Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô khoang miệng tại BV răng hàm mặt TW hà nội năm 2014

Ung thư biểu mô UTBM khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng

Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tỷ lệ này khá cao Theo ghi nhận ung thư 1991 - 1995, ở nam tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là 2,7/100.000 dân chiếm 1,8%, ở nữ ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1% Thống

kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười

ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [1], [2], [4]

Ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng [5]

Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy Nhìn chung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc

lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống

ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệ xuất hiện bệnh trong cộng đồng [4], [6]

Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán mô bệnh học, phát hiện sớm ung thư cũng như phương pháp điều trị hiện đại đã đem lại kết quả khả quan đối với ung thư đặc biệt là ung thư miệng Tuy nhiên, do sự hiểu biết còn hạn chế của cả bệnh nhân cũng như thầy thuốc, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn khá muộn [2], [5]

Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ di căn hạch, cũng như điều kiện phẫu thuật của mỗi trung tâm Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật tạo hình trong việc ghép da, sử dụng vạt cân -

cơ, vạt da, vạt da - cơ, vạt da - xương… Vi phẫu thuật cho phép sử dụng các vạt tự do có cuống mạch nuôi đã thực sự tạo ra bước ngoặt to lớn trong điều UTBM khoang miệng [7], [8]

Ở Việt Nam, đặc biệt là tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội các nghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoặc chỉ đề cập tới từng khía cạnh, việc nghiên cứu một cách toàn diện đặc biệt là vấn đề điều trị ung thư khoang miệng còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu

mô khoang miệng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014”, nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô

khoang miệng

2 Nhận xét các phương pháp điều trị UTBM khoang miệng tại Bệnh

viện RHM Trung Ương Hà Nội

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu học khoang miệng:

 Hình thể ngoài khoang miệng:

Hình 1.1 Hình thể ngoài khoang miệng [9]

Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi: Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng Phía sau thông với hầu qua

eo họng, hai bên là môi và má Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới

* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của

miệng Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm ở góc miệng Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi

là hãm [2] Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới

* Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở

mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi môi

Má được cấu tạo ba lớp:

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt

+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh, bạch huyết

+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi

* Lợi gồm hai phần:

+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai

+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương hàm dưới

Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng Ở gần răng, niêm mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng [9]

* Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và

khoang miệng Liên quan của vùng này:

+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên

+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà

+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau

+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ bướm trong và liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và nhánh thần kinh hàm dưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm

* Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và

khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng

Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm [7], [9] Khẩu cái cứng gồm hai lớp:

+ Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc phía trước và hai bên, phía sau với niêm mạc khẩu cái mềm [4]

+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái

* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,

được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết [2], [7]

* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được

phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân vách lưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sàn miệng [6]

+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài, trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng

+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Các

nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái

+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh mạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong

+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương móng

 Thần kinh

Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của thần kinh tam thoa

Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối

Vận động các cơ lưỡi do các nhánh của thần kinh dưới lưỡi đảm nhận, cảm giác thân lưỡi do thần kinh lưỡi chi phối, cảm giác vị giác do các sợi thừng nhĩ là nhánh của thần kinh trung gian chi phối Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [2]

 Bạch huyết

Bạch huyết môi trên, vòng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa

đổ vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa Điều này có thể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc đối bên Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong [4], [10]

Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân

Hình 1.3 Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ

“ Nguồn: Bài giảng giải phẫu học tập I, 1995” [11 ]

1.1.2 Phân chia hạch cổ:

Hiện nay có nhiều cách phân loại các nhóm hạch cổ Hạch cổ có thể

chia thành 5 nhóm, 6 nhóm hay 7 nhóm tùy theo các tác giả Năm 2001, phân loại này thống nhất chia hạch cổ thành 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV,

V (VA - VB), VI như sau [2], [4], [6], [7], [10], [12]

Nhóm IA Nhóm dưới cằm:

Nhóm hạch nằm bên trong tam giác giới hạn ở vùng bụng trước cơ hai thân hai bên và xương móng

Nhóm IB Nhóm dưới hàm:

Nhóm hạch nằm trong tam giác giới hạn bởi bụng trước cơ hai thân, cơ trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm cả hạch trước và sau tuyến, hạch trước

và sau mạch máu

Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từ nền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI

Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cảnh trong từ bờ dưới xương móng (phía trên) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới) Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong từ bờ dưới sụn nhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới) Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau:

Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờ trước cơ thang và xương đòn

Chủ yếu nằm dọc theo ½ dưới thần kinh XI và ĐM ngang cổ Nhóm

VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ yếu dọc theo thần kinh XI Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch trên đòn (không bao giờ gồm hạch Virchow)

Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước:

Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng, phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung Bao gồm các hạch trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến giáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược thanh quản hai bên)

Hình 1.4 Các nhóm hạch cổ theo Robbins

(Nguồn: Practical Guide to Neck Disection, 2007) [10]

