Mô tả đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ biểu hiện tại mắt ở bệnh nhân viêm mũi xoang tại BV đại học y hà nội năm 2014 2015

Tuy nhiên, bên cạnh đó còn có những biến chứng ít nặng nề hơn dễ bị bỏ qua như viêm bờ mi, viêm kết mạc…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu các biểu hiện ở mắt trên những b

ĐỖ THỊ KIM YẾN

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỶ LỆ BIỂU HIỆN TẠI MẮT Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2014 - 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA: 2009 - 2015

Giáo viên hướng dẫn: TS.BS Phạm Thị Bích Đào

HÀ NỘI -2015

LỜI CẢM ƠN

Đây là lần đầu tiên em làm một nghiên cứu khoa học, không tránh khỏi những bỡ ngỡ, va vấp Bên cạnh em luôn có những thầy cô, bạn bè và gia đình giúp đỡ Để hoàn thành luận văn này em xin chân thành gửi lời cảm

ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Phạm Thị Bích Đào - người

cô đã đưa cho em một đề tài thú vị và hướng dẫn em tận tình từ bước lấy số liệu đến chỉnh sửa luận văn

Em xin gửi lời cảm ơn tới các cán bộ, nhân viên của khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp em được tiếp xúc với bệnh nhân trong quá trình thu thập số liệu

Em xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng khoa học đã chỉ bảo tận tình cho em để hoàn thiện luận văn một các tốt nhất

Em gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Đỗ Thị Kim Yến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu các biểu hiện ở mắt trên những bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viện ĐH Y Hà Nội” là do tôi thực hiện, các

số liệu trong đề tài hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng 5 năm 2015

Đỗ Thị Kim Yến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2.Ở Việt Nam 3

1.2 Sơ lược giải phẫu 4

1.2.1.Giải phẫu ổ mắt 4

1.2.2 Định khu ổ mắt 6

1.2.3 Bộ lệ 7

1.2.4 Mạch và thần kinh của mắt 8

1.2.5.Giải phẫu mũi xoang 9

1.3.Chức năng mũi xoang 14

1.3.1.Chức năng hô hấp 14

1.3.2.Chức năng dẫn lưu 14

1.3.3.Chức năng thông khí 14

1.3.4.Chức năng khứu giác 15

1.3.5.Chức năng phát âm 15

1.4 Biến chứng mắt ở bệnh nhân viêm mũi xoang 15

1.4.1.Định nghĩa 15

1.4.2.Sinh lý bệnh 15

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh 15

1.4.4 Phân loại 16

1.4.5.Chẩn đoán biến chứng ổ mắt do viêm xoang 18

1.4.6 Điều trị 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2.Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1.Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3.Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4.Địa chỉ nghiên cứu 27

2.2.5.Thu thập và xử lý số liệu 27

2.2.6.Đối chiếu kết quả với các nghiên cứu trước đó 27

2.2.7.Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1.Đặc điểm chung 28

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

3.1.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29

3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo địa cư 30

3.1.5 Tiền sử bệnh 30

3.2.Tỷ lệ biến chứng mắt ở bệnh nhân viêm mũi xoang 31

3.2.1 Các biến chứng mắt hay gặp 31

3.2.2 Các nhóm xoang bị kèm biến chứng mắt 32

3.3 Đăc điểm lâm sàng 33

3.3.1.Triệu chứng cơ năng về mắt 33

3.3.2.Triệu chứng cơ năng về mũi xoang 34

3.3.3 Triệu chứng thực thể về mắt 37

3.3.4 Đánh giá tình trạng hốc mũi qua nội soi 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1.Đặc điểm chung 41

4.1.1.Đặc điểm tuổi 41

4.1.2 Đặc điểm giới 41

4.1.3 Đặc điểm địa cư 41

4.1.4 Đặc điểm về tiền sử 42

4.2 Tỷ lệ biến chứng mắt do viêm xoang 42

4.3 Đặc điểm lâm sàng của biến chứng ổ mắt do viêm xoang 43

4.3.1 Đặc điểm chung các triệu chứng ở mắt 43

4.3.2 Đặc điểm chung các triệu chứng mũi xoang 45

4.3.3 Đánh giá chung hốc mũi qua nội soi 47

KẾT LUẬN 49

KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính: 29

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa cư 30

Bảng 3.3.Các biến chứng mắt hay gặp: 31

Bảng 3.4: Các nhóm xoang bị kèm biến chứng mắt: 32

Bảng 3.5: Phân bố các triệu chứng cơ năng 33

Bảng 3.6: Phân bố các triệu chứng cơ năng 34

Bảng 3.7: Tính chất dịch mũi 34

Bảng 3.8.Vị trí ngạt mũi 35

Bảng 3.9: Tính chất ngạt mũi 35

Bảng 3.10: Triệu chứng ngửi: 36

Bảng 3.11: Vị trí đau: 36

Bảng 3.12: Đánh giá mức độ đau đầu: 37

Bảng 3.13: Triệu chứng thực thể về mắt 37

Bảng 3.14: Đánh giá tình trạng chung hốc mũi 39

Bảng 3.15 Tình trạng mũi sau, vòm mũi họng 40

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29 Biểu đồ 3.3: Tiền sử bệnh 30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo thành ổ mắt 4

