Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư buồng trứng tái phát tại BV k từ 2013 2 2015

Hơn 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn giai đoạn III, IV nguyên nhân do vị trí buồng trứng ở sâu và các triệu chứng của bệnh thường mơ hồ, dễ lẫn với các bệnh nội khoakhác.. U

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



MAI THỊ KIM NGÂN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:

TS Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành khóa luận này, tôi xin trân trọng cám ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa phòng Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn TS Vũ Hồng Thăng,

người thầy đãtrực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này Thầy không chỉ truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, phương pháp học tập, nghiên cứu mà còn cả những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu trong cuộc sống

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy cô Bộ môn Ung thư Trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện và truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, bạn bè và những người thân đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, rèn luyện và luôn là chỗ dựa cho tôi mỗi khi khó khăn

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2015

Mai Thị Kim Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm2015

Mai Thị Kim Ngân

GOT : Glutamat Oxaloacetat Transaminase

GPT : Glutamat Pyruvat Transaminase

GPB : Giải phẫu bệnh

HE-4 : Human epididymal protein 4

IOTA : International Ovarian Tumour Analysis

MRI : Chụp cộng hưởng từ

NMTC : Nội mạc tử cung

PAP-test :Papanicolaou test

PET : Chụp cắt lớp vi tính với bức xạ ion dương

(Positron Emission Tomography)

UTBT : Ung thư buồng trứng

UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMBT : Ung thư biểu mô buồng trứng

WHO : Tổ chức y tế thế giới - World Health Organization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1 Giải phẫu của buồng trứng 3

