Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị u gan lành tính tại BV việt đức giai đoạn 2010 2014

Tuy nhiên trong 1 thập kỷ gần đây, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả năng cắt bỏ u gan đến các phẫu thuật cắt chỏm nang gan

Phần lớn các bệnh nhân u gan lành tính không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc khám bệnh vì tổn thương cơ quan khác, chỉ cần theo dõi định kỳ và không cần điều trị gì Tuy nhiên, có khoảng 15% các trường hợp u gan lành tính có triệu chứng, biến chứng, tăng kích thước nhanh hoặc có nguy cơ thoái hóa ác tính và cần can thiệp điều trị phẫu thuật [5], [6] Sau ca cắt túi mật nội soi lần đầu tiên được thực hiện năm 1987, PTNS phát triển mạnh mẽ, đã thay thế phần lớn phẫu thuật kinh điển, được áp dụng cho hầu hết các phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt các tạng rỗng Tuy nhiên phẫu thuật về gan – tụy mà đặc biệt là cắt gan vẫn chủ yếu dành cho mổ mở,

áp dụng nội soi đối với cắt gan phát triển rất chậm Yếu tố chính gây khó khăn cho phẫu thuật cắt gan nội soi [7]: thứ nhất kỹ thuật cắt gan: giải phóng, kiểm soát mạch máu… khó thực hiện bằng nội soi, thứ hai nguy cơ trong mổ: chảy máu, tắc mạch do khí… khó kiểm soát được bằng nội soi Tuy nhiên trong 1 thập kỷ gần đây, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả năng cắt bỏ u gan đến các phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi, phẫu thuật đường mật… Do vậy một số trung tâm phẫu thuật trên thế giới đã thực hiện cắt gan nội soi mà người đầu tiên là Gagner (USA) 1991 thực hiện cắt gan hạ phân thùy VI [8] Azagra (1993), đã thực hiện thành công cắt thùy gan trái nội soi điển hình Sau đó phẫu thuật cắt gan nội soi được thực hiện tại Mỹ, Pháp, Châu Á ( Nhật Bản, Đài Loan, Trung quốc…) nhờ những ưu việt của nó so với mổ mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường

và người bệnh có thể tránh được một cuộc mổ nặng nề không cần thiết trong trường hợp bệnh đã ở giai đoạn muộn mà trước mổ không chẩn đoán được [7-13] Theo thống kê đến năm 2001 đã có 200 trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới Cherqui D., Husson E., Hammoud R và cộng sự (2000) nghiên cứu cắt gan nội soi cho 30 bệnh nhân, trong đó có 18 trường hợp u gan lành tính, 12 trường hợp u gan ác tính, kích thước u trung bình là 4,25cm, thời gian phẫu thuật trung bình là 214 phút, biến chứng chung sau mổ chiếm 20%

và không có tử vong sau mổ [11] Cho đến nay người ta đã thực hiện được hầu hết các phẫu thuật cắt gan nội soi: Cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, trái

Tại Việt Nam, cho đến năm 2004, PTNS cắt gan mới được áp dụng để điều trị cho những bệnh nhân bị u gan Từ đó đến nay đã có thêm một số nghiên cứu về loại hình phẫu thuật này Năm 2004, lần đầu tiên tại Việt Nam, nhóm tác giả Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa thực hiện PTNS cắt gan nhân 2 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức [3] Năm 2006, theo nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Kim Sơn, có 16 trường hợp được mổ cắt gan nội soi với tỷ lệ biến chứng sau

mổ là 6,25%, không có ca nào tử vong [14] Cho đến nay, một số trung tâm lớn đã áp dụng kỹ thuật này như bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Quân Đội Trung Ương 108, viện quân y 103…

Với mong muốn đánh giá khả năng thực hiện, an toàn và hiệu quả của

PTNS cắt gan, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị u gan lành tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức,

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng

hạ sườn phải, một phần vùng thượng vị và lấn sang vùng hạ sườn trái Đỉnh gan lên đến tận khoang liên sườn IV trên đường núm vú phải Bờ dưới gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX sang sụn sườn trái thứ VIII và lên tới cơ hoành sát đỉnh tim [15]

Gan là một tạng nặng nhất cơ thể: lúc chết cân nặng trung bình 1.500gram, khi sống chứa thêm 800 - 900gram máu Trọng lượng và kích thước cũng còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý Gan nam giới (1.4

- 1.8kg) thường nặng hơn nữ giới (1.2 - 1.4kg) Gan thai nhi có trọng lượng tương đối (so với cơ thể) lớn hơn gan người trưởng thành

Kích thước đo chỗ to nhất, gan dài 25 - 28cm, rộng trước sau 16 - 20cm, dày 6 - 8cm Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng Mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị nghiền nát và dễ vỡ Gan chứa nhiều mạch máu nên khi vỡ chảy máu rất nhiều

1.1.2 Hình thể ngoài

Gan có hình giống một phần của quả trứng hay một quả dưa hấu cắt chếch

từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, theo một bình diện nhìn lên trên, ra trước và sang phải Đầu to hướng sang phải và xuống dưới, đầu bé sang trái và lên trên Vậy gan có 2 mặt: mặt hoành, lồi lên trên, áp vào cơ hoành; và mặt tạng tiếp xúc với các tạng, tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang trái Hai mặt ngăn cách nhau bởi một bờ gọi là bờ dưới [15], [16]

Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan

Nguồn: theo Frank H Netter ( 1997 ) [16]

1.1.3 Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan

1.1.3.1 Phân chia phân thùy gan

Có 3 phân loại được sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam [17], [18] Được đề xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại của Việt Nam đã phối hợp 2 quan điểm Anh - Mỹ và Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo

sự phân bố đường mật trong gan [17]:

- Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

- Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải (khe bên phải), nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng

Hình 1.2: Phân chia gan

* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [19]

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh

số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I - VIII [19] Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh - Mỹ Cách phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu là

về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam [17], [20] Theo ông, cách chia gan hợp lý nhất là cách phân chia phù hợp với kỹ thuật mổ cắt gan Ông cho rằng cách phân chia của Couinaud ít có ý nghĩa trong thực tiễn (chính Couinaud cũng thừa nhận là không thể cắt bỏ các phân thùy V, VII, VIII) Tác giả đề xuất một cách phân chia gan riêng và một danh pháp riêng

