Nghiên cứu nồng độ N-TERMINAL PRO-BNP và một số chỉ số hóa sinh máu trên bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Hữu nghị

Những năm đầu của thập niên 90 của thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy ti

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về suy tim 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân loại suy tim 4

1.1.4 Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp 6

1.1.5 Cơ chế bù trừ trong suy tim 6

1.1.6 Chẩn đoán suy tim 8

1.2 Peptide lợi niệu Natri týp B 12

1.2.1 Lịch sử phát hiện Peptide lợi niệu 12

1.2.2 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP: 13

1.2.3 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh 15

1.2.4 Sự thanh thải NT-proBNP huyết thanh 17

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP 18

1.3 Các yếu tố làm tăng NT-proBNP [51] 19

1.4 Vai trò của BNP và NT-proBNP trong suy tim 20

1.4.1 NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim 20

1.4.2 So sánh NT-proBNP và BNP trong chẩn đoán suy tim mất bù 20

1.4.3 NT-proBNP trong tiên lượng bệnh nhân suy tim 21

1.4.4 NT-proBNP trong theo dõi điều trị suy tim 21

1.4.5 NT-proBNP trong dân số chung 22

1.4.6 Ứng dụng NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định 22

1.4.7 NT-proBNP và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp 23

1.4.8 NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh thận mạn 23

1.5 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh 24

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.2.4 Các thông số tham chiếu 31

2.2.5 Phương pháp định lượng NT-proBNP 32

2.3 Xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 39

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 39

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 39

3.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng 41

3.2 Kết quả xét nghiệm NT-ProBNP 45

3.2.1 Phân phối tần suất của nồng độ NT-ProBNP huyết tương ở các nhóm nghiên cứu 45

3.2.2 Nồng độ NT-ProBNP trên các nhóm bệnh nhân 48

3.3 Mối tương quan giữa NT-Pro BNP với một số yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng 56

3.3.1 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với các chỉ số enzym tim 56

3.3.2 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với đường kính cuối tâm

thu thất trái (Ds) và đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd) 56

3.3.3 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với phân suất tống máu thất trái 57

3.3.4 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với phân loại NYHA 58

3.3.5 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với tuổi 58

3.3.6 Tương quan giữa nồng độ NT-ProBNP huyết tương với giới 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 63

MỞ ĐẦU

Suy tim là một hội chứng bệnh lý gặp trong nhiều bệnh về tim mạch, gây biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, gây suy giảm khả năng nhận máu nuôi dưỡng tim và tống máu của các buồng tim Tại Mỹ, ước tính có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và mỗi năm có gần 500.000 bệnh nhân suy tim mới mắc, khoảng 12 – 15 triệu lượt bệnh nhân đến khám vì suy tim hàng năm và số ngày điều trị suy tim trong bệnh viện là 6,5 triệu ngày [33, 46] Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm do suy tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện tăng từ 550.000 tới gần 900.000 người và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu người đối với những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sau khi đã vào viện [8] Tại Việt nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc nhưng ước tính có từ 320.000 người đến 1,6 triệu bệnh nhân suy tim cần được chăm sóc y tế [2]

Suy tim cũng là bệnh có tỷ lệ mắc cao ở người cao tuổi Người ta ước tính có

từ 6 đến 10 % nam giới hoặc nữ giới trên 65 tuổi bị suy tim Hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời trên 65 Chi phí dành cho điều trị suy tim chiếm vị trí hàng đầu trong ngân sách chi tiêu của ngành y tế

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy tim, vì vậy, bên cạnh sự thăm khám lâm sàng tỷ mỷ dựa trên các phương pháp kinh điển thì việc chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim bằng các thăm dò cận lâm sàng là rất quan trọng và cần thiết Những năm đầu của thập niên 90 của thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim tuy nhiên gần đây những biến đổi nồng độ của các dấu ấn sinh học dùng trong thực hành lâm sàng điều trị suy tim lại được quan tâm nhiều hơn Phương pháp dấu ấn sinh học ngày càng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao Một trong số những dấu sinh học

đã và đang được nghiên cứu sử dụng là peptide lợi niệu N-terminal pro B-type natriuretic peptide ( NT-proBNP) [14]

