So sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin,clavulanate và ceftriaxone tron điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp bệnh viện trung ương Huế (FULL TEXT)

Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31]. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]. Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em. Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37]. Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38]. Tại khoa Nhi Tổng Hợp , Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình điều tr [4], [5], [6]. Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế cho người bệnh [6]. Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả, t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau: nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi. 2. nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi.

TRẦN NGỌC NHÂN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KHÁNG SINH AMOXICILLIN/CLAVULANATE VÀ CEFTRIAXONE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TỪ 2 THÁNG

ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP I

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

ThS.BS LÊ THỊ CÚC

Huế, 2016

Đ T V N Đ

Hiện nay, viêm phổi vẫn là ệnh l phổ biến và gây tử vong hàng đầu ở trẻ

m ưới tuổi, chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31] Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]

Trên lâm sàng, chúng ta thường khó x c đ nh được t c nhân gây viêm phổi trong hầu hết trường hợp, o đ việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Tất nhiên, việc lựa chọn kh ng sinh điều tr viêm phổi vẫn c t nh đ nh hướng theo tác nhân gây bệnh thường gặp gây viêm phổi trẻ em Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh cũng tùy thuộc vào từng lứa tuổi, lâm sàng, yếu tố ch tễ và c c báo cáo về tình hình kháng kháng sinh tại các vùng lãnh thổ [36], [37]

Theo những khuyến cáo hiện nay kháng sinh hàng đầu điều tr viêm phổi là Amoxicillin liều cao 80-90 mg/kg/ngày nhằm vào 2 tác nhân gây bệnh thường gặp

là phế cầu và Haemophilus influenzae [7], [26], [36], [38] Tại khoa Nhi Tổng Hợp , Bệnh viện Trung ương Huế, Amoxicillin/clavulanate sử dụng liều cao Amoxicillin kết hợp với clavulanic acid và c c phalosporin thế hệ , đặc iệt

là eftriaxone) là những kh ng sinh thường được chỉ đ nh trong điều tr viêm phổi trẻ m [ 0] ây là những kh ng sinh phổ rộng, đặc iệt c hiệu quả trong điều tr viêm phổi Bên cạnh đ , những kh ng sinh này cũng c một số t c ụng phụ thường gặp trong điều tr như tiêu chảy, nôn, ứng,… cũng làm ảnh hưởng đến qu trình điều tr [4], [5], [6]

Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng kháng sinh hợp lý ở bệnh nhân viêm phổi rất quan trọng, không những giúp nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh và nâng cao tính an toàn, kinh tế cho người bệnh [6]

Tuy nhiên, chưa c nhiều những nghiên cứu đ nh gi đối chứng hiệu quả,

t nh an toàn của của loại kh ng sinh này trong việc điều tr viêm phổi ở trẻ m

Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kh ng sinh trong điều tr viêm phổi trẻ

em một cách hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh h u

qu u tr hán sinh Amoxicillin/clavulanate v tr on tron u tr

v ph tr t thán n tu t ho h t n h p nh v n run

ư n u với các mục tiêu chủ yếu sau:

nh gi hiệu quả điều tr của Amoxicillin/clavulanate so sánh với Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ m th ng đến tuổi

2 nh gi t nh an toàn và dung nạp của moxicillin clavulanat và Ceftriaxone trong điều tr viêm phổi trẻ em từ th ng đến tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN T I I U

1.1 Tổng quan về viêm phổi

1.1.1 Sơ ượ h sử h t nh sinh ủa viêm phổi

Bệnh viêm phổi VP) được iết đến từ thời cổ đại, được xếp chung là ệnh phổi Sau đ là sự ra đời của học thuyết về ệnh viêm phổi của La nn c 8 -

86 ), ông đã so s nh những iến đổi về mặt giải phẫu đại thể với c c triệu chứng lâm sàng của ệnh chủ yếu là qua th nh chẩn Tiếp đến ngành vi sinh học ph t triển, Past ur đã phân lập và mô tả được vi khuẩn trong nước ọt của ệnh nhân viêm phổi và ph t hiện này đã được x c minh qua nhiều công trình nghiên cứu sau này

ặc iệt là sự ph t hiện và p ụng tia X vào lâm sàng đã giúp cho việc ph t hiện

và chẩn đo n ệnh viêm phổi được nhanh ch ng và ch nh x c hơn [ 4]

Viêm phổi vẫn tiếp tục là ệnh l gây tử vong hàng đầu ở trẻ m ưới tuổi Mặc những thay đổi trong điều tr đã được nâng cao hơn về t nh an toàn, hợp lý nhưng số ca tử vong do viêm phổi vẫn chiếm gần số ca tử vong của trẻ m trên toàn thế giới [25], [31] Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ m ưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [7]

Nguyên nhân gây nh: Ở c c nước đã ph t triển, nguyên nhân phổ iến

gây viêm phổi là virus [ 0], [ 4] Viêm phổi o phế cầu và Ha mophilus Influ nza HI) giảm vì c vaccin Hi và vaccin đa gi phế cầu, tuy nhiên lại ph t sinh viêm phổi o Str ptococcus nh m [ 0] Ở c c nước đang ph t triển, vi khuẩn là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi, đặc iệt là Str tococcus pn umonia, Staphylococcus aur us và Ha mophilus influ nza đ ng vai trò trong viêm phổi nặng [ 0], [ 9] Tỉ

lệ tìm được vi khuẩn qua công trình nghiên cứu ở trẻ m viêm phổi trước đ chưa ng kh ng sinh là % [ ] Th o S ctish và Pro r 0 ), viêm phổi o vi khuẩn và virus chiếm khoảng 44-8 % thường VP > nguyên nhân chiếm -40%

và c sự kết hợp phổ iến giữa phế cầu với RSV hoặc Mycoplasma [ 0], [ ] Hiện nay, phế cầu vẫn là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ m chiếm khoảng 90%

c c trường hợp viêm phổi o vi khuẩn ở trẻ m) HI typ là nguyên nhân phổ iến gây viêm phổi nặng ở trẻ m ưới tuổi [ ], viêm phổi o tụ cầu c tỉ lệ m c và tử vong cao trong những năm trước đây Th o Trần Quỵ 9 9), tỉ lệ viêm phổi o tụ cầu VPT ) là 4 6% Hiện nay VPT ngày càng giảm nhưng chưa c tài liệu công ố cụ thể [ 0]