1.2 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

1.2.1 Dịch tễ học

* Tần suất

Ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủng tộc, sắc tộc văn hóa, cũng như thói quen và điều kiện kinh tế Tại Mỹ tỷ lệ chết do ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 2-3% trong tổng số các loại ung thư Ấn Độ và các nước Đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn Ở Việt Nam tỷ

lệ chết do ung thư biểu mô khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5% [13], [14]

Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40% ung thư vùng hàm mặt, khoảng 4 -5 % trong các loại ung thư [2], [4], [15]

* Giới

Ung thư biểu mô khoang miệng gặp ở nam nhiều hơn nữ Có thể do thói quen của nam giới hút thuốc và uống rượu nhiều hơn nữ Tuy nhiên gần đây tỷ lệ mắc của nữ có xu hướng thay đổi Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ cách đây 40 năm là 4/1 giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1 [16]; còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là l/1 [17], ở Vệt Nam tỷ lệ này là 1,05/1 [17]

* Tuổi

Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50 - 60 tuổi, có xu hướng trẻ hóa, có thể do

sự gia tăng số người trẻ hút thuốc [13], [14], [17]

1.2.2 Yếu tố nguy cơ:

Cho đến nay các nguyên nhân gây ung thư biểu mô khang miệng vẫn

chưa rõ ràng Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh:

* Thuốc lá

Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ Thuốc lá có trên

4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là những chất

gây ung thư [14], [18], [19]

* Rượu

Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên không uống rượu [50] Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2 - 3 lần nhưng khi kết hợp lại

chúng có thể tăng 15 lần [16], [19], [20]

* Ăn trầu

Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng Theo Gupta, nhai trầu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang miệng ở Ấn

Độ và một số nước Đông Nam Á [18], [20]

Ăn trầu 5 lần trong ngày và kéo dài trên 20 năm thì tỷ lệ ung thư miệng cao gấp 5 lần [19], [20]

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương Đối với ung thư môi có thể có cảm giác tê cứng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo nhánh dây thần kinh V [2], [21]

- Sưng nề, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng [4]

- Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu là triệu chứng hay gặp trong ung thư lưỡi [16]

- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng là triệu chứng thường gặp trong giai đoạn ung thư sớm

- Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư khe liên hàm, có biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm trong bị xâm lấn [22], [23]

- Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khi thăm khám răng hàm mặt

- Bộ khám răng hàm mặt, gương soi, đè lưỡi, găng khám

- Nếu cần thiết phải dùng thuốc tê bề mặt để giảm đau giúp thăm khám

và đánh giá tổn thương tốt

* Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào

- Bạch sản:

Là các tổn thương màu trắng, có các dạng: dạng phẳng, dạng mụn cơm, dạng loét Nhìn chung, bạch sản có khả năng trở nên ác tính là 6%, đối với dạng phẳng là 5%, dạng mụn cơm là 10%, dạng loét là 15 - 20% và dạng phẳng thoái hoá là 5% [19], [24]

- Hồng sản: là các tổn thương niêm mạc biểu hiện là các mảng đỏ tươi

không có đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của bệnh khác Tổn thương bề mặt không có u, cục Hồng sản thường đi kèm cùng bạch sản Với hồng sản, tỷ lệ ung thư là 33,3% Về vi thể, hồng sản gồm ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu

mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa [4], [19], [21], [25], [26]

Hình 1.5 Hình ảnh bạch sản, hồng sản [19]

- Xơ hoá: dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, gây sẹo xơ trong

khoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động

hạn chế của miệng, lưỡi Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến ung

thư biểu mô khoang miệng [19], [27], [28]

* Các tổn thương ung thư:

- Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú [29], [30]

- Lưỡi: thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít khi gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm U thường nằm ở 1/3 giữa bờ lưỡi hiếm gặp ở 1/3 sau, 1/3 trước, khoảng 10 % ở mặt dưới lưỡi, 10 % gặp vùng ranh giới giữa lưỡi cố định và lưỡi di động U ở mặt lưng lưỡi rất hiếm gặp

Hình 1.6 Hình ảnh ung thư lưỡi và môi dưới

“ Nguồn: Head and Neck cancer, 1999” [22]

- Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu

-Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu [31]

Hình 1.7 Hình ảnh ung thư niêm mạc má và ung thư sàn miệng [17]

- Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn

- Lợi hàm dưới và tam giác hậu hàm: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [32], [33]

Hình 1.8 Hình ảnh ung thư lợi, ung thư khẩu cái cứng

“ Nguồn: Head and Neck cancer, 1999” [22]

Việc thăm khám bằng tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức

độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước [32]

Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí hạch

* Cận lâm sàng:

- Sinh thiết:

+ Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hóa, thông thường với bên ngoài việc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn Tuy nhiên để chẩn đoán xác định là ung thư miệng phải được khẳng định bằng

mô bệnh học [32], [33], [34]