- Hai gan: gan phải và gan trái, phân cách nhau bằng khe giữa

- Hai thùy: thùy phải và thùy trái, phân cách nhau bằng khe rốn

- Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng Phân thùy giữa thuộc thùy phải nhưng lại thuộc gan trái

- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng và được sử dụng nhiều nhất Phân chia gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng trong toàn bộ luận án này

1.1.3.2 Cuống gan và các thành phần cuống gan [15], [17]

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:

- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,

khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước

+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung

mở ra sau - trong Phía mặt lồi của vòng cung cho 4 - 6 nhánh, mỗi nhánh cách nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới gan Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII

+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện

tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4 - 6 nhánh nhỏ

Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG

Hình 1.3: Liên quan cuống gan

Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005) [15]

Tĩnh mạch cửa Động mạch gan

ống mật chủ

- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là

điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng tròn Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2 - 5 nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II

Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm TMC có 2 đoạn vuông góc nhau là đoạn ngang và sau trước Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex Ngách Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius ống này đi theo mặt trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD

1.1.3.3 Tĩnh mạch gan

Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm

bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 700 mở sang trái Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một ở phân thuỳ IV Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch gan giữa được coi là trục của gan [15], [21]

Tĩnh mạch gan phải: là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống các tĩnh

mạch gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 - 12cm Tĩnh mạch gan phải đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thuỳ Spiegel, thấp hơn 1 - 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh

mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên, trong

đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ) Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [11], [21]

Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên

do sự hợp lại của ba tĩnh mạch: một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ

hạ phân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung gian nằm theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này Có một nhánh bên quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch liên phân thuỳ, nhận máu của thùy trái và hạ phân thùy IV Tĩnh mạch này rất ngắn, 1 - 2cm, đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung Thân chung này rất ngắn, chỉ 5mm, và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch gan

Nguồn: theo Frank H Netter ( 1997) [16]

Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung

quanh, gồm hai nhóm: nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn Tất cả những tĩnh mạch này đều nằm trong thuỳ Spiegel (hay thuỳ đuôi) Thuỳ Spiegel có 3 tĩnh mạch gan chính [21], [22]: tĩnh mạch gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi

Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gan giữa

TM gan phải

TM gan trái

TM gan giữa

Tĩnh mạch gan phải phụ: là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực

tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp, đường kính từ 2mm - 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới

1.1.4.1 Cắt gan lớn

a Cắt ba phân thùy gan:

Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển

Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân thùy trước

b Cắt hai phân thùy gan

Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải

Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái

Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa

1.1.4.2 Cắt gan nhỏ

a Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên (hoặc cắt thùy trái kinh điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc thùy Spigel)

b Cắt hạ phân thùy gan: HPT II, III, V, VI, VII, VIII

1.2 Phân loại mô bệnh học và đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan lành tính

1.2.1 Phân loại mô bệnh học [23]

Bảng 3.1: Phân loại mô bệnh học u gan lành tính

U biểu mô

(Epithelial tumors)

U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma)

U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma) Tăng sản thể nốt khu trú (Focal nodule hyperplasia) Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule)

U nang tuyến đường mật (Bile duct cystadenoma) Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis)

U không biểu mô

Non-epithelial

tumors

U máu (Hemangioma)

U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma) Các u lành tính khác (Others benign tumors)

Tổn thương dạng u

Tumor-like lesions

Nang gan (Liver cyst)

U trung mô (Mesenchymal hamartoma) Tổn thương giả u do nhiễm trùng (Inflamatory pseudotumor)

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan lành tính

1.2.2.1 U máu

U máu gan là dị dạng mạch máu bẩm sinh và là khối u lành tính hay gặp nhất ở gan, với tỷ lệ 0,4 – 20% trên siêu âm và trên giải phẫu thực nghiệm Chúng có nguồn gốc bẩm sinh và hiếm thấy có ung thư hóa [23]

Đại thể: u máu gan là loại u mềm, có màu đỏ hoặc nâu đỏ, bề mặt như tổ ong hoặc như quả dâu tây U máu có hai thể: thể hang bao gồm các hồ máu và thể mao mạch gồm các cuộn mao mạch nhỏ Nhiều trường hợp có huyết khối hoặc hoại tử trong u

Hình 1.6: Hình ảnh đại thể u máu [23]

Vi thể: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u máu là có cấu trúc hồ máu trong

u gồm các mạch máu lớn được lót bằng các tế bào nội mô dẹt và mô đệm Những vùng xơ cứng có thể xuất hiện và lan rộng Cũng có thể thấy cấu trúc của huyết khối Những u máu có thể có cấu trúc các dải xơ cứng lan rộng và cũng có thể khu trú dưới dạng sẹo xơ

1.2.2.2 U tuyến gan

Là loại u tế bào gan, hiếm gặp, hầu hết gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ và thường có liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống, rất hiếm gặp ở nam giới và ở trẻ em dưới 15 tuổi U này thường xuất hiện trên nền gan lành hoặc gần như bình thường [24]

Đại thể: u tuyến là một sự tăng sinh lành tính tế bào gan, thường đơn độc Trong một số trường hợp rất hiếm có thể có nhiều khối (trên 10 khối) được gọi là bệnh u tuyến (adenomatose) Nhu mô gan phần còn lại bình thường Khối u thường tròn, kích thước từ 5 - 15cm, giới hạn rõ và có vỏ xơ

bao bọc Trung tâm khối có thể có các vùng hoại tử hoặc chảy máu sau đó được thay thế bằng tổ chức xơ Có thể có các mạch máu lớn nuôi khối u, nhất

là vùng ngoại vi

Hình 1.7: Hình ảnh đại thể adenoma

Bệnh nhân Bùi Thanh T, 39 tuổi

Vi thể: u tuyến gan bao gồm các tế bào gan tương đối giống nhau sắp xếp thành đám gồm một đến ba tế bào dầy lên Những đám tế bào này thường sắp xếp không đều hơn so với cấu trúc bình thường Đặc điểm quan trọng là chất lưới của các tế bào này vẫn giữ nguyên hoặc chỉ giảm rất ít Những tế bào u thường có kích thước giống như tế bào gan bình thường nhưng cũng có thể to hơn hoặc nhỏ hơn chút ít