Năm 2002, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) đã đồng ý cho phép sử dụng NT-proBNP trong chẩn đoán

và theo dõi suy tim Januzzi và cộng sự, 2005 trong kết quả nghiên cứu của mình cho thấy NT-Pro BNP kết hợp với lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp cho kết quả chính xác nhất Mặt khác, Nt-pro BNP giúp tiên lượng tốt hơn so với chẩn đoán dựa trên lâm sàng đơn thuần [35]

Ở Việt Nam, thời gian qua đã có một số nghiên cứu giá trị nồng độ của NT-proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân suy tim ở bệnh nhân khó thở như Phạm Thị Thanh Hương (2009) [4] Tuy nhiên, việc nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trong huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như sự liên quan của nó với một

số thông số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim còn hạn chế

Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, định lượng NT-proBNP trong huyết tương của những bệnh nhân suy tim trong thời gian điều trị tại bệnh viện Hữu nghị nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương trên bệnh nhân suy tim

2 Đánh giá sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một

số chỉ số hóa sinh, cận lâm sàng và lâm sàng của nhóm bệnh nhân này

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Hiện nay có nhiều định nghĩa về bệnh suy tim nhưng chưa có định nghĩa nào hoàn toàn thỏa đáng, vì những định nghĩa này chỉ nêu lên những đặc điểm có chọn lọc của hội chứng suy tim và không có một giá trị ngưỡng của rối loạn chức năng tim, những thay đổi về lưu lượng, áp lực, kích thước, thể tích có thể tin cậy được [58]

Theo Braunwald và Hội Tim - mạch Hoa Kỳ, suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất [33, 46]

Về mặt sinh lý học, suy tim là hiện tượng bất thường chức năng tim khiến tim giảm khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyền hóa của mô hoặc đáp ứng được nhu cầu đó với một áp lực đổ đầy tăng cao bất thường Suy tim làm cho bệnh nhân cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi [46]

1.1.2 Nguyên nhân

Các nguyên nhân suy tim thường gặp:

phế mạn, Beri-Beri tim…

Nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước phát triển là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type II, những mạch máu nhỏ bị tổn thương, vữa xơ động mạch làm nặng nề hơn thương tổn cơ tim Thông thường, các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi cao, thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch chủ do xơ hóa và vôi hóa các lá van Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn dinh dưỡng

và bệnh cơ tim do rượu [5,8]

Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp nhanh

do giảm dự trữ chức năng Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là rung nhĩ, sau đó là cuồng động nhĩ và cơn tim nhanh kịch phát thất, tất cả những rối loạn nhịp này hầu hết liên quan với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim

Blốc nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biến hơn cả dẫn tới suy tim Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân rối loạn dẫn truyền thường là xơ hóa, tổn thương hay hủy hoại các nhánh của bó His (Bó His là đường truyền của các tín hiệu thần kinh đi dọc các

bó sợi mảnh) [5, 14, 32]

1.1.3 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim như dựa vào vị trí tốn thương là suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ; theo tình trạng tiến triển có suy tim cấp và mạn tính; theo chức năng có hai loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương…trong đó, người ta thường sử dụng phân loại suy tim theo suy tim tâm thu và suy tim tâm trương để quyết định phác đồ điều trị

- Suy tim tâm thu: suy tim do giảm khả năng tống máu, phân số tống máu

thất trái EF trên siêu âm ≤ 40 - 45%

Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về phía trước không đủ còn suy tim tâm trương liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra sung huyết phổi và xung huyết tĩnh mạch

hệ thống hoặc cả hai Suy tim tâm thu gây ra do sự suy chức năng co bóp cơ tim

mãn tính sau hoại tử cơ tim do nhồi máu, do thiếu máu cục bộ cơ tim Suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị động mạch vành là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng

độ cứng do mô cơ tim khi bị nhồi máu và vùng cơ tim lành lân cận (mô cơ tim bị thay thế bằng tổ chức xơ, sẹo làm giảm hoặc mất khả năng căng giãn của cơ tim) Bên cạnh đó chức năng tâm thu cũng dần bị suy giảm dẫn đến giai đoạn suy tim hỗn hợp, giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương [2, 7]

- Suy tim tâm trương (hay suy tim với chức năng tâm thu thất trái được bảo

tồn): suy tim do giảm khả năng nhận máu của các buồng tim, do tăng áp lực nhĩ trái và/hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái Phân số tống máu EF bình thường hay chỉ giảm nhẹ (≥ 45%) Thể tích đổ đầy thất trái không đầy đủ dẫn đến giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim Có đến 40% bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm trương [2, 14]

Những nguyên nhân thường gặp của suy tim tâm trương là: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành (thiếu máu cơ tim, sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng cơ tim), phì đại thất trái, bệnh cơ tim giãn Các yếu tố liên quan đến sự quá tải thể tích, gia tăng hậu tải hay sự xơ hóa của cơ tim cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng tâm trương thất trái Ngoài ra, sự hạn chế đổ đầy tâm thất gặp trong các bệnh như viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis) cũng làm rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Ngoài ra còn có thể phân loại theo triệu chứng cơ năng để theo dõi điều trị

 Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA)

- Suy tim độ I: Suy tim không làm hạn chế vận động thể lực, vận động thể

lực bình thường không thấy mệt, khó thở hoặc hồi hộp trên bệnh nhân

- Suy tim độ II: Suy tim hạn chế nhẹ vận động thể lực: bệnh nhân vẫn khỏe

khi nghỉ ngơi, tuy nhiên hoạt động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

- Suy tim độ III: Suy tim hạn chế nhiều vận động thể lực: Mặc dù bệnh nhân

vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần hoạt động thể lực nhẹ đã dẫn đến biểu hiện triệu chứng cơ năng

- Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu cho

bệnh nhân Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

1.1.4 Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp

- Không tuân thủ chế độ ăn, dùng thuốc

- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim

- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh nhĩ đa ổ, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất

- Quá tải thể tích

- Thuyên tắc phổi

- Nhiễm trùng phổi

- Nhiễm trùng toàn thân

- Bất thường nội tiết

- Những yếu tố môi trường

- Điều trị không đủ

- Stress cảm xúc

- Mất máu, thiếu máu [5]

1.1.5 Cơ chế bù trừ trong suy tim

 Bù trừ tại tim

Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Frank - Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn

Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim Việc tăng bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [14]

Bù trừ ngoài tim

Kích thích hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cường giao cảm sẽ co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho não và tim

Kích thích hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron: Tăng hoạt hóa giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận Cũng Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [32]

Hệ Arginin - Vasopressin: Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi - tuyến yên được kích thích để tiết ra hóc môn chống bài niệu (ADH) ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận

Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày lại có nguy cơ làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày càng suy thêm [8, 5, 14]

Ngoài ra, theo những quan điểm mới về suy tim hiện nay, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng, trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thân qúa mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như: Bradykinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2), Endothelin và đặc biệt là yếu tố lợi niệu

nhĩ ANP, mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng trong việc

chống rối loạn chức năng thất trái, cải thiện tình trạng suy tim [13, 29, 55]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu Tiếng Việt

độ Peptide bài Natri huyết tương trong đợt cấp bệnh phổi mãn tính có suy tim trái, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.59-68

2 Tạ Mạnh Cường (2002), Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải của người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm tim Doppler, Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Bệnh học Nội

khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 5-14

3 Nguyễn Thị Thu Dung (2009), Mối tương quan giữa Amino-Terminal pro-B- type Natriuretic Peptide với các giai đoạn trong quá trình tiến triển của suy tim theo ACC/AHA, Đề tài tốt nghiệp Chuyên khoa II, Chuyên ngành Nội,

Trường Đại học Y Dược TP HCM

4 Lê Thị Thanh Hương (2009), Nghiên cứu giá trị xét nghiệm NT Pro-BNP trong chẩn đoán suy tim cấp có biểu hiện khó thở ở bệnh nhân cấp cứu, Luận văn

Thạc sĩ y học, Trường ĐH Y Hà Nội

1, (bản dịch từ Current Diagnostic & Treatement in Cardiology của Michael

H Crawford)

6 Cao Huy Thông (2003), “Khảo sát peptide bài natri (BNP: brain natriuretic peptid) ở bệnh nhân suy tim’’, Luận văn nội trú tổng quát

ProBNP ở đợt cấp của suy tim mạn, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học

Y Huế, tr 72-78

Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim”, Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học, Hà Nội, tr 438-448