Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh hân tim bẩm sinh người lớn tại viên tim mạch quốc gia năm 2014 2015

Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh .... Do đó, song song với việc tiếp tục phát triển các phương pháp phát hiện và điề

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC THÁI

Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người lớn mắc

tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2014-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2009-2015

HÀ NỘI – 2015

không chỉ trong quá trình thực hiện khóa luận mà còn trong suốt quá trình học tập tu dưỡng

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Nguyễn Khắc Thái

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Khắc Thái

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACHD : Bệnh tim bẩm sinh người lớn

BMI : Chỉ số khối cơ thể

GPPAQ : Bộ câu hỏi khảo sát mức độ hoạt động thể lực

HC : Tăng cholesterol toàn phần (High cholesterol)

HDL-C : Lipoprotein tỉ trọng cao (High density lipoprotein)

HĐTL : Hoạt động thể lực

HLDL : Tăng LDL-C (High LDL-C)

HTG : Tăng triglyceride (High triglyceride)

LDL-C : Lipoprotein tỉ trọng thấp (Low density lipoprotein)

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lipid và lipoprotein 3

1.1.1 Đại cương về lipid và lipid máu 3

1.1.2 Cấu trúc và thành phần của lipoprotein 3

1.2 Rối loạn lipid máu 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu 4

1.2.3 Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan 7

1.2.4 Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch 9

1.3 Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10

1.4 Một số nét chính về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn 11

1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Quy trình lấy mẫu 16

2.2.3 Phương pháp, kỹ thuật thu thập các chỉ tiêu, biến số 16

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng 17

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu 17

2.3.2 Tuổi có nguy cơ rối loạn lipid máu cao: ≥ 45 ở nam và ≥ 55 ở nữ 18 2.3.3 Tiêu chuẩn phân loại thể trạng bệnh nhân 18

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp 18

2.3.5 Đánh giá mức độ hoạt động thê lực 19

2.3.6 Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 19

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.5 Xử lý số liệu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Cấu trúc bệnh tật của nhóm ACHD 21

3.2 Đặc điểm giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng 22

3.3 Đặc điểm về tuổi ở nhóm ACHD và nhóm chứng 22

3.4 Các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở nhóm ACHD và nhóm chứng 23 3.5 Các giá trị trung bình lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng 24

3.6 Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm ACHD và nhóm chứng 25

3.7 Đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm 26

3.8 Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở nhóm ACHD 27

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1 Cấu trúc bệnh tật của nhóm ACHD 29

4.2 Đặc điểm giới tính 30

4.3 Đặc điểm về tuổi 31

4.4 Các yếu tố liên quan lipid máu 32

4.4.1 Bàn luận về chỉ số BMI và vòng eo 32

4.4.2 Tỉ lệ tăng huyết áp 33

4.4.3 Tiền sử hút thuốc lá 34

4.4.4 Mức độ hoạt động thể lực 35

4.5 Giá trị trung bình của các loại lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng 36 4.6 Tỉ lệ rối loạn lipid máu của nhóm ACHD và nhóm chứng 36

4.7 Nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm ACHD 37

4.8 Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở nhóm ACHD 37

4.9 Hạn chế của nghiên cứu 40

KẾT LUẬN 41

KIẾN NGHỊ 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại của Fredrickson 5 Bảng 1.2 Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2001 6 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân tim bẩm sinh 13 Bảng 2.1 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III 17 Bảng 2.2 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI 18 Bảng 3.1 So sánh các yếu tố liên quan đến loạn lipid máu của hai nhóm 23 Bảng 3.2 So sánh các giá trị trung bình lipid máu của nhóm ACHD và

nhóm chứng 24 Bảng 3.3 Tỉ lệ rối loạn lipid máu đơn thuần và phối hợp ở nhóm ACHD và

nhóm chứng 26 Bảng 3.4 Tương quan giữa rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở

nhóm ACHD 27 Bảng 4.1 So sánh cấu trúc bệnh trong nhóm ACHD giữa nghiên cứu của

chúng tôi với tác giả Hannoush 29 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm giới tính của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của

chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác 30 Bảng 4.3 So sánh đặc điểm tuổi của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của

chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác 31 Bảng 4.4 So sánh đặc điểm chỉ số BMI của nhóm ACHD giữa nghiên cứu

của chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác 32 Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ thấp cân giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên

cứu của Philip Moons 33 Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ tăng huyết áp của nhóm ACHD giữa nghiên cứu của

chúng tôi với nghiên cứu các tác giả khác 33

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ hút thuốc lá giữa nghiên cứu của chúng tôi với

nghiên cứu của các tác giả khác 34 Bảng 4.8 Tỉ lệ hút thuốc lá theo giới ở nghiên cứu của chúng tôi và của tác

giả Philip Moons 34 Bảng 4.9 So sánh mức độ hoạt động thể lực thấp giữa nghiên cứu của

chúng tôi với nghiên cứu của các tác giả khác 35 Bảng 4.10 So sánh các yếu tố ảnh hưởng đến lipid máu ở nhóm ACHD và

nhóm chứng 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh tim bẩm sinh trong nhóm ACHD 21 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng 22 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm tuổi ở hai nhóm bệnh nhân 23 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ rối loạn các thành phần lipid máu ở nhóm ACHD và

nhóm chứng 25 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ các mức nguy cơ bệnh mạch vành của hai nhóm 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ những thành tựu to lớn trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh trong các thập kỉ trước, số lượng bệnh nhân mắc tim bẩm sinh sống đến tuổi trưởng thành ngày càng tăng [1] Số lượng người lớn mắc tim bẩm sinh tăng khoảng 5% mỗi năm [4], hình thành nên nhóm bệnh nhân với những đặc điểm bệnh lí riêng biệt: nhóm người lớn mắc tim bẩm sinh

Tuổi thọ trung bình của nhóm bệnh nhân này kéo theo sự gia tăng tỉ lệ các bệnh lí mắc phải kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn tính…[1], [2] Trong số các bệnh lí mắc phải đó, nhóm bệnh lí tim mạch đóng vai trò quan trọng [3] Các bằng chứng cho thấy, trên 80% bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch [5] Thêm vào đó, bản thân một số bệnh tim bẩm sinh cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch mắc phải [6] Các bệnh lí này ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị chung trên nền bệnh lí tim bẩm sinh có sẵn, đặc biệt là làm nặng thêm tình trạng suy tim của bệnh nhân Do đó, song song với việc tiếp tục phát triển các phương pháp phát hiện và điều trị bất thường tim bẩm sinh, là việc nghiên cứu các biện pháp điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân này

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong

số đó Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về rối loạn lipid máu trên nhóm bệnh nhân này Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Tìm hiểu tỉ lệ và đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2014-2015” với hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh

2 Nghiên cứu một số đặc điểm rối loạn lipid máu bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lipid và lipoprotein

1.1.1 Đại cương về lipid và lipid máu

Lipid được cấu tạo từ hai thành phần: acid béo và alcol Acid béo là những acid carboxylic có từ 4 đến 36 carbon, bão hòa hoặc không bão hoà Alcol phổ biến trong lipid là glycerol, alcol bậc cao, aminoalcol và sterol

Lipid máu gồm 4 thành phần: cholesterol, triglyceride, phospholipid và acid béo tự do Lipid máu kết hợp với các apoprotein tạo thành các loại lipoprotein khác nhau

1.1.2 Cấu trúc và thành phần của lipoprotein

bữa ăn, nồng độ chylomicron tăng cao có thể làm đục huyết thanh

- Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL): chủ yếu do gan tổng hợp, mang các

triglyceride nội sinh

- Lipoprotein có tỉ trọng trung gian (IDL): là các chất dư còn lại sau chuyển

C thấp làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch

- Các apoprotein: Dựa vào các cấu trúc của các acid amin, phân tử lượng

và chức năng các apoprotein được sắp xếp thành các nhóm khác nhau theo thứ tự chữ cái A, B, C, D, E Trong mỗi nhóm lại được xếp thành dưới nhóm gồm A1, A2, A3, nhóm B gồm B48, B100, nhóm C gồm C1, C2, C4 và nhóm E gồm E2, E3, E4

1.2 Rối loạn lipid máu

1.2.1 Định nghĩa

Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng một hay nhiều thành phần lipid máu, bao gồm tăng triglyceride, tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C, giảm HDL-C, dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh xơ vữa động mạch

