Những bất cập trong cung ứng, sử dụng thuốc tại các bệnh viện cũng ngày càng gia tăng như: Thuốc không thiết yếu thuốc không thực sự cần thiết được sử dụng với tỷ lệ cao, vitamin, khoáng
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HIỀN
PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 9 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017
Trang 2BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HIỀN
PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
ĐÃ SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 9
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình
Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2016 đến tháng 11/2016
HÀ NỘI 2017
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, là đơn vị khoa học, kỹ thuật có nghiệp vụ cao về y tế, trong đó, thuốc là công cụ đắc lực cho công tác phòng bệnh và chữa bệnh Để đạt hiệu quả tốt nhất về điều trị, sử dụng thuốc hiệu quả và hợp lý là yếu tố rất quan trọng Hiện nay chi phí cho thuốc phòng và điều trị bệnh khá đắt, tại Việt Nam, tiền thuốc bình quân đầu người trong năm của năm 2003 là khoảng 7,6 USD đến năm 2008 là 16,45 USD [24] và năm 2009 là 19,77 USD tăng 20,18% so với năm trước và tăng hơn 300% so với năm 2001
Sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã mang lại lợi ích to lớn cho xã hội: Thuốc được sản xuất với số lượng lớn, chất lượng tốt hơn và mạng lưới cung ứng thuốc phát triển rộng khắp làm giảm tình trạng khan hiếm thuốc; Nhiều dược chất mới ra đời, nhiều dạng bào chế mới với những tính năng ưu việt đã góp công lớn vào những tiến bộ của ngành y Theo báo cáo của Cục Quản Lý Dược, tính đến ngày 31/12/2010 đã có 25.497 số đăng
ký thuốc còn hiệu lực, trong đó có 12.244 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước với 516 hoạt chất và 13.253 số đăng ký thuốc nước ngoài với 947 hoạt chất [22] Tuy nhiên, sự đa dạng của thuốc cũng gây ra nhiều khó khăn, lúng túng trong việc chọn lựa, sử dụng thuốc chữa bệnh trong các cơ sở y tế và có
sự cạnh tranh không lành mạnh cũng như tình trạng sử dụng thuốc không hợp
lý Theo báo cáo tình trạng sử dụng thuốc trên thế giới năm 2011 – WHO thì
Sử dụng thuốc không hợp lý là lãng phí và có thể gậy hại cho cá nhân cộng đồng Tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, là 1 trong số 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ, ước tính tổn hại khoảng 466 triệu Bảng ở Anh và Bắc Ai-Len và 5,6 triệu USD mỗi bệnh viện mỗi năm tại Mỹ Tình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng đáng kể trên
Trang 4Chi phí cho tình trạng kháng kháng sinh hàng năm là từ 4-5 tỷ USD ở Mỹ và khoảng 9 tỷ EUR ở châu Âu
Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2011 của Cục Quản lý khám chữa bệnh, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 59,5% tổng giá trị tiền viện phí hàng năm Những bất cập trong cung ứng, sử dụng thuốc tại các bệnh viện cũng ngày càng gia tăng như: Thuốc không thiết yếu (thuốc không thực sự cần thiết) được sử dụng với tỷ lệ cao, vitamin, khoáng chất … được kê đơn không có mục đích rõ ràng, lạm dụng các kháng sinh thế hệ mới…[30]
Đối với mỗi Bệnh viện, một hệ thống danh mục thuốc (DMT) có hiệu quả sẽ đem lại lợi ích rất lớn trong công tác khám chữa bệnh, giúp cho chu trình cung ứng thuốc, thông tin thuốc cũng như xử lý ADR sẽ dễ dàng hơn Ngoài ra một DMT được xây dựng hợp lý sẽ giúp cho việc tư vấn, giáo dục
về thuốc trọng tâm hơn và cải thiện được mức độ sẵn có của thuốc, từ đó giúp cho việc sử dụng thuốc trên người bệnh tốt hơn
Đối tượng phục vụ của Bệnh viện là chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cán bộ Ủy ban nhân dân Quận 9và tiếp nhận khám chữa cho nhân dân trên địa bàn và nhân dân các khu vực lân cận có nhu cầu Với trọng trách đó, công tác khám chữa bệnh và hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện cần được quan tâm nghiên cứu để đạt hiệu quả cao nhất Vì vậy để góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho Bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề
tài:“Phân tích danh mục thuốc đã sử dụng của Bệnh Viện Quận 9 Thành
phố Hồ Chí Minh năm 2015’’
Với các mục tiêu như sau:
1 Mô tả cơ cấu DMT đã sử dụng tại Bệnh viện Quận 9 năm 2015;
2 Phân tích ABC/VEN DMT đã được sử dụng tại bệnh viện Quận 9 năm
2015
Trang 5Trên cơ sở đó đánh giá khái quát tính phù hợp của DMT đã sử dụng năm 2015 với DMT chủ yếu của Bộ Y tế và nguồn kinh phí bệnh viện để từ
đó đề xuất một số khuyến nghị giúp cho hoạt động xây dựng Danh mục thuốc tại bệnh viện ngày càng thực tế và hiệu quả hơn
Trang 6Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN
DMT bệnh viện là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả DMTbệnh viện được xây dựng hàng năm theo định kỳ và có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong DMT bệnh viện trong các kỳ họp của HĐT&ĐT bệnh viện
a Nguyên tắc xây dựng danh mục
- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện;
- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;
- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;
- Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do
Bộ Y tế ban hành;
- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước
b Tiêu chí đánh giá, lựa chọn thuốc trong danh mục
- Mô hình bệnh tật của bệnh viện;
- Chất lượng, Hiệu quả và an toàn trong điều trị của thuốc;
- Ưu tiên lựa chọn thuốc Generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể;
- Căn cứ vào chi phí và chi phí – hiệu quả của thuốc;
- Điều kiện, trang thiết bị chuyên môn con người để xử trí thuốc
c Quy trình chọn lựa một số thuốc mới
- Chỉ có Bác sĩ, Dược sĩ mới có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ một dược phẩm;
- Bản yêu cầu bằng văn bản gửi cho thư ký của DTC;
Trang 7- Thành viên DTC đánh giá thuốc bằng cách rà soát lại thông tin trong
y văn và chuẩn bị một bản báo cáo viết;
- Đưa ra những ý kiến đề xuất cho danh mục;
- Trình bày kết quả đánh giá tại cuộc họp của DTC;
- DTC chấp nhận hoặc bác bỏ yêu cầu kể trên (việc đưa ra quyết định
- Phổ biến quyết định của DTC đến tất cả các cá nhân liên quan
d Duy trì một danh mục
- Đánh giá những yêu cầu cần bổ sung mới và loại bỏ thuốc hiện có trong danh mục một cách thường xuyên;
- Đánh giá hệ thống theo nhóm, phân nhóm điều trị
e Quản lý thuốc ngoài danh mục
- Việc sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện phải được yêu cầu thông
qua bản dự trù có chữ ký của trưởng các khoa/phòng và được giám đốc bệnh viện phê duyệt
- Hạn chế số lượng thuốc ngoài danh mục;
- Hạn chế tiếp cận;
- Lưu trữ hồ sơ yêu cầu đối với thuốc không nằm trong danh mục (tên thuốc, số lượng, chỉ định);
- Thường xuyên rà soát và thảo luận tại các cuộc họp của DTC
f Thuốc hạn chế sử dụng
- Thuốc do bác sĩ chuyên khoa sâu chỉ định hoặc chỉ dùng trong những tình trạng bệnh cụ thể;
- Do DTC xác định và thực thi;
- Quy định sử dụng hạn chế 1 số thuốc trong DMT bao gồm: những thuốc có dấu “
* ’’ và một số thuốc điều hòa miễn dịch;
- Theo dõi sát sao đảm bảo sử dụng hợp lý
Trang 81.2 HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Trong bệnh viện chu trình cung ứng thuốc là nhiệm vụ quan trọng nhất trong công tác dược bệnh viện của khoa Dược, cung ứng thuốc gồm 4 hoạt động:
- Lựa chọn thuốc (xây dựng danh mục thuốc)
- Mua sắm
- Cấp phát/ Tồn trữ
- Sử dụng Chu trình cung ứng thực sự là một chu trình khép kín: Mỗi chức năng được cấu thành nên bởi chức năng trước là tiền đề cho chức năng sau Sự lựa chọn phải được xây dựng trên kinh nghiệm thực tế về nhu cầu sức khỏe và sử dụng thuốc Hoạt động mua thuốc là kết quả của quyết định lựa chọn