Hình 1.2: Cấu trúc bộ lệ 7

Hình 1.3: Các xoang mũi 10

Hình 1.4: Biến chứng ổ mắt do viêm xoang 18

Hình 1.5: CT xoang mũi 21

Hình 1.6: Biến chứng ổ mắt trên phim CT 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là tình trạng viêm nhiễm lớp niêm mạc, kể cả màng nhầy của mũi xoang, do hậu quả của sự dẫn lưu và thông khí kém [1]

Theo Trung tâm thống kê sức khỏe quốc gia Mỹ năm 1998, ở nước này

có 31,2 triệu người mắc viêm xoang Tại châu Âu, ước tính khoảng 5% dân số

bị viêm xoang mạn tính [2], [3] Tại Việt Nam, theo một số điều tra đã công

bố, tỷ lệ mắc viêm xoang mạn tính là 3-5% [4] Trong một thống kê 5 năm tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, trong tổng số các bệnh nhân đến khám bệnh vì viêm xoang, ở độ tuổi lao động từ 16-50 tuổi chiếm gần 87% [5]

Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang: do vi khuẩn, virus, nấm,

do sang chấn, do dị ứng, ngoài ra còn phải kể yếu tố thuận lợi cho bệnh viêm mũi xoang như: ô nhiễm, vệ sinh kém, bất thường về giải phẫu mũi xoang Ở nước ta, với khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, ô nhiễm môi trường ngày càng tăng nên nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung và viêm mũi xoang nói riêng chiếm

tỷ lệ cao

Viêm mũi xoang mạn tính nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có khả năng gây nên những gây biến chứng như: biến chứng mắt; biến chứng phổi (hội chứng xoang phế quản), viêm tai, đặc biệt có thể ảnh hưởng tới tính mạng do biến chứng nội sọ

Biến chứng mắt hay gặp hơn ở người trẻ với độ tuổi trung bình là 25 tuổi [6] Nguyên nhân gây biến chứng mắt thường do một số xoang như: xoang sàng – hay gặp nhất, vì xoang sàng nằm tiếp giáp với ổ mắt, chỉ ngăn cách bằng vách xương mỏng như giấy (xương giấy) Xương này dễ dàng bị vi khuẩn xâm nhập Viêm xoang trán và viêm xoang hàm cũng là nguyên nhân

gây biến chứng mắt do thành của xoang cũng là thành phần cấu tạo nên ổ mắt Xoang bướm có liên quan đến thần kinh thị giác, khi bị viêm nhiễm có thể dẫn đến mù Theo nghiên cứu của Chandler JR và cộng sự năm 1970, tỷ lệ biến chứng mắt do viêm xoang còn khá cao, trên 20% [7] Ngày nay, nhờ kỹ thuật y học hiện đại và vai trò của kháng sinh, tỷ lệ viêm xoang gây biến chứng mắt chỉ khoảng 5-7% [8] Tỷ lệ biến chứng mắt do viêm xoang ở trẻ

em là 2,7% [9]

Ở Việt Nam, các biến chứng ổ mắt thường chỉ được để ý khi có những biểu hiện lâm sàng nặng nề như viêm tấy, áp xe ổ mắt, mù đột ngột Tuy nhiên, bên cạnh đó còn có những biến chứng ít nặng nề hơn dễ bị bỏ qua như

viêm bờ mi, viêm kết mạc…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu

các biểu hiện ở mắt trên những bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viện ĐH

Y Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ biểu hiện tại mắt trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm mũi xoang

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm mũi xoang có biến chứng mắt khám tại bệnh viện ĐH Y Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu:

- Các tác giả như Monoley JR (1978), Kastenbeuer (1992), Stamberger H (1993), Mortimore S (1997) đưa ra những cách phân loại mới, xu hướng chia thành 4 nhóm, nhóm V được xếp vào biến chứng nội sọ [11], [13]

1.1.2.Ở Việt Nam:

- Năm 1962, Trần Hữu Tước và Nguyễn Thị Liên đã nêu một trường hợp viêm TTKHNC cùng bên với viêm xoang và điều trị khỏi sau khi phẫu thuật xoang [14]

- Năm 1964-1965 Phan Đức Khâm và Hoàng Thị Lũy nghiên cứu hơn 300 trường hợp viêm TTKHNC nguyên nhân do xoang với tỷ lệ tới 33,3% [15]

- Năm 1965-1966 Trần Hữu Tước và Võ Tấn công bố nhiều tài liệu về biến chứng viêm xoang [14]

- Năm 1998, Ngô Ngọc Liễn và Nguyễn Xuân Thúy nghiên cứu 63 trường hợp mờ mắt do viêm TTKHNC được điều trị phẫu thuật viêm xoang tại bệnh viên TMH TW, theo dõi trong hai năm kết quả thị lực tăng trên 50% các trường hợp [16]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Dinh, Phạm Thị Bích Thủy tổng kết 181 trường hợp biến chứng ổ mắt do viêm xoang ở trẻ em tại bệnh viện TMH TW [9]

- Năm 2007, Phan Kiều Diễm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu do xoang bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang [17]

- Năm 2010, Võ Thanh Quang đã mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị 23 bệnh nhân biến chứng ổ mắt do viêm xoang tại viện TMH

TW [18]

- Năm 2012, Quách Thị Cần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị 27 bệnh nhân bị biến chứng ổ mắt do viêm xoang [19]

1.2 Sơ lược giải phẫu:

1.2.1.Giải phẫu ổ mắt:

Hình 1.1: Cấu tạo thành ổ mắt [20]