1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu

Phân loại theo thành phần lipid và lipoprotein của Fredrickson

Tổ chức Y tế thế giới đưa ra phân loại rối loạn lipid máu năm 1970, là phân loại của Fredrickson được sửa đổi, dựa trên thành phần lipid và lipoprotein máu [8]

Bảng 1.1 Phân loại của Fredrickson

Phân loại the De-Gennes dựa trên cholesterol và triglyceride [9]

Tăng cholesterol máu đơn thuần: cholesterol toàn phần huyết thanh tăng (trên 5,2mmol/l), triglyceride bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ TC/TG trên 2,5

Tăng triglyceride máu đơn thuần: cholesterol toàn phần có thể tăng nhẹ, triglyceride rất cao

Tăng lipid máu hỗn hợp: cholesterol toàn phần tăng vừa phải, triglyceride tăng nhiều hơn, tỉ lệ TC/TG dưới 2,5

Phân loại theo căn nguyên

Rối loạn lipid máu nguyên phát: Có tính chất gia đình do đột biến gen hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyển hóa bình thường của lipoprotein như lipoprotein lipase…

Rối loạn lipid thứ phát: Do các bệnh đái tháo đường, suy giáp, hội chứng thận hư, cường cortisol, suy tuyến yên, bệnh to đầu chi, béo phì

Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III của Hoa kỳ năm 2001 [10]

Phân loại của NCEP-ATP III xác định đầy đủ các thông số lipoprotein sau ăn 9-12 giờ Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu đồng thời cũng cho biết mức độ rối loạn của các thành phần

Bảng 1.2 Phân loại lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2001

LDL-C (mg/dl)

< 100 100-129 130-159 160-189

≥ 190

Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao

Cholesterol toàn phần (mg/dl)

< 200 200-239

≥ 240

Bình thường Cao giới hạn Cao

HDL-C (mg/dl)

< 40

≥ 60

Thấp Cao

Triglyceride (mg/dl)

< 150 150-199 200-499

≥ 500

Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao

1.2.3 Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan

1.2.3.1 Tuổi và giới

Ở người trưởng thành, cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride máu có xu hướng tăng dần đến tuổi 50-54 ở nam và 60-64 ở nữ, sau đó tương đối ổn định Trong khi đó, thành phần HDL-C có xu hướng tương đối ổn định trong suốt tuổi trưởng thành

Nam giới có cholesterol toàn phần và LDL-C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50-60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có 2 chỉ số này cao hơn nam giới HDL-C ở nữ thì luôn cao hơn so với nam khoảng 0,25 mmol/l ở tất cả các độ tuổi [11], [12]

Theo NCEP-ATP III, sự khởi đầu của các bệnh lí tim mạch ở nữ thường muộn hơn nam từ 10-15 năm Tuổi nguy cơ cao ở nam là sau 55 tuổi,

ở nữ là sau 65 tuổi

1.2.3.2.Thừa cân và béo phì

Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa mỡ trong cơ thể Các chỉ số thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số khối (BMI) và vòng eo Chỉ số BMI đánh giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể, còn vòng eo đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo dạng nam với đặc trưng tích lũy mỡ chủ yếu ở vùng bụng

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan với tình trạng tăng LDL-C và giảm HDL-C và tăng triglyceride Điều tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia Hoa kỳ III 1988-1994 cho thấy tăng BMI có liên quan đến giảm HDL-C ở tất cả các nhóm tuổi và chủng tộc [13]

Chỉ số vòng eo là chỉ số có tương quan mạnh nhất với các yếu tố nguy

cơ tim mạch, có giá trị dự báo độc lập vượt trội hơn chỉ số BMI [14], [15],

đặc biệt là liên quan với tình trạng kháng insulin Vòng eo có giá trị cao hơn chỉ số BMI ở nhóm bệnh nhân có BMI ở mức bình thường hoặc thừa cân Ở mức BMI > 35 (tiêu chuẩn của người phương Tây), vòng eo có giá trị dự báo thấp hơn so với BMI [16]

1.2.3.3 Ảnh hưởng của một số thói quen sinh hoạt đến chuyển hóa lipid

 Hút thuốc lá

Hút thuốc có mối liên hệ mật thiết với rối loạn lipid máu và là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh xơ vữa động mạch [17] Hút thuốc lá còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch lên gấp nhiều lần

