Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại BV việt đức giai đoạn 2008 2014

Niệu đạo nam được chia làm hai phần: niệu đạo trước gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành và niệu đạo sau gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến [3],[4],[5].. Tại khoa Tiết niệu

Niệu đạo nam được chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến) [3],[4],[5] Chấn thương vùng tầng sinh môn gây hẹp niệu đạo hành, hẹp niệu đạo sau là hậu quả của vỡ xương chậu Hẹp niệu đạo do các can thiệp vào đường tiết niệu có thể gặp bất kỳ vị trí nào của niệu đạo, dường như là nguyên nhân phổ biến nhất hiện nay [1],[3]

Hẹp niệu đạo là nguồn gốc gây nên các biến loạn ở đường tiết niệu thấp, thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu và sinh dục, đặc biệt có thể gây ảnh hưởng tới chức năng thận và chất lượng sống của người bệnh Hẹp niệu đạo gặp ở tất cả các lứa tuổi, tuy nhiên hẹp niệu đạo ở nam giới nhiều hơn Hẹp niệu đạo ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh, trong khi các bệnh mắc phải

là nguyên nhân chủ yếu ở người lớn Tại các nước đang phát triển, tần số các biến chứng này khá cao, do các biến chứng của viêm nhiễm sinh dục – tiết niệu, chấn thương, do các thủ thuật của thầy thuốc

Điều trị hẹp niệu đạo là một trong những hoạt động y tế lâu đời nhất của loài người Theo mô tả trong y văn, khoảng 600 năm trước công nguyên người Ai Cập và Ấn Độ đã sử dụng que nong làm bằng giấy, gỗ, lông vũ, kim

loại để nong hẹp niệu đạo Tuy nhiên các phẫu thuật niệu đạo chỉ đạt thành công trong vòng 50 năm trở lại đây [1],[2]

Để đóng góp vào thành công này không chỉ là hoàn thiện các kỹ thuật phẫu thuật mà còn cả sự phát triển của các phương tiện phục phụ cho phẫu thuật như: các loại ống thông, chỉ phẫu thuật, đặc biệt là các phương pháp tiệt khuẩn và kháng sinh điều trị sau mổ Hiện nay phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo đã có nhiều thay đổi, xuất hiện nhiều phương pháp điều trị mới, đặc biệt

là các phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng hoàn thiện và mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân

Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm nay đã điều trị một

số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, có nhiều phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo được áp dụng tùy theo mức độ tổn thương cụ thể Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả của các phương pháp điều trị này

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều

trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2014”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu niệu đạo

Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên nhánh của ống trung thận [3],[5].Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành nên toàn bộ niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng ngay dưới xoang niệu sinh dục

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1: Phân đoạn niệu đạo nam [2]

Phân đoạn

- Niệu đạo trước gồm:

+ Niệu đạo dương vật + Niệu đạo hành

- Niệu đạo sau gồm:

+ Niệu đạo tuyến tiền liệt

+ Niệu đạo màng

Hình 1.2: Niệu đạo nam [4]

1.1.1 Niệu đạo trước [5]

a Miệng sáo: Bình thường có kích thước là 8mm, có hình như một khe

dọc ở quy đầu Các mép của niệu đạo được hình thành bằng tổ chức xốp của quy đầu, có những khe ở trước và sau làm hạn chế khả năng chun giãn của nó

b Hố thuyền:Là một chỗ phình hình bầu dục ở miệng niệu đạo quy

đầu, đi từ miệng sáo tới lỗ vành của quy đầu, dài 2,5cm Đường kính bình thường là 10-11mm Niêm mạc có những nếp gấp ngang ở trần của hố thuyền, gọi là van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cm và tạo ở

phía trước một hõm sâu hình tổ chim, gọi là xoang Gheranh (Guérin) Cổ của

hố thuyền có thể bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo Hố thuyền và van Gheranh là nơi có thể cản trở khi thăm khám bằng dụng cụ Đầu xa của hố thuyền được lót bởi tế bào biểu mô lát của quy đầu, khác với phần niệu đạo

còn lại được lát bởi biểu mô tầng trụ

c Niệu đạo dương vật và niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo này đi qua

vật xốp của dương vật dài khoảng 12-15cm, là phân đoạn của niệu đạo trước tương ứng với đầu xa và đầu gần chỗ bám của dây chằng treo dương vật Đường kính bình thường 9-10mm Niêm mạc có những nếp dọc, ngoài ra còn

có các lỗ của hốc Morgani Hốc này là những chỗ lõm sâu vào niêm mạc của

niệu đạo có 2 loại:

- Loại to: có 12-14 hốc xếp thành một hàng dọc ở giữa mặt trên của niệu đạo

- Loại nhỏ: có rất nhiều, xếp thành đường dọc ở khắp niệu đạo nhưng rất ít ở mặt dưới niệu đạo Rải rác ở mặt dưới và mặt bên là những tuyến Littre.Các tuyến này có thể nằm sâu ở dưới hốc Morgani, tiết ra các chất nhầy

đổ vào niệu đạo

Niệu đạo hành có một chỗ phình thứ hai là túi bịt hành, kích thước 12mm Mở vào trong đó là các tuyến Cowper Đây là một điểm yếu của niệu đạo, nó rất dễ bị tổn thương khi nong niệu đạo

11-1.1.2 Niệu đạo sau [5]

- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo

xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến Niệu đạo có dạng cong

ra sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2) Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dục cùng một đường niệu đạo ra phía trước

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệt được giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt

- Niệu đạo màng [3],[5] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt chỉ ngắn

