Đánh giá kết quả điều trị ARV bậc 1 trên bệnh nhân HIVAIDS tại BV 09 từ tháng 6 2011 6 2014

Số lượng bệnh nhân HIV/AIDS được tiếp cận với thuốc ARV ngày một tăng lên [3].. Vì vậy, để tìm hiểu đƣợc kết quả điều trị ARV bậc 1 và một số các yếu tố liên quan nhằm góp phần cải thiện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1981, ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện trên thế giới Hơn 30 năm nay, HIV/AIDS vẫn là đại dịch trên toàn cầu, gây thiệt hại không nhỏ về con người, kinh tế và xã hội Theo báo cáo mới nhất của UNAIDS, đến hết năm 2011 ước tính có khoảng 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới và 1,7 triệu người tử vong do các nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS [1] Đã

có rất nhiều nghiên cứu về HIV song việc tìm ra thuốc chữa khỏi HIV vẫn là thách thức đối với con người

Năm 1997, liệu pháp điều trị kháng vi rút hoạt tính cao (Highly Active Anti Retroviral Therapy- HAART) ra đời, tuy không tiêu diệt hoàn toàn song

nó đã giúp kìm hãm sự phát triển và nhân lên của vi rút Điều này đã giúp cho bệnh nhân HIV/AIDS giảm nguy cơ bệnh tật, tử vong, kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống Bên cạnh những lợi ích đó, việc điều trị thuốc kháng vi rút gặp không ít trở ngại như tác dụng không mong muốn, xuất hiện kháng thuốc

Vì vậy, việc đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc ARV luôn là vấn đề được quan tâm

Tại Việt Nam, việc điều trị bằng ARV cũng bắt đầu được mở rộng từ tháng 3 năm 2006 với sự hỗ trợ của một số dự án như Quỹ toàn cầu, Pepfar,…[2] Số lượng bệnh nhân HIV/AIDS được tiếp cận với thuốc ARV ngày một tăng lên [3] Do đó, việc đánh giá hiệu quả điều trị thuốc ARV trên người Việt Nam là rất cần thiết

Bệnh viện 09 là một trong những cơ sở chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn Hà Nội Tuy mới thành lập năm 2010, song Bệnh viện 09 với tiền thân là Trung tâm điều trị 09 đã tiếp nhận chăm sóc và điều trị Bệnh nhân HIV/AIDS từ năm 2005 Tính đến tháng 6 năm

2014, Bệnh viện đã quản lý lũy tích hơn 600 bệnh nhân HIV/AIDS, trong đó

hơn 350 bệnh nhân đã đƣợc điều trị ARV Tháng 06/2011, đƣợc sự hỗ trợ của

dự án ESTHER, tất cả các Bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện 09 đều đƣợc làm xét nghiệm đo tải lƣợng vi rút mỗi 6 tháng một lần Việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ARV bâc 1 tại Bệnh viện 09 cho đến nay vẫn chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện Vì vậy, để tìm hiểu đƣợc kết quả điều trị ARV bậc 1 và một số các yếu tố liên quan nhằm góp phần cải thiện chất lƣợng điều trị, hạn chế thất bại điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị ARV bậc 1 trên Bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện 09 từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2014”

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả diễn biến lâm sàng, miễn dịch, vi rút học ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bậc 1 tại BV 09 từ 6/2011 đến 6/2014

2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ARV

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) là căn nguyên gây “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải”, viết tắt là AIDS (Acquired Immuno Deficieny Syndrom) Đó là một tình trạng bệnh lý của hệ thống miễn dịch bị suy giảm nghiêm trọng dẫn tới phát sinh các nhiễm trùng cơ hội, các khối u, ung thư, bội nhiễm, suy kiệt [4], [5], [6]

Cho đến nay, bệnh vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu khỏi bệnh và cũng chưa có vacxin phòng bệnh hữu hiệu [4]

1.1.1 Bệnh nguyên:

HIV được xếp vào tộc Lentivirus thuộc họ Retroviridae, họ này gồm

những vi rút ARN có enzyme sao chép ngược (RT) cho phép vi rút tổng hợp ADN từ ARN HIV có 2 serotyp: HIV-1 là tác nhân gây bệnh chủ yếu thường gặp ở hầu hết các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam và HIV-2 được phát hiện năm 1986 ở một số nước Tây Phi

1.1.1.1 Hình thể, cấu trúc HIV

` Vi rút HIV hoàn chỉnh có hình cầu, đường kính 80- 120 nm, cấu tạo 3 lớp:

Lớp ngoài cùng là lớp vỏ có nhiều chồi nhú, tiếp theo là lớp bao trong

và trong cùng là lớp bộ gen của vi rút [7], [8]

- Lớp vỏ ngoài cùng là lớp màng lipid kép, gắn trên màng này là các gai nhú Bản chất các gai nhú là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân

tử 160 kilodaton (gp 160) cấu tạo bởi 2 thành phần: glycoprotein màng ngoài

có trọng lƣợng phân tử 120 kilodaton (gp 120) là một kháng nguyên dễ biến đổi và glycoprotein xuyên màng có trọng lƣợng phân tử là 41 kilodaton (gp 41) Với HIV 2 là gp 125 và gp 36

- Lớp vỏ gồm 2 lớp protein: lớp ngoài hình cầu đƣợc cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lƣợng phân tử là 17 kilodaton (p17) Lớp trong có hình trụ đƣợc cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lƣợng phân tử là 24 kilodaton (p24)