1.1.2 Mô học 4

1.2 DỊCH TỄ 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 5

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 5

1.4 CÁC HÌNH THÁI LAN TRÀN CỦA UTBT 6

1.4.1 Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 6

1.4.2 Theo ổ phúc mạc 7

1.4.3 Theo đường bạch huyết 7

1.4.4 Theo đường máu 7

1.5 CHẨN ĐOÁN 7

1.5.1 Chẩn đoán xác định 7

1.5.2 Chẩn đoán mô bệnh học 11

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn 12

1.6 CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT 14

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 15

1.7 ĐIỂU TRỊ 15

1.7.1 Điều trị UTBMBT giai đoạn I 16

1.7.2 Điều trị UTBMBT giai đoạn II 16

1.7.3 Điều trị UTBMBT giai đoạn III 16

1.7.4 Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 16

1.7.5 Điều trị UTBMBT tái phát, kháng Platium 16

1.8 TIÊN LƯỢNG 17

1.8.1 Giai đoạn bệnh 17

1.8.2 Thể tích u tồn dư sau mổ 17

1.8.3 Nồng độ CA-125 huyết thanh 17

1.8.4 Mô bệnh học và độ mô học 17

1.8.5 Các yếu tố khác 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 20

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 21

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 23

3.1.1 Tuổi BN 23

3.1.2 Giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu 23

3.1.3 Loại mô bệnh học 24

3.1.4 Thời gian tái phát, di căn 25

3.1.5 Lí do vào viện 25

3.1.6 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 26

3.1.7 Triệu chứng thực thể 27

3.1.8 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm ổ bụng 27

3.1.9 Đặc điểm tổn thương trên CT Scan 28

3.1.10 So sánh giữa siêu âm và CT ổ bụng 29

3.1.11 Nồng độ CA-125 huyết thanh 29

3.1.12 Nồng độ Hemoglobin máu 30

3.1.13 Giá trị một số chỉ số máu khác 30

3.2 Đặc điểm tái phát, di căn và mối liên quan với một số yếu tố 31

3.2.1 Vị trí tái phát, di căn 31

3.2.2 Số vị trí tái phát, di căn 31

3.2.3 Mối liên quan giữa thời gian tái phát, di căn và một số yếu tố 32

3.2.3.1 Với tuổi (lúc chẩn đoán ban đầu) 32

3.2.3.2 Với giai đoạn bệnh ban đầu 32

3.2.3.3 Với loại mô bệnh học 33

3.2.3.4 Với phác đồ hóa chất điều trị trước tái phát 33

3.2.4 Mối liên quan giữa đặc điểm tái phát, di căn và nồng độ CA-125 34

3.2.4.1 Số vị trí tái phát, di căn và nồng độ CA-125 34

3.2.4.2 Vị trí tái phát, di căn và nồng độ CA-125 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36

4.1.1 Tuổi bệnh nhân 36

4.1.2 Giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu 36

4.1.3 Thể mô bệnh học 37

4.1.4 Thời gian tái phát, di căn 38

4.1.5 Lý do bệnh nhân vào viện 38

4.1.6 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 40

4.1.7 Triệu chứng thực thể 40

4.1.8 Cận lâm sàng 41

4.1.8.1 Chẩn đoán hình ảnh 41

4.1.8.2 Nồng độ CA-125 42

4.2 Đặc điểm tái phát, di căn và mối liên quan với một số yếu tố 43

4.2.1 Vị trí và số vị trí tái phát, di căn 43

4.2.2 Liên quan giữa thời gian tái phát, di căn và một số yếu tố 43

4.2.2.1 Với giai đoạn bệnh trước khi tái phát 43

4.2.2.2 Với tuổi (lúc chẩn đoán ban đầu) 44

4.2.2.3 Với loại mô bệnh học 44

4.2.2.4 Với phác đồ hóa chất điều trị trước tái phát 45

4.2.3 Mối liên quan giữa đặc điểm tái phát, di căn và nồng độ CA-125 45

KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Lý do chính BN đến viện khi chẩn đoán tái phát, di căn 25

Bảng 3.2: Tổn thương trên CT Scan 28

Bảng 3.3: Độ nhậy của siêu âm và CT phát hiện u tiểu khung 29

Bảng 3.4: Nồng độ CA-125 tại thời điểm tái phát, di căn 29

Bảng 3.5: Chỉ số máu khác khi bệnh tái phát, di căn 30

Bảng 3.6: Vị trí tái phát, di căn 31

Bảng 3.7: Đặc điểm số vị trí tái phát, di căn 31

Bảng 3.8: Thời gian tái phát, di căn trung bình theo tuổi 32

Bảng 3.9: Thời gian tái phát, di căn trung bình theo giai đoạn bệnh ban đầu.32 Bảng 3.10: Thời gian tái phát, di căn trung bình theo mô bệnh học 33

Bảng 3.11: Thời gian tái phát, di căn và phác đồ hóa chất điều trị trước đó 33

Bảng 3.12: Liên quan giữa số vị trí tái phát, di căn và CA-125 34

Bảng 3.13: Liên quan giữa vị trí tái phát, di căn và CA-125 35

DANH MỤC TRANH Hình 1.1 Tử cung và phần phụ nhìn từ sau……… 3

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi 23

Biểu đồ 3.2: Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu 23

Biểu đồ 3.3: Phân bố các thể mô bệnh học 24

Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian tái phát, di căn 25

Biểu đồ 3.5: Triệu chứng cơ năng, toàn thân 26

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể 27

Biểu đồ 3.7: Tổn thương trên siêu âm ổ bụng khi tái phát ổ bụng 27

Biểu đồ 3.8: Nồng độ Hb khi được chẩn đoán tái phát, di căn 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những ung thư phụ khoa hay gặp ở phụ nữ Trên thế giới UTBT đứng ở vị trí thứ sáu trong các loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất hay gặp ở nhóm phụ nữ da trắng (châu Âu và Bắc Mỹ), tỷ lệ thấp ở các nước châu Á Theo thống kê tại

Mỹ, năm2014 có 21.980 ca mới mắc và có 14.270 ca chết do bệnh này, số phụ nữ tử vong vì UTBT bằng tổng số phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung

và ung thư niêm mạc tử cung [1] Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2004, bệnh phổ biến đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư phụ khoa và đứng hàng thứ 7 trong các bệnh ung thư ở phụ nữ Theo ghi nhận ở TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 4,4/100.000 dân, ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2],[3]

Về mô bệnh học, 80-90% UTBT là loại biểu mô, 5-10% là ung thư tế bào mầm và khoảng 5% ung thư có nguồn gốc mô đệm Hơn 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV) nguyên nhân do vị trí buồng trứng ở sâu và các triệu chứng của bệnh thường mơ hồ, dễ lẫn với các bệnh nội khoakhác Thời gian sống thêm phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh [31],[34]

Điều trị chuẩn của UTBT là phẫu thuật triệt căn, phẫu thuật công phá u tối đa nhằm giảm thể tích u, tạo điều kiện cho hóa trị bổ trợ phát huy tác dụng Phác đồ hóa trị bổ trợ là sự phối hợp của hai nhóm Taxane và Platium Ung thư buồng trứng tái phát là bệnh xuất hiện trở lại sau 6 tháng kể từ lúc hoàn thành điều trị.Trường hợp xuất hiện triệu chứng trong thời gian 6 tháng kể từ lúc hoàn thành điều trị được xem là bệnh tiên phát chưa lui bệnh hoàn toàn, không xếp vào nhóm tái phát [54],[65]