1.2.2.3 Tăng sản thể nốt khu trú

Tăng sản thể nốt khu trú là một tổn thương gan lành tính, ít gặp [25] Đại thể: tăng sản thể nốt khu trú thường đơn độc và có khoảng 20% có nhiều khối Khối thường có hình tròn hoặc có nhiều thuỳ, giới hạn rõ, nhưng không có vỏ bao bọc Trên lát cắt qua khối thấy có những dải tổ chức xơ hình sao toả ra từ trung tâm chia cắt khối thành những khối nhỏ không hoàn toàn

Hình 1.8: Hình ảnh đại thể FNH [25]

Vi thể: các khối nhỏ này bao gồm những bè tế bào gan tăng sản và các dải xơ Nằm trong phần xơ có sự tăng sinh tế bào đường mật nhưng không thực sự hình thành các ống mật quản và các tế bào viêm, các tế bào Kupffer, các mạch máu thành dày và xơ hoá Sự giãn ngoằn nghoèo của các mạch máu

và các điểm chảy máu trong khối u rất hay gặp

1.2.2.4 Nang gan

Là tổn thương gan lành tính thường gặp trên lâm sàng [26]

Đặc trưng bởi các ổ chứa thanh dịch, không thông với đường mật, được lót bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình hộp giống như tế bào biểu mô đường mật (là đặc điểm phân biệt với u máu, u bạch mạch và ký sinh trùng) [27]

1.2.2.5 U cơ mỡ mạch

U cơ mỡ mạch là loại u trung mô lành tính rất hiếm gặp của gan, hay gặp hơn ở thận U cơ mỡ mạch ở gan thường biểu hiện là một khối u đặc trên nền gan không xơ

Về mặt mô bệnh học, hầu hết các u cơ mỡ mạch đều được giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao bọc U được cấu tạo với tổ chức mỡ, cơ trơn, mạch máu với tỷ lệ khác nhau Thành phần nhu mô trong khối u rất khác nhau giữa các khối u và cũng khác nhau ngay cả giữa các thành phần trong cùng khối u [28]

1.3 Chẩn đoán u gan lành tính

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh và sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm

bệnh lý của các khối u gan, vấn đề chẩn đoán và điều trị u gan ngày càng được sự quan tâm của cả thầy thuốc và người bệnh

1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của u gan thường nghèo nàn và không đặc hiệu với các biểu hiện đau tức hạ sườn phải, ăn kém, hiếm khi có các triệu chứng tắc mật, gầy sút cân do bệnh nhân chán ăn [29], [30], [31]

Đa số bệnh nhân đến khám bệnh có biểu hiện đau tức hạ sườn phải do khối u gây căng giãn bao glisson hoặc do chèn ép Có khi bệnh nhân đến khám có biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật do khối u chèn ép vào đường mật

Một số bệnh nhân đến viện vì khám sức khỏe định kỳ hay vì bệnh lý cơ quan khác, tình cờ phát hiện u gan, không có triệu chứng gì trước đó

Hiếm gặp một số trường hợp bệnh nhân đến viện vì biến chứng của u như u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, hoại tử u gây sốt và đau nhiều hoặc có khi u áp xe gây viêm phúc mạc [2]

Triệu chứng thực thể: có thể gặp gan to do khối u có kích thước lớn Thiếu máu: hiếm gặp, khi u vỡ gây chảy máu hoặc u lớn có chảy máu trong u

Hội chứng vàng da do tắc mật khi u kích thước lớn gây chèn ép đường mật

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm sinh học

Hầu hết các xét nghiệm sinh học đều trong giới hạn bình thường hoặc thay đổi rất ít Nghiên cứu trên các chỉ số: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, transaminase, bilirubin huyết thanh, albumin, CEA,

CA19 -9, AFP, alkaline phosphatase, cytokeratine, CD 34 [24], [28]

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cho đến nay, với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh

đã góp phần rất lớn trong việc chẩn đoán bệnh nói chung cũng như trong chẩn đoán trước mổ các khối u gan nói riêng Việc chẩn đoán các khối u

gan vẫn dựa trên nền tảng cơ bản là siêu âm và chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Chụp xạ hình phóng xạ cho phép đánh giá u và mức độ lan rộng của

u nhưng còn ít dùng do đặc tính nguy hại của phóng xạ cũng như nhiều phương pháp đủ thay thế đặc biệt là siêu âm, thường dùng chất phóng xạ như technetium, vàng phóng xạ, kết quả chính xác cho những khối u có kích thước từ 2 - 3cm trở lên

Các khối u gan khác nhau có đặc điểm hình ảnh khác nhau giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các khối u

U máu

Trên siêu âm, hình ảnh u máu rất thay đổi, thể hay gặp nhất là tăng âm, thể giảm âm thường hiếm, thể hỗn hợp hay gặp ở những u máu lớn có kích thước trên 4cm Giới hạn khối nét, không có sự chuyển tiếp giữa vùng tổn thương và nhu mô gan lành, đôi khi chia thùy, thường có tăng âm phía sau khối Chúng thường nằm ở vùng ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan [32], [33]

Hình 1.9: Hình ảnh SÂ u máu

( Bệnh nhân Nguyễn Mạnh H, 31 tuổi)

Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương là một vùng giảm tỷ trọng Trong trường hợp các u máu lớn, đôi khi vùng trung tâm

có tỷ trọng khác nhau tương ứng với tổn thương xơ, chảy máu hoặc vôi hóa Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi, sau

đó lấp đầy dần vào trung tâm Trên các lớp cắt muộn, thuốc cản quang lấp đầy khối u một cách đồng đều [34], [35]

