Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh và phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh chủ yếu là đoạn ngoài sọ vì đây là thương tổn chiếm tới 90% bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch cảnh do vữa xơ động mạch là bệnh lý mạch máu toàn thân thường gặp ở các nước châu Âu và châu Mỹ Thương tổn hẹp động mạch cảnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề đặc biệt là tai biến mạch máu não (TBMMN) 80% các trường hợp TBMMN là nhồi máu não trong đó nguyên nhân gây ra do hẹp động mạch cảnh chiếm khoảng 15-30% Bệnh lý về mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong và khuyết tật hàng đầu trên thế giới Tại Hoa Kỳ có khoảng 730.000 trường hợp TBMMN mỗi năm và chi phí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la Thống kê tại Anh cho thấy hàng năm TBMMN chiếm 13% số giường bệnh tại bệnh viện sức khỏe quốc gia và 25% trong các trung tâm dưỡng lão tư nhân [1], [2], [3]

Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh mang tính chất dự phòng với mục tiêu tránh các biến chứng TBMMN do nhồi máu não Phẫu thuật bóc nội mạc được phát triển và được thực hiện đầu tiên bởi bác sĩ phẫu thuật người Bồ Đào Nha Joao Cid dos Santos năm 1946, khi ông phẫu thuật thành công trên trường hợp bóc nội mạc động mạch đùi nông tại Đại Học Lisbon Sau

đó can thiệp để làm giảm vữa xơ động mạch bị tắc nghẽn của động mạch cảnh được thực hiện thành công bởi tiến sĩ Michael DeBakey năm 1953 tại bệnh viện Methodist ở Houston Các trường hợp đầu tiên được ghi nhận trong y văn đăng tải trên tạp chí Lancet vào năm 1954 bởi Felix East cott

Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, nội khoa, gây mê hồi sức và tiến bộ về kỹ thuật ngoại khoa đã cải thiện về chẩn đoán, điều trị và tương lai cho các bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh và phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh chủ yếu là đoạn ngoài sọ vì đây là thương tổn chiếm tới 90% bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện trên đa trung tâm, đa quốc gia,

điển hình là 2 nghiên cứu tại Bắc Mỹ (tại Hoa Kỳ và Canada với hơn 50 trung tâm đạt tiêu chuẩn) và Châu Âu đã đưa ra những kết luận và tiêu chuẩn để chẩn đoán và điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân sau này cũng như những lợi ích đạt được ở các bệnh nhân được phẫu thuật Theo dõi dài hạn cho thấy có sự cải thiện rõ rệt tỉ lệ TBMMN và tử vong ở nhóm được phẫu thuật so với nhóm không phẫu thuật (3,8% và 11% sau 5 năm- ECST, NASCET, 5,9% và 53% - ACSA, 7% và 13% sau 5 năm, 14% và 31% sau 10 năm – JOSEPH)

Tại Việt Nam việc nghiên cứu về bệnh lý và điều trị nội khoa cũng như phẫu thuật bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện ở nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước Bệnh viện Việt Đức là một trong các trung tâm tim mạch ngoại khoa lớn, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị của phẫu thuật này cũng như những lợi ích mà nó đem lại Chính vì thế để đánh giá việc chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý hẹp động mạch

cảnh bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị

phẫu thuật hẹp động mạch cảnh tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm

hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2006-2014

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN NGOÀI SỌ

Động mạch cảnh trong được chia làm hai đoạn: Đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ Phần lớn thương tổn động mạch cảnh trong đoạn trong sọ không có chỉ định phẫu thuật, ngược lại thương tổn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cần phẫu thuật để điều trị triệt để [5], [6] Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: bắt đầu từ nguyên ủy cho tới vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X trong bao cảnh, thần kinh nằm sau trong góc giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong Thần kinh XII chạy phía trước động mạch cảnh, trên ngã ba động mạch và nằm ở bờ dưới bụng dưới cơ hai bụng

Hình 1.1: Liên quan của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ [4]

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não Cùng với động mạch não trước và động mạch não giữa, động mạch thông trước và động mạch thông sau tạo nên đa giác Willis

Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não [4]

Hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống nền mỗi phút có 700-1000ml máu lên não cung cấp cho não khoảng 10% nhu cầu oxy của cơ thể Trong đó động mạch cảnh trong có lưu lượng là 350ml/phút chiếm 85% tổng lượng máu, còn động mạch sống nền 15% tổng lượng máu đưa lên não.Vì một lý do nào đó dòng máu đưa lên não bị giảm đi sẽ dẫn đến nhồi máu não và chảy máu não đây là hai bệnh cảnh lâm sàng của tai biến mạch máu não [6]

1.2 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu chiếm tới 90% gây nên hẹp động mạch cảnh, 10% nguyên nhân còn lại nguyên nhân gồm có: Loạn sản xơ cơ thành mạch, thoái hóa lớp áo giữa bẩm sinh, động mạch bị kéo giãn

hoặc bị gập, động mạch bị đè ép từ bên ngoài, viêm tắc động mạch, hẹp tắc động mạch do chấn thương, các bệnh lý bẩm sinh khác [7]

1.2.1 Thương tổn về mặt đại thể

- Khi tiến triển mảng vữa xơ biến đổi như sau

+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn phủ huyết khối to nhỏ

+ Vôi hóa: sinh ra các mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt

+ Những mảng vôi hóa và huyết khối có thể long ra gây nên những loét nông hoặc sâu Mảng vữa xơ dễ làm tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho huyết khối dễ phát sinh và có thể là nguyên nhân gây tắc mạch xa và phồng mạch tại chỗ

Theo thống kê của nhiều tác giả, thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh do vữa xơ động mạch đoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặp nhất là chỗ chia đôi động mạch cảnh [7]

1.2.2 Thương tổn về mặt vi thể

Mảng vữa xơ được tạo nên bởi sự lắng đọng các hạt mỡ, hàng đầu là cholesterol ở lớp nội mạc mạch máu, kết hợp với phản ứng viêm: xâm nhập lympho bào, đại thực bào có khi có cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ vữa

xơ Sự lắng đọng canxi thường gặp ở các mức độ khác nhau

Ổ loét trên bề mặt các mảng vữa xơ là vị trí dễ lắng đọng tiểu cầu, vị trí thuận lợi để hình thành huyết khối Sự gắn tiểu cầu lên các ổ loét thường không chặt dễ bị văng ra gây nên tắc mạch ngoại biên