12-15mm chạy xuyên qua cân đáy chậu giữa hay còn gọi là cân niệu sinh dục

- Cấu tạo niệu đạo nam [3],[6]

Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [3],[5],

nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm

có cấu tạo các lớp:

* Lớp cơ: gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài Tuy vậy,

cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn (sphincter lisse)

Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt Cơ thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo màng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [7]

Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [8],[9] thuộc lớp cơ đáy chậu Cơ thắt vân được mô tả 3 loại thớ:

+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng

+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu

+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang

Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn Cơ thắt vân bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.3) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [6]

Hình 1.3: Sơ đồ cơ thắt vân niệu đạo [8]

* Lớp mạch mạc là lớp dưới niêm mạc được biến đổi có đặc điểm là

nhiều thớ chun và hang tĩnh mạch ở phần niệu đạo lớp này còn mỏng và ít biệt hoá nhưng đến dương vật lớp mạch phát triển rất mạnh và biến thành tổ chức cương gọi là vật xốp

* Lớp niêm mạc: Niêm mạc của niệu đạo rất chun giãn, vì thế có thể

phồng to từ 4 - 6mm - 10mm, có rất nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu đạo, tuyến này nằm sâu ở đáy các hốc Morgagni Lớp niêm mạc cũng rất mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch không thể tách ra được

Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp trong các hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng của kháng sinh

Vì đặc tính cấu tạo của niệu đạo nên khi chấn thương, hai đầu niệu đạo

dễ tách xa nhau làm cho nước tiểu bị ngấm ra tổ chức xung quanh, gây viêm lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo về sau

Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch dưới niêm mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn và hẹp niệu đạo rất phức tạp

* Phân bố mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch của niệu đạo từ các động mạch tuyến tiền liệt, động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng dưới cấp máu cho niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng)

Động mạch hang và mạch mu của dương vật từ động mạch thẹn trong xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [4],[10] (hình 1.4)

Hình 1.4: Động mạch và tĩnh mạch đáy chậu nam [4]

+ Tĩnh mạch của niệu đạo đổ về tĩnh mạch mu sâu của dương vật, sau

đó đổ vào các đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong

+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.5) Đám rối hạ

vị bao gồm hai loại thần kinh đến: ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10, T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4 Dây thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn Dây thần kinh này là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này không thể thực hiện được [11] Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực

cơ vùng tầng sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [7],[12],[13],[14]

Niệu đạo có sự cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch ở đáy chậu nên khi chấn thương dễ chảy máu nhiều Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả năng nuôi dưỡng tốt, ít bị hoại tử rất dễ liền sẹo

Hình 1.5: Thần kinh đáy chậu nam [15]

1.1.3 Động học niệu đạo [16],[17],[18],[19]

Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua Đo áp lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra vai trò của từng yếu tố của niệu đạo

 Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo

 Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo Sụt giảm áp lực dưới tác động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu đạo Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực niệu đạo khi bàng quang giãn ra

 Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở phần lưng niệu đạo Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực niệu đạo ngoài Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được trên điện cơ)

 Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào sức cản niệu đạo lúc nghỉ Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền sự thay đổi áp lực khác nhau vào tổ chức xung quanh

 Niêm mạc niệu đạo giữ một vai trò quan trọng trong sức cản niệu đạo Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần đầu tiên có hình bằng phẳng tương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến Dạng này gặp ở người trẻ không bị bệnh lý tuyến tiền liệt và không bị đái khó Đoạn này thường có áp lực khoảng 21- 40cm H2O

* Đo độ giãn niệu đạo

Sự mềm dẻo của thành niệu đạo không thể đo được bằng bộ nhận cảm trong lòng niệu đạo Vai trò tự chủ của nó, hoặc phân tích kết quả thu được từ đường biểu diễn tĩnh và động là một kỹ thuật mới để xác định nó

Zinner [17] và cộng sự đã đề xướng một phương pháp đơn giản, nhưng chỉ số bình thường khó xác định Thành niệu đạo mềm dẻo sẽ cho đi qua những ống thông có đường kính lớn dần 12, 18, 24F

* Đo lưu lượng nước tiểu

Đo lưu lượng nước tiểu đã trở thành xét nghiệm hàng ngày để xác định bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác

- Phương pháp đo

Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [17] đã nghĩ ra một phương pháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu đập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ thuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo

Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục

Ngoài ra còn rất nhiều phương pháp đo khác

- Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

Xác định các thông số tiểu tiện

+ Lưu lượng tối đa

+ Lưu lượng trung bình

+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa

+ Thời gian của một lần tiểu tiện

- Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu

 Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu

 Phụ thuộc vào tuổi

Siroky và cộng sự [17] chỉ ra rằng lưu lượng dòng tiểu giảm đi theo tuổi Lưu lượng tối đa bình thường là 18ml/s ở tuổi 65, ở tuổi thanh niên là 28ml/s

- Ứng dụng lâm sàng của biểu đồ lưu lượng nước tiểu

 Trong chẩn đoán tắc nghẽn niệu đạo

Chỉ số lưu lượng tối đa là có ý nghĩa nhất biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo Giảm lưu lượng nước tiểu xuất hiện sớm ở 50% bệnh nhân khi mà triệu chứng

tắc nghẽn đang ở mức độ nhẹ, đôi khi chưa có triệu chứng lâm sàng Giảm lưu lượng nước tiểu có nghĩa là sức đề kháng niệu đạo tăng lên, sức co bóp bàng quang không đủ thắng sự tắc nghẽn

Theo ghi nhận trong Y văn [16]:

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa lớn hơn hoặc bằng 15ml/s là không có biểu hiện tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu trong khoảng từ 10 đến 15ml/s là có thể có tắc nghẽn niệu đạo