- Lớp lõi gồm 2 phân tử ARN đơn và 3 enzym quan trọng: enzym sao chép ngƣợc RT (p66), Protease (p12) và Intergrase (p31)

Mỗi sợi ARN có khoảng 9200 cặp bazơ với 3 bộ gen cấu trúc: gen Gag (Groupe specific antigen) mã hóa cho các kháng nguyên đặc hiệu nhóm của lớp

vỏ capsid, gen Pol (polymerase) mã hóa cho các enzym và gen Env (envelop)

mã hóa cho các glycoprotein lớp vỏ bao ngoài Ngoài ra HIV còn có các gen

điều hòa quá trình nhân lên của vi rút: tat, nef, rev, vif, vpr, vpu, vpx

Gen của HIV có khả năng đột biến cao nhất (nhất là gen Env) qua các lần nhân lên của vi rút, điều này khó khăn cho việc tìm kiếm vacxin dự phòng

và làm tăng tính kháng thuốc của vi rút

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử HIV1/2 [9]

1.1.1.2 Sức đề kháng

HIV rất dễ bị tiêu diệt bởi tác nhân lý hóa thông thường ở dạng lỏng với nhiệt độ 56oC chết trong 20 phút Ở dạng đông khô, nhiệt độ 68o

C, HIV

bị tiêu diệt trong 2 giờ [9]

Cồn 70o diệt HIV 3-5 phút pH kiềm hoặc toan đều diệt HIV nhanh Các hóa chất như nước Javel hoặc có clor bất hoạt vi rút trong 20 phút Tia cực tím, tia gamma không tiêu diệt được HIV

1.1.1.3 Phân loại HIV

Dựa theo typ huyết thanh, HIV được chia làm 2 typ: HIV-1 và HIV-2 Hai loại vi rút này đều có đường lây và gây ra hội chứng AIDS với bệnh cảnh lâm sàng hoàn toàn giống nhau Chúng khác nhau về kháng nguyên, trọng lượng phân tử của các thành phần của các thành phần cấu trúc, thời gian nung bệnh, hiệu quả gây nhiễm và sự phân bố theo vùng địa lý của bệnh Tong đó, HIV-1 nguy hiểm hơn, dễ lây nhiễm hơn và là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu HIV-2 khó lây nhiễm hơn và chủ yếu gặp ở Tây Phi [9], [10], [11]

HIV-1 lại được chia làm 2 nhóm lớn:

- Nhóm M là nhóm chính có 10 phân nhóm (subtype) ký hiệu từ A đến K gây dịch chủ yếu trên toàn cầu

- Nhóm O lưu hành ở một số ít các nước chủ yếu là Châu Phi

- Nhóm N mới được biết đến ở Ca mơ run, gần với vi rút SIV ở tinh tinh Tại các nước ASEAN có 2 subtype chính là A (E) và B, không có HIV2 Ở Việt Nam đã có một vài nghiên cứu cho thấy subtype E (CRF01-AE) là chủng HIV phổ biến ở các quần thể người nhiễm, nhất là khu vực miền Bắc (81-100%), syptype B và các tái tổ hợp A/B và A/G bắt đầu xuất hiện với

tỷ lệ thấp

HIV được phát hiện trong mọi mô và dịch cơ thể của người bị nhiễm, song nó tập trung nhiều nhất trong máu, dịch tiết của cơ quan sinh dục (tinh dịch, dịch âm đạo), sữa mẹ nên có 3 đường lây chính là đường máu, qua đường tình dục và lây truyền từ mẹ sang con [4], [7], [9]

Sau khi xâm nhập vào cơ thể bị nhiễm khoảng 72 giờ, HIV sẽ xâm nhập và nhân lên trong các tế bào đích [3] HIV gây nhiễm tế bào vật chủ qua các bước:

- Gắn lên bề mặt tế bào cảm thụ, sau đó là quá trình cắm neo và hòa màng (nhờ các phân tử glycoprotein gp 120 trên bề mặt HIV và các thụ thể CD4, đồng thụ thể CCR5/CXCR4 trên bề mặt tế bào cảm thụ)

- Xâm nhập vào tế bào: ARN và các enzyme của vi rút sẽ vào tế bào vật chủ, rồi sau đó ARN này được sao mã ngược thành ADN nhờ enzym sao chép ngược ADN mới hình thành sẽ tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ (dưới tác dụng của enzyme intergrase) tạo thành dạng tiền vi rút Đoạn ADN tích hợp này có thể nằm im ở dạng tiềm tàng hoặc hoạt động nhân lên tạo thành các vi rút mới [13], [14]

- Sự nhân lên trong tế bào:

 Sao mã từ tiền vi rút thành các ARN của HIV và ARN thông tin

để dịch mã

 Dịch mã: từ các ARN thông tin, tế bào vật chủ sẽ tổng hợp ra các polyproteins, sau đó nhờ enzyme protease cắt tạo thành các protein cần thiết cho vi rút

 Các thành phần cấu trúc của vi rút mới được tạo ra sẽ lắp ráp và nảy chồi qua màng tế bào vật chủ tạo ra hạt vi rút trưởng thành mới

 Các vi rút trưởng thành mới này lại lây nhiễm sang các tế bào khác

Vòng đời của HIV ngắn, chỉ khoảng 1,5 ngày từ khi vi rút xâm nhập vào tế bào vật chủ đến khi nảy chồi tạo ra vi rút mới, có khoảng 108

