Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã góp phần to lớn trong lĩnh vực nghiên cứu chức năng hệ thần kinh. Các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh thường được ứng dụng là ghi điện não (EEG), đo tốc độ dẫn truyền thần kinh (NCV), ghi điện thế đáp ứng (EP)v.v... Trong kỹ thuật ghi EP có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác và điện thế đáp ứng vận động (MEP) đánh giá chức năng dẫn truyền vận động. Kỹ thuật ghi EP với sự trợ giúp của máy tính, cho phép đánh giá chức năng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinh một cách khách quan và có độ chính xác cao, có thể phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI [6],[30],[40]. Đến nay, hầu hết các phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác, bao gồm kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP) cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền thính giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác (VEP) cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền thị giác. Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể. Trong đó kỹ thuật ghi VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyền thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thần kinh thị giác, u dây TK thị giác, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis),…[32],[72],[116]. Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thương mất myelin ở hệ TK trung ương, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng nặng dần. Bệnh gặp ở 2,5 triệu người trên toàn thế giới, thường khởi phát ở lứa tuổi lao động từ 20 - 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam, với tỷ lệ hiện mắc trung bình trên toàn thế giới khoảng 30/100.000 dân, cao nhất ở châu Âu (80/100.000 dân), ở Đông Nam Á (3,8/100.000 dân) và thấp nhất ở châu Phi (0.3/100.000 dân), trong đó hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong [49],[71],[107],[108],[128]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong cho người bệnh. Trong các kỹ thuật cận lâm sàng để chẩn đoán sớm xơ cứng rải rác, ghi EP, trong đó ghi VEP được nhiều tác giả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả [5],[110],[128]... Ở nước ta hiện nay chưa có khảo sát dịch tễ học về XCRR. Tuy nhiên hai thập niên trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả đã khẳng định XCRR thực sự có mặt tại Việt Nam và cần thiết phải thống nhất quy trình các tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp với điều kiện của Việt Nam nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị bệnh này [2],[16],[23],[25]. Trong lâm sàng để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK cần phải so sánh với giá trị bình thường, vì thế các phòng thăm dò chức năng trên thế giới phải xây dựng số liệu bình thường riêng cho mình [40],[66],[70],[73]. Ở nước ta đã có nhiều phòng thăm dò chức năng được trang bị máy ghi EP nhưng chưa có đủ số liệu về các chỉ số EP của người bình thường, đặc biệt về VEP có rất ít tác giả đề cập đến. Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông số của VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu các bệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK có ảnh hưởng đến VEP, trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết. Từ các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với các mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50. 2. Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân XCRR. 3. Mô tả sự liên quan giữa TGTT của VEP với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR.

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện thế đáp ứng thị giác 3

1.1.1 Võng mạc 4

1.1.2 Cơ chế nhận cảm ánh sáng 7

1.1.3 Cơ chế hình thành và truyền điện thế receptor ở võng mạc 9

1.1.4 Đường dẫn truyền thị giác 11

1.2 Lịch sử nghiên cứu điện thế đáp ứng 14

1.3 Điện thế đáp ứng thị giác 16

1.3.1 Về thuật ngữ 16

1.3.2 Về kích thích 17

1.3.3 Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác 18

1.3.4 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác bình thường và nguồn gốc các sóng .19

1.4 Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường 21

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 21

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 23

1.5 Ứng dụng điện thế dáp ứng thị giác trong chẩn đoán các bệnh của hệ thần kinh và mắt 23

1.6 Đại cương về bệnh xơ cứng rải rác 25

1.6.4 Triệu chứng lâm sàng 29

1.6.5 Cận lâm sàng 31

1.6.6 Chẩn đoán 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Phương pháp chọn cỡ mẫu 43

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 45

2.2.4 Phương tiện dụng cụ 46

2.2.5 Cách xác định các chỉ số nghiên cứu 47

2.2.6 Tổ chức nghiên cứu 55

2.2.7 Xử lý số liệu 56

2.2.8 Mô hình nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Một số đặc điểm chung về các đối tượng nghiên cứu là người bình thường .58

3.2 Kết quả nghiên cứu về điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường .60

3.2.1 Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng 61

3.2.2 Thời gian tiềm tàng, biên độ và diện tích các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường 66

3.3 Kết quả nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác trên bệnh nhân xơ cứng rải rác 81

3.3.1 Một số đặc điểm chung 81

3.3.2 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng thường gặp 82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 101

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 101

4.2 Đánh giá kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác 103

4.3 Kết quả của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường 105

4.3.1 Thời gian tiềm tàng các sóng điện thế đáp ứng thị giác của các đối tượng nam và nữ tuổi 20 - 50 105

4.3.2 Biên độ các sóng điện thế đáp ứng thị giác của các đối tượng nam và nữ tuổi 20 - 50 111

4.4 Kết quả nghiên cứu các giá trị của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 115

4.4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 115 4.4.2 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng thường gặp 116

4.4.3 Đặc điểm về hình ảnh chụp cộng hưởng từ 119

4.4.4 Đặc điểm về rối loạn dịch não tủy 120

4.4.5 Tần suất xuất hiện và hình dạng của các sóng 123

4.4.6 Thời gian tiềm tàng trung bình, thời gian tiềm tàng liên đỉnh của các sóng ở bệnh nhân nam và nữ 123

4.4.7 Biên độ của các sóng ở bệnh nhân nam và nữ 125

4.4.8 So sánh diện tích của sóng P100 giữa bệnh nhân xơ cứng rải rác với người bình thường 126

4.4.9 Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác và một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân xơ cứng rải rác .127

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

Mắt phảiMagnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ Mắt trái

Nerve Conduction Velocity - Đo tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh

Sensory Evoked Potentials - Điện thế đáp ứng cảm giác

Somato Sensory Evoked Potentials - Điện thế đáp ứng cảm giác thân

Thời gian tiềm tàngThần kinh

Visual Evoked Potentials - Điện thế đáp ứng thị giác

Xơ cứng rải rác

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác 22

1.2 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác 22

3.1 Tuổi trung bình và giới của các đối tượng nghiên cứu 58

3.2 Chiều cao, cân nặng, huyết áp của các đối tượng nghiên cứu 59

3.3 Kích thước vòng đầu của đối tượng nghiên cứu theo lớp tuổi và giới tính 60

3.4 Tần suất xuất hiện và hình dạng các sóng ở người bình thường 61

3.5 Thời gian tiềm tàng của các sóng trên hai đường ghi cùng bên và đối bên mắt được kích thích ở mắt trái và mắt phải của nam cùng lớp tuổi .66

3.6 Thời gian tiềm tàng của các sóng trên hai đường ghi cùng bên và đối bên mắt được kích thích ở mắt trái và mắt phải của nữ cùng lớp tuổi .67

3.7 Thời gian tiềm tàng của các sóng giữa hai mắt ở nam 68

3.8 Thời gian tiềm tàng của các sóng giữa hai mắt ở nữ 69

3.9 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng theo các lớp tuổi ở nam 70

3.10 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng theo các lớp tuổi ở nữ 71

3.11 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng giữa nam và nữ ở các lớp tuổi 71

3.12 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng giữa nam và nữ 72 3.13 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh trung bình các sóng giữa nam và nữ 73

3.14 So sánh biên độ của các sóng trên hai đường ghi cùng bên và đối bên mắt được kích thích ở mắt trái và mắt phải của nam cùng lớp tuổi 74

3.15 So sánh biên độ của các sóng giữa hai đường ghi cùng bên và đối bên mắt được kích thích ở mắt trái và mắt phải của nữ cùng lớp tuổi 75

3.16 So sánh biên độ của các sóng giữa hai mắt ở nam 76

3.20 Các giá trị của sóng P100 của điện thế đáp ứng thị giác ở nam và nữ 79 3.21 Tương quan giữa thời gian tiềm tàng của sóng P100 với các kích

thước vòng đầu ở nam và nữ 80

3.22 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác 81

3.23 Tuổi, chiều cao, cân nặng, huyết áp của bệnh nhân xơ cứng rải rác.81 3.24 Kích thước vòng đầu của nhóm người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác 82