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10 ml/s, nhất là dưới 6 ml/s là biểu hiện của tắc nghẽn niệu đạo

1.2 Bệnh lý hẹp niệu đạo trước

1.2.1 Nguyên nhân [1],[2],[20]

1.2.1.1 Hẹp niệu đạo do viêm

Hẹp niệu đạo do viêm thường xảy ra ở những nơi mà điều kiện vệ sinh

và y tế chưa tốt Phổ biến nhất là các bệnh lây qua đường tình dục, trước hết

là do bệnh lậu, do vi khuẩn Nesseria gonorrhea gây nên Các vi khuẩn khác gồm Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealitium, Staphylococcus saprophyticus, Escherichia coli Ngoài vi khuẩn còn có Trichomonas vaginatis, candida albicans, do lao và một số virút khác Những loại vi khuẩn gây bệnh này thường cộng sinh với Nesseria gonorrhea làm tăng viêm niệu đạo Hẹp niệu đạo do lậu thường dài, lổn nhổn không đều như chuỗi “hạt”, nhiều nhất ở tầng sinh môn Thương tổn ở đây không chỉ khu trú ổ niêm mạc

mà nhanh chóng lan xuống vật xốp, làm xơ chít nặng Bên cạnh các bệnh lây truyền qua đường tình dục, phải kể đến các bệnh viêm không đặc hiệu xuất phát từ viêm hẹp bao quy đầu, viêm do sỏi kẹt niệu đạo lâu ngày Lao tiết niệu sinh dục cũng gây chít hẹp niệu đạo kết hợp rò tầng sinh môn

1.2.1.2 Hẹp niệu đạo do chấn thương và vết thương

Tổn thương niệu đạo là hậu quả của cả chấn thương và vết thương

- Nguyên nhân chấn thương

Hay gặp nhất là tai nạn giao thông, ngã cao hoặc bị đánh

- Nguyên nhân vết thương

Vết thương niệu đạo hay gặp nhất là do đạn bắn, gây tổn thương ở niệu đạo dương vật và niệu đạo hành với tỷ lệ tương đương nhau Vết thương niệu đạo có thể kèm với vết thương dương vật, tinh hoàn Ít khi phối hợp với vết thương đường tiết niệu trên Tuy nhiên lại hay gặp với vết thương trực tràng,

là nguyên nhân gây nên tình trạng nhiễm khuẩn và áp xe trong tiểu khung

Vết thương niệu đạo cũng có thể do súc vật cắn làm mất toàn bộ hay một phần dương vật

Ngoài ra cũng gặp tổn thương niệu đạo do các can thiệp nội soi qua đường niệu đạo

Chấn thương niêu đạo trước thường do ngã ngồi trên vật cứng: trọng lượng cơ thể dồn xuống xương mu, niệu đạo bị chặt giữa vật cứng và xương

mu Do bị đá mõm giày vào tầng sinh môn: cơ chế tương tự

1.2.2 Thương tổn giải phẫu bệnh lý [21]

1.2.2.1 Tùy nguyên nhân, tùy vị trí, tùy mức độ hẹp, các thương tổn bệnh

lý có khác nhau Những nét chung về hẹp niệu đạo là:

- Khẩu kính niệu đạo hẹp lại, niêm mạc niệu đạo mất tính nhẵn bóng chun giãn, mềm mại, mà dày lên co rúm hay dính vào nhau bởi các phản ứng viêm mạn tính xơ chai từng chỗ, tổng đoạn ngắn từ 5mm đến 30-40mm

- Tuyến Morgani ở dưới niêm mạc thành những nang chứa dịch viêm ứ đọng mủ Xét nghiệm vi sinh vật tìm được các vi sinh vật gây bệnh

- Lớp dưới niêm mạc phản ứng xơ hóa mạnh dày lên, tiến triển thành chít hẹp niệu đạo hoàn toàn

1.2.2.2 Hẹp niệu đạo do viêm

- Lậu cầu khuẩn: Thương tổn nhiều mức độ, nhiều chỗ, hẹp hình chuỗi

- Do lao: khu trú niệu đạo hành, niệu đạo tuyến tiền liệt thành từng đám cứng, cục cứng co rúm hẹp lòng niệu đạo

- Hẹp miệng sáo do tạp khuẩn viêm bao quy đầu, do lấy sỏi kẹt làm thương tổn niệu đạo: cả miệng sáo và quy đầu là một khối xơ

- Hiện tượng ứ đọng nước tiểu còn gây kích thích tiểu tiện nhiều lần, gây rỉ nước tiểu (tràn nước tiểu), nhiễm khuẩn ngược dòng bàng quang niệu quản, thận

- Nhân các thương tổn có sẵn, nước tiểu phá ra thành đường thoát (những ổ áp xe, đứt niệu đạo cũ) gây rò niệu đạo ra da, ra tầng sinh môn, bìu hay rò niệu đạo trực tràng

1.2.2.3 Thương tổn hẹp niệu đạo do chấn thương, vết thương [22],[23]

- Vật xốp: bị vỡ và chảy máu, nặng nhẹ tuỳ mức độ gây tụ máu vùng tầng sinh môn

Hai đầu niệu đạo đứt rời nhau, làm cho chỗ niệu đạo đứt thông với lớp

tế bào dưới da Có khi hai đầu tụt xa nhau 1-2cm

Loại này gây chảy máu nhiều, nước tiểu qua chỗ đứt thấm ra bên ngoài cùng với máu tụ gây viêm tấy nước tiểu, rất nguy hiểm