Ổ mắt là hình tháp 4 góc, nền ở phía trước, trục đi hơi chếch từ trước ra sau và vào trong Sâu độ 42-52 mm, rộng 40mm, cao 35mm

 Nền: hình vuông, bốn góc tròn

 Đỉnh ổ mắt: tương ứng với khe bướm (phần rộng)

 Thành:

- Thành trên ( vòm) cấu tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm

Có hố lệ bên ngoài và hố ròng rọc bên trong Sàn của xoang trán là trần của hốc mắt nên viêm xoang trán có thể lan rộng xuống ổ mắt gây biến chứng viêm phù mí mắt, viêm mô tế bào ổ mắt

- Thành dưới (nền ổ mắt) cấu tạo bởi xương hàm trên, xương gò má và xương khẩu cái Có rãnh dưới ổ mắt chạy qua, là điểm yếu mà nhiễm trùng từ xoang hàm lan lên ổ mắt

- Thành ngoài tạo nên bởi cánh lớn xương bướm, xương gò má và xương trán

- Thành trong cấu tạo bởi mỏm trên xương hàm trên, xương lệ và xương giấy, thành trong có rãnh lệ mũi Đây là con đường hay gây biến chứng mắt do viêm xoang nhất do xương giấy là một xương mỏng ngăn cách ổ mắt với xoang sàng, thường có những khe nứt bẩm sinh nên nhiễm trùng từ xoang sàng có thể lan sang ổ mắt Xương lệ vừa mỏng lại thông với xoang hàm và mũi nên rất dễ bị viêm, gây viêm túi lệ cấp và mạn tính

 Bờ ổ mắt:

- Bờ trên ngoài liên quan ở trước với hố lệ, ở sau với khe bướm

- Bờ trên trong gồm có:

Đường khớp sàng trán có 2 ống sàng trán ống trước có mạch sàng trước

và dây trong mũi đi qua ống sau có mạch sàng sau và dây Luska đi qua Trong cùng có lỗ thị giác để dây thị giác và mạch mắt đi qua

- Bờ dưới ngoài liên quan với khe bướm hàm

1.2.2 Định khu ổ mắt:

Ổ mắt được cân Tenon phân chia thành 2 khu: khu trước (khu nhãn cầu)

và khu sau (khu sau nhãn cầu)

 Khu nhãn cầu: gồm có nhãn cầu và vỏ Tenon bao quanh

 Khu sau nhãn cầu: có các cơ đi từ đỉnh ổ mắt tới nhãn cầu, hợp cùng màng liên cơ thành một hình nón cân cơ, ở phía trong cũng như phía ngoài có một khối mỡ gọi là đệm mỡ ổ mắt Khu sau nhãn cầu gồm có 2 khoang: khoang ở trong và khoang ở sau nón cân cơ

- Khoang ở trong nón cân cơ: liên quan với bán nhãn cầu sau Trục của khoang là dây thần kinh thị giác Có động mạch mắt cùng với dây thần kinh chui qua lỗ thị giác vào ổ mắt

- Khoang sau nón cân cơ: chứa các thành xương và nón cân cơ Chứa các thành phần:

 Tuyến lệ

 Dây thần kinh lệ chạy dọc theo bờ trên cơ thẳng ngoài

 Động mạch lệ và động mạch trên ổ mắt chạy từ nón cân cơ, thoát ra ngoài nón ở chỗ nối 2/3 sau và 1/3 trước ổ mắt

 Đệm mỡ ổ mắt được tạo bởi các cuộn mỡ

Ứng dụng: Nhãn cầu được lồng giữa hai hoành Hoành trước là 2 mi trên

và dưới, hoành sau là cân Tenon, tạo thành vách ngăn cách giữa nhãn cầu và

bộ cơ mạch thần kinh, làm nhiễm trùng khó có thể lan vào nhãn cầu từ các bộ phận xung quanh Do vậy, sự nhiễm trùng ở khu vực này thường bắt nguồn từ đường máu

12 Ống lệ tỵ đi từ túi lệ tới ngách mũi dưới, có độ dài 15mm, nằm trong một ống xương, đi từ góc trong ổ mắt tới khe dưới

- Cách đầu trước xương xoăn mũi dưới độ 1cm và có một nếp niêm mạc ở phía trong giống như van (Hasner) Van này có thể cản nước và không khí từ mũi vào đường lệ Tuy nhiên, khi xảy ra tình trạng viêm mũi, viêm

xoang, sự nhiễm trùng dễ dàng vượt qua, gây viêm ống lệ tỵ, viêm túi lệ, từ

đó có thể gây viêm cho các tổ chức ổ mắt

1.2.4 Mạch và thần kinh của mắt:

1.2.4.1 Động mạch mắt:

Là một nhánh bên của động mạch cảnh trong, cùng với dây thần kinh thị giác chạy qua lỗ thị giác vào ổ mắt, phân ra làm nhiều nhánh, cấp máu cho các cơ quan trong ổ mắt

Tĩnh mạch mắt dưới bắt đầu ở mạng lưới vùng trước của sàng và thành trong ổ mắt Tiếp theo chạy ra sau trên cơ thẳng dưới, rổi đổ vào tĩnh mạch mắt trên, hoặc là đi qua khe ổ mắt trên để đổ trực tiếp vào xoang hang Tĩnh mạch mắt dưới tiếp nối với đám rối tĩnh mạch chân bướm bởi một nhánh đi qua khe ổ mắt dưới Nó có thể tiếp nối với tĩnh mạch mặt qua bờ dưới ổ mắt

