Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 52012 đến 52014

Giải phẫu hốc mũi Hốc mũi gồm có 4 thành [19]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài còn gọi là vách mũi xoang, thành trong hay vách ngăn cùng với

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854 [1] Sau đó u nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau Năm

2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit [2], [3], [4], [5] Trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng ung thư hóa Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc chuyên khoa

Vấn đề mới khi nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là

cơ chế bệnh sinh mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được bắt đầu áp dụng trong điều trị u nhú mũi xoang [6],[7] Tuy nhiên số ca nghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn

là vấn đề mở, cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn

Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi xoang Trước đây khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển thì phẫu thuật đường ngoài là chủ yếu (phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge - Denker, lột găng tầng giữa sọ mặt, phẫu thuật Caldwell- Luc) cắt một phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u Ngày nay phẫu thuật nội soi với trang thiết bị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu thuật… cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu, dần thay thế phẫu thuật ngoài Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp UNMX lan rộng, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần

Ở Việt nam, đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật đường ngoài điều trị u nhú mũi xoang Chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của từng loại u nhú, của từng loại phẫu thuật Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/2012 đến 05/2014” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Năm 1990, Phillips [11] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát

từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác tính kết hợp là 7% - 10%

- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ, trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô bệnh học

- Năm 1999, Vural [13] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng xâm lấn vào nhu mô não và gọi các trường hợp này là u nhú đảo ngược lành tính xâm lấn

- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường ngoài bao gồm: mở cạnh mũi, Rouge - Denker, Caldwell – Luc [14]

- Năm 1993, Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so với các phẫu thuật kinh điển

- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi

1.1.2 Việt nam

Hiện nay, ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một

số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:

- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang phát triển một bên hốc mũi, dạng chùm nho hoặc quả dâu, tuy nhiên 30% có hình dạng giống polype mũi thông thường, về mô bệnh học u nhú đảo ngược chiếm 80%, u nhú thường chiếm 20% Có 29,2% u nhú đảo ngược có nguy cơ ác tính, chưa gặp tổn thương ung thư

- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [18] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhú mũi xoang thấy đa số tổn thương ở một bên hốc mũi (98,6%), hình thái chùm nho và quả dâu chiếm ưu thế (88,6%), vị trí xuất phát u thường gặp ở vách mũi xoang (51%) Vị trí tổn thương hay gặp nhất là xoang hàm và xoang sàng trước Phẫu thuật nội soi áp dụng đối với giai đoạn Krouse: 1, 2 và 3 Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 15,6% sau thời gian theo dõi 6 - 33 tháng

1.2 MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi gồm có 4 thành [19]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1 Thành trên

- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau: đoạn trán mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân xương bướm Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là đoạn giữa Đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoang sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [20], ranh giới của hai phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác

ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng,

vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng

Hình 1.1 Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [21]

1 Xương trán; 2 Mảnh thủng xương sàng; 3 Mào sàng;

4 Vách ngăn; 5 Xoang sàng; 6 Cuốn trên; 7 Cuốn giữa

1.2.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang

Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên Tương ướng có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên

- Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ Phía sau trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoang trước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:

 Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau

 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt

 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng

- Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng sau nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [22]

1 Khe bán nguyệt 2 Ngách bướm sàng 3 Hạnh nhâm hầu

4 Nếp vòi hầu 5 Ngách trán 6 Ống lệ tỵ

7 Tiền đình mũi 8 Lỗ ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thường gặp của chân bám u nhú mũi xoang bao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa

Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách [23]

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách [24]

Hình 1.4 Hệ thống xoang cạnh mũi [25]

1 Xoang trán 2 Xoang sàng 3 Xoang bướm 4 Xoang hàm

1.2.2.1 Xoang hàm

Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy:

- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa

- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má

1.2.2.2 Xoang sàng

- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồm nhiều tế bào sàng

- Liên quan của khối sàng như sau:

 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

 Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới

 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên Thường có ba tế bào sàng sau: tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm

1.2.2.3 Xoang trán

Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh:

- Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.2.2.4 Xoang bướm

- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng, nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ:

 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi)

 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

 Thành trên: liên quan đến tuyến yên

Hình 1.5 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong [25]