Vì bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên dù được điều trị đúng theo phác đồ, tỉ lệ tái phát cũng như di căn của ung thư buồng trứng còn rất

cao, thời gian tái phát ngắn [76] Ung thư buồng trứng tái phát có thể được phát hiện sớm thông qua các thăm dò cận lâm sàng khi người bệnh khám định

kì mặc dù không có các triệu chứng lâm sàng hoặc giai đoạn muộn hơn khi người bệnh đến khám vì có triệu chứng lâm sàng tái phát Ở nước ta, do ý thức chăm sóc sức khỏe của người bệnh chưa cao cùng với định kiến về bệnh ung thư nên bệnh nhân hay bỏ tái khám và chỉ đến khám lại khi có triệu chứng tái phát rõ, do đó đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rất thay đổi [3],[54].Khi UTBT tái phát được chẩn đoán sớm sẽ nâng cao hiệu quả điều trị Những năm gần đây, có một số tác giả đã tiến hành nghiên cứu về ung thư buồng trứng tái phát nhưng chủ yếu về đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mà chưa đi sâu vào đánh giá, phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến khả năng tái phát và đặc điểm của tái phát.Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu

mô buồng trứng tái phát, di căn

2 Nhận xét đặc điểm tái phát, di căn, phân tích mối liên quan giữa chúng với một số yếu tố lúc chẩn đoán ban đầu và nồng độ CA-125 khi tái phát, di căn

CHƯƠNG1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Giải phẫu của buồng trứng

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ nhìn từ sau

(Trích từ Atlas Giải phẫu người của Frank H.Netter) [87]

Buồng trứng nằm trong ổ phúc mạc, có 2 buồng trứng nằm về 2 phía tử cung, phía sau và dưới phần ngoài vòi tử cung, trong hố buồng trứng ở thành bên chậu hông bé Buồng trứng có hình hạt đậu hơi dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng, kích thước của buồng trứng thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của

cơ thể

Liên quan: động mạchchậu ngoài, động mạch chậu trong, động mạch tử cung và niệu quản ở mặt ngoài; mặt trong là các quai ruột gồm manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái

Buồng trứng được giữ tại chỗ nhờ:

+ Dây chằng riêng buồng trứng

+ Dây chằng treo buồng trứng

+ Mạc treo buồng trứng

Mạch máu và bạch huyết của buồng trứng:

*Động mạch:động mạch buồng trứng và động mạch tử cung

* Tĩnh mạch:tĩnh mạch đổ về các đám rối tĩnh mạch buồng trứng

* Hệ thống bạch huyết: đám rối ở rốn buồng trứng đi qua mạc treo buồng

trứng tới các hạch quanh động mạch, hoặc các hạch chậu trong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn [98], [109], [110]

1.1.2 Mô học

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ

- Vùng tủy được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, chứa những sợi chun,

những sợi cơ trơn, những động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch

-Vùng vỏ có một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Dưới lớp biểu

mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ, tạo

ra các tuyến kẽ và tuyến vỏ có chức năng tiết ra hormone loại steroid

-Mô kẽ của vùng vỏ chứa những nang trứng hình cầu chứa noãn

Những noãn chứa trong nang trứng là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn Trong dòng noãn có các dòng: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2và noãn bào chín [110], [121]

1.2 DỊCH TỄ

1.2.1 Trên thế giới

UTBT chiếm 1/5 số ca ung thư sinh dục của phụ nữ, tỷ lệ mắc mới hàng năm trung bình khoảng 15/100.000 phụ nữ [67]

Bệnh đứng thứ 6 trong các bệnh UT phụ khoa phổ biến nhất ở phụ nữ,

tỉ lệ cao ở phụ nữ da trắng, thấp ở châu Á và châu Phi Tỷ lệ mắc trung bình ở phụ nữ da trắng là 13-15/100.000 phụ nữ, trong khi đó tỷ lệ mắc trung bình ở

phụ nữ da đen là 10/100.000 phụ nữ [132] Năm 2014, tại Mỹ thống kê có21.980 trường hợp mới mắc,14.270 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này[16]

Về tỷ lệ mắc theo tuổi, UTBMBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh, nhóm phụ nữ 40-44 tuổi tỷ lệ mắc 15-16/100.000 Tỷ lệ này tăng dần theo tuổi và đạt đỉnh cao ở nhóm 70-74 với tỷ lệ mắc 57/100.000 [76]

UTBMBT chiếm 85% trong tổng số UTBT, ít gặp ở độ tuổi dưới 40 UTBT loại không biểu mô hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 [65]

1.2.2 Tại Việt Nam

Năm 2004, theo ghi nhận UT tại thành phố Hồ Chí Minh UTBT đứng hàng thứ 3 trong UT cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân [143]

Bệnh đứng thứ 7 trong số 10 bệnh UT thường gặp nhất ở phụ nữ theo ghi nhận UT năm 2006 tại Việt Nam Vì sàng lọc và phát hiện sớm là rất khó, khi phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị và tiên lượng đều

không tốt nên bệnh thực sự là gánh nặng sức khỏe đối với phụ nữ[3]

Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong, giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệ

mắc UTBT ở Hà Nội là 3,7/100.000 dân [2]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân của bệnh đến nay chưa rõ, tuy nhiên bệnh có một số yếu tốnguy cơ đã được xác định như sau:

 Tuổi: UTBMBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh và tỉ lệ mắc tăng theo tuổi Nhóm phụ nữ 40 - 44 tuổi tỷ lệ mắc 15-16/100.000 và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 74 với tỷ lệ mắc là 57/100.000 phụ nữ Tuổi mắc trung bình là 60[76]

 Tiền sử bệnh tật: nguy cơ mắc ở phụ nữ có tiền sử mắc UT nội mạc tử

cung, UT dạ dày, UT đại tràng [154]

 Tiền sử sinh sản:là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với UTBMBT

- Nguy cơ giảm ở nhóm: đã từng mang thai(giảm được từ 30-60%),

sinh nhiều con, thời gian cho con bú dài

- Nguy cơ tăng ở nhóm: có kinh sớm, mãn kinh muộn [154],[156]

 Tiền sử nội tiết

* Hormon ngoại sinh:

- Nguy cơ mắc bệnh giảm ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai kéo dài hoặc

dùng hormon thay thế

- Nguy cơ tăng ở phụ nữ dùng thuốc kích thích rụng trứng như

Clomiphen citrate [154],[176],[187]

* Hormon nội sinh: nồng độ Androgen cao, FSH và LH thấp làm

tăngnguy cơ UTBMBT

 Tiền sử gia đình: có khoảng 5-10% UTBT mang tính chất gia đình

Nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung

thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ UTBT mang tính chất gia đình nằm trong hai

hội chứng chính: “Hội chứng UT vú - buồng trứng gia đình” và “Hội chứng

Lynch II”

 Các yếu tố khác

- Điều kiện sinh hoạt, vật chất cao ở các nước phát triển làm tăng tỷ lệ

ung thư buồng trứng ở các nước này

- Nguy cơ có thể tăng ở phụ nữ tiếp xúc với bột Talc có trong bao cao

su, băng vệ sinh

1.4 CÁC HÌNH THÁI LAN TRÀN CỦA UTBT

UTBT lan tràn chủ yếu theo đường sau:

1.4.1 Xâm lấn tại chỗ, tại vùng

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not

Expanded by / Condensed by

Tốc độ phát triển và xâm lấn tại chỗ của UTBT rất nhanh Vòi trứng, dây chằng rộng và thân tử cung là các tạng bị xâm lấn sớm nhất sau đó đến các tạng lân cận khác như ruột thừa đối với UTBMBT bên phải và đại tràng sigma, trực tràng đối với UTBMBT bên trái [187],[198]

1.4.2 Theo ổ phúc mạc

Theo tiến trình phát triển, các tế bào ác tính bị bong ra khỏi buồng trứng Các tế bào này sẽ đi khắp ổ phúc mạc nhờ cử động hô hấp của cơ hoành và nhu động ruột Trên đường di chuyển chúng sẽ cấy lại và phát triển thành các u ở khắp ổ phúc mạc

Các vị trí hay gặp di căn: mạc nối lớn, mặt dưới cơ hoành, rãnh đại tràng, bàng quang

1.4.3 Theo đường bạch huyết

Tế bào ung thư theo đường bạch huyết đi tới hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu hoặc theo dây chằng tròn tới hạch bẹn

Di căn hạch có liên quan mật thiết với giai đoạn bệnh, ở giai đoạn sớm (I và II) có 10-20% di căn hạch Tỉ lệ này tăng lên 60-70% ở giai đoạn muộn (III và IV)

1.4.4 Theo đường máu

Ở giai đoạn bệnh tiến triển, theo đường máu, tế bào ung thư có thể di căn tới gan và phổi, màng phổi, di căn xương

- Giai đoạnđầu: các triệu chứng thường mơ hồ và không đặc hiệu như đầy tức bụng, ăn không tiêu, buồn nôn, nôn,… đau bụng ở các mức độ khác nhau Khoảng 75% BN lúc chẩn đoán đã có các triệu chứng trên 6 tháng do

đó hơn 70% các trường hợp khi phát hiện thì đã ở giai đoạn muộn

- Giai đoạn muộn: các triệu chứng thường rầm rộ, tiến triển nhanh như gầy sút, kém ăn, bụng chướng, bệnh nhân tự sờ thấy khối u, các triệu chứng chèn ép hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận như chèn ép bàng quang gây các triệu chứng kích thích, tắc nghẽn bàng quang hoặc trực tràng gây tắc ruột, rối loạn tiêu hóa