* Thương tổn lỗ ngoài niệu đạo và niệu đạo hố thuyền thường do thầy thuốc gây nên: sau cắt hẹp bao qui đầu không đúng qui cách, sau gắp sỏi kẹt niệu đạo, sau đặt thông niệu đạo không đúng, sau làm các phẫu thuật và thủ thuật nội soi qua đường niệu đạo

- Những thương tổn này khu trú ở niệu đạo tầng sinh môn – niệu đạo hành một đoạn ngắn 1-1,5 cm Niêm mạc niệu đạo xơ hóa, cả tổ chức dưới niêm mạc cũng xơ hóa phát triển mạnh vỡ giập nát, thấm nước tiểu từ trước làm hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn

1.2.3 Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo trước

Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân tiểu tiện khó, tia nước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có dẫn lưu bàng quang trên xương mu

Thời gian một lần đi tiểu lâu trên 30 giây đến 1 phút, còn muốn tiểu tiện nữa, kích thích rặn nhiều

Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các mặt của bệnh lý này ở mỗi bệnh nhân cụ thể:

- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân: bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, tình trạng nhiễm khuẩn…

- Mức độ hẹp: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn hẹp ngắn hay dài

- Vị trí hẹp: hẹp lỗ ngoài niệu đạo, hẹp niệu đạo dương vật, hẹp niệu đạo hành

- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo, túi thừa, sỏi niệu đạo …

* Các triệu chứng cơ năng

- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường trong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện

- Tình trạng sức khỏe tình dục của bệnh nhân: ham muốn tình dục như thế nào, có bị rối loạn cương dương không, có xuất tinh được không

Bệnh nhân đứt niệu đạo, phải 2-3 tháng sau cương dương mới phục hồi sớm 20%, còn 6-18 tháng mới trở lại cương không đau và xuất tinh

*Khám lâm sàng:

Nong niệu đạo (thăm dò niệu đạo) bằng que nong beniqué vì đơn giản nên vẫn còn áp dụng

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng [24],[25],[26]

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng là thăm khám XQ đầu tiên cho thấy cho thấy hình ảnh niệu đạo Cho thấy vị trí, mức độ hẹp và tình trạng tổ chức xung quanh đoạn niệu đạo hẹp, cung cấp những thông tin cần thiết để đề

ra phương pháp điều trị Khi mà siêu âm phối hợp chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng cho thấy niệu đạo hẹp đường kính dưới 3 mm kèm tổ chức xơ hoá quanh niệu đạo là chỉ định tốt cho phẫu thuật [10],[26],[27] Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng thường phải phối hợp với chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng còn giúp phát hiện những tổn thương phối hợp và biến chứng của bệnh lý hẹp niệu đạo như rò niệu đạo

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

Hẹp niệu đạo gây ra giãn niệu đạo ở phía trên với hình ảnh cơ thắt trơn luôn luôn mở Chụp niệu đạo ngược dòng đơn thuần không đủ để chẩn đoán

bệnh lý hẹp niệu đạo Chụp niệu đạo xuôi dòng cho phép đánh giá hình ảnh niệu đạo một cách đầy đủ Chụp niệu đạo xuôi dòng ít chấn thương, hợp sinh

lý cho phép thấy được rõ nét hình ảnh đầu gần của niệu đạo hẹp [28]

+ Đo lưu lượng nước tiểu qua niệu đạo: khối lượng nước tiểu của một lần

đi tiểu giảm, thời gian một lần đi tiểu kéo dài, lưu lượng giảm dưới 15ml/giây

1.2.4 Các phương pháp điều trị hẹp niệu đạo trước

1.2.4.1 Nguyên lý của các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo

Các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo gồm ba nhóm chính

đó là: phương pháp tái tạo, nhóm các phẫu thuật cắt nối, nhóm các phẫu thuật dùng vật liệu thay thế [29],[30],[31],[32]

* Phương pháp tái tạo

Các phương pháp này tùy thuộc vào sự phát triển của tế bào biểu mô niệu để phủ lại toàn bộ chu vi của lớp niêm mạc niệu đạo Phương pháp nong hoặc và cắt trong niệu đạo (bằng dao lạnh hay laser) tùy thuộc hoàn toàn vào nguyên tắc này, kết quả tùy thuộc vào quá trình biểu mô hoá có thể xảy ra hay không trước khi hẹp phát triển trở lại

Phẫu thuật mở trong niệu đạo nội soi, nong niệu đạo đạt tỷ lệ thành công thấp và kết quả không ổn định lâu dài, nhưng có ưu điểm lớn là các phương pháp này khá đơn giản

Theo Pansadoro và cs [32], từ năm 1975 đến 1990 thực hiện phẫu thuật

mở trong niệu đạo cho 224 BN,thời gian theo dõi trung bình 98 tháng, tỷ lệ hẹp tái phát sau lần 1 là: HNĐ toàn bộ 68%, HNĐ hành 58%, HNĐ dương vật 84%, HNĐ đoạn hành-dương vật 89% Phẫu thuật mở trong những lần sau không cải thiện tỷ lệ thành công Kỹ thuật này áp dụng tốt nhất cho HNĐ hành, đoạn hẹp dưới 10 mm

* Phương pháp nối

Phương pháp này thực hiện bằng cách cắt bỏ chỗ chít hẹp rồi nối lại hai đầu niệu đạo tận – tận, là phương pháp điều trị triệt để với tỷ lệ thành công gần 100% [29] Tuy nhiên chỉ có một số chít hẹp là tương đối phù hợp với việc sử lý này

Dưới đây là kết quả của một số tác giả đã thực hiện phương pháp cắt nôi tận tận điều trị HNĐ:

Tác giả Số BN Thời gian TDTB Tỷ lệ thành công

Để giảm tỷ lệ thất bại của ghép bằng vật - thay thế thì những kỹ thuật

về tạo hình niệu đạo (kết hợp/tổ hợp) đã được phát triển trong việc sử dụng nối, ghép vạt rời và có cuống để trám vào chỗ hẹp Với những kỹ thuật này thì

tỷ lệ thành công cao hơn xấp xỉ tới 95% [29],[30],[31]

1.2.5 Điều trị HNĐT ở trong nước

Theo Ngô Gia Hy và cộng sự (1979) [32] phẫu thuật tạo hình niệu đạo cho 202 trường hợp, mổ nối tận tận là 32 ca, trong đó có 28 ca hẹp niệu đạo trước, 4 ca hẹp niệu đạo sau Kết quả theo dõi dưới 6 tháng có: tốt 28/32

(87,5%), trung bình 3/32 (9%), thất bại 1/32 (3%) Kết quả theo dõi trên 6 tháng có: tốt 8/32 (25%), trung bình 19/32 (56%), thất bại 5/32 (15%), cũng theo tác giả có 14/32 (37%) bị hẹp tái phát trở lại Trong 99 ca hẹp niệu đạo trước được mổ tạo hình 2 thì Bengt – Johanson có 36 ca được thực hiên đủ cả

2 thì Johanson I và Johanson II, kết quả tốt 97% Cũng theo tác giả có 2 ca ghép niệu đạo bằng mạch máu thì cả 2 đều phải nong định kỳ Trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân

Theo Từ Thành Trí Dũng và cộng sự (1999) [34] phẫu thuật cắt nối tận tận cho 45 trường hợp bị vỡ và hẹp niệu đạo trước do chấn thương (vỡ niệu đạo trước 14, hẹp niệu đạo trước 31) Kết quả sớm nhóm hẹp niệu đạo trước tốt 29/31 (93,5%), trung bình 2/31 (6,5%) Kết quả sớm nhóm vỡ niệu đạo tốt 11/11 (100%).Tuy nhiên trong nghiên cứu này tác giả không đánh giá chức năng cương dương của bệnh nhân

Theo Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Đức Nhuận (1988) [35],[36] Hẹp niệu đạo trước do chấn thương: chẩn đoán và thái độ xử trí Kết quả mổ nối tận tận cho 56 bệnh nhân: tốt 42/56 (75%), trung bình 8/56 (14,3%), xấu 6/56 (10,7%)

Theo Nguyễn Tiến Đệ và cộng sự (2001) [37] điều trị hẹp niệu đạo bằng phương pháp xẻ lạnh qua ngả niệu đạo cho 39 bệnh nhân, trong đó có

19 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, 14 bệnh nhân hẹp niệu đạo sau, 6 bệnh nhân hẹp nhiều chỗ Trong quá trình mổ có 2 bệnh nhân nong được, 2 bệnh nhân chuyển mổ hở, 35 bệnh nhân thực sự được xẻ lạnh niệu đạo Kết quả sau 1 tháng 35 bệnh xẻ lạnh niệu đạo có 7 bệnh nhân phải nong lại, 1 trường hợp phải mổ hở lại vì hẹp nhiều, còn 28 bệnh nhân tiểu tốt Nghiên cứu này theo dõi bệnh nhân trong thời gian ngắn (1 tháng) nên chưa đánh giá được kết quả lâu dài Cũng theo nhận định của tác giả tỷ lệ hẹp lại khá

cao có khi tới 50-60%, tác giả đề nghị nên nong sau xẻ lạnh bằng que nong hoặc nong niệu đạo bằng thủy lực

Theo Đỗ Trường Thành (2008) [38], trong nghiên cứu 55 bệnh nhân bị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu có 35/55 (63,63%) bệnh nhân bị rối loạn cương dương, tỉ lệ hồi phục cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là 29/35 (82,85%), 20 bệnh nhân có cương dương trước mổ thì sau mổ tạo hình niệu đạo đều phục hồi cương dương, thời gian theo dõi trung bình 30,05 tháng

Theo Lê việt Hùng, Vũ Văn Tý, Trần Trọng Lễ, Lê Trung Trực [39] và cộng sự báo cáo tại hội nghị tiết niệu toàn quốc năm 2013 về kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước bằng mảnh ghép niêm mạc miệng tại bệnh viên Nhân Dân Gia Định cho 18 bệnh nhân bị hẹp niệu đaọ trước dài từ 3-12cm Tỉ

lệ thành công 77,78% (14/18 BN), thời gian theo dõi trung bình 3 – 6 tháng

1.2.6 Điều trị HNĐT ngoài nước

Mahmoudreza Moradi (2006) [31], điều trị thay thế NĐ cho 45 bệnh nhân bị hẹp niệu đạo trước dài, tỷ lệ thành công trung bình là 75,6%

Barbagli và cộng sự [41] báo cáo kết quả lâu dài của việc sử dụng vạt

da dương vật và niêm mạc quy đầu để khảm vào phía lưng của niệu đạo hành trong điều trị hẹp niệu đạo hành tỷ lệ thành công 73,66%

Barbagli (2007) [56], phẫu thuật cắt nối tận tận điều trị hẹp niệu đạo hành do nhiều nguyên nhân cho 153 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 90,8%

Gupta và cộng sự (2009) [70], phẫu thuật cắt nối tận tận điều tri cho

114 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng, đoạn hẹp trung bình là 2,2cm, tỷ lệ thành công 82,6%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức

- Thời gian:

+ Hồi cứu: Từ tháng 1/2008 đến tháng 2/2014

+ Tiến cứu: Từ tháng 3/2014 đến tháng 6/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Hồi cứu: Bệnh án bệnh nhân hẹp niệu đạo trước được phẫu thuật bằng phương pháp cắt nối tận-tận hoặc phương pháp thay thế tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 1/2008 đến tháng 2/2014

- Tiến cứu: BN được chẩn đoán và phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại bệnh viện Việt Đức từ 3/2014 đến 6/2014

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng với bệnh nhân đã có dẫn lưu bàng quang, phối hợp với phim chụp ngược dòng để đánh giá chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

+ Đo lưu lượng dòng tiểu đối với BN hẹp niệu đạo không hoàn toàn Lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10ml/s

- Điều trị: Bệnh nhân bị HNĐ trước được điều trị bằng phương pháp:

+ Phương pháp nối tận-tận

+ Phương pháp thay thế

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên:

Hẹp niệu đạo sau mổ Hypospadias

Hoặc những bệnh nhân hẹp niệu đạo trước vẫn đái được, nong niệu đạo qua được số 10F

X quang có lưu thông niệu đạo, niệu đạo hẹp vừa và ngắn Lưu lượng dòng tiểu ≥10 ml/s

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

2.2.3 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện [40]

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả Trên lâm sàng khám và điều trị bệnh hẹp niệu đạo trước bằng phẫu thuật, ghi chép trên bệnh án (theo qui định của Bộ Y tế và bệnh án riêng chi tiết nghiên cứu)

- Phương pháp thu thập thông tin:

+ Sử dụng bệnh án mẫu

+ Hẹn bệnh nhân tái khám

+ Nếu bệnh nhân không tái khám được thì gọi điện thoại, gửi thư

2.3.1 Nội dung nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bệnh:

BN được phỏng vấn hồi cứu lại các thông số:

+ Tiền sử viêm niệu đạo

+ Tiền sử tai nạn

+ Các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo

+ Các thương tổn phối hợp và cách thức điều trị

+ Các hình thức xử trí ban đầu với chấn thương niệu đạo trước :

* Dẫn lưu bàng quang đơn thuần

* Dẫn lưu bàng quang phối hợp với đặt ống thông nòng niệu đạo (Tuteur niệu đạo)

* Đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo lần đầu không kết quả

+ Tiền sử chức năng sinh dục trước khi hẹp niệu đạo

Tình trạng cương dương: tính theo thang điểm IIEF-5 score

BN đã lập gia đình chưa, có mấy con

+ Tiền sử các bệnh lý phối hợp khác

- Triệu chứng toàn thân:

BN được khám toàn thân để xác định các thông số: mạch, nhiệt độ, huyết áp Tình trạng chấn thương và vết thương niệu đạo đã ổn định Các thương tổn phối hợp khác cũng hoàn toàn bình phục

- Triệu chứng thực thể

Khám bộ phận sinh dục, vùng tầng sinh môn

Nong thăm dò niệu đạo

2.3.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: gồm những xét nghiệm cơ bản về máu; số lượng hồng cầu, thể tích hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng, đông máu

- Xét nghiệm sinh hoá: đánh giá chức năng thận, chức năng gan, đường máu

- Xét nghiệm cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ

2.3.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng

- Chụp niệu đạo bàng quang xuôi dòng

- Phối hợp hình ảnh của chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng và xuôi dòng để xác định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo trước

2.3.2.1 Vô cảm

Thông thường BN được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê

2.3.2.2 Phẫu thuật điều trị hẹp NĐ dương vật

 Cắt nối niệu đạo tận tận [41],[42]

- Chỉ định cho những trường hợp NĐ hẹp ngắn < 1cm

- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa

- Đường rạch da ở giữa bụng dương vật, kéo dài lên trên chỗ xơ hẹp

- Bộc lộ NĐ vật xốp Phẫu tích phần NĐ hẹp bắt đầu từ đầu gần, nơi dễ phẫu tích hơn Phẫu tích NĐ lên trên và dưới chỗ hẹp khoảng từ 1-1,5cm Sau

đó cắt phần NĐ hẹp Cần bộc lộ tối đa NĐ hành để kéo về phía dương vật làm giảm căng gấp dương vật

- Dùng dao nhọn mở dọc phần NĐ xơ hẹp tới tận NĐ lành

- Cắt phần NĐ xơ hẹp, kiểm tra phần vật xốp xơ hóa được lấy bỏ hoàn toàn

- Mở rộng hai đầu NĐ lành và chuẩn bị nối hai đầu tận tận

- Khâu nối hai đầu NĐ bằng chỉ tiêu chậm 5.0, mũi rời Đóng lại lớp áo ngoài vật xốp là lớp khâu thứ hai tại miệng nối

- Khâu tổ chức dưới da bằng chỉ tiêu 5.0, sau đó đóng da

 Phương pháp thay thế niệu đạo bằng vạt da dương vật [41],[43],

[44],[45],[46],[47]

- Chỉ định cho những trường hợp hẹp niệu đạo dương vật dài trên 1cm

- Bệnh nhân được đặt tư thế nằm ngửa

- Đường rạch da ở giữa bụng dương vật, kéo dài lên trên chỗ xơ hẹp

- Bộc lộ phần NĐ xơ hẹp

- Cắt hết phần NĐ xơ hẹp cùng tổ chức xốp xơ hóa

- Ướm thử áp hai đầu NĐ với nhau Nếu thấy căng và gây cong dương vật khi cương thì sử dụng giải pháp ghép NĐ