+ Sinh thiết được gây tê tại chỗ Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùng tổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành bên cạnh không được lấy ở vùng trung tâm hoại tử hoặc vùng đang bị nhiễm trùng dễ làm sai lệch chẩn đoán [31], [34]

- Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản:

Nhằm phát hiện ung thư liên quan cho rằng Brugre có tới gần 12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hô hấp

và tiêu hóa trên [16], [33]

+ PET CT là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát ung thư miệng Dựa trên nguyên tắc ở giữa khối u thì tỷ lệ chuyển hóa đường cao hơn Tiêm chất giống glucoza phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung nhiều

ở khối u và chụp PET sẽ phát hiện được các tổn thương ung thư [36], [37]

+ Xạ hình xương nhằm phát hiện di căn xương, ít được sử dụng

+ Chụp X- quang lồng ngực có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi

1.3.2 Mô bệnh học

Ung thư biểu mô khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô vảy chiếm trên 70%, một số khác là ung thư nhày dạng biểu bì, UTBM dạng tuyến nang, UTBM tế bào túi tuyến …[2], [4], [16], [35], 36]

* UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

- Đại thể:

Tổn thương tiền ung thư thường có màu trắng khoảng 10% các tổn thương này là ác tính, màu đỏ nhạt (hồng sản), một số tác giả cho rằng hồng sản thường là biểu hiện của các ung thư giai đoạn sớm [35]

Tổn thương ung thư với các hình thái sùi, loét, loét và sùi, thâm nhiễm

Có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau [37]

- Vi thể: Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ

của Broder thành: độ III (biệt hóa cao), độ II (biệt hóa vừa) và độ I (biệt hóa kém) [23], [38] Tiêu chuẩn phân độ phụ thuộc vào: mức độ khác biệt của tế bào ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân bào

- Độ biệt hóa cao: Tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảy bình thường, chứa tỉ lệ lớn những tế bào sừng và tỉ lệ nhỏ các tế bào dạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u Có những cầu liên bào thường sừng hóa đầy đủ và hoạt động phân bào ít [38]

Độ biệt hóa vừa: là sự đa hình của nhân và sự phân bào nhiều hơn, gồm những phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít

Độ biệt hóa kém: Các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệ phân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừng hóa tối thiểu [6]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào vảy

“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]

* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

Hay còn được gọi là u trụ, thường gặp ở tuyến nước bọt phụ nhất là vòm miệng cứng chiếm khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [6], [36]

Đại thể: dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh, mặt cắt u chắc màu trắng xám

Vi thể: Các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc

Dạng sàng: Là dạng thường gặp nhất của u, gồm những chuỗi tế bào xếp thành dạng lưới giống như đăng ten Các tế bào này đôi khi lót hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các khoang nang chứa đầy chất tiết có hạt hay kết tủa Có khi trong những đám tế bào lại có những khoang dạng ống tuyến hay dạng nang nhỏ Trong các khoang nhỏ và vùng kế cận những đám dạng sàng có chứa chất hyalin hóa, ưa eosin [16]

Dạng ống: Có nhiều nhánh và nhiều ống nhỏ thông với nhau, thường có một lớp đôi tế bào biểu mô

Dạng đặc: Là dạng ít gặp nhất, gồm những tế bào xếp thành đám hay chuỗi đặc nhỏ [6]

Hình 1.10 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng tuyến nang

“ Nguồn Head and Neck, Rolan J.J” [36]

* Ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma):

Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp u

ác tính có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng [37], [38]

- Đại thể: Là một nhân u ranh giới không rõ thường tạo thành nang trong

lòng chứa chất nhầy

- Vi thể: Tế bào u gồm hỗn hợp tế bào gai, tế bào chế nhầy và tế bào có

mức biệt hóa trung gian giữa hai loại trên Các tế bào này xếp thành chuỗi, đám hoặc thành cấu trúc nang Các tế bào trung gian là những tế bào mang đặc tính

của tế bào gai và có không bào chứa đầy chất nhầy có phản ứng dương tính với phương pháp nhuộm PAS hoặc mucicarmine [35]

Hình 1.11 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô nhầy dạng biểu bì

“ Nguồn: Heach and neck, Rolan J.J” [36]

* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến (Acinic cell carcinoma):

Đại thể: Là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang

Vi thể: Tế bào u hợp thành tuyến, có khi hợp thành đám dày đặc hoặc những chuỗi tế bào lan tỏa Đôi khi có những khoang nang nhỏ có nhú Tế bào u có hình thái giống tế bào túi tuyến bình thường, đa diện hoặc tròn, nhân nhỏ đều, bào tương chứa các hạt ưa kiềm dương tính khi nhuộm PAS, có đặc tính của các hạt chế tiết [6], [35]

Hình 1.12 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến

“Nguồn: Head and Neck, Rolan J.J” [36]