Về phía động mạch, lớp nội mạc có những mạch máu tân tạo Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn Các lớp áo bị luồng máu tách rời và đây là nguyên nhân của phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách Áo ngoài cũng dày

xơ hóa [7]

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH [7]

1.3.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não từ 25% đến 50% Nguy cơ tai biến mạch máu não giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ thuốc lá khi so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc Hút thuốc lá làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch, làm tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh Mặc dù không có nghiên cứu tiền cứu đánh giá cụ thể việc cai nghiện thuốc lá sau khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, tuy nhiên nỗ lực hướng vào cai nghiện thuốc lá nên là một phần của việc chăm sóc sau phẫu thuật của các bệnh nhân [8],[9], [10]

1.3.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị quan trọng nhất với TBMMN Nguyên nhân chính của tăng huyết áp dẫn tới vữa xơ động mạch và ảnh hưởng tới hẹp động mạch cảnh là do sự rối loạn chức năng nội mạc, mất cân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạc mạch máu Ở bệnh nhân tăng huyết áp, áp lực trong mạch máu tăng cao, tạo ra dòng xoáy trong lòng mạch và căng giãn thành mạch Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bị nới lỏng, giảm khả năng che trở của lớp tế bào nội mạc gây hiện tượng tăng tính thấm thành mạch vì vậy cholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc, tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy tiến triển của vữa xơ động mạch

1.3.3 Đái tháo đường

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơ cao

về tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máu khác Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơ liên quan chặt chẽ với tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh cảnh

1.3.4 Yếu tố tuổi và giới

Tuổi già liên quan những yếu tố phụ thêm khác như biến đổi lớp nội mạc

và suy giảm quá trình sửa chữa do tuổi và khuynh hướng tăng huyết áp Sự biến đổi của thành động mạch tăng lên, nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên, kèm theo tăng tỷ lệ của hẹp tắc động mạch cảnh

1.3.5 Yếu tố nguy cơ khác

Rối loạn Lipid máu: Lipid liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa

mạch máu Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ Cholesterol máu và xơ vữa động mạch cảnh bằng đo độ dày IMT [18], [19] Trong nghiên cứu Framingham, tỉ số RR của hẹp động mạch cảnh >25% là 1.1 mỗi khi tăng 10 mg/dL Cholesterol [20]

Rượu tiêu thụ: Mối quan hệ giữa sử dụng rượu và tai biến mạch máu

não rất phức tạp Sử dụng nhiều rượu có liên quan với nguy cơ tăng mức tai biến mạch máu não trong khi với mức độ vừa phải rượu có thể không có tác dụng hoặc tác dụng bảo vệ một chút Tiêu thụ rượu vừa phải có thể làm tăng

HDL Cholesterol và giảm nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch

Yếu tố nguy cơ mới: Mức protein phản ứng C (CRP) trong máu, những

người có nồng độ CRP thấp có thể ít bị vữa vữa xơ động mạch hơn so với những người có nồng độ CRP cao Tuổi và giới cũng được xem là yếu tố

nguy cơ tuy nhiên không thể kiểm soát được

1.4 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

- Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu

- Bệnh nhân có tiền sử TBMMN, các bệnh mạch máu phối hợp khác như bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi

 Triệu chứng tại chỗ: khám tại máng cảnh, bờ trước cơ ức đòn chũm

- Dấu hiệu mất mạch: chắc chắn có thương tổn mạch

- Dấu hiệu mạch yếu: hướng tới để làm thêm billan để chẩn đoán

- Tiếng thổi tâm thu tại vị trí hẹp hoặc dọc đường đi động mạch cảnh, là dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán Khoảng 35% bệnh nhân có tiếng thổi động mạch cảnh khi hẹp trên 50% đường kính động mạch và có thể mất đi khi hẹp trên 90% Theo Hennerici 27% bệnh nhân hẹp mạch cảnh có tiếng thổi nhưng không có triệu chứng thần kinh Tỉ lệ TBMMN ở người có tiếng thổi mạch cảnh cao gấp 2-3 lần người bình thường, do đó khi đứng trước một bệnh nhân có bệnh lý tim mạch việc khám và phát hiện tiếng thổi động mạch cảnh bằng nghe một cách có hệ thống là rất cần thiết [6], [21], [22]

 Triệu chứng thần kinh của hẹp động mạch cảnh

Có thể không có biểu hiện gì đặc biệt kể cả triệu chứng lâm sàng cũng như biểu hiện thần kinh, nhưng cũng có thể biểu hiện của thiếu máu não Theo các nghiên cứu Hennerici (1987) Chamber và Norris (1986), Roederer (1984) cho thấy tiến triển tất yếu của các tổn thương có thể là diễn tiến của tai biến mạch máu não thoáng qua

- Tai biến mạch não hồi phục

- Tai biến mạch não cố định

- Tử vong

 Nhóm bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng

Bệnh được phát hiện qua thăm dò hệ thống khi phải can thiệp tim mạch

ở vị trí khác (mạch chi dưới, mạch vành, van tim ) hoặc vô tình phát hiện Tỉ

lệ gặp không có triệu chứng 12-25% theo Zurbrueggvas [21]…

Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng đã được chứng minh là có nguy cơ rõ ràng đối với TBMMN Trong nghiên cứu quan sát của NASCET

tỷ lệ TBMMN cùng bên của nhóm bệnh nhân bị hẹp (>50%) không có triệu chứng lớn là 1 đến 3% mỗi năm, và của nhóm hẹp (60-99%) không có triệu chứng là 3,2% mỗi năm

 Nhóm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng

 Thiếu máu não thoáng qua

Là tình trạng suy giảm thần kinh khu trú xuất hiện tương ứng với vùng chi phối của mạch cảnh, thoái triển hoàn toàn trong 24 giờ, không để lại di chứng Tiêu chuẩn thời gian không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến

10 phút, kéo dài >1 giờ chiếm 25%

Có 4 biểu hiện chính như sau

- Mù một mắt thoáng qua (18%)

- Liệt nhẹ nửa người (50%)