1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang

1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6 Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]

1 Động mạch cảnh ngoài; 2 Động mạch cảnh trong; 3 Động mạch hàm trong; 4 Động mạch khẩu cái xuống; 5 Động mạch bướm khẩu cái; 6 Động mạch mắt; 7 Động mạch sàng sau; 8 Động mạch sàng trước; 9 Động

mạch khẩu cái lớn; 10 Động mạch mũi sau ngoài

- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xương hàm dưới Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, cho nhánh tận là động mạch bướm khẩu cái Đây là động mạch quan trọng nhất cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa

 Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn

 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh ngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn

1.2.3.2 Hệ động mạch cảnh trong

Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệ cảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo lớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

 Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

 Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Động mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG

Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp [28]

1.3.1 Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2 - 3

cm² màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy

1.3.2 Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp tế bào:

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại

tế bào:

 Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang

 Tế bào tuyến (TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone

 Tế bào trụ không có lông chuyển

 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt hóa thành tế bào biểu mô

- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp

mô liên kết

- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc màng xương, chia làm 3 lớp:

 Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tương bào

 Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến nhầy, tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp

 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm

1.3.3 Lớp chất nhầy

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra Thảm nhầy gồm 2 phần cơ bản:

- Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển

- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông chuyển

1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy [28]

- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạt động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy

- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển

1.4.2 Hoạt động dẫn lưu

- Là hiện tượng tống ra khỏi mũi - xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với các chất tiết Thông qua hoạt động của hệ thống lông - nhầy Khi hoạt động thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình trạng bệnh lý mũi xoang

1.5 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG

1.5.1 Dịch tễ học lâm sàng [24], [29], [30]

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi

xoang Tỷ lệ giới mắc bệnh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40 - 60, hiếm gặp ở trẻ em

1.5.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang [31], [32]

- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố thuận lợi: hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…

- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh của u nhú mũi xoang

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng

1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng [33], [34], [35]

- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật Kế đến là các triệu chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùng mặt, có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi

- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính

1.5.3.2 Triệu chứng thực thể

- Đặc điểm khối u [11], [17]:

 Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán xác định

- Điểm xuất phát và hướng lan [36], [37]: có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám u

 U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc mũi và lan vào các xoang

 Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi

 Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang

ra hốc mũi

 U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ [38] khi đó cần nghĩ đến có tổn thương ác tính

1.5.4 Đặc điểm CLVT [18]

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhằm xác định vị trí, kích thước, mật độ khối u CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn CLVT gồm hai tư thế:

- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi

Hình 1.7 CLVT mũi xoang tư thế coronal [24]

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau, đánh giá liên quan với ổ mắt

- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh giá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thương phần mềm

- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lan rộng khối u, phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫu thuật Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:

 Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể

có những nốt vôi hóa Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang

 Hình thái u: thường có nhiều thùy

 Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường có quá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương

 Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn mòn hoặc xơ hóa Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách trán U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ

Hình.1.8 CLVT tư thế coronal: U nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ [39]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể của u nhú thường [41]

- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm Các nhú thường có 5 - 30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và

hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Có 10 - 20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ I, II, III, IV [42]

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [41]

- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính

Hình 1.11 MBH u nhú tế bào lớn ưa axit [43]

1.5.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang

1.5.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

1.5.6.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH

- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krouse thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối

u nhú mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá Theo Krouse [16], u nhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:

 T1: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính

 T2: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

 T3: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổn thương ác tính

 T4: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não,

hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính

1.5.6.3 Chẩn đoán phân biệt

 Polyp đơn độc Killian

 Polyp mũi xoang

 Nấm xoang hàm

 Viêm xoang do răng

1.6 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG

1.6.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang

- Phẫu thuật: điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu thuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi

- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ định cho những trường hợp có ung thư hóa

1.6.2 Phẫu thuật đường ngoài

- Phẫu thuật đường ngoài [10], [14], [44], [45] bao gồm:

 Đường mở cạnh mũi

 Đường Rouge - Denker

 Đường Caldwell – Luc

 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt

- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được bệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh

- Nhược điểm: không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt, không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu, khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu

- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổn thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nội soi để lấy hết bệnh tích

- Biến chứng của phẫu thuật mở:

 Chảy máu

 Tụ máu vùng má

 Thì 1: rạch da bắt đầu từ đầu trong lông mày, đi theo rãnh mũi

má, vòng quanh hết cách mũi tới cửa mũi, rạch 1 thì đến xương, cắt đứt rời cánh mũi

 Thì 2: lóc màng xương bộc lộ đến hố nanh, túi lệ, khóe mắt trong, thành trong ổ mắt, xương giấy, bảo tồn dây thần kinh dưới ổ mắt Lệ đạo phải được bóc tách để bảo tồn hoặc cắt tùy theo tình trạng u Vạt da mũi được tách cho đến gai mũi, bộc lộ lỗ lê, từ bờ của lỗ này ta sẽ rạch qua hết dọc theo toàn bộ chiều cao của niêm mạc hốc mũi Bộc lộ toàn bộ xương chính mũi, lỗ lê, ngành lên của xương hàm trên, thành trước của xoang hàm

và thành trong của ổ mắt, cắt dây chằng khóe mắt trong

 Thì 3: cắt xương Đường thứ nhất: cắt đứt khớp nối giữa 2 xương chính mũi dọc theo vách ngăn đến khớp mũi trán Đường mở xương thứ hai:

từ phần ngoài cùng của lỗ lê đi ngang đến phần giữa của hố nanh Đường

mở xương thứ ba: từ phần giữa của hố nanh, đi dọc lên, tránh lỗ dưới ổ mắt

và sau đó đến thành dưới ổ mắt, tiếp tục theo bờ ổ mắt và kết thúc tại khớp mũi trán Đường mở xương cuối cùng được thực hiện theo chiều ngang khớp mũi trán

 Thì 4: lấy u Lấy đi các tổ chức của vách mũi xoang, toàn bộ xoang sàng, xương lệ, toàn bộ vách ngăn mũi (bảo tồn phần mái trên), niêm mạc của xoang hàm trên và xoang bướm trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương xâm lấn tới các vùng này

 Thì 5: nhét mét mũi

Hình 1.12 Đường mở cạnh mũi [46]

1.6.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [18],[47]

- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi theo 4 bước:

 Bước 1: lấy u trong hốc mũi

 Bước 2: lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách

 Bước 3: cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm

 Bước 4: lấy u trong xoang trán hay xoang bướm

- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:

 Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh

 Giai đoạn T2: bước 1 và 2

 Giai đoạn T3: cả 4 bước

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:

 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ

 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài

 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát

 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường

- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:

 Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm

 Rò DNT: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần

 Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp

xe não…

 Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị

 Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn

 Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, một hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, các yếu tố thuận lợi, HPV…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 51 bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoang điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 05/2012 đến tháng 05/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân

- Được hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi và điền đầy đủ thông tin vào

bệnh án

- Được chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn Chia thành

4 giai đoạn theo Krouse

- Có mô bệnh học chẩn đoán xác định là u nhú mũi xoang theo phân loại của TCYTTG 2005

- Được phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng trung ương và theo dõi kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có kết quả mô bệnh học xác định chẩn đoán là u nhú mũi xoang

- Không có phim chụp cắt lớp vi tính theo đúng tiêu chuẩn

- Không được theo dõi tại thời điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có can thiệp Dựa trên các dữ liệu thu nhập của từng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang Từ đó rút kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị u nhú mũi xoang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả những bệnh nhân được chuẩn đoán là u nhú mũi xoang điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 05/2012 đến tháng 05/2014

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm dịch tễ

- Đặc điểm về tuổi, giới

- Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện

- Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Triệu chứng cơ năng:

 Ngạt tắc mũi

 Chảy mũi nhầy

 Chảy máu mũi

 Giảm khứu giác

 Đau nhức vùng mặt

- Triệu chứng toàn thân:

 Thể trạng: béo, trung bình, gầy

 Thiếu máu: có hoặc không

- Khám thực thể và nội soi: đánh giá

 Hình thái u: chùm nho, quả dâu, giống polyp

2.2.3.3 Đặc điểm CLVT

- Đặc điểm tổn thương: ổ tăng sinh xương, chồi xương, xơ cứng lan tỏa,

u dạng thùy, mòn xương, đẩy xương, giãn rộng lỗ thông xoang hàm, u có cuống, canxi trong u

