Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III

Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận hiện nay chủ yếu bằng phẫu thuật triệt căn đối với giai đoạn tại chỗ hoặc cắt thận bán phần với các khối u kích thước nhỏ hơn 4 cm chưa có xâm lấn lớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TẤT CƯỜNG

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu

mô tế bào thận giai đoạn I,II,III

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TẤT CƯỜNG

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu

mô tế bào thận giai đoạn I,II,III

Chuyờn ngành : Ung thư

Mó số : 62.72.23.01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI - 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào thận là bệnh lý tăng sinh ác tính của tế bào thận, chiếm khoảng 90% các khối u của thận và chiếm từ 2-3% tổng số ung thư ở người lớn [1] Trên thế giới, năm 2012 có hơn 214.000 ca ung thư thận mới mắc, số bệnh nhân tử vong khoảng 90.000 trường hợp [2] Ở Mỹ năm 2010, ước tính có 61.000 bệnh nhân mới mắc và khoảng 13.000 trường hợp tử vong do ung thư biểu mô tế bào thận Bệnh thường gặp ở tuổi từ 40 đến 70 với tỷ lệ nam/ nữ là 2:1 Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau trên thế giới, tỷ lệ cao ở Bắc Mỹ, các nước vùng Scandinavia và Trung Mỹ Ung thư biểu mô tế bào thận ngày càng có xu hướng gia tăng, theo những số liệu gần đây tại Hoa Kỳ (1997- 2007) tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào thận tăng khoảng 2,6% mỗi năm [3],[4]

Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi đã ở giai đoạn không còn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và sờ thấy khối ở vùng thắt lưng Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao Chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị bằng sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp đưa ra chỉ định điều trị

Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp là ung thư biểu mô

tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ màu và các loại khác hiếm gặp [1],[4]

Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận hiện nay chủ yếu bằng phẫu thuật triệt căn đối với giai đoạn tại chỗ hoặc cắt thận bán phần với các khối u kích thước nhỏ hơn 4 cm chưa có xâm lấn lớp mỡ quanh thận và di căn hạch Với ung thư giai đoạn muộn, điều trị toàn thân là chủ yếu với miễn dịch, hóa chất và điều trị

đích có hoặc không có cắt thận kèm theo với mục đích chống chảy máu, chống đau cũng được áp dụng [5]

Ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn tại chỗ có tiên lượng tốt, khả năng chữa khỏi cao bằng phẫu thuật đem lại cơ hội sống cho bệnh nhân Tỷ lệ sống thêm 5 năm tính chung cho các bệnh nhân ung thư thận cũng tăng gấp đôi trong vòng 40 năm Đặc biệt, đối với ung thư thận giai đoạn khu trú tại chỗ tỷ lệ sống thêm 5 năm

đã tăng từ 88,4% những năm 1992-1995 lên 91,1% trong những năm 2002-2008 [3] Tuy nhiên, khoảng 20-30% bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật triệt căn trong 3 năm đầu [1],[4] Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư biểu

mô tế bào thận ở các giai đoạn khác nhau Tại Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư thận chủ yếu đề cập đến đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh của ung thư biểu mô tế bào thận nhưng các nghiên cứu về sống thêm mới chỉ có một số ít các công trình Đối với các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III; gần đây chưa có nghiên cứu nào đề cập đến sống thêm sau điều trị phẫu thuật, đặc biệt là ở Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Do

đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I, II, III

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học

1.1.1 Hình thể, kích thước và vị trí

Có hai thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ đái chậu và theo hướng nghiêng chếch vào giữa Thận nằm ngang mức các đốt sống D12, L1-L3, thận phải thấp hơn thận trái một khoảng bằng bề ngang của một xương sườn [6]

Thận ở người lớn cao trung bình 10 cm, rộng 5cm và dày 2,5cm, nặng 120-140g Nhu mô thận được bọc sát bởi một màng xơ dai gọi là bao xơ Bọc quanh bao

xơ là một bao mỡ hay bao mỡ quanh thận Một lớp mô liên kết sợi bọc quanh bao

mỡ của thận và tuyến thượng thận gọi là mạc thận Mạc thận gồm hai lá trước và sau Giữa lá sau của mạc thận và thành lưng có một lớp mỡ nữa gọi là khối mỡ cạnh thận, trong khối mỡ này có chứa thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn [7],[8],[9],[10] Nhu mô thận có hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ thận Tủy thận do các tháp thận tạo nên, mỗi tháp thận có đáy hướng ra ngoài và đỉnh hướng vào xoang thận tạo thành các nhú thận Vỏ thận gồm các cột thận là phần nhu mô thận nằm giữa các tháp thận và các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô thận đi từ đáy tháp thận cho đến vùng bao xơ [6]

1.1.2 Liên quan

Xương sườn XII bắt chéo ngang qua mặt sau thận, chia mặt này thành hai phần liên quan: phần ngực nằm trên xương sườn XII và phần thắt lưng nằm dưới xương sườn XII Phần ngực liên quan qua cơ hoành với ngách sườn hoành của màng phổi và phổi, các xương sườn XI và XII Phần thắt lưng liên quan qua lớp mỡ cạnh thận với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng

Thận phải: dính với vùng trần của gan và tuyến thượng thận phải ở trên, góc đại tràng phải ở dưới và phần xuống tá tràng ở trong Phần còn lại có phúc mạc phủ

và ngăn cách với gan bởi ngách gan – thận

Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang vắt qua mặt trước thận trái và chia thận trái thành hai phần: phần trên liên quan với lách, tụy, dạ dày và tuyến thượng thận trái, phần dưới liên quan với góc đại tràng trái, đại tràng xuống và các quai ruột non

1.1.3 Mạch máu và bạch huyết

 Động mạch thận: tách ra từ động mạch chủ bụng, thường có một ĐM chia cho mỗi thận nhưng có trường hợp có 2-3 ĐM cho mỗi thận Mỗi ĐM thận chia làm

2 thân ĐM trước và sau bể thận khi đến gần rốn thận Nhánh trước bể thận chia làm

3 hoặc 4 nhánh vào nhu mô thận, nhánh sau bể thận đi về phía rốn thận để cấp máu cho mặt sau thận

 Tĩnh mạch thận: các TM thận chạy cùng ĐM nhưng số lượng nhiều hơn

Ở xoang thận các TM xếp thành 3 lớp: TM trước bể thận, TM sau bể thận, TM giữa các đài thận Ba lớp TM họp thành TM thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

 Bạch huyết: có sự khác nhau giữa thận phải và thận trái

Thận phải: chia làm 2 nhóm bạch huyết:

Nhóm bạch huyết sau: đi từ sau rốn thận và các mạch máu đến phía sau bên TMCD nối với các hạch giữa ĐMC và TMCD từ L1 –L3 Hệ bạch huyết sau đi lên qua trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực

Nhóm bạch huyết trước: đi từ trước rốn thận và các mạch máu vòng qua bờ trên bó mạch ra sau nhập vào hệ bạch huyết sau

Như vậy các hạch bạch huyết thận phải nằm ở bên phải của ĐMC bao gồm các hạch ở phía ngoài, trước và sau TMCD

Thận trái: gồm 2 nhóm hạch trước và sau mạch máu cuống thận

Nhóm hạch trước: ở trước TM thận chia thành 2 nhóm trên và dưới chạy dọc theo ĐMC có thể liên kết với các hạch phía sau