- Rối loạn cảm giác một bên chi: Tê bì, kiến bò (35%)

- Rối loạn vận ngôn (18%)

Cần thăm khám hỏi bệnh hết sức tỉ mỷ để phát hiện triệu chứng Phân biệt với cơn thiếu máu thoáng qua của tuần hoàn não sau khoảng 10% (do thương tổn động mạch đốt sống) Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua báo động cho sự xuất hiện một cơn TBMMN (10-15% trường hợp TBMMN có tổn thương kéo dài, có biểu hiện cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng trước tai biến, trong đó một nửa là trong vòng 48h) [6], [21], [22]

 Tai biến mạch máu não nhắc lại hồi phục

Khi có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh (rối loạn vận động, cảm giác, thị giác hay ngôn ngữ) xuất hiện nhiều lần với mức độ kín đáo, nhưng cũng

có khi biểu hiện đột ngột rõ ràng với các triệu chứng:

- Liệt vận động một chi hoặc liệt nửa người, liệt mặt

- Giảm thị lực, thất ngôn

- Hôn mê

Các thương tổn này thoái triển dần tới hồi phục hoàn toàn [6], [21], [22]

 Tai biến mạch máu não cố định

Việc hồi phục các dấu hiệu thần kinh đòi hỏi thời gian trên 3 tuần Săn sóc, điều trị cho các bệnh nhân này là một gánh nặng về kinh tế và xã hội cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cộng đồng Tỷ lệ tử vong tự nhiên của nhóm này là 4%/năm [6], [21], [22]

1.4.1.2 Cận lâm sàng

a Siêu âm Doppler màu

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh đã được xác định từ nhiều năm qua Trên siêu âm màu có thể thấy: Cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe được nhịp đập của mạch máu, nghĩa là có được cả thông tin về hình ảnh và âm thanh cùng một lúc, từ đó xác định:

+ Hẹp nhẹ: < 50%

+ Hẹp vừa: 50-69%

+ Hẹp nặng: 70- 99%

 Kiểm tra sau mổ

Cho đến nay siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng là phương tiện chẩn đoán trong các bệnh lý về mạch máu vì tính an toàn không xâm nhập, không phát xạ, có thể khảo sát diễn biến, khảo sát nhiều lần, tiên lượng bệnh, giá thành tương đối rẻ thích hợp với điều kiện Việt Nam

Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm mạch máu lớn châu Âu và

Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mổ những trường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân vữa xơ

Nhược điểm lớn nhất của siêu âm là kỹ thuật này phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm Mặt khác việc đánh giá bằng siêu âm có thể bị ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân béo, cổ ngắn, đã có phẫu thuật vùng

cổ, động mạch đi gấp khúc hay vôi hóa nhiều, thương tổn động mạch lan lên đoạn trong sọ [6], [23]

Đầu dò siêu âm

ĐM cảnh

b Chụp động mạch (Angiography)

Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do độ phân giải cao và trực tiếp trong lòng mạch, thấy được thương tổn động mạch cảnh cả trong và ngoài sọ Ðây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập, gây chảy máu và gây biến chứng: chảy máu, máu tụ, thuyên tắc mạch và giả phồng động mạch sau chụp Các biến chứng hiếm nhưng cũng có thể xảy ra: rối loạn về tim và thần kinh, tai biến mạch máu não, suy thận, dị ứng thuốc cản quang Hơn nữa tốn nhiều thời gian, công sức thực hiện, quan sát và tốn kém về chi phí Chụp động mạch cần phải có bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ X quang, bác sỹ mạch máu, bác sỹ thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả [21], [24], [25]

Hình 1.4: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trái trên phim chụp mạch [4]

c Chụp cắt lớp vi tính

Người ta sử dụng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tômgraphy: CT) trong các trường hợp có TBMMN để xác định mức độ tổn thương não do mảng vữa xơ bị tróc làm nghẽn mạch máu trên não Bệnh nhân TBMMN hôn mê đến bệnh viện thường được chụp CT sọ não trước để đánh giá nhu mô não, sau đó siêu âm hệ động mạch cảnh và cột sống thấy nguyên nhân tai biến mạch máu não thường là do mảng vữa xơ

Hẹp ĐM cảnh trong (T)

d Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slide computer tomography: MSCT)

Là phương tiện chẩn đoán tốt, ít xâm lấn, có khả năng dựng hình động mạch cảnh, đốt sống, động mạch não Đánh giá chính xác mức độ hẹp, độ vôi hóa cũng như các dị dạng mạch máu khác Hiện nay thường được áp dụng khá nhiều, sau khi bệnh nhân được chẩn đoán hẹp mạch cảnh với mức độ hẹp

có ý nghĩa trên siêu âm

Hình 1.5: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trái được dựng hình [4]

Hình 1.6: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên MSCT và

chụp mạch [21]

Tuy giá thành còn tốn kém, thực hiện được ở cơ sở y tế lớn, không thực hiện được trên bệnh nhân nguy cơ hoặc tiền sử dị ứng thuốc cản quang, và là phương tiện chẩn đoán có xâm lấn nhưng đây vẫn là phương pháp được lựa chọn hiện nay [6], [22]

e Cộng hưởng từ

Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục hay thay thế hẳn các nhược điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cộng hưởng từ là phương tiện hiện đại nhất hiện nay Hình ảnh ngày càng tiến bộ về độ rõ nét, độ tương phản cao, cộng hưởng từ trong tương lai có thể thay thể cho chụp động mạch

Là phương tiện chính xác nhất để khẳng định và làm rõ hơn kết quả của siêu

âm màu, với khả năng nhìn toàn cảnh trong hộp sọ trong khi siêu âm chỉ có thể cho những hình ảnh gián tiếp nhờ sự thay đổi tốc độ máu ở hệ cảnh và cột sống cổ đoạn ngoài sọ, vừa đánh giá hệ động mạch, vùa đánh giá nhu mô não

f Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán các bệnh phối hợp

Thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh xảy ra trên các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid…

do đó trên bệnh nhân này còn có thể gặp nhiều vấn đề khác liên quan như bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi…

Vì vậy các bệnh nhân thương tổn động mạch cảnh thuộc nhóm không triệu chứng hay nhóm có triệu chứng đều được đánh giá các bệnh lý phối hợp bằng một số xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác:

- Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, mỡ máu

- Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành để đánh giá chức năng tim, bệnh lý mạch vành phối hợp

- Siêu âm Doppler mạch chủ bụng, mạch chi dưới, mạch thận đánh giá tổn thương phối hợp động mạch ngoại biên

- Chụp cộng hưởng từ hoặc CT sọ não, có giá trị chẩn đoán thương tổn não là NMN hay XHN trong các trường hợp TBMMN, đồng thời cũng cho biết ảnh hưởng của những thương tổn này đến cấu trúc não nói chung

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

Có thể chia chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh thành 2 nhóm

 Nhóm có triệu chứng

 Mổ càng sớm càng tốt trong các trường hợp sau

- Thiếu máu thoáng qua nhắc lại và hoặc phối hợp với thương tổn động mạch không ổn định (ổ loét lớn, chảy máu trong mảng vữa xơ, hẹp gần tắc)

- Tai biến mạch máu não do huyết khối trên bệnh nhân được phát hiện hẹp động mạch cảnh từ trước

- TBMMN tiến triển, nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh ngày một nặng dù đã điều trị chống đông tích cực [6], [23], [26]

 Trường hợp bệnh nhân đã có TBMMN

- Hẹp động mạch cảnh có chỉ định phẫu thuật thường phải đợi tối thiểu 6 tuần (để các thương tổn tại não ổn định) khi đó mới tiến hành phẫu thuật tái lập tuần hoàn mạch cảnh Tuy nhiên hiện nay có xu hướng mổ mạch cảnh sớm hơn (15 ngày) sau khi bệnh nhân đã có tai biến mạch máu não

 Thương tổn mạch cảnh cả 2 bên

- Nguyên tắc là phẫu thuật bên mạch cảnh hẹp hơn trước

- Trường hợp thương tổn tương đương sẽ mổ bên có triệu chứng trước

 Trường hợp hẹp động mạch cảnh phối hợp bệnh lý khác

- Có thể can thiệp đồng thời hẹp mạch cảnh với bắc cầu mạch vành, thay van tim trong một thì mổ Mổ hẹp động mạch cảnh trước sau đó mổ bắc cầu động mạch vành [27], [28]

- Nếu bệnh nhân có phối hợp bệnh mạch chi dưới thì sẽ tiến hành phẫu thuật mạch cảnh trước

- Tương tự với trường hợp kèm phồng động mạch chủ bụng có chỉ định

Chỉ định phẫu thuật khi

- Hẹp ≥ 70% theo NASCET (80% theo ECST)

- Thương tổn có các nguy cơ cao như

+ Thương tổn hẹp rất khít (≥90%)

+ Hẹp tiến triển nhanh

+ Hẹp nhiều thân động mạch nuôi não

+ Thương tổn sọ não cùng bên hẹp động mạch cảnh trên phim chụp cắt lớp

+ Hẹp vừa một bên kèm theo hẹp nặng hoặc tắc động mạch cảnh bên đối diện + Chảy máu trong mảng vữa xơ

+ Loét mảng vữa xơ loại B-C theo Moore [6], [21]

1.4.3 Chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật

 Chống chỉ định

- Tắc hoàn toàn động mạch cảnh sau tắc không có tái lập tuần hoàn

- Tai biến mạch máu não trước đó cùng bên để lại các di chứng nặng nề, liệt hoàn toàn

- Bệnh nhân có nhiều các yếu tố nặng (suy tim giai đoạn cuối, ung thư giai đoạn cuối) không thích hợp cho phẫu thuật hoặc gây mê, gây tê

 Các yếu tố nguy cơ cao cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

- Tuổi ≥ 80

- Suy tim nặng

- Cần cho phẫu thuật tim hở trong vòng 30 ngày

- Nhồi máu cơ tim ≤ 30 ngày

- Bệnh phổi nặng, bệnh thận nặng (viêm phổi nặng suy hô hấp, suy thận giai đoạn cuối chạy thận chu kỳ, suy đa tạng )

- Chấn thương vùng cổ cao hoặc thương tổn trong lồng ngực

- Có xạ trị vùng cổ trước đấy

- Tắc hoàn toàn động mạch cảnh bên đối diện

- Đã phẫu thuật cùng bên trước đó

1.5 ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH

1.5.1 Nội khoa

Với hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng thần kinh, chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ tác dụng rõ ràng của thuốc dự phòng tai biến mạch máu não bằng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, ngược lại với các bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã có biểu hiện thần kinh thì việc điều trị nội khoa đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong [6], [21], [22]

 Thay đổi lối sống

 Điều trị tăng huyết áp

- Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nên duy trì <140/90 mmHg, với bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường <130/80 mmHg

 Điều trị rối loạn lipid máu

 Điều trị đái tháo đường

 Điều trị chống huyết khối

- Chống đông: Còn nhiều điểm tranh luận, vì tỷ lệ người bệnh sử dụng Anti Vitamin K (AVK) kéo dài bị chảy máu não là 2-9%/năm

+ Với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốc chống đông (bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học) khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu là 2.5 (INR 2 – 3) để dự phòng tai biến tắc mạch

- Chống ngưng tập tiểu cầu

+ Bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh đã bị tai biến mạch não cố định hoặc tái biến mạch máu não thoáng qua được khuyến cáo điều trị theo một trong các phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn trị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

1.5.2 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

 Chuẩn bị bệnh nhân

- Trước đây các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo nên dừng 1 tuần trước phẫu thuật để giảm những khó khăn do chảy máu trong cuộc mổ, tuy nhiên theo khuyến cáo mới nhất hiện nay việc sử dụng thuốc chống đông được thực dùng cho tới ngày phẫu thuật

- Làm siêu âm động mạch cảnh trước mổ để đánh giá vị trí mảng xơ vữa

và đánh dấu sự phân nhánh của hệ động mạch cảnh

- Gây mê hoặc gây tê cho bệnh nhân [29]