3.25 Số đợt bùng phát 82

3.26 Các triệu chứng rối loạn vận động 83

3.27 Các triệu chứng rối loạn cảm giác 83

3.28 Các rối loạn chức năng thị giác thường gặp 84

3.29 Vị trí ổ tổn thương thường gặp trên cộng hưởng từ 84

3.30 Số ổ tổn thương trên cộng hưởng từ 85

3.31 Rối loạn về sinh hoá, tế bào và miễn dịch của dịch não tủy 85

3.32 Tần suất xuất hiện của các sóng 86

3.33 So sánh thời gian tiềm tàng của các sóng ở nhóm bệnh nhân nam và nhóm nam bình thường 87

3.34 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh của các sóng ở nhóm bệnh nhân nam và nhóm nam bình thường 87

3.35 So sánh biên độ các sóng ở nhóm bệnh nhân nam và nhóm nam bình thường 88

3.36 So sánh thời gian tiềm tàng của các sóng giữa nhóm bệnh nhân nữ và nhóm nữ bình thường 88

3.37 So sánh thời gian tiềm tàng liên đỉnh các sóng giữa nhóm nữ bình thường và nhóm bệnh nhân nữ 93

3.38 So sánh biên độ các sóng giữa nhóm nữ bình thường và nhóm bệnh nhân nữ 93 3.39 Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác bất thường và triệu

chứng rối loạn chức năng thị giác ở bệnh nhân xơ cứng rải rác .95

chứng rối loạn vận động ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 963.42 Liên quan giữa điện thế đáp ứng thị giác bất thường và tăng chỉ

số IgG dịch não tuỷ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 973.43 Liên quan giữa hình ảnh các ổ tổn thương cạnh não thất trên

cộng hưởng từ và điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở bệnhnhân xơ cứng rải rác 973.44 Liên quan giữa hình ảnh các ổ tổn thương ở chéo thị/ dải thị giác

trên chụp cộng hưởng từ và điện thế đáp ứng thị giác bất thường

ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 983.45 Liên quan giữa hình ảnh ổ tổn thương chất trắng dưới vỏ trên

cộng hưởng từ và điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở bệnhnhân xơ cứng rải rác 983.46 Liên quan giữa hình ảnh các ổ tổn thương tủy trên cộng hưởng từ và

điện thế đáp ứng thị giác bất thường ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 993.47 Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng và số ổ tổn thương

trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 993.48 Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của các sóng và vị trí ổ tổn thương

trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân xơ cứng rải rác 1004.1 Các giá trị của sóng P100 của điện thế đáp ứng thị giác theo một

số tác giả 1144.2 Các giá trị của sóng P100 của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh

nhân xơ cứng rải rác theo một số tác giả 126

Hình Tên hình Trang

1.1 Sơ đồ cấu tạo của mắt 3

1.2 Cấu trúc mô học của võng mạc 4

1.3 Các phần của tế bào nón và tế bào que 6

1.4 Sơ đồ chuyển hoá của rhodopsin 7

1.5 Sơ đồ cơ chế hình thành điện thế ở tế bào nhận cảm ánh sáng 9

1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác 12

1.7 Hình dạng các sóng bình thường của điện thế đáp ứng thị giác 20

1.8 Minh họa vị trí của tế bào oligodendrocyte 29

2.1 Máy Neuropack 2 MEP 7120K của hãng NIHON KOHDEN -Nhật Bản 46

2.2 Vị trí mắc điện cực ghi điện thế đáp ứng thị giác 50

2.3 Bảng màu kích thích gồm các ô vuông đen trắng 51

2.4 Minh họa tư thế ngồi và khoảng cách từ đối tượng tới màn hình kích thích trong kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác 52

2.5 Sơ đồ cách tính thời gian tiềm tàng, thời gian tiềm tàng liên đỉnh và biên độ các sóng của điện thế đáp ứng thị giác 54

2.6 Mô hình nghiên cứu 57

3.1 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường 62

3.2 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường 63

3.3 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường 64

3.5 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh

nhân xơ cứng rải rác 893.6 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh

nhân xơ cứng rải rác 903.7 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh

nhân xơ cứng rải rác 913.8 Hình ảnh đường ghi các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh

nhân xơ cứng rải rác 923.9 So sánh diện tích sóng P100 của điện thế đáp ứng thị giác giữa

nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác và nhóm người bình thường 943.10 Biểu đồ tỷ lệ các loại biến đổi giá trị sóng của điện thế đáp ứng thị

giác ở bệnh nhân XCRR 94

4,6,9,29,46,50-52,54,94

1-3,5,7,8,10-28,30-45,47-49,53,55-93,95-ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã góp phần to lớn tronglĩnh vực nghiên cứu chức năng hệ thần kinh Các kỹ thuật điện sinh lý thầnkinh thường được ứng dụng là ghi điện não (EEG), đo tốc độ dẫn truyền thầnkinh (NCV), ghi điện thế đáp ứng (EP)v.v Trong kỹ thuật ghi EP có kỹ thuậtghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác

và điện thế đáp ứng vận động (MEP) đánh giá chức năng dẫn truyền vận động

Kỹ thuật ghi EP với sự trợ giúp của máy tính, cho phép đánh giá chứcnăng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinh một cách khách quan và có độchính xác cao, có thể phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúcchưa thể phát hiện bằng MRI [6],[30],[40]

Đến nay, hầu hết các phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng

kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác, bao gồm kỹ thuật ghi điệnthế đáp ứng thính giác thân não (BAEP) cho phép đánh giá chức năng dẫntruyền thính giác Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác (VEP) cho phép đánhgiá chức năng dẫn truyền thị giác Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giácthân thể (SSEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể Trong đó

kỹ thuật ghi VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyềnthị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thần kinh thị giác, udây TK thị giác, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis),…[32],[72],[116]

Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thươngmất myelin ở hệ TK trung ương, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại dichứng nặng dần Bệnh gặp ở 2,5 triệu người trên toàn thế giới, thường khởiphát ở lứa tuổi lao động từ 20 - 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam, với tỷ lệ hiệnmắc trung bình trên toàn thế giới khoảng 30/100.000 dân, cao nhất ở châu Âu(80/100.000 dân), ở Đông Nam Á (3,8/100.000 dân) và thấp nhất ở châu Phi

(0.3/100.000 dân), trong đó hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong[49],[71],[107],[108],[128] Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm

sẽ làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong cho người bệnh Trong các kỹ thuật cậnlâm sàng để chẩn đoán sớm xơ cứng rải rác, ghi EP, trong đó ghi VEP đượcnhiều tác giả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả [5],[110],[128]

Ở nước ta hiện nay chưa có khảo sát dịch tễ học về XCRR Tuy nhiênhai thập niên trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả đã khẳng định XCRRthực sự có mặt tại Việt Nam và cần thiết phải thống nhất quy trình các tiêuchuẩn chẩn đoán phù hợp với điều kiện của Việt Nam nhằm nâng cao chấtlượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị bệnh này [2],[16],[23],[25]

Trong lâm sàng để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK cần phải

so sánh với giá trị bình thường, vì thế các phòng thăm dò chức năng trên thếgiới phải xây dựng số liệu bình thường riêng cho mình [40],[66],[70],[73] Ởnước ta đã có nhiều phòng thăm dò chức năng được trang bị máy ghi EPnhưng chưa có đủ số liệu về các chỉ số EP của người bình thường, đặc biệt vềVEP có rất ít tác giả đề cập đến Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông sốcủa VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu cácbệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK cóảnh hưởng đến VEP, trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết

Từ các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điện thế

đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với

các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50.

2 Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân XCRR.