Nhóm hạch sau: đi từ rốn thận sau các mạch máu thận phân chia ở trụ trái cơ hoành thành nhóm trên và dưới, nhóm trên đi lên nối với các hạch phía trước trụ cơ

hoành, nhóm dưới đổ vào các hạch bên trái ĐMC giữa các bó mạch thận và cực dưới của thận

Như vậy, đường bạch huyết thận trái gồm các hạch ở bên trái, cạch ĐMC từ đốt sống D12 tới giới hạn của ĐM mạc treo tràng dưới Các đường bạch huyết ở trước và sau ĐMC cũng có thể tiếp nối với các hạch giữa ĐMC và TMCD

Hình 1.1 Ảnh giải phẫu và liên quan của thận [11]

1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của UTBMTB thận

1.2.1 Dịch tễ học

UTBMTB thận chiếm 2-3% trong tổng số các ung thư ở người lớn và chiếm 80-85% các khối u ác tính ở thận [1],[4],[12],[13],[14],[15]

Tuổi thường gặp từ 40-70 Tỷ lệ mắc bệnh ở nam so với nữ là 2:1 [1],[4] Tỷ

lệ thay đổi tùy từng vùng địa lý, tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Trung Âu và các nước Scandinavia như Iceland, Phần Lan [4],[12],[16] Tỷ lệ UTBMTB thận ở Mỹ

đã tăng lên theo thời gian Từ năm 1975 đến năm 1995, tỷ lệ mắc trên 100.000

người-năm tăng 2.3%, 3.1%, 3.9% và 4.3 % mỗi năm đối với người da trắng, phụ

nữ da trắng, người da đen, và phụ nữ da đen Trong năm 2010, ước tính 61.000 người sẽ được chẩn đoán và khoảng 13.000 người sẽ chết vì UTBMTB thận tại Hoa

Kỳ (US); trên toàn thế giới, ước tính có khoảng 270.000 trường hợp tử vong và 116.000 vào năm 2008 Tỷ lệ rất khác nhau giữa các vùng với tỷ lệ cao nhất quan sát thấy ở Bắc Âu và Bắc Mỹ Mặc dù tỷ lệ này là thấp hơn ở châu Phi, người da trắng và người da đen xuất hiện bị ảnh hưởng như nhau ở Hoa Kỳ [4]

Tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư thận tính chung cho tất cả các giai đoạn đã tăng gấp đôi trong 50 năm qua, từ 34% trong 1954, 62% vào năm 1996

và 69% vào năm 2002 [4]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố có liên hệ đến sự phát triển của UTBMTB thận bao gồm:

 Hút thuốc lá

Theo các nghiên cứu thuần tập với cỡ mẫu đủ lớn cho thấy mối liên hệ giữa liều – đáp ứng, hút thuốc càng nhiều thì nguy cơ phát triển UTBMTB thận càng cao Nguy cơ tăng từ 30% - 100% đối với nhưng người hút thuốc [12] Khoảng 27-37% UTBMTB thận ở nam giới và 10 - 24% ở nữ giới có liên quan đến hút thuốc [14]

 Béo phì

Các nghiên cứu đã cho thấy có mối liên hệ giữa tăng trọng lượng cơ thể và UTBMTB thận Nguy cơ càng cao khi mức độ béo phì càng lớn Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy khoảng 20% UTBMTB thận có liên quan tới việc thừa trọng lượng Cơ chế của béo phì lên UTBMTB thận còn chưa rõ ràng, béo phì có thể ảnh hưởng đến bệnh bởi sự tăng mức độ các estrogen nội sinh, phức hợp này có thể thúc đẩy các Carcinoma ở chuột bạch [12],[14],[17]

 Tăng huyết áp

Các nghiên cứu cũng đã cho thấy có sự liên quan của tăng huyết áp với vai trò như một tác nhân gây UTBMTB thận Một nghiên cứu thuần tập ở Thụy Điển cho thấy mối liên quan theo kiểu liều - đáp ứng giữa tăng huyết áp và UTBMTB thận Cơ chế ảnh hưởng còn chưa được rõ ràng nhưng cũng có thể do sự tăng tạo

mạch máu và các yếu tố phát triển khác ở những bệnh nhân tăng huyết áp và nó đóng vai trò như một tác nhân sinh ung thư [14],[18]

 Thuốc

Các thuốc lợi tiểu có liên hệ với UTBMTB thận, nguy cơ thay đổi từ 300% với quan hệ liều- đáp ứng được xác định trong các nghiên cứu [14] Các thuốc điều trị tăng huyết áp và các thuốc giảm đau như Phenacetin, Acetaminophen cũng có quan hệ với UTBMTB thận trong một số nghiên cứu, tuy nhiên điều này cũng đang được làm sáng tỏ [12],[13],[14],[15]

30- Bệnh thận có trước

Quan sát ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo và ghép thận thấy có sự gia tăng tần xuất UTBMTB thận Nguy cơ cao của UTBMTB thận có liên hệ với các bệnh lý thận như sỏi, nang, nhiễm trùng… trong một số nghiên cứu, tuy nhiên điều này vẫn chưa chắc chắn [12],[14] UTBMTB thận gặp ở những bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ làm phát triển nhiều nang, có khoảng 35 - 47% bệnh nhân chạy thận kéo dài làm phát triển bệnh ly nang thận mắc phải và khoảng 5,8% phát triển thành UTBMTB thận [14]

 Nghề nghiệp

UTBMTB thận nó chung không phải là một bệnh nghề nghiệp nhưng có nhiều báo cáo nói về nguy cơ cao đối với một số ngành nghề Các công nhân trong các xưởng đóng tàu và xe lửa có tiếp xúc với Asbestos, công nhân trong các hầm lò đốt tiếp xúc với các hydrocacbon thơm đa vòng, tiếp xúc với chì, Carmium hay các kim loại nặng khác có nguy cơ cao mắc UTBMTB thận Ngoài ra các ngành nghề khác như hóa dầu, hóa chất, thuộc da….đều được báo cáo có nguy cơ mắc bệnh Một nghiên cứu ở Đan Mạch cho các đối tượng có tiếp xúc với Trichloroethylene có nguy cơ cao tới 40% mắc UTBMTB thận [14],[16],[18]

 UTBMTB thận di truyền

Có ít nhất 4 dạng của UTBMTB thận di truyền:

Bệnh Von Hippel - Lindau (VHL): là một bệnh di truyền tính trội trên nhiễm

sắc thể thường, trong bệnh này gen đột biến nằm trong đoạn 3p25-26 (gen VHL) UTBMTB thận phát triển trong 50% các bệnh nhân này, thường phát triển cả hai thận và phát triển đa ổ, ngoài ra còn phát triển ở nhiều cơ quan khác nhau như u phôi mạch ở tiểu não, u mạch võng mạc, u tế bào ưa Crom ở tuyến thượng thận, u nang hoặc adenocarcinoma ở tụy… Tần số mắc 1/36000 [13],[14],[15],[19]

Ung thư nhú thận di truyền typ 1 (Hereditary Papillary renal carcinoma type 1) (HPRC): Những khối u này thường phát triển bất ngờ lan truyền như các UTBMTB

thận rải rác Bệnh di truyền trội do đột biến của gen C-met nằm trên nhánh ngắn NST