+ Gây mê: Phương pháp này giúp việc kiểm soát đường thở, cung cấp oxy đầy đủ, giảm đau hiệu quả và duy trì huyết áp, gây mê Tuy nhiên việc theo dõi chức năng thần kinh phải được thực hiện bằng các biện pháp gián tiếp như điện não đồ (đặc biệt điện não đồ số hóa), thường gây mê “nông” để không gây ảnh hưởng đến theo dõi điện não và nhanh chóng khám được chức năng thần kinh sau mổ Bên cạnh việc theo dõi lâm sàng như theo dõi đồng

tử Những trường hợp bệnh nhân kèm các bệnh toàn thân nặng như bệnh suy tim, bệnh lý phổi nặng, việc gây mê sẽ ảnh hưởng nặng nề lên toàn thân + Gây tê: phong bế đám rối cổ nông và cổ sâu Ưu điểm là bệnh nhân tỉnh

để kiểm tra tri giác và vân động chi đối bên khi cặp động mạch cảnh Với những bệnh nhân kèm theo những bệnh lý toàn thân khác việc gây tê đám rối

cổ ít ảnh hưởng lên toàn thân hơn so vói gây mê Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại

phương pháp này khá cao, nguy cơ suy hô hấp, khó khăn trong việc kiểm soát đường thở Một vấn đề đặt ra, đó là việc bệnh nhân phải chịu giữ một tư thế nghiêng đầu trong thời gian phẫu thuật và nghe được những tiếng động, âm thanh xung quanh khiến cho tâm lý của bệnh nhân bị ảnh hưởng không tốt [29]

 Cách thức phẫu thuật

- Bệnh nhân được đặt nằm ngửa Đầu được đặt trên một chiếc với một độn kê dưới vai và được xoay về phía bên không mổ, để lộ toàn bộ chiều dài của cơ ức đòn chũm Ống nội khí quản tốt nhất là nên thực hiện trên cao, tránh xa các vùng phẫu thuật: Mái tóc được làm ẩm và chải khỏi tai Mở rộng tay bên đối diện ra ngoài trên bảng tay để đánh giá thần kinh

- Sát khuẩn phẫu trường bằng Betadine

- Miếng dán vô khuẩn

- Đường mổ: Rạch da ở thành trước của cơ ức đòn chũm Vết rạch nên hơi cong ra sau, hướng về phía tuyến nước bột dưới hàm, để tránh tổn thương nhánh hàm dưới của các dây thần kinh mặt Liệt dây thần kinh hàm dưới ảnh hưởng đến phẩm mỹ (rủ ở góc của miệng) cũng như thâm hụt chức năng (chảy nước dãi)

Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân, bộc lộ phẫu trường [4]

- Cơ vai móng vén xuống hoặc cắt đôi để dễ dàng bộc lộ vùng động mạch cảnh Phẫu tích vùng bao cảnh tránh làm tổn thương dây thần kinh X, dây thần kinh quặt ngược thanh quản

- Các nhánh mạch nông có thể được khống chế bởi việc đốt điện hoặc buộc chỉ

- Sử dụng Beckmann để làm rộng phẫu trường, thuận tiện hơn cho quá trình phẫu tích động mạch

Hình 1.8: Bộc lộ động mạch cảnh [1]

- Bộc lộ chạc ba động mạch cảnh, luồn dây (lacs) các động mạch cảnh gốc, cảnh trong, cảnh ngoài (thường có nhánh động mạch giáp trên cần khống chế)

- Lưu ý phẫu tích nhẹ nhàng hạn chế tối đa việc va chạm vào động mạch

vì có nguy cơ gây bong mảng vữa xơ hay cục huyết khối và tránh tổn thương mạch máu, thần kinh và các mô xung quanh không cần thiết (thần kinh X, thần kinh XII, dây thanh quản trên, tĩnh mạch cảnh trong )

- Nước huyết thanh mặn 0,9% có pha Heparin được dùng để rửa mạch máu trong qua trình phẫu thuật động mạch cảnh

- Cho Heparin tĩnh mạch toàn thân với liều 50UI/kg

- Nên kiểm tra tưới máu não bằng cách giám sát chức năng thần kinh phối hợp với bác sĩ gây mê bằng việc sử dụng clamps mạch máu kẹp động mạch cảnh chung trong vòng 2 phút và theo dõi sát Nếu chức năng thần kinh

bị ảnh hưởng cần bỏ clamps ngay Trong trường hợp này cần dùng shunt để đảm bảo tưới máu não

- Clamps các động mạch theo thứ tự: Động mạch cảnh trong, ĐM cảnh chung, cuối cùng là ĐM cảnh ngoài

- Tùy vị trí, chỉ định, mức độ hẹp hoặc thói quen của phẫu thuật viên có những kỹ thuật sau áp dụng trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

 Lộn mảng vữa xơ, cắm lại động mạch cảnh trong vào động mạch cảnh gốc

 Mở dọc động mạch cảnh, bóc nội mạc, khâu trực tiếp

 Mở dọc động mạch cảnh, boc nội mạc tạo hình động mạch bằng miếng vá (nhân tạo hoặc mạch tự thân)

- Tiến hành bóc nội mạc động mạch trong: Hết sức cẩn thận tránh bỏ sót mảng xơ vữa đặc biệt là phía động mạch cảnh trong Đây là nguyên nhân gây TBMMN sau khi phục hồi lưu thông do các mảng bám bị bong ra Sau khi bóc mảng vữa xơ nếu đầu xa nghi ngờ lớp nội mạc động mạch cảnh trong không được trơn nhẵn có thể cố định lớp nội mạc này bằng một vài mũi chỉ không tiêu đơn sợi (Prolene, Premilene) 7/0 hoặc 8/0 (khâu mũi rời hoặc khâu vắt) với mũi chỉ được buộc ngoài lòng mạch Phía đầu gần thường không cần cố định lớp nội mạc

- Thả kẹp theo thứ tự sau sau: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung, rồi ĐM cảnh trong, nhằm hạn chế tối đa sự di chuyển của mảng vữa xơ hoặc khí lên động mạch cảnh trong

- Cầm máu cẩn thận trước khi đóng (vì có Heparin), dẫn lưu redon [1],[21], [26], [30]

1.5.2.1 Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc nội mạc

A Vài nét lịch sử

Ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Michael DeBakey năm

1953 ở houston, và trường hợp được công bố đầu tiên trên tạp chí Lancet awnm

1954 Ngay từ khi công bố từ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong (Carotid Endarterectomy Artery: CEA) đã nhanh chóng được nghiên cứu, thử nghiêm tại nhiều quốc gia, nhiều trung tâm trên thế giới Lợi ích mà phẫu thuật đem lại đã được khẳng định rõ so với điều trị nội khoa đơn thuần Đến nay phẫu thuật rộng rãi trên thế giới, hàng năm gần 150.000 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Tỉ lệ này đang ngày càng tăng hơn nữa