3 Mô tả sự liên quan giữa TGTT của VEP với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR .

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện thế đáp ứng thị giác

Về phương diện quang học, mắt có thể ví như một máy quay phim, vớimột hệ thống thấu kính hội tụ và lớp võng mạc của mắt có thể ví với lớp phimnhạy cảm với ánh sáng Hệ thống này có chức năng tạo ra một ảnh thật, nhỏhơn vật trên võng mạc Tuy nhiên, hệ thống quang học của mắt (hình 1.1)phức tạp hơn hệ thống quang học của máy quay phim rất nhiều

Mắt có nhiều bộ phận với cấu trúc phức tạp và chức năng khác nhau, trong đó

bộ phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánh sáng và tạo ra các xungthần kinh đó là võng mạc [4],[7],[10],[12]

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo của mắt

(Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2006) Giải phẫu người [10])

1.1.1 Võng mạc

Võng mạc là màng trong cùng của nhãn cầu (còn gọi là màng thần kinh),tiếp xúc với thủy tinh dịch, dày khoảng 0,2 mm Võng mạc được cấu tạo nên

từ 10 lớp tế bào (hình 1.2) Tính từ ngoài vào trong có các lớp như sau:

- Lớp tế bào biểu mô sắc tố

- Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón và tế bào que)

- Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân các tế bào nhận cảm ánhsáng với vùng ngoài

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của võng mạc

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69]

- Lớp nhân ngoài, chứa thân các tế bào nón và tế bào que

- Lớp rối ngoài, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synapcủa chúng với các tế bào ngang

Tế bào ngang Tế bào

Tế bào Amacrin

Tế bào Muller

- Lớp nhân trong, bao gồm các thân tế bào lưỡng cực và các tế bào ngang.

- Lớp rối trong, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synapcủa chúng với các tế bào hạch

- Lớp hạch, gồm chủ yếu là các tế bào hạch

- Lớp sợi, bao gồm các sợi trục của tế bào hạch

- Lớp màng trong cùng được tạo nên bởi các tế bào Muller

Do sự phân bố các lớp như vậy, nên ánh sáng trước khi đến biểu mô sắc

tố phải xuyên qua tất cả các lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực và các tế bàonhận cảm ánh sáng Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố và vitamin A Sắc tố có tácdụng hấp thụ các tia sáng, ngăn cản sự phản chiếu và tán xạ ánh sáng làm choảnh khỏi bị mờ Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A được trao đổi qua lạivới tế bào nón và tế bào que nhờ các nhánh của các tế bào sắc tố bao quanh

phần ngoài của các lớp tế bào que và tế bào nón.

Các lớp tế bào TK trong võng mạc được kết nối với nhau theo hàng dọc

và hàng ngang Theo hàng dọc, các tế bào que và tế bào nón tạo synap với tếbào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với các tế bào hạch Các sợitrục của tế bào hạch hợp lại thành dây TK thị giác và đi ra khỏi nhãn cầu.Điểm dây thần kinh thị giác đi ra khỏi mắt được gọi là điểm mù Tại đâykhông có các tế bào nhận cảm ánh sáng, do đó không có khả năng tiếp nhậnkích thích thị giác Theo hàng ngang, các tế bào ngang liên kết các tế bào que

và tế bào nón với các tế bào khác ở lớp rối ngoài, các tế bào amacrin liên kếtcác tế bào hạch với các tế bào khác ở lớp rối trong Một tế bào lưỡng cực tiếpxúc với nhiều tế bào que và tế bào nón Một số tế bào lưỡng cực lại tiếp xúcvới một tế bào hạch Ở vùng trung tâm (fovea centralis) một tế bào nón chỉtiếp xúc với một tế bào lưỡng cực và một tế bào lưỡng cực chỉ tiếp xúc vớimột tế bào hạch Các tế bào nhận cảm ánh sáng bao gồm các tế bào nón và tếbào que Mỗi võng mạc có khoảng 100 triệu tế bào que và 3 triệu tế bào nónnhưng chỉ có 1,6 triệu tế bào hạch Như vậy trung bình có 60 tế bào que và 2

tế bào nón hội tụ về một tế bào hạch Tuy nhiên, giữa vùng trung tâm và vùngrìa của võng mạc có sự khác nhau: càng gần trung tâm võng mạc càng ít tếbào que và tế bào nón cùng hội tụ về một sợi TK, điều này làm cho thị lựctăng dần về trung tâm võng mạc Ở chính trung tâm võng mạc chỉ có tế bàonón mảnh và không có tế bào que, số sợi TK xuất phát từ đây gần bằng số

tế bào nón, chính vì thế thị lực ở trung tâm võng mạc cao hơn nhiều so vớivùng rìa

Các tế bào que và tế bào nón đều được cấu tạo gồm bốn phần chứcnăng chính là phần ngoài, phần trong, nhân và thể synap Ở phần ngoài chứachất nhận cảm hoá học dưới dạng các đĩa xếp chồng lên nhau, ở tế bào que làrhodopsin - nhận cảm ánh sáng buổi hoàng hôn, ở tế bào nón là các iodopsin -nhận cảm ánh sáng ban ngày và ánh sáng màu (hình 1.3)

Hình 1.3 Các phần của tế bào nón và tế bào que

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Phần trong chứa bào tương và các bào quan, đặc biệt là có nhiều ty lạp thểđóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp năng lượng cho hoạt động của tếbào Tận cùng của phần trong tạo synap với các tế bào lưỡng cực và các tế bàongang làm nhiệm vụ chuyển tiếp tín hiệu [7],[11].

1.1.2 Cơ chế nhận cảm ánh sáng

1.1.2.1 Rhodopsin và tế bào que

Phần ngoài của tế bào que chứa chất rhodopsin Rhodopsin là phức hợp của scotopsin (một protein) và retinal (một sắc tố).

Dưới tác dụng của năng lượng ánh sáng, chỉ trong vài phần triệu giây rhodopsin bắt đầu bị phân giải, retinal 11-cis chuyển sang dạng trans Retinal 11-trans tuy có cấu trúc hoá học giống hệt dạng cis nhưng lại có cấu trúc không gian thẳng, không cong như dạng cis nên không gắn được với các điểm liên kết scotopsin và bị tách rời ra

Vitamin A Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hoá của rhodopsin

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Sau một chuỗi phản ứng xảy ra vô cùng nhanh, cuối cùng rhodopsin

bị phân giải thành scotopsin và retinal 11-trans (hình 1.4) Trong đó chính chất metarhodopsin II là chất gây ra biến đổi về điện ở tế bào que Sau đó retinal 11-trans chuyển thành retinal 11- cis nhờ tác dụng xúc tác của retinal isomerase Chất retinal 11-cis lại kết hợp với scotopsin để tạo thành

rhodopsin

Quá trình chuyển hoá này cũng xảy ra tương tự đối với tế bào nón, chỉ

có một điểm khác biệt đó là rhodopsin ở tế bào que được thay thế bởiiodopsin ở tế bào nón

Vai trò của vitamin A: Một con đường khác để tái tạo retinal 11-cis là chuyển retinal 11-trans thành retinol 11-trans (là một dạng của vitamin A) rồi chất này được chuyển thành retinol 11-cis nhờ tác dụng của isomerase Cuối cùng, retinol 11-cis lại chuyển thành retinal 11-cis Vitamin A có trong bào

tương của tế bào nón và tế bào que vì thế vitamin A luôn sẵn sàng cho tế bàotổng hợp retinal khi cần Mặt khác khi trong các tế bào võng mạc có thừaretinal thì lượng thừa retinol lại được chuyển thành vitamin A

1.1.2.2 Iodopsin và tế bào nón

Chất nhạy cảm ánh sáng của tế bào nón là iodopsin, cũng là phức hợp của retinal và các photopsin Iodopsin chỉ khác rhodopsin của tế bào que ở phần protein đó là photopsin không phải là scotopsin Có ba loại photopsin

khác nhau: một loại hấp thụ mạnh nhất với ánh sáng có bước sóng 445 nm(ứng với màu lam), một loại với ánh sáng có bước sóng 535 nm (ứng với màulục), một loại với ánh sáng có bước sóng 570 nm (ứng với màu đỏ) Trongmỗi tế bào nón có một loại photopsin, nên mỗi tế bào nón nhạy cảm tối đa vớimột bước sóng ánh sáng nhất định Điều này giải thích vì sao võng mạc phânbiệt được màu [7],[10],[11],[12],[69]

