Hướng dẫn điều trị bệnh HPQ ở trẻ em

Guidelines trong chẩn đoán à quản lý HQP. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program.Báo cáo quốc tể trong chẩn đoán và điều trị HPQ. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. Bethesda, Maryland 20892. Publication no. 923091, March 1992. Eur Respir J 1992; 5: 601641.

Guideline Nhật Bản

hướng dẫn điều trị bệnh HPQ ở trẻ em và vai trò của LTRA trong điều trị

HPQ

Takao Fujisawa, MD, PhD

Trung tâm dị ứng, Bệnh viện trung ương Mie

Khoa SHPT trường đại học Y Mie, Nhật Bản

Guidelines trong chẩn đoán à

quản lý HQP National Heart,

Lung, and Blood Institute

National Asthma Education

Program Expert Panel

2015Adults

Children

Major update in severity criteria Introduction of control criteria

Tiêu chuẩn cũ đánh giá mức độ nặng:

Thỉnh thoảng có các triệu chứng ban đêm

Triệu chứng hen trung bình ≧2 lần/tuần

ICS±LABA LTRA

Điều trị thuốc kháng viêm

Điều trị cũ

Thay đổi về tỉ lệ tử vong do HPQ ở trẻ em từ năm 1980 đến 2010 ở Nhật

Hamasaki Y, Japanese Society of A, Japanese Society of Pediatric A, Clinical I Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014 Allergol Int 2014; 63: 335-356.

Bảng tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng HPQ năm 2002

Độ nặng dựa vào triệu

chứng

Các bước điều trị Bước 1

Vừa dai dẳng

không diễn ra hàng ngày

・ Thỉnh thoảng có các triệu chứng HPQ từ

nhẹ đến nặng, ảnh hưởng tới chát lượng

cuộc sống

Vừa dai dẳng Nặng dai dẳng Nặng dai dẳng

Nặng dai dẳng nhất

JAPANESE PEDIATRIC GUIDELINE FOR THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF ASTHMA 2002

Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý HPQ theo tiêu chuẩn Mỹ

National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education Program Expert Panel Report 3 (EPR3)

EPR3 (USA)

Liều nhẹ, trung bình, cao ICS, cho trẻ 6-11 tuổi

corticosteroid dạng hít Tổng liều hàng ngày (mcg)

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400

corticosteroid dạng hít Tổng liều hàng ngày (mcg)

GINA (International)

JPGL (Japan)

Khò khè do virus không thường xuyen

và không có hoặc có ít các triệu chứng giống hen

Các triệu chứng giống hen hoặc các triệu chứng hen không được kiểm soát, hoặc có 3 cơn kịch phát trong 1 năm

Các đợt kịch phát khò khè xảy ra thường xyên, ví dụ cứ mỗi 6-8 tuần/ lần

Thử nghiệm chẩn đoán trong 3 tháng

Chẩn đoán HPQ không kiểm soát với liều thấp ICS

HPQ không kiểm soát với liều gấp đôi ICS

Kiểm tra lại chẩn đoán, kĩ thuật xịt thuốc và sự tuân thủ điều trị của người bệnh

Cần dùng thuốc đối kháng beta 2tác dụng ngắn (Tất cả BN)

Chất đối kháng Leukotriene (LTRA)

Ngắt quãng ICS

Liều thấp ICS + LTRA Thêm LTRA

Thêm ngắt quãng ICS

Liều thấp ICS hàng ngày

Gấp đôi

‘liều thấp’

ICS

Tiếp tục kiểm soát hen

&cần đánh giá của chuyên gia

Tóm tắt 1

 Hướng dẫn điều trị HPQ của Nhật đã áp dụng tiêu chuẩn riêng từ năm 2002.

so với hướng dẫn quốc tế.

thấp hơn (so với hướng dẫn quốc tế).

tiêu chuẩn GINA là hen gián đoạn) ở trẻ nhỏ.