Trong chu trình cung ứng thuốc bệnh viện thì hoạt động lựa chọn xây dựng DMT là hoạt động đầu tiên nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong bệnh viện Quy trình xây dựng DMT chính là nền tảng cho việc quản lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý Thật lý tưởng nếu như DMT được
xây dựng dựa trên cơ sở các hướng dẫn điều trị các bệnh thường gặp
DMT có vai trò quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong bệnh viện,
là cơ sở pháp lý để bệnh viện lựa chọn, xây dựng DMT cụ thể cho đơn vị mình Tiêu chí xây dựng DMT của bệnh viện được dựa trên Thông tư số: 45/2013/TT-BYT ban hành ngày 26 tháng 12 năm 2013 với các mục tiêu sau:
- Đảm bảo hiệu quả, an toàn cho người sử dụng;
- Sẵn có với số lượng đầy đủ, có dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản, cung ứng và sử dụng;
- Phù hợp với mô hình bệnh tật, phương tiện kỹ thuật, trình độ của thầy thuốc và nhân viên y tế trong cơ sở khám chữa bệnh;
- Giá cả hợp lý;
Trang 9- Đa số là đơn chất, nếu là đa chất phải chứng minh được sự kết hợp đó
có lợi hơn khi dùng từng thành phần riêng rẽ về tác dụng và độ an toàn Trường hợp có hai hay nhiều thuốc tương tự nhau phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá đầy đủ về hiệu lực, độ an toàn, chất lượng và khả năng cung ứng
Tóm lại các yếu tố liên quan đến hoạt động lựa chọn, xây dựng DMT
có thể được khái quát theo sơ đồ dưới đây:
Hình 1.1 Các yếu tố xây dựng Danh Mục Thuốc 1.2.1 Tình trạng bệnh tật và mô hình bệnh tật (MHBT)
MHBTcủa một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia nào đó là tập hợp tất cả những tình trạng mất cân bằng về thể xác, tinh thần dưới tác động của những yếu tố khác nhau, xuất hiện trong cộng đồng đó, xã hội đó trong một khoảng thời gian nhất định Ở Việt Nam, về mặt mô hình bệnh tật, các bệnh nhiễm khuẩn là những bệnh phổ biến nhất, kể cả trong quá khứ, hiện tại và tương lai [11],[13] Tuy nhiên, các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, huyết áp, tai nạn, chấn thương … đang có xu hướng gia tăng
Mô hình bệnh tật tại BV
Hướng dẫn điều
trị
Danh mục TTY
Trình độ chuyên môn, kỹ thuật, kinh phí
DMT chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện
Khả năng chi trả của người bệnh, quỹ BHYT Hội đồng thuốc và điều
trị bệnh viện Danh mục thuốc bệnh viện
Trang 10- MHBT của Bệnh viện
Không giống MHBT ở cộng đồng, Bệnh viện (BV) là nơi khám và chữa bệnh cho người mắc bệnh trong cộng đồng Mỗi bệnh viện có một MHBT riêng do mỗi BV có tổ chức nhiệm vụ khác nhau, đặt trên các địa bàn khác nhau với đặc điểm dân cư địa lý khác nhau Đặc biệt là sự phân công chức năng nhiệm vụ trong các tuyến y tế khác nhau Ở Việt Nam cũng như trên thế giới có hai loại MHBT bệnh viện theo hình 1.2
MHBT trong bệnh viện là một căn cứ quan trọng giúp BV xây dựng danh mục thuốc phù hợp
Hình 1.2 MHBT của hệ thống bệnh viện
1.2.2 Hướng dẫn điều trị chuẩn (STG)
SGT (Phác đồ điều trị) là văn bản chuyên môn cótính chất pháp lý Nó được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử dụng như một khuôn mẫu trong điều trị học mỗi loại bệnh Một phác đồ điều trị có thể có một hoặc nhiều công thức điều trị khác nhau
Theo WHO: Các tiêu chí của một SGT về thuốc gồm:
- Hợp Lý: Phối hợp đúng thuốc, đúng chủng loại, còn hạn sử dụng;
- An Toàn: Không gây tai biến, không làm cho bệnh nặng thêm, không
có tương tác thuốc;
Mô Hình Bệnh Tật Bệnh Viện
MHBT của BV Chuyên Khoa, Viện có giường bệnh
(Gồm các bệnh chủ yếu là bệnh chuyên khoa và bệnh thông thường)
MHBT của BV Đa Khoa
(Gồm các bệnh thông thường và
bệnh chuyên khoa)
Trang 11- Hiệu Quả: Dễ dùng, khỏi bệnh hoặc không để lại hậu quả xấu hoặc đạt mục đích sử dụng thuốc trong thời gian nhất định;
- Kinh Tế: Chi phí điều trị thấp nhất