đến 109hạt vi rút được tạo ra và phá hủy mỗi ngày HIV thiếu các enzyme sửa lỗi trong quá trình sao mã ngược nên rất dễ xẩy ra lỗi Khả năng nhân bản nhanh

và tần số cao dẫn đến xuất hiện các lỗi do sao chép ngược của HIV tạo ra nhiều đột biến, dẫn đến tăng cơ hội xuất hiện chủng kháng thuốc và trốn tránh miễn dịch [7], [8]

1.1.3 Các giai đoạn lâm sàng và miễn dịch

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV [6], [15]

Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn

Giai đoạn lâm sàng 1:

Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2:

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban dát sẩn, ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3:

Triệu chứng tiến triển

- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm

mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (Hb < 80 g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4:

Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng,

cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida

ở khí quản, phế quản hoặc phổi)

- Lao ngoài phổi

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc

hoặc ở các cơ quan khác

- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

- Tiêu chảy mạn tính do Isospora

- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,)

- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm

Sallmonella không phải thương hàn)

- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

- Bệnh lý thận do HIV

- Viêm cơ tim do HIV

1.1.4 Phân giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng Theo

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định

số 3003/QĐ-BYT, thì giai đoạn miễn dịch ở người lớn chia ra làm 4 mức độ ở người lớn theo bảng sau:

Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):

Theo Quyết định số 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi bổ xung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển là:

- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc

- Số lượng CD4 < 350 tế bào/mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất k bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 tế bào /mm3

1.2 ĐIỀU TRỊ HIV

1.2.1 Các nhóm thuốc và cơ chế tác dụng

Hình 1.4 Vị trí tác động của các nhóm thuốc ARV [16]

Các thuốc kháng HIV được gọi chung là thuốc ARV (Antiretroviral) và liệu pháp điều trị là ART (Antiretroviral therapy) Cho đến nay, FDA đã phê duyệt cho hơn 30 thuốc và phối hợp thuốc ARV để điều trị HIV/AIDS Dựa vào các vị trí tác động trong quá trình gắn kết, xâm nhập, nhân lên của HIV ở

tế bào đích, người ta chia ra các nhóm thuốc ARV sau [17]:

1 Giai đoạn gắn và hòa

màng

2 Giai đoạn lây

nhiễm 3 Giai đoạn sao

mã ngược

4 Giai đoạn tích hợp

5 Giai đoạn tổng hợp protein và các thành phần khác của vi rút

6 Giai đoạn thoát màng nẩy chồi

vi rút mới được hình thành

ADN vật chủ

Sản phẩm đa kết hợp

Atripla Efavirenz, Emtricitabine và

Tenofovir disoproxil fumarate

Bristol-Myers Squibb

và Gilead Sciences

Complera Emtricitabine, Rilpivirine, và

Tenofovir disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Stribild

Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabine, Tenofovir disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NRTI)

Combivir Lamivudine và Zidovudine GlaxoSmithKline

Epzicom Abacavir và Lamivudine GlaxoSmithKline HIVID Zalcitabine, Dideoxycytidine, ddC

(không còn bán trên thị trường)

Hoffmann-La Roche Retrovir Zidovudine, Azidothymidine GlaxoSmithKline Trizivir Abacavir, Zidovudine và Lamivudine GlaxoSmithKline

Truvada Tenofovir disoproxil fumarate và

Squibb-

Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược Nonnucleoside (NNRTI)

Rescriptor Delavirdine, DLV Pfizer

Sustiva Efavirenz, EFV Bristol Myers Squibb- Viramune Nevirapine, NVP Boehringer Ingelheim

XR Viramune Nevirapine, NVP Boehringer Ingelheim

Thuốc ức chế enzyme protease (PI)

Agenerase Amprenavir, APV (không còn

bán trên thị trường) GlaxoSmithKline Aptivus Tipranavir, TPV Boehringer Ingelheim

Fortovase Saquinavir (không còn bán

trên thị trường) Hoffmann-La Roche Invirase Saquinavir mesylate, SQV Hoffmann-La Roche

Kaletra Lopinavir và Ritonavir, LPV /

Lexiva Fosamprenavir Canxi,

Norvir Ritonavir, RTV Abbott Laboratories

Reyataz Atazanavir sulfate, ATV Bristol-Myers Squibb Viracept Nelfinavir mesylate, NFV Agouron Dược phẩm

Thuốc ức chế hòa màng(FIs)

Fuzeon Enfuvirtide, T-20 Hoffmann-La Roche & Trimeris

Thuốc ức chế đồng thụ thể:

Thuốc ức chế tích hợp (IIs):

1.2.1.1 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV

- Nhóm NRTIs (gồm NsRTIs và NtRTIs):

Đây là nhóm thuốc đầu tiên điều trị HIV/AIDS được nghiên cứu và sử dụng Tuy hiệu lực chống lại HIV kém hơn nhóm NNRTIs và PIs nhưng các thuốc NRTIs vẫn giữ vai trò chính trong điều trị HIV và là một phần trong các phác đồ điều trị Các thuốc nhóm này tác động trên cả HIV-1 và HIV-2 [18], [19], [20]

Các thuốc NRTIs làm gián đoạn chu k nhân lên của HIV bằng cách ức chế cạnh tranh với enzyme sao chép ngược của vi rút và chấm dứt chuỗi ADN [21] NRTIs có cấu trúc tương tự như các nucleoside (hoặc nucleotid) cơ bản của ADN, nên chúng thay thế các phân tử này trong chuỗi ADN tiền vi rút, kết quả là chấm dứt sự hình thành của chuỗi ADN tiền vi rút [22]