Đánh giá mức độ kiểm soát HPQ ở trẻ em theo tiêu chuẩn Nhật Bản năm 2012

Dùng thuốc giãn phế

Các triệu nhẹ:

Ho cơn ngắn, và/ hoặc khò khè do tập thể dục, cười và khóc

Ho cơn ngắn tại thời điểm thức dậy và trong khi ngủ

Các triệu chứng trung bình-nặng:

Ho và khò khè liên tục, khó thở, nặng ngực

Hamasaki Y, Japanese Society of A, Japanese Society of Pediatric A, Clinical I Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014 Allergol Int 2014; 63: 335-356.

© Global Initiative for Asthma

GINA đánh giá kiểm soát các triệu chứng

A Kiểm soát triệu chứng

Trong 4 tuần qua, BN có các triệu chứng: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát

• Các triệu chứng HPQ ban ngày trên 2 lần trong

tuần?

Có  K 

Không triệu chứng Có 1-2 Có 3-4 triệu chứng

• Có bất cứ khi nào phải thức giấc ban đêm do

B Các yếu tố nguy cơ của HPQ kiểm soát kém

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán và theo định kì

• Đo FEV1 tại thời điểm bắt đầu điều trị, sau điều trị 3-6 tháng; ghi lại FEV1 tốt nhất và liên tục đánh giá các yếu tố nguy cơ của BN

Đánh giá nguy cơ của BN:

• Đợt kịch phát

• Hạn chế thông khí cố định

• Tác dụng phụ của thuốcGINA 2015 Box 2-2B (1/4)

Mức độ kiểm soát HPQ

Tóm tắt 2

những tiêu chuẩn riêng để đánh giá độ nặng từ năm 2002.

 JPGL phân loại mức độ nhẹ thành nặng hơn so với phân loại của thế giới.

 JPGL khuyến cáo dùng ICS liều thấp hơn cho những trường hợp HPQ nhẹ (so với hướng dẫn của thể

giới).

đích để kiểm soát HPQ ở mức độ cao hơn

• Giảm chức năng hô hấp

• Tác dụng phụ trong quá trình điều trị

 Kiểm soát tốt HPQ giúp tăng chất lượng cuộc sống cho BN.

Để kiểm soát HPQ tốt

Chẩn đoán đúng

Điều trị thuốc chống viêm theo hướng dẫn

Hỗ trợ BN tuân thủ điều trị

Đánh giá việc kiểm soát HPQ

Hiệu quả điều trị lâu dài

Fee dba

ck

Test mới trong đánh giá việc kiểm soát HPQ ở trẻ mẫu giáo: với mục tiêu làm tăng mức độ kiểm soát HPQ

 C-ACT cho trẻ từ 4–11 tuổi và TRACK cho trẻ

<5 tuổi rất hiệu quả trong đánh giá kiểm soát HPQ, đặc biệt đối với BN không được kiểm soát hen

 Tuy nhiên, chúng tôi xây dựng bộ test mới, là

bộ test đánh giá mức độ kiểm soát hen tốt nhất cho trẻ mẫu giáo

Sato K, Fujisawa T Development and validation of asthma questionnaire for assessing and achieving best control in preschool-age children

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

Test mới trong đánh giá việc kiểm soát HPQ

ở trẻ mẫu giáo: với mục tiêu làm tăng mức

độ kiểm soát HPQ

BN hen <6 tuổi đến gặp bs (theo hẹn hoặc không có hẹn)

Sato K, Fujisawa T Development and validation of asthma questionnaire for assessing and achieving best control in preschool-age children

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

Xây dựng bộ câu hỏi cho người chăm sóc trẻ

‘Hãy mô tả hoàn cảnh làm cho cơn HPQ nặng lên ’

Ghi lại phản hồi của 20 người chăm sóc trẻ < 6 tuổi có triệu chứng hen

Đóng góp của 7 chuyên gia về dị ứng nhi khoa +

Xây dựng bộ 34 câu hỏi

Thu thập dữ liệu

Người chăm sóc trẻ: Trả lời 34 câu hỏi Bác sỹ: không biết câu trả lời của người chăm sóc trẻ hoàn thành 10 câu hỏi