1.3.3 Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán ung thư hiểu mô khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử, phát hiện các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng nhất là kết quả mô bệnh học Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết

* Chẩn đoán phân biệt:

Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces

* Chẩn đoán giai đoạn bệnh:

Xếp loại TNM (AJCC-2010) [[2], [4], [5], [31], [38]

* T: Khối u nguyên phát

Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát

T0: Không có u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T4b: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền

sọ, hoặc bao động mạch cảnh trong

* N/pN: Hạch vùng

Nx: Không đánh giá được hạch vùng

N0: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm

N2: N2a: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm

N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0/ T1,2,3 N1 M0

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0/ Bất kỳ T, N2,3 M0/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1

1.4 Phẫu thuật

Ung thư biểu mô khoang miệng là một nhóm bệnh có những nét chung

về đặc điểm bệnh học và nguyên tắc điều trị song mỗi vị trí mỗi giai đoạn bệnh có những phương pháp điều trị khác nhau Việc quyết định phương pháp điều trị không những phụ thuộc vào các yếu tố toàn thân mà còn phụ thuộc vị trí, kích thước của khối u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn tổ chức lân cận, mức độ di căn hạch và khả năng phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ khối u nguyên phát [31], [32], [33]

Phẫu thuật và xạ trị đều là những phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư biểu mô khoang miệng Mặc dù hóa trị không phải là phương pháp điều trị triệt căn nhưng có tác dụng tăng hiệu quả điều trị của xạ trị nên cũng được coi là một phần của quá trình điều trị đặc biệt với những ưng thư biểu

mô khoang miệng giai đoạn III, IV [33], [34]

Ưu điểm của phẫu thuật so với xạ trị là ít tổn thương mô lành, thời gian điều trị ngắn, tránh được các biến chứng tức thời và lâu dài của xạ trị và xạ trị thường được dành để điều trị những khối u nguyên phát tiếp sau mà phẫu thuật không còn thích hợp [6], [39]

Ngược lại, những ưu điểm của xạ trị so với phẫu thuật là tránh được những biến chứng của phẫu thuật, không cắt bỏ mô nên giảm được những tổn khuyết về mặt thẩm mỹ và chức năng, xạ trị chọn lọc vùng cổ ít gây biến chứng trong khi đó, phẫu thuật viên phải theo dõi hạch cổ và thực hiện vét hạch cổ và việc thực hiện phẫu thuật cứu vớt khi xạ trị thất bại có vẻ khả thi hơn là xạ trị cứu vớt khi phẫu thuật thất bại [39], [40]

1.4.1 Điều trị khối u nguyên phát

Tùy theo vị trí tổn thương và giai đoạn của bệnh có thể khác nhau về phương pháp phẫu thuật Tuy nhiên đều dựa trên những nguyên tắc chung:

- Đối với những u ở giai đoạn T1, T2 thì phẫu thuật cắt u rộng rãi: diện cắt cách dìa khối u trên 1 cm [41], [42]

- Đối với khối u nguyên phát ở giai đoạn III, IV thì phẫu thuật cắt u

rộng rãi cùng với cắt tuyến dưới hàm, dưới lưỡi, cắt xương hàm kèm theo phục hồi tổn khuyết bằng tạo hình [2], [43]

* Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động:

Đối với ung thư lưỡi, nếu khối u ở giai đoạn T1 thì cắt rộng rãi khối u đảm bảo diện cắt phải cách rìa khối u ít nhất là 1 cm Với ung thư lưỡi ở giai đoạn II, III phẫu thuật khối u nguyên phát bằng cách cắt lưỡi bán phần và phục hồi khuyết hổng bằng tạo hình ghép da tự do hay dùng các vạt tại chỗ Đối với ung thư lưỡi kích thước khối u trên 5cm, có xâm lấn tổ chức lân cận thì điều trị bằng cắt rộng rãi khối u có thể cắt bỏ nửa lưỡi, cắt bỏ sàn miệng tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi, cắt nửa xương hàm dưới và phục hồi tổn khuyết bằng phương pháp tạo hình [33], [42], [43], [44]

* Ung thư sàn miệng:

Cắt rộng rãi khối u: Được chỉ định đối với u nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm

với diện cắt cách rìa u 1cm Khuyết hổng có thể khâu đóng trực tiếp hoặc quay vạt tại chỗ Trường hợp có xâm lấn ống tuyến nước bọt dưới hàm nên

cắt bỏ tuyến dưới hàm và ống tuyến thành một khối [4], [32]

Phẫu thuật cắt xương hàm: Cắt bỏ rộng rãi khối u nguyên phát, kèm theo

cắt tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi và cắt đoạn xương hàm dưới Tổn khuyết được phục hồi bằng phương pháp tạo hình [16], [45]

* Ung thư niêm mạc má:

Tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thường được chỉ định phẫu thuật rộng u và khâu đóng trực tiếp Những tổn thương lan rộng, xâm lấn vào xương hàm trên hoặc xương hàm dưới phải được phẫu thuật cắt bỏ xương và

tổ chức phần mềm rộng rãi [16], [46], [47]

* Khối u lợi hàm trên và khẩu cái cứng

Nếu tổn thương nhỏ, riêng rẽ chưa tổn thương xương thì phẫu thuật rộng Nếu tổn thương xâm lấn xương cần phải cắt khối u cùng với nửa xương hàm trên Tổn khuyết sau cắt bỏ khối u nguyên phát được phục hồi bằng vạt tại chỗ như vạt cân - cơ thái dương [43], [46]

* Khối u ở môi

Chỉ định phẫu thuật được ưu tiên trong các trường hợp tổn thương không quá 2 cm và chưa lan vào mép vì phẫu thuật đơn giản, tạo hình dễ Ở giai đoạn muộn, khối u đã xâm lấn xương, thần kinh, di căn hạch, thường đòi hỏi điều trị kết hợp Chỉ định phẫu thuật thích hợp với những bệnh nhân trẻ (vì sẽ còn nhiều thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời) và những bệnh nhân

đã có tiền sử xạ trị trước đó [2], [4], [48]

Đối với các khối u nhỏ (từ 0,5 - 1,5cm), thường sử dụng đường rạch hình chữ V hoặc W Trong trường hợp khối u lớn hơn hoặc lan ra mép cần tạo hình khuyết hổng bằng vạt da cơ kế cận như vạt Abbe hay vạt rãnh mũi má tránh biến chứng miệng nhỏ và cho phép bệnh nhân mất răng có thể đeo hàm giả [49], [50]

* Ung thư lợi hàm dưới:

Ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật cắt bỏ u đơn thuần rồi khâu đóng trực tiếp Khi có xâm lấn xương hàm dưới, bắt buộc phải cắt đoạn xương hàm dưới Nếu khối u có kích thước lớn xâm lấn sâu ở phía góc hàm thì phẫu thuật cắt khối u rộng rãi kèm theo cắt nửa xương hàm dưới (bao gồm cắt bỏ cả lồi cầu) [45], [51], [52]

1.4.2 Điều trị hạch cổ:

Điều trị hạch cổ liên quan đến điều trị khối u nguyên phát, nhưng có một số nguyên tắc chung Khi khối u nguyên phát đã được kiểm soát, tái phát

hay tử vong thường do thất bại trong kiểm soát hạch, sẽ hiếm gặp nếu phẫu thuật điều trị hạch cổ được tối đa [2], [4], [53]

Quyết định điều trị hạch cổ ngay trong khi điều trị khối u nguyên phát hay không và mức độ điều trị hạch cổ tùy thuộc giai đoạn lâm sàng cụ thể

Hình 1.13 Hình ảnh điều trị hạch cổ (ung thư sàn miệng)

* Hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng:

Nạo hạch cổ phòng ngừa hay xạ trị tùy theo phương pháp điều trị khối u nguyên phát Nếu khối u nguyên phát điều trị bằng xạ trị thì ngoài xạ thêm vào hạch cổ cũng không mất thêm nhiều thời gian và chi phí, không tăng biến chứng đáng kể nếu so với chỉ xạ trị vào khối u nguyên phát [33]

Cơ sở của nạo hạch cổ phòng ngừa trong điều trị ung thư biểu mô khoang miệng dựa trên tần xuất di căn hạch cổ âm thầm cao từ 25 đến 54% (theo Maurer, Eckert) [32], [33], [54] Tỉ lệ hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng diễn tiến thành có hạch nếu không điều trị là 38 đến 52% và trong nhóm này chỉ có khoảng 50% có cơ hội được điều trị vớt vát [55]

Nhóm hạch thường hay bị di căn trong ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp là nhóm I, II, III Theo Merrit RM, James TH nghiên cứu 48 trường hợp ung thư lưỡi có nạo hạch cổ biến đổi phòng ngừa cho thấy nhóm

hạch cổ thường bị di căn nhất là nhóm II: 78%, Nhóm I: 27%, Nhóm III 18%, nhóm IV và nhóm V hầu như không bị di căn Do đó các tác giả khuyên nên nạo hạch cổ trên cơ vai móng [32], [33], [56]

* Hạch sờ thấy trên lâm sàng (N1-3)

Phối hợp nạo hạch cổ tiệt căn hoặc tiệt căn cải tiến và xạ trị sau mổ đối với các trường hợp di căn nhiều hạch, di căn nhiều nhóm hạch, hạch xâm lấn vỡ vỏ bao Đối với hạch cổ có kích thước < 3 cm, mềm di động, đơn độc,

có thể nạo hạch cổ trên cơ vai móng là đủ, các trường hợp còn lại sẽ nạo hạch

cổ tận tiệt căn hay tiệt căn cải tiến [24], [25], [33]