- Giai đoạn Krouse: T1, T2, T3, T4 Đối chiếu giai đoạn sau phẫu thuật

- Vị trí chân bám: xác định được hoặc không, đối chiếu với phẫu thuật

- U nhú tế bào lớn ưa axit

2.2.3.5 Các đường phẫu thuật lấy bỏ u nhú mũi xoang

- Đường phẫu thuật:

 Đường Rouge – Denker

 Đường Caldwell – Luc

 Phẫu thuật nội soi

- Đối chiếu đường phẫu thuật và giai đoạn u

- Đối chiếu vị trí tổn thương trên CLVT và trong phẫu thuật

- Đối chiếu thể mô bệnh học và đường phẫu thuật

2.2.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Biến chứng, di chứng sau phẫu thuật: đánh giá theo đường phẫu thuật

- Thời gian tái phát

- Vị trí tái phát sau phẫu thuật

- Số lần tái phát u đến thời điểm kết thúc nghiên cứu

- Khi nghi ngờ tái phát: sinh thiết dưới nội soi và làm MBH chẩn đoán

- Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn u – MBH – đường phẫu thuật

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm:

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán:

 Đặc điểm dịch tể: tuổi, giới

 Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

 Triệu chứng cơ năng: ngạt tắc mũi, chảy mũi nhầy, chảy máu mũi, giảm khứu giác, đau nhức vùng mặt

 Triệu chứng thực thể và nội soi: đánh giá hình thái u (chùm nho, quả dâu, giống polyp), chân bám, mức độ lan rộng

 Đặc điểm CLVT:

Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn:

Tư thế bệnh nhân Sấp hoặc ngửa Ngửa

Góc chiếu Vuông góc cửa tai - đuôi mắt Song song cửa tai - đuôi mắt

Giới hạn cắt Bờ sau xương bướm - xương trán Mào huyệt răng - đỉnh

xương trán

Giai đoạn Krouse:

 T 1: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính

 T 2: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

 T 3: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổn thương ác tính

 T 4: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính

 U nhú tế bào lớn ưa axit

- Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh CLVT, mô bệnh học và đường vào phẫu thuật: đường ngoài (đường Rouge - Denker, đường Caldwell - Luc), phẫu thuật nội soi

- Tham gia điều trị phẫu thuật

- Đánh giá di chứng sau phẫu thuật:

 Di chứng của phẫu thuật mở: tắc lệ mũi, tê bì vùng giữa mặt, rò rãnh lợi môi, sẹo xấu

 Di chứng PTNS: rò DNT, giảm thị lực, song thị, sẹo dính

- Theo dõi tái phát:

 Gọi bệnh nhân khám lại: khám lại lần đầu và sau đó 3 tháng hẹn khám lại một lần

 Khi nghi ngờ tái phát: sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học

 Khi tái phát nhỏ: lấy u dưới nội soi, gây tê

 Khi tái phát lớn: chụp phim CLVT theo hai bình diện coronal và axial, phẫu thuật lấy u theo đường nội soi hoặc đường ngoài

- Tổng kết, xử lý số liệu và viết luận văn

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám nội soi tai mũi họng Karl – Storz: nguồn sáng, camera, màn hình , optic 0°, 30º, 70º

- Dụng cụ cần thiết để tiến hành sinh thiết u, phẫu thuật cắt u

2.2.6 Xử lý số liệu

- Mã hóa, nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 16.0

- Lập các bảng và biểu số liệu được xử lý

- Phân tích, so sánh kết quả thu được với các tác giả khác trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

- Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 41 – 60 tuổi, chiếm 58,8%

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh cho tới khi vào viện

- Thời gian diễn biến ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 5 năm

- 58,8% số bệnh nhân có thời gian diên biến bệnh dưới 12 tháng

- Lý do chính khiến bệnh nhân đến viện là ngạt mũi chiếm 88,2%

- Các lý do khác ít gặp hơn: chảy mũi (2%), chảy máu mũi (3,9%), đau nhức mặt (3,9%)

- Có 2% số bệnh nhân tình cờ phát hiện bệnh khi thăm khám

Bảng 3.5 Tiền sử

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.7 Hình thái u qua thăm khám nội soi

- Hình thái điển hình là dạng chùm nho (54,9%) và quả dâu (17,6%)

- 27,5% BN có tổn thương giống polyp mũi nhưng chỉ xuất hiện ở một bên

Chùm nho

(SBA 14001390)

Quả dâu (SBA 9138)

Giống Polyp (SBA 3594)

Hình 3.1 Hình thái u qua nội soi

Bảng 3.8 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi

Xác định vị trí xuất phát u qua khám nội

- 88,2% xác định được vị trí xuất phát khi khám nội soi

- 11,8% số bệnh nhân không xác định được vị trí xuất phát khi khám nội soi

Bảng 3.9 Vị trí xuất phát UNMX xác định trong phẫu thuật

- Hiếm gặp u xuất phát ở xoang sàng sau (2%) và ở xoang bướm (2%)

3.1.2 Đặc điểm CLVT của u nhú mũi xoang

Bảng 3.10 Các đặc điểm tổn thương trên CLVT

- Các dấu hiệu nghĩ đến vùng chân bám u bao gồm:

 Ổ tăng sinh xương: 45,1%

 Chồi xương: 25,5%

- Dấu hiệu giãn rộng lỗ thông xoang hàm thường gặp chiếm: 64,7%

- Các dấu hiệu khác: u dạng thùy (47,1%), xơ cứng lan tỏa (19,6%), mòn xương (17,6%)

- Ít gặp tổn thương xoang trán (5,9%) hay xoang bướm (9,8%)

- Xâm lấn nội sọ và ổ mắt hiếm gặp (2%)

- Có một trường hợp tổn thương xoang bướm đơn thuần

Hình 3.4 U xoang bướm xâm lấn nội sọ (SBA 14003589)

Bảng 3.12 Đối chiếu tổn thương các xoang trên CLVT và trong PT

Xoang trán Xoang Bướm

CLVT (tỷ lệ phần trăm) Trong phẫu thuật (tỷ lệ phần trăm)

Biểu đồ 3.1 Đối chiếu tổn thương các xoang trên CLVT và trong phẫu thuật

Bảng 3.13 Giai đoạn trên CLVT

Bảng 3.14 Đối chiếu giai đoạn trên CLVT và trong PT

Giai đoạn trong PT

- Trên phim CLVT chẩn đoán đúng 45/51 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,2%

- Giai đoạn T1, T2, T4 đúng 17/17 trường hợp chiếm 100%

- Giai đoạn T3, đúng 27/33 trường hợp chiếm 81,8%

3.1.3 Mô bệnh học u nhú mũi xoang

Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học

Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương u nhú đảo ngược chiếm tỷ

lệ cao 70,6% so với u nhú thường 29,4% Không gặp tổn thương u nhú tế bào lớn ưa axit và tổn thương ung thư

Bảng 3.16 Các tổn thương biểu mô

Bảng 3.17 Đối chiếu thể MBH - Lâm sàng - CLVT

Vị trí xuất phát u Vách mũi xoang, vách ngăn Xoang hàm, vách mũi xoang

Hình thái u Giống polyp > quả dâu >

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNMX

3.2.1 Điều trị phẫu thuật UNMX

Bảng 3.18 Các đường phẫu thuật lấy bỏ u

- Phẫu thuật nội soi là chủ yếu chiếm 84,3%

- Phẫu thuật đường ngoài ít áp dụng hơn: Caldwell - Luc (13,7%) Rouge – Denker (1%)

Bảng 3.19 Đối chiếu đường phẫu thuật và giai đoạn trên CLV

Giai đoạn trên chụp CLVT

Rouge –

Nhận xét:

- Giai đoạn T1 và T2 100% phẫu thuật nội soi

- Giai đoạn T3: 75,8% phẫu thuật nội soi 21,2% phẫu thuật Caldwell - Luc 3% phẫu thuật Rouge - Denker

- Có một trường hợp giai đoạn T4 u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ sử dụng phẫu thuật nội soi để điều trị