Phân tích thống kê Quyết định mức độ kiểm soát hen theo JGCA

Đối tượng

Sato K, Fujisawa T Development and validation of asthma questionnaire for assessing and achieving best control in preschool-age children

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

34 câu hỏi cho người chăm sóc trẻ

Khôn

g

1 lần trong

4 tuần

2-3 lần trong 4 tuần

Hàng tuần

Hàn

g ngày

Q 01

Bao lâu trẻ khò khè và/hoặc thở rít

Q 04 Bao lần trẻ bị ho trong khi bị cảm

Q 05

Bao lần trẻ bị ho, khò khè, và/hoặc

“Những câu hỏi về việc bao lần trẻ có các triệu chứng liên quan đến hen trong 4 tuần qua Mặc dù các câu hỏi có vẻ tương tự nhau hoặc lặp lại, người chăm sóc trẻ vẫn cần trả lời tất cả các câu hỏi ”

Câu hỏi đánh giá mức độ kiểm soát hen cho bác sỹ

Q 1 Bao lần các triệu chứng hen có liên quan đến khó thở hoặc diễn ra liên tục trong một hoặc

hơn một ngày?

(1) Không có lần nào trong 3 tháng hoặc lâu hơn; (2) có 1 lần trong 3 tháng; (3) 1≤ và <4 lần trong một tháng

qua; (4) ≥4 lần trong một tháng qua

Q 2 Bao lần trẻ có triệu chứng hen nhẹ như ho cơn ngắn hoặc khò khè trong 4 tuần qua?

(1) không; (2) 1≤ và <4 lần trong một tháng qua; (3) trên 1 lần trong một tuần, k diễn ra hàng ngày; (4) hàng

Q 4 Bao lần cuộc sống hàng ngày của trẻ bị ảnh hưởng do bệnh hen trong 4 tuần qua?

(1) không; (2) 1≤ và <4 lần trong một tháng qua; (3) trên 1 lần trong một tuần, k diễn ra hàng ngày; (4) hàng

ngày

Q 5 Bao lần trẻ phải thức giấc trong đêm vì ho, hoặc khò khè trong 4 tuần qua?

(1) không; (2) 1≤ và <4 lần trong một tháng qua; (3) trên 1 lần trong một tuần, k diễn ra hàng ngày; (4) hàng

ngày

Q 6 Bao lần trẻ phải dùng thuốc cường β2-để điều trị hen trong 4 tuần qua?

(1) không; (2) 1≤ và <4 lần trong một tháng qua; (3) trên 1 lần trong một tuần, k diễn ra hàng ngày; (4) hàng

ngày

Q 7 Bao lần trẻ phải nhập viện hoặc điều trị bằng steroid đường toàn thân (tiêm hoặc uống) để

điều trị cơn hen cấp trong năm qua?

(1) Không có; (2) 1 lần; (3) 2 lần; (4) 3 lần hoặc hơn

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Câu hỏi đánh giá mức độ kiểm soát hen cho bác sỹ

Q 1 How often have obvious asthma symptoms associated with dyspnea or continuing for one or

more days occurred?

(1) none for 3 months or longer; (2) none within 1 month but any within 3 months; (3) once or more but less than

4 times in the past month; (4) 4 times or more in the past month

Q 2 How often did mild asthma symptoms such as coughing or wheezing of short duration occur in

the last 4 weeks?

(1) none; (2) once or more but less than 4 times in the past month; (3) more than once per week, not daily; (4)

daily

Q 3 How often did symptoms suggesting airway hyperresponsiveness triggered by intense crying,

hard laughing, romping, etc., occur in the past 4 weeks?

(1) none; (2) once or more but less than 4 times in the past month; (3) more than once per week, not daily; (4)

daily

Q 4 How often was the child patient’s daily living disturbed by asthma in the past 4 weeks?