7 Trong nhóm này có sự phát triển ung thư hai thận và đa ổ [15],[19]

 Ung thư nhú thận di truyền typ 2 (Hereditary leiomyomatosis renal cell

carcinoma type 2) (HLRCC): Là hội chứng ung thư gia đình ngoài phát triển của

ung thư thận còn phát triển các u cơ trơn ở tử cung, da Bệnh tiến triển nhanh xâm lấn và di căn sớm Bệnh do đột biến gen FH (Fumarate Hydratase) nằm trên NST 1q42-43 [14]

Hội chứ Birt- Hogg- Dube (BHD): Là hội chứng ung thư di truyền, nhóm

bệnh này có nguy cơ phát triển các u nang tóc lành tính, các nang ở phổi U phát triển đa ổ ở cả hai bên thận, loại ung thư này có thể là các ung thư thận kỵ màu (33%), u tế bào hạt (50%), tế bào sáng (10%), hoặc tế bào lớn (7%)[15] Gen liên quan với hội chứng này nằm trên NST 17p11-2 [14]

1.3 Mô bệnh học

1.3.1 Các loại UTBMTB thận

 Ung thư tế bào sáng:

Hay gặp, chiếm tỷ lệ 70 - 80% [15],[20],[21]

Đại thể: khối u lớn thường đặc xuất phát từ nhu mô thận, có xu hướng xâm lấn

vỏ thận, chèn ép đài bể thận, thậm chí xâm lấn TM thận và TMCD, có biểu hiện chảy máu, hoại tử, vội hóa trung tâm hoặc vùng ngoại vi u [21]

Vi thể: u xuất phát từ biểu mô của ống lượn gần, tế bào có bào tương sáng chứa nhiều glycogen và lipid, hình tròn hay đa cạnh Mô đệm chứa nhiều mạch máu Về mô học thành phần bao gồm các tế bào sáng, tế bào hạt hoặc dạng hỗn hợp [13],[19],[21] Đặc điểm gen: phổ biến là sự mất đoạn trên nhánh ngắn của NST 3 và đột biến gen VHL gặp trong 75% các trường hợp Ngoài ra chuyển đoạn tương hỗ giữa NST

3 và 8 cũng đã được mô tả [20],[22]

 Ung thư nhú thận: có các typ 1 và typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 10-15% các

trường hợp UTBMTB thận[13],[20],[21] Tuổi mắc trung bình từ 50-55

Đại thể: khối u thường có ranh giới rõ, bề mặt nâu nhạt hoặc vàng Chảy máu

và hoại tử trong u gặp trong 2/3 trường hợp, phần nhiều có kích thước lớn được bao quanh bởi vòng xơ dày, 1/3 còn lại có vôi hóa trong u [21]

Vi thể: các tế bào u kích thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm hoặc axit xếp thành nhú hoặc hình ống Cấu trúc ống hoặc nhú gặp trên 90% trường hợp [21] Đặc điểm gen: thường là hiện tượng tam bội hoặc tứ bội ở NST 7 và 17 Đa số các ung thư nhú thận ở đàn ông là mất NST Y Khoảng 10% ung thư nhú thận rải rác có đột biến gen C-met [22]

 Ung thư tế bào thận kỵ màu: chiếm 5% UTBMTB thận nguồn gốc từ các tế

Đặc điểm gen: có hiện tượng mất đoạn các NST 1,2,6,10,13,17 và 21 gặp trên 90% trường hợp Không có hiện tượng mất đoạn 3p hay tam bội, tứ bội của NST 7

1.3.2 Ung thư dạng Sarcoma

Tỷ lệ 1-5% tiên lượng xấu, xâm lấn tại chỗ và di căn nhanh, xâm lấn cơ quan lân cận thường gặp Về mô học cấu tạo bời các tế bào hình thoi có cả tế bào sáng và

ưa eosin Có sự khuyết đoạn trên NST 8,9 và 14 [13]

1.3.3 Ung thư thể tủy

Được mô tả lần đầu tiên bởi Davis năm 1995, ung thư này được chẩn đoán

ở những người Mỹ gốc Phi trẻ tuổi Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 11-39, trung bình 22 tuổi Tiến triển nhanh, xâm lấn và di căn xa ở thời điểm chẩn đoán Thời gian sống trung bình chỉ 15 tuần [13] Khối u thường có kích thước lớn 4-12 cm

Về mô học các tế bào với nhân đa hình bào tương nhiều tổ chức xơ và xâm nhập các tế bào viêm [22]

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng:

UTBMTB thận có nhiều triệu chứng đa dạng, bệnh thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng hoặc không sờ thấy u trong giai đoạn u nhỏ còn khu trú Khi đã có triệu chứng, bệnh thường đã ở giai đoạn tiến triển [12],[13] Khoảng 50% các UTBMTB thận được phát hiện tình cờ Một số phát hiện được nhờ các triệu chứng của u di căn

1.4.1.1 Triệu chứng kinh điển: có 3 triệu chứng xuất hiện đồng thời gọi là tam

chứng cổ điển với tỷ lệ dưới 10% Khi có tam chứng này thì bệnh thường tiến triển

và ở giai đoạn muộn [13] Các triệu chứng khác như sốt, mệt mỏi, đổ mồ hôi về đêm thường không đặc hiệu, 2% bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thừng tinh, thường bên trái do tắc tĩnh mạch tinh hoàn [12]

Đái máu: tỷ lệ 50-60% các trường hợp, đái máu đại thể, toàn bãi, đái máu đơn thuần hoặc có kèm theo triệu chứng khác Nếu đái máu nhiều có máu cục, có thể xuất hiện cơn đau quặn thận Đái máu thường bất ngờ, có lúc ngừng hẳn sau đó lại tái phát Đái máu xuất hiện sớm hay muộn phụ thuộc kích thước, vị trí của u so với đường bài xuất [12],[19],[22]

Đau thắt lưng: tỷ lệ khoảng 40% Đau thường âm ỉ, lan ra trước hay xuống dưới Đau do căng giãn bao thận hay bể thận Có thể đau quặn thận nếu máu cục di chuyển trong niệu quản [12],[19]

U vùng thắt lưng: tỷ lệ 30-40% thường phát hiện khi khối u đã lớn, bệnh đã ở giai đoạn muộn Lâm sàng có dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận [12],[19],[23]

1.4.1.2 Các hội chứng cận ung thư

Khoảng 20% UTBMTB thận gặp các hội chứng này, biểu hiện bởi các triệu chứng toàn thân và cận lâm sàng [13],[16],[24]

 Triệu chứng toàn thân:

Sốt: sốt cao trên 39 độ, trong nhiều tuần không rõ nguyên nhân, sốt có thể do

hoại tử trong u hoặc do giải phóng các chất sinh nhiệt trong ung thư, thường sốt sẽ hết sau khi cắt thận [19] Sốt có kèm theo các triệu chứng khác như chán ăn, mệt mỏi, sụt cân trên 10% trọng lượng

 Triệu chứng huyết học

Thiếu máu: thường gặp ở thời điểm chẩn đoán, khoảng 16-40% UTBMTB thận có thiếu máu Thiếu máu có thể là thiếu máu HC bình thường, thiếu máu HC nhỏ hay thiếu máu nhược sắc [24]

Tăng canxi máu: tỷ lệ 13%, nguyên nhân do UT di căn xương gây tiêu hủy xương, hoặc do u sản xuất các peptit giống hocmon tuyến cận giáp, các prostaglandin, các CAF (yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào), các TGFα và các yếu tố hoại

tử u TNF α [13],[19],[25] Sau cắt thận, canxi máu sẽ trở lại bình thường, nếu còn cao chứng tỏ có di căn Tăng canxi máu do di căn xương có thể được kiểm soát bằng xạ trị [24]

