Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh do CMV trên bệnh nhân HIVAIDS tại BV bệnh nhiệt đới TW(2010 2014)

Trước thực tế trên, nhằm góp phần từng bước nâng cao chất lượng và hiệu quả của công tác chẩn đoán điều trị NTCH nói chung và nhiễm CMV nói riêng trên bệnh nhân HIV/AIDS, chúng tôi tiến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm HIV/AIDS (do Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người - HIV - Human Immunodeficiency Virus) là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là các nước chậm và đang phát triển, nơi mà nguồn lực cho chẩn đoán, điều trị, theo dõi

và quản lý người nhiễm HIV/AIDS còn nhiều hạn chế

Vi rút HIV sau khi vào cơ thể người sẽ tấn công chủ yếu vào các tế bào miễn dịch của cơ thể (tế bào Lympho T: đặc biệt là TCD4) [1] làm chết hoặc mất chức năng của các tế bào miễn dịch này, đồng thời làm rối loạn quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể của cơ thể, hậu quả gây suy giảm miễn dịch ngày càng nặng và theo thời gian và người nhiễm HIV/AIDS sẽ bị mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác nhau

Trong các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV/AIDS giai đoạn muộn, thì CMV (Cytomegalo virus) là một trong những nguyên nhân thường gặp [2] CMV là loại vi rút gây bệnh ở người và gặp ở nhiều địa phương trên thế giới Tỉ lệ CMV thay đổi theo địa lý và giao động trong khoảng 40-100% [3] Theo báo cáo gần đây của Hội Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, hơn 50% số người trưởng thành trên thế giới ở trạng thái nhiễm CMV tiềm tàng [4] Những người nhiễm HIV và có số CD4 <100 có nguy cơ tái hoạt CMV dẫn đến các bệnh xâm nhập [4],[5] CMV có thể gây bệnh trên nhiều cơ quan khác nhau của cơ thể như: mắt, thần kinh, hô hấp, tiêu hoá, các màng, mắt, các nội tạng Và nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời CMV có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng [6]

Tuy nhiên, ở nuớc ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định CMV hiện tại còn gặp rất nhiều khó khăn nhất là ở các cơ sở y tế từ đa số tuyến Tỉnh trở xuống do thiếu trang thiết bị máy móc - đặc biệt là năng lực chẩn đoán của Labo vi sinh Trong khi

đó, yêu cầu về điều trị đặc hiệu lại rất cấp thiết để cứu được tính mạng và nâng cao sức khỏe của người bệnh

Tại Việt Nam, hiện còn có ít báo cáo về kết quả nghiên cứu xác định căn nguyên CMV gây nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS, cũng như mô tả, liên hệ giữa biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm CMV Trước thực tế trên, nhằm góp phần từng bước nâng cao chất lượng và hiệu quả của công tác chẩn đoán điều trị NTCH nói chung và nhiễm CMV nói

riêng trên bệnh nhân HIV/AIDS, chúng tôi tiến hành đề tài “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh do CMV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương (2010-2014)”

với 2 mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh CMV trên bệnh nhân HIV/AIDS

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Ganciclovir trên bệnh nhân HIV/AIDS bị bệnh do CMV tại khoa VR-KST Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TƯ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhiễm HIV/AIDS và các nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS

1.1.1 Đặc điểm vi rút HIV

Luc Montagnier và Françoise Barré - Sinoussi vào năm 1983 những người đầu tiên cô lập các retrovirus mà ngày nay được gọi là HIV [7] Năm tiếp theo Robert Gallo cung cấp bằng chứng thuyết phục hơn rằng HIV thực

sự nguyên nhân gây ra AIDS Ngày hôm nay, chúng ta biết rằng có hai loại HIV, có tên HIV-1 và HIV-2 HIV-2 có nhiều độc tính hơn và hầu hết phổ biến ở Tây Phi [8]

HIV là một vi rút mang axit ribonucleic đơn (RNA) Như một retrovirus, HIV có khả năng tích hợp vào hệ gen của tế bào chủ Nó phụ thuộc vào một

số enzyme chuyển đổi RNA thành deoxyribonucleic acid (DNA), và tiếp theo chúng tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ Trong các tế bào bị nhiễm HIV

có thể nhiễm với tốc độ nhanh, nhưng cũng có thể nằm im HIV có thể lây nhiễm các tế bào TCD4, đại thực bào, tế bào đuôi gai và tế bào tiểu thần kinh đệm Nhiễm HIV thường kéo theo quá trình giảm cả số lượng và chức năng tế bào TCD4 [9]

Ở hầu hết các bệnh nhân nhiễm HIV, chức năng đặc hiệu với HIV của tế bào trung gian hỗ trợ TCD4 tương đối yếu hoặc vắng mặt Sự bất thường trong chức năng miễn dịch này xuất hiện tại giai đoạn sớm, trước khi mất các

tế bào TCD4 cuối cùng được quan sát thấy trong hầu hết bệnh nhân Sự ưu tiên nhiễm của HIV đến nhóm tế bào TCD4 giải thích cơ chế khả năng mất dần của tế bào TCD4 đáp ứng với nhiễm HIV, mà cũng góp phần làm mất kiểm soát miễn dịch của cơ thể đối với sự nhân lên của vi rút HIV [10]

1.1.2 Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS

Nhiễm HIV gây suy giảm miễn dịch tiến triển và hậu quả cuối cùng gây

tử vong cho bệnh nhân là các nhiễm trùng cơ hội và các khối u Thời gian trung bình kể từ khi nhiễm HIV đến khi phát triển thành AIDS là khoảng 10 năm, tùy thuộc vào hành vi nguy cơ và tình trạng đáp ứng miễn dịch của người bị nhiễm

Nhiễm trùng cơ hội là một trong những đặc điểm lâm sàng chính của nhiễm HIV/AIDS Phát hiện và điều trị nhiễm trùng cơ hội là vấn đề quan trọng trong việc chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS Tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội thường giảm xuống khi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ARV) Tuy nhiên, trong những trường hợp điều trị thuốc không thích hợp hay kháng thuốc ARV, nhiễm trùng cơ hội lại xuất hiện Một vài nhiễm trùng cơ hội như

nhiễm nấm Candida miệng, thực quản, viêm võng mạc do Cytomegalovirus,

Sacoma Kaposi mang tính chất chỉ điểm và phản ánh mức độ suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV/AIDS, vì thế các bệnh này chiếm một vị trí khá quan trọng trong vấn đề chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp thường xuất hiện tương ứng với mức độ suy giảm số lượng tế bào TCD4 theo bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân HIV/AIDS