(1) none; (2) once or more but less than 4 times in the past month; (3) more than once per week, not daily; (4)

Q 6 How often did you use β2-stimulator to treat asthma in the past 4 weeks?

(1) none; (2) once or more but less than 4 times in the past month; (3) more than once per week, not daily; (4)

daily

Q 7 How often was the child patient hospitalized or treated with systemic steroids – oral and/or

intravenous – for asthma exacerbation in the past year?

(1) none; (2) 1 time; (3) 2 times; (4) 3 times or more

Q 8 Nhìn tổng thể, bạn đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân như thế nào?

Chú ý: dựa theo tiêu chuẩn JGCA

(1) Gián đoạn; (2) nhẹ dai dẳng; (3) vừa dai dẳng; (4) nặng dai dẳng

Q 9 Bạn có đổi thuốc trong lần khám bệnh này?

(1) Giảm bậc; (2) không đổi; (3) tăng bậc

Q 10 Nhìn tổng thể, mức độ kiểm soát hen của BN trong 4 tuần qua như thế nào?

(1) kiểm soát tốt; (2) kiểm soát một phần; (3) kiểm soát kém; (4) không được kiểm soát

Câu hỏi được sử dụng để validation

Câu hỏi và trả lời Adjusted

odds ratio

95%

confidence interval

p

Q3: Bao lần trẻ khò khè và/hoặc thở rít khi bị cảm

lạnh trong 4 tuần qua?  

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q9: Bao lần trẻ không ngủ ngon ban đêm do ho, khò

khè và/hoặc thở rít trong 4 tuần qua?

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q12: Bao lần trẻ phải nghỉ học hoặc bạn phải thay

đổi kế hoạch của gia đình vì trẻ thở khò khè và/hoặc

thở rít trong 4 tuần qua?

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q17: Trẻ ho, khò khè, và/hoặc thở rít ở mức độ nào

trong 4 tuần qua?

A17: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q19: Mức độ nặng khi trẻ ho, khò khè và/hoặc thở

rít khi trẻ chạy, nhảy, khóc trong 4 tuần qua 1.816 1.070 3.083 0.0272

A19: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q29: Bao lần trẻ phải nhập viện vì khò khè và/hoặc

thở rít trong 1 năm qua?

A29: Không, 1 lần, 2, 3, từ 4 lần trở lên

Validation of the model : Best ACT-P 　

 the Akaike Information Criterion (AIC)

 291.5

 Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit test

 P= 0.964

 Cronbach’s coefficient a 　

 0.796 in the development datasets

 0.774 in the validation datasets

 AUC in ROC analysis

 0.8873 (95%CI:0.8485 to 0.9199) in the development datasets

 0.8604 (95%CI: 0.8049 to 0.9159) in the development datasets

Sato K, Fujisawa T Development and validation of asthma questionnaire for assessing and achieving best control in preschool-age children

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

Diagnostic performance of Best-ACT

Cutoff point Sensitivity Specificity PPV NPV Correctly

classifiedDevelopment sample

Cut-off cho hen kiểm soát tốt và kiểm soát một phần

Cut-off cho hen kiểm soát tốt

Full score 24 point

Câu hỏi và trả lời Adjusted

odds ratio confidence 95%

interval

p

Q3: Bao lần trẻ khò khè và/ hoặc thở rít khi đang bị

cảm lạnh trong 4 tuần qua?   2.003 1.277 3.141 0.0025

A3: Không, 1 lần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q9: Bao lần trẻ không ngủ ngon buổi đêm do ho,

khò khè và/ hoặc thở rít trong 4 tuần vừa qua? 1.918 1.092 3.366 0.0234

A3: Không, 1 lần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q12: Bao lần trẻ phải nghỉ học hoặc bạn phải thay

đổi kế hoạch gia đình vì trẻ khò khè và/ hoặc thở rít

trong 3 tuần vừa qua?