1.1.3 Cơ chế hình thành và truyền điện thế receptor ở võng mạc

Ánh sáng tác động vào mắt qua giác mạc, xuyên qua đồng tử, đồng tửđiều hoà ánh sáng vào mắt cho phù hợp, ánh sáng tiếp tục qua thể thuỷ tinh vàtạo nên ảnh trên võng mạc

Các tế bào nón và tế bào que là những receptor tiếp nhận ánh sáng.Điều khác biệt quan trọng giữa các tế bào này với các receptor cảm giác khác

là khi chúng bị kích thích sẽ xảy ra hiện tượng ưu phân cực màng Cơ chế củahiện tượng này như sau: Khi ở trong tối, phần trong tế bào que và tế bào nónnhờ bơm Na+ luôn bơm Na+ ra ngoài làm cho bên trong tế bào âm hơn ngoài

tế bào Ở phần ngoài, GMPc gắn vào kênh Na+ làm cho kênh mở, Na+ đi từngoài vào bào tương trung hoà bớt điện thế âm, duy trì điện thế màng vàokhoảng - 40mV (hình 1.5)

`

Hình 1.5 Sơ đồ cơ chế hình thành điện thế ở tế bào nhận cảm ánh sáng

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Khi photon ánh sáng tới võng mạc hoạt hoá electron ở phần 11 cisretinal của rhodopsin tạo ra metarhodopsin II (là dạng hoạt hoá củarhodopsin) Chất này hoạt hoá nhiều phân tử transducin là một protein G ở

Ưu phân cực Khử cực

Kênh Na + mở

Kênh Na + đóng Ánh sáng

Kênh Na + đóng

màng tế bào nón và tế bào que ở các đĩa cảm thụ ánh sáng Transducin hoạthoá lại tiếp tục hoạt hoá enzym phosphodiesterase, chất này có tác dụng thuỷphân GMPc gắn ở kênh Na+ của tế bào que và tế bào nón thành GMP làm chokênh Na+ đóng lại Trong khi đó bơm Na+ ở phần trong vẫn hoạt động làmcho bên trong màng tế bào que âm hơn, gây ra hiện tượng ưu phân cực, hiệntượng này đạt đến đỉnh sau 0,3 giây và tồn tại khoảng hơn 1 giây Ở các tếbào nón, các quá trình này xảy ra nhanh gấp 4 lần so với tế bào que Mức độ

ưu phân cực phụ thuộc vào cường độ ánh sáng, có khi đạt -70 mV đến - 80 mV,

đó là điện thế receptor Sau khoảng 1 giây enzym rhodopsin kinase có mặt trong

tế bào que làm bất hoạt rhodopsin hoạt hoá, nhanh chóng làm mở kênh Na+ ởmàng, điện thế trong màng bớt âm về giá trị - 40 mV

Điện thế ưu phân cực phát sinh tại các tế bào nhận cảm ánh sáng làm giảm

bài tiết chất dẫn truyền TK (glutamat) tại synap 7giữa các tế bào nhận cảm ánhsáng với các tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Sự giảm dẫn truyền này là tín hiệukích thích đối với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Sự biến đổi điện thế trong các

tế bào ngang và tế bào lưỡng cực được truyền tiếp đến các tế bào sau chúng bằngdòng điện trực tiếp Sự dẫn truyền bằng dòng điện có ý nghĩa quan trọng là đảmbảo sự dẫn truyền nhanh và liên tục các tín hiệu có dải cường độ rộng Ở các tếbào nón và tế bào que, dòng điện xuất hiện khi ưu phân cực tỷ lệ với cường độánh sáng và được truyền đi, không theo quy luật “tất cả hoặc không”

Điện thế receptor tỷ lệ với logarit của cường độ ánh sáng, như vậy mắt

có khả năng tiếp nhận được ánh sáng có cường độ thấp và mắt có thể giảmcường độ ánh sáng mạnh xuống nhiều lần Điều này rất quan trọng vì nhờ đómắt có khả năng phân biệt được độ sáng hơn kém nhau hàng nghìn lần

Lớp tế bào nón và tế bào que truyền tín hiệu đến lớp rối ngoài, ở đây các

tế bào này tạo synap với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Tế bào ngang cóchức năng truyền tín hiệu theo chiều ngang ở trong lớp rối ngoài từ tế bào que

và tế bào nón tới các nhánh của tế bào lưỡng cực Có hai loại tế bào lưỡng cực:loại bị ưu phân cực và loại bị khử cực màng khi có kích thích ánh sáng Do đó

có hai loại tín hiệu ”dương” và “âm” được truyền đến tế bào hạch

Tế bào amacrin truyền tín hiệu theo hai hướng, hoặc từ các tế bàolưỡng cực đến các tế bào hạch, hoặc theo chiều ngang trong nội bộ lớp rốitrong tới sợi trục của các tế bào lưỡng cực và sợi nhánh của các tế bào hạchhoặc tế bào amacrin khác Tế bào amacrin là neuron trung gian với chức năngphân tích ban đầu các tín hiệu thị giác trước khi chúng rời khỏi võng mạc Tếbào hạch nhận tín hiệu từ tế bào lưỡng cực và tế bào amacrin sẽ tiếp tụctruyền tín hiệu ra khỏi võng mạc qua dây TK thị giác đến vỏ não Trong sốcác tế bào TK ở võng mạc chỉ có tế bào hạch là truyền tín hiệu ánh sáng bằngđiện thế hoạt động theo các sợi TK thị giác xuất phát từ các tế bào hạch và đitới não Khoảng cách này dài nên sự dẫn truyền bằng dòng điện không thíchhợp và tín hiệu được truyền đi bằng các điện thế hoạt động

1.1.4 Đường dẫn truyền thị giác

Kích thích ánh sáng được mắt biến đổi thành các điện thế hoạt độngđược truyền theo đường riêng và tận cùng ở một vùng nhất định của vỏ não.Tín hiệu từ mắt về vỏ não thị giác được thể hiện ở hình 1.6

1.1.4.1 Dây thần kinh thị giác (Optic nerve)

Các sợi trục của các tế bào hạch ở võng mạc tập trung lại thành dây thầnkinh số II - dây thần kinh thị giác Dây TK thị giác bắt đầu từ gai thị, đi qua

bề dày củng mạc (khoảng 0,7mm) ra khỏi nhãn cầu Đoạn tiếp theo của dây

TK thị giác là đoạn đi trong hốc mắt dài chừng khoảng 3cm Tiếp đến là đoạnnằm trong ống thị giác dài 0,6cm Sau khi ra khỏi ống xương, dây TK thị giác

đi tiếp về phía sau là đoạn trong sọ dài 1cm Tổng cộng dây thị giác dàikhoảng hơn 5cm

1.1.4.2 Chéo thị giác (optic chiasma)

Chéo thị giác là một dải dẹt thon và gần vuông, hai góc trước ngoài nốivới hai dây TK thị giác, hai góc sau ngoài nối với dải thị giác Ở đây có sự bắtchéo các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía mũi của hai mắt,còn các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía thái dương của mắtvẫn đi thẳng (không bắt chéo) về vỏ não của phía cùng bên, cho nên tín hiệuthị giác của võng mạc phía thái dương mắt phải và phía mũi của mắt trái đượctruyền về vỏ não vùng chẩm bên phải Tín hiệu thị giác của võng mạc phíathái dương mắt trái và phía mũi mắt phải được truyền về vỏ não vùng chẩmbên trái

Hình 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác

(Nguồn: Đỗ Công Huỳnh (2007) - Sinh lý các hệ thống cảm giác [11])