Hình 1.10: Hình ảnh CLVT u máu

Bệnh nhân Nguyễn Mạnh H, 31 tuổi Cộng hưởng từ: là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán u máu Các u máu thường rất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại rất tăng tín hiệu ở T2 Phần lớn các u máu tăng tín hiệu ở T2 hơn các khối di căn gan [35], [38]

U tuyến gan

Siêu âm: có hình ảnh rất thay đổi U tuyến thường là tổn thương đơn độc, tròn, giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với một vùng chuyển tiếp rõ nét giữa tổn thương và nhu mô kế cận U tuyến nhỏ dưới 3cm thường có cấu trúc âm đồng nhất và hơi giảm âm so với nhu mô gan lành U tuyến lớn hơn 3cm đường kính có cấu trúc âm đôi khi không đều do có vùng chảy máu hoặc hoại tử trong u [24], [37], [38]

Hình 1.11: Hình ảnh SÂ u tuyến gan

Bệnh nhân Nguyễn Thị T, 32 tuổi Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương thường giảm tỷ trọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ trọng do chảy máu trong

u Sau khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến bắt thuốc rất thay đổi, không đều, nhưng kém hơn phì đại thể nốt khu trú [24]

Hình 1.12: Hình ảnh CLVT u tuyến gan

(Bệnh nhân Nguyễn Thị T, 32 tuổi) Cộng hưởng từ: u tuyến gan có giới hạn rõ nét Khoảng 1/3 các trường hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh u Ở T1, u có tín hiệu thay đổi, thường tăng tín hiệu Sự bắt thuốc cản quang sớm và ở thì muộn của u tuyến kém hơn và không đều so với phì đại thể nốt khu trú [39]

Chẩn đoán phân biệt u tuyến gan với ung thư tế bào gan bằng hình ảnh thường rất khó khăn, cần phối hợp với lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa khác [39]

Hình 1.13: Hình ảnh SÂ FNH

( Bệnh nhân Lê Thị H, 26 tuổi) Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u đồng tỷ trọng với nhu mô gan và đồng nhất Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì động mạch, khối bắt thuốc mạnh và đồng nhất, và trở lại đồng tỷ trọng với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa Có thể thấy hình ảnh sao ở trung tâm, hình này giảm tỷ trọng khi chưa tiêm thuốc cản quang và bắt thuốc muộn sau khi tiêm Sự xuất hiện các mạch máu trung tâm khối ở thì động mạch là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán [37]

Hình 1.14: Hình ảnh CLVT của FNH

(Bệnh nhân Lê Thị H, 26 tuổi)

Cộng hưởng từ: biểu hiện bằng hình khối không có vỏ, không có đường viền ngoại vi, đồng tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu nhẹ ở T2 Sau khi tiêm Gadolinium, khối bắt thuốc sớm, mạnh và đồng nhất [39]

U cơ mỡ mạch

Siêu âm: khối tăng âm, thường không có vỏ nhưng có giới hạn rõ phân biệt với tổ chức gan lành xung quanh, có những phần phân bố mạch máu hình chấm hay hình dải thấy được trên siêu âm Doppler [32], [40]

Chụp cắt lớp vi tính: u cơ mỡ mạch biểu hiện là một khối u tăng sinh mạch, có giới hạn rõ nhưng không có vỏ, có thành phần mỡ trong u Khi chưa tiêm thuốc cản quang, khối u giảm tỷ trọng không đều, thành phần mỡ trong u biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng mạnh (-100 đến -20 đơn vị Housfield ) Khi tiêm thuốc cản quang, khối u ngấm thuốc mạnh, không đều, các mạch máu ở trung tâm bắt thuốc cản quang rõ Ở thì tĩnh mạch, khối u vẫn còn ngấm thuốc với các mạch máu ở trung tâm, phần đặc của u vẫn tăng

tỷ trọng trong khi phần mỡ không ngấm thuốc [34], [41]

1.4 Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan lành tính

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cắt gan

Phần lớn các bệnh nhân u gan lành tính không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc khám bệnh vì tổn thương cơ quan khác, chỉ cần theo dõi định kỳ và không cần điều trị gì Tuy nhiên, có khoảng 15% các trường hợp u gan lành tính có chỉ định điều trị phẫu thuật [5], [6]

Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp u gan lành tính khi:

- Có biến chứng: các trường hợp u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, hoại

tử hoặc áp xe hóa, các u lớn gây chèn ép đường mật [42], [43]

- Các khối u có kích thước lớn và có triệu chứng lâm sàng: đau dai dẳng vùng hạ sườn phải mà không tìm thấy nguyên nhân gây đau khác

- Các khối u gan lành tính phát triển nhanh về kích thước

- Khối u gan lành tính nhưng có nguy cơ thoái hóa ác tính, như u tuyến gan

- Khối u nghi ngờ ác tính

Một chỉ định tương đối khác là khối u ở vị trí ngay dưới bao gan, có nguy cơ vỡ cao Ngoài ra, các khối u gan lớn tuy không có triệu chứng nhưng trên cơ thể người bệnh có nghề nghiệp đặc biệt như võ sĩ, vận động viên cũng

có thể xem xét phẫu thuật [37], [43]

1.4.2 Các phương pháp cắt gan

Phương pháp cắt gan theo Tôn Thất Tùng

Phương pháp này được công bố vào năm 1962 và nhanh chóng được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và được thế giới biết đến Nguyên lý của phương pháp này là cặp cuống gan và tĩnh mạch gan phần gan cắt bỏ trong nhu mô gan bằng cách làm vỡ nhu mô gan bằng ngón tay, hay bằng kẹp cắt gan Thời gian cặp cuống gan ngắn, qua nhu mô gan, vào khống chế các cuống Glisson trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và cầm máu diện cắt gan

Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm:

Áp dụng dễ dàng ở mọi kỹ thuật cắt bỏ gan, cắt gan lớn, cắt gan phân thùy và cắt gan hạ phân thùy

Giải phẫu mạch máu và đường mật thường thay đổi ở cuống gan, do đó tránh được các biến đổi giải phẫu nơi cuống gan

Cắt gan tiết kiệm nhu mô gan, đủ lấy thương tổn, không nhất thiết phải lấy đi một khối lượng nhu mô gan lớn trong trường hợp u lành hoặc u ở phân thùy giữa