A3: Không, 1 lần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q17: Mức độ nặng khi trẻ ho, khò khè và/ hoặc thở

rít trong 4 tuần qua?

A17: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q19: Mức độ nặng khi trẻ ho, khò khè và/ hoặc thở

rít khi trẻ chạy nhảy, hoặc khóc trong 4 tuần qua?

A19: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q29: Bao lần trẻ phải nhập viện vì khò khè và/ hoặc

thở rít trong 1 năm qua? 1.695 1.108 2.593 0.0150

A29: Không, 1 lần, 2 lần, 3 lần, từ 4 lần trở lên

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

Item text and response options Adjusted

odds ratio confidence 95%

interval

p

Q3: Bao lần trẻ khò khè và/hoặc thở rít trong khi bị

cảm lạnh trong 4 tuần qua?   2.003 1.277 3.141 0.0025

A3: Không, 1, 2-3, hàng tuần, hàng ngày

Q9: How often did your child not sleep well due to

nighttime coughing, wheezing and/or whistling in

the last 4 weeks?

1.918 1.092 3.366 0.0234

A9: None, Once in 4 weeks, 2-3 times in 4 weeks, Every week, Daily

Q12: How often did your child have to be absent

from a childcare center or kindergarten or you have

to change your family schedule due to your child’s

wheezing and/or whistling in the last 4 weeks?

3.501 1.486 8.248 0.0042

A12: None, Once in 4 weeks, 2-3 times in 4 weeks, Every week, Daily

Q17: How severe has your child’s coughing,

wheezing and/or whistling been in the last 4 weeks?

2.253 1.359 3.735 0.0016

A17: None, Mild, slightly severe, Severe, Very severe

Q19: How severe has coughing, wheezing and/or

whistling been when your child was romping,

running around, or crying intensely in the last 4

weeks?

1.816 1.070 3.083 0.0272

A19: None, Mild, slightly severe, Severe, Very severe

Q29: How often was your child hospitalized for

wheezing and/or whistling in the last 1 year? 1.695 1.108 2.593 0.0150 A29: Not once, Once, 2 times, 3 times , 4 times or more

Pediatr Allergy Immunol 2016; 27: 307-312.

Q 01 Bao lần trẻ khò khè và/hoặc thở rít khi thở ra trong 4 tuần qua?

Q 02 Bao lần trẻ ho trong 4 tuần qua?

Q 03 Bao lần trẻ khò khè và/hoặc thở rít trong 4 tuần qua?

Q 04 Bao lần trẻ ho trong khi bị cảm lạnh trong 4 tuần qua?

Q 05 Bao lần trẻ ho, khò khè và/hoặc thở rít trong 4 tuần qua?

Câu hỏi và trả lời Adjusted

odds ratio

95%

confidence interval

p

Q3: Bao lần trẻ khò khè và/hoặc thở rít trong khi trẻ

bị cảm lạnh trong 4 tuần qua?  

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q9: Bao lần trẻ không ngủ ngon ban đêm do ho, khò

khè và/hoặc thở rít trong 4 tuần qua?

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q12: Bao lần trẻ phải nghỉ học hoặc bạn phải thay

đổi kế hoạch của gia đình vì trẻ thở khò khè và/hoặc

thở rít trong 4 tuần qua?

A3: Không, 1 lần trong 4 tuần, 2-3 lần trong 4 tuần, hàng tuần, hàng ngày

Q17: Trẻ ho, khò khè, và/hoặc thở rít ở mức độ nào

trong 4 tuần qua?

A17: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q19: Mức độ nặng khi trẻ ho, khò khè và/hoặc thở

rít khi trẻ chạy, nhảy, khóc trong 4 tuần qua 1.816 1.070 3.083 0.0272

A19: Không, nhẹ, vừa, nặng, rất nặng

Q29: Bao lần trẻ phải nhập viện vì khò khè và/hoặc

thở rít trong 1 năm qua?

A29: Không, 1 lần, 2, 3, từ 4 lần trở lên