1.1.4.3 Dải thị giác (optic tract)

Dải thị giác tiếp liền góc sau ngoài của chéo thị giác Dải thị giác cóhình trụ hơi dẹp đi hướng ra sau và chếch ra ngoài như một dây đai thắt quanhcuống não Những sợi thần kinh ở dải thị giác chia làm hai bó: các sợi của bóngoài tận cùng ở thể gối ngoài và một phần của đồi thị, các sợi của bó trongtận cùng ở thể gối trong Thể gối ngoài được coi như trung khu thị giác ở dưới

vỏ Ở động vật chưa có vỏ não, thể gối ngoài là trung khu thị giác cao nhất Ởđộng vật bậc cao có vỏ não phát triển, trung khu thị giác cao cấp nằm ở vỏnão thùy chẩm

Trên đường đi một số sợi trục của tế bào hạch chạy đến mái não(pretectum) của não giữa và củ não sinh tư trước Đây là trung khu thực hiệncác phản xạ đồng tử và vận động nhãn cầu cũng như các phản xạ định hướngthị giác Một số sợi khác chạy đến nhân trên chéo thị giác thuộc vùng dướiđồi Đây là trung khu thực hiện các phản xạ nội tiết và phản ứng nhịp ngàyđêm theo chu kỳ sáng tối

1.1.4.4 Các tia thị giác (optic radiation)

Từ thể gối ngoài, tia thị giác đi ra phía trước ngoài tạo nên cuống thị rồilại tiếp tục toả ra và vòng về phía sau như nan quạt và chia làm hai bó chính:

bó trên toả ra và đi tới phía trên sừng thái dương của não thất bên và từ đấytiếp tục đi tới thành ngoài của sừng chẩm và tận cùng ở mép trước của khecựa Bó dưới đi vào mặt ngoài của não thất bên và tận cùng ở mép sau củakhe cựa

1.1.4.5 Trung khu phân tích thị giác ở vỏ não

Trung khu phân tích thị giác nằm ở thùy chẩm, gồm có vùng thị giác

sơ cấp là vùng 17 của cả hai bán cầu theo bản đồ của Brodmann (theo phânloại mới là vùng VI) Đây là nơi tận cùng của các tín hiệu thị giác từ mắt trựctiếp truyền đến Các tín hiệu từ điểm vàng trên võng mạc tận cùng ở gần đỉnh

chẩm, các tín hiệu từ phía trên của võng mạc kết thúc ở vùng trên đỉnh chẩm,còn các tín hiệu ở phần dưới của võng mạc kết thúc ở dưới vùng đỉnh chẩm.Vùng thị giác sơ cấp cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc, cho ta nhìn thấy vật.Khi bị tổn thương vùng này gây mù vỏ não nhưng vẫn còn đáp ứng với sựthay đổi cường độ ánh sáng, với sự di chuyển của mục tiêu thị giác và cácphản ứng định hướng với kích thích thị giác.

Vỏ não thị giác được cấu tạo từ 6 lớp, trong đó có lớp IV là lớp tiếpnhận thông tin trực tiếp từ võng mạc, sau đó truyền theo chiều dọc đến cáclớp khác Một đặc điểm nữa của vỏ não thị giác là có các cột tế bào nằm thẳnggóc với bề mặt vỏ não Các cột tế bào được xem là các đơn vị chức năng,trong đó có các tế bào cùng đáp ứng giống nhau đối với tín hiệu thị giác nhưđặc điểm về hình ảnh, đặc điểm di chuyển của tín hiệu ánh sáng và màu sắc

Vùng thị giác thứ cấp là vùng 18, 19 thuộc thuỳ chẩm của cả hai báncầu Theo phân loại mới, vùng 18 tương ứng với vùng V2 - V4, còn vùng 19tương ứng với vùng V5 Vùng thị giác thứ cấp nhận thông tin từ vùng thị giác

sơ cấp Vùng thị giác thứ cấp phân tích các tín hiệu thị giác ở mức tinh vihơn, cho ta biết hình ảnh ba chiều của vật và sự chuyển động của vật trongkhông gian, cho biết màu sắc của vật Thông tin thị giác từ các vùng sơ cấp vàthứ cấp lại tiếp tục truyền đến các vùng vỏ não liên hợp nằm giữa vùng chẩm

và vùng đỉnh cũng như ở vùng thái dương Ở đây có sự phân tích các chi tiết

và màu sắc của hình ảnh, cho ta biết được đặc điểm, tính chất của vật, biết đó

là vật gì cũng như ý nghĩa của nó [7],[10],[11],[69]

1.2 Lịch sử nghiên cứu điện thế đáp ứng

Điện thế đáp ứng được định nghĩa là hoạt động điện của hệ thống thầnkinh tiếp nhận và đáp ứng với kích thích từ môi trường bên ngoài

Khi kích thích vào các receptor cảm giác ở cường độ bằng hoặc trênngưỡng sẽ xuất hiện điện thế đáp ứng cảm giác Điện thế này được truyềntheo đường cảm giác đặc hiệu về vỏ não Điện thế đáp ứng cảm giác này cóthể ghi được bằng cách đặt hai điện cực của máy ghi lên bề mặt da cơ thể (dađầu, da cột sống, da trên đường đi của đường dẫn truyền thần kinh cảm giác).Trị số của các điện thế đáp ứng này thấp hơn nhiều so với điện thế hoạt động

tự động của vỏ não Ta chỉ ghi được chúng nhờ có kỹ thuật khuếch đại vàtrung bình hoá các tín hiệu [5], [24], [40]

Nghiên cứu đầu tiên về EP được báo cáo năm 1800 trên động vật thínghiệm bởi Richard Caton Năm 1920 - 1930, EP được mô tả trên người.Những năm 50 của thế kỷ XX, nhờ có kỹ thuật trung bình hoá các tín hiệu,người ta đã tách được EP và ghi được chúng rõ ràng, phản ánh chính xác hoạtđộng dẫn truyền cảm giác trong hệ thần kinh trung ương Năm 1970, EPchính thức được sử dụng trong lâm sàng để thăm dò dẫn truyền cảm giác ở hệthần kinh trung ương bởi Halliday [70]

Năm 1992 các tác giả Âu - Mỹ đã họp tại Mỹ để thống nhất thuật ngữ,tiêu chuẩn kỹ thuật, đánh giá kết quả của EP [70] Kể từ đó nhiều nghiên cứu

EP được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh và các tổn thương ảnh hưởng đếndẫn truyền cảm giác của hệ thần kinh trung ương [32],[34],[55],[110]

Cho đến nay hầu hết các labo thăm dò chức năng đều dùng EP để đánhgiá dẫn truyền cảm giác Trong số các kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác(SEP) có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP), ghi điệnthế đáp ứng thị giác (VEP) và ghi điện thế đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP).Ghi EP cho biết chức năng dẫn truyền cảm giác bình thường, cho phép đánhgiá rối loạn chức năng dẫn truyền cảm giác, xác định vị trí tổn thương trongcác bệnh lý có liên quan đến đường dẫn truyền cảm giác, có tác dụng theo dõiđiều trị và tiến triển của bệnh [5],[6],[72],[87]

EP ghi được gồm hàng loạt các dao động gọi là các sóng Các sóng EPthu được ở người bình thường có đặc điểm là thời gian tiềm tàng (TGTT) rất

ổn định, đó là cơ sở của kỹ thuật trung bình để tách EP ra khỏi các hoạt độngđiện khác của hệ TK và của cơ thể Ghi EP là một xét nghiệm rất nhạy, dovậy ít khi xác định được chân của sóng nên để xác định được TGTT của sóngngười ta thường xác định khoảng thời gian từ lúc kích thích cho đến khi xuấthiện đỉnh của sóng [30],[40],[41]

Sự ra đời và phát triển của kỹ thuật MRI đã phần nào hạn chế vai tròcủa EP, tuy nhiên giữa MRI và EP vẫn có sự khác biệt cơ bản là MRI chothông tin chính xác về cấu trúc giải phẫu và các rối loạn cấu trúc Trong khi