Thực hiện nhanh chóng

Các nguyên tắc trong phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng

- Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để vào trung tâm gan

- Mổ gan không bằng dao kéo mà bằng 2 ngón tay hoặc dụng cụ

- Kẹp các cuống gan trong các trường hợp cần có một phẫu trường rõ rệt

và không chảy máu

- Tìm và buộc các cuống cửa và các tĩnh mạch gan ngay trong nhu mô Như thế phải phẫu tích bằng ngón tay tất cả các cuống

- Kẹp các cuống cửa một cách dễ dàng bằng một kẹp qua bao Glisson, không phẫu tích riêng tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật Thắt các thành phần trong bao Glisson

- Chỉ trong các trường hợp ống mật giãn to mới phẫu tích riêng ống mật

và khâu nó bằng những sợi chỉ dùng để khâu mạch máu

- Trong giải phẫu nghiên cứu tỷ mỷ 3 thành phần của cuống Glisson ( tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống mật) trên thực tế chỉ có cuống cửa có bao Glisson, cần phẫu tích kỹ lưỡng trong nhu mô gan nhưng không cần mở ra để tìm các thành phần trừ những trường hợp đặc biệt

Hình 1.15: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [17]

Phương pháp cắt gan theo Lortat Jacob:

Phương pháp cắt gan của Lortat Jacob được thông báo năm 1952 [44],

bằng cách phẫu tích và thắt các cuống mạch: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật ở ngoài rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu của gan nằm ở mặt trước gan (đi từ điểm giữa giường túi mật đến bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới) Cắt bằng dao điện mặt nông của gan sau đó cắt phần nhu mô gan sâu bằng tay hay dao tù

Hình 1.16: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat -Jacob

Nguồn: theo Lortat –Jacob (1953) [44]

(bước 1: kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới ở dưới gan và trên gan, bước 2: thắt cuống gan phải ngoài nhu mô, bước 3: thắt tĩnh mạch gan phải ngoài nhu

mô, bước 4: cắt nhu mô gan)

Phương pháp cắt gan theo Henry Bismuth:

Để khắc phục các nhược điểm của hai phương pháp cắt gan trên và tận dụng những ưu điểm của từng phương pháp, H Bismuth đã mô tả kỹ thuật cắt gan gồm có các đặc điểm chính [45]:

- Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của Lortat - Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu

từ diện cắt gan

- Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng Do vậy kỹ thuật cắt gan theo Bismuth có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi [46]

Hình 1.17: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth

Nguồn: theo Bismuth (1978) [46]

(bước 1: kiểm soát cuống gan ngoài nhu mô gan, bước 2: cắt nhu mô gan, bước 3: thắt cuống gan trong nhu mô gan, bước 4: thắt tĩnh mạch gan phải trong nhu mô gan)

1.4.3 Phẫu thuật nội soi cắt gan

1.4.3.1 Lịch sự phẫu thuật nội soi cắt gan

Phẫu thuật nội soi cắt gan đầu tiên được thực hiện bởi Gagner và cộng

sự vào năm 1992, tác giả đã cắt hạ phân thùy VI [8] Về mặt kỹ thuật, trong thời gian đầu mới phát triển, cắt gan nội soi được thực hiện chủ yếu với các trường hợp có tổn thương giới hạn ở phân thùy trước, hạ phân thùy II, III, IVb, V và VI của gan, những vùng mà qua nội soi có thể tiếp cận một cách dễ dàng hơn so với những tổn thương nằm ở phân thùy sau, hạ phân thùy I, IVa Năm 2000, Cherqui và cộng sự báo cáo một công trình nghiên cứu qua 30 trường hợp cắt gan nội soi và đây được coi là nghiên cứu đầu tiên với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chứng minh được tính khả thi và an toàn của kỹ thuật [11] Kể từ đó, một số trung tâm đã báo cáo kinh nghiệm cắt gan nội soi bao gồm: cắt gan hình chêm, cắt gan nhỏ, cắt nửa gan, cắt ba hạ phân thùy nội soi, cắt gan mở rộng qua nội soi và kể cả với những tổn thương nằm ở những

vị trí được coi là khó khăn cho phẫu thuật nội soi như phân thùy sau, hạ phân thùy I, IVa

Năm 2000, tác giả Fong đã mô tả kỹ thuật cắt gan nội soi với bàn tay trợ giúp (hand – assisted laparoscopic) để tiếp cận kiểm tra các khối u nghi ngờ phát hiện được trong mổ và ngoài trừ di căn ngoài gan [13] Inagaki là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt thùy bên gan trái qua nội soi với bàn tay trợ giúp ở bệnh nhân xơ gan [47]

Phẫu t huật nội soi cắt gan được ứng dụng trong ghép gan vào năm 2002 tại Pháp, phẫu thuật nội soi một vết mổ được thực hiện lần đầu vào năm 2010

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gắn liền với cải tiến kỹ thuật, đặc biệt trong việc cắt nhu mô gan Sử dụng Stapler cắt nhu mô gan trong mổ nội

soi được ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1993, máy cắt mô và dùng tia aragon

để cầm máu được sử dụng vào năm 1994 Các loại dao cắt như: CUSA, dao siêu âm, LigaSure được sử dụng vào năm 1995, 1998 và năm 2005 Cũng như phẫu thuật cắt gan mở, việc chọn lựa kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện trang thiết bị của từng trung tâm và đặc biệt là phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

1.4.3.2 Chỉ định và chống chỉ định cắt gan nội soi

Chỉ định: theo các tác giả trên thế giới, chỉ định cắt gan nội soi là yếu

tố rất quan trọng quyết định đến thành công của phẫu thuật, khi đưa ra chỉ định cắt gan nội soi phải cân nhắc dựa vào các yếu tố chính [8]:

Bản chất tổn thương: đối với u gan lành tính (u máu có triệu chứng, FNH, adenoma) là chỉ định tốt Đối với u gan ác tính: ung thư gan nguyên phát, di căn gan có nguy cơ lan tràn khối u do vậy phải bảo vệ thành bụng, thao tác cẩn thận, lấy u bằng túi nylon