Viêm âm đạo do Candida

Bệnh lý hạch kéo dài toàn thân Viêm màng não nước trong do HIV

Nhiễm Salmonella

Giang mai Viêm nội tâm mạc (đặc biệt ở người tiêm chích, do tụ cầu)

U mạch trực khuẩn Sốt do HIV

Ung thư trong biểu mô cổ tử cung và ung thư cổ tử cung Viêm phổi kẽ xâm nhiễm tế bào lympho

< 200 - 100

Viêm phổi do Pneumocytis carinii Bệnh nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa Bệnh nhiễm nấm Coccidioido lan tỏa

Lao kê/ngoài phổi Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

U lympho non Hodgkin

Nhiễm Leishmania nội tạng

< 50

Nhiễm P marneffei lan tỏa Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium và các

Mycobacteria khác lan tỏa

Nhiễm Cytomegalovirus lan tỏa

U lympho hệ thần kinh trung ương

1.2 Đặc điểm của CMV

1.2.1 Đặc điểm về cấu trúc

CMV lần đầu tiên được phân lập ở mô vào năm 1956 [12] Vì vi rút làm

tế bào lớn lên, sưng phồng, tồn tại dai dẳng nên được gọi là cytomegalovirus,

và nó là loại vi rút lớn nhất ở người được biết đến CMV là một thành viên trong nhóm herpesvirus Nhóm herpesvirus ở người bao gồm:

- Alpha herpes virus: Herpes simplex virus (HSV) 1 và 2, và varicella zoster virus (VZV)

- Betaherpes virus: CMV và Herpes virus ở người (HHV) 6 và 7

- Gamma herpes virus: Epstein-Barr virus (EBV) và Herpes virus

CMV có hình thái và cấu trúc tương tự như bao Herpes virus khác [3], nó

có cấu trúc Betaherpesvirus nguyên mẫu (Hình 1.1) Nhân vi rút được bao bọc bởi capsid protein có cấu trúc đối xứng hình khối bao gồm 162 capsomer trong chứa 235 kb DNA sợi kép mã hóa cho hơn 200 gen Capsid của virus được bao quanh bởi lớp vỏ ngoài có dạng hình cầu [13] CMV có một chu kỳ tái tạo lâu hơn và nó mã hóa cho một mảng đa dạng của sản phẩm gen, nhiều trong số đó đóng vai trò điều hòa miễn dịch trong vật thể chủ Mã hệ gen của

nó tuần tự gồm ba gen, các gen mã hóa tương ứng cho các protein tức thời, sớm và muộn Protein tức thời (IE) là quản lý và protein muộn là cấu trúc Nhiều protein muộn như kháng nguyên pp65 có đặc tính kháng nguyên có thể được sử dụng để chẩn đoán CMV [14]

Hình 1.1: Cấu trúc CMV

(Hình ảnh được lấy từ website http://www.virology.net/big_virology/bvdnaherpes.html)

1.2.2 Đặc điểm khả năng gây bệnh

Những vi rút này đều có chung khả năng gây nên các nhiễm trùng tiềm

ẩn Nhiễm vi rút tiềm tàng được xác định khi có sự tồn tại của bộ gen của vi rút nhưng không có các sản phẩm của nhiễm hạt vi rút, có khả năng bộ gen của virus được tái hoạt động dưới sự tác động của những tác động cụ thể [15] Biểu hiện lâm sàng của CMV tái hoạt động không gặp ở người có hệ miễn dịch bình thường, nhưng có thể gây bệnh nặng ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

Bộ gen CMV được gìn giữ tốt, nhưng có đầy đủ tính đa dạng để phân biệt giữa một số týp huyết thanh, chủ yếu dựa trên sự khác biệt về thành phần glycoprotein B của vỏ virion Người nhiễm HIV thường xuyên đồng nhiễm với nhiều chủng CMV khác nhau hơn so với dân số nói chung [16] CMV lây

Capsid

Vỏ DNA sợi kép Màng Glucoprotein I

Glucoprotein III

nhiễm nhiều loại tế bào, bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lympho T, tế bào nội mô mạch máu, tế bào biểu mô thận, các tế bào cơ trơn, tế bào thần kinh, nguyên bào sợi và tuyến nước bọt

Tế bào biểu mô, tế bào nội mô, nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn là những mục tiêu chủ yếu cho sự sao chép của virus Sự nhiễm vào các tế bào biểu mô

có khả năng góp phần lây truyền giữa người Sự nhiễm của tế bào nội mô và

tế bào tạo máu tạo điều kiện lây nhiễm toàn thân trong từng cá thể [17]

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Dịch tễ học nhiễm HIV

UNAIDS ước tính có 33,3 triệu người sống chung với HIV vào cuối năm

2009, cao hơn bất cứ lúc nào trước đây trong lịch sử của đại dịch HIV [18] Trong cùng năm ước tính có 2,6 triệu trường hợp mới nhiễm HIV trên thế giới, giảm đáng kể so với 3,1 triệu trong thời kỳ cao nhất vào năm 1999 và sự lây truyền HIV qua đường tiêm chích và tình dục vẫn còn chiếm tỷ lệ cao [1]

1.3.2 Dịch tễ học của nhiễm CMV

CMV lây truyền từ người sang người, nó có thể lây truyền qua nước bọt, nước tiểu, qua nhau thai, truyền máu, quan hệ tình dục, cấy ghép nội tạng rắn, hoặc cấy ghép tủy xương CMV có thể truyền từ mẹ sang con thông qua việc tiếp xúc với bộ phận sinh dục của mẹ trong quá trình sinh nở hoặc nuôi con bằng sữa mẹ Tuy nhiên, việc lây nhiễm thông qua con đường này thì rất ít gây ra các bệnh lâm sàng, trừ khi đứa trẻ bị sinh non [19]

- Tỷ lệ nhiễm CMV trong huyết thanh thay đổi theo giới tính, tuổi tác, tình trạng kinh tế - xã hội và vị trí địa lý [19]

- Trên thế giới tỷ lệ nhiễm trong huyết thanh thấp nhất là ở Tây Âu và Hoa Kỳ, thường dưới 80% Nghiên cứu từ cả châu Âu và Mỹ đã xác định dân

tộc không phải da trắng và tình trạng về kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ nhiễm CMV Tỷ lệ nhiễm CMV trong huyết thanh là cao nhất ở Nam

Mỹ, châu Phi và châu Á, là nơi thường hơn 90% dân số bị nhiễm Nghiên cứu

ở những người không nhiễm HIV ở châu Phi đã tìm thấy CMV trong huyết thanh từ 78% đến 100% [20]