Kết quả từ nghiên cứu của Chelland Campbell [18] cho thấy những người hút thuốc lá có tăng đáng kể tỉ lệ rối loạn cholesterol toàn phần (3%), triglyceride (9,10%), và LDL-C (10,40%), nhưng có tỉ lệ rối loạn HDL-C (5,70%) thấp hơn so với nhóm không hút thuốc Kết quả này tương tự quan sát được trong nghiên cứu của Tan XJ [19] trên 2160 người trưởng thành ở Trung Quốc

 Hoạt động thể lực

Mức độ hoạt động thể lực thấp ở người lớn cũng liên quan đến sự tích lũy mỡ và hội chứng chuyển hóa Vasconelos [20] nghiên cứu ở nhóm nam trẻ tuổi cho thấy người có mức hoạt độ động thể lực cao sẽ có lượng cholesterol và triglyceride thấp hơn so với những người có mức độ hoạt động thể lực thấp Tương tự, Barnard [21] thấy rằng hầu hết người trưởng thành có thể giảm đáng kể mức lipid máu và nguy cơ xơ vữa động mạch thông qua việc điều chỉnh lối sống gồm chế độ ăn và hoạt động thể chất Nghiên cứu của

LeBlanc [22] trên 1235 đối tượng cho thấy tăng một lượng nhỏ hoạt động thể lực có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ giảm HDL-C và tăng triglyceride

Hiệu quả đối với bệnh tim mạch của một chương trình luyện tập được quy định bởi một loạt các yếu tố như: loại bài tập, cường độ và khối lượng vận động, tần số buổi tập và phương pháp luyện tập Theo Fabio, tổng số năng lượng tiêu hao trong quá trình tập luyện có thể điều chỉnh quá trình chuyển hóa lipid ở gan

 Uống bia rượu

Sử dụng rượu bia là một trong những yếu tố nguy cơ của rối loạn lipid máu, tăng lượng rượu sử dụng hằng ngày làm tăng tỉ lệ rối loạn lipid máu chung [23] Nghiên cứu của ZheShen [24] cho thấy uống rượu hằng ngày là yếu tố nguy cơ của tăng triglyceride máu, nhưng lại là yếu tố bảo vệ chống lại tình trạng tăng cholesterol

Tuy nhiên, một số nghiên cứu dịch tễ học cũng đưa ra những kết luận trái ngược về tác động của rượu lên bệnh tim mạch Sự biến đổi giữa nguy cơ

và lợi ích của rượu ở mỗi cá nhân là không giống nhau và còn tùy thuộc vào

số lần uống, lượng rượu uống và yếu tố cá thể

1.2.4 Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch

 Định nghĩa xơ vữa động mạch

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới, xơ vữa động mạch là tổng hợp những thay đổi ở lớp nội mạc của những động mạch lớn và vừa với sự tích tụ lipid, phức hợp carbohydrate, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và lắng đọng vôi dẫn đến những biến đổi ở lớp trung mô [25]

 Cơ chế xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch xuất hiện trên bề mặt động mạch do rối loạn thâm nhập của lipid, làm thay đổi cấu trúc của thành động mạch

Các phân tử lớn ở thành động mạch đều có ái lực mạnh với một số thành phần của lipoprotein lưu thông, nhất là với ester của cholesterol (thành phần

có nhiều trong LDL-C) Các đại thực bào và các tế bào cơ trơn thành mạch có thụ thể tiếp nhận LDL-C nhưng lại không có khả năng tự điều hoà cholesterol nên thu nhận tất cả những "LDL-C biến đổi" và trở thành các tế bào bọt Tế bào bọt chính là tổn thương sớm của xơ vữa động mạch và là dấu hiệu báo trước những tổn thương cấp diễn hơn

Khi cholesterol tích tụ quá mức sẽ làm tế bào căng vỡ tế bào, hóa ứng động bạch cầu và đại thực bào đến dọn dẹp, và rồi lại chết đi Vật chất tích tụ dần làm lòng mạch trở nên nham nhở Đây là điều kiện cho sự kết tụ tiểu cầu

và rối loạn huyết động làm thành mạch dày lên, xơ cứng và hẹp lại, cuối cùng dẫn đến các biến chứng nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não [26], [27], [28], [29]

 Liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch

Các công trình của Framingham khẳng định: tăng cholesterol máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh xơ vữa động mạch Cholesterol là thành phần quan trọng nhất trong các lipid ứ đọng ở mảng xơ vữa Trong một quần thể nhất định, nếu nồng độ cholesterol máu trung bình càng cao thì tần suất mắc bệnh xơ vữa động mạch và tai biến tim mạch càng lớn [29], [30] Đến nay, nhiều nghiên cứu thấy tăng cholesterol toàn phần, tăng LDL-C, tăng triglyceride và giảm HDL-C đều là các yếu tố nguy cơ độc lập, quan trong của bệnh xơ vữa động mạch, đồng thời cũng khẳng định được lợi ích của việc điều trị rối loạn lipid máu

1.3 Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

Có nhiều công cụ đánh giá nguy cơ mắc bệnh mạch vành Các công cụ tính toán nguy cơ tim mạch được dựa trên các nghiên cứu như FHS

(Framingham Heart Study), SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation project), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster study) và UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score) là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham Heart Study năm 1998

Các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố: tuổi, giới, hút thuốc lá, mức huyết áp, cholesterol toàn phần và HDL-C Dựa theo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành và phân tầng theo nguy

cơ thấp, trung bình và cao tương ứng với các mức nguy cơ: dưới 10%, 20% và trên 20%

10-1.4 Một số nét chính về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn

Bệnh tim bẩm sinh là sự bất thường về cấu trúc tim và mạch máu lớn ngay từ khi trẻ ra đời Hầu hết trẻ bị tim bẩm sinh cần điều trị phẫu thuật, một

số rất ít dù không phẫu thuật có thể sống tới tuổi trưởng thành Sau phẫu thuật triệt để, các bệnh nhân tim bẩm sinh vẫn cần được chăm sóc và điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa suốt đời Do đó hình thành một chuyên khoa sâu: bệnh tim bẩm sinh người lớn

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn có thể gặp trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân tim bẩm sinh đã được phẫu thuật từ nhỏ, tuy nhiên vẫn cần được chăm sóc nội ngoại khoa ở tuổi trưởng thành

- Bệnh nhân tim bẩm sinh chưa được phẫu thuật, cần khảo sát về chỉ định điều trị nội ngoại khoa

- Bệnh nhân tim bẩm sinh không thể phẫu thuật cần chăm sóc nội khoa suốt đời [31]

Tỉ lệ các nhóm bệnh trong tim bẩm sinh người lớn cũng thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau Theo nghiên cứu của Hannoush [32] trên 206 bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn chưa trải qua phẫu thuật, tỉ lệ thông liên thất cao nhất chiếm 53%, thông liên thất 11%, tứ chứng Fallot 11%, bất thường động mạch chủ 7%, hẹp mạch phổi 6% và một tỉ lệ nhỏ các bất thường khác Tỉ lệ này có sự khác biệt khá lớn với nghiên cứu của Martinez [33] Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều thống nhất những bệnh lí tim bẩm sinh phổ biến nhất ở người lớn là thông liên nhĩ và thông liên thất, hẹp động mạch chủ [34]

1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh

Nghiên cứu của Thomas [35] trên 212 bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh cho thấy tỉ lệ bị rối loạn lipid máu là 68%, 6,13% tăng triglyceride, 32,07% giảm HDL-C, 4,71% tăng phối hợp các thành phần, 2,35% tăng cholesterol, 23,11% tăng LDL-C

Về nồng độ lipid máu trung bình, Martinez [33] thấy có sự giảm mức cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C ở nhóm người mắc tim bẩm sinh

so với nhóm không mắc tim bẩm sinh nhưng không có sự khác biệt ở mức triglyceride Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu của tác giả Duffels [36] Tác giả này còn thấy rằng mức cholesterol của nhóm tim bẩm sinh có tím thấp hơn mức cholesterol của bệnh nhân không tím, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê

Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn là vấn đề đang còn nhiều tranh cãi Nghiên cứu của Thomas [37] trên 210 bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh cho thấy có 8,09% có nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm tới ở mức từ 10% trở lên Đây là một con số cao