Nạo hạch cổ trước bên (trên cơ vai móng) lấy đi các nhóm I, II, III

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng mở rộng lấy đi các nhóm hạch I, II, III, IV Nạo hạch cổ tiệt căn mở rộng lấy thêm những nhóm hạch khác hay những cấu trúc khác mà không được lấy đi một cách thường qui

1.4.3 Phẫu thuật tạo hình:

1.4.3.1 Mục đích và nguyên tắc tạo hình trong điều trị UTBM khoang miệng

Điều trị ung thư theo thứ tự ưu tiên: (1) tăng thêm khả năng sống; (2) giải quyết các vấn đề khó chịu do bệnh gây ra, đặc biệt là đau; (3) phục hồi một phần chức năng cơ quan đã cắt bỏ; (4) phục hồi hình dạng ban đầu [57]

Nguyên tắc tạo hình tuân theo bậc thang tái tạo, từ đơn giản đến phức tạp Các chọn lựa tạo hình thay đổi tùy thuộc vào vị trí và mức độ ăn lan của tổn thương Bảo tồn hình dạng và chức năng còn lại cũng ảnh hưởng đến lựa chọn của tạo hình [57], [58]

1.4.3.2 Các phương pháp điều trị khuyết hổng:

* Ghép da tự do: (Skin grat)

Việc sử dụng da ghép tự thân thực nghiệm trên cừu bắt đầu từ thế kỷ XIX do các tác giả Reverdin, Duhamek, G.Baronio (1804) Bunger (1832) [45], [48] … đưa ra với mục đích che phủ các mô hạt Tuy nhiên việc ứng dụng nhiều trong lâm sàng chỉ thực sự có ý nghĩa khi mảnh da ghép được lấy với diện tích lớn hơn do Olliver thực hiện (1872) [55] Sau đó hàng loạt các cải tiến

về dụng cụ lấy da cũng như cách thức ghép da ra đời Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy nhiên ngày nay đa phần các tác giả thống nhất có hai hình thức cở bản đó là: ghép da xẻ đôi và ghép da dày toàn bộ [56]

* Vạt da có cuống mạch nuôi tại chỗ và vùng lân cận:

Một số vạt có cuống mạch nuôi tại chỗ vùng đầu mặt hay được sử dụng như: Vạt cân cơ thái dương, vạt rãnh mũi má, vạt cơ mút Vạt niêm mạc

má dùng để tái tạo niêm mạc của môi, vành môi, rãnh lợi má, khẩu cái cứng, mũi và ổ mắt [33], [47]

 Phương pháp sử dụng vạt tại vùng:

Vạt tại vùng là một lựa chọn nên được cân nhắc mặc dù các vạt cơ ngực lớn, cơ lưng rộng và cơ delta - ngực đủ lớn Tuy nhiên các vạt này rất mong manh do cách xa vị trí nhận và dễ bị thiếu máu nuôi [45], [60]

 Phương pháp sử dụng vạt tự do:

Vạt tự do thường rất cần thiết cho khuyết hổng sau cắt khối u UTBM khoang miệng, do có đủ khả năng để tái tạo về chức năng và thẩm mỹ Tiêu chuẩn vàng của vạt là mỏng, dễ uốn nắn, đủ khối lượng để phục hồi tổn khuyết bao gồm các vạt tự do cẳng tay quay, vạt cánh tay ngoài, vạt đùi trước ngoài, vạt da - cơ xương mác [45], [47], [60]

1.4.3.3 Các vạt sử dụng trong tạo hình UTBM khoang miệng:

Vạt cân - cơ thái dương có cuống mạch sâu [8], [32]

* Cân - cơ thái dương:

Gồm cơ thái dương, cân thái dương sâu và cân thái dương nông

* Mạch máu của cân - cơ thái dương:

• Được cấp máu bởi: ĐM thái dương sâu trước, ĐM thái dương sâu sau và

ĐM thái dương giữa

• Tĩnh mạch thái dương nông: các nhánh tĩnh mạch đỉnh và trán nhận máu từ vùng da đầu tương ứng luôn chạy đồng hành cùng với các ĐM cùng tên hòa nhập thành tĩnh mạch thái dương nông, rồi cùng TM thái dương giữa hợp thành tĩnh mạch sau hàm [8], [11]

• Thần kinh vùng thái dương: Dây tai thái dương là nhánh của dây V, nằm rất nông trên bề mặt của cân, toả nhiều nhánh nhỏ cảm giác cho vùng thái dương [9]

1.4.3.4 Vạt da - xương mác:

Vạt da- xương mác được Taylor và cộng sự báo cáo đầu tiên vào năm

1975 sau đó một loạt các công trình nghiên cứu đã được tiến hành để tìm hiểu sâu hơn về đặc điểm giải phẫu của vùng cẳng chân cũng như xương mác [45], [58] Vạt nghiên cứu có thể sử dụng được ở nhiều dạng kết hợp như vạt da - xương mác, vạt cơ - xương mác, vạt da - cơ - xương mác [34], [45], [60]