Sự khác biệt trong tỷ lệ liên quan đến tuổi có thể do việc thực hành nuôi dạy con khác nhau, hành vi tình dục, và điều kiện sống Cho con bú, chăm sóc nhóm trẻ, điều kiện sống đông đúc và hoạt động tình dục… tất cả có liên quan đến với tỷ lệ nhiễm CMV cao [21] Một nghiên cứu ở Na Uy về nhiễm CMV

ở những cặp đôi cưới nhau cho thấy có 64% xét nghiệm huyết thanh dương tính và chứng minh tỷ lệ chuyển đảo huyết thanh hàng năm là 1,7% Phụ nữ mắc CMV nhiều hơn đáng kể so với nam giới, và nam giới có có khả năng lây nhiễm cho phụ nữ lớn hơn so với chiều ngược lại [22]

1.3.3 Dịch tễ học đồng nhiễm HIV và CMV

Ở những bệnh nhân HIV, tỷ lệ nhiễm CMV trong huyết thanh thay đổi theo phương thức lây truyền HIV và với vị trí địa lý Ở các nước phát triển, các nghiên cứu về các bệnh nhân MSM nhiễm HIV đã tìm thấy nhiễm CMV trong gần như tất cả bệnh nhân [23] Điều này có thể do nguy cơ cao của lây truyền CMV qua đường quan hệ tình dục trong nhóm này Với các phương thức lây truyền HIV khác nhau, tỷ lệ nhiễm CMV huyết thanh cũng khác nhau trong dân số nói chung Trong hemophillia có nhiễm HIV bởi các yếu tố ở nước Mỹ, tỷ lệ kháng thể CMV là 57%, và trong tiêm chích ma túy, tỷ lệ nhiễm CMV huyết thanh là 67% [16]

HIV và CMV tuy là hai loại vi rút khác nhau nhưng chúng có chung phương thức lây truyền, vì thế không ngạc nhiên khi tỷ lệ nhiễm CMV huyết thành rất cao ở quần thể những người nhiễm HIV Một nghiên cứu ở Ghana

cho thấy > 90% những người tình dục dị tính nhiễm HIV có dương tính với kháng thể CMV IgG [24] so với bệnh nhân có HIV âm tính Ở một nghiên cứu về nhiễm HIV ở vùng nông thôn Lesotho, tất cả bệnh nhân đều có huyết thanh CMV dương tính [25]

1.4 Sinh lý bệnh học

1.4.1 Cơ chế gây bệnh của CMV

CMV có ba hình thái nhiễm trùng là gây hủy hoại tế bào (Bệnh cấp tính), tiềm tàng và nhiễm virus duy trì [26]

Người là ký chủ tự nhiên và CMV lây truyền từ người sang người Một khi đã bị nhiễm thì người bệnh sẽ mang CMV suốt đời dù cho không có triệu chứng CMV thường ngủ yên trong tế bào bạch cầu, sự tái hoạt CMVcó thể xảy ra khi các tế bào miễn dịch Lympho T bị suy yếu, do bệnh như nhiễm HIV hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Trong trường hợp bệnh lan tỏa có thể tìm thấy CMV ở nhiều cơ quan, do sự lan tỏa của các đại bào chứa thể vùi nhưng số lượng đại bào không phản ánh được sự rối loạn chức năng của các

cơ quan bị nhiễm [27]

Đa số người bị nhiễm CMV không có triệu chứng lâm sàng, và triệu chứng đầu tiên của nhiễm CMV là tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn giống như EBV cả về lâm sàng và miễn dịch Các dấu hiệu lâm sang có thể gặp là: sốt, mệt mỏi, đau mỏi cơ khớp… tiếp theo có thể là viêm gan nhẹ [26]

1.4.2 Đáp ứng miễn dịch của nhiễm CMV

Các tế bào lympho TCD4 + và CD8 +, tế bào diệt tự nhiên và các kháng thể nhận ra bề mặt kháng nguyên đóng một vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch với CMV, ngăn chặn sự phát triển bệnh CMV ở vật chủ có hệ miễn dịch bình thường [28] Miễn dịch tế bào đặc biệt quan trọng và ở những người không nhiễm HIV sự tuần hoàn của tế bào TCD4+ và các tế bào TCD8+ chiếm tỷ lệ cao được dành riêng cho sự kiểm soát CMV ở những người có

CMV dương tính Ở bệnh nhân đồng nhiễm CMV và HIV trong liệu trình điều trị thuốc kháng virus hoạt tính cao (HAART), sự tạo nên các tế bào CD8 đặc thù với CMV được báo cáo tăng 20% trong sự lưu thông tế bào T, gấp đôi

so với những người HIV âm tính [29]

Sau khi bệnh nhân cấy ghép tủy xương ngoại sinh bị lây truyền CMV đặc hiệu gây độc cho tế bào CD8, hoạt động của các tế bào này suy giảm ở những bệnh nhân thiếu tế bào CD4+ đặc hiệu đối với CMV, điều đó cho thấy chức năng trợ giúp tế bào T là cần thiết cho sự bền vững của các tế bào TCD8 [30]

Ở những người nhiễm HIV đã được chứng minh rằng sau khi bắt đầu mất các

tế bào TCD4+ đặc hiệu CMV, có một mất mát tiếp theo trong chức năng của các tế bào TCD8 + đặc hiệu với CMV Các tế bào TCD8 + còn lại hoặc là không thể tiêu diệt CMV hiệu quả, hoặc không thể sinh sôi nảy nở một cách hiệu quả trong trường hợp không có các tế bào TCD4

Kết quả thử nghiệm vắc xin gần đây ở những bệnh nhân được cấy ghép tạng rắn chỉ ra rằng kháng thể đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ chống lại bệnh CMV hơn các quan điểm trước đây [31] Trong nghiên cứu này, Griffiths và các cộng sự sử dụng một loại vắc xin có chứa một hình thức tái tổ hợp của các vỏ envelope glycoprotein B Họ nhận thấy rằng vắc-xin này giảm đồng thời tải lượng vi rút trong máu và tổng số ngày điều trị ganciclovir

Có một mối quan hệ nghịch đảo giữa thời gian virus trong máu và hiệu giá kháng thể, tiếp tục chỉ ra rằng việc bảo vệ được tạo ra bởi các đáp ứng kháng thể với vắc-xin [22]

CMV đã phát triển một số cách để trốn tránh giám sát miễn dịch của vật chủ và hệ thống phòng thủ, bao gồm cả chức năng bẩm sinh và nhận được Ức chế phức hợp mô chủ yếu (MHC) nhóm I - hạn chế trình bày kháng nguyên là một cơ chế chính, nhưng trình bày kháng nguyên của con đường MHC nhóm