Vị trí u: khối u nằm ở phía trước bên của gan (hạ phân thùy II, III, IVb,

V, VI còn được gọi là hạ phân thùy nội soi) Với những khối u ở vị trí này, kỹ thuật cắt hạ phân thùy gan hay cắt thùy bên gan trái là chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật cắt gan nội soi [48]

Kích thước khối u: PTNS cắt gan thường được chỉ định cho những khối

u gan ≤ 5cm

Chống chỉ định tương đối: vị trí u nằm sâu (hạ phân thùy I, VIII), kích

thước khối u lớn và ổ bụng quá dính

1.4.3.3 Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt gan trên thế giới

và tại Việt Nam

 Trên thế giới

Philipe Mouret là người đầu tiên thực hiện ca cắt túi mật nội soi 1987,

mở ra kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật Kể từ đó phẫu thuật nội soi ra đời và phát triển nhanh chóng, được áp dụng cho hầu hết các phẫu thuật

đường tiêu hóa, đặc biệt các tạng rỗng Tuy nhiên phẫu thuật về gan tụy mà đặc biệt là cắt gan vẫn chủ yếu dành cho mổ mở, áp dụng nội soi đối với cắt gan phát triển rất chậm Tuy nhiên trong 1 thập kỷ gần đây, thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả năng cắt bỏ u gan đến các phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi Một số trung tâm trên thế giới đã thực hiện cắt gan nội soi mà người đầu tiên là Gagner (USA) 1992 thực hiện cắt gan hpt VI [8] Theo thống kê đến năm 2001 đã có

200 trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới Cắt gan nội soi được thực hiện chủ yếu tại Mỹ, Pháp, Nhật bản, Đài Loan, Trung Quốc [7 -13] Mark và Mouiel [49] năm 1998 với 28 trường hợp bệnh lý gan đơn thuần lành tính và nhân di căn ung thư vú vào gan H Kaneko [50] năm 2005 công bố 40 trường hợp, trong đó có 30 trường hợp là ung thư biểu mô gan (HCC) D Cherqui [11] nghiên cứu tính khả thi trên 30 trường hợp cắt gan nội soi trong đó 18 trường hợp thương tổn lành tính và 12 trường hợp thương tổn ác tính, cho thấy cắt gan nội soi là khả thi và an toàn đối với những tổn thương ở gan trái và phần ngoại

vi gan phải M Lesurtel và D Cherqui [51] nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên

về cắt thùy bên theo phương pháp “ case control study” ở 18 trường hợp cắt thùy bên trái theo phương pháp phẫu thuật nội soi và 20 trường hợp phẫu thuật theo phương pháp mổ kinh điển về các mặt: thời gian mổ, lượng máu mất, diễn biến sau mổ, ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong và biến chứng Các kết quả cho thấy: không có tử vong, an toàn và hiệu quả của cắt thùy bên trái gan Nghiên cứu của Descottes và cộng sự (2003) [52] báo cáo 87 trường hợp cắt gan nội soi cho u gan lành tính, cho thấy cắt gan nội soi có thể thực hiện được và an toàn Nghiên cứu của I Dagher và cộng sự với 70 bệnh nhân, trong đó 32 trường hợp

u gan lành tính và 38 trường hợp tổn thương ác tính, với 19 trường hợp cắt gan lớn, 34 trường hợp cắt 1 hoặc 2 hạ phân thùy và 17 cắt gan không điển hình, cho thấy cắt gan nội soi an toàn và khả thi [53] Cho đến nay người ta đã thực

hiện được hầu hết các phẫu thuật cắt gan nội soi: cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, cắt gan trái

 Tại Việt Nam

Phẫu thuật nội soi được áp dụng từ năm 1992 với nhiều loại bệnh khác nhau Năm 2004, lần đầu tiên tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng trong cắt gan tại bệnh viện Việt Đức, nhóm nghiên cứu Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa, Nguyễn Khắc Đức, Đoàn Thanh Tùng (2005) đã công bố 2 trường hợp u gan được điều trị thành công bằng phẫu thuật cắt gan qua nội soi [3] Năm 2005, nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa trên 8 bệnh nhân được thực hiện cắt gan nội soi, đã đưa

ra chỉ định và kỹ thuật cắt gan nội soi, đăng trên báo y học Việt Nam số đặc biệt [54] Năm 2006, nhóm tác giả Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Kim Sơn đã tiến hành cắt gan nội soi cho 16 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2005 cho kết quả như sau: tuổi trung bình 47, cắt gan nhỏ 14/16, cắt gan lớn 2/16 (gan trái), lượng máu mất trong mổ trung bình 312ml, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8,3 ngày, 1 trường hợp chảy máu diện cắt phải mổ mở sau 8h, không có trường hợp nào tử vong [14]

Nhóm tác giả Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trong 5 năm với 173 bệnh nhân được PTNS cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, cho kết quả như sau: tuổi trung bình 56, cắt gan nhỏ 96,4%, cắt gan lớn 3,6% (cắt gan phải), lượng máu mất trung bình 100ml, thời gian nằm viện trung bình 6,5 ngày [55]

Các tác giả đều có nhận xét đánh giá chung là bệnh nhân sau mổ ít đau hơn, có trung tiện sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn, thẩm mỹ hơn so với mổ

mở và bước đầu cho kết quả tốt

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bao gồm các bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn sau:

- Được chẩn đoán trước mổ là u lành tính:

+ Có kết quả sinh thiết trước mổ khẳng định u gan lành tính

+ Hoặc có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng điển hình của u gan lành tính trên cắt lớp vi tính

- Được thực hiện phẫu thuật cắt gan nội soi do u gan lành tính

- Trong nhóm tiến cứu: chấp nhận tham gia nghiên cứu, và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi

- Trong nhóm hồi cứu: hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

- Có giải phẫu bệnh lý sau mổ là u gan lành tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải u gan lành tính

- Không tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu: điều trị nội trú, theo dõi sau điều trị

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ (đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong thời gian từ 06/2010 đến 08/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu kết hợp hồi cứu

Nhóm bệnh nhân hồi cứu: Tiến hành thu thập các dữ kiện cần nghiên

cứu thông qua các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Việt Đức bao gồm các bước:

- Lập danh sách tất cả các trường hợp đã được phẫu thuật cắt gan nội soi

do u gan lành tính

- Thu thập hồ sơ bệnh án

- Hoàn thành dữ liệu nghiên cứu qua mẫu bệnh án nghiên cứu định sẵn

- Lập bảng xử lý số liệu

Nhóm bệnh nhân tiến cứu: Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật cắt

gan nội soi do u gan lành tính Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã định

- Chuẩn bị và tiến hành phẫu thuật

- Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật theo các chỉ tiêu đề ra

- Thu thập, hoàn thành các thông số theo bệnh án nghiên cứu

- Xử lý số liệu

2.3.2 Chọn mẫu

Lựa chọn tất cả những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi

2.3.3.1 Phương tiện kỹ thuật:

 Dàn phẫu thuật nội soi đồng bộ của hãng Karl Storz bao gồm:

- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50mm Hiển thị hình ảnh

tự động kĩ thuật số, độ nhạy ánh sáng tối thiểu 3 lux, tốc độ ghi hình 1/50 đến 1/10000 giây Số điểm ảnh: 752 ngang × 582 dọc = 437663 Pixel

- Màn hình: Cỡ 29 inch loại chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi Hệ màu Pal, NTSC

- Ống kính quang học Hopkin II loại 300

- Một đầu ghi và lưu hình ảnh

- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ màu 6000k, ánh sáng được dẫn truyền qua sợi cáp quang cỡ 4,8mm nối trực tiếp với ống soi

- Máy bơm hơi tự động: áp suất tối đa 30mmHg, lưu lượng bơm hơi từ

1 đến 20ml/phút, tự động điều chỉnh áp lực

 Dụng cụ mổ: Bộ dụng cụ nội soi của hãng Karl Storz, dao mổ siêu âm (

Harmonic Scarpel – Endosurgery), khâu cắt máy

Hình 1.18: Giàn máy nội soi đồng bộ của hãng Karl Storz

2.3.3.2 Thực hiện kỹ thuật:

Bước 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar

Bệnh nhân tư thế nằm dạng 2 chân, phẫu thuật viên đứng giữa, 2 người phụ đứng bên phải bệnh nhân Trong trường hợp cắt gan bên phải thì bệnh nhân nằm nghiêng trái 60 độ, PTV và người phụ đứng bên trái bệnh nhân

Đặt 4 trocars: 3 trocars 10mm vị trí rốn, dưới ức và dưới sườn trái, 1 trocars 5mm ở dưới sườn phải Số lượng trocar tùy thuộc vào từng bệnh nhân

Bước 2: Đánh giá tổn thương, khả năng cắt bỏ và ranh giới cắt bỏ

Bước 3: Giải phóng gan Tiến hành giải phóng dây chằng tam giác, dây chằng

vành, để lại dây chằng tròn có tác dụng nâng gan

Bước 4: Kiểm soát cuống gan và tĩnh mạch trên gan Luồn lắc cuống gan

bằng lắc vải hoặc phẫu tích từng thành phần cuống gan và cặp cắt bỏ trước khi cắt gan

Bước 5: Cắt gan bằng dao siêu âm, cầm máu diện cắt gan bằng dao siêu âm,

clip, Endopath 35mm hoặc khâu trực tiếp

Bước 6: Lấy bệnh phẩm, đặt dẫn lưu, đóng các lỗ trocars Bệnh phẩm được

lấy bằng túi nylon qua lỗ trocar rốn

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm dịch tễ

Phân loại theo giải phẫu bệnh u gan lành tính

Đặc điểm về giới, tuổi

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

2.3.4.2 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ

Tiền sử: Viêm gan, phát hiện u gan trước đó; mổ cũ; viêm dạ dày; dùng thuốc tránh thai kéo dài Tiền sử gia đình có người bị u gan

Triệu chứng cơ năng: Đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị Tự sờ thấy khối u Khám sức khỏe phát hiện u Khối u tăng kích thước

Triệu chứng toàn thân: có hay không có các triệu chứng vàng da, sốt, thiếu máu, gầy sút cân

Triệu chứng thực thể: Chúng tôi đánh giá các chỉ tiêu sau: Gan to, túi mật to, dịch cổ chướng

Triệu chứng cận lâm sàng: các chỉ tiêu về xét nghiệm máu: công thức máu:

số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu Sinh hóa:

SGOT, SGPT, bilirubin, protein, albumin Đông máu cơ bản: tỷ lệ prothrombin Virus viêm gan: HBsAg Chất chỉ điểm khối u: CEA, CA19 -9, AFP

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm gan mật: đánh giá các thông

số về vị trí, kích thước, tính chất khối u Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá kích thước và tính chất của khối u Chỉ định cho những trường hợp còn nghi ngờ tổn thương trên siêu âm

Tính chất gan, vị trí và kích thước, mật độ, màu sắc khối u

Hình thái cắt gan: Cắt HPT, phân thùy, gan phải, gan trái

Các tai biến và biến chứng trong mổ: chảy máu…

Lượng máu mất trong mổ

Lượng máu cần phải truyền (nếu có)

Thời gian mổ: (phút) ≤ 120, 121 – 180, > 180 phút

Phải đặt thêm trocar hoặc chuyển mổ mở

2.3.4.4 Các biến số đánh giá gần sau mổ:

Thời gian trung tiện sau mổ: <24h, 24h-48h, 48h-72h, >72h

Thời gian nằm viện sau mổ: (ngày)

Có biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, ổ dịch tồn dư,

rò mật sau mổ, viêm phúc mạc, phải mổ lại, tử vong

Kết quả giải phẫu bệnh: mô tả đặc điểm đại thể, vi thể, xếp loại theo phân loại mô bệnh học

Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật: Phân loại biến chứng sau mổ theo tác giả Clavien và Dindo [56]

 Độ I: Các biến chứng sau mổ chỉ cần điều trị nội khoa đơn giản, không cần can thiệp ít xâm hại hay phẫu thuật lại

 Độ II: như độ I nhưng cần truyền máu hoặc nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch

 Độ III: đòi hỏi can thiệp ít xâm hại hoặc phẫu thuật, bao gồm:

- Độ IIIa: can thiệp lại không cần gây mê toàn thân

- Độ IIIb: can thiệp lại cần gây mê toàn thân

 Độ IV: biến chứng nguy hiểm đến tính mạng, chuyển đến phòng hồi sức tích cực, bao gồm:

- Độ IVa: suy một tạng (bao gồm cả lọc máu)

- Độ IVb: suy đa tạng

 Độ V: Tử vong

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu:

Số liệu được thu thập, quản lý và phân tích phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các phân tích thống kê mô tả tỷ lệ % và các kiểm định χ2

2.3.6 Sai số nghiên cứu

2.3.6.1 Sai số liên quan đến phương pháp thu thập thông tin

Hồi cứu: Nghiên cứu các biến số có sẵn được ghi nhận trong hồ sơ nên phụ thuộc vào thông tin của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ điều trị và các thông tin người lấy số liệu ghi nhận được Nhiều thông tin còn thiếu nên phải khai thác lại từ bệnh nhân nên không chính xác hoàn toàn so với thời điểm phẫu thuật Tiến cứu: Các thông tin được người nghiên cứu trực tiếp thu nhận và đánh giá khi bệnh nhân vào viện, trong và sau quá trình phẫu thuật

Trong quá trình thực hiện kĩ thuật: Trong một số trường hợp thời gian phẫu thuật bị kéo dài do trục trặc về trang thiết bị nội soi, bệnh nhân tỉnh trong mổ Những trường hợp trong mổ mất ít máu thì khó đánh giá chính xác được lượng máu mất

2.3.6.2 Kiểm soát sai số:

Vấn đề thu thập số liệu: Người nghiên cứu trực tiếp khai thác tối đa thông tin về bệnh nhân trong hồ sơ, hồi cứu lại những thông tin còn thiếu, lấy

dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Vấn đề thực hiện kĩ thuật: Chuẩn bị kĩ trang thiết bị trước mổ, hạn chế tối đa thời gian thay hay sửa chữa dụng cụ trong mổ Thực hiện phẫu thuật là những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thành thạo trong phẫu thuật nội soi

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm tiến cứu được giải thích về mục tiêu nghiên cứu, quyền lợi, trách nhiệm và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu, thực hiện các xét nghiệm và thăm khám trước mổ, qui trình phẫu thuật, điều trị, theo dõi sau mổ các chỉ tiêu nghiên cứu theo đề cương nghiên cứu ở các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 06/ 2010 đến tháng 08/ 2014, có 29 bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu, chúng tôi chia thành 3 nhóm theo kết quả giải phẫu bệnh như sau:

Biểu đồ 3.1: Phân loại theo GPB u gan lành tính

Nhận xét: u máu hay gặp nhất chiếm 58,6%

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi và u gan lành tính

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: 89,7% số bệnh nhân có độ tuổi từ 26 đến 55, trong đó tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 26 - 35 tuổi (34,5%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

trường hợp đã từng phát hiện u gan trước đó, 1 trường hợp theo dõi và 2 trường hợp điều trị nút mạch, chiếm 10,3%

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29)

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29) Hồng cầu (T/l) 4,35 ± 0,38 4,49 ± 0,35 4,67 ± 0,43 4,44 ± 0,38

3.2.3.2 Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu

(n=17)

FNH (n=8)

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29) SGOT (U/L) 19,52 ± 4,21 19,12 ± 4,45 21,63 ± 6,97 19,70 ± 4,58

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29) AFP (ng/ml) 1,92 ± 0,73 2,94 ± 3,85 1,91 ± 1,09 2,20 ± 2,08 CEA (ng/ml) 2,24 ± 1,28 0,86 ± 1,04 1,88 ± 1,03 1,81 ± 1,30 CA19-9 (U/ml) 11,21 ± 6,96 13,42 ± 6,53 21,69 ± 2,62 13,26 ± 10,29

Nhận xét: Các xét nghiệm chất chỉ điểm khối u đều trong giới hạn bình thường

Adenoma (n=4)

Nhận xét: Khối u có giới hạn rõ là triệu chứng thường gặp nhất trên siêu âm chiếm 58,6% Khối u có cấu trúc tăng âm chiếm 55,2% Khối u có bờ đều chiếm 55,2% Có 7 trường hợp tăng âm phía sau chiếm 24,1% đều gặp trong u máu Có 1 trường hợp có viền giảm âm gặp trong adenoma

FNH (n=8)

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29)

Bảng 3.10: Cắt lớp vi tính và u gan lành tính

Nhận xét: Có 14/17 trường hợp u máu cho hình ảnh điển hình trên CLVT chiếm 82,4% Có 4 trường hợp trên phim CLVT nghĩ đến ung thư tế bào gan nguyên phát thì kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là: 3 trường hợp adenoma, 1 trường hợp FNH

GPB

CLVT

U máu (n=17)

FNH (n=8)

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29)

Bảng 3.11: U gan lành tính và CLVT chưa tiêm thuốc

Chỉ tiêu U máu

(n=17)

FNH (n=8)

Adenoma (n=4)

Nhận xét: Hình ảnh thường gặp của u gan lành tính trên phim cắt lớp

vi tính chưa tiêm thuốc cản quang là hình giảm tỷ trọng đồng nhất với 75,9%

Bảng 3.12: U gan lành tính và CLVT đã tiêm thuốc cản quang

(n=17)

FNH (n=8)

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29) % Động

Adenoma (n=4)

Tổng (n=29)

1 HPT (II, III, IV, VI, VII) Có 1 trường hợp u gan phải và 1 trường hợp u gan phân thùy sau đều là u máu

Adenoma (n = 4)

Tổng (n = 29)

TB ± SD 5,23 ± 1,25 5,13 ± 0,83 7,00 ± 3,46 5,45 ± 1,66

Nhận xét: Kích thước khối u trung bình 5,45cm, nhỏ nhất là 3cm và lớn nhất là 10cm