Đa hồng cầu: tỷ lệ 1-8%, do có tăng sản xuất erythropoietin hoặc các chất sinh học tương tự bởi khối u [24], hoặc do phần thận lành bị thiếu oxy sẽ gây nên hiện tượng trên [19] Sau cắt thận, nếu đa hồng cầu tái phát là biểu hiện của UTBMTB thận di căn [13]

Tăng huyết áp: khoảng 25% các trường hợp UTBMTB thận, do khối u trực tiếp tiết sản xuất renin Các thuốc hạ áp không có tác dụng trong trường hợp này, huyết áp trở về bình thường nếu cắt bỏ thận [13],[19],[24]

Tăng tốc độ máu lắng: gặp trong 4% các UTBMTB thận thường tăng 30mm trong giờ đầu và trở lại bình thường sau khi cắt thận [13]

Hội chứng Stauffer: tỷ lệ khoảng 3-20%, có biểu hiện rồi loạn chức năng gan, sốt, mệt mỏi và sụt cân Các rối loạn về sinh hóa bao gồm tăng Phosphatase kiềm, giảm albumin máu, tăng billirubin hoặc transaminase huyết tương, kéo dài thời gian prothrombin [13],[24]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm thận

Siêu âm thận là phương pháp chẩn đoán tốt, dễ sử dụng và rẻ tiền được khuyến cáo áp dụng đầu tiên trong chẩn đoán UTBMTB thận Gần 40% UTBMTB thận được phát hiện tình cờ qua siêu âm khi chưa có triệu chứng lâm sàng Các tổn thương trên siêu âm trong UTBMTB thận có thể là: khối giảm âm, tăng âm hay hỗn hợp, cấu trúc âm có thể không đều hay đồng nhất, có thể có vôi hóa

 Khả năng phát hiện của siêu âm: Phân biệt được u đặc và u nang, phát hiện tốt các di căn TM chủ, TM cửa, TM thận, hạch rốn thận, sau phúc mạc, các di căn tạng

 Hạn chế của siêu âm: một số nang nhỏ khó xác định được là nang đơn thuần hay không, các u nhỏ dưới 2cm, khó định được bản chất của khối u

Độ nhạy của siêu âm trong UTBMTB thận khoảng 85% với u trên 3cm và 60% với u dưới 3cm [19],[26],[27]

 Trước tiêm thuốc cản quang: Hình ảnh biến đổi bờ thận thấy rõ đối với các

u lớn phát triển ra ngoài bờ thận, u nhỏ có xu hướng phát triển về phía đài bể thận gây đè đẩy đài bể thận Khối u thường có giới hạn khó phân biệt với mô lành, phá

vỡ vỏ thận, phát triển ra ngoài bờ thận thường được bao bọc bởi tổ chức mỡ quanh thận Cấu trúc không đồng nhất, tăng tỷ trọng, giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng hay tỷ trọng hỗn hợp do các ổ chảy máu hoại tử và vôi hóa trong u [26]

 Sau tiêm thuốc cản quang: khối biểu hiện ngấm thuốc mạnh nhưng không đều ở thì sớm nhất là vùng ngoại vi của u, vùng trung tâm ít đậm hơn so với nhu mô thận lành, có vùng giảm đậm do u hoại tử, có thể thấy máu tụ quanh thận do chảy máu Ngoài ra còn thấy huyết khối TM thận, huyết khối TM chủ, xâm lấn các cơ quan lân cận, đánh giá di căn hạch, di căn xa

Dấu hiệu xâm lấn khu vực:

 Khoang mỡ cạnh thận: biểu hiện bằng dải hay nốt tăng tỷ trọng trong lớp

mỡ quanh thận so với các tổ chức mỡ bình thường, bao xơ thận khi bị thâm nhiễm cũng dày lên

 Xâm lấn TM thận: chụp CT Scanner chẩn đoán xâm lấn TM thận có độ nhạy 78% [13],[16] Biểu hiện bởi hình khuyết giảm tỷ trọng đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch

 Xâm lấn TM chủ: chụp CT Scanner phát hiện xâm lấn TM chủ có độ nhạy 96% [13],[16]

Di căn hạch: chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là

83% và 88% [16] Di căn hạch vùng rốn thận và hạch dọc động mạch chủ Di căn hạch rốn thận thường sớm, kích thước hạch trên 1cm là nghi ngờ, kích thước hạch trên 2cm gần như chắc chắn Không có dấu hiệu nào đặc chưng cho hạch viêm và hạch di căn

Xâm lấn cơ quan lân cận: chụp CT scanner chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc

hiệu tương ứng là 60% và gần 100% Các cơ quan lân cận bị xâm lấn như tuyến thượng thận, lách, đại tràng, đuôi tụy, gan làm mất khoang mỡ giữa hai cơ quan Xâm lấn dạ dày ruột ít gặp và khó chẩn đoán [16]

1.4.2.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Thấy các dấu hiệu của u, đường bờ thận to ra hoặc xóa hẳn hình dáng của một

số thùy Bóng thận to ra và bị đè đẩy di lệch hoặc thấy hình lồi của u thận trên một

cực thận

Các hình ảnh của ung thư thận bao gồm:

 Đổi hướng đài thận: u chèn ép làm nở hoặc hẹp góc giữa các đài thận cạnh nhau, hình ảnh đài thận lệch hướng kéo dài hoặc cắt cụt

 Đổi hướng bể thận: u thận chèn ép làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng, có thể thấy hình ảnh khép góc hay mở góc bể thận và đoạn trên của niệu quản hoặc đẩy cả bể thận và niệu quản vào trong

 Chèn ép bể thận: bể thận có thể bị bè rộng Chèn ép bể thận gây giãn đài thận phía trên, nếu có chèn ép nhiều có thể không thấy bể thận Tùy theo vị trí của

u, bể thận có thể bị dịch chuyển lên cao nếu u ở dưới hoặc hạ thấp nếu u ở trên Có thể thấy hình khuyết ở trong bể thận có bờ không đều do bể thận bị xâm lấn [19],[26],[28]

1.4.2.4 Chụp động mạch thận

Trước đây là phương pháp hình ảnh quan trọng Các u thận có hình ảnh điển hình là một khối nhu mô được tưới máu rất mạnh, các nhánh mạch hỗn loạn và có vùng hoại tử vô mạch Khoảng 1% ung thư thận ít được tưới máu Ngày nay, phương pháp này có thể cần thiết trong chuẩn bị phẫu thuật bảo tồn hoặc can thiệp gây tắc mạch trước mổ và điều trị biến chứng chảy máu ở những bệnh nhân quá giai đoạn phẫu thuật

1.4.2.5 Chụp tĩnh mạch chủ dưới

Nhằm tìm hình ảnh huyết khối TMCD, là hình cản quang không đều, không đồng nhất ở vị trí có huyết khối Ngày nay, phương pháp này ít dùng vì độ tin cậy của siêu âm, CT scanner và cộng hưởng từ

1.4.2.6 Chụp cộng hưởng từ

Bình thường phân biệt tủy thận và vỏ thận rất rõ, trên T1 nhu mô vỏ thận tăng tín hiệu so với tủy thận, lớp mỡ rất tăng tín hiệu và bao quanh thận Các ung thư thận có T1 kéo dài biểu hiện là khối giảm tín hiệu không đồng nhất so với nhu mô thận và đè đẩy các cấu trúc lân cận, vùng chảy máu có biểu hiện tăng tín hiệu Trên T2 có hình ảnh không đồng nhất do các ổ hoại tử

Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong đánh giá tổng quan sự xâm lấn của ung thư thận, xâm lấn lớp mỡ có tín hiệu yếu, huyết khối TM có tín hiệu yếu hoặc trung bình Chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giá mạch máu mà không cần thuốc

cản quang, phân biệt được khối đặc, lỏng, phát hiện các ổ chảy máu và xâm lấn của

u nhưng không phân biệt được các mô mềm khác nhau, thời gian thực hiện xét nghiệm kéo dài [13],[26],[27],[28]

1.4.2.7 Xạ hình xương

Mục đích để tìm các di căn xương nhằm xếp loại giai đoạn của bệnh, theo dõi sau điều trị khối u nguyên phát Ổ di căn biểu hiện tăng cố định đồng vị phóng xạ tại chỗ Phương pháp này được sử dụng khi lâm sàng có đau xương và xét nghiệm phosphatase kiềm tăng cao

1.4.2.8 Xạ hình thận

Từ năm 1960 phương pháp này đã được sử dụng để chẩn đoán các khối u ở thận, 90% các khối ung thư ở thận có sự bất thường về cố định phóng xạ trên hình ảnh xạ hình thận Thuốc thường dùng là chất Tc-99m - diemethylenetriamine penta-acetic acid (DTPA), ngoài việc phát hiện khối u thận phương pháp này còn dùng để đánh giá chức năng thận một bên hoặc hai bên, chẩn đoán có tắc đường tiết niệu, chẩn đoán thận đơn độc… các kết quả của xạ hình thận có thể bổ xung cho chụp niệu đồ tĩnh mạch khi không phát hiện được các khối u nhỏ, không làm biến đổi đài

bể thận

1.4.3 Sinh thiết thận chẩn đoán mô bệnh học

Là phương pháp sử dụng kim (kim sinh thiết) dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để định vị chính xác vị trí khối u , lấy nhiều mảnh tổ chức của khối u thận, chẩn đoán chính xác mô bệnh học Nó có vai trò quan trọng trong định hướng điều trị, xác đinh khối u là lành tính hay ung thư khi mà các biện pháp chẩn đoán hình ảnh còn nghi ngờ Đặc biệt khi khối u đánh giá là không mổ được trên lâm sàng

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTB thận

1.4.4.1 Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Robson

- 1958 Flocks và Kadesky đưa ra bảng xếp loại đầu tiên trong UTBMTB thận [19]

- 1963 và 1969 Robson đã cải tiến và đưa ra bảng phân loại gồm có 4 giai đoạn Bảng phân loại này đã được hoàn chỉnh lại năm 1973 và được sử dụng tương đối phổ biến [13][18]

Phân loại Robson

o Giai đoạn I: u khu trú tại thận

o Giai đoạn II: u xâm lấn lớp mỡ quanh thận nhưng chưa vượt qua bao Gerota

o Giai đoạn III: IIIa: u xâm lấn TM thận hoặc TMCD

IIIb: di căn hạch vùng thận

IIIC: u xâm lấn TM thận hoặc TMCD kèm theo di căn hạch

o Giai đoạn IV: IVa: u xâm lấn cơ quan lân cận

IVb: di căn xa

1.4.3.2 Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại TNM:

Phân loại Robson tuy được sử dụng rộng rãi nhưng còn nhiều hạn chế do đó năm 1978, hệ thống phân loại TMN ra đời Đến năm 2010, bảng phân loại giai đoạn

đã được chỉnh sửa lần thứ 7 dễ áp dụng trong lâm sàng và trong điều trị

Phân loại TNM (AJCC – 2010) [1]

T: u nguyên phát

Tx: chưa đánh giá được u nguyên phát

T0: không thấy u nguyên phát

T1: u khu trú ở thận, đường kính lớn nhất của u ≤ 7cm

T1a: u có đường kính lớn nhất ≤ 4cm

T1b: u có đường kính lớn nhất 4cm ≤ u ≤ 7cm

T2: u có đường kính lớn nhất > 7cm còn khu trú ở thận

T2a: u có đường kính lớn nhất 7cm < u ≤ 10cm

T2b: u có đường kính lớn nhất >10cm

T3: ung thư xâm lấn TM chính hoặc bao thận nhưng không xâm lấn tuyến

thượng thận và cân Gerota cùng bên

T3a: ung thư xâm lấn TM thận hoặc các nhánh của nó hoặc ung thư xâm lấn

lớp mỡ cạnh thận hoặc quanh thận mà không xâm lấn cân Gerota

T3b: ung thư gây huyết khối tĩnh mạch chủ dưới phía dưới cơ hoành

T3c: ung thư gây huyết khối tĩnh mạch chủ dưới phía trên cơ hoành, hoặc xâm

lấn thành của tĩnh mạch chủ

T4: ung thư xâm lấn cân Gerota (bao gồm cả tuyến thượng thận cùng bên) N: hạch vùng

Hạch vùng bao gồm hạch rốn thận, hạch cạnh ĐMC và TMCD, hạch giữa ĐMC và TMCD

Nx: chưa đánh giá được hạch vùng

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn hạch vùng

M: di căn xa

Mx: chưa đánh giá được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: di căn xa

1.5 Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận

1.5.1 Phẫu thuật

- Là phương pháp điều trị chủ yếu và cơ bản trong UTBMTB thận

- Ca cắt thận đầu tiên được thực hiện bởi Watcott trên một bệnh nhân nam 58 tuổi bị u thận và đã tử vong sau 15 ngày sau mổ (1861)

- Ca phẫu thuật cắt thận thành công đầu tiên trên người bệnh ung thư thận được thực hiện bởi Grawitz năm 1883

- Năm 1969, Robson và cộng sự đã xác định “tiêu chuẩn vàng” để điều trị ung thư thận là cắt thận triệt căn

- Phẫu thuật ung thư thận có những bước tiến mới trong chỉ định và cách thức phẫu thuật đem lại những kết quả ngày càng tốt hơn

1.5.1.1 Ung thư thận khu trú

 Phẫu thuật cắt thận triệt căn:

Đối với UTBMTB thận còn khu trú trong bao thận, trước đây phẫu thuật điều trị cắt thận đơn thuần được xem là cơ bản Tuy nhiên, một số các nghiên cứu đã chứng minh giá trị của phẫu thuật triệt căn mở rộng so với loại phẫu thuật này Xâm lấn lớp mỡ quanh thận làm giảm thời gian sống có ý nghĩa [16],[29] Xâm lấn lớp

mỡ quanh thận chiếm khoảng 25% trong các UTBMTB thận còn khu trú [13] Đối với tuyến thượng thận chỉ bị di căn 0,6% khi ung thư còn khu trú so với 8,1% lúc ung thư ở giai đoạn muộn, nên việc cắt bỏ tuyến thượng thận cũng luôn cần được cân nhắc, thường đi kèm di căn hạch Di căn hạch vùng là một yếu tố tiên lượng quan trọng làm giảm thời gian sống 5 năm có ý nghĩa [16] Di căn hạch vùng gặp khoảng 15-20% các trường hợp, tỷ lệ thay đổi từ 2-9% trong UTBMTB thận còn khu trú và khoảng 45% trong UTBMTB thận tiến triển tại chỗ và có di căn xa Một nghiên cứu ở đại học California (Mỹ) đã cho thấy tăng thời gian sống trung bình lên

