ định ngoại khoa:

 Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái

Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm:

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: bình thường

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: rối loạn cảm giác nhẹ

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: trung bình

 Chỉ nhận biết được 1 điểm: nặng

 Không nhận biết được: rất nặng

 Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trên bảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo test Phalen 30s (+)

Phân độ bảng điểm Boston questionnaire dựa trên bảng mức độ nặng chức năng với 11 câu hỏi và bảng mức độ nặng triệu chứng với 8 câu hỏi (phụ lục đính kèm), mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời tương ứng với số điểm từ 1-5, không trả lời 0 điểm:

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Các bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay

 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HC OCT không được phẫu thuật

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫu nghiên cứu

 Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Từ 6/2013 đến 6/2014: Nghiên cứu tiến cứu mô tả

 Khám, chẩn đoán và tham gia phụ mổ bệnh nhân trước phẫu thuật theo protocol, bệnh án nghiên cứu

 Theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật

- Thu thập hồ sơ tại BV Việt Đức và BV Đại Học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ 1/2012 đến tháng 5/2013: Nghiên cứu hồi cứu mô tả

Lấy hồ sơ tại phòng hồ sơ, hồ sơ đầy đủ theo bệnh án nghiên cứu

Liên lạc bệnh nhân, khám lại theo bệnh án nghiên cứu

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu 34 bệnh nhân, bao gồm 21 bệnh nhân tiến cứu, 3 bệnh nhân tại

BV Việt Đức, 18 bệnh nhân tại BV Đại Học Y Hà Nội, nhóm nghiên cứu hồi cứu có 13 bệnh nhân tại khoa ngoại bệnh viện Đại Học Y Hà Hội

2.3.3 Phân tích và xử lý số liệu:

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0

- Sử dụng các thuật toán thống kê y học:

+ Khi bình phương so sánh hai tỷ lệ

+ So sánh hai và nhiều trung bình của các nhóm

+ Tìm mối tương quan giữa hai đại lượng

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ:

 Khám lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng: tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay,

dị cảm bàn tay

 Các triệu chứng thực thể: Phalen test, Tinel test, Durkan test, teo

cơ ô mô cái

 Cận lâm sàng: siêu âm thần kinh giữa, điện sinh lý thần kinh cơ, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm cơ bản

2.4.2 Kỹ thuật mổ:

- Phương tiện kỹ thuật:

Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật

- Thực hiện kỹ thuật:

 Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối cánh tay, gây mê mask thanh quản

 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu thuật

 Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ

Hình 2.2: Mốc giải phẫu và đường mổ giải phóng TK giữa[45]

 Sát trùng toàn bộ cánh tay đến nách bằng Betadin 10% Che phủ toan

và chuẩn bị dụng cụ

 Dồn máu và Garo cánh tay với garo hơi áp lực 250mmHg hoặc garo chun

 Các thì chính của phẫu thuật:

(1) Rạch da 1,5- 2 cm theo nếp lằn tay giữa ô mô cái và ô mô út, dọc theo rãnh giữa gan tay lên trên phía cổ tay, cách nếp gấp xa cổ tay 1cm, tách

tổ chức dưới da đến cân nông gan tay

Hình 2.3: Phẫu thuật qua lớp cân gan tay

(2) Dùng lưỡi dao 15 quay mặt lưng về phía gan tay rạch qua cân gan tay đến thần kinh giữa tại vị trí giao giữa cân nông gan tay và dây chằng ngang, sử dụng 2 vén cơ bộc lộ rõ thần kinh

Hình 2.5: Đánh giá hình thái, giải phẫu thần kinh giữa trong mổ

(5) Sử dụng kéo đầu tù cắt dây chằng ngang

(6) Nhận định đại thể thần kinh giữa (phù, co thắt, u giả thần kinh, động mạch thần kinh giữa, dính với tổ chức xung quanh, …)

2.4.3 Các biến số trong nghiên cứu:

- Nhóm nghiên cứu tiến cứu, số liệu được thu thập tại 4 thời điểm: trước

PT, sau PT 1 tháng, sau PT 3 tháng và sau PT 6 tháng theo mẫu bệnh án NC

- Nhóm hồi cứu: Thu thập thông tin trước phẫu thuật qua hồ sơ bệnh án

và thu thập thông tin tại thời điểm khám lại theo mẫu bệnh án NC

a Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

mô cái

 Các nghiệm pháp lâm sàng trong HC OCT:

 Nghiệm pháp Tinel: dương tính hay âm tính

 Nghiệm pháp phalen: dương tính hay âm tính

 Nghiệm pháp Durkan: dương tính hay âm tính

- Bảng Boston questionaire dành cho BN hội chứng OCT (kèm theo phụ lục) Bệnh nhân được hướng dẫn để trả lời theo 2 bảng câu hỏi:

 Bảng 1 đánh giá thang điểm mức độ nặng các triệu chứng, bao gồm 11 câu hỏi, mỗi câu được chia làm 5 điểm theo mức độ, tổng điểm chung là điểm trung bình 11 câu

 Bảng 2 đánh giá thang điểm chức năng bàn tay, bao gồm 8 hoạt động hàng ngày, chia làm 5 thang điểm theo mức độ, điểm của thang điểm được tính trung bình của cả 8 câu hỏi

- Test đánh giá rối loạn cảm giác da bàn tay: Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm đánh giá cảm giác vùng chi phối thần kinh giữa Có 5 mức độ

+ Bình thường: phân biệt hai điểm khoảng cách < 6mm

+ Phân biệt hai điểm khoảng cách 6 – 10 mm

+ Phân biệt 2 điểm khảng cách 10 – 15 mm

+ Chỉ nhận biết 1 điểm

+ Không nhận biết cảm giác da bàn tay

c Đặc điểm trên thăm dò điện sinh lý thần kinh giữa

 Thời gian tiềm vận động dây thần kinh giữa

 Thời gian tiềmcảm giác dây thần kinh giữa

 Hiệu số giữa thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh giữa và thần kinh trụ cùng bên

d Đặc điểm tổn thương trên siêu âm cổ tay

- Tiết diện mặt cắt ngang của dây thần kinh giữađoạn ngang qua OCT

- Hiệu tiết diện mặt cắt ngang của dây thần kinh giữa đoạn ngang qua OCT và đoạn ngang qua cơ sấp vuông

e Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật:

- Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác

- Tổn thương thần kinh trụ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới (n=34)

Giới Nhóm tuổi

 Nghiên cứu 36 bàn tay trên 34 bệnh nhân

- Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 54,03 ± 10

- BN trẻ nhất là 28 tuổi, lớn tuổi nhất là 70 tuổi

- Độ tuổi từ 45- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất

- Độ tuổi trung bình nhóm bị bệnh giữa nam và nữ không có sự khác biệt

Chấn thương vùng cổ tay

14%

06%