- Giai đoạn cuối: bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạn nước điện giải, da bọc xương, bụng căng to, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho bệnh nhân luôn như cười mỉa mai, mắt trũng Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng

- UTBT tế bào mầm thường có biểu hiện căng xoắn, gây đau vì vậy thường được phát hiện ở những giai đoạn đầu do bệnh nhân đến sớm

- Các u thuộc nhóm dây sinh dục - đệm thường đi kèm với rối loạn nội tiết như dậy thì sớm hoặc chảy máu âm đạo kéo dài sau mãn kinh

Triệu chứng thực thể

- U có thể được phát hiện khi thăm khám tiểu khung, thăm âm đạo, trực tràng và khi đó có thể đánh giá: vị trí, thể tích, mật độ cũng nhưng mức độ xâm lấn của khối u Khám bụng có thể thấy hiện tượng đóng bánh mạc nối lớn

- Giai đoạn cuối: bệnh nhân thường có cổ chướng

- Khám toàn thân có thể phát hiện: hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch màng phổi, gan to

 Cận lâm sàng

 Siêu âm ổ bụng

- Siêu âm ổ bụng là phương pháp có giá thành thấp và độ nhậy cao Các dấu hiệu sau trên siêu âm gợi ý hình ảnh một khối u ác tính thuộc type UT biểu mô:

 Thành phần hỗn hợp cả đặc và lỏng

 Có nhiều vách, dày không đều, kích thước > 3 mm

 Có nụ sùi trong nang

 Có dịch ổ bụng

 Kích thước ≥ 10 cm

 Nhiều mạch máu tân sinh trên siêu âm Doppler màu

- Theo IOTA (International Ovarian Tumour Analysis), siêu âm có độ nhậy 99,2% và dương tính giả khoảng 4%

- Siêu âm ổ bụng giúp đánh giá kích thước, vị trí u ở một hay cả hai bên buồng trứng, tình trạng dịch ổ bụng và bằng chứng về di căn xa tới các cơ quan đặc biệt là gan, hạch bụng

- Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo với định lượng nồng độ CA-125 huyết thanh có ý nghĩa trong việc sàng lọc và phát hiện sớm UTBMBT đối với các phụ nữ có nguy cơ cao, tuy nhiên sự kết hợp này không được khuyến cáo trong sàng lọc đối với những phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ rõ ràng [1209],[210],[221],[232]

 Dấu ấn sinh học: xét nghiệm CA-125 và HE4 huyết thanh

- CA-125 bản chất là một loại glycoprotein, nồng độ trong máu bình thường < 35U/ml

- Nồng độ CA-125 huyết thanh tăng cao ở khoảng 80% - 85% bệnh nhân UTBMBT Tuy nhiên xấp xỉ 50% trường hợp UTBMBT giai đoạn sớm nồng độ CA-125 huyết thanh không tăng, điều này làm hạn chế giá trị của nó trong sàng lọc UTBMBT

- Ở những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng đi kèm với

tăng CA-125 huyết thanh (> 35 U/ml) thì độ nhậy là 97% và độ đặc hiệu là 78% với UTBT Những phụ nữ đã mãn kinh, khi có khối u buồng trứng kèm theo tăng nồng độ CA-125 huyết thanh thì có chỉ định PT thăm dò

- CA-125 huyết thanh cao hơn ở thể UTBMBT thanh dịch so với thể chế nhày, type tế bào sáng

- Tuy nhiên,CA-125 còn tăng trong các trong các trường hợp mang thai, lạc nội mạc tử cung, u cơ trơn tử cung và những tổn thương viêm nhiễm vùng tiểu khung

- Do đó, nồng độ CA-125 huyết thanh không đặc hiệu trong chẩn đoán UTBMBT, giá trị này có ý nghĩa trong đánh giá đáp ứng với điều trị và theo dõi tái phát sau điều trị [243],[254],[265],[276]

- Hiện nay, đối với UTBT loại xuất phát từ biểu mô, ngoài dấu ấn sinh học CA-125 thì dấu ấn sinh học HE4 cũng đang được sử dụng để chẩn đoán sớm loại ung thư này Sự kết hợp giữa HE4 và CA-125 được dùng để tính chỉ

số nguy cơ ác tính của u buồng trứng (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) ROMA để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với u buồng trứng

 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

- Chụp X - quang ngực thẳng, nghiêng để phát hiện di căn phổi

- Chụp khung đại tràng: đánh giá xâm lấn của các khối UTBT vào lòng đại tràng

- Nội soi dạ dày, đại - trực tràng được chỉ định cho BN có biểu hiện lâm sàng của UTBT giúp phân biệt với các khối u di căn buồng trứng từ ống tiêu hóa (u Krukenberg)

- Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong các trường hợp UTBT nghi ngờ có biến chứng tắc ruột

- Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép đánh

giá tổn thương tốt hơn các phương pháp thông thường đặc biệt là những tổn thương vượt quá tiểu khung, những trường hợp có tổn thương nghi ngờ mà khôngxác định được một cách chính xác bằng siêu âm hoặc chụp X - quang thường quy

- PET (Positron Emission Tomography) đơn độc chưa có bằng chứng

rõ ràng trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTBMBT nhưng phối hợp PET với CT làm tăng hiệu quả trong việc đánh giá đáp ứng và theo dõi tái phát sau điều trị[154],[287]

 Các xét nghiệm khác

-Tế bào học dịch cổ trướng tìm tế bào UT

-PAP test (Papanicolaou smear): có thể được sử dụng mặc dù UTBMBT rất ít khi vượt qua thân tử cung

- Soi ổ bụng khi còn nghi ngờ đối với khối u nhỏ: có thể kết hợp sinh thiết hoặc làm tế bào học các vị trí nghi ngờ để đánh giá chính xác giai đoạn

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (ure, creatinin):chủ yếu có ý nghĩa trong xây dựng phác đồ điều trị và chỉ định điều trị HC sau mổ

- Phẫu thuật thăm dò: khi nghi ngờ UTBT nhằm đánh giá tổn thương đại thể kết hợp với sinh thiết tức thì trong mổ cho phép chẩn đoán xác định và

xử trí tổn thương ngay trong cùng một thì [187]

 UTBM tế bào sáng

 UTBM tế bào chuyển tiếp

 UTBM tế bào vảy

 UTBM biểu mô hỗn hợp

 UTBM không biệt hóa và UTBM không xếp loại

- UT của mô đệm - dây sinh dục, phát sinh từ mô đệm của buồng trứng, từ nguồn gốc của dây sinh dục hoặc cả hai [298]:

 Các u đệm tế bào hạt

 Các u tế bào Sertoli - Leydig

 U dây sinh dục có các tiểu quản hình nhẫn

 U nguyên bào lưỡng tính

 Các u tế bào Steroid

 Các u đệm- dây sinh dục không xếp loại

- UT tế bào mầm, có nguồn gốc từ những tế bào mầm [298]:

 U nghịch mầm

 U túi noãn hoàng

 Ung thư biểu mô phôi

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn

Năm 2008, FIGO và AJCC đã đưa ra bảng phân loại UTBT như sau:

TNM FIGO

Tx Không thể đánh giá được u nguyên phát

T1B IB

U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ còn nguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng

T1C IC

U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với một trong những yếu tố sau: vỏ bị phá vỡ, u trên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc dịch rửa ổ bụng

T2 II U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự xâm

lấn đến chậu hông

T2A IIA

Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vòi trứng, không có tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng

T2B IIB

Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu, không có

tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa ổ bụng

T2C IIC Xâm lấn chậu hông (như 2A hoặc 2B) với tế bào ác

tính trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ bụng T3 và

hoặc

N1

III

U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với xác nhận

di căn màng bụng ngoài chậu hông và/hoặc di căn hạch vùng

T3A IIIA Vi thể di căn màng bụng ngoài chậu hông

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: đau tức hạ vị, cảm giác căng bụng, tự sờ thấy khối u Ngoài ra, có thể gặp ra máu âm đạo bất thường, đái buốt, đái rắt BN biểu hiện khó thở, đau ngực khi khối u bị di căn gây tràn dịch màng phổi

- Triệu chứng thực thể: thăm khám phát hiện khối u ở hạ vị, u bụng, cổ trướng Thăm âm đạo, trực tràng phát hiện các khối di căn Trường hợp di căn phổi, màng phổi có thể phát hiện tràn dịch màng phổi

- Triệu chứng toàn thân: khi phát hiện sớm, toàn trạng bệnh nhân có thể bình thường Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân gầy sút rõ rệt, biểu hiện thiếu máu, suy dinh dưỡng nặng kèm theo rối loạn nước điện giải và có thể có bộ

mặt buồng trứng

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng: siêu âm ổ bụng có thể phát hiện được các khối bất thường trong tiểu khung, hạch ổ bụng hay các tổn thương di căn gan, dịch cổ trướng

- Siêu âm qua đầu dò âm đạo: có hiệu quả tốt hơn trong việc đánh giá

tính chất, mức độ lan tràn, xâm lấn của khối tái phát tại tiểu khung

- X quang ngực: tổn thương thường thấy hình ảnh thể nốt hoặc tràn dịch màng phổi

- Chụp CT hoặc MRI lồng ngực hoặc ổ bụng: phát hiện các tổn thương

di căn phổi, di căn hạch, tái phát tại vùng chậu

- Chụp PET-CT: phát hiện các tổn thương di căn ở nhiều vị trí, đặc biệt các ổ di căn nhỏ < 1 cm cũng có thể phát hiện được

- Xạ hình xương: phát hiện các tổn thương di căn xương

- Xét nghiệm chất chỉ điểm u CA-125: CA-125 tăng > 35 U/ml

- Xét nghiệm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ: trong các trường hợp sờ thấy u hoặc hạch

- Xét nghiệm mô bệnh học: có thể lấy bệnh phẩm qua sinh thiết u, hạch tái phát

1.7 ĐIỂU TRỊ

Lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân UTBMBT phụ thuộc vào giai đoạn mô bệnh học và độ biệt hóa Các biện pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc kết hợp các biện pháp này, trong đó phẫu thuật

là ưu tiên hàng đầu và phương pháp thường được tiến hành là cắt tử cung toàn

bộ, cắt buồng trứng, vòi trứng 2 bên và mạc nối lớn Tuy nhiên, hiện nay, các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang được tiến hành nhằm tìm ra biện pháp hiệu quả nhất cho từng giai đoạn [41]

1.7.1 Điều trị UTBMBT giai đoạn I

Bệnh nhân UTBMBT giai đoạn IA và IB biệt hóa cao, trung bình có thể điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không cần thiết điều trị bổ trợ Đối với bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con có thể cân nhắc giữ tử cung và buồng trứng còn lại nếu giải phẫu bệnh không thấy tế bào u

Giai đoạn IcC, giải phẫu bệnh ác tính độ III có thể lựa chọn:

- Xạ trị bổ trợ toàn ổ bụng và vùng chậu

- Hóa trị bổ trợ (thường là phác đồ có Platium hoặc Taxane)

1.7.2 Điều trị UTBMBT giai đoạn II

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt buồng trứng hai bên, lấy u tối đa, sau đó được điều trị bổ trợ bằng hóa chất Xạ trị toàn ổ bụng và khung chậu khi xác định còn nhân di căn dưới 0,5cm

1.7.3 Điều trị UTBMBT giai đoạn III

Phẫu thuật: công phá u tối đa, cố gắng lấy hết nhân di căn có kích thước lớn hơn 1cm vì kích thước khối u còn lại liên quan chặt chẽ đến thời gian sống thêm của bệnh nhân

Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật: phác đồ có Cisplatin và Carboplatin có hiệu quả tương đương nhưng Cisplatin có ít độc tính hơn

1.7.4 Điều trị UTBMBT giai đoạn IV

Bệnh nhân giai đoạn IV không có chỉ định phẫu thuật, giai đoạn này

hóa trị được chỉ định chính để điều trị triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống Phác đồ hóa chất tương tự như ở giai đoạn III

1.7.5 Điều trị UTBMBT tái phát, kháng Platium

Phẫu thuật lần 2: cố gắng lấy hết tổn thương hoặc công phá u tối đa Hóa trị sau mổ: có thể cân nhắc dùng lại phác đồ có Platium

Đối với bệnh nhân kháng nhóm Platium (thời gian từ khi kết thúc đến khi xuất hiện triệu chứng trở lại nhỏ hơn 6 tháng), ta có thể điều trị bằng đơn hóa chất đơn chất như: Pegylated liposomal doxorubicine, Etoposide uống, Gemcitabine, Vinorelbine[76],[187]

1.8 TIÊN LƯỢNG

1.8.1 Giai đoạn bệnh

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh [3029]

- Giai đoạn I: 70% - 90%

- Giai đoạn II: 50 %- 60%

- Giai đoạn III: 15% - 20%

- Giai đoạn IV: dưới 5%

1.8.2 Thể tích u tồn dư sau mổ

Thể tích u tồn dư sau PT công phá u (giai đoạn II, III) liên quan trực tiếp tới thời gian sống thêm.Những BN được PT giảm thiểu u tối ưu đạt sống thêm trung bình 22 tháng tốt hơn so với PT không tối ưu [310]

1.8.3 Nồng độ CA-125 huyết thanh

CA-125 huyết thanh có vai trò đánh giá tình trạng đáp ứng điều trị, theo dõi và phát hiện tái phát, di căn và cũng được coi là một yếu tố tiên lượng bệnh [265],[276],[321]

1.8.4 Mô bệnh học và độ mô học

Mô bệnh học ít có ý nghĩa tiên lượng độc lập so với các yếu tố lâm

sàng khác trong UTBMBT Type mô bệnh học được cho là thuận lợi bao gồm thể nhú, thể chế nhày; các type được cho là không thuận lợi bao gồm dạng nội mạc tử cung, thể không biệt hóa và loại tế bào sáng[76],[176],[3029],[310] Ngược lại, độ mô học lại có giá trị tiên lượng và chỉ định điều trị HC bổ trợ sau mổ trong UTBMBT giai đoạn sớm Tỷ lệ sống 5 năm cho giai đoạn sớm (I, II) là 90%, 80%, 75% lần lượt cho độ mô học 1,2,3; cho giai đoạn muộn (III, IV) lần lượt là 57%, 31%, 28% [176]

1.8.5 Các yếu tố khác

- Tuổi: càng trẻ tiên lượng càng tốt [176]

- Phác đồ HC: điều trị đơn hay đa HC, các phác đồ HC khác nhau ảnh hưởng đến khả năng dung nạp và đáp ứng khác nhau dẫn đến kết quả điều trị khác nhau [3]

- Các yếu tố khác: thể trạng chung, kích thước u trước PT, vị trí u ở 1 bên hay 2 bên, có hay không tế bào ác tính trong dịch cổ trướng hoặc dịch rửa

ổ bụng

- Hiện nay, các yếu tố tiên lượng thuộc lĩnh vực sinh học phân tử và gen đang được nghiên cứu gồm: mức độ bổ thể của u, gen kìm hãm khối u, sự khuyếch đại của gen UT, các yếu tố chuyển dạng và tăng trưởng u

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

57 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị UTBMBT tái phát từ 2013 đến tháng 2/2015 tại bệnh viện K có hồ sơ tại phòng lưu trữ bệnh viện K, đáp ứng các tiểu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Bệnh nhân nữ từ 18 trở lên, thể trạng chung tốt, có thể mổ được + Được chẩn đoán xác định UTBMBT bằng mô bệnh học

+ Được chẩn đoán UTBMBT tái phát sauphẫu thuật triệt căn và hóa trị bước 1

+ Được phẫu thuật khi có tái phát

+ Có hồ sơ bệnh án ghi chép thông tin đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân có các bệnh ung thư khác đi kèm

+ Bệnh nhân có các bệnh mạn tính hoặc các rối loạn tâm thần khác kèm theo

+ Bệnh nhân không được điều trị đầy đủ trước đây

+ Bệnh nhân không đồng ý điều trị tiếp không do nguyên nhân chuyên môn

+ Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án về tình trạng bệnh trước đây

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả một chum bệnh

 Chỉ số CA-125 khi được chẩn đoán khi bệnh tái phát

 Các chỉ số công thức máu: HC, BC, TC, Hb và sinh hóa máu: ure, creatinin, GOT, GPT để đánh giá chức năng gan, thận khi bệnh được chẩn đoán tái phát

+ Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu

+ Loại mô bệnh học

+ Phương pháp điều trị trước đó:

 Phẫu thuật

 Phác đồ hóa chất đã điều trị

+ Thời điểm tái phát

+ Vị trí, số vị trí tái phát qua lâm sàng, kết quả cận lâm sàng (siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng, CT lồng ngực, XQ ngực, nồng độ CA-125 huyết thanh) và kết quả phẫu thuật

125 so với giá trị mốc

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Đề tài thực hiện với mục đích nghiên cứu khoa học, thông tin khách quan, trung thực về nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân UTBT

- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo bí mật

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

UTBT tái phát đủ tiêu chuẩn

lựa chọn

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Cơ năng

Lâm sàng

nghiệm máu

Loại mô bệnh học

Mô bệnh học, giai đoạn

chẩn đoán ban đầu

Điều trị ban đầu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.1.1 Tuổi BN

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi Nhận xét:Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 54,4±9,3.Tuổi cao nhất là 81, tuổi thấp nhất là 34 Nhóm tuổi từ 40-60 chiếm 70,2%

3.1.2 Giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu

Biểu đồ 3.2: Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu

Nhận xét: Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu thuộc giai đoạn III, chiếm 70,2 % Tỉ lệ BN được chẩn đoán sớm ở gđ I chỉ chiếm 8,8% và cũng

có 8,8% BN được chẩn đoán khi bệnh đã di căn xa (gđ IV)

3.1.3 Loại mô bệnh học

Biểu đồ 3.3: Phân bố các thể mô bệnh học Nhận xét:UTBM tuyến thanh dịch chiếm tỉ lệ cao nhất 59,6%, UTBM thể nhày chiếm 14%, UTBM dạng NMTC chiếm 7% Ngoài ra, các thể khác xuất hiện trong mẫu nghiên cứu chiếm 19,4% gồm: U Brenner, UTBM kém biệt hóa, UTBM tế bào vảy,