đáng kể so với mức nguy cơ ở người bình thường Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu lại cho kết quả trái ngược Nhiều nghiên cứu cho thấy, tim bẩm sinh có tím là yếu tố bảo vệ chống lại xơ vữa động mạch [38], [39] Nghiên cứu của Fyfe A [39] cho thấy nguy cơ mạch vành trên bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh có tím thấp hơn so với nhóm người bình thường do giảm nồng độ cholesterol, tăng bilirubin, tăng hoạt động của nitric oxide (NO) và giảm kết

tụ tiểu cầu Duffels MG [36] nghiên cứu trên bệnh nhân tim bẩm sinh có tím

cũng rút ra kết luận tương tự, đồng thời thấy có sự liên quan với giảm mức huyết áp tâm thu và tâm trương, giảm nồng độ cholesterol toàn phần, tăng

bilirubin và giảm số lượng tiểu cầu

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân tim bẩm sinh [40]

Các yếu tố nguy cơ tim

Tăng huyết áp Cao hơn ở nhóm hẹp eo động mạch chủ, hội

chứng Turner, hội chứng Williams Đái tháo đường Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn

Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh, tác giả Philip Moons [41] thấy rằng 80% bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch Các vấn đề hay gặp ở nam là tăng huyết

áp và hút thuốc lá trong khi ở nữ hay gặp vấn đề béo phì và mức độ hoạt động thể lực thấp So với nhóm người trưởng thành bình thường, nhóm tim bẩm sinh ít hút thuốc hơn và thường xuyên luyện tập thể thao hơn, tuy nhiên tỉ lệ đái tháo đường cao hơn Trong số bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh, chỉ 20,4% số nam và 21% số nữ có lối sống lành mạnh và không

có yếu tố nguy cơ tim mạch nào Điều đó cho thấy rằng, cần tăng cường giáo dục sức khỏe ở nhóm bệnh nhân này để tránh các biến cố tim mạch

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Gồm 140 bệnh nhân trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên), không phân biệt giới tính, được chia thành hai nhóm:

+ Nhóm nghiên cứu: 70 bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên trong nhóm mắc tim bẩm sinh tại khoa C5, Viện Tim mạch Việt Nam, chưa trải qua điều trị

+ Nhóm chứng: 70 bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên trong nhóm không mắc bệnh tim bẩm sinh, đến khám tại đơn vị khám và tư vấn tim mạch theo yêu cầu của Viện Tim mạch Việt Nam, chưa trải qua điều trị

- Đối tượng chấp thuận tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã hoặc đang sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Bệnh nhân đang mang thai hoặc cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang có nhóm đối chứng

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành song song hai nghiên cứu nhỏ theo phương pháp mô tả cắt ngang, với cỡ mẫu như nhau trên hai nhóm đối tượng mắc bệnh tim bẩm sinh và không mắc bệnh tim bẩm sinh Sau khi so sánh các yếu tố nguy cơ, chúng tôi sử dụng nhóm không mắc bệnh tim bẩm sinh làm nhóm chứng để so sánh và đánh giá sự giống và khác nhau ở các chỉ số với nhóm mắc bệnh tim bẩm sinh

2.2.2 Quy trình lấy mẫu

Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu Quy trình thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, bao gồm:

Đo chiều cao:

Dùng thước gỗ của UNICEF Đối tượng đứng thẳng, bỏ giầy dép, quay lưng vào thước đo sao cho hai gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng, mắt nhìn theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo thân mình Kết quả được ghi theo cm với một số lẻ

Đo vòng eo:

Đo bằng thước dây không co giãn, đo áp sát thước vào phần mềm, không

đo chặt quá Lấy số đo chính xác tới 0,1cm

Đối tượng đứng thẳng, hai tay dọc bên mình, lòng bàn tay hướng vào trong Vị trí đo ở mức ngang rốn, tương ứng với trung điểm của bờ dưới xương sườn cuối với bờ trên mào chậu theo đường nách giữa

2.2.3.3 Đo huyết áp

Bệnh nhân được đo HA bằng huyết áp cơ Tiến hành đo 2 lần cách nhau 5 phút sau khi bệnh nhân đã được nghỉ ngơi 10-15 phút Lấy giá trị trung bình để xác định trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

2.2.3.4 Các chỉ số lipid máu

Mẫu máu tĩnh mạch 2ml được lấy vào buổi sáng, khi chưa ăn sáng và cách bữa ăn tối hôm trước 12 giờ cho tất cả đối tượng nghiên cứu Định lượng lipid máu gồm: Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL-C và LDL-C