Nếu chỉ đơn thuần tuân thủ theo DMT sẽ không cải thiện chất lượng điều trị nếu như việc lựa chọn không dựa trên STG Thật là lý tưởng nếu như DMT được xây dựng dựa trên cơ sở các hướng dẫn điều trị các bệnh thường gặp Ở nhiều nước trên thế giới, khi bắt đầu xây dựng DMT thì đã có sẵn những hướng dẫn điều trị hoặc những tài liệu tương tự để tham khảo và sử dụng
Mối quan hệ giữa STG, DMT và những tác động của chúng đối với việc sử dụng và dự trữ thuốc được thể hiện qua hình 1.3 dưới đây
Hình 1.3 Sơ đồ chu trình tác động của STG và DMT lên kết quả
chăm sóc và phòng bệnh
Danh Mục Bệnh thường gặp
Lựa Chọn Điều Trị
Cải thiện Sử Dụng và khả năng Cung Ứng
Chuẩn bị Ngân sách và Cung ứng thuốc
Giám Sát và Đào Tạo
DMT và Hướng dẫn danh mục Hướng Dẫn Điều
Trị
Trang 121.2.3 DMT chủ yếu tại cơ sở khám, chữa bệnh
DMT chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục TTY của Việt Nam
và của WHO hiện hành
Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật Hiện nay, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu đang được sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh là danh mục thuốc Tân dược thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế được ban hành kèm theo Thông tư số: 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 Trong đó bao gồm: 845 Hoạt chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu
Theo Thông tƣ 40: Việc lựa chọn thuốc thành phẩm để mua sắm, sử
dụng cho người bệnh theo nguyên tắc:
- Ưu tiên lựa chọn thuốc Generic;
- Thuốc đơn chất;
1.2.4 Hội đồng thuốc và điều trị (DTC)
Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện gồm IV Chương 15 điều Hội đồng giúp xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dược sỹ, bác sỹ và điều dưỡng, trong đó, dược sỹ tư vấn thuốc, bác
sỹ chịu trách nhiệm về chỉ định và điều dưỡng là người thực hiện y lệnh
a Chức năng của HĐT&ĐT: Hội đồng có chức năng tư vấn cho
Giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện
b Mục đích của HĐT&ĐT: đảm bảo người bệnh được hưởng chế độ
chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp thông qua việc lựa chọn thuốc cần được cung ứng, giá cả, sử dụng
Trang 13c Nhiệm vụ của HĐT&ĐT(được ghi cụ thể từ điều 4 đến điều 9 trong
thông tư):
1 Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện: Các tiêu chí lựa chọn thuốc; Lựa chọn các hướng dẫn điều trị làm cơ sở cho việc xây dưng danh mục thuốc; Các tiêu chí để lựa chọn thuốc trong đấu thầu mua thuốc;……
2 Xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện: Nguyên tắc xây dựng danh mục; Tiêu chí lựa chọn thuốc vào danh mục; Các bước xây dựng danh mục; Tập huấn, hướng dẫn sử dụng danh mục; Đánh gía, sửa đổi, bổ sung danh mục
3 Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị: Nguyên tắc xây dựng HDĐT; Các bước xây dựng HDĐT; Triển khai thực hiện
4 Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc: Quá trình tồn trữ, bảo quản kê đơn, cấp phát và sử dụng; Áp dụng các phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị; Xác định các vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp
5 Giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và các sai sót trong điều trị: Xây dựng quy trình phát hiện, đánh giá, xử trí, dự phòng ADR; Tổ chức giám sát ADR; Triển khai hệ thống báo cáo ADR; Thông tin kịp thời ADR để rút kinh nghiệm; Cập nhật, bổ sung, sửa đổi danh mục dựa trên thông tin về ADR; Tổ chức tập huấn về ADR
6 Thông báo, kiểm soát thông tin về thuốc
Nhiệm vụ quan trọng nhất của HĐT&ĐT chính là đánh giá, lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Trong chu trình quản lý thuốc ở bệnh viện, HĐT&ĐT là tổ chức đứng ra điều phối quá trình cung ứng thuốc HĐT&ĐT thường phải phối hợp với bộ phận mua thuốc và phân phối thuốc HĐT&ĐT không thực hiện chức năng mua sắm mà có vai trò đảm bảo xây