5 tháng so với nhóm không vét hạch, vét hạch trong ung thư thận làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 2,5- 8% so với 11% trong cắt thận đơn thuần Nghiên cứu của Peter nghiên cứu trên 356 bệnh nhân ung thư thận được cắt thận được chia làm hai nhóm: một nhóm có vét hạch một nhóm không vét hạch thấy rằng không có sự khác biệt về sống thêm 5 năm ở nhóm bệnh nhân giai đoạn I, II nhưng đã thấy rằng ở nhóm

bệnh nhân giai đoạn III thì những bệnh nhân cắt thận có vét hạch thời gian sống thêm 5 năm là 44% trong khi nhóm bệnh nhân cắt thận không vét hạch thì tỷ lệ này chỉ là 26% [1],[5],[31] Vậy cắt thận triệt căn bao gồm cắt thận bị ung thư, bao Gerota, lớp mỡ quanh thận và tuyến thượng thận cùng bên thành một khối kết hợp với vét hạch vùng [12],[13],[31],[32],[33] Nguyên tắc chính của phẫu thuật là kiểm soát mạch máu cuống thận để tránh sự gieo rắc của tế bào ung thư theo đường máu [33],[34],[35]

Các đường mổ được lựa chọn có thể thay đổi tùy theo yêu cầu của phẫu thuật các đường mổ hay được sử dụng là các đường mổ dọc giữa bụng và đường dưới sườn (đi qua phúc mạc), đường thắt lưng (đi ngoài phúc mạc)….Ưu điểm của đường mổ qua phúc mạc là khống chế dễ dàng mạch máu cuống thận, kiểm soát tốt vùng sau phúc mạc và đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật cắt thận rộng trong UTBMTB thận [34],[35],[36]

Nạo vét hạch vùng trong UTBMTB thận: Đối với thận phải hạch vùng bao gồm

hạch cạch ĐMC, TMCD, hạch giữa ĐMC và TMCD Đối với thận trái, hạch vùng

là các hạch cạnh ĐMC bên trái từ các hạch trước và sau trụ cơ hoành tới các hạch

trước sau và ngoài ĐMC, đi xuống bên ngoài của ĐM chậu gốc trái [32]

Ba loại vét hạch được áp dụng:

Vét hạch hạn chế: lấy các hạch quanh rốn thận

Vét hạch trong vùng: vét đến các hạch cạnh TMCD và hạch cạnh ĐMC bên trái Vét hạch rộng: vét đến các hạch cạnh TMCD, trước và sau ĐMC cho đến ĐM chậu gốc

Lấy huyết khối TMCD: huyết khối TMCD gặp trong 4-10% các trường hợp

UTBMTB thận, vị trí của huyết khối có 3 mức độ: huyết khối dưới gan (độ I), huyết khối sau gan (độ II), huyết khối trên cơ hoành (độ III) Thực hiện phẫu thuật này cần phải mở TMCD lấy huyết khối trên cơ sở kiểm soát tốt TMCD trên và dưới huyết khối, thực hiện nối tắt tim phổi và làm ngừng tuần hoàn với mức độ II và độ III Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật từ 5-10% và thời gian sống thêm 5 năm khoảng

50% [12],[16]

 Phẫu thuật cắt thận bảo tồn

Năm 1884, Wells đã thực hiện ca cắt bỏ u xơ mỡ thận bảo tồn thận đầu tiên Năm 1890, Czerny áp dụng phẫu thuật bảo tồn thận trong điều trị khối ung thư

≤4cm nên mốc này được chấp nhận trong phẫu thuật bảo tồn thận [16]

Chỉ định:

 Ung thư hai thận: có tỉ lệ 1-3%

 Chỉ có một thận duy nhất

 Các bệnh thận bẩm sinh khác hoặc mắc phải

 Bệnh Von Hippel- Lindau

 Bệnh lý của thận đối bên gây suy giảm chức năng thận như sỏi thận, hẹp động mạch thận, bệnh lý cầu thận

 U ≤ 4 cm

Phẫu thuật bảo tồn giữ được ít nhất 20% tổng số đơn vị thận là đảm bảo hoạt động chức năng thận mà không phải chạy thận nhân tạo [37] Hạn chế của phương pháp này là kỹ thuật phức tạp và nguy cơ xảy ra các biến chứng như chảy máu, dò thận, suy thận…khoảng 30% xuất hiện biến chứng tại thận nên nhiều phẫu thuật viên không tán đồng kỹ thuật này[33],[37]

1.5.1.2 UTBMTB thận đã di căn

 Cắt thận: cắt thận kèm theo cắt đi khối di căn có thể đem lại tiên lượng tốt, thời gian sống 5 năm đạt 25-50% [16] Cắt thận và điều trị miễn dịch bổ sung (Interferon α và Interleukin-2) có tỷ lệ đáp ứng 5-27% và có thể cải thiện sống

thêm Một nghiên cứu pha III đã so sánh có đối chứng giữa hai nhóm bệnh nhân ung thư thận giai đoạn có di căn xa một nhóm được cắt thận và điều trị miễn dịch sau mổ và nhóm chỉ điều trị miễn dịch đơn thuần thì thấy thời gian sống trung bình của hai nhóm tương ứng là 13,6 tháng và 7,8 tháng [1] Ngoài ra cắt thận trong UTBMTB thận còn có vai trò điều trị triệu chứng như giảm đau, cầm máu, các hội chứng cận u gây ra với thời gian sống thêm ít nhất 6 tháng [16],[38]

 Phẫu thuật cắt bỏ di căn và tái phát: Khoảng 30% bệnh nhân UTBMTB thận có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, trong đó chỉ có 1,5%- 3,5% là di căn đơn độc [15] Các vị trí di căn thường gặp là phổi (75%), phần mềm (36%), xương (20%), gan (18%), da (8%), não (8%) [15] Các di căn khác hiếm gặp hơn như tuyến giáp, tuyến nước bọt, tuyến tụy và buồng trứng Một nghiên cứu trên 59 bệnh nhân UTBMTB thận được cắt thận và cắt bỏ khối di căn đơn độc có thời gian sống

3 năm là 45% và 5 năm là 34% [39]

1.5.2 Điều trị toàn thân

1.5.2.1 Điều trị nội tiết

Đã có các nghiên cứu về việc dùng Progestin và Adrogen trong UTBMTB thận từ những năm 1960, gần đây các nghiên cứu về việc dùng Medroxyprogesteron

và Tamoxifen trong điều trị UTBMTB thận có hiệu quả không cao với tỷ lệ đáp ứng dưới 5% [15] Sử dụng Tamoxifen liều cao cũng không đem lại kết quả cao nên hiện nay việc điều trị này không được khuyến cáo sử dụng [40]

1.5.2.2 Điều trị hóa chất

Hóa chất đối với UTBMTB thận cho tỷ lệ đáp ứng thấp, một số báo cáo về việc sử dụng 5-FU phối hợp với Vinblastin và Floxuridin đều cho tỉ lệ đáp ứng thấp dưới 10% [15] Hiện nay đang có nghiên cứu về việc dùng Temsirolimus trong điều trị ung thận di căn nhưng kết quả chưa được công bố

1.5.2.3 Điều trị miễn dịch

Hiệu quả của điều trị miễn dịch bằng Interleukin và Interferon đã và đang được nghiên cứu Nhìn chung tỉ lệ đáp ứng không cao (dưới 20%) [39],[40] Chỉ