- Đặt ống thông Foley số 18F vào NĐ

- Đo phần NĐ thiếu hụt cần ghép Lấy vạt da dương vật có cuống Không nên dùng vạt da quá rộng, thường tạo đường kính NĐ khoảng 24F với người lớn Khâu vạt da ghép quấn quanh ống thông Foley làm nòng để tạo hình niệu đạo thiếu hụt bằng chỉ tiêu 5.0, ghép phần NĐ thiếu hụt với đầu gần và xa của niệu đạo bằng mũi rời Khâu đảm bảo cho bề dày của hai mép vạt da và NĐ

áp vào nhau, không được chồng mép, không gây rúm đường khâu

Khâu lại tổ chức dưới da, khâu tạo hình lại da dương vật

- Sau mổ, ống thông NĐ rút sau 8-10 ngày

2.3.2.3 Phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo hành

 Phương pháp cắt nối niệu đạo tận tận [41],[42]

- Chỉ định: hẹp niệu đạo hành, chiều dài đoạn hẹp dưới 2cm

- Kỹ thuật:

+ Bệnh nhân được đặt theo tư thế sản khoa, hai đùi dạng tối đa

+ Đặt que nong niệu đạo số 18F tới chỗ hẹp, giao cho người phụ giữ cố định để xác định vị trí niệu đạo hẹp

+ Rạch da theo đường dọc tầng sinh môn, vị trí hẹp ở giữa đường rạch, dừng lại cách rìa hậu môn 1-1,5cm

+ Qua da, tổ chức dưới da tới cơ hành xốp

+ Khâu lớp cân vật xốp tăng cường cho miệng nối, đóng lại cơ hành xốp

 Thay thế niệu đạo hành bằng vạt da dương vật [43],[44],[45]

- Chỉ định: hẹp niệu đạo hành dài trên 2cm

+ Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa, hai đùi dạng tối đa

+ Rạch da đường dọc tầng sinh môn

+ Bộc lộ cơ hành hang, mở dọc cơ hành hang, bộc lộ NĐ

+ Thăm dò NĐ bằng que nong Béniqué, xác định vị trí hẹp

+ Cắt bỏ phần niệu đạo hẹp

+ Kiểm tra toàn bộ chiều dài NĐ bằng que nong Béniqué để chắc chắn rằng phần NĐ xơ hẹp đã được mở rộng hoàn toàn và đầu gần và đầu xa niệu đạo hoàn toàn bình thường

+ Đặt một ống thông Foley từ lỗ ngoài NĐ vào bàng quang

+ Đo chiều dài và chiều rộng phần NĐ thiếu hụt

+ Lấy một vạt da dương vật có cuống (vạt da ngang hoặc dọc) có kích thước tương đương với phần NĐ thiếu hụt

+ Lấy vạt da ghép cẩn thận để mép da không bị tổn thương cuống mạch + Khâu vạt da quấn quanh ống thông niệu đạo làm nòng bằng chỉ tiêu chậm 5.0, ghép phần NĐ thiếu hụt với đầu gần và xa của niệu đạo bằng mũi rời Khâu đảm bảo cho bề dày của hai mép vạt da và NĐ áp vào nhau, không được chồng mép, không gây rúm đường khâu

+ Đóng lại cơ hành xốp, tổ chức dưới da, da

2.3.3 Điều trị sau mổ

- Theo dõi lưu thông các ống thông bàng quang và niệu đạo

- Theo dõi dịch từ ống dẫn lưu ổ mổ

- Điều trị chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh phổ rộng, phối hợp hai loại kháng sinh

- Ống thông niệu đạo được rút sau 1 – 3 tuần Sau rút ống thông niệu đạo nếu BN tự đái tốt, không nhiễm khuẩn toàn thân và tại chỗ, không có nước tiểu cặn, ống thông bàng quang được rút sau 2 ngày

2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.3.4.1 Diễn biến trong khi phẫu thuật

Diễn biến trong khi phẫu thuật dựa vào các thông số:

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi rạch da, tới khi đóng xong vết mổ

- Tình trạng xơ quanh niệu đạo: xác định mức độ xơ dính của phần niệu đạo tổn thương vào các tổ chức xung quanh Tình trạng viêm và các ổ áp-xe tại vùng niệu đạo xơ hẹp

- Xác định độ dài đoạn niệu đạo xơ hẹp: đo độ dài phần xơ hẹp của niệu đạo

- Biến chứng trong khi phẫu thuật:

Chảy máu trong mổ: dựa vào lượng máu thấm ở gạc, ở bình hút Tình trạng mạch huyết áp của BN Xét nghiệm hồng cầu và thể tích hồng cầu trong mổ

2.3.4.2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Biến chứng nhiễm trùng:

Nhiễm trùng vết mổ khi sau mổ bệnh nhân sốt, vết mổ nhiễm trùng, cấy

mủ và vi khuẩn nước tiểu dương tính

Nhiễm khuẩn máu khi bệnh nhân sốt cao rét run, cấy máu và cấy vi khuẩn nước tiểu dương tính

- Kết quả tiểu tiện sau rút ống thông niệu đạo

* Kết quả được đánh giá là tốt khi BN tiểu tiện bình thường và tự chủ Dòng tiểu mạnh, lưu lượng dòng tiểu ≥ 15ml/s

* Kết quả được đánh giá là trung bình khi BN tiểu tiện bình thường và

tự chủ Dòng tiểu yếu, lưu lượng dòng tiểu từ 10 - 15ml/s

* Kết quả được coi là xấu khi BN đái khó hoặc đái không tự chủ Dòng tiểu yếu, đòi hỏi phải nong niệu đạo Lưu lượng dòng tiểu < 10ml/s

2.3.4.3 Đánh giá kết quả tại thời điểm khám lại

Việc thăm khám bao gồm:

- Phỏng vấn về số lần tiểu tiện, dòng tiểu, tình trạng cương dương

- Đo lưu lượng dòng tiểu

- Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng để xác định lưu thông niệu đạo

+ Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhưng dòng tiểu không mạnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ ở vị trí miệng nối

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 15 – 10 ml/s Những bệnh nhân này được điều trị hỗ trợ bằng nong niệu đạo (nong niệu đạo được thực hiện 2 tuần một lần trong tháng đầu, tiếp theo là một tháng nong một lần cho tới khi BN

ổn định)

 Kết quả xấu

+ Lâm sàng: BN đái khó, tia nước tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc bí đái + Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng: lưu thông niệu đạo không rõ, có biểu hiện giãn ở phía trên miệng nối, lưu lượng dòng tiểu tối đa dưới 10ml/s

Đánh giá về chức năng sinh dục chủ yếu dựa vào mức độ hồi phục

cương dương sau mổ, theo thang điểm IIEF-5 score

 Kết quả đánh giá mức độ rối loạn cương dương theo thang điểm IIEF-5

CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CƯƠNG DƯƠNG VẬT (IIEF-5)

 Gần như luôn luôn/ Luôn luôn

Câu hỏi 2 : Bạn có thấy khó khăn khi duy trì độ cứng của dương vật để giao hợp trọn vẹn không?

Câu hỏi 3 : Khi dương vật của bạn cương do kích thích tình dục, dương vật của bạn có đủ cứng để đưa được vào âm đạo hay không?

 Gần như luôn luôn/ Luôn luôn

Câu hỏi 4 : Khi giao hợp bạn có thấy hoàn toàn thỏa mãn không?

 Gần như luôn luôn/ Luôn luôn

Câu hỏi 5 : Bạn có thể ước lượng sự tự tin của bạn về khả năng cương dương vật và sự duy trì khả năng đó như thế nào?

2.3.4.4 Đánh giá kết quả theo thời gian

Dựa vào kết quả theo dõi sau mổ về lâm sàng, đo lưu lượng dòng tiểu, chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng, khám lại 6 tháng một lần sau mổ Kết

quả thu được đánh giá làm 3 mức độ (tốt, trung bình, xấu) cho chức năng tiểu tiện và chức năng sinh dục là rối loạn cương dương nặng, trung bình, trung bình-nhẹ, nhẹ

-Bệnh án mẫu được xây dựng theo mục tiêu, dễ hiểu, dễ thu thập thông tin

- Công việc điều tra được tiến hành sau khi bệnh án mẫu, các chỉ số nghiên cứu được sự đồng ý của thầy hướng dẫn Trong quá trình khám và thu thập số liệu luôn có sự trao đổi, giám sát của thầy hướng dẫn

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho đối tượng, chỉ phục

vụ cho mục đích nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi để đề xuất các biện pháp can thiệp giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh hẹp niệu đạo trước

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân

lệ từ 1,1% - 5,4%

%

TUỔI

3.1.2 Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo trước

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân gây hẹp niệu đạo trước

Trong 92 bệnh nhân, không bệnh nhân nào có tổn thương khác

3.1.4 Tiền sử mổ tạo hình niệu đạo và xử trí ban đầu

Bảng 3.1: Tiền sử điều trị tổn thương niệu đạo trước

Nhận xét :

Tất cả 92 BN đều đã trải qua ít nhất một phương pháp điều trị khác trước khi phẫu thuật Đặc biệt là hầu hết bệnh nhân đều được nong niệu đạo trước khi điều trị bằng phương pháp khác Tỷ lệ BN nong niệu đạo đơn thuần là 43,5%, dẫn lưu bàng quang là 40,2% và tạo hình niệu đạo thất bại là 16,3%

3.1.5 Tiền sử cương dương trước phẫu thuật

Bảng 3.2: Tiền sử cương dương trước phẫu thuật (theo IIEF-5 score)

Điểm trung bình IIEF-5 trước phẫu thuật của nhóm điều trị bằng phương pháp nối tận tận là 22,25 ± 2,42, nhóm điều trị bằng phương pháp thay thế NĐ là 22 ± 2,37

Số BN có lượng hồng cầu trước mổ từ 3,7 - 4.9 x 1012 /L là 58 chiếm tỷ

lệ là 63% cao hơn số BN có lượng hồng cầu trước mổ từ 5 – 6.7 x 1012 /L là

3.1.7 Xét nghiệm vi khuẩn nước tiểu

BN được cấy vi khuẩn nước tiểu trước khi phẫu thuật:

Bảng 3.6: Tình trạng nhiễm khuẩn nước tiểu trước PT

+ Chụp bàng quang niệu đạo xuôi dòng

Bảng 3.9: Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trên phim chụp niệu đạo

3.1.9 Xét nghiệm đo lưu lượng dòng tiểu

Bảng 3.10: Kết quả đo lưu lượng dòng tiểu

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước

Bảng 3.12: Phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước

Vị trí hẹp

NĐ dương vật

Xét trong vị trí hẹp NĐ: Trong nhóm hẹp NĐ dương vật tỷ lệ BN phẫu thuật nối tận tận 18/32 (56,2%), phương pháp thay thế 14/32 (43,8%) Trong nhóm hẹp NĐ hành tỷ lệ BN phẫu thuật nối tận tận 51/52 (98,1%), phương pháp thay thế 1/52 (1,9%) Trong nhóm hẹp toàn bộ NĐ trước 100% bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp thay thế

3.2.3 Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp xác định trong mổ

Bảng 3.13: Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp trong mổ

Phương pháp phẫu thuật Chiều dài đoạn niệu đạo