Vạt da - xương mác: bao gồm động, tĩnh mạch mác, xương mác và vạt

da vùng cẳng chân sau ngoài ĐM mác và xương vẫn lấy như vạt xương, vạt

da có thể lấy được với diện tích rộng từ 10 đến 14 cm, dài từ 22 đến 25 cm tính từ trung tâm là vị trí của nhánh nuôi da Vạt da được thiết kế theo hình elip với trục dài nằm dọc theo trục của xương mác [9]

1.4.3.5 Vạt da cánh tay ngoài

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vạt cánh tay ngoài như: Năm 2000 Rigual N.R., Thankappan K và cộng sự đã sử dụng vạt cánh tay ngoài để che

phủ khuyết hổng vùng đầu [61] Năm 2009 Akincin M và cộng sự sử dụng vạt cánh tay ngoài điều trị khuyết hổng phần mềm sau cắt ung thư lưỡi với tỷ lệ thành công 93,2% [62]

Cánh tay ngoài gồm khu cánh tay trước và khu cánh tay sau Hai khu ngăn cách nhau ở phía ngoài bởi vách gian cơ ngoài và ở phía trong bởi vách gian cơ trong [9]

Thần kinh của vạt: hai dây thần kinh được coi như nằm trong cuống vạt: đó là dây thần kinh bì cánh tay ngoài và dây bì cẳng tay sau [45]

Động mạch của vạt: Động mạch cánh tay sâu là một ngành của động mạch cánh tay ĐM chạy xuống dưới cùng với thần kinh quay trong rãnh xoắn phía sau xương cánh tay Cho hai nhánh tận là ĐM bên giữa và ĐM bên quay [11]

1.5 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị các UTBM khoang miệng giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnh cũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta [63], [64]

c Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn, không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (chống đau, giảm

sự chèn ép, chống chảy máu) [64], [67]

1.5.2 Kỹ thuật xạ trị

a Xạ trị từ xa: Là phương pháp chiếu chùm tia bức xạ được tạo ra từ một nguồn xạ vào vùng tổn thương trên cơ thể người bệnh [68]

* Máy xạ trị Cobalt60: Là loại thiết bị dùng nguồn phóng xạ nhân tạo Co60

phát ra tia gamma với hai mức năng lượng là 1,17 và 1,33 MeV Nguồn có

thời gian bán hủy là 5,27 năm [63], [65]

* Máy xạ trị gia tốc: Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt đến một giá trị năng lượng

nào đó theo yêu cầu có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư Các máy gia tốc phát ra hai loại tia X và Electrons có các mức năng lượng khác nhau phù hợp với các vị

trí tổn thương [65], [66]

b Xạ trị áp sát: Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các nguồn

phát xạ tới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh Nó có vai trò quan trọng trong việc phối hợp với xạ trị từ ngoài để điều trị ung thư Kỹ thuật này đặc biệt cần thiết với các trường hợp có phân loại mô bệnh học thuộc loại kém nhạy

cảm với xạ trị hoặc tái phát sau điều trị [66], [67], [68]

xa xuất hiện sớm [48], [68]

Hoá trị liệu trước phẫu thuật thường áp dụng cho UT giai đoạn muộn Việc áp dụng phương pháp này trong bảo tồn cơ quan vẫn đang được nghiên cứu [68]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô khoang miệng và được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 1/2014 đến tháng 10 năm 2014 Bao gồm ung thư môi, niêm mạc má, lưỡi di dộng, lợi hàm, hậu hàm, khẩu cái cứng và sàn miệng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Được chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học là ung thư biểu mô khoang miệng

- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư có hoặc không kèm theo tạo hình để phục hồi tổn khuyết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đủ 1 trong các tiêu chuẩn lựa chọn

- Những ung thư từ nơi khác di căn đến mà UTBM khoang miệng chỉ

là giai đoạn muộn

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối

chứng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Là một nghiên cứu tiến cứu

+ n : Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Z2(1-  /2): Mức độ tin cậy với độ tin cậy α = 0,05 ta có Z2(1-  /2) = 1,962

+ p: Tỷ lệ phẫu thuật cắt gọn u và hạch đạt kết quả tốt trong NC của Hàn Thị Vân Thanh (Luận án tiến sỹ năm 2013) là 0,85 [32]

+ ε: Độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế, chọn ε = 0,15 (ε thường chọn từ 0,05 đến 0,5)

Thay vào công thức ta có n = 35 bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 40 trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu theo phương pháp mẫu thuận tiện

2.2.4 Công cụ thu thập thông tin:

- Phương tiện khám bệnh:

+ Ghế nha khoa có đủ ánh sáng

+ Bộ khám nha khoa: găng tay, khay khám, gương

+ Thuốc tê

- Phương tiện phẫu thuật:

+ Bộ phẫu thuật chuyên dụng phẫu thuật ung thư miệng

+ Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo vạt

+ Máy Doppler dò mạch cầm tay

+ Kính hiển vi để thực hiện vi phẫu thuật

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phương pháp thu thập thông tin:

+ Khám bệnh nhân: Khám lâm sàng, ghi xét nghiêm cận lâm sàng,

mô bệnh học

+ Tham gia phẫu thuật

+ Kiểm tra đánh giá sau phẫu thuật

+ Ghi chép vào bệnh án nghiên cứu

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.2 Kính hiển vi để nối vi phẫu

Hình 2.3 Máy Doppler dò mạch cầm tay

+ Tăng tiết nước bọt

+ Xuất hiện khối u

+Phát hiện hạch cổ

- Triệu chứng thực thể:

Khối u:

- Vị trí khối u: bao gồm môi trên, môi dưới, lưỡi, sàn miệng, khẩu cái cứng, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, hậu hàm

- Số lượng khối u: nhiều khối u thì lấy khối u lớn nhất làm đại diện

- Kích thước khối u: đo kích thước khối u có đường kính lớn nhất

- Xác định mối liên quan vị trí, kích thước hạch với giai đoạn ung thư

- Xác định mối liên quan giữa hạch và mô bệnh học

* Chẩn đoán:

- Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo phân loại TNM và UICC - 1997

- Mối liên quan vị trí, kích thước, hình thái khối u với giai đoạn ung thư

- Mối liên quan vị trí, kích thước, tính chất hạch với giai đoạn ung thư

2.2.5.2 Mô bệnh học:

- Bệnh phẩm được cắt làm tiêu bản và đọc kết quả tại Bệnh viện K

- Phân loại mô bệnh học của UTBM khoang miệng

- Phân độ mô học của UTBM tế bào vẩy

- Phân tích, đánh giá mối liên quan giữa mô bệnh học với: khối u nguyên phát, hạch cổ và giai đoạn

2.2.5.3 Phẫu thuật:

a Chuẩn bị bệnh nhân:

- Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng đảm bảo có thể tiến hành gây mê nội khí quản, chịu đựng cuộc mổ kéo dài ít nhất 6 tiếng

- Đánh giá tổn thương: Khối u nguyên phát (kích thước, vị trí, mức độ

xâm lấn…) Hạch số lượng hạch, vị trí, kích thước

- Chuẩn bị vạt: vị trí, kích thước để tạo hình phục hồi tổn khuyết

b Quy trình phẫu thuật:

- Bước 3: Chuyển vạt nên vị trí nhận, nối mạch dưới kính hiển vi Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu và khâu vết mổ

* Tạo hình bằng vạt da - xương mác:

- Chuẩn bị mạch nhận vạt: Các mạch hay được sử dụng là động tĩnh

mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cổ nông

- Thiết kế vạt da - xương mác:

+ Xác định vị trí 2 đầu xương mác, bờ sau xương mác, đánh dấu vị

trí trên da

+ Vẽ hình xương mác

+ Đánh dấu đoạn xương có thể lấy nhưng phải để lại mỗi đầu 6 cm

để cân bằng khớp gối và vững chắc khớp cổ chân Đo chiều dài

bờ sau xương mác chia làm 5 phần bằng nhau, đánh dấu điểm F là điểm nối giữa đoạn 3/5 và 4/5 (điểm cuối của đoạn 3/5) tính từ đầu trung tâm đến đầu ngoại vi của xương Vẽ hình tròn tâm F bán kính 2 cm

* Tạo hình bằng vạt cân cơ thái dương:

- Cắt bỏ khối u cùng với nửa xương hàm trên

Rạch da toàn bộ chiều dày môi trên đến niêm mạc tiền đình qua đường giữa nhân trung, tiếp tục vòng qua chân cánh mũi lên góc trong mắt đến tận màng xương Bóc tách bộc lộ toàn bộ khối u xà xương hàm trên Cắt khối u cùng với xương hàm trên

- Tạo vạt cân cơ thái dương có cuống mạch thái dương sâu:

- Quay vạt 1800 để che kín tổn khuyết

- Khâu vạt cân - cơ thái dương với tổ chức lành quanh tổn khuyết

- Hoàn tất vết mổ

* Tạo hình bằng vạt cánh tay ngoài:

- Xác định trục của vạt là đường thẳng nối điểm thấp nhất của cơ delta hoặc mỏm cùng vai tới mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay ĐM của vạt đi vào vách liên cơ ngoài, phía trên lồi cầu ngoài xương cánh tay khoảng 2 - 10 cm

- Thiết kế vạt: Vạt được thiết kế theo hình dáng, kích thước của tổn khuyết sau cắt bỏ khối u nguyên phát

Hình 2.5 Hình ảnh thiết kế vạt da cánh tay ngoài