II cũng bị cản trở Ngoài ra, CMV sản xuất interleukin (IL) - 10 tương đồng

gắn với thụ thể (IL) - 10 và hạ mức điều chỉnh phản ứng miễn dịch Th1 xuống [32] CMV cũng sản xuất thụ thể chemokine, liên kết chemokine và ức chế đáp ứng miễn dịch và chức năng tế bào NK [33]

1.4.3 Nhiễm CMV bẩm sinh và bệnh tật

Nhiễm CMV trong thời kỳ thai nhi có thể là kết quả của hoạt động sao chép của CMV ở người mẹ trong quá trình mang thai, đồng thời trong sơ nhiễm, tái kích hoạt, và tái nhiễm Nhiễm trùng trong thời kỳ thai nhi có thể gây bệnh CMV bẩm sinh - mất thính giác và thần kinh suy yếu là biểu hiện phổ biến nhất Thai nhi có khả năng tổn thương vĩnh viễn nhiều nhất nếu nhiễm bệnh là kết quả của nhiễm trùng tiên phát ở mẹ Bệnh do CMV là bệnh

do vi rút bẩm sinh phổ biến nhất và xảy ra trong khoảng từ 0,2 và 2,2% trẻ đẻ

ra sống sót [34]

1.4.4 Bệnh do CMV ở trẻ em và người lớn có hệ miễn dịch bình thường

Ở cả trẻ em và người lớn, nhiễm CMV tiên phát bình thường không có triệu chứng, vi rút nhiễm tiềm ẩn suốt đời và tái kích hoạt theo chu kỳ [35] Trong một số thanh thiếu niên và người lớn, nhiễm trùng tiên phát có thể biểu hiện như một căn bệnh bạch cầu đơn nhân giống với sốt kéo dài, sưng hạch, viêm gan nhẹ và bệnh tế bào lympho Thỉnh thoảng, viêm phổi, hội chứng Guillain-Barré polyradiculitis, bệnh viêm tủy ngang, viêm não, viêm cơ tim, thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu và các biến chứng khác đã được quan sát thấy ở những người miễn dịch bình thường [36]

1.4.5 Bệnh do CMV ở người suy giảm miễn dịch

Ở những người suy giảm miễn dịch, sự kích hoạt và tái nhiễm CMV có thể gây ra bệnh nặng với nguy cơ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp ở giai đoạn đầu Đây cũng là một biến chứng được biết đến sau khi cấy ghép tủy xương và ghép tạng đặc Ngoài cơ quan đích bị bệnh, nhiễm CMV có thể có tác động gián tiếp, và được kết hợp với cấy ghép bệnh lý, bao gồm cả xơ

vữa động mạch, phế quản tắc nghẽn, hội chứng biến mất ống mật, bệnh mạch máu, và đồng thời đào thải cấy ghép cấp tính và mãn tính [37]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh CMV có phổ rộng từ nhẹ là hội chứng bạch cầu đơn nhân tới mức nghiêm trọng là gây bệnh ở nhiều cơ quan nội tạng

Trước khi có liệu pháp điều trị kháng virus hoạt lực cao, bệnh do CMV

là một bệnh nhiễm trùng cơ hội do virus nguy hiểm thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV [38] Bệnh do CMV hiếm gặp ở bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4 > 100 TB/mm3 Nguy cơ mắc bệnh CMV tăng lên khi số lượng tế bào TCD4 giảm xuống < 100 TB/mm3, và tăng lên đáng kể ở mức < 50 TB/mm [39] Trước thời kì có liệu pháp điều trị kháng virus hoạt lực cao, biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bệnh CMV ở bệnh nhân AIDS là viêm võng mạc, thường xuyên tiến triển đến mù lòa trong vòng nhiều tháng trừ khi có can thiệp thích hợp được đưa ra [40] Cơ quan bị ảnh hưởng thường gặp khác

là hệ thống tiêu hóa, thần kinh trung ương và tuyến thượng thận Tỷ lệ cá thể dương tính với CMV ở bệnh nhân nhiễm HIV qua đường quan hệ tình dục cao hơn so với những người nhiễm qua các con đường khác, như tiêm chích

ma túy hoặc truyền các chế phẩm máu [23]

Trong thời kì trước khi có liệu pháp điều trị kháng virus hoạt lực cao (HAART), tỷ lệ mắc bệnh CMV tăng lên được quan sát thấy ở những bệnh nhân nhiễm HIV Điều này có lẽ là do sự sống sót dài hơn của những bệnh nhân nặng suy giảm miễn dịch nặng, dự phòng PCP và những tiến bộ trong điều trị nhiễm trùng cơ hội [41],[42] Sau khi giới thiệu điều trị HAART, một

sự suy giảm tỷ lệ mắc bệnh CMV ấn tượng đã được nhận thấy Tuy nhiên, bệnh CMV tiếp tục xảy ra cả ở những người đang điều trị thuốc kháng vi rút hoặc đã điều trị trước đó [43],[5] Một ví dụ điển hình của tình hình ở một nước phát triển trước và sau khi giới thiệu HAART năm 1996 được thể hiện trong hình 1.2

Hình 1.2: Số ca bệnh CMV ở người nhiễm HIV ở khoa Truyền nhiễm,

bệnh viện Đại học Oslo từ năm 1985 đến 2011[6]

Ở những nước có nguồn lực hạn chế, có rất ít nghiên cứu khảo sát sự xuất hiện của CMV trên người bệnh nhiễm HIV [44] Khi bệnh CMV chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiến triển, có ý kiến cho rằng các bệnh nhân ở những nước đang phát triển nói chung chết vì nhiễm trùng cơ hội như bệnh lao và PCP, biểu hiện ở giai đoạn sớm hơn của nhiễm HIV [45],[46] Tuy nhiên, bệnh CMV có thể đại diện cho một nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật trong bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển thậm chí ở các nước kém phát triển [47]

1.5 Chẩn đoán bệnh CMV ở bệnh nhân HIV/AIDS

1.5.1 Định nghĩa: nhiễm CMV và bệnh do CMV

Nhiễm CMV là trạng thái không có triệu chứng của nhiễm vi rút ở cá

thể, cả trong bối cảnh của nhiễm trùng tiềm tàng và hoạt động nhân lên Nhiễm CMV thường được chẩn đoán bởi xét nghiệm phát hiện kháng thể đặc hiệu của CMV hoặc xét nghiệm PCR CMV [6]