Tenofovir, Lamivudin và Emtricitabine cũng có tác dụng chống lại HBV, do đó hay được chọn để điều trị cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV [18]

- Nhóm NNRTIs:

NNRTIs được giới thiệu vào năm 1996, với thuốc đầu tiên là Nevirapine Các thuốc NNRTIs có hoạt tính mạnh chống lại HIV-1 và là một phần của phác đồ ưu tiên ban đầu Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã cho thấy Etravirine cũng có hoạt tính chống lại HIV-2 [23]

Vị trí tác động là enzyme sao chép ngược của HIV Enzyme sao chép ngược của HIV bao gồm 2 tiểu đơn vị là p66 và p51 Thuốc liên kết với tiểu đơn

vị p66 của enzyme, liên kết không cạnh tranh này làm thay đổi cấu trúc của enzyme dẫn đến thay đổi vị trí hoạt động và hạn chế hoạt động của enzyme [24]

- Nhóm PIs:

Nhóm thuốc PIs lần đầu tiên được giới thiệu năm 1995 và là một phần quan trọng trong điều trị HIV Thuốc ức chế enzyme protease của HIV Enzyme protease của HIV bản chất là 99-amino-acid, aspartic acid protein Enzyme này chịu trách nhiệm cho sự trưởng thành của các hạt vi rút mới bằng cách cắt các gag và gag-pol polypeptid (là các tiền protein cấu trúc và chức năng của vi rút) thành các tiểu đơn vị cấu trúc capsid và các protein chức năng của HIV trong hoặc ngay sau khi vi rút bắt đầu nẩy chồi từ tế bào bị nhiễm để hình thành hạt vi rút mới

Chức năng của các PIs như là chất ức chế cạnh tranh, trực tiếp gắn kết với HIV-protease làm cho các enzyme protease không thể phân cắt tiếp các polypeptide Nhóm PIs có hoạt tính lâm sàng với cả 2 type HIV-1 và HIV-2 [25]

- Nhóm ức chế tích hợp (IIs):

Enzyme Intergrase của HIV chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển và gắn kết ADN tiền vi rút vào các nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ [26] Quá trình tích hợp này của tiền vi rút gồm 2 phản ứng:

(1) Tạo ra các sợi tiền vi rút (sợi ADN tiền vi rút) trong bào tương của tế bào vật chủ,

(2) Gắn kết ADN tiền vi rút và ADN tế bào vật chủ

Cả hai thuốc Raltegravir và Elvitegravir ức chế cạnh tranh quá trình gắn kết bằng liên kết ion kim loại tại vị trí hoạt động của enzyme [27]

- Nhóm ức chế hòa màng (FIs):

Nhóm FIs là nhóm thuốc kháng vi rút đầu tiên tác động vào chu k nhân lên của vi rút bên ngoài tế bào vật chủ Enfuvirtide (Fuzeon) là sản phẩm duy nhất trên thị trường của nhóm FIs và đã được FDA chấp thuận cho sử dụng vào năm 2003 [28]

Thuốc FIs hoạt động bên ngoài tế bào để ngăn chặn sự hợp nhất của HIV với các tế bào CD4 hoặc các tế bào cảm thụ khác Enfuvirtide ngăn chặn bước thứ 2 trong quá trình hòa màng bằng cách liên kết với vùng HR1 của gp41, làm cho HR1 và HR2 gấp không đúng cách, do đó ngăn cản sự thay đổi hình dạng của gp41, cần thiết để hoàn thành bước cuối cùng trong quá trình hòa màng [29], [30]

- Nhóm thuốc ức chế đồng thụ thể (CRAs):

Tháng 8 năm 2007, Maraviroc (Selzentry) được chấp thuận lưu hành bởi FDA Trong quá trình HIV gắn vào tế bào CD4, bắt đầu bằng sự gắn kết phân tử protein gp120 của HIV với thụ thể CD4 Sự gắn kết này gây ra sự thay đổi cấu trúc để bộc lộ ra vòng V3 của gp120 Vòng V3 này sau đó sẽ gắn kết với đồng thụ thể (CCR5 hoặc CXCR4), cho phép gp41 chèn chính nó vào

tế bào vật chủ và dẫn đến sự hợp nhất của lớp vỏ vi rút và màng tế bào

Maraviroc là một phân tử nhỏ, liên kết có chọn lọc và thuận nghịch với đồng thụ thể CCR5, ngăn chặn sự tương tác với V3 và ức chế sự hợp nhất của lớp vỏ vi rút và màng tế bào Maraviroc chỉ có hoạt tính chống lại CCR5 của HIV-1, nó không có hoạt tính chống lại CXCR4

1.2.1.2 Các thuốc hiện có tại Việt Nam

Các thuốc ARV ở nước ta chủ yếu được tài trợ bởi các chương trình nên hiện nay chỉ có một số thuốc thuộc nhóm NRTIs, NNRTIs và PIs, còn các thuốc thuộc nhóm khác là thuốc mới rất đắt tiền hiện nay chưa có mặt tại Việt Nam Một số công ty dược phẩm trong nước hiện đã có thể sản xuất được một

số thuốc nhóm NRTIs và NNRTIs Các thuốc ARV hiện có ở Việt Nam gồm:

- Thuốc nhóm NRTIs: Abacavir (ABC), Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC), Zidovudine (AZT), Stavudine (D4T), Tenofovir (TDF)

- Thuốc nhóm NNRTIs: Efavirenz (EFV) và Nevirapine (NVP)