Kỹ thuật bóc nội mạc mở có thể áp dụng cho hẫu hết các thương tổn hẹp động mạch cảnh, tuy nhiên giới hạn trên của thương tổn phía động mạch cảnh trong cần thấp dưới góc hàm

B Kỹ thuật [1], [6], [22]

Sau khi đã phẫu tích rõ động mạch Tiến hành kẹp clamps động mạch theo thứ tự Kiểm soát tốt các nhánh mạch nhỏ xuất phát từ vị trí mạch cần phẫu thuật, tránh việc chảy máu, ảnh hưởng tới phẫu trường trong quá trình bóc mảng vữa xơ

+ Mở động mạch theo chiều dọc ở thành trước của động mạch cảnh chung sau đó sử dụng kéo mở rộng lên động mạch cảnh trong cho đến hết mảng bám cảm nhận được phần dày lên của mạch bệnh và phần mềm hơn của mạch bình thường là nơi kết thúc đường mở động mạch

+ Sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối của đường mở mạch dùng phẫu tích mạch máu và dùng Spatule để bóc tách mảng vữa xơ theo vòng tròn Vị trí bóc tách tốt nhất là giữa phần ngoài của lớp áo giữa và lớp áo ngoài Sử dụng huyết thanh mạn 0,9% pha Heparin làm sạch vị trí bóc mảng vữa xơ để nhìn rõ vị trí thương tổn và phần tổ chức lành Điểm cuối là

vị trí lộ ra lớp nội mạc trong và mịn

Hình 1.9: Mở động mạch cảnh gốc kéo dài lên động mạch cảnh trong [1]

+ Khi việc bóc nội mạc kết thúc kiểm tra lại thành mạch, một mảng vữa

xơ được bóc tốt cần lấy được hết tổ chức vữa xơ, thành mạch còn lại nhẵn mịn, phần nội mạc đầu xa xuôi đều, không bóc tách, không nham nhở

+ Đóng vị tri mở mạch bằng chỉ không tiêu đơn sợi 6/0-7/0 Có thể đóng trực tiếp hoặc sử dụng miếng vá Hiện nay đang có xu hướng chuyển sang dụng miếng vá nhân tạo chứ không phải miếng vá tĩnh mạch tự thân Sử dụng miếng

vá tĩnh mạch có nguy cơ nhỏ về rách, thủng hay phồng mạch về sau này Việc sử dụng tĩnh mạch hiển sẽ làm mất đi một nguồn tĩnh mạch sau này cho động mạch vành trong trường hợp người bệnh cần phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Hình A Hình B

Hình C

Hình 1.10: Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở động mạch [1]

Hình A: Dùng spatule bóc mảng vữa xơ Hình B: Kết thúc đầu xa

Hình C: Kết thúc đầu gần

Hình 1.11: Đóng lại động mạch trực

tiếp [1]

Hình 1.12: Tạo hình động mạch sử dụng miếng vá nhân tạo [1]

ý nghĩa thống kê Đến nay eCEA cũng là 1 cách thức phẫu thuật áp dụng rộng rãi ở rất nhiều trung tâm

Chỉ định thuận lợi cho các trường hợp động mạch cảnh dài, kích thước tương đối lớn, thương tổn không qua lan sâu về phía đầu xa của đông mạch cảnh trong

B Kỹ thuật [1], [6], [22]

Quy trình phẫu tích và bộc lộ động mạch cũng giống như đối với cCEA Sau khi đã khống chế được động mạch cũng như các nhánh mạch nhỏ xung quanh

Sử dụng kéo phẫu tích mạch máu để cắt chéo động mạch cảnh trong tại

vị trí nguyên ủy để tách động mạch cảnh trong ra khỏi động mạch cảnh chung

và động mạch cảnh ngoài

Hình 1.13: Tách động mạch cảnh trong khỏi động mạch cảnh chung [1]

Dùng phẫu tích mạch máu để giữ 2 bên thành động mạch cảnh trong Phẫu thuật viên sẽ từ từ tách dần và kéo nhẹ nhàng mảng vữa xơ ra khỏi thành động mạch xung quanh chu vi động mạch cảnh trong cho tới điểm cuối

Hình 1.14: Hình lộn nội mạc động mạch cảnh [1]

Mảng xơ vữa

Lớp áo ĐM đã lột mảng xơ vữa

xơ vữa

Lớp nội mạc ĐM

ĐM cảnh trong

ĐM cảnh chung

ĐM cảnh ngoài ngoài

Vị trí mở ĐM cảnh chung

ĐM cảnh trong

Vị trí mở mạch thêm

Kéo 2 thành động trở lại bình thường, rửa với huyết thanh mặn 0,9% pha Heparin để kiểm tra và đẩy những mảnh vữa xơ rơi trong lòng mạch còn xót lại Tiếp tục tương tự với động mạch cảnh chung và cảnh ngoài Nhẹ nhàng tách mảng vữa xơ ra khỏi thành mạch, nếu mảng vữa xơ qua dài, tức điểm cuối khó xác định có thể dùng thủ thuật mở động mạch cảnh theo chiều dọc

để lấy hết được mảng vữa xơ

Nhìn thấy rõ ràng điểm cuối trước đóng động mạch là một trong những

ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc Đây là một bước quan trọng trong quá trình

và người phẫu thuật viên nên dành thời gian để tạo điểm cuối càng hoàn hảo càng tốt

Ưu điểm vượt trội của kĩ thuật phẫu thuật động mạch cảnh lộn ngược là động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong được dùng để vá lẫn nhau Việc đóng động mạch không còn quá khó khăn nữa

Hình 1.15: Nối động mạch [1]

Kiểm tra động mạch trước khi đóng Dùng chỉ không tiêu đơn sợi 6/0- 7/0 để nối lại vị trí cắt của động mạch cảnh Lưu ý khi có thương tổn dài, gập góc động mạch cảnh trong, cần phẫu tích lên cao, giải phóng chỗ gấp, cắt bớt đoạn mạch thừa và cắm lại vào động mạch cảnh gốc