Bệnh do CMV có biểu hiện lâm sàng của CMV gây ra bởi sự hoạt động

nhân lên hoặc kích hoạt miễn dịch dẫn đến viêm hoặc mô bị hủy hoại dẫn tới tổn thương cơ quan đích Bệnh do CMV có thể chẩn đoán bằng cách phát hiện qua soi đáy mắt, chụp đáy mắt có hình ảnh điển hình của viêm võng mạc do CMV hoặc bằng kết quả mô bệnh học điển hình trong các mẫu mô [6]

Hình 1.3: Viêm võng mạc CMV với thâm nhiễm võng mạc bông trắng và xuất

huyết từng đám [6]

1.5.3 Chẩn đoán bệnh do CMV ở cơ quan khác ngoài mắt

Đặc điểm lâm sàng của bệnh do CMV ở cơ quan khác nói chung là không cụ thể, và các triệu chứng như sốt, mệt mỏi, chán ăn, tiêu chảy, đau cơ

và đau khớp là phổ biến Trong trường hợp biểu hiện ngoài mắt của bệnh CMV, kết quả mô bệnh học điển hình bệnh CMV được yêu cầu cho khẳng định chẩn đoán Phát hiện điển hình bao gồm các tế bào to lên và hạt nhân với các cơ quan hòa nhập với hạt nhân bên trong, thường xuất hiện “dấu hiệu mắt cú” (Hình 1.4)

Hình 1.4 Ví dụ điển hình của CMV viêm não với tế bào lớn và thể vùi [6]

Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng bệnh do CMV được chẩn đoán trên bệnh nhân nhiễm HIV, và việc chẩn đoán thường được thực hiện bằng khám nghiệm tử thi [48],[49],[50].

Hình 1.5 Hình ảnh mô bệnh học tổn thương gan do CMV [51]

Hình 1.6 Hình ảnh mô bệnh học và mổ tử thi của viêm ống tiêu hóa do

CMV [52]

Hình 1.7 Hình ảnh soi đại tràng: viêm ống tiêu hóa do CMV[51]

Hình 1.8 Hình ảnh viêm phổi do CMV trên phim XQ[51]

Hình 1.9 Hình ảnh viêm phổi do CMV trên phim CT scanner[51]

Hình 1.10 Hình ảnh viêm não do CMV trên phim MRI sọ não[53]

Tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TƯ hiện không có đủ điều kiện để làm chẩn đoán mô bệnh học và sinh thiết, hay khám nghiệm tử thi, việc chẩn đoán tổn thương ngoài mắt do CMV trên bệnh nhân nhiễm HIV thường được dựa vào triệu chứng lâm sàng tùy vào cơ quan tổn thương: Thực quản (nuốt đau), phổi (ho, sốt, khó thở), đại tràng (đi ngoài phân lỏng kéo dài), não (đau đầu, liệt nhẹ, ý thức giảm…), kết hợp với bằng chứng nhiễm CMV đang hoạt động

như PCR CMV và đáp ứng với điều trị bằng Gancyclovir

1.5.4 Chẩn đoán cận lâm sàng

Các xét nghiệm vi sinh để phát hiện CMV:

- Chứng minh sự có mặt của kháng thể đặc hiệu của CMV là công cụ bị giới hạn với chẩn đoán bệnh CMV, nhưng sự vắng mặt của kháng thể CMV IgG làm cho việc chẩn đoán không chắc chắn [54]

- CMV có thể được nuôi cấy từ máu và các mô khác, nhưng nói chung không hữu ích nhiều trong việc chẩn đoán bệnh CMV [55] Hiện nay nuôi cấy chủ yếu được thực hiện cho các mục đích của thử nghiệm tính nhạy cảm khi nghi ngờ có sự kháng thuốc của CMV Phân lập CMV trong nuôi cấy chứng minh hiện tại có sự có mặt của vi rút, nhưng độ nhạy và đặc hiệu cho bệnh CMV lại yếu Vi rút phân tán trong máu thường gặp trong khi không có biểu hiện bệnh, và độ nhạy thấp hơn so với các xét nghiệm khuếch đại chuỗi acid nucleic (PCR)

- Xét nghiệm kháng thể trong máu của CMV sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện protein pp65 trong bạch cầu máu ngoại vi đã được sử dụng rộng rãi ở những bệnh nhân có nguy cơ CMV tái hoạt động và mắc bệnh, đồng thời trong cấy ghép và bệnh nhân nhiễm HIV Các xét nghiệm này nhanh chóng và đáng tin cậy, có thể cung cấp một lượng lớn kết quả, và đã được sử dụng để phát hiện CMV DNA trong máu (kể cả máu toàn phần, bạch cầu máu ngoại vi và huyết tương) và dịch não tủy

- Một số nghiên cứu đã tìm thấy rằng phát hiện CMV DNA trong máu bằng phương pháp PCR là một phương pháp có độ nhạy cao vì nó có khả năng phát hiện một lượng nhỏ axit nucleic trong các mẫu lâm sàng khác nhau Một nghiên cứu về việc sử dụng đồng thời phương pháp PCR và PBL cho thấy độ nhạy rất cao, có thể phát hiện chính xác 100% nhiễm CMV [56]

1.6 Điều trị CMV trên bệnh nhân HIV/AIDS

Ở những người hệ miễn dịch bình thường nói chung không có chỉ định điều trị của nhiễm CMV và bệnh do CMV Tuy nhiên, nhiễm CMV có thể dẫn đến bệnh đe dọa tính mạng ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch, trong đó việc điều trị được minh chứng rõ ràng Các thức quản lý các nhiễm trùng tiềm tàng bao gồm điều trị dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao, điều trị ưu tiên cho bệnh nhân không có triệu chứng với virus CMV lưu hành trong máu, và điều trị biểu hiện bệnh do CMV tại các cơ quan đích Ở những bệnh nhân ghép tạng đặc, ghép tủy xương và suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV thì tất cả các phương thức trên đã được sử dụng [57]

