nghiên cứu tràn dịch màng phổi và mối liên hệ giữa sinh thiết mù và đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cỉa tràn dịch màng phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi TDMP là tình trạng bệnh lý thường gặp, gây ra sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do một vài cơ chế bệnh sinh như tăng tính thấm màng phổi, t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THÚY VY

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ KẾT QUẢ SINH THI ẾT MÀNG PHỔI MÙ Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

CẦN THƠ NĂM 2016-2017

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

CẦN THƠ - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THỊ THÚY VY

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ KẾT QUẢ SINH THI ẾT MÀNG PHỔI MÙ Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

CẦN THƠ NĂM 2016-2017

LUẬN VĂN BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học ThS TRẦN HOÀNG DUY

CẦN THƠ - 2016

MỤC LỤC

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý của màng phổi 3

1.2 Tràn dịch màng phổi 6

1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết 14 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 28

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 33

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 35

3.4 Mối liên hệ giữa kết quả STMP mù với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng 48 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 51 4.4 Mối liên hệ giữa kết quả STMP mù với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân TDMP dịch tiết 56 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thói quen hút thuốc lá của bệnh nhân 32

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lao và bệnh ác tính của bệnh nhân 33

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân 33

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân 34

Bảng 3.6 Hình ảnh TDMP của bệnh nhân trên X-quang phổi chuẩn 35

Bảng 3.7 Đặc điểm công thức bạch cầu của bệnh nhân 36

Bảng 3.8 Màu sắc DMP của bệnh nhân 37

Bảng 3.9 Thành phần dịch màng phổi của bệnh nhân 37

Bảng 3.10 Kết quả PCR DMP của bệnh nhân 38

Bảng 3.11 Kết quả STMP của bệnh nhân 38

Bảng 3.12 Biến chứng sau STMP của bệnh nhân 39

Bảng 3.13 Tuổi và kết quả STMP mù 39

Bảng 3.14 Thói quen hút thuốc lá và kết quả STMP mù 40

Bảng 3.15 Hạch ngoại biên với kết quả STMP mù 40

Bảng 3.16 Thời gian khởi phát bệnh và kết quả STMP 40

Bảng 3.17 Mức độ tràn dịch và kết quả STMP mù 41

Bảng 3.18 Mức độ tràn dịch và kết quả STMP mù 41

Bảng 3.19 Nồng độ protein trung bình với kết quả STMP mù 42

Bảng 3.20 Nồng độ LDH DMP trung bình với kết quả STMP mù 42

Bảng 3.21 Số lượng tế bào bạch cầu trong DMP với kết quả STMP mù 43

Bảng 3.22 Tỉ lệ lympho bào trong DMP với kết quả STMP mù 43

Bảng 3.23 Nồng độ protein DMP và kết quả STMP 44

Bảng 3.24 Tế bào lạ trong DMP với kết quả STMP mù 44

Bảng 3.25 Tế bào lạ trong DMP với kết quả cell-block 44

Bảng 3.26 Thành phần tế bào trong DMP với kết quả PCR DMP 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo dân tộc của bệnh nhân 32

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh tổn thương kèm theo trên phim X-quang phổi chuẩn 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng bệnh lý thường gặp, gây ra sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do một vài cơ chế bệnh sinh như tăng tính thấm màng phổi, tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực âm trong khoang màng phổi, giảm áp lực keo, và tắc nghẽn dòng bạch huyết Việc chẩn đoán xác định thì dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt là nguyên nhân gây TDMP dịch tiết đôi khi còn gặp nhiều khó khăn

Ngày nay có nhiều phương pháp hiện đại được ứng dụng để chẩn đoán nguyên nhân TDMP Tuy nhiên với tính chất can thiệp ít nguy hiểm lại có hiệu quả chẩn đoán cao cũng như giá trị thực tiễn cao trong tình hình Việt Nam hiện nay nên sinh thiết màng phổi (STMP) đặc biệt là STMP mù (hay còn gọi là STMP kín) vẫn là phương pháp chẩn đoán cơ bản và được tin dùng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP có hiệu quả cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Như theo Mungall và cộng sự , STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư [65] Trong ung thư chẩn đoán bằng tế bào học dịch màng phổi chỉ đạt dương tính 25% đến 50 % và không định được lớp ung thư, nhất

là đối với ung thư trung biểu mô, nhưng STMP có thể chẩn đoán dương tính tới 55% đến 70% bệnh nhân TDMP do ung thư và còn phân loại rõ ràng lớp ung thư [72] Trong nghiên cứu của Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) sử dụng kim Abrams chẩn đoán xác định hơn 66% trường hơn TDMP do lao [16] Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán là 71,2% [5]

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP Tuy nhiên, đối tượng được lựa chọn trong các nghiên cứu đó đa phần là TDMP nói chung hoặc TDMP do lao và chưa làm rõ giữa kết quả STMP mù so với thực tế lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân TDMP dịch tiết

Với những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ năm 2016-2017”

với mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả sinh thiết màng phổi mù với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý của màng phổi

1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi là một thanh mạc gồm 2 lá [26],[ 27],[ 38],[ 72]:

- Lá tạng: bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi lách cả vào các khe giãn thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành Đường quặt có hình một cái vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai lá màng phổi sát vào nhau để tạo nên dây chằng phổi

- Lá thành: áp sát phía ngoài màng phổi tạng gồm có

+ Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất của màng phổi tạng

+ Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực

+ Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành

+ Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi

Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai màng áp sát vào nhau

và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại lúc hít vào hoặc thở ra [27], [72]

Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản Lá thành do động mạch

vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch do hệ thống tĩnh mạch bảo đảm đi về thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên [26] Thần kinh chi phối màng phổi thành được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Màng phổi tạng cấu trúc thần kinh không phong phú trừ các vùng rãnh liên thùy nên tổn thương màng phổi thành làm bệnh nhân đau hơn màng phổi tạng [26], [42]

1.1.2 Mô học màng phổi

Màng phổi có cấu trúc gồm 5 lớp như sau:

- Lớp trung sản: là những tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết trung sản: lớp này ở lá thành có những khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp dưới trung sản

- Lớp sợi chun nông

- Lớp liên kết dưới màng phổi, lớp này có nhiều mạch máu và bạch mạch

- Lớp sợi chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi ở lá tạng và tiếp giáp với thành ngực ở lá thành[26], [38]

Sự khác biệt giữa màng phổi thành và màng phổi tạng là ở màng phổi thành có các lỗ stomata nằm xen kẽ với lớp tế bào trung biểu mô (lớp tế bào trung sản), để hấp thu dịch màng phổi và dẫn lưu về hệ bạch huyết[75] [72], [62]

1.1.3 Sinh lý màng phổi

- Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - 4mmHg ở cuối thì thở ra và -7mmHg ở cuối thì hít vào, khi hít vào hết sức áp suất âm trong khoang màng phổi có thể xuống tới -30mmHg, khi thở ra hết sức áp suất âm trong trong khoang màng phổi còn khoảng -1mmHg [27]

- Thể tích dịch màng phổi (DMP) bình thường có thể thay đổi từ 5-10ml (hay khoảng 0,1- 0,2ml/kg cân nặng) để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling và phụ thuộc vào 3 yếu tố: áp lực thủy tĩnh, áp lực keo và áp lực của mô [27],[32]

- Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên cứu DMP:

Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif) [27]

Trong đó:

+ k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O

+ HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O

+ HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính bằng cmH2O (ở đây là

áp lực trung bình trong khoang màng phổi)

+ COPc: áp lực thẩm thấu keo của huyết tương tính bằng cmH2O

+ COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O (ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

- Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên sẽ là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

- Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = 9cmH2O

Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9cmH2O Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10cmH2O Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10cmH2O Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [64], [27]

Những năm gần đây, vai trò của hệ bạch huyết màng phổi ngày càng được nhắc đến nhiều trong việc dẫn lưu dịch màng phổi DMP hấp thu một phần nhỏ nhờ vào các mao mạch gian sườn (ở màng phổi thành) và các mao mạch phổi (ở màng phổi tạng) Khoảng 80% dịch đươc hấp thu qua lỗ stomata để vào hệ bạch huyết của màng phổi thành [30], [33] Dịch màng phổi được tạo ra chủ yếu do sự thoát dịch từ mạch máu phổi thành nguyên nhân là do áp lực bên trong mạch máu cao hơn và nằm gần khoang màng phổi hơn so với mạch máu ở màng phổi tạng[75]

1.1.4 Tính chất dịch màng phổi bình thường

 Thể tích dịch: 0,1-0,2ml/kg cân nặng

 Dịch trong không mùi

 Protein: 1-2g/dl, albumin chiếm 50-70%

1.2 Tràn dịch màng phổi

1.2.1 Định nghĩa

TDMP được định nghĩa là sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng phổi

do sự mất cân bằng giữa quá trình tái hấp thu và tạo dịch [27],[ 64]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

TDMP có thể theo một cơ chế hay phối hợp các cơ chế sau [27],[51]

 Tăng áp lực thuỷ tĩnh: suy tim ứ huyết

 Giảm áp lực thẩm thấu keo: hội chứng thận hư, xơ gan

 Tăng tính thấm thành mạch: nhiễm trùng, ung thư

 Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng: xơ gan có báng bụng qua các lỗ mở của cơ hoành

 Tăng áp lực trong khoang màng phổi: xẹp phổi,

 Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch: viêm bạch mạch do ung thư, sarcoidosis, xơ phổi

 Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch: tắc tĩnh mạch chủ trên

1.2.3 Phân loại

TDMP được chia thành các nhóm: TDMP nước trong vàng chanh (dịch thấm

và dịch tiết), tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Trong đó, TDMP dịch tiết thường gặp hơn cả

Nguyên nhân TDMP dịch tiết hay gặp:

+ Do nhiễm trùng: lao, vi trùng, nấm, virus, ký sinh trùng,…

+ Do bệnh lý ác tính: ung thư phổi, u tế bào trung mô, di căn từ carcinoma… + Bệnh hệ thống tạo keo: lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp,

+ Nguyên nhân khác: tắc động mạch phổi, sau xạ trị, tràn dịch dưỡng chấp, tăng ure huyết, sarcoidosis, , [48],[ 63]

Theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lê Dung nhận thấy TDMP dịch tiết nguyên nhân do lao chiếm tỉ lệ cao nhất: 60,6%, tiếp đến là do ung thư: 29,9%, các nguyên nhân khác chiếm: 4,1%, không rõ nguyên nhân là: 5,4% [15]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

1.2.4.1 TDMP do lao

Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi [18]

Năm 1761, Auenbruggen ở Vienne (Áo) đến năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao[18] Mặc dù hiện nay các bệnh viện đa phần đều áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và

có giá trị cao trong chẩn đoán TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của Follador E.C[45]

Qua rất nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP do lao thường gặp ở độ tuổi dưới 40 tuổi Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm 52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [19]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do lao chiếm 59,6% trong

độ tuổi 13-40 [29]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới 40 là 60,5%[28] Theo Valdes

L và CS đã nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho thấy có tới 62,2% là dưới

35 tuổi [73]

Cùng với việc xuất hiện thường ở độ tuổi dưới 40 thì TDMP do lao thường biểu hiện cấp tính Theo Mai Văn Khương thì tỉ lệ này là 50% và khoảng 30% diễn biến

từ từ [18]

+ Triệu chứng cơ năng :

 Đau ngực kiểu màng phổi: đau có thể có trước TDMP vài tuần hoặc vài tháng

vì vậy các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách Tỷ lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ thể Theo Follardor E.C và cộng sự có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [37] Phạm Thị Hoà

Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp [19] và Ngô Quý Châu đau ngực gặp 89,6% [17]

 Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần Khi DMP ít bệnh nhân thường nằm nghiêng về bên lành, khi dịch nhiều hơn bệnh nhân phải nằm nghiêng về bên bệnh hoặc ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18].Khi DMP trên 2000ml trong khoang màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh nhân mới bớt khó thở[3]

 Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và cộng sự có 91% bệnh nhân có ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [19], còn theo nghiên cứu của Nguyễn Giang Nam ho chiếm 94,5%, chủ yếu là ho khan chiếm 83,6%, ho có đờm chiếm 10,9% [24] Diễn tiến: TDMP do lao có thể rút đi trong 4 đến 6 tuần dù có hay không có điều trị đặc trị, một số trường hợp có thể tồn tại đến 16 tuần Nếu không được điều trị đặc trị, trong vòng 5 năm, hơn ½ trường hợp tái phát kèm tổn thương lao phổi [68]

+ Triệu chứng toàn thân:

 Sốt: đa số bệnh nhân có sốt Theo Nakamuza E và Haga T cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ

và sốt vừa [58]; theo Nguyễn Giang Nam sốt nhẹ gặp nhiều nhất, chiếm 41,8% còn sốt cao chỉ chiếm 5,5% [24]; theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung sốt gặp 82,1% các trường hợp [15], Trần Văn Sáu là 92% [15] Tuy nhiên, nếu không có triệu

chứng này cũng không loại trừ được TDMP do lao

 Các triệu chứng khác: mệt mỏi, sụt cân ít gặp hơn

+ Triệu chứng thực thể:

 Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên lành

 Sờ: rung thanh giảm

 Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu tràn dịch vừa,

đó là đường cong Damoiseau, nếu TDMP nhiều gõ đục toàn bộ nửa lồng ngực

 Nghe: rì nào phế nang giảm hoặc mất hoặc có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm là có tổn thương ở nhu mô phổi [27]

1.2.4.2 TDMP trong bệnh lý ác tính

+ Triệu chứng cơ năng:

 Đau ngực: do sự xâm lấn của tế bào ác tính vào màng phổi thành, xương sườn

và thành ngực.Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứng khi được phát hiện TDMP Khoảng 50% trong số này được phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ hoặc

nghi nghi ngờ khi khám lâm sàng, TDMP là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên của ung thư [27]

 Khó thở gắng sức là triệu chứng hay gặp nhất, hơn ½ trường hợp Nguyên nhân do nhiều yếu tố kết hợp như: giảm độ đàn hồi thành ngực, co kéo trung thất, chèn ép cơ hoành và trung thất, bệnh lý tại phổi và lượng DMP nhiều hay ít Mức độ

khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch

 Ho: cũng xuất hiện với tỉ lệ khá cao trong các trường hợp

Qua nghiên cứu của Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung nhận thấy, đau ngực và khó thở lần lượt chiếm tỉ lệ cao trong các trường hợp ung thư 86.4% và 77.4% Còn ho chiếm tỉ lệ 66,7%.trong các trường hợp [15]

+ Triệu chứng toàn thân:

 Sốt: ít gặp hơn so với TDMP do lao, theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung thì sốt chỉ chiếm 37,9% các trường hợp [15]

 Gầy sút, mệt mỏi và hạch ngoại biên: gặp nhiều hơn trong TDMP do ung thư Theo Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung hai triệu chứng trên lần lượt chiếm 68,2% và 36,4% [15]

Định lượng Protein và phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm và dịch tiết [2],[ 18],[ 27] + Phản ứng Rivalta dương tính, potein >30g/l: dịch tiết

+ Phản ứng Rivalta âm tính, protein <30g/l: dịch thấm

+ Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh >0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của DMP

>200U/L; LDH của DMP/huyết thanh >0,6: dịch tiết

+ Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh <0,5; LDH < 200U/L; LDH của DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm

Theo Richard W Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch tiết [63] Thông thường Protein DMP >50g/l và kết quả này gợi ý viêm màng phổi do lao Sự hiện diện của bạch cầu ưa acid hay tế bào trung biểu mô >5% giúp loại trừ nguyên nhân lao

- Hình ảnh học:

Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, nó giúp đánh giá mức độ TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi ở mọi tuyến vì nó dễ thực hiện,đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh

Theo đa số các nhà nghiên cứu cho rằng [3],[35],[25]:

+ TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, mất góc sườn hành (lượng khoảng 0,5 lít) + TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (giới hạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên)

+ TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml

Mức độ TDMP do lao thường là TDMP lượng ít đến trung bình Trong TDMP lượng nhiều nguyên nhân do lao chỉ chiếm khoảng 15% trường hợp [27], [48] Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên 300ml,

số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù hoặc tối mờ [4] Ngoài ra, X-quang phổi còn giúp phát hiện các tổn thương nhu mô Thâm nhiễm phổi chiếm trung bình khoảng 33% trường hợp (chiếm từ 9- 50%), theo nghiên cứu

của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh Xquang TDMP có kèm tổn thương nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [27]

- Sinh thiết màng phổi:

Sự hiện diện của u mô hạt trên màng phổi thành giúp chẩn đoán lao màng phổi

Độ nhạy có thể từ 63% đến 85% [35], [44]

1.2.5.2 TDMP do ung thư

- Xét nghiệm dịch màng phổi:

+ Màu sắc: có thể vàng chanh, hồng hay đỏ nâu

+ Sinh hóa: phần lớn là dịch tiết, trừ một sốt trường hợp hiếm kèm theo các bệnh như suy tim, tắc phế quản giai đoạn đầu và viêm bạch mạch giai đoạn sớm

+ Tế bào và thành phần tế bào: nếu do dic ăn từ carcinome thì lympho chiếm từ 50-70%; nếu do lymphoma thường trên 80% [38]

+ Phân tích tế bào học DMP là biện pháp ít xâm lấn nhất Độ nhạy phụ thuộc vào

sự lan rộng của ung thư [44]

- Hình ảnh học:

TDMP do ung thư thường lượng dịch từ trung bình đến rất nhiều (từ 500ml đến 2000ml), khoảng 10% TDMP ít hơn 500ml và 10% DMP rất nhiều chiếm toàn bộ bên ngực bị tổn thương

Nếu TDMP lượng nhiều (>1500ml) mà không đẩy lệch trung thất sang phía đối diện hay TDMP hai bên dịch tiết, thì cần nghi ngờ nguyên nhân ác tính [35]

- Sinh thiết màng phổi:

STMP mù và qua nội soi màng phổi có độ nhạy là 44% và 95%-100% [25],

1.2.6 Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi

1.2.6.1 Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: đau ngực kiểu màng phổi, ho, khó thở, hội chứng 3 giảm (rung thanh

giảm, gõ đục và rì rào phế nang giảm)

- Cận lâm sàng: Xquang, xét nghiệm dịch màng phổi, siêu âm

Trước đây, người ta dựa vào nồng độ protein DMP để phân biệt dịch thấm và dịch tiết Nếu protein DMP >30g/l là dịch tiết và <30g/l là dịch thấm Tuy nhiên, theo

cách phân loại này thì Light và cộng sự thấy rằng có sai lệch đến khoảng 10% nên đã đưa ra cách phân loại mới dựa vào đồng thời protein huyết thanh, LDH DMP và huyết thanh Việc phân loại dựa theo tiêu chuẩn Light chính xác đến 99% [27]

Tiêu chuẩn Light: DMP được xem là dịch tiết khi có ít nhất một trong ba tiêu

chuẩn sau và là dịch thấm khi không đạt bất cứ một tiêu chuẩn nào:

 Protein DMP/ protein huyết thanh >0,5

 LDH DMP/ LDH huyết thanh >0,6

 LDH DMP cao hơn 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh.[64]

1.2.6.2 Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

 Nếu bệnh nhân có thể đi lại được: thì cho bệnh nhân ngồi dạng 2 chân trên ghế,

2 tay khoanh lại để trên thành ghế

 Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạng sườn định chọc dò

 Chọn vị trí chọc kim: dựa vào phim X-quang, siêu âm Trong thực tế, thường chọc ở phía dưới mức dịch khoảng liên sườn V đường nách giữa hoặc liên sườn VI-IX đườn nách sau nếu chọc quá thấp sẽ không hút được dịch màng phổi

 Sát trùng tay bằng cồn, đi gang, sát trùng da diện rộng

 Gây tê tại chỗ: bằng tiêm 0,5ml xylocaine 1% dừng kim trong da Chọc thẳng góc với thành ngực ở sát bờ trên xương sườn, vừa chọc vừa bơm 3-5ml xyclocain gây tê, khi tới màng phổi thành sẽ có cảm giác có lực cản bít tông bơm thuốc tê Lúc này có 2 cách: tiếp tục chọc kim vào khoang màng phổi và hút thử xem có dịch không hoặc rút kim ra, thay kim chọc dịch và chọc theo đường đã gây tê

 Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng và băng lại Theo dõi mạch, huyết áp sau khi làm thủ thuật

Xét nghiệm Real-time PCR MTB [14],[ 36]: là kỹ thuật khuyếch đại số lượng

ADN dựa trên trình tự ADN khuôn mẫu với quy trình tiến hành gồm 3 giai đoạn: biến tính, gắn mồi và tổng hợp kéo dài với sự trợ giúp của ADN polymerase chịu

nhiệt, primers và deoxy-nucleotide triphosphates Đối vớiM.tuberculosis, kỹ thuật

PCR phát hiện trình tự 249 đôi bazơ nằm trên đoạn IS 6110, là trình tự gắn insert sequence) đặc hiệu và có khả năng tự sao chép với số lượng lớn (1-25 lần)

(IS-trong genome vi khuẩn thuộc nhóm M.tuberculosis Cách thực hiện:

+ Thu nhận và xử lý mẫu: Phải đồng nhất và xử lý mẫu trước khi tách chiết DNA (nếu cần)

+ Tách chiết DNA

+ Thực hiện phản ứng real-time PCR

 Thực hiện bước này với tube PCR mix giữ trong khay lạnh hoặc đá đang tan

 Lấy đủ số tube PCR 0,2ml dịch cần dùng Phân phối MasterMix vào từng tube

 Cho chứng dương, chứng âm hoặc dịch DNA tách chiết cào từng tube

MasterMix, đặt các tube vào máy real-time PCR

 Khởi động máy real-time PCR, máy tính và chương trình real-time PCR

 Cài đặt vị trí mẫu và chứng trên phần mềm đúng với vị trí mẫu đã đặt trên máy real-time PCR

 Chọn màu “FAM” và “JOE” cho mẫu, chứng dương chứng âm

 Cài đặt chương trình cho máy real-time PCR hoạt động

 Lưu file dữ liệu vào máy tính

 Cho máy real-time PCR chạy chương trình

Xét nghiệm cell-block (khối tế bào) [13]: dựa trên ly tâm dịch nhằm thu thập

tối đa các tế bào có trong cặn dịch, xử lý rồi đúc trong khối paraffin để có thể cắt, nhuộm như đối với bệnh phẩm mô bệnh học Cách thực hiện:

 Lấy bệnh phẩm: thông qua việc chọc hút dich màng phổi Yêu cầu:

+ Dịch chọc hút ra nên gửi ngay, nếu không gửi đươcc ngay phải để trong tủ lạnh 4 độ C (không quá 48 giờ)

+ Dịch phải đượcc đặt trong ống hoặc lọ có sẵn chất chống đông

+ Số lựong dịch: phải đủ (thườnng trên 100ml)

+ Phải quan sát và ghi rõ màu sắc, tính chất, số lượng dịch vào phiếu xét nghiệm

 Kỹ thuật tập trung tế bào

+ Dịch để trong tủ lạnh cho lắng cặn, gạn bỏ phần trong, lấy phần cặn cho vào ống nghiệm, đặt vào máy ly tâm với tốc độ 1500 – 2000 vòng/phút x10 phút + Gạn bỏ phần trong bên trên, lấy phần lắng cặn tế bào bên dưới làm phiến đồ

 Làm phiến đồ

+Lắc nhẹ, đều dịch cặn trong ống + Dùng ống hút hút dịch cặn dưới ống, nhỏ lên các phiến kính sạch (1-2 giọt/phiến kính) đã ghi sẵn mã người bệnh

+ Dùng một phiến kính khác áp trên giọt bệnh phẩm, dàn bệnh phẩm trên các phiến kính để bệnh phẩm được dàn mỏng, đều

 Cố định phiến đồ: các phiến đồ được để khô 10-30 phút trong không khí ở môi trường sạch, cố định bằng cồn etanol 95% trong 10 phút rồi nhuộm

 Nhuộm các phiến đồ: theo một trong các phương pháp nhuộm: Giemsa, Papanicolaou, Diff - Quick hoặc May Grünwanld Giemsa, Ziehl -Neelsen hoặc HE Sau đó tiến hành đọc tế bào học trên kính hiển vi

Sinh thiết màng phổi: sinh thiếng màng phổi mù hoặc qua nội sôi

Nội soi phế quản: khi có những triệu chứng hay dấu hiệu đặc biệt

1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết

1.3.1 Lịch sử sinh thiết màng phổi

STMP được thực hiện từ năm 1955 bằng kim Silliverma bởi De Francis

Đến năm 1958 thì được ứng dụng lần đầu tiên và dùng kim khép kín: kim Abrams, kim Cope, kim Castelain, kim Raja, kim Tru-cut sinh thiết lấy mẫu mô màng phổi

để tiến hành khảo sát mô học (giải phẫu bệnh lý) và vi trùng học giúp chẩn đoán

nguyên nhân TDMP và được sử dụng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi Trên thế giới người ta sử dụng thông dụng nhất hai loại kim Abrams và Castelain Phương pháp này thường được thực hiện cùng lúc với chọc dò khoang màng phổi [22], [56],[ 67]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu STMP mù trên thế giới

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP kín có hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm,

CT scan Như theo Mungall thì kỹ thuật STMP đạt hiệu quả chẩn đoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư, còn theo Metitas, hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ung thư với sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87% [65],[67],[56]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu STMP mù ở Việt Nam

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP

Lê Khắc Bảo (2003) sử dụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩn đoán 71,2%[5] Ngô Thanh Bình và Nguyễn Thị Tuyết Nhi (2011) tiến hành sinh thiết màng phổi

(STMP) mù bằng kim castelain để chẩn đoán nguyên nhân của 63,8%TDMP do lao màng phổi và 36,2% TDMP ác tính [9]

1.3.4 Phương pháp tiến hành STMP mù

 Chuẩn bị dụng cụ STMP mù:

- Dụng cụ STMP mù là kim Abrams hoặc kim Castelain

- Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn, povidine)

- 15ml Lidocain 1% hoặc 2% dùng cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20–22(20–22 gauge)

- Kim chọc hút 18G (18 gauge), ống tiêm cỡ 20–30ml dùng để gắn kim STMP; một dao mổ số 11 (#11 Scalpel); dụng cụ khâu (kim khâu da, chỉ khâu không tan, kìm kẹp kim, nhíp); các lọ đựng mẫu mô màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mô

học) và nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mô sinh thiết tìm vi trùng lao) và các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu dịch thử

- Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút và ống chạc ba có khóa điều chỉnh [27]

 Chuẩn bị bệnh nhân trước khi STMP mù:

- Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê trước đó

- Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng và siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí và mức độ TDMP, từ đó giúp xác định vị trí STMP thích hợp

- Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, thận

- Giải thích rõ về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thủ thuật STMP Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ thuật Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật

- Tiền mê (atropine: 0,25–0,5mg tiêm dưới da và diazepam: 5–10 mg uống)

 Các bước tiến hành STMP mù:

- Sau khi đã đo dấu hiệu sinh tồn và tiền mê 15–60 phút trước khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế tựa, lưng hơi cong hướng về người thủ thuật viên, hai tay đặt thoải mái trên thành ghế và tư thế đầu nhìn thẳng về phía trước

- Đánh dấu và sát trùng da tại vị trí STMP Trải khăn mổ có lỗ Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% (4 –6ml) theo từng lớp giải phẫu từ da, tổ chức dưới da cho tới màng phổi Dùng dao mổ số 11 rạch da dài 0,5cm để tạo đường đi dễ dàng cho kim sinh thiết Sau đó, dùng kim sinh thiết đâm (thẳng góc với thành ngực và hướng mũi kim phải nằm trong vùng nửa dưới của khoảng gian sườn và đi sát bờ trên xương sườn dưới) từ từ xuyên qua da, tổ chức dưới da cho đến màng phổi và chọc thủng màng phổi vào trong khoang màng phổi Đồng thời, xác định chắc chắn cửa sổ sinh thiết đã nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi

- Bước kế tiếp là động tác cắt màng phổi, tùy thuộc vào từng loại kim sinh thiết đang được sử dụng, nhưng quan trọng là hướng cắt của kim sinh thiết phải song song

với khoảng gian sườn (cửa sổ sinh thiết hướng về hai phía của khoảng gian sườn và/hoặc hướng xuống bờ trên xương sườn dưới) vì động tác này nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn nằm vùng trên của khoảng gian sườn Sau khi

đã STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết mổ lại và băng ép bằng gạc vô trùng Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm Lấy khoảng 2–4 mẫu mô màng phổi cho vào hai lọ đựng dung dịch formalin 10% (để làm xét nghiệm mô học) Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng cách nối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua một dây ống dẫn lưu dịch và hút với áp lực

từ – 10cm –20cmH2O

- Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của STMP lần thứ nhất chỉ ghi nhận viêm xơ màng phổi hoặc không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, chúng tôi có thể tiến hành STMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không quá 3 lần) trước khi kết luận [27]

 Theo dõi sau STMP mù:

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4–24 giờ, nếu cần có thể chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra ngay để phát hiện kịp thời các biến chứng như tràn khí, tràn máu màng phổi [27]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng:

Tất cả các bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết đến khám và điều trị tại bệnh viên Lao và Bệnh phổi Cần Thơ từ tháng 07/2016 đến tháng 04/2017

2.1.2.Tiêu chí chọn vào mẫu:

Bệnh nhân tuổi ≥16tuổi (theo năm sinh dương lịch)

Bệnh nhân đồng ý hợp tác và có các triệu chứng của TDMP:

+ Lâm sàng: khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ho (khan, có đàm, ra máu), sốt, chán ăn, sụt cân, hội chứng 3 giảm ( rung thanh giảm, rì rào phế nang giả, gõ đục) + Cận lâm sàng:

- Hình ảnh học: TDMP trên Xquang, siêu âm

- DMP là dịch tiết: DMP được chẩn đoán là dịch tiết khi:

+ Protein >30g/l hoặc

+ Theo tiêu chuần Light: DMP được xem là dịch tiết khi có ít nhất một trong

ba tiêu chuẩn sau [36], [37], [47]:

 Protein DMP/ protein huyết thanh >0,5

 LDH DMP/ LDH huyết thanh >0,6

 LDH DMP cao hơn 2/3 giới hạn bình thường của LDH huyết thanh

2.1.3.Tiêu chí loại khỏi mẫu:

TDMP dịch thấm

Bệnh nhân TDMP đã được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị trước đó

Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật STMP DMP quá ít không thể STMP

Có rối loạn đông cầm máu (với INR > 1.5 và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3), suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viên Lao và Bệnh phổi Cần Thơ

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

Cỡ mẫu:

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết nghiên cứu

p: tỷ lệ TDMP do lao và bệnh lý ác tính

d: sai số tuyệt đối ( d= 5%)

: mức ý nghĩa thống kê ( với =0.05 nên )

Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và Nguyễn Thị Lệ Dung 90,5% trường hợp TDMP la do lao và bệnh lý ác tính [12] P= 0.905

Thay vào công thức, chúng tôi tính được cỡ mẫu =132 Cộng 15% hao hụt mẫu => cỡ mẫu lấy là n=152

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện n=152

2.3 Nội dung nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chọn trong nhóm nghiên cứu sẽ được khai thác và ghi nhận các đặc điểm dịch tễ học, hành chính, các triệu chứng cận lâm sàng thông qua

bệnh án, lâm sàng thông qua thăm khám trực tiếp trên bệnh nhân; cụ thể như sau: 2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi (được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh tính theo dương lịch):

phần lớn bệnh nhân TDMP dịch tiết do ung thư ở Việt Nam nằm trong độ tuổi >40

chiếm 97% [12] nên chúng tôi phân thành 5 nhóm: <30, 30-39, 40-49, 50-59 và ≥60

Từ đó tính ra độ tuổi trung bình, tuổi lớn nhất và tuổi nhỏ nhất

Giới: chia thành 2 nhóm: nam và nữ

Dân tộc: vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long chủ yếu là dân tộc Kinh, Hoa, Khơme

nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thành 4 nhóm: Kinh, Hoa, Khơme và khác

Nghề nghiệp hiện tại: chúng tôi phân thành 3 nhóm lớn là lao động trí óc (học

sinh – sinh viên, công nhân viên chức, …), lao động chân tay (nông dân, thợ thủ công, buôn bán, làm thuê, …), không nghề nghiệp hay mất sức lao động (già, mất sức lao động)

Tiền sử:

Bản thân:

- Có mắc bệnh mạn tính: như tiểu đường, tăng huyết áp, viêm đa khớp, bệnh

miễn dịch hay các bệnh lý ác tính (dựa vào sổ khám bệnh hay thuốc đang sử dụng điều trị)

- Có bệnh lao phổi trước đó:

* Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB [1]: + Lao phổi AFB (+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia

+ Lao phổi AFB (-): Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-) và người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:

 Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

 Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên lâm sàng, đặc điểm tổn thương nghi lao trên Xquang phổi và thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV (+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng

- Tiền sử đã điều trị lao phổi: thể loại lao, phác đồ điều trị, đang điều trị tháng

thứ mấy, điều trị đủ không, thời gian điều trị cách nay bao lâu

+ Đã điều trị đủ phác đồ

+ Đang điều trị giai đoạn tấn công

+ Đang điều trị giai đoạn duy trì

+ Điều trị không đủ phác đồ

+ Không điều trị

- Chưa điều trị lao

- Không rõ

- Thói quen hút thuốc lá:

Hút thuốc lá: là cái trường hợp hút trên 20 điếu/ ngày và liên tục ít nhất trong 5 năm [34]

1 gói- năm là sự nhiễm độc tích lũy của 1 người hút trung bình 20 điếu/ ngày hoặc 20gram/ ngày trong suốt 1 năm và được tính bằng đơn vị gói- năm theo công thức [31]:

Số pack-year (P- Y) = ( số điếu thuốc hút trong 1 ngày x số năm)/ 20

= số gói trong 1 ngày x số năm

Mức độ hút thuốc lá được chia thành :

 Không hút thuốc lá

 < 20 gói – năm

 ≥ 20 gói- năm

Gia đình:

Có người thân trong gia đình mắc bệnh lao không?

Có người thân trong gia đình mắc các bệnh lý ác tính không?

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi dịch tiết

Ghi nhận các dấu hiệu lúc nhập viện của bệnh nhân, bao gồm:

Thời gian khởi phát bệnh: chúng tôi chia thành 2 nhóm thời gian tính từ lúc

bệnh nhân có triệu chứng đến lúc nhập viện gồm: ≤15 ngày và >15 ngày

Triệu chứng toàn thân:

Sốt: là sự tăng thân nhiệt so với bình thường ( thân nhiệt bình thường dao động

khoảng 36,50C-37,50C) do biến đổi chức năng của trung tâm điều hòa thân nhiệt vùng dưới đồi [43]

Sụt cân: khi trọng lượng cơ thể giảm ≥5% trong khoảng thời gian 6-12 tháng

[66]

Chán ăn: là trường hợp ăn ít và mất ngon, thường thấy trong bệnh lý về hô hấp

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực kiểu màng phổi: là do sự kích thích của màng phổi thành ( tăng lên khi

hít sâu, khi thay đổi tư thế), đau lan lên vai cùng bên do kích thích cơ hoành Riêng đau trong ung thư màng phổi còn do tế bào ác tính xâm lấn thành ngực [3], [41]

Khó thở: là tình trạng khó khăn trong việc thở ra của bệnh nhân Hô hấp bình

thường gồm 2 thì: hít vào là thời kỳ chủ động và thở ra là thời kỳ thụ động Thời kỳ thở ra dài hơn thời kỳ hít vào Cả hai thời kỳ có tính chát chu kỳ với tần số 12-16 lần một phút và diễn ra liên tục Khó thở xảy ra khi có sự thay đổi các điều kiện trên như tần số thở, thời gian hít vào thở ra, sự tham gia của các cơ hô hấp phụ [2],[ 6]

Ho: là phản xạ thần kinh, tương ứng khi thở ra mạnh, đột ngột Nắp thanh môn

lúc đầu đóng lại rồi tức thì mở ra để đẩy lượng không khí ra ngoài, kèm theo các chất tiết chứa trong khí phế quản nếu có [2], [6]

Ho khan: là ho không có chất tiết, thường ho từng cơn [6]

Ho khạc đờm: là ho kèm theo sự tống các chất tiết ra ngoài từ dưới nắp thanh

môn[6]

Ho ra máu: là ho kèm theo sự tống máu ra đường miệng trong và sau cơn ho, máu

này phải có nguồn gốc từ dưới năp thanh môn của hệ thống hô hấp [6]

Triệu chứng thực thể

Hạch ngoại biên: vị trí, tính chất, số lượng

Lồng ngực biến dạng: bình thường lồng ngực phải cân đối, các xương sườn hơi

nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước Ở người lớn, bình thường tỉ lệ đường kính trước sau với đường kính ngang là khoảng 1/2 Nếu các tính chất trên thay đổi thì kết luận lồng ngực có biến dạng [6]

Hội chứng ba giảm: rung thanh giảm, gõ đục và rì rào phế nang giảm hay mất ở

vùng có TDMP [3]

Ran phổi:

 Ran ẩm: tiếng lọc cọc như tiếng sôi bụng do ứ đọng các chất tiết trong các phể quản lớn Các tiếng không đều đặn, không như nhau, mạnh mẽ, nghe

rõ ở hai thì, thay đổi khi ho [50]

 Ran nổ: là âm thanh ngắn, nghe như tiếng nổ lốp bốp, gián đoạn, không liên tục, nghe rõ ở cuối thì hít vào do sự bóc tách thành phế nang và tiểu phế quản bị dính, không thay đổi khi ho [50]

2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

2.3.2.1 Soi AFB 2 mẫu đàm

Hướng dẫn bệnh nhân cách khạc đàm và lấy đàm vào mỗi buổi sáng, đựng trong

lọ đựng đã được phát, vặn nắp kỹ và được gửi ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh để

xử lý mẫu và đọc kết quả

Bảng 2.1 Quy định ghi kết quả xét nghiệm nhuộm soi đàm trực tiếp tìm AFB

1 - 9 AFB / 100 vi trường Dương tính Ghi số lượng AFB cụ thể

10 - 99 AFB / 100 vi trường Dương tính 1+

1 -10 AFB /1 vi trường

(soi ít nhất 50 vi trường) Dương tính 2+

>10 AFB / 1 vi trường

(soi ít nhất 20 vi trường) Dương tính 3+

(Nguồn: Hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế năm

điều cột sống, xương bả vai tách khỏi phế trường, vòm hoành nằm ở mức xương sườn

VI hay cung sau xương sườn X, thấy được hai góc sườn hoành trên phim [49] Dựa vào hình ảnh của Xquang để đánh giá một số tính chất của TDMP

TDMP trên phim X-quang: là hình ảnh một bóng mờ đồng nhất, đậm độ cao hơn

đậm độ xương, xóa góc sườn hoành, góc tâm hoành hoặc cả hai, giới hạn trên rõ, lõm xuống dưới, hướng lên cao từ trung thất ra thành ngực (đường cong Damoiseau) Tùy vào lượng dịch nhiều hay ít mà trung thất có thể bị lệch về bên đối diện [25]

Vị trí TDMP: TDMP một bên ( bên phải hay bên trái) hay 2 bên

Đánh giá tính chất của TDMP: TDMP tự do hay khu trú [8], [25]

 TDMP tự do: dịch sẽ tập trung ở vị trí thấp nhất của tư thế chụp,ở tư thế đứng dịch tập trung ở đáy phổi, làm tù góc sườn hoành ( thường lượng dịch > 150ml)

và nếu lượng dịch nhiều có thể đẩy lệch trung thất

 TDMP khu trú: là các TDMP lượng ít Tính chất khu trú dịch có thể do hai lá màng phổi dính, hay tính chất của nhu mô phổi thay đổi ( xẹp phổi khu trú), TDMP sẽ có hình ảnh một hay nhiều thùy

Mức độ TDMP [25]:

 TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi làm mất góc sườn hành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít) Các triệu chứng khác có thể thấy: mờ nhẹ toàn bộ một bên phổi tràn dịch, vệt mờ rãnh liên thùy hay có tràn dịch khu trú rãnh liên thùy hay có vân Kerley, các mạch máu vùng đáy phổi có vẻ đi ngang hơn và không thấy vân mạch máu đi xuống dưới cơ hoành (dấu hiệu J.Remy)

 TDMP trung bình: dịch chiếm một phần khoang màng phổi, đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy được thấy đường cong Damoisseau (giới hạn trên của vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên) Đường cong này là hình thành do cơ chế tạo sức căng bề mặt của dịch trong khoang màng phổi nơi có áp lực thấp hơn khí quyển

 TDMP nhiều: dịch chiếm toàn bộ khoang màng phổi tạo ra hình mờ toàn bộ một bên lồng ngực Mờ rất đậm, đồng nhất, có thể đẩy trung thất và cơ hoành Lồng ngực bên tràn dịch có vẻ rộng ra Hình mờ xóa đi bờ cơ hoành theo dấu hiệu bóng và không bao giờ có phế quản hơi, số lượng dịch trên 2000ml

Các tổn thương kèm theo: gồm các tổn thương như nốt, thâm nhiễm, hang lao,

xơ, xẹp phổi

 Nốt: rời rạc, kích thước nốt có thể khác nhau, đường kính không đồng nhất, kích thước 1-2mm đến 10mm, bờ không rõ ràng, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều ở một vùng của phổi [12]

 Thâm nhiễm: là những bóng mờ đồng nhất hoặ giới hạn không rõ đường kính >10mm, do các nốt quy tụ lại Các hình ảnh thâm nhiễm tiến triển đến dính vào nhau chiếm một thùy, một phân thùy hay cả một phế trường [12]

 Xẹp phổi: là hình ảnh thâm nhiễm khá đồng nhất chiếm một hệ thống trong phổi, co rút lại và kéo các phần mềm bên cạnh về phía bệnh lý Hình ảnh xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản gây rối loại thông khí nên không nhìn thấy được phế quản [12]

 Hang lao: là một hình sáng, giới hạn bởi một bờ cản quang khép kín, liên tục Hang có kích thước to nhỏ khác nhau, khu trú bất kỳ nơi nào nhưng thường gặp ở thùy đỉnh và sau của phổi, bờ hang dày hay mỏng tùy theo lao mới hay cũ Khi hang có phể quản thông trên phim có thể nhìn thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song [4],[ 12]

 Xơ: là những bóng mờ dài có bề dày từ 1-3mm và chiều dài vô định đi theo mọi hướng phan bố không điều ở một vùng, một phế trường hay cả hai Dãi

mờ trong phổi, đậm độ ngnag trung thất hay xương, co kéo các tổ chức xung quanh (rốn phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, khí quản, ), có thể chiếm một thùy hoặc một bên phổi ảnh hưởng đến chức năng hô hấp [4],[ 12]

 Bóng mờ dạng u hay đông đặc phổi: hình ảnh thâm nhiễm khá đồng nhất

chiếm một thùy, một phân thùy hay một phế trường, không gây co kéo các

phần mềm bên cạnh [12]

2.3.2.4 Siêu âm [24],[ 27],[ 44],[ 55],[ 61],[ 70]:

Vị trí TDMP: một bên (phải hay trái) hay hai bên

Tính chất dịch màng phổi

 TDMP tự do: là một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi Tư thế

bệnh nhân nằm ngửa thì khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ

hoành Khi tràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch

ít thấy khoảng trống âm trong góc sườn hoành bên ở tư thế ngồi

 TDMP khu trú: thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong

khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thấy hình ảnh trống âm, ít

thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế

Mức độ tràn dịch

 Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành

 Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã vượt

qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành

lên trên không quá 2cm

 Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm

Tổn thương màng phổi kèm theo

 Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm

 Dày dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu

hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co” của hai lá màng phổi

 Vôi hoá màng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi

dày, thường là lá tạng, phát hiện rõ khi có TDMP

 Vách hóa màng phổi: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các ổ

thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm và

nằm trong khoang màng phổi

2.3.2.5 Chọc dịch màng phổi:

Các xét nghiệm DMP gồm định lượng protein, LDH, số lượng và các loại tế bào trong DMP Vì dựa theo tiêu chuẩn Light để phân loại dịch thấm hay dịch tiết nên bệnh nhân sẽ được làm thêm xét nghiệm protein máu

 Số lượng tế bào tính bằng đơn vị: bạch cầu/ mm3

 Thành phần tế bào: tỷ lệ các tế bào có trong DMP: lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào ác tính, bạch cầu ái toan,

PCR dịch màng phổi: bằng xét nghiệm Real-time PCR MTB : kết quả xét nghiệm

được in ra gồm đồ thị kết quả và cho biết kết quả dương tính hoặc âm tính

2.3.2.6 Sinh thiết màng phổi mù:

STMP mù (còn gọi là STMP bằng kim khép kín) là một thủ thuật dùng kim khép kín (kim Abrams,kim Castelain,) sinh thiết lấy mẫu mô màng phổi ở vùng có dịch trong khoang màng phổi Mỗi lần sinh thiết thường lấy 3-4 mảnh gửi xét nghiệm mô bệnh học

- Số lần sinh thiết

- Có mô màng phổi không?

- Kết quả vi thể: mô viêm, lao hay carcinoma,…

- Chẩn đoán của STMP

- Tai biến sau sinh thiết màng phổi mù:

+ Đau ngực nơi sinh thiết

+ Máu tụ nơi sinh thiết

- Loại tế bào ác tính: Carcinoma, sarcoma,lymphoma hay không rõ loại

- Tế bào ác tính biệt hóa kém, vừa, tốt

2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu thu thập được bằng phiếu thu thập sẽ được kiểm tra và phân tích thống

Các biến số được phân tích như sau:

- Phép kiểm Student’s T được tính toán cho các biến liên tục có phân bố chuẩn

- Phép kiểm Mann Whitney được dung nếu phân bố không chuẩn như so sánh protein trong DMP, LDH trong DMP giữa hai nhóm bệnh nhân TDMP do lao hay ác tính

- Phép kiểm Fisher’s exact được tính trong trường hợp không đủ điền kiện

- Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95%.Cách tính các giá trị của thủ thuật: độ nhạy: a/(a+c); độ chuyên biệt: d/(d+b); giá trị tiên đoán dương: a/(a+b); giá trị tiên đoán âm: d/(d+b) Trong đó, (a): dương tính thật; (b): dương tính giả; (c): âm tính giả; (d): âm tính thật

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này được thực hiện trên cơ sở tôn trọng những nguyên tắc đạo đức trong y học, được thông qua hội đồng xét duyệt đề cương và đồng ý cho thực hiện nghiên cứu và tiến hành với sự cho phép của Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thành Phố Cần Thơ

- Đối tượng trước khi tham gia nghiên cứu được chúng tôi giải thích cụ thể, rõ ràng mục đích và cách tiến hành nghiên cứu Sự tham gia của đối tượng nghiên cứu

là hoàn toàn tự nguyện, không gây ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe, chủng tộc, tôn giáo, tín ngưỡng

- Các thông tin nghiên cứu đã được mã hóa khi trình bày kết quả nghiên cứu, được giữ bí mật và mục đích chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu Những thông thu thập và kết quả báo cáo đảm bảo tính trung thực

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 185 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ năm 2016-2017 Kết quả nghiên cứu được

trình bày theo bốn nhóm lớn: đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng, đặ cđiểm cận lâm sàng và mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng với kết quả sinh thiết

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân

Kết quả nghiên cứu cho thấy tràn dịch màng phổi dịch tiết gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi >60 tuổi (chiếm 37,8%)

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54,64 với độ lệch chuẩn là 17,79; tuổi cao cao nhất là 99 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính của bệnh nhân

Trong 185 các bệnh nhân TDMP dịch tiết thì nam giới chiếm đại đa số (131 trường hợp chiếm 70,8%) gấp 2,42 lần so với nữ giới (54 trường hợp, chiếm 29,02%)

3.1.3 Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân

Kết quả biểu đồ trên cho thấy bệnh thường gặp ở nhóm lao động chân tay (52,4%), nhóm lao động trí óc có tần số bệnh rất nhỏ chiếm 8,6%

3.1.4 Dân tộc

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo dân tộc của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4 cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm dân tộc Kinh với 96,2%, tiếp đến là dân tộc Khomer chiếm 2,7% và thấp nhất là dân tộc Hoa chiếm 1,1%

3.1.5 Đặc điểm thói quen hút thuốc lá

Bảng 3.1 Thói quen hút thuốc lá của bệnh nhân

Trong số bệnh nhân hút thuốc lá, tỉ lệ bệnh nhân hút trên 20 gói-năm là 34,1%

3.1.6 Đặc điểm tiền sử bệnh lao và bệnh lý ác tính

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lao và bệnh ác tính của bệnh nhân

Kết quả nghiên cứu cho thấy số trường hợp có tiền sử bệnh lao là 12 chiếm 6,5%,

có 1 trường hợp có tiền sử bệnh lý ác tính chiếm 0,5%

3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết

3.2.1 Thời gian khởi phát bệnh và lý do vào viện

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh của bệnh nhân Thời gian khởi phát bệnh Số ca (n) Tỉ lệ(%)