ĐM cảnh trong

mạch cảnh khi làm thủ thuật bóc nội mạc

- Hẹp tái phát sau bóc nội mạc động mạch cảnh

 Dùng tĩnh mạch hiển

- Nguyên liệu là tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều

- Kỹ thuật này đòi hỏi thời gian nhiều hơn so với bóc nội mạc động mạch, tuy nhiên kết quả lâu dài tốt hơn và bệnh nhân không phải mất chi phí về mạch nhân tạo hay miếng vá

 Dùng mạch nhân tạo

- Thường dùng mạch PTFE (Goretex) 6-7mm

- Dùng khi đoạn hẹp dài, không có nguyên liệu tĩnh mạch hiển

- Hiện tại có mạch nhân tạo và miếng vá tẩm Heparin làm giảm nguy

cơ huyết khối tại chỗ sau mổ [34]

1.5.2.4 Vài nét về điều trị sau mổ

- Kháng sinh điều trị sau mổ

- Heparin sau mổ với liều 100-200UI/Kg/24h trong 2-3 ngày

- Aspegic 100mg/ 24h

- Flavix 75mg/ 24h

- Giảm đau, giảm phù nề

- Điều trị tăng huyết áp

- Theo dõi và rút dẫn lưu Redon khi dẫn lưu ra <20ml/24h (thường sau 24-48h)

1.5.3 Theo dõi sau mổ và biến chứng [1], [35], [36]

từ chỗ mở động mạch, tĩnh cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trước) do đó cần hết sức thận trọng trong qua trình cầm máu trước khi đóng vết mổ, nên đặt dẫn lưu Redon để theo dõi tốt hơn sau mổ

 Biến chứng thần kinh trong mổ

- Thần kinh trung ương

+ Tắc mạch do khí, do mảng vữa xơ hay máu cục

+ Khi cặp động mạch cảnh trong có thể gây thiếu máu não cấp tính và gây cơn thiếu máu não thoáng qua Khắc phục tình trạng này cần phẫu thuật viên có kỹ năng tốt, thao tác nhanh, chính xác giúp giảm thời gian kẹp động mạch cảnh (chuẩn bị dụng cụ đầy đủ trước khi kẹp động mạch) Có thể theo dõi chức năng thần kinh gián tiếp qua điện não đồ hoặc trực tiếp trên bệnh nhân với các trường hợp gây tê đám rối cổ nông

+ Hội chứng tăng tưới máu não với các triệu chứng như: Đau đầu cùng bên phẫu thuật đặc trưng cải thiện khi đứng, báo hiệu hội chứng thường trong tuần đầu sau phẫu thuật Xuất huyết não là biến chứng nặng nề và đáng lo ngại nhất

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

Trong quá trình phẫu có nguy cơ tổn thương các dây thần kinh sọ như dây thần kinh mặt, dây thần kinh X, thần kinh thanh quản quặt ngược Tổn thương thần kinh sọ não hoặc thần kinh giao cảm được tìm thấy trong 20-25% bệnh nhân dựa trên kiểm tra của bác sĩ thần kinh nhưng thường phục hồi và không được bệnh nhân chú ý Nếu tình trạng này kéo dài có thể cần thăm khám và điều trị thường xuyên kết hợp tại các trung tâm thần kinh [31], [34] Quan sát 15 phút đầu bao gồm theo dõi các thông số về toàn trạng: Hô hấp, mạch, huyết áp tại chỗ và dấu hiệu thần kinh, siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính sọ não cho phép xác định nguyên nhân để quyết định có phải can thiệp lại hay không

- Nhiễm trùng thường hiếm gặp

- Các biến chứng về gây mê: ít gặp

Hình 1.17: Huyết khối động mạch cảnh trong sau phẫu thuật [4]

 Biến chứng muộn

- Hẹp lại và tắc lại mạch cảnh, với tỷ lệ chung là 1,4-8,5% Nguyên nhân

có thể do lỗi kỹ thuật (gây hẹp mạch khi khâu, chưa lấy hết thương tổn, còn hẹp đoạn ngoại vi ), nhưng cũng có thể do quá trình vữa xơ tiến triển

 Tử vong sau mổ

- Do bệnh phối hợp đặc biệt nhồi máu cơ tim, suy tim chiếm hàng đầu

- Nguyên nhân trực tiếp đến cuộc mổ

+ Phù não lan tỏa do tái tưới máu

+ Tắc mạch lớn trong não

Để hạn chế cần làm thăm dò hệ thống trước mổ, nếu có chỉ định sẽ tiến hành bắc cầu động mạch vành và can thiệp mạch cảnh đồng thời Tuân thủ các thì mổ đặc biệt thì thả kẹp động mạch Sử dụng thuốc chống đông trong

mổ (Heparin 50UI/kg) và sau mổ (Heparin trọng lượng phân tử thấp Calciparin, Lovenox) trong một tuần, sau đó gối bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu suốt đời [7], [22], [26]

1.5.4 Can thiệp

Nong và đặt stent động mạch cảnh đã có những bước tiến bộ vượt bậc trong vòng 30 năm trở lại đây Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent động mạch cảnh vào năm 1989 Cho tới nay kỹ thuật cũng như chỉ định cho can thiệp mạch ngày càng được quan tâm và phát triển ở nhiều quốc gia trong

- Tránh được sang trấn về thần kinh sọ, không để lại sẹo

- Thời gian nằm viện ngắn

 Nhược điểm

- Nguy cơ lớn nhất là bong mảng vữa xơ, huyết khối gây tai biến mạch máu não tức thì mặc dù đã có biện pháp ngăn ngừa (dù ) Đây là lí do chính khiến cho thủ thuật này vẵn chưa được phổ biến và chưa được chấp nhận tại một số nước, một số trung tâm

- Giá thành cho can thiệp lớn

Hình 1.18: Trước và sau đặt stent động mạch cảnh trái

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp động mạch cảnh và được phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh tại khoa phẫu thuật tim mạch- lồng ngực Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2014

- Thông tin lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không có đủ thông tin trong hồ sơ

- Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh

- Bệnh nhân kèm theo hẹp động mạch cảnh đoạn trong sọ

- Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh kèm theo bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, suy tim giai đoạn cuối, suy hô hấp tiên lượng tử vong trong thời gian ngắn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Công trình được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, phối hợp hồi cứu và tiến cứu