Thuốc kháng CMV bao gồm các nucleoside: ganciclovir và aciclovir, các nucleotide: cidofovir, foscarnet và fomivirsen Ngoại trừ fomivirsen, tất cả hoạt động trên cơ sở ức chế enzym CMV DNA polymerase Fomivirsen là một hợp chất kháng cảm giác cho nội nhãn cầu sử dụng hoạt động bằng cách ngăn chặn ngay lập tức các gen quy định quá trình trung gian chính hoạt hóa

sự chuyển hóa của CMV

Để điều trị bệnh nhân HIV mắc bệnh do CMV, foscarnet và gancyclovir tiêm, truyền tĩnh mạch được chỉ ra rằng làm giảm sự tiến triển của viêm võng mạc và biểu hiện của các cơ quan đích Cidofovir tiêm tĩnh mạch có hiệu quả điều trị viêm võng mạc, nhưng có liên quan tới tác dụng phụ gây các bệnh lý nguy hiểm hệ tiết niệu Valgaciclovir uống, một tiền chất của aciclovir, có hoạt động chống lại CMV, nhưng hiện nay không được khuyến cáo để điều trị, vì valganciclovir đường uống có tác dụng tốt hơn Valganciclovir là tiền chất của ganciclovir được chứng minh có hiệu quả bằng với ganciclovir tĩnh mạch trong điều trị viêm võng mạc do CMV, nhưng điều này tốt hơn nên chỉ kết hợp với uống valganciclovir để ngăn chặn sự phát triển của viêm võng mạc ở mắt

bên đối diện Một thử nghiệm gần đây đã kết luận rằng điều trị chặn trước với valganciclovir uống là không bảo đảm ngăn chặn bệnh CMV ở những người nhiễm HIV không được tiếp cận với điều trị HAART [58]

Tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TƯ, chúng tôi dùng ganciclovir để điều trị cho các bệnh nhân HIV/AIDS được chẩn đoán nhiễm CMV ở cơ quan đích:

- Liều chuẩn cho điều trị:

+ Liều khởi đầu: 5mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, mỗi 12 giờ trong

14 - 21 ngày ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường

+ Liều duy trì: 5mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, ngày 1 lần trong 7 ngày mỗi tuần hoặc 6mg/kg, ngày 1 lần trong 5 ngày mỗi tuần

1.7 Một số nghiên cứu về nhiễm CMV trên bệnh nhân HIV/AIDS của thế giới và Việt nam

1.7.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của tác giả Arne Broch Brantsæter năm 2012 trên các bệnh nhân mắc HIV nhiễm CMV ở Na Uy và Tazania cho thấy tỷ lệ dương tính ở huyết thanh với CMV chiếm 92,9%, tỷ lệ dương tính ở từng nhóm cho thấy ở nhóm MSM là 99,4%; nhóm tiêm chích ma túy là 71,7% và các nhóm khác là 83,3% Tỷ lệ bệnh nhân phát triển thành bệnh do CMV cao hơn nhiều ở nhóm MSM so với nhóm tiêm chích ma túy trong giai đoạn nghiên cứu Biểu hiện lâm sàng của CMV ở nhóm bệnh nhân tử vong bao gồm viêm võng mạc do CMV (23%), bệnh ở tuyến thượng thận (20%), phổi (16%) và hệ tiêu hóa (9%) Số lượng tế bào < 100 tế bào / mm3 và tải lượng virus cao liên quan có

ý nghĩa đến nguy cơ mắc bệnh CMV trong phân tích đa biến Ở những bệnh nhân bị bệnh CMV đa cơ quan và bệnh CMV đơn cơ quan tỷ lệ với phát hiện CMV trong huyết tương tương ứng là 70% và 24% [6]

- Một nghiên cứu tại Mỹ của nhóm tác giả Mark A Jacobson, James J, O'donnell, Dawn Porteous, Howard R Brodie, David Feigal, and John Mills trên 760 bệnh nhân AIDS điều trị ở Bệnh viện Đa khoa San Francisco năm

1986 [59], 5,7% đã có viêm võng mạc và 2,2% có bệnh đường tiêu hóa do cytomegalovirus Viêm võng mạc ổn định hoặc cải thiện trong điều trị ban đầu với ganciclovir trên 22 trong 27 (81,5%) bệnh nhân Sau khi theo dõi điều trị trung bình trong 10 ngày, 16 bệnh nhân bị viêm võng mạc tiếp tục theo dõi

ở khoa mắt: tám bệnh nhân được duy trì điều trị và tám đã hoãn lại điều trị duy trì Trước khi điều trị, hai nhóm đã được so sánh về tuổi tác, đánh giá về huyết học, thị lực, và lịch sử liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis carinii Viêm võng mạc không tiến triển cho trung bình 53,8 ngày ở nhóm điều trị duy trì ngay lập tức so với 18,8 ngày cho nhóm hoa điều trị duy trì (p = 0,01) Trong

17 bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa do CMV, 9 trên 14 bệnh nhân (64%) có biểu hiện đau đớn và 8 trên 11 bệnh nhân (73%) có biểu hiện tiêu chảy khi điều trị ban đầu với ganciclovir [59]

- Trong một nghiên cứu về tổn thương thần kinh do CMV trên bệnh nhân HIV của nhóm tác giả Camila ALMEIDA SILVA và cộng sự tại trường đại học Sao Paulo, kết quả thu được trong 13 bệnh nhân HIV/AIDS có 7 bệnh nhân bị tổn thương thần kinh trung ương do CMV (54%), bao gồm viêm não lan tỏa, viêm đa dây thần kinh, viêm cầu não và hành tủy, trong 7 bệnh nhân trên có 4 bệnh nhân bị viêm võng mạc do CMV (31%) Trong dịch não tủy, tổng số lượng bạch cầu trung bình là 3 tế bào / mm3 (1-3150 tế bào / mm3), glucose trung bình là 50 mg / dL (khoảng: 10-89 mg /dL), và protein trung bình là 113 mg / dL (khoảng: 25-914 mg / dL) [60]

1.7.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

- Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm và cộng sự năm 2010 trên các bệnh nhân HIV/AIDS điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương cho

thấy, từ tháng 12/2009 đến 6/2010 số lượng bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm CMV có 7 trường hợp, tất cả đều có biểu hiện viêm võng mạc [61]

- Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm và cộng sự trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, nhiễm trùng cơ hội do CMV ở bệnh nhân có 5 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 0,9%) [62]

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Lịch và các cộng sự năm

2009, khảo sát bệnh về mắt do CMV trên các bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh nhân đều giảm thị lực nặng, TCD4 trung bình của các bệnh nhân thấp và đa số bệnh nhân nằm trong khoảng TCD4 < 50TB/mm3 [61]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân HIV/AIDS được nhập viện điều trị nội trú và được chẩn đoán xác định nhiễm CMV

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Gồm những tiêu chuẩn sau:

- Đáp ứng với điều trị bệnh bằng thuốc kháng CMV

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có kết quả PCR CMV (+) nhưng không có một trong các triệu chứng: Sốt, ho, nuốt đau, đau bụng, đau đầu, ỉa lỏng, nhìn mờ, co giật, hôn mê, hoặc không đáp ứng với điều trị bệnh bằng thuốc kháng CMV

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Vi rút - Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TƯ

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Chọn mẫu:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu, không quy định cỡ mẫu, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong giai đoạn từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2014 sẽ được chọn vào nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp tiến hành:

a) Giai đoạn hồi cứu:

Chúng tôi lựa chọn tất cả bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu như đã mô tả

ở mục 2 và tiến hành thu thập các dữ liệu cần nghiên cứu

b) Giai đoạn tiến cứu (từ tháng 3/2014):

Tất cả các bệnh nhân HIV/AIDS được nhận vào điều trị nội trú tại khoa

Vi rút - Ký sinh trùng chúng tôi sẽ tiến hành:

- Khai thác về tiền sử nhiễm HIV

- Khai thác tiền sử điều trị ARV

- Khai thác về các bệnh nhiễm trùng cơ hội đã mắc

- Khai thác về các biểu hiện lâm sàng trong đợt này

- Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng

- Tiến hành làm các xét nghiệm nghiên cứu bao gồm:

+ Soi đáy mắt (nếu có triệu chứng nhìn mờ)

+ Nội soi thực quản - dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi phế quản (nếu

có triệu chứng về hô hấp hoặc tiêu hóa)

+ Chụp cộng hưởng từ sọ não (nếu có bệnh lý về não)

Nếu bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được đưa vào nghiên cứu được thu thập số liệu theo bệnh án mẫu

2.3.4 Phương tiện thu thập số liệu:

- Đường lây truyền HIV

- Có điều trị ARV hay không

b) Các chỉ số lâm sàng:

- Sốt

- Triệu chứng nhìn mờ

- Các triệu chứng hô hấp: Ho, khó thở, đau ngực, ran phổi:

- Các triệu chứng tiêu hóa: Nuốt đau, đau bụng, ỉa lỏng

- Các triệu chứng thần kinh: đau đầu, ý thức xấu

c) Các chỉ số cận lâm sàng:

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu

+ Hồng cầu

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lympho, mono

+ Số lượng tiểu cầu

- Xquang phổi (các hình ảnh tổn thương trên Xquang)

- PCR CMV (Bệnh phẩm máu, dịch rửa phế quản - phế nang, DNT)

+ Khỏi: Khi bệnh nhân trong nghiên cứu hết tất cả các triệu chứng

của bệnh sau 21 ngày điều trị

+ Đỡ: Khi các triệu chứng của bệnh nhân trong nghiên cứu thuyên giảm sau 21 ngày điều trị

+ Không thay đổi: Khi các triệu chứng của bệnh nhân trong nghiên

cứu không thuyên giảm sau 21 ngày điều trị

+ Tử vong: Bệnh nhân nghiên cứu bị tử vong tại Bệnh viện

2.3.6 Các kỹ thuật xét nghiệm được áp dụng trong nghiên cứu:

a) Chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng 3 phương pháp: Genscreen,

Serrodia, Double check

b) Kỹ thuật PCR: Bằng máy Biorad và làm tại Khoa Xét Nghiệm của

Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương

* Nguyên lý phản ứng PCR

Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction) được Kary Mullis và cộng sự (Mỹ) phát minh năm 1985 và kể từ đó đã tạo nên một tác động to lớn đối với các nghiên cứu sinh học trên toàn thế giới

Đây là phương pháp in vitro sử dụng các cặp mồi để tổng hợp số lượng lớn các bản sao từ một trình tự DNA đặc biệt dựa trên hoạt động của enzyme polymerase Phương pháp PCR dựa trên hoạt động của DNA polymerase trong quá trình tổng hợp DNA mới từ mạch khuôn Tất cả các DNA polymerase đều cần những mồi, là những đoạn DNA ngắn có khả năng bắt cặp bổ sung với một đầu của mạch khuôn Đoạn mồi này sau đó sẽ được nối dài ra nhờ hoạt động của DNA polymerase để hình thành một mạch mới hoàn chỉnh

Một phản ứng PCR là một chuỗi nhiều chu kỳ nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ gòm ba giai đoạn:

- Giai đoạn biến tính: tách chuỗi DNA từ mạch đôi thành dạng mạch đơn

- Giai đoạn bắt cặp: gắn cặp mồi đặc trưng theo nguyên tắc bổ sung

- Giai đoạn kéo dài chuỗi: tổng hợp chuỗi DNA mới giống chuỗi DNA gốc

có mucleic acid đích Một trường hợp khác là trong bệnh phẩm có nucleic acid đích, nhưng do bệnh phẩm được chuẩn bị không thích hợp hoặc không đúng cách nên nucleic acid đích không bộc lộ ra; hoặc trong bệnh phẩm hãy

còn các chất ức chế phản ứng PCR Trong những trường hợp này kết quả PCR

sẽ âm tính, nhưng là âm tính giả/

- Primer hay đoạn mồi, túc là những đoạn DNA đơn (oligonucleotide) có kích thước chỉ vài hục base (18-30), có thể bắt cặp theo nguyên tắc bổ sung vào đoạn khởi đầu và đoạn kết thúc của chuỗi DNA đích khi chuỗi địch này được biến tính thành sợi đơn Trong thử nghiệm PCR, đoạn mồi có hai vai trò chính: (i) Quyết định nên tính đặc hiệu của thử nhiệm, vì nếu đoạn mồi được chọn vàng đặc hiệu cho chuỗi đích, nghĩa là chỉ có thể bắt cặp trên chuỗi đích

mà không thể bắt cặp được trên các chuỗi DNA khác ngoài chuỗi đích, thì sản phẩm PCR càng đặc hiệu và thử nghiệm PCR càng đặc hiệu (ii) Khởi động men polymerase vì men polymerase chỉ có thể bắt đầu tổng hợp sợi bổ sung cho chuỗi DNA đích một khi nó nhận dạng được đầu 3’, (là đầu mà nó xúc tác cho một dNTP được gắn vào) đang ở tình trạng sợi đội Thông thường trong phản ứng PCR, người ta dùng một cặp mồi, gọi là primer set, trong đó có một mồi lên gọi là up-stream primer và một mồi xuống gọi là down-stream primer Cặp mồi này quyết định nên kích thước của sản phẩm PCR Chúng càng bắt cặp trên chuỗi đích xa nhau bao nhiêu thì kích thước của sản phẩm PCR càng lớn bấy nhiêu và ngược lại, càng gần nhau bao nhiêu thì kích thước càng nhỏ bấy nhiêu