Hai tĩnh mạch mắt trên và dưới chạy trong nón cân Tenon

 Tĩnh mạch dưới ổ mắt: chạy cùng với động mạch và thần kinh dưới ổ mắt ở sàn ổ mắt, chạy ra sau qua khe ổ mắt dưới vào đám rối tĩnh mạch chân bướm Tĩnh mạch dưới ổ mắt dẫn lưu cho các cấu trúc ở sàn ổ mắt, tiếp nối với tĩnh mạch mắt dưới và có thể tiếp nối với tĩnh mạch mặt

 Tĩnh mạch trung tâm võng mạc: đi trong thị thần kinh Sau đó rời khỏi thị thần kinh để đi một đoạn ngắn trong khoang dưới nhện trước khi đổ vào xoang hang hoặc tĩnh mạch mắt trên

1.2.4.3 Thần kinh:

 Dây thần kinh vận động: gồm 3 dây thần kinh vận động cho các cơ ổ mắt:

- Dây vận động chung (dây III) chi phối cho các cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt và cơ nâng mi trên

- Dây cảm động (dây IV) chi phối cho cơ chéo lớn

- Dây vận nhãn ngoài (dây VI) chi phối cơ thẳng ngoài

 Dây thần kinh cảm giác: các dây thần kinh cảm giác cho mắt tách ra

ở hạch Gasser

 Dây thần kinh thị giác: bắt nguồn ở võng mạc, sau đó đi theo trục của nón cân cơ ổ mắt cùng động mạch mắt đi qua lỗ thị giác vào trong sọ

Hai dây thị giác đi đến giao thoa thị giác cho những sợi bắt chéo hoặc

đi thẳng đến dải thị giác, dừng ở thể gối ngoài rồi tỏa lên hồi chêm vỏ não và khe cựa, hoặc qua thể gối ngoài đến đồi chẩm và củ não sinh tư trên

Ứng dụng: Các tĩnh mạch dẫn lưu cho ổ mắt là các tĩnh mạch mắt trên, dưới và tĩnh mạch dưới ổ mắt, chủ yếu đổ tới các tĩnh mạch xoang hang Hệ thống tĩnh mạch này không có van, tạo điều kiện cho sự lan tràn của nhiễm trùng từ ổ mắt tới xoang hang và gây tổn thương các cấu trúc nằm trong xoang hang như dây thần kinh III, IV, VI, V1, V2

1.2.5.Giải phẫu mũi xoang:

1.2.5.1.Vách mũi xoang:

Vách mũi xoang bao gồm cuốn mũi trên, giữa và dưới.giữa các cuốn mũi là các ngách mũi tương ứng Ngách mũi giữa được giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương sàng ở ngoài, từ trước ra sau có đê mũi, mỏm

móc, bóng sàng Giữa các phần là các ngách, phễu nơi có lỗ thông của các xương hàm, xoang trán và xoang sàng trước, tạo nên phức hợp lỗ ngách

Phức hợp lỗ ngách: là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn mũi giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán -sàng, khe bán nguyệt, có lỗ thông của hệ thống xoang trước Bất kỳ tắc nghẽn nào ở vùng này cũng có thể gây viêm nhiễm niêm mạc, làm bít tắc đường dẫn lưu của các xoang, làm ứ đọng xuất tiết, dẫn đến viêm xoang

Mỏm móc: hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang, bắt đầu từ chân bám của đầu cuốn giữa, đi theo chiều thẳng đứng xuống dưới rồi quặt ngang ra phía sau Mỏm móc có thể quá phát, đảo ngược hoặc thoái hóa

1.2.5.2.Các xoang cạnh mũi

Hình 1.3: Các xoang mũi [21]

Các xoang được chia thành hai nhóm: nhóm xoang trước gồm xoang trán, xoang hàm và xoang sàng trước, đều có lỗ thông với khe giữa, nhóm xoang sau gồm: xoang sàng sau và xoang bướm, đều có lỗ thông đỏ ra ngách trên Giữa các xoang đều có liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp nên nhiễm trùng

từ xoang này có thể lan sang xoang kia

 Xoang sàng

Xoang sàng phát triển sớm nhất, một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm Do vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang, đặc biệt ở trẻ em

Xoang sàng gồm 7-9 tế bào nằm trong hai khối bên xương sàng Sàng trước gồm 4-6 tế bào, sàng sau 3-5 tế bào, các tế bào này to nhỏ không đều, sắp xếp không theo quy định, dẫn lưu vào PHLN Mà đường dẫn lưu này rất

dễ bị tắc nghẽn, tạo điều kiện cho viêm xoang dễ xuất hiện và tái phát

Mặt ngoài xoang sàng ngăn cách với hốc mắt qua một lớp xương rất mỏng được gọi là xương giấy Nhiều khi xương này có những khe nứt bẩm sinh hay mắc phải làm xương ổ mắt dính trực tiếp vào màng xương của xoang sàng Viêm xoang sàng có thể gây ra biến chứng nguy hiểm như áp xe dưới màng xương và áp xe ổ mắt, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời

Ngoài ra, mặt sau xoang sàng liên quan với xoang bướm qua tế bào Onodi, là tế bào sàng sau cùng và to nhất, phát triển vào thân xương bướm và liên quan trực tiếp với TTKHNC Chiều dày trung bình của vỏ xương che phủ TTKHNC khi đi trong tế bào Onodi là 0,28mm Theo một số tác giả, trường hợp hoàn toàn không có vỏ xương chiếm khoảng 12% [21], [22] Các tế bào sàng sau cùng, tham gia vào cấu tạo thành trong của ống thị giác do vậy sự liên quan càng trở nên mật thiết Ngoài ra, liên quan với xoang bướm, thị thần kinh tạo thành gờ lồi vào xoang, thậm trí nằm hẳn trong lòng xoang bướm.Vì vậy, dây thần kinh thị giác rất dễ bị tổn thương khi có viêm nhiễm mũi xoang, đặc biệt là viêm xoang bướm và xoang sàng sau

Tóm lại, xoang sàng rất phức tạp, có nhiều ngõ ngách nên nó thường là ổ lưu trữ vi trùng mỗi khi bị viêm và là nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng mắt

 Xoang bướm:

 Xoang bướm khi mới đẻ chỉ là một hốc nhỏ nằm trong tiểu cốt Bertin Vào 3-4 tuổi tiểu cốt sáp nhập vào xương bướm Lúc 12 tuổi, xoang mới xuất hiện trên phim X-quang, 20 tuổi cũng ngừng phát triển

 Lỗ thông xoang bướm thường nằm trong ngách bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên Thành trên xoang bướm có hai phần lồi rất đặc biệt, đó là lồi của thần kinh thị giác và lồi của động mạch cảnh trong Phần lồi của thần kinh thị giác kéo dài từ trước ra đến thành sau của xoang bướm, đôi khi lồi thần kinh thị giác hình vòng cung ở trần xoang bướm hướng vào trong để đến giao thoa thị giác Có khoảng 6% thần kinh thị bộc lộ trong xoang bướm Trường hợp xoang bướm lớn, lồi động mạch cảnh trong có thể lồi vào lòng xoang bướm, tới đường giữa Theo Kenedy [23] có khoảng 25% trường hợp động mạch cảnh phơi trần trong xoang bướm không có gì che phủ, ngoài màng xương và niêm mạc, đoạn này dài từ 6 - 10mm Thành ngoài xoang bướm liên quan với xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong Vì vậy, nhiễm trùng xoang bướm dễ dàng gây tổn thương thần kinh thị giác và viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

 Xoang trán:

 Xoang trán có kích thước trung bình từ 4 - 7ml, kích thước xoang trán hai bên không đều nhau ngay cả với người bình thường Khoảng 3 - 5% người không có xoang trán một hoặc hai bên [24]

 Sàn của xoang trán là một phần trần hốc mắt Nên viêm xoang trán

có thể gây biến chứng mắt Ngoài ra, sự viêm nhiễm có thể lan tràn trực tiếp

từ những tĩnh mạch tủy xương (tĩnh mạch Breschet) trong xoang trán, gây biến chứng viêm tắc tĩnh mạch Ống thần kinh trên ổ mắt nằm trong sàn của xoang trán nên cũng dễ bị tổn thương khi có viêm nhiễm xoang trán

1.2.5.3.Mạch máu và thần kinh:

Mạch máu cung cấp cho mũi xoang chủ yếu từ:

 Các động mạch cấp máu cho ổ mũi là những nhánh của động mạch mắt, hàm trên và mặt Chúng phân nhánh để tạo nên các đám rối ở dưới niêm mạc mũi

- Các nhánh sàng trước và sàng sau của động mạch mắt cấp máu cho các xoang sàng, xoang trán và trần mũi (gồm cả vách mũi)

- Nhánh bướm khẩu cái của động mạch hàm trên cấp máu cho niêm mạc của các xoăn mũi, ngách mũi, và phần sau dưới của vách mũi

- Nhánh khẩu cái lớn của động mạch hàm trên cấp máu cho vùng ngách mũi dưới Phần tận cùng của nó đi lên qua ống rang cửa để nối tiếp trên vách mũi với các nhánh của các động mạch bướm khẩu cái, sàng trước và các nhánh của động mạch môi trên

- Động mạch dưới ổ mắt và các nhánh của huyệt răng của động mạch hàm trên cấp máu cho niêm mạc xoang hàm

- Nhánh hầu của động mạch hàm trên cấp máu cho xoang bướm

 Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của mũi tạo nên một đám rối dạng hang phong phú dưới niêm mạc Đặc biệt dày đặc ở phần sau của vách và các xoăn mũi giữa, dưới.Các tĩnh mạch từ phần sau của mũi đi tới tĩnh mạch bướm khẩu cái, chạy

ra sau qua lỗ bướm khẩu cái để đổ về đám rối tĩnh mạch chân bướm Phần

trước của mũi được dẫn lưu chủ yếu qua những tĩnh mạch đi kèm động mạch sàng trước, các tĩnh mạch sau đó đở về tĩnh mạch mắt hoặc tĩnh mạch mặt

 Thần kinh: gồm thần kinh giác quan và thần kinh cảm giác Thần kinh giác quan là dây thần kinh khứu giác (dây I) Thần kinh cảm giác gồm các nhánh của thần kinh mắt và nhánh của thần kinh bướm khẩu cái

Tóm lại: Hệ thống mạch máu và bạch mạch giữa xoang và ổ mắt rất phong phú và có liên quan mật thiết với nhau Tĩnh mạch và bạch mạch ổ mắt nhận máu từ hệ thống mũi xoang và một phần vùng hàm mặt đổ về xoang hang Tĩnh mạch mắt trên và mắt dưới không có van, làm cho máu lưu thông trực tiếp từ mũi, hàm mặt với ổ mắt và xoang hang - đây là đường lan truyền nhiễm trùng từ xoang vào ổ mắt