đó EP cho biết thông tin về đặc điểm chức năng của đường dẫn truyền TK,đặc biệt có thể phát hiện sớm những trường hợp bất thường mà khi tổnthương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI hoặc chưa có triệu chứng trênlâm sàng Những thay đổi các thông số của EP là do tình trạng bệnh lý, baogồm các đáp ứng chậm trên đường dẫn truyền, hoặc mất các sóng thành phần,kết quả đó là do nghẽn dẫn truyền hoặc do rối loạn chức năng của nguồn sinh

ra chúng Sự bất thường về các thành phần của EP cho phép xác định rối loạnchức năng của đường dẫn truyền cảm giác được thăm dò và có thể xác định vịtrí tổn thương [67],[70],[74]

Đường ghi kết quả của VEP bao gồm các sóng phân cực, bắt đầu là mộtsóng âm, sau đó đến một sóng dương lớn, tiếp theo đó là các sóng âm khác.TGTT

là thời gian tính từ thời điểm kích thích đến đỉnh của các sóng Vì vậy các sóngđược ký hiệu theo sự phân cực và TGTT bình thường: N75, P100, N145 (hình 1.7)

1.3.2 Về kích thích

Có hai loại kích thích thị giác được sử dụng hiện nay là ánh sáng chớp

và bảng màu đen trắng Bảng màu có hai loại, thứ nhất là bảng gồm các cộtmàu đen trắng xen kẽ nhau nhưng ít được sử dụng, thứ hai là bảng màu có các

ô vuông đen trắng xen kẽ nhau và có kích thước bằng nhau kiểu bàn cờ vua.Kích thước của các ô vuông khác nhau tuỳ thuộc vào nghiên cứu Với sự trợgiúp của máy tính, bảng màu có thể thay đổi kích thước dễ dàng, thay đổimàu cho nhau và tần số cũng dễ thay đổi Ưu điểm chính của bảng màu làtránh được nhiễu gây ra do co cơ của mắt, do vậy tín hiệu thu được phản ánhđúng chức năng của đường dẫn truyền thị giác được thăm dò Chính vì vậy, cácphòng thăm dò chức năng mắt và thần kinh hiện nay thường dùng bảng màukiểu bàn cờ vua [4],[39],[66],[97],[98]

Tính chất của kích thích thị giác như kích thước của các ô màu, độtương phản, tần số kích thích, góc nhìn, cường độ ánh sáng,v.v có ảnhhưởng rất lớn đến TGTT và biên độ của các sóng ghi được Do vậy với kỹthuật ghi VEP, khi trình bày kết quả phải ghi các tiêu chuẩn của kích thích vàphương pháp kích thích Chính vì những lý do đó đòi hỏi khi chúng ta xâydựng kỹ thuật phải lựa chọn kích thích cho phù hợp với phương tiện sẵn có.Các tiêu chuẩn kỹ thuật phải chặt chẽ và phù hợp với tiêu chuẩn của nhiều labo

để có điều kiện so sánh kết quả của các tác giả [97],[98],[102]

Hiện nay các labo thường sử dụng góc nhìn từ 7 đến 180, độ tương phảncủa các ô màu đen và trắng từ 20 đến 80%, tần số kích thích là 1 Hz, kích thướccủa một ô màu là 16’, 30’v.v , cường độ ánh sáng luôn cố định từ 1 - 5 lux

1.3.3 Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác

Hầu hết các phòng thăm dò chức năng đã thống nhất được kỹ thuật ghi,một số tác giả sử dụng 2, 3, 4 đến 5 kênh ghi Để lập bản đồ của VEP, các tácgiả dùng số kênh ghi nhiều hơn [30],[40],[44],[98] và trong thực hành lâmsàng thường dùng 2 đến 3 kênh ghi

Trong quá trình ghi VEP, phải sử dụng các kích thích lặp lại nhiều lầncùng với dùng kỹ thuật trung bình để lấy các tín hiệu ghi được Thường ghi

200 - 300 kích thích có đáp ứng Hiện nay, các phòng thăm dò chức năngdùng VEP để đánh giá dẫn truyền thị giác ở thần kinh trung ương và chứcnăng của mắt với một số tiêu chuẩn sau:

Vị trí đặt các điện cực ở da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống nhất tại

Mỹ năm 1992 [67] Trong đó Fz là điện cực đối chiếu (reference), đặt trênđường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi và cách gốc mũi 12cm RO, MO, LO làcác điện cực hoạt động (active electrodes) được xác định như sau Lấy ụ chẩmlàm mốc theo đường giữa ra phía trước 5cm ta có vị trí thứ nhất là MO, từ

MO lấy sang trái 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ hai là LO Từ vịtrí MO lấy sang phải 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ ba là RO Vớicách đặt điện cực như trên người ta ghi các đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz.Điện cực nối đất đặt ở cổ tay

Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng rồi lấy trung bình nhờ máy tính Ghiriêng cho từng mắt Phải ghi ít nhất hai lần trong cùng một điều kiện với một mắt

Tiêu chuẩn đạt của kỹ thuật ghi VEP là đường ghi ở người bình thườngphải có đủ 3 sóng N75 (hay N70), P100, N145, đỉnh của sóng phải rõ, dễ dàng xácđịnh, biên độ của sóng P100 phải lớn hơn 0,5mV

Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật:

- Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan, nhanh và chính xác.

- Hạn chế: Điện thế đáp ứng cảm giác nói chung và điện thế đáp ứng thịgiác nói riêng có biên độ thấp nên có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố nhưđiện trường, những nguồn sinh ra điện thế hoạt động trong cơ thể, vì vậy phảighi lặp lại các kích thích có đáp ứng nhiều lần

1.3.4 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác bình thường và nguồn gốc các sóng

1.3.4.1 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác

Bằng hai đạo trình, người ta ghi được hai đường ghi, đường ghi cùngbên và đường ghi đối bên với mắt được kích thích Kết quả được các tác giảtính ở đường ghi cùng bên với mắt được kích thích Đường ghi đối bên thườngdùng để so sánh với đường ghi cùng bên, đôi khi dùng để xác định các sóng màđường ghi cùng bên không rõ và góp phần đánh giá vị trí tổn thương Các tácgiả thống nhất chỉ dùng 3 sóng đầu tiên trong khoảng 100ms đầu tiên đượcđánh số N75 hoặc N70, P100, và N145 [40], [41], [52], [67]

1.3.4.2 Hình dạng và nguồn gốc các sóng của điện thế đáp ứng thị giác

Dạng sóng thường gặp có hình chữ V - đây là thành phần chính củasóng Dạng sóng bình thường bắt đầu bằng đỉnh của một sóng âm (ký hiệu N1

hoặc N75), tiếp theo đó là đỉnh của một sóng dương lớn nhất (ký hiệu P1 hoặc

P100), tiếp sau là những đỉnh của các sóng khác (ký hiệu N145, N250, P300 )

Dạng sóng hay gặp thứ hai là sóng chẻ đôi hình chữ W Khi tăng tần sốkích thích từ 1 lên đến 2 Hz, dạng sóng W sẽ biến đổi thành hình chữ V rất rõ.Kích thước của ô vuông trên màn hình kích thích và tốc độ thay đổi kích thích

là các yếu tố quan trọng làm thay đổi hình dạng sóng này

Muốn thay đổi hình dạng sóng từ sóng chẻ đôi đến xác định rõ đỉnh(peak) của P100 có thể bằng cách thay đổi kích thước của ô và tần số kíchthích Khi sử dụng kích thích là các ô vuông đen trắng xen kẽ với kích thước

ô lớn có xu hướng sinh ra sóng VEP giống như khi kích thích bằng ánh sángchớp [66].