- dNTP, deoxy nucleoside triphosphate, tức là đơn vị để có thể tổng hợp được các bản sao của DNA đích DNTP có cấu tạo gồm một đường deoxyribose có gắn một base, có thể là adenine (dATP) hay thymine (dTTP) hay Cytosine (dCTP) hay guanine (dGTP), ở carbone số 1 (C1) Ba phân tử deoxyribose này và đây chính là nơi mà dNTP gắn vào đầu 3’ của chuỗi bổ sung trên chuỗi đích Năng lượng để cho phản ứng này xảy ra được lấy từ các nối phosphate giàu năng lượng của triphosphate trên dNTP Đớ cũng chính là

lý do tại sao phải là dNTP chững không phải là dNDP (diphosphate) hay dNMP (monophosphate)

- Men polymerase, phải là men polymerase chịu được nhiệt độ Ngày nay

có nhiều loại polymerase chịu được nhiệt độ đã được lý trích hoặc tổng hợp, tùy mục đích sử dụng mà chúng ta có thể chọn polymerase thích hợp Thường dùng nhất trong các phòng thí nghiệm là men Taq polymerase Là men polymerase trích từ vi khuẩn Thermus aquaticus, là các vi khuẩn sống được trong các suối nước nóng

- Dung dịch đệm cho phản ứng PCR, thường chứa muối đệm Tris HCL

10 mM, KCL 50Mm và MgCl2 2 1,5mM Ngoài ra dung dịch đệm PCR còn

có thể chứa 0,001% BSA hay Gelatine và trong một số phản ứng PCR còn có thể thêm tween hay formanide nữa Trong các thành phần trên, có lẽ ảnh hưởng lên thử nghiệm PCR nhiều nhất là nồng độ MgCl2, vì vậy để co được một thử nghiệm PCR có độ nhạy cao, phản ứng rõ nét, người ta phải tối ưu hóa phản ứng bằng cách thăm dò một nồng độ MgCl2 thích hợp nhất

Chính viêc phát hiện được các men polymerase chịu nhiệt và máy chu kỳ nhiệt đã làm thử nghiệm PCR trở nên đơn giản hơn

Các đoạn acid Nucleic của CMV nếu có trong bệnh phẩm, sẽ được khuyếch đại lên để có thể được phát hiện Chính vì vậy, sử dụng kỹ thuật PCR

sẽ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

c) Xét nghiệm tế bào miễn dịch

Đếm số lượng tế bào TCD4 được làm tại Khoa Xét Nghiệm Bệnh Viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương, được thực hiện bằng máy FACS Count

d) Các xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, siêu âm ổ bụng, nội soi phế quản được thực hiện tại khoa Xét Nghiệm và khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TƯ

- Kỹ thuật nội soi dạ dày - thực quản, nội soi đại tràng, chụp cộng hưởng

từ sọ não được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá:

2.3.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV:

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2009)

2.3.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán CMV:

a) Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm CMV:

+ Kết quả PCR CMV (+)

b) Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ quan đích do nhiễm CMV:

- Tổn thương mắt: Nhìn mờ, và có kết quả chụp đáy mắt có hình ảnh tổn thương đáy mắt điển hình do nhiễm CMV

- Tổn thương cơ quan tiêu hóa:

+ Có ít nhất các triệu chứng sau: Nuốt đau, đau bụng, ỉa lỏng

+ Có hình ảnh tổn thương: Viêm, loét khi nội soi thực quản, đại tràng + Loại trừ nguyên nhân tổn thương do các nguyên nhân khác

+ Đáp ứng điều trị với Ganciclovir

- Tổn thương cơ quan hô hấp:

+ Có ít nhất các triệu chứng sau: Ho, sốt, đau ngực khó thở, rale phổi + Tổn thương viêm phổi trên XQ Phổi

+ Có hình ảnh tổn thương: sùi, loét khi nội soi phế quản

+ Loại trừ nguyên nhân tổn thương do các nguyên nhân khác

+ Đáp ứng điều trị với Ganciclovir

- Tổn thương cơ quan thần kinh:

+ Có ít nhất các triệu chứng sau: Đau đầu, liệt vận động, co giật, hôn mê + Có hình ảnh tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não

+ Loại trừ nguyên nhân tổn thương do các nguyên nhân khác

+ Đáp ứng điều trị với Ganciclovir

- Giai đoạn tiến cứu:

+ Vì thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào trong nghiên cứu bị hạn chế

+ Kinh phí lớn khi làm các xét nghiệm và các kỹ thuật thăm dò cao cấp cho bệnh nhân nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong giai đoạn từ tháng 01/2010 đến 10/2014, do khó khăn trong công tác tìm kiếm bệnh án, cũng như phải lựa chọn cẩn thận, kỹ càng những bệnh

án bệnh nhân HIV có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bị bệnh do CMV và cũng để thuận lợi cho nghiên cứu chúng tôi đã lựa chọn được 45 bệnh án bệnh nhân HIV/AIDS có đủ tiêu chuẩn vào trong nghiên cứu

3.1 Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.5 Đường lây truyền HIV

Bảng 3.3 Đường lây truyền HIV

3.1.7 Thời gian nhập viện:

Biểu đồ 3.3 Thời gian nhập viện theo tháng trong năm

Nhận xét:

Bệnh nhân HIV/AIDS bị bệnh CMV nhập viện quanh năm, nhưng thời điểm bệnh nhân nghiên cứu nhập viện điều trị tập trung chủ yếu vào mùa xuân (31,1%) và mùa thu (35,6%) ở miền Bắc

Bảng 3.5 Thời gian nhập viện theo năm

3.1.7.3 Cơ cấu các dạng tổn thương cơ quan do CMV tính theo năm

Bảng 3.6 Cơ cấu các dạng tổn thương cơ quan do CMV tính theo năm

3.1.8 Các bệnh NTCH đã mắc trước khi nhập viện:

Bảng 3.7 Các bệnh NTCH đã mắc trước khi nhập viện

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của 45 bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1.1 Biểu hiện lâm sàng của 45 bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng của 45 bệnh nhân nghiên cứu

Các triệu chứng của bệnh do mắc CMV rất đa dạng, triệu chứng nhìn

mờ chiếm tỉ lệ cao nhất 55,6%, tiếp theo là triệu chứng sốt 51,1%, ho (37,8%), đau đầu (20%), đau ngực (11,1%) … và hôn mê (2,2%)

Bảng 3.9 Phân bố tổn thương cơ quan do CMV trên 45 bệnh nhân nghiên cứu

Trong 45 bệnh nhân nghiên cứu, tổn thương cơ quan mắt vẫn chiếm tỉ

lệ cao nhất (55,6%), tiếp theo là tổn thương cơ quan hô hấp (22,2%), tổn thương thần kinh trung ương (17,8%), tổn thương cơ quan tiêu hóa (15,6%)

Bảng 3.10 Các tổn thương phối hợp cơ quan do CMV trên 45 bệnh nhân