1.3 Chức năng mũi xoang:

1.3.1 Chức năng hô hấp: là chức năng quan trọng nhất, thành bên hốc mũi

giữ vai trò cơ bản nhờ có các cuốn mũi, làm tăng đáng kể bề mặt tiếp xúc, làm cho luồng không khí đi qua mũi bị chậm lại, tiếp xúc tốt hơn với niêm mạc

mũi Do đó không khí đi qua mũi được làm ấm, làm ẩm và làm sạch

1.3.2 Chức năng dẫn lưu: nhờ hai chức năng tiết dịch của các tế bào chế tiết

và vận chuyển niêm dịch của các tế biểu mô xoang, tạo thành hệ thống thảm nhầy có vai trò quan trọng Hệ thống lệ đạo dẫn nước mắt qua ống lệ - mũi tới ngách mũi dưới Chính hệ thống này tạo con đương cho quá trình viêm nhiễm

từ xoang lan vào tuyến lệ và ổ mắt

1.3.3 Chức năng thông khí: niêm mạc xoang là nơi trao đổi khí Bình

thường không khí trong xoang luôn được thay đổi, nếu quá trình thông khí không được đảm bảo sẽ dẫn đến thay đổi áp lực trong xoang, tạo điều kiện

cho vi khuẩn phát triển

1.3.4 Chức năng khứu giác: được thực hiện ở tầng trên của mũi nhờ các tế bào thần kinh cảm giác và đầu tận của thần kinh khứu giác

1.3.5 Chức năng phát âm: xoang có vai trò như hộp cộng hưởng âm, tạo ra

âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói của từng người

1.4 Biến chứng mắt ở bệnh nhân viêm mũi xoang

Bệnh thường diễn biến cấp tính trong vài giờ, vài ngày, hoặc tiến triển

từ từ và thường xảy ra ở một bên mắt, có thể hai mắt cùng một lúc

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh:

Viêm xoang cấp và viêm xoang mạn đều có khả năng gây ra biến chứng mắt Mắt liên quan với thành trên là xoang trán, thành trong ổ mắt liên quan với xoang sàng trước và sàng sau, thành dưới liên quan với xoang hàm Đặc biệt thành trong của ống thị giác tiếp xúc trực tiếp với xoang bướm Thành này rất mỏng, thậm chí dưới 1mm ở một số bệnh nhân và tế bào sàng sau của xoang sàng tham gia cấu tạo thành trong của ống thị giác [28] Vì vậy, viêm nhiễm từ xoang gây nên viêm nhiễm tổ chức hốc mắt có thể trực tiếp xuyên qua cấu trúc xương mỏng hoặc qua vết nứt của xương do bẩm sinh hay mắc phải dẫn đến viêm màng xương, rồi viêm các nội dung bên trong hốc mắt

Theo Donald [28] nghiên cứu trên 117 mẫu xương người lớn, 14% có khe hở giữa trần xoang hàm và ổ mắt Vi khuẩn thường lan nhanh trực tiếp qua các khe

hở ngay dưới lớp niêm mạc xoang vào tổ chức đệm quanh hốc mắt

Vi khuẩn có thể xâm nhập trực tiếp từ hệ thống mũi xoang đến tuyến lệ,

tiếp từ mũi xoang, vùng hàm mặt vào ổ mắt, xoang hang hoặc sọ não

Bao Tenon chia ổ mắt thành hai phần là phần trước hay phần nhãn cầu

và phần sau hay phần sau nhãn cầu Bao Tenon là bao xơ bao quanh nhãn cầu

và các vách xương ổ mắt, bao là mô mềm duy nhất ngăn cách giữa ổ mắt và xoang Bao dễ dàng bóc tách khỏi nền xương vách ổ mắt đồng thời ngăn vi khuẩn không xâm nhập từ mi mắt hoặc quanh nhãn cầu vào nhãn cầu hoặc từ trước nhãn cầu ra sau nhãn cầu

1.4.4 Phân loại:

Phân loại Chandler (1970) chia biến chứng ổ mắt do viêm xoang chia thành 5 nhóm dựa trên lâm sàng [11], [12], [29], [30]:

1.4.4.1 Viêm mô tế bào trước vách ổ mắt: là tình trạng nhiễm trùng của mí

mắt và mô mềm trước ổ mắt Viêm mô tế bào trước vách là biến chứng gặp nhiều nhất và nhẹ nhất trong các biến chứng ổ mắt do xoang Viêm xoang trán, xoang sàng trước thường gây tổn thương khu trú ở mi trên Viêm xoang hàm gây tổn thương khu trú mi dưới Triệu chứng chính: ngứa, phù nề và xung huyết mí mắt, không ảnh hưởng đến sự vận động nhãn cầu, tầm nhìn bình thường, có thể có áp xe mí mắt Trên hình ảnh CLVT thấy hình ảnh dày của mí mắt và kết mạc