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu (2006-6/2013): Tiến hành thu thập số liệu cần nghiên cứu thông qua các hố sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Việt Đức

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu (6/2013-6/2014): Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh Lấy thông tin theo mẫu bệnh

án nghiên cứu

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu thực tế thu thập được từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ

hồ sơ của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng 06/ 2014

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

2.3.2.1 Máy siêu âm

- Sử dụng máy siêu âm nhẵn hiệu “Logiq- 500 pro” của hãng GE Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Siêu âm chế độ SA màu, Doppler, sử dụng đầu dò mạch S317

2.3.2.2 Máy cắt lớp vi tính

- Thực hiện tại Khoa CĐHA tại Bệnh viện Việt Đức Máy có chương trình cắt xoắn ốc, bơm thuốc tĩnh mạch tự động đi kèm Độ dày lát cắt thường là 5mm và tái tạo ảnh 1,25mm Tiêm khoảng 80-100ml thuốc cản quang tốc độ 2,5-3 ml/s Nhãn hiệu Prospeeds của hãng GE, sản xuất tại mỹ

2.3.2.3 Hệ thống phòng mổ

- Hệ thống phòng mổ, bàn mổ tại Bệnh viện Việt Đức

- Dụng cụ sử dụng cho phẫu thuật mạch máu chuyên dụng

Backmann kéo potts

Kéo phẫu tích bulldog các kích cỡ

Clamps mạch máu spatule

Dissecteur Chỉ Prolene

Hình 2.1: Dụng cụ thường sử dụng

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.3.1 Thu thập số liệu trước mổ

2.3.3.2 Thu thập số liệu trong mổ

- Ghi nhận kỹ thuật bóc nội mạc

- Cách thức gây mê - gây tê

- Phương pháp theo dõi thần kinh trong mổ

+ Kỹ thuật mở dọc động mạch bóc nội mạc tạo hình trực tiếp hay sử dụng miếng vá tự thân hoặc nhân tạo

+ Kỹ thuật lộn mạch

- Thời gian kẹp động mạch cảnh

- Thuốc chống đông sử dụng trong mổ

- Chụp ảnh, quay video làm tư liệu cho đề tài

- Tham gia phẫu thuật

2.3.3.3 Thu thập số liệu sau mổ

- Nhóm hồi cứu và tiến cứu giống nhau

+ Lâm sàng và cận lâm sàng sau mổ

+ Tái khám lại bệnh nhân hoặc gửi thư kèm mẫu nghiên cứu để thu thập

số liệu với những bệnh nhân không tới thăm khám được

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.4.1 Các chỉ số chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

2.3.4.2 Các chỉ tiêu trước mổ

- Tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ: Phát hiện vữa xơ động mạch, tai biến mạch máu não thoáng qua (mất tri giác thoáng qua, mù thoáng qua, giảm hoặc mất vận động, cảm giác một bên thoáng qua), TBMMN cố định, bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, rối loạn lipid máu, nghiện thuốc lá

- Siêu âm tim, chụp mạch vành (nếu có): Hẹp mạch vành

- Siêu âm hệ mạch ngoại vi: Động mạch chủ bụng, động mạch chi

+ Tai biến mạch máu não thoáng qua

+ Tai biến mạch máu não cố định

- Thuốc chống đông sử dụng trong mổ

- Liều thuốc chống đông sử dụng trong mổ

- Đánh giá mức độ hẹp trong mổ, vị trí hẹp so sánh với siêu âm và MSCT

- Thời gian mổ

2.3.4.4 Các chỉ tiêu sau mổ

 Nhóm hậu phẫu ổn định

- Thăm khám lâm sàng

+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không có biểu hiện liệt khu trú

+ Sự thay đổi ở các biểu hiện cơ năng như: đau đầu, mờ mắt, yếu tay chân + Mạch, huyết áp sau mổ được duy trì ở mức độ ổn định

+ Vết mổ khô, liền tốt, không có máu tụ, không chảy máu, không dịch nhiễm trùng

+ Bắt mạch cảnh rõ, không có rung miu, không nghe tiếng thổi

- Cận lâm sàng: Siêu âm động mạch cảnh

+ Dòng chảy qua động mạch cảnh thông tốt

+ Không hẹp động mạch cảnh hoặc hẹp không có ý nghĩa

+ Không có huyết khối động mạch cảnh

 Biến chứng

- Lâm sàng

+ Tình trạng tri giác: Lơ mơ, liệt khu trú, rối loạn ngôn ngữ

+ Huyết áp tăng hoặc giảm đột ngột

+ Ho, sặc, nói khàn, chảy nước dãi

+ Vết mổ: tụ máu, chảy máu, nhiễm trùng

+ Bắt mạch cảnh: Yếu, khó bắt, không bắt được, có rung miu không, nghe có tiếng thổi không

- Siêu âm đánh giá

- Huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Bắt mạch cảnh, nghe tiếng thổi mạch cảnh

- Siêu âm hệ mạch cảnh: đánh giá hẹp tái phát, hẹp tiến triển

- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy hoặc cộng hưởng từ

- Tử vong: nguyên nhân

 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác

 Chẩn đoán THA

Phân loại huyết áp ở người ≥18 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị

và dự phòng tăng huyết áp được Bộ Y tế ban hành năm 2010

>180

<80 85-89 90-99 100-109

>110

 Tiêu chuẩn rối loạn rối loạn lipid máu

Theo tiêu chuẩn NCEP 2002

Chỉ số lipid máu bình thường: Cholesterol toàn phần <5.2 mmol/l, TG < 2.3 mmol/l, HDL-C > 0.89 mmol/l, LDL < 3.4 mmol/l

Rối loạn chuyển hóa lipid khi có một hoặc nhiều chỉ số thay đổi

 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Dựa theo tiêu chuẩn của IDF năm 2005 Chẩn đoán khi có một trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Nồng độ glucose huyết tương lúc đói(sau ít nhất 8 giờ không ăn) ≥ 7mmol/l

- Nồng độ glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥11.1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu như khát, đái nhiều, sút cân chưa

rõ nguyên nhân

- Nồng độ glucose huyết tương ≥11.1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống