KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA U MÀNG NÃO NỘI SỌ

So với các loại u màng não ở vị trí khác thì u màng não vòm sọ có một số đặc điểm lâm sàng nhất định như cơn động kinh cục bộ do u kích thích não và màng não, giảm cảm giác, giảm vận độn

U màng não thường diễn biến âm thầm Người bệnh thường chỉ được phát hiện bệnh khi khối u đã lớn và có nhiều biến chứng Điều này gây khó khăn cho cả việc chẩn đoán sớm và điều trị Chính vì vậy khám sức khỏe định

kỳ có ý nghĩa rất lớn trong phát hiện sớm bệnh

Trước đây việc chẩn đoán u màng não thường khó khăn do dựa vào các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và các phương pháp cận lâm sàng không đặc hiệu như chụp X-quang sọ quy ước, chụp động mạch não, chụp não thất, điện não đồ Ngày nay, nhờ có các trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán hình ảnh như máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), u màng não có thể được chẩn đoán sớm hơn và chính xác hơn Chụp CLVT cho phép đánh giá vị trí, kích thước, ảnh hưởng của xương cạnh u nhưng CHT chẩn đoán u màng não chính xác hơn, giúp điều trị u màng não triệt để hơn Hơn nữa CHT cho phép cắt nhiều bình diện và thấy rõ cấu trúc giải phẫu nội sọ, giúp chẩn đoán UMN ở các vị trí phức tạp như nền sọ, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang hang, hố sau mà những vị trí này CLVT tỏ ra ít hiệu quả

Điều trị u màng não có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật, xạ trị bằng Gamma Knife … tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị loại u này Phẫu thuật lấy u thường khó khăn do: u rất giàu mạch máu tân sinh, u hay xuất hiện ở những vùng chức năng quan trọng và u khi mổ thường có kích thước lớn Việc phẫu thuật cũng đã có nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây nhờ các phương tiện trợ giúp như kính vi phẫu, dao siêu âm, đặc biệt là máy định vị thần kinh (Neuronavigation) đã cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u từ đó chọn lựa đường vào tối ưu giúp cho việc cắt bỏ khối u dễ dàng và triệt để hơn, hạn chế các biến chứng sau mổ

U màng não vòm sọ chiếm tỷ lệ tương đối cao trong u màng não (khoàng 15-28%) So với các loại u màng não ở vị trí khác thì u màng não vòm sọ có một số đặc điểm lâm sàng nhất định như cơn động kinh cục bộ (do

u kích thích não và màng não), giảm cảm giác, giảm vận động thường xuất hiện sớm…Việc phẫu thuật điều trị loại u này thường dễ dàng hơn do đường vào khối u rộng rãi, ranh giới với nhu mô não lành thường rõ ràng nên khả năng cắt bỏ triệt để khối u cao hơn, đặc biệt trong giai đoạn sớm

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não vòm sọ ứng dụng hệ thống định vị thần kinh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BỆNH U MÀNG NÃO

1.1.1 Trên thế giới

Theo nhiều cách, u màng não, là linh hồn của chuyên ngành phẫu thuật thần kinh Tiến bộ của điều trị u màng não phản ánh tiến bộ của phẫu thuật thần kinh, và các tiến bộ của phẫu thuật thần kinh được sử dụng tối đa nhằm cải thiện việc điều trị u màng não [1] Các báo cáo trong lịch sử u màng não

và điều trị phẫu thuật u màng não nhấn mạnh rằng “u màng não đã để lại dấu

ấn là sự tăng sinh xương trên hộp sọ người ngay từ thời tiền sử”, và các tác giả đã ghi chép lại sự xác định các khối u này với tư cách là các thực thể bệnh

lý bắt đầu từ thế kỉ 17

Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614, sau đó Louise có công bố một nghiên cứu về giải phẫu bệnh của một loại u dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người

ta gọi loại u này là UMN ở dạng liên kết

Năm 1922 U màng não là thuật ngữ do Harvey Cushing đưa ra để chỉ một loại u lành tính của màng não U phát triển từ lớp tế bào vi nhung mao của lớp màng nhện, chiếm từ 14 - 20% các khối u của hệ thống thần kinh trung ương

Vào thể kỉ 18 và thế kỉ 19, u màng não chỉ được chẩn đoán trong suốt cuộc đời bệnh nhân khi gây ra những thay đổi về hộp sọ phía trên xác định được khi nhìn hoặc sờ Chỉ có vài nhà khoa học nỗ lực tìm cách loại bỏ những thương tổn này bằng phẫu thuật, và rất ít trong số đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân Trong số 13 ca phẫu thuật được tiến hành từ năm 1743 đến 1896 với các kết quả được ghi lại cụ thể, 9 trường hợp bệnh nhân tử vong [2]

F.Durante, một phẫu thuật viên người Ý ở Sicile, năm 1885 đã mổ một trường hợp UMN gồm 313 trường hợp

Năm 1864, John Cleland, giáo sư về giải phẫu học ở Glasgow, đã “đưa

ra quan điểm đi trước thời đại về hai khối u mà ông tìm được trong phòng phẫu tích, 1 trong số chúng xuất phát từ mảnh sàng và u còn lại từ vùng trán phải liền kề với xoang tĩnh mạch dọc trên, đều có nguồn gốc từ màng nhện hơn là màng cứng Ông nhận thấy rằng về cấu trúc chúng tương tự với hạt Pacchioni về một số điểm” [3] Năm 1915 Cushing và Weed [4] xác nhận lại ý kiến của Cleland rằng u màng não bắt nguồn từ các đám tế bào màng nhện

Các danh pháp liên tiếp về u màng não hiện bao gồm u dạng nấm (fungoid tumor), u liên kết (sarcoma), u tế bào trụ (cylindroma), u nội mô (endothelioma), và u xơ (fibroma) [2],[4] Cushing đề xuất thêm thuật ngữ u nhú (meningothelioma) nhằm mô tả loại u này theo đặc điểm mô liên quan Ông đã tránh sử dụng tên nguồn gốc tạo mô do sự tạo thành tế bào u loại này vẫn còn tranh cãi; ông cũng tránh đặt tên theo vị trí do có rất nhiều vị trí phân

bố u màng não khác nhau Sau này, Cushing đã lựa chọn thuật ngữ u màng não (meningioma) Trong bài giảng ở Cavendish của mình vào năm 1922, ông

đã ghi nhận được 85 trường hợp u màng não [3]

Vào năm 1938, Cushing và Eisenhardt cho xuất bản bài “U màng não: Phân loại, biểu hiện theo vị trí, diễn biến tự nhiên và các kết quả sau kết thúc phẫu thuật”, trong đó họ ghi nhận chi tiết trường hợp của 313 bệnh nhân đã gặp từ 1903 đến 1932 Từ đó đến nay u màng não ngày càng được quan tâm Năm 1922, Cushing viết: “Ngày nay chẳng có gì trong toàn lĩnh vực ngoại khoa đáng mừng hơn việc cắt bỏ hoàn toàn khối u màng não mà sau này chức năng được hồi phục hoàn toàn” [3] Điều này vẫn còn đúng sau hơn 80 năm

Với việc sử dụng dao điện cầm máu trong phẫu thuật do W.Bovie đề xướng từ 1926, H.Cushing đã áp dụng để phẫu thuật lấy bỏ u não nói chung

và UMN nói riêng đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống còn 27,2%

Trong nửa đầu thế kỷ XX, việc phát minh chụp động mạch não của Egas Moniz (1927) đã tạo ra sự thay đổi lớn lao trong quá trình chẩn đoán về mặt bản chất và vị trí khối UMN

Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp

vi tính sọ não đầu tiên Sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc phát hiện chính xác khối u về vị trí và kích thước

Kỉ nguyên của các hệ thống định hướng qua hình ảnh bắt đầu vào giữa những năm 1980, khi Roberts và các cộng sự đã mô tả định vị thần kinh bằng hình ảnh bằng một thiết bị số hóa dựa vào sóng âm Năm 1987, Wanatabe đã xây dựng một thiết bị mổ trong sọ không dựa khung để định vị trong sọ Năm

1993, Bucholz và cộng sự đã đưa vào sử dụng đèn phát quang lưỡng cực (LED) trong phẫu thuật Các thiết bị này cho phép định hướng rộng rãi và quan sát trực tiếp tốt hơn các máy định hướng không gian dựa khung và đã ngày càng được đưa vào thực hành thường qui trong những năm 1990

1.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) đã thống kê và phân loại

u não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp Kết quả cho thấy tỷ lệ UMN là 17% [5]

Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự ở Bệnh Viện Việt Đức trong 2 năm (1991 – 1993) đã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ UMN là 21,5% [6]

Trong 679 ca u màng não đã phẫu thuật tại khoa PTTK bệnh viện Chợ Rẫy từ 1996-1998, Nguyễn Phong và cộng sự gặp 129 ca u màng não, chiếm

tỷ lệ 19%, trong đó u màng não trên lều là 86,9% [7]

Trần Công Hoan, Vũ Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân U não được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức nhận thấy UMN chiếm 21,9%, tuổi hay gặp 30-50 không có sự phân biệt giữa nam và nữ, có thể ở bất

cứ vị trí nào mà ở đó tồn tại màng nhện hay gặp ở nền sọ, cạnh đường giữa và liềm não [8]

Phạm Hoà Bình và cộng sự đã mổ 40 trường hợp UMN tại Bệnh Viện Trung Ương Quân đội 108 trong giai đoạn 1996-2000 chiếm tỷ lệ 29,6% tổng

số u não [9]

Thái Thị Loan, Hoàng Đức kiệt (1996) (tõ 70 trường hợp u bán cầu đại nãođã mổ) nhận xét u tế bào thần kinh đệm chiêm 52,9% đứng thứ hai là UMN lành tính chiếm 28,6% [10]

Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa (2001) đa số UMN ở vòm sọ, cạnh đường giữa liềm đại não chiếm 55,8% Kích thước u thường lớn ở vòm

sọ, cạnh đường giữa, liềm đại não Kích thước nhỏ ở vùng yên, hố sau và góc cầu tiểu não

Lê Điển Nhi và cộng sự ở Bệnh Viện 115 Thành Phố Hồ Chí Minh đã phẫu

thuật 114 ca U não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm tỷ lệ 23,68 [11]

Tác giả Nguyễn Ngọc Khang (2010) công bố UMN vùng củ yên có kích thước 2-4 cm chiếm 72,9% trong số 107 bệnh nhân Thời gian nhập viện trung bình là 6 tháng, thời gian khởi bệnh sớm nhất là 1 tháng muộn nhất là

10 năm [12]

Dương Đại Hà (2012) nhận xét (từ 204 trường hợp UMN tại Bệnh Viện Việt Đức): 71 trường hợp UMN nền sọ chiếm tỷ lệ nhiều nhất 34,9 % sau đó UMN vòm sọ chiếm 22,1 % và UMN cạnh đường giữa 20,6% Tổng số UMN

ở vị trí lều tiểu não, lỗ chẩm, hố sau chiếm 9,8% Có 5 trường hợp UMN nhiều ổ chiếm 2,4% [13]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG VÒM SỌ

1.2.1 Xương sọ [14],[15]

Xương sọ là một khối gồm 22 xương nằm ở đầu trên của cột sống Sọ

do hai nhóm xương hợp thành: các xương hộp sọ và các xương mặt Hộp sọ là hộp xương bảo vệ cho não do tám xương tạo nên: hai xương đỉnh, một xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai xương thái dương Các xương mặt tạo nên khung xương của mặt, gồm mười ba xương dính thành một khối và dính với hộp sọ: hai xương lệ, hai xương xoăn mũi dưới, hai xương mũi, hai xương hàm trên, hai xương khẩu cái, hai xương gò

má và một xương lá mía; và một xương liên kết với khối xương sọ bằng khớp hoạt dịch là xương hàm dưới

Người ta hay sử dụng mặt phẳng ngang qua bờ trên ổ mắt ở phía trước và

ụ chẩm ngoài ở phía sau, để chia xoang sọ làm hai phần: Vòm sọ và nền sọ (đáy sọ) Vòm sọ khá đơn giản khi mô tả giải phẫu, còn nền sọ phức tạp hơn nhiều

Vòm sọ là phần sọ ta có thể sờ trên người sống có da che phủ, hình vòm có 5 mặt là mặt trên, mặt trước, mặt sau và hai mặt bên

 Mặt trên: mặt trên hình bầu dục do xương trán, hai xương đỉnh và xương chẩm tạo thành, hai xương đỉnh nối nhau bằng khớp dọc, hai xương đỉnh nối với xương trán bằng khớp vành, nối với xương chẩm bằng khớp lăm đa

 Mặt trước: phía trên là trán, phía dưới là khối xương mặt

 Mặt sau: gồm phần trai xương chẩm là chính

 Mặt bên: có hố thái dương do các phần sau đây góp phần tạo thành: mặt thái dương xương gò má, cánh lớn xương bướm, phần trai xương thái dương và xương đỉnh

Các xương của vòm sọ được tạo nên từ hai bản xương đặc (bản ngoài

và bản trong) ngăn cách nhau bằng một lớp xương xốp được gọi là lõi xốp Mặt trong hộp sọ dính với màng não cứng, mặt ngoài tạo nên chỗ bám cho các cơ đầu mặt

1.2.2 Màng não [14],[15],[16],[17]

Hình 1.1: Giải phẫu màng não, các tĩnh

mạch não và xoang tĩnh mạch màng cứng

(Nguồn "giải phẫu đầu mặt cổ") [18]

Hình 1.2: Sơ đồ các màng não tủy

(Nguồn "Meningioma" 1993) [19]

Hệ thống thần kinh trung ương bao gồm não và tủy sống được bao bọc bởi ba lớp màng từ ngoài vào trong là màng cứng, màng nhện và màng mềm Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não – tủy Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang chứa đầy dịch não tủy

1.2.2.1 Màng não cứng

Màng não cứng dai, không đàn hồi, mặt ngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ, trừ những nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và xương sọ Màng não cứng được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu

Mặt trong có những vách đi vào trong ngăn cách các phần của não: liềm đại não, lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu

Lều tiểu não là một vách to, tạo nên một mái trên hố sọ sau, ngăn cách mặt trên tiểu não với thùy chẩm của bán cầu đại não

Liềm tiểu não là một phần nhỏ của màng cứng, ở ngay dưới ụ chẩm trong, bờ sau dính vào mặt trong xương chẩm và chứa xoang tĩnh mạch chẩm,

bờ trước hướng vào trong lách vào giữa hai bán cầu tiểu não

Liềm đại não là một vách đứng dọc giữa, hình lưỡi liềm, dính vào toàn

bộ vòm sọ, dọc theo đường giữa, đi vào khe dọc giữa hai bán cầu đại não, tạo nên một vách sợi Nó ngăn cách các bán cầu đại não phải và trái

Ngoài ra còn các xuất phát khác của màng cứng: lều tuyến yên, vách xoang tĩnh mạch hang

Cấu tạo của màng cứng là một mảng xơ có nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun Trong màng cứng cũng có một hệ thống mao mạch kiểu xoang thông với các tĩnh mạch của não và tĩnh mạch của sọ

1.2.2.2 Màng nhện não

Màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo, màng nhện bắc cầu qua các rãnh tĩnh mạch bán cầu đại não của các cuống não khác hẳn màng mềm Khoang dưới nhện ngăn cách màng nhện với màng mềm chứa đầy dịch não tủy Màng nhện có tác dụng hấp thu dịch não - tủy

Cấu tạo màng nhện là một màng liên kết không có mạch, chạy ngay sát dưới màng cứng

1.2.2.3 Màng não mềm

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ nên còn gọi là màng nuôi Hai mặt của màng mềm được bao phủ bằng một lớp tế bào trung biểu mô Màng nuôi cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi giữa các mao mạch với dịch não – tủy

Khoang dưới nhện chứa dịch não – tủy lưu thông và những chỗ rộng của nó được gọi là các bể dưới nhện (bể đáy, bể trước giao thoa thị giác, bể trước cầu não) Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc Dịch não - tủy được hấp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bởi các hạt Pacchioni và các nhung mao của màng nhện Số lượng dịch não – tủy tiết ra ở người lớn mỗi ngày từ 50 đến 100ml (0,3 ml/phút) Hạt Pacchioni nằm sâu trong xương sọ tạo thành các hốc nhỏ, ngoài ra còn đẩy vào trong màng nhện thành những nụ lồi trong các xoang tĩnh mạch

1.2.3 Hệ thống cấp máu [16],[17],[20]

Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình thành từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền

Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống – nền (mà nhánh tận cùng là động mạch não sau) cấp máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não

1.2.3.1 Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt Một số nhánh nhỏ của động

mạch cảnh trong còn cấp máu cho trán và mũi Động mạch cảnh trong tách ra các động mạch não trước và giữa Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền Các động mạch não đều phân chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương và bao trong

Hình 1.3: Động mạch não (nhìn thẳng và nhìn nghiêng)

(Nguồn "giải phẫu đầu mặt cổ") [18]

1 Động mạch cảnh trong; 2 Động mạch cảnh ngoài; 3 Động mạch não trước;

4 Động mạch não giữa; 5 Động mạch não sau

Động mạch não trước Là nhánh tận nhỏ của động mạch cảnh trong,

cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não

Động mạch não giữa Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4

 Đoạn M1 (đoạn ngang) cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và một phần bao trong

 Đoạn M2 (đoạn thùy đảo cho ra các nhánh động mạch ổ mắt – trán ngoài, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm các động mạch thái dương trước, sau, giữa

 Đoạn M3, M4 cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau

Hình 1.4: U màng não vùng hốc mắt phải được nuôi hoàn toàn bởi nhánh động mạch não trước, động mạch não giữa của động mạch cảnh trong

(Nguồn "nhận xét lâm sàng, chụp cắt lớp u bán cầu đại não 1995") [21]

Động mạch não sau Động mạch này được phân chia ba đoạn từ P1

Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:

Động mạch thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy thái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa

Động mạch đỉnh – chẩm cấp máu cho 1/3 phía sau của mặt trong bán cầu

và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của động mạch não trước

Động mạch quanh trai, cấp máu cho phần lồi thể trai và nối với động mạch quanh trai của động mạch não trước

1.2.3.2 Động mạch ở màng cứng

Gồm: Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt, nhánh bên của động mạch cảnh trong Động mạch màng não giữa là nhánh của động mạch hàm trong, nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Động mạch màng não sau (nhánh chẩm) là nhánh bên của động mạch đốt sống

1.2.3.3 Động mạch đốt sống – thân nền

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 đến C1 Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não, hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền

 Tầng trước: nhánh sàng của dây thần kinh khứu giác

 Tầng giữa: nhánh của dây thần kinh tam thoa, nhánh quặt ngược Arnold

 Tầng sau: nhánh của dây X và XII

1.2.5.2 Màng nhện và màng mềm

Từ các đám rối thần kinh ở quanh các mạch máu Là các nhánh tách ra

Hình 1.5: Hệ thống xoang tĩnh mạch trên phim chụp DSA

thì tĩnh mạch phim thẳng (Nguồn "giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán u màng não nội sọ") [22]

1 Xoang dọc trên; 2 Hội lưu xoang; 3 Xoang ngang;

4 Xoang hang; 5 Tĩnh mạch cảnh trong.

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO VÒM SỌ

U màng não là loại u thường gặp nhất trong các loại u não của hệ thần kinh trung ương và u não nguyên phát (với tỉ lệ mắc phải là 6,29 trên 100000 người) Các số liệu từ Thống kê u não năm 2004-2006 chỉ ra rằng u màng não chiếm xấp xỉ 34% của tất cả u não nguyên phát Một nghiên cứu ở Rochester, Minnesota, trong những năm từ 1935 đến 1977 cho thấy tỉ lệ phân bố u não nguyên phát như sau: u tế bào đệm 35%, u màng não 40% và u tuyến yên 13% đã bao gồm dữ liệu thăm khám tử thi; u tế bào đệm 43%, u màng não 21% và u tuyến yên 17% khi chưa có dữ liệu khám tử thi Những thông tin này cho thấy rằng rất nhiều khối u màng não vẫn có biểu hiện lâm sàng âm thầm và không đòi hỏi phẫu thuật

Tỉ suất mới mắc thô hàng năm của u màng não trong nghiên cứu này là 1,85 trên 100.000 dân trong toàn bộ quần thể Năm 1985 Walker và đồng sự

đã báo cáo về dịch tễ học u màng não khi điều tra 166 bệnh viện ở Hoa Kỳ Trong số 13.720 bệnh nhân có u nội sọ được xác định bằng giải phẫu bệnh

trong những năm 1973-1974, 58% mắc u tế bào đệm, 20% u màng não và 14% u tuyến yên U màng não xảy ra ở nữ nhiều hơn 2,25 lần so với nam giới (tỉ lệ mắc phải: 8,44 trên 100000 nữ giới so với 3,76 trên 100000 nam giới)

Tỉ suất mới mắc u màng não tăng theo tuổi và cao nhất với người trong độ tuổi trên 85 ( tỉ lệ mắc phải của người trên 85 tuổi là 36,9 trường hợp trong số

100000 người) [23]

U màng não chiếm 1% đến 4% tổng số u não ở trẻ em (dưới 18 tuổi) U đặc biệt rất ít gặp ở thời kì ấu thơ Tuổi trung bình được đưa ra là 11,6, so với tuổi trung bình của tất cả các loại u khác ở trẻ em là 6,3 Có một số đặc điểm phân biệt u màng não ở trẻ em với u màng não ở người lớn Tỉ suất mới mắc ở trẻ em nữ và nam bằng nhau, nhưng cũng có báo cáo ghi nhận tỉ lệ ưu thế (71%) ở trẻ nam U màng não ở trẻ em có thể xuất phát từ những vị trí bất thường 11% u màng não trẻ em là u trong não thất, so với người lớn là 3,9%

Có thể gặp nhiều u (23%) hoặc có cấu tạo nang (23%) U thường đi kèm u xơ thần kinh (23% tới 41%) và không dính với màng cứng đến 13% các trường hợp U màng não thường xuất hiện ở vùng vòm sọ ( 19-34%) và vùng cạnh đường giữa ( 18-25%), tiếp theo là vùng cánh xương bướm (17-25%), nền sọ trước (10%), hố sau ( 9- 15%), rãnh trượt (< 1%) Để tối ưu hóa quản lý bệnh nhân và kết quả điều trị, hiểu cặn kẽ về mục đích và kỹ thuật phẫu thuật dựa trên vị trí, sinh bệnh học của khối u là rất quan trọng [24]

U màng não vòm sọ định nghĩa là u của vùng trên lều mà điểm bám của

nó nằm trên vùng màng cứng bao phủ vùng lồi của bán cầu đại não Phân loại đầu tiên của u màng não vòm sọ do giáo sư Cushing lập ra bao gồm vùng thái dương, vùng trán, vùng cạnh đường giữa, vùng đỉnh, vùng chẩm [2] Một vài nghiên cứu khảo sát về phân loại u màng não vòm sọ chỉ ra rằng vùng trán là hay gặp nhất (> 50%), và vùng phía sau gặp ít nhất (7-11%) và phần còn lại chia đều cho vùng thái dương và cạnh đường giữa Do những tiến bộ trong định vị khối u và mối liên hệ của chúng với vùng chức năng vỏ não dựa trên

các nghiên cứu về giải phẫu và hình ảnh chức năng, việc phân loại u màng não vòm sọ tiền phẫu, dự đoán trước được triệu chúng lâm sàng và các nguy

cơ cụ thể liên quan đến điều trị là hoàn toàn có thể

U màng não vòm sọ chiếm 15% đến 19% tổng số u màng não [25] Nói chung, người ta cho rằng việc cắt bỏ các khối u này là dễ dàng do khả năng dễ tiếp cận với chúng Tuy nhiên, có thể gặp phải một số khó khăn nếu u nằm kề cận với các vùng chức năng hoặc nếu u không có ranh giới rõ rệt với mô não

Để phân biệt theo các vị trí của khối u, u màng não vòm sọ được chia thành 7 dưới nhóm theo vùng não mà chúng che phủ: vùng khớp vành, trước khớp vành và sau khớp vành, đỉnh, trước rãnh Rolando, thái dương và chẩm Hầu hết các khối u (khoảng 70%) nằm trước rãnh Rolando Trước khi có cộng hưởng từ (MRI) và biểu đồ chức năng của não, các dưới nhóm này và khớp vành đã giúp loại bỏ việc định khu khối u vào vùng lân cận hoặc trong vùng rãnh trung tâm

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Các u màng não được tạo thành từ các tế bào của mào thần kinh, có thể phát sinh từ các nguyên bào sợi của màng cứng hoặc màng mềm nhưng thường gặp nhất là từ các tế bào màng nhện, đặc biệt là các tế bào nhung mao của màng nhện lồng vào các xoang tĩnh mạch

1.4.1 Đại thể

Các u màng nãothể điển hình thường có hình tròn hay hình bầu dục, bề mặt nhẵn, mật độ mềm hoặc chắc, có phần chân bám dính chặt vào màng cứng, đây cũng thường là vùng giàu mạch máu nhất của u U có thểlà một khối tròn hoặc chia làm nhiều thùy,chèn ép nhưng có ranh giới rõ ràng và không xâm lấn vào tổ chức nhu mô não xung quanh, do đó có thể dễ dàng bóc tách ra khỏi nhu mô não lành [26],[27] U thường xâm lấn vào các xoang tĩnh mạch lân cận Cũng có khi bề mặt u sần sùi hoặc mật độ nhão đến mức có thể dùng ống hút lấy u dễ dàng Không giống như u màng não dạng khối, u màng

não dạng mảng (en plaque) không chèn ép vào nhu mô não xung quanh mà có

xu hướng xâm lấn vào cấu trúc xương gần đó tạo ra sự tăng sinh xương Sự tăng sinh này không phải luôn là do tổn thương trực tiếp mà có thể là do hậu quả của sự rối loạn quá trình tạo xương do sự thay đổi của tưới máu tại chỗ

Do đa số u màng não là lành tính nên kích thước u tăng rất chậm, nhu

mô não giảm lượng nước để nhường chỗ cho khối u phát triển Kích thước u màng não có thể thay đổi tùy vào vị trí xuất phát của u Chou và Miles [27] cho rằng một khối u nặng 150g có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng nếu nằm ở vị trí thùy trán hoặc vùng 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc Khối

u màng não khổng lồ được phẫu thuật và ghi nhận trong y văn là 2300g Cushing cũng đã mô tả ca phẫu thuật lấy khối u màng não có trọng lượng 1464g trên một bệnh nhân người lớn có kích thước não bình thường

1.4.2 Vi Thể

Phân loại mô bệnh học được sử dụng nhiều nhất là hệ thống phân loại của WHO được công bố gần nhất năm 2007 Phân loại mô bệnh học u màng não đã gây ra nhiều tranh luận trong thời gian dài không những giữa các nhà giải phẫu bệnh học mà còn đối với các nhà thần kinh học lâm sàng và phẫu thuật viên thần kinh Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất cách phân loại dựa trên thuyết tăng sinh, theo đó từng loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần dựa vào các tiêu chí: số lượng tế bào u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, các mạch tăng sinh và mức độ đa hình Phân loại của Kernohan trở nên rất phổ biến vì phản ánh được sự chuyển dạng

ác tính của nhiều tế bào thần kinh Hệ thống phân loại quốc tế về u màng não được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra áp dụng từ năm 1979, sau đó chỉnh sửa vào các năm 1993 và 2000 Năm 2007, trong cuộc họp tại Lyon (Pháp), WHO đã đưa ra phân loại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung thêm một số sửa đổi dựa trên đặc điểm về mức độ tái phát và độ ác tính của u [28]

Độ I:

Độ I (UMN lành tính) được định nghĩa là u màng não không có đặc điểm của u màng não độ II, III Các phân nhóm bao gồm: meningothelial, fibroblastic, transitional, angiomatous, microcystic, secretory, lymphoplasmocyte-rich, metaplastic, and psammomatous Độ I được phân loại thành 9 phân nhóm khác nhau, điều này không có ý nghĩa tiên lượng nhưng lại rất hữu ích trong việc phát hiện hành ảnh giải phẫu bệnh của u màng não

Độ II:

Độ II (UMN không điển hình) được biểu hiện bởi sự hiện diện của 3 hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau đây: tăng mật độ tế bào, tăng mạnh hoạt động phân chia tế bào, các vùng hoại tử, xâm lấn tế bào não, phát triển dạng bảng, nhân đa hình Là loại UMN trung gian giữa lành tính và ác tính Loại này biểu hiện mức độ xâm lấn và tái phát mạnh, hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi

Độ III:

Độ III (UMN ác tính anaplastic) là UMN có đặc điểm tế bào học rõ ràng của các tế bào ung thư: tăng sinh tế bào đa hình, đa nhân, phân chia và hoại tử mạnh UMN nhú (Papillary meningioma) là biến thể ác tính, hay gặp

ở trẻ em và ngưởi trẻ tuổi, nó có tính xâm lấn, tái phát mạnh và gây di căn xa

Bảng phân loại WHO về UMN năm 2007:

Độ I

Nhóm u màng não nguy cơ thấp về mức độ tái phát

và tiến triển ác tính

Thể nguyên bào sợi (Fibroblastic meningioma) Độ I

Thể giàu lympho tương bào (Lymphoplasmacyte-rich meningioma) Độ I

Độ II, Độ III

Nhóm u màng não nguy cơ cao về mức độ tái phát và tiến triển ác tính

Thể không điển hình (Atypical meningioma) Độ II Thể tế bào hình gậy (Rhabdoid meningioma) Độ III

Thể ác tính (Anaplastic,malignant meningioma) Độ III

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG UMN VÒM SỌ

Tăng áp lực nội sọ gây ra các triệu chứng chung nguyên do sự đè ép trực tiếp của bề mặt não bộ hoặc hiệu ứng khối gây ra bởi phù não kèm theo, đặc biệt là các khối u màng não có xu hướng tăng kích thước Kết quả là bệnh nhân có thể bị đau đầu, hội chứng về rối loạn tâm thần, co giật Hơn nữa, thiếu hụt chức năng thần kinh sẽ tương ứng với các khu vực ảnh hưởng xung quanh Liệt nửa người bên đối diện và co giật do khối u xung quanh vùng vỏ não trước trung tâm, và mất cảm giác, co giật kiểu Jackson khi khối u tiếp giáp vùng vỏ sau trung tâm Co giật có thể biểu hiện trước bởi một cơn thiếu hụt vận động hoặc cảm giác thoáng qua và sau đó là một cơn liệt Todd Có đến 40,7% bệnh nhân u màng não vòm sọ biểu hiện co giật [29] Chẩn đoán hình ảnh do đó rất quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân co giật

Các loại thất ngôn có thể được chẩn đoán nếu thùy trán (vùng Brocca) hoặc thùy thái dương (vùng wernicke) vùng bán cầu ưu thế bị ảnh hưởng Khối u nằm trên thùy thái dương có thể gây ra cơn động kinh toàn thể; khối u màng não kích thước lớn có thể gây chèn ép cuống não bên đối diện vào cạnh của lều tiểu não, gây yếu liệt chân cùng bên hoặc khiếm khuyết thị trường

Ngày nay công nghệ chẩn đoán hình ảnh phát triển và các cận lâm sàng cho công tác sàng lọc ngày càng tăng Do đó, chúng ta phải xem xét một cách cẩn thận về thời gian, chỉ định phẫu thuật trong những ca đặc biệt [30] Điều này cũng đúng với các bệnh nhân lớn tuổi được khuyến cáo cắt bỏ u bán phần

và các lựa chọn điều trị khác như hóa trị, xạ trị Trong nhóm bệnh nhân này, việc đánh giá chính xác và chi tiết trước mổ là hoàn toàn cần thiết [31],[32]

1.6 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG UMN VÒM SỌ

Hiện nay chụp CLVT, cộng hưởng từ và chụp mạch kỹ thuật số được

sử dụng để chẩn đoán trước mổ

Trong hầu hết trường hợp, CLVT là đủ cho chẩn đoán chinh xác và biểu

hiện thay đổi ở xương như dày bản xương, hình ảnh ăn mòn xương Hình ảnh

UMN điển hình trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang là khối choán chỗ hình tròn hoặc hình bầu dục, có một hay nhiều thùy, ranh giới rõ nét, đồng tỷ trọng (25%) hay tăng tỷ trọng nhẹ (75%) so với nhu mô não xung quanh Phần lớn UMN có tỷ trọng đồng nhất, trừ trường hợp có chảy máu hoặc hoại tử trong u [22],[33] Khi tiêm thuốc cản quang, hầu hết các UMN có biểu hiện bắt thuốc từng mức độ và thường đồng nhất Khác với u não, hiện tượng u xâm lấn qua đường giữa (liềm đại não, lều tiểu não) rất hay gặp

Ngoài hình ảnh trực tiếp của khối u, UMN còn biểu hiện trên CLVT bởi một số dấu hiệu khác như: dấu hiệu choán chỗ (gây biến dạng nhu mô não, đè đẩy não thất, ăn mòn bản trong xương sọ…) [22],[34], dấu hiệu ngoài trục (thường gặp nhất là có một lớp dịch não tủy nằm ở giữa bề mặt u và vỏ não với những u không quá lớn), hiện tượng vôi hóa và phù quanh u, sự tăng sinh, ăn mòn xương hay phá hủy cả bản sọ ngoài Các UMN ác tính thường

có phù nề quang u nhiều, ít vôi hóa, có các vùng giảm đậm độ trên phim không tiêm thuốc cản quang, bắt thuốc cản quang không đồng nhất, gây bào mòn và phá hủy xương [21],[35],[36]

CHT hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Trên phim chụp có tiêm thuốc đối quang từ, UMN bắt thuốc rất nhanh và tăng tín hiệu mạnh so với nhu mô não Trên phim chụp không tiêm thuốc đối quang, tín hiệu của UMN

có khuynh hướng tương đương với tín hiệu của tổ chức não xung quanh Dấu hiệu "đuôi màng cứng" (dural tail) – một dấu hiệu rất điển hình của UMN (đó

là hình ảnh dày phần màng cứng ở ngay sát phần diện bám của u vào màng não, dấu hiệu này là do phản ứng không đặc hiệu của màng não đối với u hay

do sự xâm lấn của u vào màng cứng), rất hữu ích cho chẩn đoán Đường viền khoang dưới nhện xung quanh khối u là một chỉ điểm- khối u dễ cắt bỏ và khả năng lấy hết u hoàn toàn Loại u này có ranh giới rõ giữa u và màng nhện nên việc lấy u hoàn toàn mà không làm tổn thương não CHT còn giúp đánh giá

sự liên quan của u đến mạch máu, và có thể thay thế chụp động mạch não nếu chỉ đơn thuần chẩn đoán sự liên quan giữa UMN và mạch máu [37],[36] Ngoài ra, CHT còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá u tái phát hay còn sót u sau phẫu thuật

1.7 HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

Việc sử dụng đầu dò hướng dẫn lần đầu tiên tại một phòng thí nghiệm thần kinh vào năm 1873, khi Dittmar ở phòng thí nghiệm Lugwig đã áp dụng một thiết bị hướng dẫn thiết kế độc đáo với tủy não Zernov, một nhà giải phẫu học người Nga, sau đó phát triển các thiết bị định vị các vùng của não,

và thiết bị dạng vòng cung dựa trên tọa độ cực- thiết kế cho các hoạt động giải phẫu về bộ não con người Thiết bị này đã được thực tế sử dụng trên lâm sàng

ít nhất 3 lần

Các mô tả về nguyên tắc và thiết bị một cách chi tiết đầu tiên được cho

là của Robert Henry Clarke và Victory Horsley- khi họ sử dụng thiết bị nghiên cứu chức năng tiểu não ở loài khỉ Vào năm 1906, họ cho rằng bằng thiết bị như vậy mỗi milimet khối não sẽ được nghiên cứu và ghi lại

Được khuyến khích bởi Spiegel và Wycis, Lars Leksell ở Stockholm đã phát triển hệ thống định vị của riêng mình vào năm 1949 Hệ thống này khác với nguyên tắc hệ thống mà Spiegel và Wycis, sử dụng khái niệm mới: " Vòng cung góc tọa độ" Thiết bị của Leksell bao gồm một thiết bị định hình được cố định vào hộp sọ của bệnh nhan và một chuyển động vòng cung góc tọa độ được gắn vào các thiết bị cố định Các vòng cung góc tọa độ di chuyển

để các vòng cung nhỏ được đặt ở các mục tiêu sọ mong muốn Sau đó thiết bị của Leksell cũng trải qua rất nhiều sửa đổi: các cấu trúc hỗ trợ đã thay đổi bằng một khung vòng quanh xương Nhưng nguyên tắc về vòng cung góc tọa

độ vẫn giữ nguyên

Hình 1.9 Hệ thống định vị có khung của Lars Leksell

(Nguồn "A Short History of Stereotactic Neurosurgery" 2000) [38]

Hacaen và Talairach cùng cộng sự, cũng báo cáo trong năm 1949 sử dụng lâm sàng của hệ thống định vị vùng đồi thị trong điều trị giảm đau đồi thị và các bệnh về tâm thần

Hình 1.10 Dụng cụ định vị

(Nguồn "A Short History of Stereotactic Neurosurgery" 2000) [38]

Ngày nay cùng với sự ra đời của công nghệ chụp hình não hiện đại như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, công nghệ số hóa, hệ thống máy hiện thực hóa về thời gian, không gian về bộ não của con người đã thành sự thực Mục đích hướng dãn cụ thể phẫu thuật viên thần kinh dò tìm vị trí mục tiêu của bộ não đã được lựa chọn

Tùy theo vị trí u, phẫu thuật u màng não có thể là thách thức đáng kể cho các phẫu thuật viên thần kinh Các phẫu thuật có định hướng bằng chẩn đoán hình ảnh về cơ bản cho phép định vị trong mổ để chuyển hướng linh hoạt và đồng thời hoàn thiện kế hoạch phẫu thuật Sự phát triển liên tục của chẩn đoán hình ảnh về thần kinh và công nghệ vi tính thúc đẩy sự phát triển không ngừng của các kĩ thuật và ứng dụng định hướng Trong mười năm qua, phẫu thuật có định hướng bằng chẩn đoán hình ảnh không dựa khung, phổ biến với tên gọi định vị thần kinh qua hình ảnh (neuronavigation), được hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên toàn thế giới xem là chuẩn mực về thực hành Ứng dụng của nó phổ biến từ việc định vị mở nắp hộp sọ đơn thuần cho tới việc cắt bỏ một khối u sâu trong não mà vẫn tôn trọng các bó sợi thần kinh, các khu vực tinh tế cũng như các cấu trúc mạch máu thần kinh

Trong một số trường hợp, định vị thần kinh qua hình ảnh có thể không cần thiết, tuy nhiên nếu có, nó khiến cho phẫu thuật an toàn hơn, tuy vẫn chưa phải là một phần quan trọng trong các thao tác trong sọ

Chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã chi tiết hóa các hình ảnh 3D để định hướng cho các phẫu thuật trong sọ Việc theo dõi các thủ thuật trong sọ đã tránh được các tai biến ngẫu nhiên và cho phép

mở hộp sọ ít xâm lấn hơn Các cấu trúc não có liên quan bị giới hạn (ví dụ, các mạch máu, dây thần kinh sọ, các lỗ, rãnh não ), các dữ liệu về sinh lý như PET hay CHT chức năng và giới hạn khối u cũng có thể được định vị bằng máy định vị thần kinh qua hình ảnh, làm giảm tổng thời gian tiến hành phẫu thuật

Ứng dụng của định vị thần kinh qua hình ảnh trong phẫu thuật u màng não thường liên quan tới việc định vị khối u Tuy nhiên, khái niệm này chỉ được áp dụng cho các tổn thương khu trú ở vòm sọ, nơi mà vị trí và kích thước mở hộp sọ là mối quan tâm chính Trong phẫu thuật các thể u màng não khác, “đi tìm khối u” thường không phải là vấn đề Định vị thần kinh qua hình ảnh đặc biệt có ích trong việc xác định các cấu trúc mạch máu thần kinh gần khu vực cần quan tâm Nó cũng hiển thị khối u từng phần để gây tránh tổn thương đáng kể cho các cấu trúc gần kề mà phẫu thuật viên không trực tiếp nhìn thấy và trong các tổn thương diện rộng, mở rộng đến tối đa diện cắt u mà vẫn nằm trong giới hạn khả năng phẫu thuật an toàn Mục đích của chương này là để cho ta thấy cách tăng cường sử dụng máy định hướng thần kinh bằng hình ảnh trong phẫu thuật u màng não

Đăng kí bệnh nhân:

Trong phòng mổ, sau khi đầu bệnh nhân được cố định trong khung Mayfield, định vị giàn máy quay của máy định vị vào khung, việc đăng kí

bệnh nhân đến hình ảnh được thực hiện Có ba phương pháp đăng kí cho định

vị sẽ được trình bày theo vùng đích/vị trí khối u Trong một số trường hợp, như trong các cách đặt vấn đề về vùng hố sau, người ta có cùng quan niệm về

độ sai lệch lớn do biến dạng hình ảnh và các mốc giải phẫu đã đăng kí cách quá xa vùng đang quan tâm

Hình 1.11 Đăng kí bệnh nhân

(Nguồn "Neuronavigation for Intracranial Meningiomas" 2012) [39]

Các điểm mốc là phương pháp đăng kí thường được sử dụng nhất Phương pháp này chú trọng đến sử dụng từ 4-8 (thường là 6) điểm mốc ở các

vị trí xác định trước (thường ở gần vị trí cần quan tâm) trên da đầu người bệnh và tạo ảnh bằng các giao thức được chuẩn hóa Các điểm mốc này có thể được cấy vào trong sọ, đây được coi là “tiêu chuẩn vàng”, với độ sai lệch dưới 2mm; hoặc dính vào da, và được tiến hành vào ngày trước phẫu thuật hoặc thỉnh thoảng ngay trước phẫu thuật Như vậy, việc sử dụng các điểm mốc đòi hỏi thời gian, kéo dài việc phẫu thuật và thêm chi phí

Hình 1.12 Các điểm mốc trên da đầu bệnh nhân trên máy trạm

(Nguồn "Neuronavigation for Intracranial Meningiomas" 2012) [39]

Việc đăng kí dựa vào bề mặt da bao gồm đăng kí con trỏ LASER trên trán, mũi và quanh mắt bệnh nhân Phương pháp này thường cho độ chính xác cao đối với phẫu thuật sọ mặt hoặc nền sọ trước Do biến dạng hình ảnh nên

có sai số lớn phía sau đường khớp trán đỉnh/tai Mặc dù được sử dụng hạn chế, phương pháp này không đòi hỏi chuẩn bị trong suốt quá trình lập kế hoạch phẫu thuật và có thể được bổ sung bằng các điểm mốc giải phẫu để củng cố cho việc đăng kí

Hình 1.13 Đăng kí đối chiếu bề mặt da (màn hình máy định vị qua hình ảnh) (Nguồn "Neuronavigation for Intracranial Meningiomas" 2012) [39]

Đăng kí với các mốc giải phẫu chú trọng việc sử dụng các điểm mốc giải phẫu thay cho các đánh dấu điểm mốc Trên mặt bệnh nhân, các mốc này

có thể là điểm mũi, sống mũi trước, các góc giữa và bên của mắt và các điểm khác được được chọn kĩ lưỡng để tránh biến dạng hình ảnh hoặc các vùng quá

di động Đây có thể là phương pháp đăng kí phụ thuộc nhiều nhất vào phẫu thuật viên và vẫn có khả năng đăng kí sử dụng các mốc xương thay cho các mốc da Các lỗ, các góc và các đường khớp trên giải phẫu thường là những điểm mốc đăng kí đáng tin cậy cho việc đăng kí và được tiến hành sau khi rạch da Phương pháp này thường được sử dụng trong quá trình định vị cho các thao tác ở tủy sống Một khi các điểm mốc cần thiết đã được bộc lộ trên trường phẫu thuật, việc đăng kí có thể được tiến hành và khiến việc sử dụng các điểm mốc giải phẫu nhất quán logic hơn Vì các điểm này gần với vùng cần quan tâm hơn bất cứ mốc da nào nên phương pháp này giúp cho việc đăng kí chính xác hơn đối với các mục tiêu nằm ở các cấu trúc sâu

Hình 1.14 Đăng kí các mốc giải phẫu trong mổ – tiếp cận từ phía sọ – cổ

(Nguồn " Neuronavigation for Intracranial Meningiomas " 2012) [39]

Đối với hầu hết các phẫu thuật, sai số từ 2-4 mm có thể chấp nhận được, đặc biệt đối với các vùng đích lớn Các lỗi đăng kí vùng đích có thể biến đổi tùy theo hệ thống định vị được sử dụng, nhưng việc tạo ảnh dữ liệu

và sự tương ứng của nó với các mốc trong suốt quá trình đăng kí lại bao gồm các yếu tố quyết định sự thành công của việc định vị thần kinh qua hình ảnh Ngược lại, phẫu thuật viên cần làm quen với việc hạn chế và các nguyên nhân gây lỗi có thể xảy ra trong tất cả các khâu liên quan đến việc định vị trước khi theo dõi trong mổ

Một vài lỗi gây sai lệch có thể liên quan đến sự dịch chuyển Đầu tiên

là hoa thị tham chiếu, cần được đính chắc vào vật cố định đầu để tránh bất cứ

sự di lệch nào; hai là di lệch đầu bệnh nhân trong khung Mayfield; cuối cùng

là các biến đổi trong não, thường không do ngẫu nhiên và hầu hết các trường hợp có thể dự phòng được

Các biến đổi trong não có thể phòng tránh nhờ thu thập các dữ liệu hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ) trong mổ nếu có Tuy nhiên, biến dạng hình ảnh trong phẫu thuật u màng não thường rất nhỏ và có thể tránh được trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt là khi tiêu điểm định vị nằm trong đúng tâm vùng mở sọ xâm lấn tối thiểu Trong phẫu thuật u màng não nền

sọ, sự biến dạng này vẫn có thể tránh được nhờ nghiên cứu rộng rãi về xương

* Theo dõi trong mổ dựa trên vị trí khối u

Phẫu thuật u màng não có thể có nhiều thách thức cho phẫu thuật viên, tùy theo kích thước, vị trí, liên quan và sự bám dính với não và các cấu trúc mạch máu thần kinh Phẫu thuật có thể từ việc cắt bỏ một khối u màng não vòm sọ trán nhỏ đơn thuần đến phẫu thuật khối u lớn phần dốc xương đá liên quan đến các dây thần kinh sọ và chèn ép thân não từ hố sọ sau đến hố sọ giữa

Bàn luận về ứng dụng của định vị thần kinh qua hình ảnh đối với phẫu thuật u màng não cần chú trọng đến vị trí u Tùy từng trường hợp, có nhiều cách

để tối ưu lợi ích của nó vượt xa quan niệm nhầm lẫn “đi tìm khối u” ban đầu

* U màng não vòm sọ

Đối với hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh, u màng não vòm sọ

có lẽ là chuẩn mực cho việc sử dụng định vị thần kinh qua hình ảnh trong phẫu thuật u màng não do tính khẩn thiết của việc mở hộp sọ đúng vị trí

Những hình ảnh tăng tương phản là những thể thức được ưa dùng cho

cả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, vì mục đích của chúng đều là để

“nhìn” thấy tổn thương Trong suốt quá trình lập kế hoạch phẫu thuật, cần xác định lộ trình phẫu thuật để quyết định kích thước và vị trí mở hộp sọ Hình ảnh tái tạo 3D cho phép quan sát tối ưu và tránh sai sót Đối với việc đăng kí

từ bệnh nhân tới hình ảnh, đối chiếu bề mặt có thể là một phương pháp hữu ích đối với các khối u nằm phía trước đường khớp đường khớp trán đỉnh, tuy nhiên sử dụng các điểm mốc dính với da đầu vẫn là lựa chọn an toàn nhất

Sau khi rạch da, việc mở sọ có định hướng hình ảnh nên rộng hơn ít nhất 2cm so với đường kính lớn nhất của nền màng cứng khối u Điều này sẽ tạo ra một vùng mổ tốt hơn cho việc loại bỏ khối u và tạo hình màng cứng

Hình 1.15 Khối u màng não vòm sọ trên Máy: khối u (màu vàng), xoang

dọc trên (màu tím) và vỏ não vận động (màu xanh) ( Nguồn " Neuronavigation for Intracranial Meningiomas " 2012) [39]

Trong những trường hợp này các biến đổi trong não ít ảnh hưởng tới việc định vị thần kinh qua hình ảnh vì trước đó đã xác định được vị trí mở hộp sọ tối ưu Tuy nhiên khối u vẫn còn dính với đuôi màng cứng và xương Cần nắm rõ về giải phẫu tĩnh mạch, đặc biệt là những tĩnh mạch nằm dưới màng cứng, thông qua việc định vị thần kinh qua hình ảnh, để có thể tiến hành

mở màng cứng một cách thích hợp tránh tai biến chảy máu

1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ triệt để khối u mà hạn chế tối đa tổn thương mô não lành xung quanh

Chỉ định phẫu thuật UMN phụ thuộc vào tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh, tính chất u, vị trí u liên quan đến các vùng chức năng của não

và các mạch máu chính Phẫu thuật phải đảm bảo lấy hết u để tránh tái phát, nhưng với các UMN ở sâu, gần trung tâm hô hấp, tuần hoàn, hay u xâm lấn vào các mạch máu lớn ở nền sọ thì việc lẩy bỏ toàn bộ u là khó khăn

Trong những năm gần đây, cùng với sự ra đời và phát triển của các trang thiết bị phục vụ phẫu thuật như dao điện lưỡng cực, màn huỳnh quang tăng sáng, kính hiển vi phẫu thuật và đặc biệt là hệ thống định vị thần kinh trong mổ (neuronavigation system), phẫu thuật u não nói chung và UMN nói riêng được tiến hành ngày càng nhanh chóng, chính xác và an toàn hơn, vừa đảm bảo lấy hết u tránh tái phát, vừa hạn chế đến mức thấp nhất những thương tổn với nhu mô não lành và các di chứng sau mổ

Các bước chính trong phẫu thuật lấy bỏ UMN bao gồm:

- Mở xương sọ tùy theo vị trí u (dựa trên phim CLVT và CHT)

- Mở màng cứng chung quanh khối u đủ rộng để tách u ra khỏi nhu

mô não lành

- Đặt kính vi phẫu đối với các khối u ở sâu, u có kích thước nhỏ (đường mở nhỏ) hay gần các cấu trúc quan trọng

- Khối u được cắt bỏ từng mảnh nhỏ bằng dao điện hình vòng (cautery cutting loop) hay dao siêu âm, trừ các khối u nhỏ có thể tách toàn bộ ra khỏi tổ chức lành Trong mọi trường hợp cần tránh đè ép nhiều vào nhu mô não kế cận

- Vá kín màng cứng, tốt nhất bằng vật liệu tự thân như cân cơ thái dương, màng xương sọ, cân căng cơ đùi thay cho phần màng cứng đã bị loại

bỏ cùng u

Nắp xương sọ đã bị u xâm lấn thường bị loại bỏ, sau đó tạo hình hộp sọ bằng cement hoặc titan Nếu diện tích khuyết sọ rộng và xương sọ chỉ bị u xâm nhập ở bản trong thì có thể khoan mài bản trong rồi đặt lại bản ngoài

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ và được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng

8/2013 đến tháng 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ (bằng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ), không phân biệt tuổi, giới

- Kết quả GPB là u màng não ( Dựa theo phân loại UMN của tổ chức y

tế thế giới WHO 2007)

- Phẫu thuật UMN có sử dụng hệ thống định vị thần kinh

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Được theo dõi và tái khám đầy đủ sau phẫu thuật 1-3 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Được chẩn đoán u màng não vòm sọ (bằng lâm sàng, cận lâm sàng) nhưng không có chỉ định mổ hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ

- Không có kết quả GPB, hoặc kết quả GPB không phải là u màng não

- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả lâm sàng, cắt ngang, không có đối chứng, hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8/2013 đến tháng 8/2014

- Hồi cứu từ tháng 8/2013 đến tháng 3/2014

- Tiến cứu từ tháng 3/2014 đến tháng 8/2014: mọi thông tin chỉ tiêu nghiên cứu tác giả trực tiếp khai thác, đánh giá, điền vào bệnh án mẫu có sắn, tham gia phẫu thuật và theo dõi sau mổ

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thu thập số liệu theo hai nhóm bệnh nhân

 Nhóm hồi cứu:

Gồm 26 bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ, được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 8/2013 đến 3/2014 và có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não

- Làm bệnh án mẫu nghiên cứu

- Lựa chọn bệnh nhân theo chỉ tiêu nghiên cứu (đầy đủ hồ sơ, phim, kết quả GPB)

- Tham khảo hồ sơ tại phòng lưu trữ bệnh viện Việt Đức (xem phim cùng thầy hướng dẫn để xác định chính xác u màng não vòm sọ)

- Điền thông tin vào bệnh án

- Xử lý dữ liệu

 Nhóm tiến cứu:

Gồm 25 bệnh nhân được chẩn đoán là u màng não vòm sọ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2014 đến tháng 8/2014 Các bệnh nhân này được tiến hành:

- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ (cộng hưởng từ)

- Tất cả bệnh nhân được theo dõi trước và sau mổ trong thời gian nằm viện để phát hiện các biến chứng, đánh giá khả năng lấy u và khả năng phục hồi sau mổ

- Trực tiếp tham gia phụ mổ theo dõi bệnh nhân sau mổ

- Bệnh nhân được tái khám định kỳ sau mổ (1- 3 tháng)

2.3.2 Thu thập số liệu

Các chỉ tiêu nghiên cứu: Được thu thập theo mẫu Bệnh án nghiên cứu

Bao gồm:

a Về chẩn đoán

 Đặc điểm chung: Tuổi, giới

 Thời gian biểu hiện bệnh:

Tình từ lúc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện và được phẫu thuật (tính theo tháng)

 Lý do vào viện:

Triệu chứng cơ năng nổi bật nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh: đau đầu, buồn nôn, nôn, động kinh, sờ thầy khối vùng đầu, rối loạn chú ý v.v…

 Các thăm khám lâm sàng

- Hội chứng tăng ALNS: Đau đầu, nôn, mờ mắt

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

- Hội chứng tiểu não

- Động kinh, rối loạn tâm thần, ý thức

- Các dấu hiệu khác: Lồi mắt, tăng huyết áp, sờ thấy u vùng đầu

Các chỉ tiêu trên được đánh giá theo thang điểm Karnofski và được chia làm 4 nhóm như sau:

Nhóm Thang điểm

I

100 Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động sinh hoạt bình thường

80 Xuất hiện vài triệu chứng nhưng vẫn cố gắng làm việc được

Không làm việc được nhưng còn khả năng tự lo cho

sinh hoạt bản thân

60 Tự lo được cho bản thân trong một số nhu cấu sinh hoạt

- Các hình ảnh thường gặp trên phim CLVT:

Tính chất u: tăng tỷ trọng, đồng tỷ trọng, ranh giới u, vôi hóa trong u, phù quanh u, hiệu ứng choán chỗ

- Các hình ảnh thường gặp trên phim CHT:

Đánh giá u về vị trí, kích thước, ranh giới, sự ngấm thuốc đối quang từ, xâm lấn vào các mạch máu và tổ chức não lành, dấu hiệu “đuôi màng cứng”

- Chụp động mạch não xác định mạch máu nuôi u và các mức độ tăng sinh mạch máu

- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Công thức máu, sinh hóa, miễn dịch

a Về điều trị

 Điều trị nội khoa trước mổ:

Dùng Synacthène và Dexamethamson 4mg tùy tình trạng tăng ALNS

 Các bước tiến hành phẫu thuật:

- Bệnh nhân được chuẩn bị cho hệ thống định vị thần kinh từ ngày hôm trước: + Chụp phim CHT sọ não có in đĩa DVD

- Tiền hành gây mê nội khí quản

- Đặt tư thế: Bệnh nhân được cố định trên khung Mayfield, tư thế tùy theo vị trí u đảm bảo u nằm ở vị trí cao nhất được xác định dựa vào hệ thống định vị thần kinh (NeuroNavigation System)

- Các bước định vị thần kinh:

+ Bệnh nhân đã có đĩa chụp phim CHT

+ Đưa đĩa DVD vào máy định vị thần kinh

+ Sau khi máy đã phân tích xử lý dữ liệu hình ảnh của bệnh nhân, tiến hành đăng kí dựa vào bề mặt

+ Quá trình này nhằm xác định chính xác vị trí phẫu thuật trong không gian 3 chiều

+ Để thực hiện việc định vị, hệ thống sẽ sử dụng những quả cầu định

vị Hệ thống tham chiếu được gắn vào khung cố định Mayfield Những quả cầu sẽ phản xạ tia hồng ngoại ở camera và tạo hình ảnh phản xạ hồng ngoại

+ Hệ thống định vị sẽ sử dụng một số lượng thông tin hình ảnh Mỗi đoạn hay khối thông tin hình ảnh sẽ được xác định trong trục tọa độ không gian ba chiều

+ Việc đăng ký bệnh nhân phải được thực hiện trước phẫu thuật để hệ thống có thể bản đồ hóa giải phẫu của bệnh nhân từ hình ảnh CHT

+ Việc đăng ký bệnh nhân cho hệ thống định vị được xác định bởi quan

hệ toán học giữa bệnh nhân trong không gian vật lý và dữ liệu hình ảnh CHT

+ Cách đăng ký bề mặt: sử dụng thiết bị phát ra tia hồng ngoại để lướt qua những hình vòng cung trên đầu bệnh nhân để tạo ra tập hợp các điểm bề mặt để phù hợp tái cấu trúc ba chiều từ dữ liệu hình ảnh

+ Quá trình đăng ký được thực hiện trong môi trường không vô khuẩn với tất cả các thông tin định vị được xác định nhờ vào hệ thống tham chiếu (giống định vị GPS với một vệ tinh nhân tạo)

+ Kiểm tra lại trong suốt quá trình đăng ký: mũi, sống mũi trước, các góc giữa và bên của mắt, các gờ loa tai và vành tai có thể sử dụng làm các mốc giải phẫu đáng tin cậy

+ Sau khi đăng ký hoàn tất, bệnh nhân được chuẩn bị phẫu thuật và trải toan + Đặc biệt quan trọng: đầu bệnh nhân không được di chuyển trong suốt quá trình phẫu thuật

+ Phẫu thuật viên có thể bắt đầu định vị bằng cách di chuyển que chỉ (Pointer) để chọn vị trí tốt nhất để rạch da

- Vẽ đường rạch da theo định vị thần kinh

- Sát khuẩn vùng mổ, gây tê có kèm Adrenalin…

- Rạch da và cơ theo đường đã xác định, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực

- Định vị lại vị trí khối u trước khi mở cửa sổ xương, đánh dấu các mốc lỗ khoan

- Mở cửa sổ xương theo đường rạch da bằng khoan máy (Medtronic, Aesculap)

- Khâu treo màng cứng bằng Prolene 4/0

- Mở màng cứng theo hình sao hoặc hình chữ U tùy trường hợp

- Một khi màng cứng được mở, việc hút dịch não tủy làm cho dịch chuyển não so với vị trí của nó trên hình ảnh Trường hợp này được gọi là hiện tượng "dịch chuyển não"- có nghĩa độ chính xác của hệ thống định vị sẽ thay đổi

- Sử dụng que chỉ xác định ranh giới của u, vùng cuống u Đánh dấu giới hạn khối u

- Sử dụng kính vi phẫu bóc tách phần cuống u

- Đánh giá u: màu sắc, mật độ, xâm lấn nhu mô não lành và xương…

- Sử dụng dao điện lưỡng cực (bipolar) cầm máu, lấy u từng phần bằng dao điện vòng hay dao siêu âm, hoặc lấy toàn bộ cả khối với những u nhỏ

- Cắt bỏ tối đa phần màng cứng hoặc xương sọ nếu bị u xâm lấn

- Cầm máu bằngdao điện lưỡng cực

- Sau khi lấy u tạo hình màng cứng

- Đặt lại xương sọ nếu xương chưa bị xâm lấn

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng 24 - 48 giờ

- Đóng da đầu 2 lớp (galéa, da đầu)

 Khả năng lấy u trong phẫu thuật

Dựa theo phân loại của Simpson (1957) gồm 5 độ:

- Độ 1: Về đại thể lấy hết u (nơi xuất phát ở màng não, xương sọ)

- Độ 2: Lấy u và cầm máu ở gốc u

- Độ 3: Lấy u nhưng không cầm máu gốc u hoặc không lấy bỏ gốc u

- Độ 4: Lấy u không hoàn toàn

- Độ 5: Chỉ sinh thiết u và làm giảm chèn ép

Thể dị sản

 Theo dõi lâm sàng:

Tiến hành khám định kỳ (trước ra viện, sau mổ 1 tháng, 3 tháng…) để phát hiện:

+ Các biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu, nhiễm trùng, phù não;

Liệt vận động + Các biến chứng xa sau mổ và đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân (dựa theo thang điểm Karnofski)

2.3.3 Xử lý số liệu

Các số liệu thu được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê Y học bằng phần mềm SPSS 16.0, kiểm định kết quả bằng các test t-student, hoặc Fisher với p ≤ 0,05