1.4.4.2 Viêm mô tế bào ổ mắt: tình trạng viêm lan tỏa mô mềm sau vách ổ

mắt, chưa hình thành ổ áp xe Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ, do sự lan tràn viêm nhiễm từ xoang sàng trước qua xương giấy, từ xoang trán trong viêm xoang trán, từ xoang hàm trong viêm xoang hàm, hoặc do sự viêm nhiễm các tĩnh mạch ổ mắt Triệu chứng gồm: sung huyết và phù nề mí mắt, có thể hạn chế vận động nhãn cầu, không hạn chế tầm nhìn Bệnh nhân có thể xuất hiên đau trong mắt, nhìn đôi Hình ảnh trên phim CLVT là ổ giảm tín hiệu ngay sát xương giấy Điều trị bằng liệu pháp kháng sinh và điều trị tại chỗ của viêm xoang

1.4.4.3 Áp xe dưới màng xương: là tình trạng hình thành mủ giữa bao và

thành xương ổ mắt, đẩy nhãn cầu xuống dưới và sang bên Biến chứng này thường gặp trong viêm xoang sàng sau, xoang bướm Người bệnh sẽ có các triệu chứng nhìn đôi, mất vận động nhãn cầu, lồi mắt, thu hẹp thị trường, đau tăng và hạn chế di động nhãn cầu về phía áp xe Ngoài ra, toàn thân có thể có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc Dấu hiệu trên phim CLVT là hình ảnh tổn thương ngay sát xương giấy, vi trí phía trên xoang là nguyên nhân gây ra Đa

số các trường hợp điều trị cần phối hợp nội khoa và mổ dẫn lưu cần ổ áp xe khi các triệu chứng hạn chế vận động nhãn cầu và giảm thị lực diễn biến xấu hơn, hoặc các triệu chứng không được cải thiện sau điều trị 48h

1.4.4.4 Áp xe ổ mắt: là tình trạng hình thành mủ trong ổ mắt, hậu quả của

viêm nhiễm các tổ chức hốc mắt, thường gặp nhất do viêm xoang sàng ở trẻ nhỏ Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng rõ, mắt bị đẩy lồi nhiều, mất vận động nhãn cầu, thu hẹp thị trường, nguy cơ dẫn tới mù mắt không hồi phục Điều trị có thể dẫn lưu mủ tự nhiên qua mí mắt

1.4.4.5 Huyết khối tĩnh mạch xoang hang: có thể coi là biến chứng nội sọ do

hiện tượng nhiễm trùng từ mắt vào sọ não và lan sang mắt đối diện Đặc điểm lâm sàng: sốt, đau đầu, sợ ánh sáng, đau ở mắt, nhìn mờ, lồi mắt, mất vận

động nhãn cầu (liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, V1) và quan trọng nhất là triệu chứng xuất hiện ở mắt đối bên với tổn thương Trên CLVT có hình ảnh ổ giảm tín hiệu ở tĩnh mạch xoang hang

Hình 1.4: Biến chứng ổ mắt do viêm xoang

1.4.5 Chẩn đoán biến chứng ổ mắt do viêm xoang:

1.4.5.1 Triệu chứng ở mắt:

 Viêm mô tế bào trước vách ổ mắt:

- Phù nề sưng đỏ mi mắt là triệu chứng bao giờ cũng có

- Có thể có áp xe nhỏ ở mi mắt

- Không có hạn chế vận động nhãn cầu hoặc giảm thị lực

 Viêm mô tế bào hốc mắt:

- Có thể chảy dịch trong loãng, dịch nhầy hoặc dịch đặc vàng, xanh…

- Chảy liên tục hoặc từng lúc

- Chảy một hoặc hai bên

- Mùi hôi hay không

 Ngạt mũi:

- Một bên hoặc hai bên

- Giảm ngửi hoặc mất ngửi

- Viêm xoang hàm: thường gây cảm giác đau nhức vùng mặt

- Viêm xoang sàng trước: nhức đầu tương tự như viêm xoang trán

- Viêm xoang sàng sau: gây đau nặng đầu vùng chẩm

- Viêm xoang bướm: triệu chứng thường là đau nhức vùng giữa đầu, sau hố mắt hoặc ở sâu, lan về phía xương chẩm xuống vai gáy

1.4.5.3.Triệu chứng thực thể:

 Mũi xoang:

- Niêm mạc mũi viêm nề, dịch ở khe giữa hoặc khe trên

- Dị hình vách ngăn, cuốn giữa, khe giữa

- Thoái hóa cuốn giữa, khe giữa hoặc polyp mũi xoang

- Có thể có VA quá phát

 Khám mắt: mi mắt, kết mạc, giác mạc, lỗ tuyến lệ

 Đo thị lực: xem tình trạng thị lực giảm nhẹ, trung bình hay giảm nặng

 Soi đáy mắt: gai thị có phù nề, bạc teo gai thị…

1.4.5.4 Triệu chứng toàn thân:

 Tình trạng sốt

1.4.5.5 Cận lâm sàng:

 XQ: phim Blondeau và Hirtz: các xoang mờ, niêm mạc thoái hóa dày lên (hình cùi dừa), có thể có bóng mờ do có polyp xoang (hình ảnh mặt trời mọc)

Phim Blondeau có giá trị chuẩn đoán viên xoang trước Đặc biệt hình ảnh mức nước hơi xoang hàm có giá trị chẩn đoán cao Phim Hitz có giá trị chẩn đoán viêm xoang sau, ngoài hình ảnh mờ toàn bộ xoang, có giảm hình ảnh các vách liên bào của xoang sàng sau

