Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh quảng nam (tt)

Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam" để nghiên cứu và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao h

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

-

NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH QUẢNG NAM

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH DOANH

Mã số : 60.34.04.10

Đà Nẵng - Năm 2018

Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Võ Xuân Tiến

Phản biện 1: TS Đoàn Gia Dũng

Phản biện 2: PGS.TS Bùi Đức Thọ

Luận văn đã được bảo vệ trước hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Quản lý kinh tê họp tại Trường Đại học Kinh Tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 03 tháng 02 năm 2018

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm thông tin – học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Đất nước ta từ sau đổi mới sang nền kinh tế thị trường đã mang lại sự phát triển mạnh mẽ Bên cạnh sự phát triển kinh tế, đất nước ta cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống An sinh xã hội Trong các bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội, cùng với bảo hiểm xã hội (BHXH) thì bảo hiểm

y tế (BHYT) là bộ phận giữ vai trò chủ đạo và quan trọng nhất BHYT là một chính sách xã hội lớn, mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội BHYT đã và đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo vệ

và chăm sóc sức khỏe nhân dân

Quảng Nam là một trong những tỉnh có tý lệ bội chi cao so với

cả nước Trong năm 2016, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT Do đó quản lý nhà nước về chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh cần được chú trọng hơn nữa để khắc phục tình trạng trên Bên cạnh đó, việc tăng cường công tác quản lý nhà nước về chi KCB BHYT sẽ góp phần bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia

Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý nhà nước về

chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam"

để nghiên cứu và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả chính sách an sinh xã hội tại tỉnh Quảng Nam

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về khám, chữa bệnh BHYT

- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam

- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam

- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016

4 Phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương pháp sau:

- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp

- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi

CHƯƠNG 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ

CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1.1 KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Một số khái niệm

a Bảo hiểm y tế

Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

b Quỹ BHYT

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y

tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

c Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT

Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi thanh toán KCB BHYT Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng đối tượng, chi đủ

số lượng

1.1.2 Mục tiêu QLNN về chi KCB BHYT

- Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi

ro làm giảm hoặc mất thu nhập

- Đảm bảo sự công bằng trong việc chi các chế độ BHYT, để thấy rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống

- Đảm bảo công tác chi trả kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thực hiện theo pháp luật

- Đảm bảo cho việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng thiếu hụt quỹ

- Đảm bảo việc chi KCB BHYT không để xảy ra tình trạng trục lợi, gây thâm hụt quỹ

1.1.3 Vai trò và ý nghĩa của QLNN về chi KCB BHYT

- Đảm bảo quyền lợi của đối tượng thụ hưởng

- Góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của chính doanh nghiệp

- Đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ an toàn

- Góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bền vững

1.2 NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật

về BHYT

- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên để người lao động, đơn vị SDLĐ và mọi người dân có sự hiểu biết về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được hưởng

Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT:

- Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợi ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng, phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy, chính quyền, đơn vị,

trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT

- Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là mục tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân,

- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT và sửa đổi Luật BHXH; Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây

1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT

Dự toán chi KCB BHYT là những tính toán dự kiến chi KCB BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực hiện chế độ chính sách BHYT Dự toán chi KCB BHYT được lập hàng năm

Dự toán chi KCB BHYT được xây dựng trên cơ sở:

- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong năm tài chính

- Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập dự toán Chi phí KCB BHYT bao gồm:

+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện)

+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại

cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH) + Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao gồm: Chi KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu, chi KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh

Ngoài ra, dự toán chi KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như

thay đổi giá các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyền huyện và các dịch vụ kỹ thuật cao tuyến tính,

1.2.3 Thanh quyết toán chi KCB BHYT

a Chi CSSKBĐ:

Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:

- Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;

- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan,

tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp

b Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:

- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y tế Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở KCB

- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB: Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm

phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế

- Quyết toán chi KCB BHYT: mỗi quý, cơ sở KCB báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

c Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

1.2.4 Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT

- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật

- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT

- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:

+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y

tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện

+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện

+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT

+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu

+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT

1.2.5 Giải quyết khiếu nại, tố cáo

- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vi hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếu nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán

bộ, công chức chi trả chế độ BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định

đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp pháp của mình

- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực là việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy định pháp luật về quản

lý nhà nước trong các lĩnh vực

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT

1.3.1 Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT

1.3.2 Nhân tố về cơ quan BHXH

1.3.3 Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT

TẠI TỈNH QUẢNG NAM 2.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên

a Vị trí địa lý

Quảng Nam là một tỉnh ven biển thuộc vùng phát triển kinh tế trọng điểm của miền Trung Quảng Nam có 15 huyện, 01 thị xã và 2 thành phố

Quảng Nam có tổng diện tích tự nhiên là 1.057.474 ha Trong

đó, diện tích đất nông nghiệp chiếm tỉ lệ lớn nhất (83.29%) Diện tích đất trống đồi trọc, đất cát ven biển chưa được sử dụng còn chiếm diện tích lớn

2.1.3 Đặc điểm kinh tế

Tình hình kinh tế- xã hội của tỉnh Quảng Nam có những chuyển biến tích cực và trong khu vực có những mặt nổi trội về tăng trưởng

kinh tế (tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với cùng kỳ năm trước)

Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 không có sự chuyển dịch đáng kể Khu vực công nghiệp – xây dựng vẫn chiếm tỷ trọng lớn nhất (năm 2016 chiếm 40,15%) Sản xuất công nghiệp chế tạo chế biến vẫn giữ vai trò chủ đạo đối với ngành công nghiệp và nền kinh tế của tỉnh (năm 2016 chiếm 80,7% toàn ngành công nghiệp)

2.1.4 Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam

- BHXH tỉnh Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 1611/BHXH/QĐ-TCCB ngày 16/9/1997 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

- Cơ cấu tổ chức của BHXH Quảng Nam gồm có: Ban giám đốc (gồm 3 người); 11 phòng chuyên môn tại Văn phòng BHXH tỉnh và

18 BHXH huyện, thành phố, thị xã

2.2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM

2.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật

+ Trong năm 2016, phối hợp với Sở Lao động- Thương binh và

Xã hội tổ chức 38 lớp tuyên truyền chính sách BHYT;

+ Phối hợp Ủy ban mặt trận tổ quốc Việt Nam tỉnh tổ chức tuyên truyền đến 400 lượt người tại Thăng Bình

BHXH tỉnh Quảng Nam với nguồn kinh phí được giao hàng năm ngày càng cao, đã tổ chức với nhiều hình thức phong phú, tiêu biểu như:

+ Tổ chức các buổi tuyên truyền dưới hình thức tọa đàm tại các đơn vị, các trường học;

+ Xây dựng pano, áp phích tuyên truyền tại cơ sở, các trục đường lớn ở tỉnh, huyện

+ Hàng năm, phát hành tờ rơi tuyền truyền cho các nhóm đối tượng riêng biệt như học sinh, sinh viên; nhóm đối tượng hộ gia đình; nhóm đối tượng lao động,…

+ Mở các chuyên mục về an sinh xã hội trên Đài phát thanh truyền hình Quảng Nam như chuyên mục “Tìm hiểu về chế độ chính sách BHXH, BHYT” với thời lượng 15 phút, chương trình mỗi tháng phát 04 lần từ năm 2012 đến nay

+ Thực hiện đối thoại chuyên đề về BHXH, BHYT, BHTN tại trường quay với thời lượng 10 phút/01 chương trình (năm 2016 đã tổ chức 06 lần)

2.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT

Dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh Quảng Nam được lập dựa trên quy định của Chính Phủ, Bộ Tài chính và văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam; đồng thời thực hiện phân cấp về chi KCB BHYT

- Theo quy định về phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng Nam chi KCB BHYT cho các đơn vị, cơ quan có đủ điều kiện CSSKBĐ và các cơ sở y tế có hợp đồng KCB do tỉnh quản lý

- Hàng năm, tỉnh Quảng Nam đã xây dựng văn bản hướng dẫn

cụ thể BHXH huyện lập dự toán đúng theo quy định

Để đánh giá công tác lập dự toán chi, đề tài đã khảo sát đối với