Bài giảng băng huyết sau sanh

Chảy máu từ vị trí nhau bám • Đờ tử cung: – Tử cung quá căng – Chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ quá nhanh – Giục sanh lâu với oxytocin – Chất lượng cơ tử cung kém – Nhiễm trùng ối – Gây

BĂNG HUYẾT SAU

SANH

PGS Trần Thị Lợi

ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SANH

• BHSS: chảy máu từ nơi nhau bám

≥500ml, trong vòng 24 giờ sau sổ

thai Định nghĩa đã được mở rộng:

chảy máu sau sổ thai từ bất

cứ nơi nào ở đường sinh dục

(WHO 1900)

• Ghi nhận: # 50% phụ nữ sanh ngả

âm đạo bị mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai # 1000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai: # 1400ml-

3500ml máu.

ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SANH

• Thai kỳ bình thường, nhờ cơ chế gia

tăng thể tích máu trong thai kỳ, những tháng cuối thai kỳ lượng máu có thể gia tăng 30-60% = 1000ml - 2000ml ở

những thai phụ có cân nặêng trung

bình.

• Do đó, người phụ nữ có thể chịu

đựng được tình trạng mất máu sau sanh.

• Ở VN có tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt cao, dễ

bị chóang

• số lượng máu mất mà ta ước lượng thơng thường chỉ

bằng một nửa lượng máu mất thực sự.

Yếu Tố Thuận Lợi và

Nguyên Nhân Băng Huyết

g sinh dục:

Rach TSM,

AĐ, CTC, TC

Bất thườn

g của bánh nhau:

NTĐ, NCRL, SN

Rối loạn đông máu:

Thuye

n tắc ối,

NBN, thai lưu, nhiễm trung ối

Can thiệp khôn

g đúng cách: lộn đay TC

Yếu Tố Thuận Lợi và

Nguyên Nhân Băng Huyết

Sau Sanh

1 Chảy máu từ vị trí nhau bám

• Đờ tử cung:

– Tử cung quá căng

– Chuyển dạ kéo dài hoặc

chuyển dạ quá nhanh

– Giục sanh lâu với oxytocin

– Chất lượng cơ tử cung kém

– Nhiễm trùng ối

– Gây mê

– Giảm tưới máu đến tử cung:

hạ huyết áp, Xuất huyết nhiều

Chảy máu từ vị trí

nhau bám

Bất thường của bánh nhau:

• Sót nhau

• Nhau cài răng lược

• Nhau bám bất thường: nhau tiền

đạo…

Can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau

• Kéo dây rốn khi nhau chưa bong

• Đẩy đáy tử cung

• Lộn tử cung

LÂM SÀNG

Triệu chứng tổng quát:

- Da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, khát nước, vật vã, vẻ mặt hoảng hốt

- Mạch nhanh, huyết áp tụt, chóang mất máu Điều đáng lưu ý là sau sanh,

mạch, huyết áp thường chỉ thay đổi

sau khi đã mất một lượng máu lớn do

cơ chế tăng thể tích máu.

- Ngoài ra, ở những người cao huyết

áp trong thai kỳ, dù đã bị mất nhiều máu thì huyết áp có thể vẫn còn ở

LÂM SÀNG

Triệu chứng thực thể

Chảy máu: có thể vừa chảy ra ngoài, vừa

đọng lại trong lòng tử cung

Lưu ý: máu rỉ rả liên tục có thể làm

mất một lượng máu lớn vì không được quan tâm đúng mức cho đến khi bị giảm thể tích máu mới phát hiện được

Pritchard và cộng sự (1962) nhận thấy lượng máu mất được ước lượng, chỉ khoảng 50% lượng máu mất thực sự Ngoài ra tử cung

cũng có thể chứa đựng khỏang 1000ml

máu trong buồng tử cung

Tổn thươngsinh dục: máu đỏ tươi, tử cung co

hồi tốt

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN

LƯỢNG

• Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, mất máu nhiều: trụy tim mạch, choáng nặng có thể tử vong

• Biến chứng muộn: suy thận cấp, hội chứng Sheehan # 1/10 000 ca sanh (hoại tử tuyến yên: mất sữa, vô kinh, rụng lông tóc, suy giáp, suy thượng thận)

• BHSS: yếu tố thuận lợi nhiễm trùng hậu sản.