 CLVT ổ mắt: coup coronal và axial

- Nhóm 4: hình ảnh ổ áp xe với khối giảm tỷ trọng có viền đậm rõ sát

ở phần sau nhãn cầu, có hiệu ứng khối rõ

Mặt cắt CORONAL

Mặt cắt AXIAL

Ổ mắt

Xoang hàm viêm

Xoang sàng Xoang hàm Xoăn mũi dưới

Ổ mắt Xương giấy Xoang sàng Xoang bướm

- Nhóm 5: thấy hình ảnh tăng đậm kém khi tiêm thuốc, trên MRI thì xoang hang thể hiện không đồng nhất, tăng kích thước

 Điều trị nội khoa: với các thể lâm sàng viêm mô tể bào trước vách, viêm mô

tể bào ổ mắt, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang Các nhóm thuốc thường dùng:

 Toàn thân:

Kháng sinh

Chống viêm, giảm phù nề, giảm đau, hạ sốt

Thuốc chống đông trong viêm tắc tĩnh mạch xoang hang Nâng cao thể trạng

 Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định mổ khi có dấu hiệu sau:

- Có hình ảnh ổ áp xe trong bao hoặc ngoài bao

- Thị lực < 3/10

- diễn biến nhanh dù đã điều trị nôi khoa tích cực

- Triệu chứng không cải thiện sau 48h

Chọn phương pháp tùy theo tổn thương bệnh tích mũi xoang và ổ mắt, vị trí ổ áp xe, lứa tuổi của bệnh nhân

- Trích rạch dẫn lưu ổ áp xe

- Phẫu thuật nội soi mở mũi xoang đơn thuần

- Phẫu thuật nội soi mở mũi xoang + dẫn lưu ổ mắt qua xương giấy hoặc qua đường ngoài hoặc cả 2

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1: 250 bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi xoang tại phòng khám Tai – Mũi – Họng - Bệnh viện Đai học Y Hà Nội

Thời gian: 20/12/2014 – 11/2/2015

Mục tiêu 2: 46 bệnh nhân có biến chứng mắt trong tổng số 250 bệnh nhân viêm mũi xoang tại phòng khám Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Mục tiêu 1: Bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên, không phân biệt nam

nữ, mọi lứa tuổi đến khám tại phòng khám Tai – Mũi – Họng, bệnh viện Đại học Y Hà Nội được chẩn đoán viêm mũi xoang

 Mục tiêu 2: Bệnh nhân được bác sĩ chuyên khoa mắt chẩn đoán xác định

có biến chứng tại mắt do viêm xoang

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

 Bệnh nhân đã có bệnh lý ở mắt không do viêm mũi xoang, được bác

sĩ chuyên khoa mắt xác nhận

 Bệnh nhân xuất hiện biến chứng mắt do nguyên nhân khác như chấn thương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp

2.2.2 Thu thập số liệu nghiên cứu:

2.2.2.1 Đặc điểm chung:

 Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày đến khám

 Lý do bệnh nhân đến khám

 Tiền sử: tiền sử bệnh nội khoa mạn tính, dị ứng

2.2.2.2 Đăc điềm lâm sàng, cận lâm sàng:

 Triệu chứng mũi xoang:

- Ngạt tắc mũi: liên tục hay từng lúc, mức độ nhẹ hay nặng

- Chảy mũi: liên tục hay từng lúc, nước mũi trong, nhày, mủ đặc, mức

độ nhẹ hay nặng

- Đau đầu: vị trí, mức độ đau

- Giảm hay mất ngửi

- Thị lực giảm đột ngột hay từ từ, một bên hay hai bên

- Nhãn cầu giảm hay mất vận động hoàn toàn

 Toàn thân: sốt, số lượng bạch cầu

 Chụp cắt lớp vi tính ổ mắt và mũi xoang

 Mũi xoang

- Đánh giá tình trạng bệnh lý các xoang: mờ dặc toàn bộ hay một phần, dày niêm mạc hay tắc lỗ thông xoang

- Các bất thường về giải phẫu khe giữa và vách ngăn

- Gián đoạn xương giấy

 Ổ mắt:

- Tình trạng mi mắt

- Hình ảnh giảm âm rải rác ở các tổ chức mỡ trong hốc mắt

- Hình ảnh ổ áp xe, vị trí, hiệu ứng khối

 Đánh giá chức năng thị giác

Đánh giá thị trường, tình trạng thị lực và gai thị của bệnh nhân

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Thuốc giãn đồng tử nhanh

 Chuyên khoa TMH:

- Máy nội soi cùng nguồn sáng và dây dẫn sáng

- Ống soi cứng 4mm với các góc nhìn 00, 300, 700

 Máy chụp CLVT

2.2.4 Địa chỉ nghiên cứu:

Phòng khám Tai – Mũi – Họng bệnh viện ĐH Y Hà Nội

2.2.5 Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm SPSS 22.0 sau

đó tổng kết và xử lý theo thuật toán thống kê y học mô tả

2.2.6 Đối chiếu kết quả với các nghiên cứu trước đó

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu:

 Tất cả bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đều trên cơ sở tự nguyện,

và đều được giải thích rõ ràng

 Nghiên cứu này không gây bất kỳ một sự nguy hại nào cho đối tượng tham gia nghiên cứu

 Các thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

 Các kết quả nghiên cứu được dùng vào mục đích nghiên cứu khoa học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 30 – 44 chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất chiếm 32,6%

- Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh thấp là nhóm dưới 15 tuổi và trên 60 tuổi với tỷ lệ tương ứng là 8,7% (4/46 bệnh nhân) và 13,0% (6/46 bệnh nhân)

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là: 37,39 ±16,87tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn tuổi nhất là 81 tuổi