Hình dạng các sóng được thể hiện ở hình 1.7 cho thấy sóng L1 là kýhiệu của sóng N75, L2 là ký hiệu của sóng P100, L3 là ký hiệu của sóng N145

Hình 1.7 Hình dạng các sóng bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

(Nguồn: Gastone G Celesia, I van Bodis Woller et al [67])

Về nguồn gốc các sóng của VEP cho đến nay vẫn có những giả thuyếtkhác nhau, nhưng đa số tác giả cho rằng đó là tổng hợp điện thế của đườngdẫn truyền thị giác và vỏ não vùng chẩm tạo nên Nguồn gốc riêng của từngsóng theo nhiều tác giả là không quan trọng do đó ít đề cập đến Nghiên cứucủa Huszar L và cs năm 2002 cho rằng nguồn phát sinh ra các sóng VEP làvùng trước tia thị giác và tia thị giác của vỏ não thuỳ chẩm [72], còn Di -Russo và cs khi lập bản đồ của VEP ở vỏ não, cho rằng thành phần của cácsóng VEP ở trong khoảng 200ms có nguồn gốc từ vùng 17 (theo phân vùngcủa Brodmann) là vùng thị giác ở vỏ não thùy chẩm [54]

1.3.4.3 Đánh giá kết quả

Trước hết ta phải nhận dạng được sóng P100, tức là sóng dương lớnnhất xuất hiện ở quãng 100ms kể từ lúc kích thích Trước sóng P100 là N75

1.4 Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1982, Halliday và cs công bố các giá trị của VEP ở người trưởngthành có TGTT bình thường của sóng P100 của mắt trái là 103,3 ± 3,3ms vàmắt phải là 103,9 ± 4,5ms Biên độ của sóng P100 của mắt trái là 14,6 ± 4,6 mV

và của mắt phải là 14,6 ± 4,6 mV Số liệu được biểu diễn riêng cho từng mắt,nhưng nhìn chung số liệu thu được ở hai mắt là gần như nhau, không thấy tácgiả trình bày số liệu theo giới [70] Một số nghiên cứu khác cho thấy, cácthông số thu được của VEP không phân bố chuẩn, do vậy tính trung bình vàlệch chuẩn là không chính xác Chính vì vậy phải chuyển số liệu để có phân

bố gần chuẩn bằng cách lấy logarit hay căn bậc hai, sau đó mới tính trungbình và lệch chuẩn Chính vì lý do này, nhiều tác giả đã trình bày kết quả bìnhthường bằng giới hạn trên như Gastone G Celesia, Các tác giả này đã công

bố giá trị bình thường của VEP với kích thích là bảng màu, kích thước một ô

là 15' và 31' Kết quả trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

X

Giới hạn trên

Kích thước 31'

X

Giới hạn trên

(Nguồn: Theo Gastone G Celesia [66])

Năm 1990, nghiên cứu VEP trên người bình thường với kích thích làbảng màu, kích thước của một ô là 17' và 31', bằng kỹ thuật ghi là mẫu toànthể Chiappa K.H và cs [45] đã công bố kết quả giá trị của VEP được trìnhbày ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

TGTT của P100 là 100 - 120 ms [72] Theo Shaw N.A giá trị tối đa của TGTTcủa P100 là 115 ms ở những người dưới 60 tuổi Những người trên 60 tuổi, giátrị này có thể tăng tới 120 ms đối với nữ và 125 ms đối với nam [113]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, nghiên cứu về EP mới thực sự đề cập đến vào những nămđầu của thế kỷ XXI bởi một số tác giả như Lê Bá Thúc, Lê Văn Sơn, NguyễnHữu Công…[5],[15],[19],[20],[21],[22],[24] nghiên cứu các giá trị bình thườngcủa BAEP, SSEP Năm 2003, Nguyễn Hằng Lan tìm hiểu một vài giá trị củaVEP ở một nhóm người bình thường [14] Năm 2009, Nguyễn Hữu Công và cs[6] tìm hiểu giá trị bình thường của sóng P100 trên một nhóm đối tượng khôngphân biệt nam nữ có chiều cao trung bình là 162 cm và trong khoảng tuổi 23 -

41, kết quả cho thấy giá trị cao nhất của TGTT sóng P100 là 111,6 ms, giá trị thấpnhất là 90,6 ms Như vậy, hiện nay có rất ít tác giả công bố các giá trị bìnhthường của VEP ở người Việt Nam

1.5 Ứng dụng điện thế dáp ứng thị giác trong chẩn đoán các bệnh của hệ thần kinh và mắt

Năm 1996, Frank ghi điện võng mạc cùng với ghi VEP cho thấy bệnhcủa võng mạc làm thay đổi cả điện võng mạc và VEP [63] Năm 1998nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, Dass và cs[51] cho thấy VEP giúp cho sự chỉ dẫn phẫu thuật, đánh giá khả năng phụchồi chức năng nhìn Năm 1998, nghiên cứu của Elvin A và cs [58] cho thấyVEP góp phần chẩn đoán bệnh lý của dây TK thị giác như viêm dây TK thịgiác, kết quả là TGTT các sóng của VEP bị kéo dài và biên độ của các sóngthấp Trong bệnh lý mất myelin của dây TK thị giác, Dato Rani, Atilla và cscho biết TGTT của các sóng VEP bị kéo dài và biên độ hầu như không thayđổi [34], [52]

Năm 2000, Shibata và cs cho thấy VEP thay đổi trong bệnh Migraine,thể hiện bằng kéo dài sóng P100 với biên độ lớn, có thể dùng VEP để chẩnđoán nhanh Migraine [114]

Năm 2002 nghiên cứu của Huszar L.và cs [72] đề cập tới các đáp ứngmuộn của VEP trong nghiên cứu chức năng cao cấp của vỏ não như tìm hiểu

về thành phần của sóng P300 trong bệnh Alzheimer Theo Towle V.L.[121]TGTT của P300 được coi là chỉ số đo lường tốc độ quyết định hành động vàđây chính là tốc độ của trí tuệ (speed of cognitive processing) Trong khi đó,biên độ của P300 phản ánh số lượng các neuron tham gia vào quá trình quyếtđịnh hành động Do vậy P300 phản ánh chức năng trí tuệ của não (cognitivebrain functions) Người càng thông minh càng quyết định nhanh hơn và dovậy P300 càng có TGTT ngắn hơn TGTT của P300 sẽ bị kéo dài theo độ tuổi,càng về già thì TGTT càng dài TGTT cũng bị kéo dài trong các bệnh lý gâytổn thương neuron và thoái hóa não Vì vậy P300 đặc biệt hay dùng trongnghiên cứu về Alzheimer Năm 2002, Donal C ghi VEP và đo thị trường ởbệnh nhân bị thu hẹp thị trường một bên do thiếu máu TK thị giác hoặc doGlaucoma, cho thấy biên độ của VEP rất thấp và thu hẹp thị trường, điềunày có mối tương quan chặt chẽ với sự giảm tế bào hạch ở võng mạc [55]

Năm 1995, nghiên cứu tác dụng của prednisolone trong điều trị bệnhnhân viêm dây TK thị giác,Trauzettel và cs thấy có sự kéo dài TGTT của VEPtrong suốt 12 tuần và sau 12 tháng điều trị [122] Nghiên cứu của Yuksel và

cs nhận thấy carbamazepine có tác dụng làm kéo dài TGTT của VEP sau mộtnăm điều trị động kinh ở trẻ em Như vậy carbamazepine đã làm giảm tốc độdẫn truyền ở hệ TK trung ương [129]

1.6 Đại cương về bệnh xơ cứng rải rác

Năm 2001, khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng XCRR, hình ảnh MRI,dịch não tuỷ và ghi EP, McDonald và cs đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xácđịnh bệnh [90] Tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi trong nghiên cứu vàthực hành lâm sàng Năm 2005 và sau đó đến năm 2010, Polman và cs [104],[105] đánh giá lại tiêu chuẩn năm 2001, thấy rằng tiêu chuẩn McDonald năm

2001 vẫn còn đủ độ nhạy và độ đặc hiệu đồng thời sửa đổi một số điều kiện

trong tiêu chuẩn của McDonald - 2001 để phù hợp và hoàn thiện hơn giúpchẩn đoán sớm và chính xác XCRR.