• Tiên lượng phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị.

Dự Phòng

• Tránh chuyển dạ kéo dài

• Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê

mê, thuốc giảm đau

• Thực hiện các thủ thuật giúp sanh

phải tôn trọng chỉ định, điều kiện, bảo đảm kỹ thuật.

• Kiểm tra đường sinh dục một cách

có hệ thống sau những trường hợp

chuyển dạ kéo dài, sanh khó khăn, hoặc thủ thuật nặng tay.

• Sổ nhau tích cực

Normal Saline Sau khi sổ thai, cho 10 -20 đơn vị

Oxytocin vào 500ml dịch truyền nói trên chảy nhanh với vận tốc 10ml/phút, đồng thời xoa đáy tử cung ngoài thành bụng.

• Không được tiêm mạch Oxytocin chưa pha

loãng vì có thể bị tụt huyết áp nghiêm

trọng hoặc gây loạn nhịp tim

Dự Phòng BHSS: sổ nhau

tỉ lệ thai phụ cần được truyền máu

• Tác dụng phu: gây nôn ói (khi sử dụng

ergometril) và tăng tỉ lệ soát lòng tử

cung

• Sổ nhau tích cực gồm 3 điểm căn bản:

- Cho thuốc co hồi tử cung sau khi sổ thai,

- Kẹp và cắt cuống rốn sớm, không chờ

đến khi cuống rốn ngưng đập

- Chủ động kéo dây rốn có kiểm soát

Sổ Nhau Tích Cực

• Thuốc co hồi tử cung:

• Oxytocin: sau khi sổ thai, cho Oxytocin 20UI vào chai dịch truyền Lactate

Ringer hoặc Normal Saline 500ml chảy nhanh với vận tốc 10ml/phút Ở nơi không có truyền dịch, tiêm bắp

oxytocine 5 hoặc 10UI.

• Oxytocin tác dung <1phút khi truyền mạch,

• 2-4phút khi tiêm bắp

Sổ Nhau Tích Cực

• Căùt dây rốn sớm: chưa đủ chứng cứ

để kết luận rằng nên cắt dây rốn sớm trong vòng 30 giây sau khi sổ thai hay chờ đến khi dây rốn ngưng đập Nếu chờ

dây rốn ngưng đập, thể tích máu thai nhi sẽ tăng được 30%, lượng huyết sắc tố

thai nhi sẽ tăng, tránh được thiếu máu

thiếu sắt ở thai nhi, nhưng ích lợi này chỉ kéo dài trong 3 tháng đầu thai kỳ

• Chưa có định nghĩa chính xác về cắt dây

rốn sớm (CDRS)

• Ở bà mẹ Rh(-), CDRS làm tăng khả năng

truyền máu từ con sang mẹ, nguy cơ

isoimmunisation

Sổ Nhau Tích Cực

• Kéo dây rốn có kiểm soát : không chờ đến khi nhau bong, đặt 1 bàn tay trên vệ chặn đáy tử cung để tránh làm lộn tử cung, tay kia kéo dây

rốn

XỬ TRÍ BHSS

Những độâng tác cơ bản:

• Phải có một đường truyền tĩnh mạch

hiệu quả (đã chuẩn bị từ khi lên bàn sanh).

• Sản phụ nằm đầu thấp, tư thế

Trendelenburg, ôxy.

• Theo dõi: M, HA, lượng máu mất, nước

tiểu (đặt thông tiểu)

• Thử nhóm máu (nếu bệnh nhân không thử trước)

• Xoa đáy tử cung qua thành bụng Đôi khi động tác này cũng giúp cầm máu

trong những trường hợp đờ tử cung.