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu

Phân loại rối loạn lipid máu được xác định theo NCEP-ATP III [10]

Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Bảng 2.1 Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III

Thành

Cholesterol < 5,2 mmol/l < 200mg/dl ≥ 5,2 mmol/l ≥ 200mg/dl Triglyceride < 1,7 mmol/l < 150mg/dl ≥ 1,7 mmol/l ≥ 150mg/dl HDL-C > 1,0 mmol/l < 40mg/dl ≤ 1,0 mmol/l ≥ 40mg/dl LDL-C < 3,4 mmol/l < 130mg/dl ≥ 3,4 mmol/l ≥ 130mg/dl

2.3.2 Tuổi có nguy cơ rối loạn lipid máu cao: ≥ 45 ở nam và ≥ 55 ở nữ 2.3.3 Tiêu chuẩn phân loại thể trạng bệnh nhân

Đánh giá thể trạng dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m)

Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá tình trạng thừa cân, béo phì của bệnh nhân dựa vào phân loại của IDI và WPRO 2000 áp dụng cho cộng đồng các nước châu Á [42]

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo BMI

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Tổ chức Y tế thế giới và hội Tăng huyết áp quốc tế đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

≥ 90 mmHg

2.3.5 Đánh giá mức độ hoạt động thê lực

Đánh giá mức độ hoạt động thể lực dựa theo bộ câu hỏi khảo sát GPPAQ (Xem phụ lục 2) [44] Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành hai mức độ hoạt động thể lực:

Mức độ hoạt động thể lực thấp: tương ứng với không ưa vận động hoặc

ít ưa vận động

Mức độ hoạt động thể lực cao: tương ứng với ưa vận động vừa và ưa vận động nhiều

2.3.6 Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

Đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm nguy

cơ Framingham (Framingham Risk Score) dựa vào 5 yếu tố: tuổi, giới, mức huyết áp tâm thu, có và chưa được điều trị tăng huyết áp, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu, nồng độ HDL-C máu và hút thuốc lá Phân loại nguy cơ thành 3 mức:

+ Nguy cơ thấp: dưới 10%

+ Nguy cơ trung bình: từ 10 đến 20%

+ Nguy cơ cao: trên 20%

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam

- Thời gian: từ 4/2014 đến 4/2015

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và Excel 2013 Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng số lượng (n) và tỉ lệ phần trăm (%) Sự khác biệt được kiểm định bằng phương pháp khi-bình phương (χ2) của Pearson, khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng [trung bình ± độ lệch chuẩn] Giá trị trung bình của các biến định lượng được kiểm định sự khác

biệt bằng phương pháp T-test của Student, khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Các yếu tố liên quan tới rối loạn lipid máu được khảo sát bằng hồi quy

đa biến logistic

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu từ 04/2014 đến 04/2015, chúng tôi tuyển được 140 bệnh nhân, bao gồm 70 bệnh nhân người lớn mắc tim bẩm sinh (ACHD) và 70 bệnh nhân người lớn không mắc tim bẩm sinh Chúng tôi đưa ra một số kết quả dưới đây

3.1 Cấu trúc bệnh tật của nhóm ACHD

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các bệnh tim bẩm sinh trong nhóm ACHD

Hẹp ĐMCFallot 4Khác

3.2 Đặc điểm giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính ở nhóm ACHD và nhóm chứng

Nhận xét:

Tỉ lệ giới nữ cao hơn giới nam trong cả hai nhóm nghiên cứu Sự khác biệt

về giới ở hai nhóm không có ý nghĩa thống kê

3.3 Đặc điểm về tuổi ở nhóm ACHD và nhóm chứng

Độ tuổi của nhóm người lớn mắc tim bẩm sinh: 36,34 ± 13,88

Độ tuổi của nhóm người lớn không mắc tim bẩm sinh: 34,93 ± 12,46

Nhận xét: Tuổi trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt có ý

P > 0,05

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các nhóm tuổi ở hai nhóm bệnh nhân

3.4 Các yếu tố liên quan đến rối loạn lipid máu ở nhóm ACHD và nhóm chứng

Bảng 3.1 So sánh các yếu tố liên quan đến loạn lipid máu của hai nhóm