1.6.1.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu về XCRR ở Việt Nam thật sự bắt đầu vào thập niên cuối củathế kỷ XX bởi công trình của một số tác giả như Lê Văn Thành, Nguyễn VănChương, Trần Xuân Tín, Lê Minh, Lê Văn Thính, Nguyễn Văn Tuận xác định

sự hiện diện của XCRR tại Việt Nam Các tác giả đều nhận thấy bệnh thườngkhởi phát từ 20 - 50 tuổi, ở nữ gặp nhiều hơn ở nam Tổn thương gặp chủ yếu ởchất trắng của não như: vùng quanh não thất, dưới vỏ và dây TK thị giác làthường gặp nhất [3],[6], [16], [23], [25], [27],[28]

1.6.2 Giải phẫu bệnh

Tổn thương đặc trưng của XCRR là những mảng xơ nằm rải rác ở não

và tuỷ bao gồm những vùng mất myelin và tổn thương sợi trục, có hiện tượnghoại tử và tăng sinh tế bào thần kinh đệm [42],[62],[103]

1.6.2.1 Tổn thương ở não

Các mảng xơ tập trung nhiều ở chất trắng vùng quanh não thất, ở thânnão hoặc tuỷ sống và có kích thước 1-2cm, nằm rải rác khắp hai bán cầu nãohoặc gộp lại thành những đám lớn chiếm cả một thuỳ của bán cầu não Cácmảng xơ mới thường có màu trắng hồng hoặc hơi vàng và bờ không rõ, trongkhi những mảng xơ cũ có màu xám, có viền phân cách rõ Thường thấy kèmtheo biểu hiện teo não hay giãn não thất với mức độ khác nhau [23],[62]

Về mặt vi thể: Ở những mảng đang hoạt động có sự thâm nhiễm tế bàolympho quanh mạch máu đặc biệt là lympho T, đại thực bào và tương bào.Trong các mảng thấy có sự phá huỷ myelin Mảng ở giai đoạn bán cấp thìthấy đáp ứng viêm giảm đi ở vùng trung tâm

Mô thần kinh đệm ít nhánh bị phá huỷ ở trung tâm nhưng các mảng ởvùng rìa vẫn còn nguyên vẹn thậm chí có sự tăng thêm các tế bào thần kinhđệm ít nhánh chứng tỏ có sự tái tạo myelin nhưng quá trình tái tạo này làkhông bình thường và không hoàn toàn [23],[62],[71].

1.6.2.2 Tổn thương ở tủy sống

Hình thể bên ngoài của tuỷ sống hầu hết là bình thường nhưng có thểtuỷ sống phồng to ở vài đốt hoặc teo nhỏ Vùng mất myelin thường ở cột bên,cột sau hoặc chiếm hoàn toàn một lớp cắt ngang tuỷ sống

1.6.2.3 Tổn thương ở dây thần kinh

Đường dẫn truyền thị giác hay bị tổn thương nhất Thường thấy các mảng

xơ ở dây TK thị giác, chéo thị giác và dải thị giác Một điều đáng chú ý là dây

TK thị giác thường bị teo trong khi các dây TK sọ não khác lại bình thường vềhình dạng bên ngoài Các dây TK ngoại biên thấy bình thường nhưng khi sinhthiết chúng đã thấy có những biến đổi hết sức tinh vi [80]

Trong những mảng xơ mạn tính có sự giảm mật độ sợi trục một cách đáng

kể khoảng 60%, hơn nữa mất sợi trục cũng xuất hiện ở những chất trắng bìnhthường Mất sợi trục thứ phát xảy ra do kết quả của đợt tấn công trước đó nhưngkhông có khả năng phục hồi [53],[101]

1.6.3 Cơ chế bệnh sinh

Người ta đưa ra hai giả thuyết cho cơ chế bệnh sinh của XCRR làthuyết virus và thuyết tự miễn hoặc có thể là phối hợp cả hai, XCRR có thể làmột bệnh tự miễn sau khi nhiễm virus như Epstein-Barr, Herpes, [33] TheoDumas M và Jauberteau M [56] đưa ra giả thuyết về tác động của môitrường, có thể do tia tử ngoại trong ánh sáng mặt trời gây nên tình trạng giảmmiễn dịch của tế bào lympho T vì thế những người sống ở vùng nhiệt đới ítmắc XCRR hơn người châu Âu

Một giả thuyết nữa về nguyên nhân gây bệnh XCRR là do yếu tố ditruyền dựa trên sự xác nhận về tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở anh em của ngườibệnh XCRR, anh em song sinh cùng trứng Nguy cơ mắc bệnh của gia đình cóngười mắc XCRR đối với bố mẹ, con cái là 1-3% Các kháng nguyên bạchcầu người (HLA) xuất hiện với tần suất cao cho phép nghĩ tới bẩm sinh vềmiễn dịch đối với bệnh Theo Kantarci O.H đa số người có kiểu HLA - DR2

có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với những người khác 4,8 lần và tỷ lệnữ/nam = 10/1 [75]

Người ta đã chứng minh cơ chế miễn dịch trong XCRR khi tìm hiểu đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào lymphoT: T CD4+, T CD8+ tăng cùng với

sự tăng sản xuất cytokine đặc biệt là gamma - Interferon trong hệ TK trungương khi bệnh đang tiến triển cấp tính Ức chế miễn dịch có thể ngăn ngừađược sự mất myelin, giảm số tế bào lymphoT CD4+ và đẩy mạnh sự tái myelinhoá [56],[82], [93] Vai trò của đáp ứng miễn dịch dịch thể với sự xuất hiện củacác tế bào lympho B và tương bào ở ổ thâm nhiễm, các tế bào này chịu tráchnhiệm tổng hợp globulin miễn dịch (Ig) trong hệ thần kinh [38],[80,[81]

XCRR là bệnh tự miễn, trong giai đoạn tiến triển, bạch cầu tập trung ởmàng chất trắng và quá trình viêm làm mất myelin Các nghiên cứu gần đâychứng minh XCRR chính là bệnh của tế bào TK đệm ít nhánh(oligodendrocyte) là những tế bào có chức năng duy trì hoạt động của sợitrục Những tế bào này có nhiệm vụ sản xuất và sửa chữa lớp vỏ myelin đồngthời sinh ra các yếu tố cần thiết để bảo vệ sợi trục Một tế bào TK đệm cóchức năng duy trì hoạt động một vài sợi trục và một sợi trục lại được duy trìhoạt động bởi một vài tế bào TK đệm [50],[95]

Phần protein cơ bản của myelin đã trở thành tự kháng nguyên sau quátrình miễn dịch đầu tiên Dưới ảnh hưởng của các tác nhân như virus, dị ứng,

…làm hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng quá mức với myelin, tăng sinhkháng thể chống lại lớp vỏ myelin bao bọc các sợi trục dẫn đến phá huỷ màng

sợi trục - màng có tác dụng dẫn truyền xung động dọc theo sợi trục Quá trìnhviêm đồng thời gây ra sự tiêu diệt tế bào TK đệm, đặc biệt là tế bào TK đệm ítnhánh có nhiệm vụ sản xuất ra myelin (hình 1.8), làm phá hủy lớp vỏ myelinnày cũng như dây TK mà nó bao quanh [43],[50],[92].

Hình 1.8 Minh họa vị trí của tế bào oligodendrocyte.

(Nguồn: www.mstrust.org.uk/oligodendrocyte.gif)

Hậu quả là điện thế truyền theo sợi trục sẽ lan toả ra xung quanh (do sợitrục bị mất myelin), dẫn đến giảm tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh hoặcđôi khi là ngừng dẫn truyền và biên độ của các sóng sẽ bị giảm [45],[53],[113]

1.6.4 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh XCRR là bệnh mạn tính diễn biến theo kiểu tái phát và hồi phụctừng đợt thường không hoàn toàn XCRR là một trong những bệnh lý TKthường gặp và cũng là nguyên nhân thứ hai gây tàn phế ở người trẻ tuổi [16],[23],[25],[49],[62]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh với các triệu chứng rất khác nhau phảnánh các vùng mất myelin khác nhau khu trú tại hệ thần kinh trung ương

Sợi trục có myelin

Eo Ranvier

Tế bào oligodendrocyte

Ty lạp thể

Eo Ranvier