XỬ TRÍ

• Nếu nhau chứa sổ, làm nghiệm

pháp bong nhau.

• Đa số nhau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn: bóc nhau nhân tạo sau khi đã hồi sức nâng tổng trạng và cho thuốc giảm đau

• Kiểm tra đường sinh dục bằng van và kẹp hình tim, bảo đảm không tổn

thương đuờng sinh dục.

• Nếu nhau đã sổ, các nguyên nhân

gây băng huyết thường là đờ tử

cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu.

XỬ TRÍ

• Sau khi hồi sức, nâng

tổng trạng và cho

thuốc vô cảm, phải

soát TC để bảo đảm

lòng TC trống, không

ứ máu cục, không

sót nhau và TC toàn

vẹn

• Kiểm tra âm đạo, cổ

TC bằng dụng cụï: cổ TC

rách đđđđến đoạn dưới

TC: quá cùng đồ ÂĐ:

vỡ tử cung: phải mở

XỬ TRÍ

• Sau khi soát lòng

tử cung, nếu tử

cung co hồi kém,

có thể ép tử

cung bằng 2 tay: 1

tay xoa đáy tử

cung qua thành

bụng và tay kia

trong âm đạo ép

thành trước tử

cung.

XỬ TRÍ: thuốc co hồi TC

• Oxytocin : 20 đơn vị/ 1000ml Lactate

Ringer hoặc Normal Saline chảy nhanh có thể đến 10ml/phút.

• Prostaglandin: Misoprostol 1000 µ g đặt

trực tràng: hiệu quả trong điều trị

băng huyết sau sanh

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• Aùp dụng: tổn thương đường sinh dục hoặc băng huyết sau sanhø điều trị nội khoa

không hiệu quả - - Rách cổ tử cung,

âm đạo, tầng sinh môn: khâu lại qua ngã âm đạo, vỡ tử cung thì phải mở bụng

- Băng huyết sau sanh: xử trí tuỳ thuộc

vào tuổi và sự mong muốn có con của sản phu:

 Sản phụ trẻ, muốn cóthêm con: chèn ép buồng TC bằng bóng nước, gac

,thắt động mạch tử cung, động mạch

hạ vị để bảo tồn tử cung, khâu mũi B.Lynch

 Sản phụ lớn tuổi, đủ con hoặc các

• Chèn buồng tử cung: gạc/ballon

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• Những trường

hợp mổ lấy thai

mà bị đờ tử

cung, có thể áp

dụng mũi khâu

B-Lynch: dùng 1

mũi khâu liên

tục để ép các

mạch máu vào

nuôi tử cung

Tắc Mạch

• Ở các nước phát

triển, khi Oxytocin

không hiệu quả,

lập tức chuyển

sang: Nalador,

Sulprostone

• Tắc mạch ở những

trung tâm trang bị

tốt: BS X.R, Sản,

Hồi sức thực hiện

tắc mạch động

mạch tử cung (điều

CHẢY MÁU THỜI KỲ

HẬU SẢN: Tử cung thu hồi

chậm

• Tử cung thu hồi chậm: sản dịch kéo

dài hoặc ra huyết nhiều

• Nguyên Nhân: tử cung co hồi kém, sót nhau, chấn thương  Đ, nhiễm trùng

Thu hồi vết thương nhau

bám vào tử cung

• Vết thương này thu hồi sau 6w Ngay sau

sanh, kích thước bằng lòng bàn tay, thu nhỏ nhanh chóng, cuối tuần thứ 2, d#3-4cm

• Lành vết thương do các tuyến nội mạc tử cung từ bờ vết thương lan vào và từ đáy vết thương mọc lên

• Trong thời kỳ hậu sản nếu ra huyết nhiều,

SA chỉ có 1/27 ca là sót nhau (Lee, 1981,

3822BN)

• Điều trị: nội khoa: thuốc co hồi tử cung:

methylergonovine, oxytocine, prostaglandine

• Nạo kiểm tra sau khi dùng thuốc mà vẫn ra

Xin cảm ơn sự theo dõi của quý vị!