định điều trị miễn dịch từ đầu đối với những UTBMTB thận có di căn xa cho tỉ lệ sống thêm 1 năm là 26% và 3 năm là 4% [41]

Interferon có ba loại là α, β, ɣ Tỷ lệ đáp ứng với điều trị là 15% [40] Liều

dùng 5-10x 106 tiêm dưới da 3-5 lần/ tuần

Interleukin -2: được sử dụng rộng rãi hơn, có vai trò kích hoạt các tế bào

lympho T và tế bào diệt LAK để tác động lên các tế bào ung thư Trên 225 bệnh nhân UTBMTB thận di căn có 15% đáp ứng trong đó có 7% đáp ứng hoàn toàn Một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp trên 425 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đáp ứng khi dùng kết hợp cả interferon và interleukin là 18,6% so với dùng đơn chất 7,5% và 6,5% tương ứng, tuy nhiên sự khác biệt về sống thêm sau 1 năm không có ý nghĩa thống kê [42]

1.5.3 Xạ trị

UTBMTB thận tương đối kháng tia nên vai trò của xạ trị trong điều trị UTBMTB thận là hạn chế

Xạ trị tiền phẫu: không cải thiện thời gian sống thêm nhưng có thể làm

giảm thời gian tái phát tại chỗ sau phẫu thuật [16]

Xạ trị hậu phẫu: được chỉ định rong trường hợp diện cắt phẫu thuật chưa

đảm bảo sạch tế bào ung thư, tuy nhiên theo Linehan, nếu diện cắt âm tính và hạch

âm tính tính không cần xạ trị hậu phẫu do tỉ lệ tái phát sau 7 năm là 5% nhưng sẽ tăng lên 21% nếu diện cắt dương tính Liều xạ 50-55Gy có nguy cơ gây độc gan ruột Xạ trị hậu phẫu không cải thiện được thời gian sống thêm

Xạ trị triệu chứng: được áp dụng cho trường hợp UTBMTB thận di căn,

như di căn xương, não,….hay chỉ định trong trường hợp UTBMTB thận tái phát không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối tái phát

Sơ đồ điều trị UTBMTB thận giai đoạn I,II,III (theo NCCN 2013)[1]

1.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh

Các nghiên cứu đã tập trung đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm trong UTBMTB thận Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra mối liên quan giữa các yếu tố với thời gian sống thêm, các yếu tố được khảo sát nhiều nhất bao gồm: giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, di căn hạch, huyết khối TM, cắt thận ban đầu, chỉ số toàn trạng Karnofsky, thời gian chẩn đoán và điều trị, tình trạng sụt cân, hemoglobin, tăng canxi máu, nồng độ LDH máu và vị trí số lượng di căn…

Giai đoạn UTBMTB thận: ung thư thận được chẩn đoán giai đoạn càng

sớm thì có tiên lượng càng tốt Thời gian sống 5 năm giảm dần theo các giai đoạn I,

II, III, IV Xâm lấn lớp mỡ quanh thận, tuyến thượng thận có tiên lượng xấu hơn

Kích thước u: kích thước u càng lớn thì thời gian sống thêm càng giảm

Trong số các bệnh nhân được chẩn đoán là giai đoạn III, với khối u được đánh giá là

UTBMTB thận

GĐ IA, IB

GĐ II,III

Cắt thận bán phần Hoặc cắt thận triệt căn

Cắt thận triệt căn

GĐ IV Cắt thận + khối di căn nếu có thể

Điều trị miễn dịch Điều trị đích Thử nghiệm lâm sàng Tái phát sau phẫu thuật

T3b (u gây huyết khối tĩnh mạch thận và các nhánh của tĩnh mạch), kích thước của khối u nguyên phát vẫn là một yếu tố tiên lượng quan trọng (tỉ lệ sống sót mười năm 77%, 54%, và 46% cho các khối u <4cm, 4-7cm, và> 7 cm, tương ứng) [4]

Thể mô bệnh học: một số thể mô bệnh học như ung thư ống góp thận được

xem là có tiên lượng xấu trong khi các thể ung thư tế bào sáng, ung thư thận kỵ màu hay ung thư nhú thận có tiên lượng tốt hơn Thời gian sống 5 năm với ung thư tế bào sáng, nhú, kị màu tương ứng là 68,9%, 87,4% và 86,7% [15],[16]

Di căn hạch: là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTBMTB thận, tỷ lệ sống 5

năm từ 5-30% và 10 năm là 0-5% [13] Phẫu thuật vét hạch làm giảm tỷ lệ tái phát

Huyết khối tĩnh mạch: bệnh nhân có huyết khối TM có tỷ lệ sống thêm 5

năm thấp hơn bệnh nhân không có huyết khối Thời gian sống 5 năm từ 45-69% trong trường hợp không có di căn xa

Triệu chứng đi kèm: ung thư không có triệu chứng tiên lượng tốt hơn ung

thư có triệu chứng tại chỗ và toàn thân với sự khác biệt về thời gian sống thêm có ý nghĩa Năm yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân mắc UTBMTB thận trong một phân tích đa biến ở 670 bệnh nhân UTBMTB thận điều trị tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) [4]:

 Chỉ số toàn trạng Karnofsky (KPS) của <80%

 LDH máu > 1,5 lần giới hạn trên của mức bình thường

 Canxi máu > 10 mg / dL (2,5 mmol / L)

 Nồng độ hemoglobin thấp hơn giới hạn dưới của bình thường

 Trường hợp không cắt thận

Bệnh nhân không có những yếu tố nguy cơ so với những người có một hoặc hai yếu tố so với những người có ba hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ có tỷ lệ sống cao hơn đáng kể trong 1 năm (71% so với 42% và 12 %, tương ứng) và 3 năm (31% so với 7% và 0%, tương ứng)

Di căn xa: khoảng 1/3 UTBMTB thận có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, di

căn xa là một dấu hiệu có tiên lượng xấu trong UTBMTB thận Tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm từ 50-90% ở giai đoạn khu trú xuống còn 0-13% giai đoạn ung thư di căn [44]

1.7 Nghiên cứu ung thư biểu mô tế bào thận trong và ngoài nước

Nikolaos Grivas (2014), nghiên cứu 114 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận triệt căn từ năm 1996 đến năm 2011 kết quả có 62,2% pT1, 11,4% pT2, 26,4% pT3, tỷ lệ DFS 3 năm là 88% [45]

Bradley (2003), nghiên cứu 1671 bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMTB thận từ năm 1970 đến năm 2000 được phẫu thuật cắt thận triệt căn, với thời gian theo dõi trung bình là 5,4 năm thấy rằng tỷ lệ DFS 3 năm là 77,8% [46]

Naveen (2008) và cộng sự, khi nghiên cứu 212 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thận triệt căn từ năm 1998 đến năm 2005, tỷ lệ DFS 3 năm là 73,6% với u T1-3N0M0 [47]

Bùi Văn Lệnh (2000) nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UTBMTB thận cho kết quả về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 100% và 71%

Nguyễn Thế Trường (2004) Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư tế bào thận tai bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu của tác giả cho kết quả về tỷ lệ OS

3 năm là 69,49% tính chung cho 4 giai đoạn của ung thư

Nguyễn Việt Dũng (2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng UTBMTB thận ở người lớn cho kết quả về tỷ lệ