Mỗi loại vi khuẩn gây những hình ảnh tổn thương kh c nhau và t y thuộc phản ứng của trẻ mạnh hay yếu mà iểu hiện ệnh cũng kh c nhau [ ], [ ]

1.1.2 Chẩn đoán và phân oại nh viêm phổi

Th o hướng ẫn điều tr ệnh thường gặp trẻ m của tổ chức y tế thế giới WHO

0 ) và chiến lược xử tr lồng gh p ệnh trẻ m It rgrat Manag m nt of

hil hoo Illln ss-IM I) 0 4 và Bộ Y Tế 0 4:

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]

- Kh m phổi thấy ất thường: giảm thông kh , c tiếng ất thường ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ )

- X Quang c hình ảnh tổn thương: thâm nhiễm lan tỏa, tập trung, tổn thương ạng lưới, viêm ày màng phổi hoặc ng hơi nhu mô… [ ]

hẩn đo n VP đòi hỏi việc hỏi qu trình ệnh l hoặc thăm kh m thực thể

c qu trình nhiễm tr ng cấp với những ấu chứng hoặc triệu chứng của hô hấp

g ng sức hoặc những ằng chứng của thâm nhiễm phổi cấp [ ], [ ] Những tiếp cận chẩn đo n trong chừng mực nào đ t y thuộc vào trường hợp và mức độ nặng của ệnh Những trường hợp lâm sàng ph hợp, c thể đưa ra chẩn đo n mà không

cần đến X Quang Ở những trẻ nặng hơn cần phải được nhập viện, chẩn đo n nên được khẳng đ nh ằng X Quang Nếu c thể, chẩn đo n ệnh sinh nên được tiến hành ở những trẻ mà yêu cầu phải nhập viện và thất ại trong điều tr an đầu

Chẩn đoán âm sàng: chẩn đo n viêm phổi nên được cân nh c ở những trẻ c

triệu chứng về hô hấp, đặc iệt là ho, thở nhanh, c ấu hiệu co k o, và kh m phổi ghi nhận ất thường [22], [26] Viêm phổi c thể được chẩn đo n trên lâm sàng ở những trẻ c sốt k m th o ằng chứng của một tình trạng nhiễm tr ng qua thăm

kh m và hỏi ệnh và c c triệu chứng và ấu hiệu của suy hô hấp [22] Thở nhanh, phập phồng c nh mũi, thở rên, ấu hiệu co k o, ran, và giảm âm phế ào làm tăng khả năng viêm phổi Sự v ng mặt của thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi, tuy nhiên

c c triệu chứng kh c thì không [32], [34]

h ng đ nh hẩn đoán ng X Quang: tổn thương ạng thâm nhiễm trên

phim X Quang x c đ nh chẩn đo n viêm phổi ở những trẻ c những ấu hiệu lâm sàng ph hợp Nên chụp X Quang ở những trường hợp chẩn đo n còn chưa ch c

ch n và những trường hợp viêm phổi nặng, c iến chứng hoặc t i ph t [20], [26] Khẳng đ nh ằng X Quang là không cần thiết ở những trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh , không iến chứng mà s được điều tr ngoại trú Những ấu hiệu X Quang không thể phân iệt ch c ch n giữa viêm phổi o nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình hay vi rút Những ấu hiệu đ nên được ng để liên kết giữa c c ữ kiện về mặt lâm sàng và vi sinh để quyết đ nh liệu ph p điều tr [13], [26], [34]

+ Rút l m lồng ngực (phần ưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) [38], [39]

Viêm phổi n ng

Theo IMCI 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ Thở r t khi trẻ nằm yên

+ ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không

ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [ 8]

Theo WHO 2013 và Bộ Y tế 2014: Trẻ c viêm phổi nặng khi c :

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm

+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng) + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39]

Ngoài ra trong hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em của Bộ Y Tế (2014) còn xếp viêm phổi nặng ở những trẻ < 2 tháng tuổi [7]

1.2 Vài nét về h sử điều tr nh viêm phổi

ầu thế kỷ XIX, viêm phổi được x m là một hội chứng viêm điển hình và chỉ điều tr ằng c c thuốc chống viêm Năm 8 , khi tìm thấy vi tr ng gây ệnh viêm phổi người ta t đầu điều tr thử ằng huyết thanh chống phế cầu đặc hiệu

th o đề xuất của l mp r và R m nhưng phương ph p này chưa phổ iến rộng rãi Năm 9 0, KS đầu tiên là Sulfonami ra đời, nhưng mãi 8 năm sau n mới được ứng ụng vào điều tr một c ch rộng rãi viêm phổi và đã làm giảm tỉ lệ tử vong đ ng kể, đặc iệt tại c c nước đã ph t triển Sự xuất hiện vi khuẩn đề kh ng đã làm cho t c ụng của Sulfonami ngày càng giảm Thay vào đ P nicillin ra đời và được sản xuất trong công nghiệp 94 ) đã g p phần điều tr hiệu quả ệnh viêm phổi và làm giảm tỉ lệ tử vong một c ch đ ng kể [ 9]

ho đến nay, sau hơn 60 năm ứng ụng P nicillin vào điều tr ệnh viêm phổi, đã c nhiều o c o trên thế giới về sự đề kh ng của vi khuẩn với nhiều loại kh ng sinh trong đ c P nicillin [29] Khuyến c o của tổ chức y tế thế giới WHO) trong

chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp t nh NKHH T) năm 994 là cần lựa chọn

kh ng sinh: rẻ tiền, c s n, hiệu quả, t gây tai iến và đ p ứng với vi khuẩn đ a phương nhằm hạn chế sự đề kh ng của vi khuẩn c loại kh ng sinh được ng để điều tr viêm phổi ở trẻ m từ th ng đến tuổi ao gồm: otrimoxazol, moxicillin, mpicillin và Procain P nicillin

ến năm 000, khuyến c o trong chương trình IM I: chỉ ng otrimoxazol

và moxicillin để điều tr viêm phổi, còn đối với viêm phổi nặng và rất nặng thì tiêm một liều hloramph nicol trước khi chuyển viện [ ]

Th o IM I 0 4, trẻ m viêm phổi từ th ng đến tuổi được cho uống moxicillin trong vòng ngày, nếu như c rút l m lồng ngực ở những trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV thì cần cho liều đầu tiên và chuyển tuyến [ 8]

Ở nước ta, tình trạng kháng kháng sinh ở mức rất cao đối với các kháng sinh được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [11], [15] Theo nghiên cứu của Trần ỗ Hùng

và cộng sự cho thấy tỉ lệ kháng Co-trimoxazol 40-60%,Chloramphenicol 70-95%, Cefotaxim 23-40%,Cefuroxim 6-22,6%, Ceftriaxone 19-38% Amox/a.clav 7-12,7%

và Amoxicillin là 23-65,6% [11] Và trên thực tế, nhiều trường hợp viêm phổi vào viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [1], [2], [8], [17] c thuốc được lựa chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như amoxicillin/clavulanat hay c c ephalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [1], [2], [18]

1.3 Một số khuyến áo sử ụng kháng sinh điều tr viêm phổi ở trẻ em

Quyết đ nh điều tr chủ yếu ựa vào tuổi của trẻ, iểu hiện lâm sàng và c c yếu tố ch tễ Trong thực hành lâm sàng thường không thể x c đ nh được t c nhân gây VP trong hầu hết trường hợp Hơn nữa, rất thường gặp tình trạng đồng nhiễm vi khuẩn và virus và điều này không thể phân iệt được với một viêm phổi o một t c nhân vi khuẩn hay virus Vì thế, kh ng sinh được kê cho tất cả c c trẻ c chẩn đo n nghi ngờ cao hoặc chẩn đo n x c đ nh VP, nhất là trong trường hợp c iểu hiện lâm sàng nặng, việc lựa chọn kh ng sinh chủ yếu ựa vào “kinh nghiệm” ựa th o hướng ẫn điều tr chứng cứ của ệnh viện Nhi Khoa ại Học incinnati, Hội Y

Học l rta và Hội Lồng Ngực nh [ ]

họn lựa kh ng sinh trong điều tr : Trẻ m từ tuần đến th ng tuổi nghi ngờ viêm phổi o vi khuẩn cần được th o i ngay, nhất là khi trẻ c sốt, kh thở nhanh hoặc iểu hiện nhiễm độc Tốt nhất nên cho những trẻ này nhập viện điều tr

và kh ng sinh lựa chọn an đầu là furoxim hoặc fotaxim ần cấy m u, nước tiểu, ch não tủy, x t nghiệm công thức m u và chụp X Quang ngực Khi trẻ

ổn đ nh c thể chuyển sang ng kh ng sinh uống cho đủ 0 ngày

Trẻ từ 4 th ng đến tuổi: virus là t c nhân thường gặp gây viêm phổi ở

nh m tuổi này Mặc hầu hết thầy thuốc t đầu điều tr kh ng sinh, nhưng c c hướng ẫn đều cho ph p ngưng kh ng sinh và th o i s t nếu nghi ngờ nguyên nhân virus thể điều tr cho trẻ nghi ngờ viêm phổi o phế cầu c suy hô hấp nhưng không c iểu hiện thiếu kh với moxicillin liều cao, hoặc ftriaxon liều

uy nhất, moxicillin clavulanat , zithromycin, faclor, larithromycin larit k) hay Erythromycin Những trẻ viêm phổi nhập viện thuộc nh m này cần được điều tr với furoxim hoặc fotaxim Khi trẻ hết sốt và ổn đ nh, c thể chuyển sang kh ng sinh uống như ệnh nhi điều tr ngoại trú

Một số khuyến c o ựa trên y học thực chứng của Hội Lồng Ngực nh

0 ) về điều tr kh ng sinh trong VP ở trẻ m

- Trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh không cần điều tr

kh ng sinh và phải t i kh m nếu vẫn còn triệu chứng Nếu trẻ đã được chủng vaccin phế cầu kết hợp thì quyết đ nh không điều tr kh ng sinh càng đ ng tin cậy

- o viêm phổi vi khuẩn không thể phân iệt được trên lâm sàng với viêm phổi virus nên tất cả trẻ được chẩn đo n viêm phổi trên lâm sàng cần được điều tr

moxicillin clavulanic aci hoặc chế phẩm phối hợp Flucloxacillin- moxicillin[ ]

- Trường hợp viêm phổi kết hợp với cúm thì kh ng sinh được chọn khuyến c o

là moxicillin clavulanic aci [ ]

Đường ng kháng sinh

Kh ng sinh ng th o đường tiêm s gây sang chấn đau, sợ) cho trẻ, gi thành cao hơn liệu ph p th o đường uống gi thuốc, ụng cụ tiêm), và cần phải nhập viện để tiêm Tuy nhiên, trong trường hợp trẻ viêm phổi nặng thì đường tiêm tĩnh mạch s đảm ảo thuốc nhanh ch ng đạt được nồng độ cao ở phổi ường tiêm còn được sử ụng trong trường hợp không đảm ảo thuốc hấp thu tốt qua đường uống Th o khuyến c o ựa trên y học chứng cứ của Hội Lồng Ngực nh

0 ), đường ng kh ng sinh sử ụng trong điều tr VP ở trẻ m như sau:

- Kh ng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với trẻ VP ngay cả trường hợp nặng [mức độ khuyến c o +]

- Nên sử ụng kh ng sinh tiêm tĩnh mạch để điều tr viêm phổi ở những trẻ không ung nạp hoặc không hấp thu được kh ng sinh uống như trường hợp trẻ nôn) hoặc ở những trẻ c iểu hiện nhiễm tr ng huyết hoặc viêm phổi c iến chứng

- Kh ng sinh th ch hợp th o đường tĩnh mạch đối với viêm phổi nặng ao gồm moxicillin, o-amoxiclav, furoxim , fotaxim hay ftriaxon ây là những kh ng sinh hợp l nếu tiến hành được chẩn đo n vi sinh [ ]

Chuyển từ kháng sinh tiêm sang uống

- Hiện chưa c thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên c đối chứng nào đề cập đến vấn đề khi nào chuyển kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống một c ch an toàn

và hiệu quả Vì thế, vẫn chưa c hướng ẫn ch c ch n nào về thời điểm chuyển

kh ng sinh từ đường tiêm sang đường uống ây là vấn đề cần được nghiên cứu thêm Tuy nhiên, th o khuyến c o của Hội Lồng Ngực nh 0 ), nên cân nh c chuyển kh ng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang đường uống trong điều tr VP khi trẻ

c ằng chứng cải thiện r [ ]

Thời gian điều tr kháng sinh

Mặc cho đến nay vẫn chưa c nghiên cứu đối chứng nào về thời gian điều

tr tối ưu trong VP, nhưng liệu ph p kh ng sinh nên k o ài - 0 ngày đối với VP nặng ối với ệnh nhân ngoại trú, cần t i kh m sau 4- h điều tr Tuy vậy th o khuyến c o Hội Lồng Ngực nh 0 ), đối với trẻ ưới tuổi c iểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp ưới nh , chưa được chủng vaccin hoặc cảm thấy cần thiết phải điều

tr kh ng sinh thì c thể cho kh ng sinh moxicillin trong vòng ngày [mức độ khuyến c o B]; còn tất cả những trẻ kh c nên được điều tr với liệu trình chuẩn ngày moxicillin nếu không c ất kỳ ằng chứng nào điều tr ng n ngày hơn [mức

độ khuyến c o [D] Trường hợp c iến chứng thì nên điều tr kh ng sinh k o ài trong vòng -6 tuần

Th o hướng dẫn chẩn đo n và điều tr viêm phổi m c phải cộng đồng ở trẻ

em của Bộ Y Tế (2014) và WHO (2013) thì ở những trẻ nhập viện hoặc viêm phổi nặng, sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm g ng sức, giảm sốt, ăn tốt hơn, độ ão hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên nhân hoặc biến chứng [7], [39]

Viêm phổi h m đáp ứng

Thuật ngữ này đề cập đến trường hợp iểu hiện lâm sàng của viêm phổi k o

ài thời điểm ình thường l ra phải cải thiện N i chung là sau 48 giờ c trường hợp đến 96 giờ) điều tr kh ng sinh đầy đủ th o kinh nghiệm, những trẻ VP phải cải thiện đ ng kể về mặt lâm sàng Trong thời gian này, không nên thay đổi kh ng sinh, ngoại trừ trường hợp c ằng chứng r ràng cho thấy kh ng sinh lựa chọn th o kinh nghiệm an đầu không c t c ụng đối với vi khuẩn gây ệnh Những trường hợp này thường cần ổ sung điều tr hơn là thay đổi liệu ph p kh ng sinh Ngoài ra cần x m x t thêm c c yếu tố c thể làm cho VP chậm đ p ứng như lựa chọn kh ng sinh không th ch hợp, t c nhân gây ệnh đề kh ng với kh ng sinh, liều lượng kh ng sinh không đủ, k m tuân thủ điều tr kh ng sinh uống [13], [22]

1.4 háng sinh Amoxi i in/ avu anate

moxicillin clavulanat là kh ng sinh n tổng hợp thuộc họ ta-lactamin c phổ iệt khuẩn rộng đối với nhiều vi khuẩn Gram ương và Gram âm o ức chế

tổng hợp thành tế ào vi khuẩn Nhưng vì moxicilin rất ễ ph hủy ởi ta lactamas , o đ không c t c ụng đối với những chủng vi khuẩn sản sinh ra c c

nzym này nhiều chủng Enterobacteriaceae và Haemophilus influenzae) ci

clavulanic giúp cho moxicillin clavulanat không ta-lactamas ph hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kh ng khuẩn của moxicilin một c ch hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kh ng lại moxicilin, kh ng c c P nicilin kh c và

c c phalosporin Với một ược động học ược lực học được ưa chuộng, moxicilin và ci clavulanic đều hấp thu ễ àng qua đường uống Nồng độ đạt tối đa trong huyết thanh - giờ sau uống thuốc Sự hấp thu của thuốc không ảnh hưởng ởi thức ăn và tốt nhất là uống ngay trước ữa ăn Khả ụng sinh học đường uống của moxicilin là 90% và của ci clavulanic là % Nửa đời sinh học của amoxicilin trong huyết thanh là - giờ và của aci clavulanic là khoảng giờ - 0% moxicilin và 0-40% ci clavulanic được thải qua nước tiểu ưới ạng hoạt động [4], [6]

Những yếu tố đ g p phần vào hiệu quả trên lâm sàng của kh ng sinh này Tuy nhiên, ở một số nơi, ng lên những chủng phế cầu với gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu MI s với p nicillin đã được ghi nhận ể đ p ứng yêu cầu về điều tr phế cầu

kh ng thuốc, công thức liều cao mới moxicillin clavulanat đã được ph t triển Một ạng viên n n liều tăng cường ược động học moxicillin clavulanat 90 6 4

mg kg ngày chia liều ugm ntin ES-600®) sử ụng cho trẻ m c viêm răng miệng cấp t i iễn hoặc ai ẳng khi c những nguy cơ của những chủng tiết β-lactamas hoặc phế cầu giảm nhạy cảm với P nicillin Ngoài hiệu quả cao thì moxicillin clavulanat cũng đã được chứng minh t nh an toàn và ung nạp tốt ựa trên 8 9 triệu ệnh nhân trên thế giới [ 9]

KS này đã được sử ụng rộng rãi trên lâm sàng qua hơn 0 năm, moxicillin clavulanat được khuyến c o trong nhiều hướng ẫn về điều tr viêm mũi xoang vi khuẩn, viêm răng miệng cấp, VP và đợt cấp viêm phế quản mạn, nhiễm khuẩn tiết niệu, mô mềm, xương tủy và ổ ụng, và hiện nay được sử ụng chủ yếu trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải cộng đồng

hống chỉ đ nh những trường hợp ứng với nh m ta-lactam c c P nicilin,

và phalosporin) ần chú đến khả năng ứng ch o với c c kh ng sinh ta – lactam như c c phalosporin hú đến người ệnh c tiền sử vàng a rối loạn chức năng gan

Với liều ình thường, t c ụng phụ T P) thể hiện trên % số người ệnh; thường gặp nhất là những phản ứng về tiêu h a: Ỉa chảy, uồn nôn, nôn, ngoại an,

ngứa Những t c ụng phụ t gặp 1/1000 < TDP < 1/100) gồm có tăng ạch cầu i

toan, viêm gan và vàng a ứ mật, tăng transaminas , an đỏ, ph t an Hiếm xảy ra phản ứng phản vệ, ph Quinck , giảm nh tiểu cầu, giảm ạch cầu, thiếu m u tan

m u, viêm đại tràng giả mạc, hội chứng St v ns-Johnson, an đỏ đa ạng, hoại tử iểu ì o ngộ độc, viêm thận k Thuốc c thể gây k o ài thời gian chảy m u và đông m u Tỷ lệ phản ứng này tăng lên khi ng liều cao hơn và thường gặp nhiều hơn so với ng đơn chất moxicilin ng qu liều, thuốc t gây ra tai iến, vì được ung nạp tốt ngay cả ở liều cao

moxicillin clavulanat vẫn tiếp tục là một lựa chọn quan trọng trong điều tr nhiễm tr ng hô hấp m c phải, không chỉ ây giờ mà cả trong tương lai [4], [ 9]

1.5 háng sinh nhóm epha osporin thế h 2 3

ấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (A7AC) Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế s dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc

Bảng 1 1 Cephalosporin thế h 2 3 và phổ kháng khuẩn

Thế h Tên thuố Phổ kháng khuẩn

Cephalosporin

thế hệ 2

Cefoxitin Cefaclor Cefprozil Cefuroxim Cefotetan

Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt t nh mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ ) Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính

trên B fragilis

Cephalosporin

thế hệ 3

Cefotaxim Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Ceftriaxone Cefoperazon Ceftazidim…

Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt

t nh k m hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn ương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn

Gram-họ Enterobacteriaceae (mặc hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh m o khả năng tiết beta-lactamase)

Theo Bộ Y Tế 2015) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” S : 708/Q -BYT, tr.23-27

háng sinh Ceftriaxone

Ceftriaxone là một Cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng ưới dạng tiêm Tác dụng diệt khuẩn của nó là do ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Ceftriaxone bền vững với đa số các beta-lactamase (penicilinase và cephalosporinase) của các vi khuẩn Gram âm và Gram ương Ða số các chủng

thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, ví dụ Enterococcus faccalis đều kháng với Ceftriaxone Staphylococcus kh ng m thicilin cũng kh ng với các

Cephalosporin bao gồm cả Ceftriaxone

Ceftriaxone không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm b p Sinh khả dụng sau khi tiêm b p là 100% Khoảng 85-90% Ceftriaxone g n với protein huyết tương và t y thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ Khoảng 40-65% liều thuốc tiêm vào được bài tiết ưới dạng không đổi qua thận, phần còn lại qua mật rồi cuối

c ng qua phân ưới dạng không biến đổi hoặc b chuyển hóa bởi hệ vi sinh đường ruột thành những hợp chất không còn hoạt tính kháng sinh

Ceftriaxone chỉ nên ng điều tr các bệnh nhiễm khuẩn nặng Các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với Ceftriaxone kể cả viêm màng não, trừ thể do

Listeria monocytogenes, bệnh Lyme, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gồm cả viêm bể

thận), viêm phổi, lậu, thương hàn, giang mai, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn

xương và khớp, nhiễm khuẩn da

Chống chỉ đ nh những trường hợp mẫn cảm với cephalosporin, tiền sử có phản ứng phản vệ với Penicilin Với dạng thuốc tiêm b p th t: Mẫn cảm với Lidocain,

không dùng cho trẻ ưới 30 tháng

Tác dụng phụ:

Nói chung, Ceftriaxone dung nạp tốt Khoảng 8% số người bệnh được điều tr

có tác dụng phụ, tần suất phụ thuộc vào liều và thời gian điều tr

Thường gặp là ỉa chảy, phản ứng da, ngứa, nổi ban ít gặp sốt, viêm tĩnh mạch,

phù, tăng ạch cầu ưa osin, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, nổi mày đay Hiếm gặp gồm đau đầu, chóng mặt, phản vệ, thiếu máu, mất bạch cầu hạt, rối loạn đông m u, viêm đại tràng có màng giả, tiểu m u, tăng cr atinin huyết thanh, tăng nhất thời c c nzym gan trong khi điều tr bằng ceftriaxon Trẻ em: Liều dùng mỗi ngày 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh mạch một lần hoặc

chia đều làm 2 lần Tổng liều không vượt quá 2 g mỗi ngày [5], [6]

1.6 Một số nghiên ứu ủa á tá giả khá về điều tr viêm phổi trẻ em với Amoxi i in/ avu anate ho Cepha osporin thế h 2 3

Nghiên ứu trong nướ

Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Th Liên Hương 009), “ nh gi sử dụng

kh ng sinh trong điều tr viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai năm 008”[2] đang cho thấy c xu hướng dùng Cephalosporin thay thế cho Penicillin Một số nghiên cứu kh c tương tự cũng chỉ ra nhiều trường hợp viêm phổi vào viện thường đã được điều tr trước đ không c hiệu quả [8], [17] c thuốc được lựa

chọn thường là c c kh ng sinh ước 2 như moxicillin clavulanat hay c c

C phalosporin thế hệ , đặc iệt là ftriaxon ) được chọn sử ụng [ ], [2], [18]

Trần ỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm ức Thọ 0 0) “ Nghiên cứu các vi

khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em b viêm phổi nằm điều tr tại khoa hô

hấp, Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ năm 0 0” [11] cho thấy tỉ lệ đề kháng các kháng

sinh trên lâm sàng là rất đ ng o động, tỉ lệ kháng Cefotaxim 23 –

40%,Cefuroxim 6 – 22,6%, Ceftriaxone 19 – 38% Amox/a.clav 7 – 12,7% và

Amoxicillin là 23 – 65,6% [11]

Nghiên ứu trên thế giới

Nh m nghiên cứu phân t ch tổng hợp ochran 0 0) về: “ Kh ng sinh điều

tr VP ở trẻ m” [ ] cho thấy điều tr ugm ntin tốt hơn moxicillin, không c sự

kh c iệt giữa fpo oxim , zithromycin và ugm ntin ữ liệu phân t ch về

ugm ntin trong nghiên cứu này với số lượng rất t và là những nghiên cứu đã được

thực hiện từ lâu Ji ril 989) [ 8] và Kl in 99 ) Không c sự kh c iệt giữa

moxicillin và furoxim về hiệu quả điều tr urangz 00 )

Những nghiên cứu tổng hợp của nthony R Whit t al 004) [ 9] đưa ra

nhận đ nh việc sử ụng moxicillin clavulanat vẫn s là kh ng sinh hiệu quả trong

điều tr VP trong hiện tại và cả trong tương lai [ 9]

Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt loại kh ng sinh này trong điều tr

VP ở trẻ m: Hiệu quả điều tr của moxicillin clavulanat trong viêm phổi trẻ m

là 89 % trong nghiên cứu của Bra l y và cộng sự 00 ) [ 0], hiệu quả điều tr của

ftriaxon là 68 % trong nghiên cứu của Muji ul và cộng sự 0 ) [ ]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên ứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn b nh nhân vào nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân từ th ng đến 5 tuổi vào khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện Trung ương Huế được chẩn đo n viêm phổi đơn thuần dựa theo tiêu chuẩn viêm phổi của WHO (2013) và Bộ Y Tế (2014) :

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ b nh nhân

 Viêm phổi nặng

Ho hoặc kh thở k m th o t nhất một trong c c ấu hiệu:

+ ộ ão hòa Oxy < 90% hoặc t m trung tâm

+ ấu hiệu g ng sức nghiêm trọng (v ụ: thở rên, rút l m lồng ngực rất nặng) + ấu hiệu của viêm phổi k m th o những ấu nguy hiểm toàn thân (không ú được, li ì hoặc kh đ nh thức, co giật) [7], [39]

 Hoặc viêm phổi ở trẻ c một trong những đặc điểm sau:

- Suy inh ưỡng nặng

- M c các bệnh bẩm sinh (tim bẩm sinh, Down, d dạng đường hô hấp, …), bệnh lý phổi mạn

- Trẻ bại não, trẻ nhiễm HIV/AIDS

- Trẻ có xuất hiện triệu chứng tiêu chảy, nôn khi vào viện hoặc các bệnh lý

kh c đi k m viêm màng não, viêm khớp, lỵ…)

2.1.3 Tiêu huẩn nh n đ nh

Trong quá trình nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được đ nh gi lại sau 48h hoặc

h điều tr [7], [39], dựa vào những yếu tố chính sau:

Đáp ứng thu n ợi:

+ Hết sốt, tần số thở giảm và hết rút l m lồng ngực nếu c ), và

+ Không xảy ra t c ụng phụ

Nếu đ p ứng thuận lợi ệnh nhân được tiếp tục được điều tr tiếp kh ng sinh cho đủ liệu trình

Đáp ứng không thu n ợi:

+ Bệnh nhân không hết sốt, vẫn kh thở, tần số thở không giảm hoặc

+ Xuất hiện ất kỳ t c ụng phụ nguy hiểm hoặc không ung nạp với thuốc điều tr

Khi đ , ệnh nhân s được x m x t thay đổi kh ng sinh điều tr th ch hợp t y thuộc tình trạng lâm sàng

2.1.4 Chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu đ p ứng qua sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sau đ th o i và đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra theo tiêu chuẩn chọn bệnh

Cỡ mẫu: cỡ mẫu được t nh th o công thức tính với biến kết cục (hiệu quả) là

n = 𝑃1( 00 − 𝑃1) + 𝑃2 ( 00 − 𝑃2)

(P2 – P1)2 C(α,β) (*)

Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu (*) cần có 9 cho mỗi nh m nghiên cứu

2.1.5 Kỹ thu t đánh giá

 Đếm tần số thở:

ếm tần số thở (TST) trong vòng một phút để x c đ nh trẻ có thở nhanh không ếm TST khi trẻ im lặng và nằm yên, không đếm khi trẻ khóc hoặc khi đang

bú Báo cho m hoặc là người chăm trẻ biết là trẻ đang được đếm tần số thở và đề ngh giữ cho trẻ nằm yên Nếu trẻ đang ngủ nên yêu cầu đ nh thức trẻ dậy Nhìn cử động thở bất cứ nơi nào trên lồng ngực hay bụng của trẻ trong khi đếm nh p thở Nếu nghi ngờ kết quả không chính xác thì đếm lại và lấy kết quả lần hai [9], [12]

 Đo nhi t độ:

ặt đầu nhỏ nhiệt kế ở n ch và giữ c nh tay t ch o qua ngực để giữ nhiệt kế trong 5 phút Gọi là sốt khi nhiệt độ trung tâm ≥ 38 oC [12]

+ Rút lõm lồng ngực:

Yêu cầu bà m vén áo trẻ lên để nhìn rõ lồng ngực của trẻ, nhìn vào phần ưới lồng ngực, khi trẻ hít vào thấy phần ưới lồng ngực l m vào ình thường toàn bộ lồng ngực phình lên khi trẻ hít vào)

Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên khi trẻ nằm yên

Nếu nghi ngờ thì quan sát lại Nếu trẻ gập người rất khó nhìn phần ưới lồng ngực khi di chuyển, đề ngh bà m thay đổi tư thế của trẻ, để trẻ nằm thẳng trong lòng m [12], [38]

Sờ:

+ Khám rung thanh

+Sờ để x c đ nh v trí tiếng tim, gan lớn hay gan lách sa [9]

Gõ: X c đ nh g trong, vang hay đục ở vùng nào

Nghe bằng tai:

+ Tiếng sò sè: là tiếng êm d u như tiếng nhạc, nghe rõ thì thở ra, có trong hội

chứng t c ngh n thì thở ra, để tai sát vào miệng trẻ, m t nhìn vào ngực bụng để xác

đ nh tiếng ngh được ở thì nào [9], [12]

+ Tiếng thở rít: âm thô, mạnh thì hít vào, có trong hội chứng khó thở thanh quản ể tìm và nghe tiếng thở rít, trẻ phải nằm yên, gh tai đến gần miệng trẻ đồng thời m t nhìn vào bụng để x c đ nh thì hít vào và l ng nghe tiếng thở thô ráp

Nghe bằng ng nghe:

Nghe phổi từ trên xuống ưới và so s nh ên, ngh cả ph a trước lẫn ph a sau Thường ễ ph t hiện triệu chứng khi trẻ không kh c, nếu trẻ kh c đợi trẻ ngừng kh c và h t sâu vào để nghe

+ m vang phế quản: ngh tiếng kh c của trẻ để ph t hiện, nếu ngh tiếng

kh c ch i tai thì khẳng đ nh trẻ c âm vang phế quản

+ nh gi thông kh phổi qua rì rào phế nang

+ Ph t hiện c c loại ran:

- Ran phế nang: ran nổ khô, ran ẩm nhỏ hạt;

- Ran phế quản: ran ng y, ran r t, ran ẩm to hạt – ran ọt

+ Ph t hiện c c âm ất thường: cọ màng phổi, âm thổi ống, vò [9]

2.2 Phương pháp nghiên ứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

2.2.2 Thời gian và đ a điểm nghiên ứu

Từ ngày 0 0 đến ngày 01/04/2016 tại khoa Nhi tổng hợp 1, Bệnh viện Trung ương Huế

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu

Sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sau đ th o i và

đ nh gi kết quả th o c c giai đoạn đã đặt ra

Sơ đồ 2 1 Cá ƣớc tiến hành nghiên cứu 2.2.4 Biến số nghiên cứu

+ Giới là biến số nh giá, có hai giá tr là nam và nữ

+ Tuổi là biến số liên tục, có hai giá tr (Từ ≥ 2- 4 th ng, từ 4-60 tháng) + ân nặng là iến số đ nh lượng liên tục

+ a ư là iến nh gi , c gi tr là nông thôn và thành th

+ Tiền sử sử ụng kh ng sinh trước khi nhập viện, ho, sốt, viêm long hô hấp trước khi vào viện, các biểu hiện lâm sàng (viêm long hô hấp trên, ho, thở nhanh theo lứa tuổi, ran ẩm, ran nổ, biến chứng màng phổi) mỗi triệu chứng là một biến

nh giá có 2 giá tr : có; không

nh gi an đầu: Lâm sàng, cận lâm sàng (CTM, X Quang phổi)

Bệnh nhi được chẩn đo n viêm phổi thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh

p ứng thuận lợi p ứng thuận lợi

Tiếp tục liệu trình điều tr và th o i T P

Th o i điều tr , TDP

Sau 48-72 giờ điều tr Sau 48-72 giờ điều tr

+ Nhiệt độ ghi nhận vào viện là một iến đ nh lượng liên tục sau đ được mã

h a thành iến đ nh t nh c hoặc không c sốt cao sốt cao khi nhiệt độ ≥ 39o

C) + Biến đổi CRP, biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh lượng liên tục

+ Biến đổi số lượng bạch cầu máu ngoại biên là biến số đ nh lượng liên tục, sau đ mã h a thành iến đ nh tính, có 2 giá tr Bạch cầu tăng lớn hơn 15K/µL[23] và thấp hơn 15K/µL

+ X Quang phổi là biến đ nh tính gồm đặc tính thâm nhiễm lan tỏa, thâm nhiễm tập trung và kết quả đ nh gi c hoặc không

+ Số ngày khởi ệnh trước vào viện, số ngày điều tr là biến số đ nh lượng không liên tục

+ Kết quả điều tr là biến đ nh tính có 2 giá tr : đ p ứng thuận lợi và đ p ứng không thuận lợi theo tiêu chuẩn nhận đ nh đặt ra

+ Số ngày hết sốt, hết hoặc giảm thở nhanh là iến đ nh lượng liên tục

+ hi ph điều tr liệu trình ngày là iến đ nh lượng được được tính theo tổng giá thành của từng loại thuốc và những dụng cụ đi k m ơm kim tiêm nhưa, kim luồn tĩnh mạch, nước cất, giường điều tr nội khoa, d ch vụ phục vụ người nhà, … ) + Chênh lệch tổng chi phí liệu trình = Hiệu số {( hi ph điều tr liệu trình ngày + ngày lao động người chăm s c) x số ngày nằm viện} của hai liệu trình kháng sinh [16]

+Tác dụng phụ và tính dung nạp của thuốc (tiêu chảy/phân lỏng, nôn, ban ở

a tăng nhạy cảm, khác) mỗi phản ứng là một biến nh giá có 2 giá tr : có, không

2.2.5 Công ụ nghiên ứu

a) Trang thiết b

- ồng hồ đ o tay có kim giây

- Ống nghe tim phổi

- Nhiệt kế

- Phiếu nghiên cứu

- X-quang ngực được chụp tại khoa hẩn đo n hình ảnh; công thức ạch cầu

được thực hiện tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Huế, và được làm c ng lúc trong ngày đầu tiên nhập viện và trong qu trình th o i điều tr ệnh

) Thuố

Nhóm I: iều tr với kh ng sinh moxicillin clavulanat ugm ntin,

lavmarksans) với tổng liều sử ụng 4 mg 6,4mg kg ngày, lần ngày

Nhóm II: iều tr với kh ng sinh ftriaxon 80 mg/kg tiêm b p hoặc tiêm tĩnh

mạch mỗi lần ngày

2.2.6 Xử lý và phân tích số li u

Mỗi bệnh nhi khi vào viện được th o i lúc vào viện và sau 48-72 giờ bằng

1 phiếu nghiên cứu để xử lý và tổng hợp về sau Số liệu được nhập và mã hoá lại bởi người thu thập số liệu Xử lý số liệu th o phương ph p thống kê y học thông thường với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel 2010 Số liệu được làm sạch trước khi phân tích

- Biến đ nh lượng: trung ình và độ lệch chuẩn

- Kiểm đ nh thống kê:

+ So s nh giữa c c iến số độc lập liên tục, sử ụng T t st để đ nh gi

+ Khi so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm nghiên cứu và liên quan giữa một biến

số với một số yếu tố thì dùng phép kiểm chi ình phương chi-squared test) hoặc phép kiểm chính xác Fish r’ s xact) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5 + Khi đ nh gi thời gian hết sốt c hiệu quả và thời gian hết giảm thở nhanh

c hiệu quả, sử ụng đường cong Kaplan-M i r, hàm log rank t st

- Mức khác biệt c nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.2.7 Đạo đứ trong nghiên ứu

- Việc nghiên cứu ch tễ lâm sàng, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng không ảnh hưởng đến người nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho chẩn đo n, điều tr , nhằm ảo vệ, nâng cao sức khỏ trẻ m

- Không vi phạm y đức

Chương 3

ẾT QU

Qua nghiên cứu 9 trường hợp trẻ m th ng đến tuổi được điều tr với Amoxicillin clavulanat 9 trường hợp) hoặc c ftriaxon 98 trường hợp) tại Khoa Nhi Tổng hợp 1, Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian từ 5/2015-4/2016, chúng tôi có một số kết quả sau:

3.1 Đ điểm nhóm đối tượng nghiên ứu

% (n) 60.0 (57) 70.4 (69) 65.3 (126) > 0.05

ân nặng X  SD) (kg) 10.69  2.83 10.08  2.72 10.38  2.79 > 0.05

Th ng tuổi X  SD) 18.37  10.67 17.89  11.4 18.12  10.03 > 0.05 Khởi ệnh trước nhập

viện (X  SD) ngày) 3.58  2.67 4.78  3.26 4.19  3.04

> 0.05 (0.06)

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về giới, tuổi, đ a

ư, cân nặng, c c đặc điểm về tiền sử sử ụng kh ng sinh và số ngày khởi ệnh

trước vào viện

- Viêm phổi xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam gần 6 %) và chủ yếu tập trung ở lứa tuổi trẻ nhỏ từ - 4 th ng chiếm 4 số trẻ)

- Tỉ lệ trẻ c sử ụng kh ng sinh trước lúc vào viện chiếm gần số trẻ nhập viện

3.1.2 Đ điểm âm sàng

Bảng 3 2: Đ điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Ho khi vào viện 97.9 (93) 98.0 (96) 97.9 (189) > 0.05 Ran ẩm, nổ khi vào viện 65.3 (62) 80.6 (79) 73.1 (141) < 0.05 Rút lõm lồng ngực 4.2 (4) 4.1 (4) 4.1 (8) > 0.05

Nh n xét:

- Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về đặc điểm lâm sàng trước

và trong khi nhập viện như ho, sốt, viêm long hô hấp, rút l m lồng ngực

- Kh c iệt c nghĩa p < 0 0 về sốt cao ≥ 9o và ran ẩm, nổ khi vào viện

3.1.3 Đ điểm n âm sàng

Bảng 3 3: Đ điểm c n lâm sàng ủa nhóm nghiên ứu

Nhóm

Đ điểm Nhóm I (95) NhómII (98) Chung p

XQ phổi có thâm nhiễm

tập trung % (n/N) 9.9 (8/90) 11.6 (10/97)

10.8 (18/187) > 0.05 CRP (mg/L) (X  SD) 21.57  30.01 17.74  20.57 19.58  25.55 > 0.05

Số lượng ạch cầu K L)

(X  SD) 12.44  5.13 11.94  7.17 12.18  6.26 > 0.05 Bạch cầu tăng > K µL 43.3 (39) 37.9 (36) 41.0 (75) > 0.05

Nh n xét: Không c sự kh c iệt giữa nh m với p > 0 0 về chỉ số cận lâm

sàng như: RP, số lượng ạch cầu, hình ảnh tổn thương trên X Quang phổi

3.2 Hi u quả ủa nhóm đối tƣợng nghiên ứu

3.2.1 Thời gian hết sốt và hết/giảm thở nhanh

Biểu đồ 3 1: Thời gian hết sốt và hi u quả điều tr

Nh n xét: Thời gian hết sốt c đ p ứng điều tr lần lượt 69  0.07 ngày

nh m I) ng n hơn 88  0.04 ngày nh m II), p < 0 0 c nghĩa thống kê

Bảng 3 4: Thời gian t sốt và hi u quả điều tr

Không (n)

Dự đoán (%)

Có (n)

Không (n)

Dự đoán (%)

< 0.05 (0.047)

Nh n xét: Phần lớn trẻ hết sốt sau ngày điều tr , trong đ chủ yếu vào ngày

thứ 2 của điều tr > trường hợp) Có sự khác biệt giữa 2 nhóm với mức nghĩa

thấp p = 0.047