- Thuốc nhóm PIs: hiện ở Việt Nam chỉ có duy nhất Lopinavir/ritonavir với biệt dược là Aluvia của hãng Abbott

Theo quyết định 3003 (năm 2009) mới nhất của Bộ Y tế về chẩn đoán

và điều trị HIV/AIDS [31], Bệnh nhân HIV được chỉ định điều trị ARV khi:

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

- Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

1.2.4 Tình hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.4.1 Tình hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới

Theo báo cáo mới nhất của UNAIDS [1], tính đến hết năm 2011 ước tính có khoảng 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới Số người nhiễm HIV trên toàn thế giới tiếp tục gia tăng do số người sống sót nhờ tác dụng của điều trị và số người nhiễm mới vẫn tiếp tục gia tăng

Theo báo cáo của UNAIDS, trong năm 2011, trên toàn thế giới có 1,7 triệu người chết do các bệnh có liên quan đến AIDS (1,5 triệu – 1,9 triệu), giảm 24% so với cùng k năm 2005 (có 2,3 triệu người chết do AIDS năm 2005) Khu vực có số người chết do AIDS nhiều nhất vẫn là châu Phi khi số người chết do AIDS thuộc khu vực này chiếm tới 70% số người chết trên toàn thế giới

Liệu pháp điều trị kháng HIV bằng các thuốc kháng retrovirus hoạt lực cao (HAART) đã đạt được nhiều thành quả to lớn Kể từ năm 2005, HAART

đã cứu sống khoảng 14 triệu người ở các nước có nguồn lực trung bình và kém, trong đó có 9 triệu người ở khu vực cận Sahara châu Phi

1.2.4.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

Theo báo cáo 4 tháng đầu năm của Bộ Y tế gửi Chính phủ [32], tính từ

ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tại TP Hồ Chí Minh cho đến hết 31/3/2014, toàn quốc hiện có 218.204 trường hợp được báo cáo hiện nhiễm HIV (trong đó số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 67.259) và đã có 69.287 trường hợp tử vong do HIV/AIDS Tuy nhiên theo ước tính và dự báo dịch HIV/AIDS năm 2014 có khoảng 256.500

người hiện nhiễm HIV trong cộng đồng Do đó ước tính còn 38.300 người nhiễm HIV trong cộng đồng chưa biết tình trạng nhiễm HIV

Trong 3 tháng đầu năm 2014, có 2012 trường hợp mới phát hiện nhiễm HIV được báo cáo, 928 người nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS; 300 người nhiễm HIV/AIDS tử vong 10 tỉnh có số trường hợp xét nghiệm mới phát hiện dương tính lớn nhất trong 3 tháng đầu năm 2014, bao gồm TP Hồ Chí Minh 374 trường hợp, Sơn La 94 trường hợp, Điện Biên 79 trường hợp; Yên Bái 74 trường hợp; Lai Châu 70 trường hợp; Đồng Tháp

70 trường hợp; Kiên Giang 70 trường hợp; Thái Nguyên 56 trường hợp; Đồng Nai 56 trường hợp; Nghệ An 56 trường hợp

So sánh cùng k 3 tháng đầu năm 2014 với năm 2013: số trường hợp mới phát hiện nhiễm HIV giảm 35% (1105 trường hợp), số bệnh nhân AIDS giảm 47% (815 trường hợp), tử vong do AIDS giảm 53% (337 trường hợp)

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Tính đến nay, đã hơn 30 năm kể từ khi phát hiện ca nhiễm HIV/AIDS lần đầu tiên tại LosAngerles Rất nhiều công trình, dự án nghiên cứu về điều trị ARV trên thế giới ra đời, góp phần không nhỏ cho công cuộc phòng chống HIV/AIDS

Năm 2005, Patrice Severe và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả điều trị kháng vi rút trong 1004 bệnh nhân HIV/AIDS chưa điều trị thuốc kháng vi rút trước đây tại Port-au-Prince, Haiti Ở người lớn và thanh thiếu niên, mức tăng trung bình của tế bào CD4 sau một năm là 163 tế bào/mm3

[33]

Năm 2007, Weerawat Manosuthi và cộng sự đã nghiên cứu “tính an toàn và hiệu quả của sự kết hợp phác đồ Stavudine, Lamivudine và Nevirapine để điều trị bệnh nhân HIV/AIDS với CD4 < 50 tế bào/mm3

so

với CD4 > 50 tế bào/mm3” ở 204 bệnh nhân tại Bệnh viện Truyền nhiễm Bamrasnaradura Thái Lan Kết quả cho thấy nhóm CD4 < 50 tế bào/mm3

có số tế bào trung bình là 6 tế bào/mm3

(16-29 tế bào/mm3) và nhóm còn lại là 139 tế bào/mm3

(92-198 tế bào/mm3) Sau 48 tuần điều trị bằng ARV, nồng độ HIV RNA trong huyết tương của nhóm có CD4 < 50 tế bào/mm3

đạt 90,5% và nhóm còn lại đạt 96,9% với số bản sao dưới 50 bản sao/ml (p= 0,206) Tại thời điểm 12, 24, 36 và 48 tuần điều trị ARV thì số tế bào CD4 đạt được ở nhóm có số tế bào CD4 < 50 trước điều trị là 98, 142, 176

và 201 tế bào/mm3 và nhóm còn lại cũng tương ứng là 248, 301, 336 và

367 tế bào/mm3 Tác giả kết luận không có sự khác biệt giữa 2 nhóm điều trị [34]

Năm 2008, Tsertsvadze T và cộng sự trong nghiên cứu về điều trị ARV tại Georgia trên 594 bệnh nhân được điều trị ARV cho kết quả: 22/594 trường hợp ngừng điều trị, 111 bệnh nhân tử vong, 461 đang tiếp tục điều trị ARV,

406 bệnh nhân người lớn và 21 trẻ em sử dụng phác đồ bậc 1, 31 người lớn và

2 trẻ em sử dụng phác đồ bậc 2, trong đó 7 trường hợp thất bại về mặt miễn dịch, 1 thất bại về lâm sàng và 47 trường hợp thất bại về vi rút học [35]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2005, Nguyễn Đức Hiền và cộng sự nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ức chế vi rút (ARV) trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới”, tác giả cho thấy kết quả đạt được là đáp ứng tốt về lâm sàng và miễn dịch đối với bệnh nhân điều trị 3 thuốc [36]

Năm 2008, Nguyễn Trần Chính và cộng sự đã nghiên cứu “Hiệu quả điều trị phác đồ ARV bậc 1 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh” trên 889 bệnh nhân Kết quả cho thấy số bệnh nhân chủ yếu là nam giới 77%, lây nhiễm do tiêm chích ma túy 80,4% và trong giai đoạn lâm sàng

3 hoặc 4 là 51% Điều tra cơ bản CD4 trung bình trước điều trị là 143 tế

bào/mm3, sau một năm CD4 trung bình là 241 tb/mm3 Tác giả cho thấy đáp ứng điều trị ARV là tốt bằng phác đồ bậc 1, một tỷ lệ nhỏ phải chuyển đổi phác đồ do tác dụng không mong muốn của ARV hay tương tác thuốc với ma túy hoặc bệnh nhân tham gia điều trị ở giai đoạn muộn, khi CD4 < 100 hoặc trong giai đoạn lâm sàng WHO 3 hoặc 4 [37]

Năm 2010, Nguyễn Văn Kính và cộng sự đã tiến hành “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc kháng vi rút (ARV) tại Việt Nam” trên 1072 Bệnh nhân được điều trị ARV Kết quả cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân duy trì ARV phác đồ bậc 1 sau 12 tháng điều trị là 89,9%, sau 24 tháng là 87,1% Cân nặng của bệnh nhân tăng so với trước điều trị 2,1kg, số lượng tế bào CD4 trung bình trước điều trị là 131,7 tb/mm3, sau khi điều trị ARV được 6, 12 và 24 tháng lần lượt là 245, 274 và 395 tế bào/mm3 Tác giả kết luận việc duy trì ARV làm tăng khả năng miễn dịch cho bệnh nhân [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS- Bệnh viện 09- Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2014

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân HIV/AIDS đã và đang được điều trị phác đồ ARV bậc 1

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 18 trở lên

- BN khẳng định HIV (+) theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS" ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009

- Bắt đầu điều trị ARV bậc 1 từ tháng 06/2011 đến 06/2014 tại Bệnh viện 09

- Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân bỏ trị hoặc mất dấu khi điều trị không đủ 6 tháng ARV

- Bệnh nhân không có đủ các xét nghiệm

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đều được chọn vào nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu:

Lựa chọn hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS- Bệnh viện 09, sau đó thu thập các dữ liệu nghiên cứu dựa trên những bệnh án đó theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

Thu thập thông tin trực tiếp từ bệnh nhân tham gia nghiên cứu

 Đường lây nhiễm HIV

 Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B, C

 Số bệnh nhân điều trị theo từng phác đồ ARV bậc 1

 Tình trạng hiện tại của bệnh nhân (đang điều trị, chuyển/bỏ trị/mất dấu, tử vong)

Mô tả diễn biến lâm sàng, miễn dịch, vi rút học ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV bậc 1 tại BV 09 từ 6/2011 đến 6/2014

- Mô tả sự thay đổi về mặt lâm sàng theo thời gian điều trị:

 Thay đổi về trung bình cân nặng

 Thay đổi về giai đoạn lâm sàng: đánh giá theo 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS I, II, III, IV) theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế Việt Nam, năm 2009 [15]

- Mô tả thay đổi về miễn dịch: thông qua sự thay đổi số lượng tế bào CD4 trong 1 mm3 máu theo thời gian điều trị

- Mô tả thay đổi về tải lượng vi rút HIV theo thời gian điều trị Kết quả được chia thành các mức độ:

Dưới ngưỡng phát hiện

< 1000 bản sao/ml

≥ 1000 bản sao/ml

- Mô tả thay đổi về mặt huyết học

- Mô tả thay đổi về chức năng gan, thận

- Mô tả thay đổi về Glucose máu, Lipid máu

- Tình trạng tiêm chích ma túy

- Nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu điều trị ART

- Đồng nhiễm viêm gan B, C

- Số lượng tế bào CD4 trước điều trị Chia CD4 trước điều trị thành 2 nhóm: CD4 ≤ 200 tế bào/mm3

và CD4 > 200 tế bào/mm3

- Tải lượng vi rút HIV trước điều trị Chia Tải lượng vi rút trước điều trị thành 2 nhóm > 100000 bản sao/ml và ≤ 100000 bản sao/ml

2.3.2.2 Các thời điểm đánh giá

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đánh giá tại các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 06 tháng, sau điều trị 12 tháng, sau điều trị 18 tháng, sau điều trị 24 tháng, sau điều trị 30 tháng, sau điều trị 36 tháng

- Ngoài ra Bệnh nhân sẽ được đánh giá tại các thời điểm xuất hiện các tác dụng không mong muốn, các nhiễm trùng cơ hội hoặc các bất thường khác nếu có

2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá

2.3.3.1 Các triệu chứng lâm sàng

Do các bác sỹ tại Phòng khám ngoại trú- Khoa Khám bệnh- Bệnh viện

09 khám và đánh giá

2.3.3.2 Chẩn đoán các nhiễm trùng cơ hội

Được dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xếp theo

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 18/08/2009 và Quyết định

bổ sung 4139/QĐ-BYT năm 2011 của Bộ Y tế [31]

2.3.3.3 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

- Tốt: Uống ≥ 95% số thuốc

- Trung bình: Uống từ 85% - 94% số thuốc

- Kém: Uống < 85% số thuốc

- Bỏ điều trị: Bỏ không đến khám và điều trị ARV trên 3 tháng

2.3.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị

- Áp dụng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2009 [15]

 Tiêu chuẩn thất bại về mặt lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng IV sau điều trị ít nhất 6 tháng

 Tiêu chuẩn thất bại về miễn dịch học:

 CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc

 CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được, hoặc

 CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong một năm liền, không tăng

 Tiêu chuẩn thất bại về vi rút học:

 Tải lượng vi rút đo được trên 5000 bản sao/ml trong 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng, hoặc

 Tải lượng vi rút trên 1000 bản sao/ml và có xét nghiệm gen kháng thuốc khẳng định kháng với ARV đang dùng

- Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân thất bại đều được khẳng định bằng gen kháng thuốc

2.3.3.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá khác:

 Đồng nhiễm viêm gan B: Khi bệnh nhân nhiễm HIV có xét nghiệm HBsAg dương tính

 Đồng nhiễm viêm gan C: Khi bệnh nhân nhiễm HIV có xét nghiệm Anti-HCV dương tính

 Thay đổi nồng độ ALT máu [15], [39], [40]:

 ALT bình thường: ≤ 40UI/L ở 37o

C

 ALT tăng > 1,25 lần giới hạn trên của giá trị bình thường

 Suy thận: Khi Creatinine máu > 120 µmol/L [39], [40]

 Tăng Glucose máu [39], [40]:

 Tăng khi Glucose máu > 7,0 mmol/L

 Tăng Cholestrol máu [39], [40]:

 Tăng Cholesterol máu > 6,20 mmol/L

 Tăng Triglyceride máu [39], [40]:

 Tăng Triglyceride máu > 4,52 mmol/L

 Nghề nghiệp:

- Ổn định: có việc làm đều dặn hàng tháng, thu nhập đủ nuôi sống bản thân, không phải phụ thuộc kinh tế vào người khác

- Không ổn định: nghề nghiệp tự do, thu nhập thất thường, không

tự nuôi sống được bản thân, phải phụ thuộc kinh tế vào người khác

2.3.4 Các kỹ thuật xét nghiệm:

2.3.4.1 Xét nghiệm chẩn đoán HIV:

Bệnh viện 09 sử dụng Phương cách III để chẩn đoán nhiễm HIV, phương pháp được thực hiện tại khoa xét nghiệm- Bệnh viện Saint Paul

Mẫu huyết thanh được coi là dương tính với phương cách III khi mẫu

đó dương tính trong cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 kỹ thuật có nguyên lý và chế phẩm kháng nguyên khác nhau

- Kỹ thuật ngưng kết hạt vi lượng: (Microtiter Particle Agglutination) SERODIA

- Kỹ thuật miễn dịch hấp thụ gắn enzyme: ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

- Kỹ thuật sắc ký miễn dịch (Immuno Chromato Assay): DETERMINE

2.3.4.2 Xét nghiệm tế bào miễn dịch

Đếm số lượng tế bào CD4 được thực hiện bằng máy Cyflow, tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện 09

Quy trình đếm tế bào CD4 trên máy CYFLOW: Đây là hệ thống đóng, có thiết kế đơn giản, gọn nhẹ và giá thành xét nghiệm tương đối thấp Sau thời gian

xử lý mẫu khoảng 30 phút, máy có công suất 15 - 20 mẫu/giờ

Hình 2.1 Máy Cyflow 2.3.4.3 Xét nghiệm đo tải lượng vi rút

Xét nghiệm Tải lượng vi rút được thực hiện bằng máy COBAS Taq Man của hãng Roche, tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện Saint Paul

Ngưỡng phát hiện vi rút của máy là 300 bản sao/ml

2.3.4.4 Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học

Được thực hiện tại khoa xét nghiệm, Bệnh viện 09

2.3.5 Phương tiện thu thập số liệu

- Thu thập số liệu bằng bệnh án nghiên cứu

- Lấy thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân nghiên cứu

- Tham khảo hồ sơ bệnh án tại Phòng Khám ngoại trú Bệnh viện 09

2.3.6 Xử lý số liệu

- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS16.0 với các test thống kê thường dùng trong y tế

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến quyền lợi, uy tín, nhân cách của người tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu không có những thông tin hoặc hoạt động trái pháp luật Việt Nam, phong tục và đạo đức của cộng đồng

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện 09 và Ban quản lý dự án đề tài

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 06/2011 đến 06/2014, Bệnh viện

09 đã điều trị lũy tích 650 bệnh nhân có HIV, hiện đang điều trị ARV cho

346 bệnh nhân, trong đó có 135 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá

Nhận xét:

- Tại thời điểm đánh giá có 135 bệnh nhân điều trị từ 6 tháng trở lên đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, 115 bệnh nhân điều trị được 12 tháng, 72 bệnh nhân đã điều trị được 18 tháng, 53 bệnh nhân điều trị được 24 tháng, 21 bệnh nhân điều trị đến tháng thứ 30, 8 bệnh nhân điều trị đến tháng thứ 36

20 40 60 80 100 120 140 160

- Sau 6 tháng điều trị, không có bệnh nhân nào thất bại ARV bậc 1, không có bệnh nhân nào tử vong hay bỏ, chuyển điều trị Tại thời điểm tháng thứ 12, có 2 bệnh nhân thất bại điều trị, 2 bệnh nhân tử vong, 1 bệnh nhân bỏ chuyển Thời điểm tháng thứ 18, 2 bệnh nhân thất bại ARV bậc 1, 2 bệnh nhân tử vong, 1 bệnh nhân bỏ/ chuyển điều trị Tại thời điểm tháng thứ 24, có

2 bệnh nhân thất bại điều trị, không có bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân bỏ hoặc chuyển điều trị Tháng thứ 30, có 1 bệnh nhân bỏ hoặc chuyển điều trị, không có bệnh nhân tử vong, thất bại ARV bậc 1 Tháng thứ 36, có 1 bệnh nhân tử vong, không có bệnh nhân thất bại và bệnh nhân bỏ/ chuyển

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa phương

Nhận xét:

Trong 135 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu có 132 bệnh nhân ở

Hà Nội chiếm 97,8%, tỉnh khác có 3 bệnh nhân chiếm 2,3%

Hà Nội 97.8%

Khác 2.2%

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về giới

74.1%

25.9%

nam

nữ

Biểu đồ 3.4 Phân bố tuổi

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi tập trung chủ yếu ở độ tuổi từ 30 đến 40 chiếm 68,1% (92 bệnh nhân) tổng số bệnh nhân Có 25 bệnh nhân dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 18,5% 18 bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ 13,3%

Bảng 3.2 Trình đ học vấn Trình đ học vấn Số trường hợp Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.5 Nghề nghiệp

Nhận xét:

Có 14 bệnh nhân không tham gia phỏng vấn phiếu bệnh án, trong 121 bệnh nhân, có 76 bệnh nhân (62,8%) không có việc làm ổn định, có 45 bệnh nhân có việc làm (37,2%)

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân sống cùng người thân

Nhận xét:

75 bệnh nhân sống cùng người thân như vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con cái, chiếm tỷ lệ 55,6% Có 60 bệnh nhân sống độc thân hoặc bạn bè, chiếm 44,4%

ổn định 37.2%

không ổn định 62.8%

có 55.3%

không 44.7%

Biểu đồ 3.7 Đường lây nhiễm HIV

Nhận xét:

Trong 135 bệnh nhân, có 78 bệnh nhân lây nhiễm HIV từ TCMT (57,8%), 47 bệnh nhân do quan hệ tình dục không an toàn (34,8%), có 8 bệnh nhân vừa TCMT vừa có quan hệ tình dục không an toàn (5,9%), có 2 bệnh nhân không rõ nguồn lây (1,5%)

Bảng 3.3 Phân bố nguồn lây HIV theo giới

TCMT 57.8%

QHTD 34.8%

không rõ 1.5%

cả hai 5.9%

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV với vi rút viêm gan B, C

Nhận xét:

Trong tổng số 135 bệnh nhân, 42 bệnh nhân (31,1%) nhiễm HIV đồng nhiễm với viêm gan C, có 9 bệnh nhân (6,7%) đồng nhiễm viêm gan B, có 4 bệnh nhân (3%) đồng nhiễm cả viêm gan B và viêm gan C, có 80 bệnh nhân (59,3%) không đồng nhiễm viêm gan B, C

Biểu đồ 3.9 Tình trạng hiện tại của bệnh nhân

59.3%

3.0%

Bảng 3.4 Phác đồ điều trị tại các thời điểm theo dõi

Bắt đầu

18 tháng

24 tháng

30 tháng

36 tháng

Biểu đồ 3.10 Lý do phải chuyển phác đồ ARV bậc 1

Nhận xét:

Trong số 135 bệnh nhân nghiên cứu có 53 bệnh nhân (39,3%) phải chuyển trong phác đồ bậc 1 Ngoài lý do phải đổi phác đồ theo kế hoạch chỉ đạo của Bộ Y tế là loại thuốc Stavudin ra khỏi phác đồ điều trị HIV thì một số lý do hay gặp phải chuyển phác đồ đó là dị ứng 18,9% (10 bệnh nhân), thiếu máu 15,1% (8 bệnh nhân), rối loạn tâm thần như hoang tưởng, hay gặp ác mộng 9,1% (5 bệnh nhân) 5,7% (3 bệnh nhân) do điều trị lao bệnh nhân phải chuyển từ NVP sang EFV để tránh tương tác thuốc Rifamycin Ngoài ra còn một số lý do khác như tê bì đầu chi, chứng vú to ở nam, tăng men gan

điều trị lao

tê bì sưng vú tăng men

gan

%

Bảng 3.5 Biểu diễn lý do đổi thuốc theo phác đồ ART bậc 1

số bệnh nhân điều trị phác đồ TDF/3TC/EFV gặp tác dụng phụ hoang tưởng, hay mơ ác mộng Có 21,6% bệnh nhân bị thiếu máu trong số các bệnh nhân điều trị phác đồ có AZT Ngoài ra một số các lý do khác do kế hoạch phải chuyển phác đồ không có D4T và tương tác thuốc