OS 3 năm là 47,6% tính chung cho 4 giai đoạn ( đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả ở giai đoạn III, IV chiếm tỷ lệ 69,2%) Có mối liên quan giữa giai đoạn ung thư, di căn hạch với sống thêm toàn bộ (p<0,05)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn I,II,III được phẫu thuật cắt thận triệt căn (hoặc bán phần) tại bệnh viện ĐHY Hà nội và Bệnh viện K từ tháng 1/ 2010 đến tháng 9/ 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Giải phẫu bệnh là UTBMTB thận

 Bệnh ở giai đoạn I,II,III theo AJCC 2010

 Được phẫu thuật cắt thận triệt căn, bán phần

 Hồ sơ đầy đủ, có thông tin theo dõi sau điều trị

 Chưa can thiệp từ tuyến trước

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Hồ sơ không đầy đủ

 Các trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc mô bệnh học không phải là UTBMTB thận

 Bệnh ở giai đoạn IV theo phân loại giai đoạn của AJCC 2010

 Mắc bệnh ung thư khác hoặc ung thư khác di căn thận

 Mất thông tin theo dõi sau điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

2

2 α/2 1

ε).(p

p)(1.p.Z

 n: Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

2

/

1  

Z : hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (= 0,05)→Z = 1,96

Chọn ε: độ sai lệch của p, giới hạn là 10% (ε = 0,1)

p: 0,91 (tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm của UTBMTB thận giai đoạn I,II,III theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) [1]

Mẫu được coi là có độ tin cậy khi có tối thiểu là 38 bệnh nhân

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc

 Nhóm hồi cứu: bao gồm 44 bệnh nhân được điều trị trong thời gian từ tháng 1/2010 đến 1/1/2014

 Nhóm tiến cứu: theo dõi 13 bệnh nhân vào khám và điều trị trong khoảng thời gian từ 1/2014 đến 9/2014

 Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở

 Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tăng huyết áp, béo phì, bệnh thận có trước

 Lý do vào viện, các triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh

 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi đi khám

 Triệu chứng cơ năng: đái máu, đau vùng thắt lưng, tự sờ thấy u, không có triệu chứng

 Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, tăng huyết áp, gầy sút cân

 Triệu chứng thực thể: sờ thấy khối u vùng thắt lưng

* Đặc điểm cận lâm sàng:

 Công thức máu: HC (bình thường 3-5 T/l, giảm < 3 T/l, tăng > 5T/l), BC (bình thường 4-10G/l, tăng >10G/l), Hemoglobin (bình thường 13-15g/l, giảm <13g/l, tăng > 15g/l)

 Sinh hóa máu: Canxi huyết (bình thường 2,03-2,6mmol/l, giảm <2,03mmol/l, tăng > 2,6mmol/l), Ure máu (bình thường 2,5-6,7mmol/l, giảm <2,5mmol/l, tăng > 6,7mmol/l), Creatinin máu (bình thường 44-106micromol/l, tăng >

106 micromol/l, giảm < 44micromol/l)

 Siêu âm: Vị trí u, kích thước u, tính chất âm của u thận, huyết khối TM thận, huyết khối TM chủ dưới, xâm lấn lớp mỡ quanh thận

 Chụp niệu đồ tĩnh mạch: hình ảnh giãn, kéo dài, cắt cụt đài thận, hình khuyết

bể thận, thận câm hoặc kém chức năng

 Các xét nghiệm khác phát hiện di căn: xạ hình xương, chụp phổi

2.2.3.2 Kết quả điều trị

* Phương pháp điều trị

 Đường mổ: đường trắng bên, hông lưng, dưới sườn

 Loại phẫu thuật: cắt thận bán phần, cắt thận triệt căn

 Nạo vét hạch: vét hạch hạn chế, vét hạch trong vùng, vét hạch rộng

* Ghi nhận diễn biến trong và sau mổ

 Thời gian mổ: tính từ lúc bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi cuối cùng

 Tai biến trong mổ: tổn thương các tạng khác (ruột non, đại tràng…), chảy máu (mạch thận…), tổn thương tiết niệu sinh dục: niệu quản và các tai biến khác

 Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư, viêm phúc mạc, nhiễm trùng tiết niệu

 Tử vong sau mổ: tính trong vòng 30 ngày sau mổ

 Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày

 Chẩn đoán giai đoạn sau mổ: theo tiêu chuẩn AJCC 2010

Xâm lấn lớp mỡ quanh thận, di căn tuyến thượng thận, di căn hạch

* Giai đoạn bệnh sau mổ: phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010

* Theo dõi sau điều trị

 Dựa vào dữ liệu có trong hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh định kỳ của bệnh nhân

 Gửi thư thăm hỏi, gọi điện thu thập các thông tin về thời gian sống thêm, tái phát, di căn và tử vong

 Chẩn đoán tái phát và di căn: so sánh kết quả khám bệnh của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh định kỳ, kết quả chụp CT ( siêu âm) giữa hai lần khám bệnh gần nhau nhất, kết quả mô bệnh học sau mổ đối với các trường hợp phẫu thuật cắt khối tái phát

 Thời gian sống thêm

o Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival – OS): được tính từ thời điểm phẫu thuật đến khi bệnh nhân tử vong do bệnh hoặc đến khi

có thông tin cuối cùng

o Thời gian sống thêm không bệnh (Disease Free Survival – DFS): được tính từ thời điểm phẫu thuật đến khi có biểu hiện tái phát, di căn xa bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm (nội soi, siêu âm,

Xquang, CT)

o Đánh giá thời gian OS và DFS: ở thời điểm 3 năm

o Đánh giá mối liên quan giữa OS và DFS 3 năm với một số yếu tố nguy cơ:

Giai đoạn ung thư

Giai đoạn khối u nguyên phát

Kích thước khối u, di căn hạch, huyết khối TM, nhóm tuổi, thời gian từ khi có triệu chứng tới khi vào viện

2.4 Xử lý số liệu

 Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Đối với biến định tính: sử dụng test so sánh χ2 Trong trường hợp mẫu nhỏ hơn 5 thì sử dụng test χ2 có hiệu chỉnh Fisher

 Đối với biến định lượng: so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm bằng T-test

 Các so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

 Phân tích thời gian sống thêm sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan - Meier, khi so sánh sự khác biệt sử dụng Log-rank test

Thu thập theo hồ sơ bệnh án (chẩn đoán, điều trị, theo dõi sau điều trị)

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

 Thông tin chung

 Đặc điểm lâm sàng

 Đặc điểm cận lâm sàng

Ung thư biểu mô tế bào thận

Kết quả điều trị

 Thời gian phẫu thuật, hậu phẫu

 Tai biến, biến chứng

 OS, DFS và mối liên quan

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố ung thư theo tuổi – giới

Tuổi mắc bệnh trung bình là 51,4±12 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 81 tuổi, bệnh

nhân ít tuổi nhất là 24 tuổi Nhóm tuổi thường gặp là từ 40-60 chiếm 66,7%

Tỷ lệ nam/nữ = 1,2/1

3.1.1.2 Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nghề nghiệp

3.1.1.3 Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

Bảng 3.3 Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

- Triệu chứng toàn thân ít gặp và chủ yếu là thiếu máu chiếm 10,5%

- Tỷ lệ sờ thấy u thận trên lâm sàng là 14,4%

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Xét nghiệm huyết học

Bảng 3.5 Thay đổi về công thức máu trong ung thư biểu mô tế bào thận

Xét nghiệm Tiêu chuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ %