TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư, do ung thư xâm lấn phá huỷ các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, người bệnh có thể chết vì đau, suy kiệt.. Các nguyên t

ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN HÓA DƯỢC

TIỂU LUẬN ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC

TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

HỌC VIÊN: LƯU PHƯƠNG ÁNH

LỚP: CH16

MÃ HỌC VIÊN: CH16007

HÀ NỘI 4/2013

I ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ

1 Định nghĩa

Ung thư là một loại bệnh do sự phát triển không bình thường của tế bào, không tuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể

Ung thư là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thư khác nhau nên triệu chứng của ung thư rất đa dạng và khác nhau ở tùy thể bệnh ung thư Triệu chứng của ung thư được phân làm ba nhóm chính:

- Triệu chứng tại chỗ: các khối u bất thường hay phù nề, chảy máu, đau và/hoặc loét Chèn ép vào mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng như vàng da

- Triệu chứng của di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho ra máu, gan to, đau xương, gãy xương ở những xương bị tổn thương và các triệu chứng thần kinh Đau có thể gặp ở ung thư giai đoạn tiến triển

- Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt được gây ra bởi ung thư đang hoạt động, chẳng hạn như huyết khối hay thay đổi nội tiết Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư, do ung thư xâm lấn phá huỷ các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, người bệnh có thể chết vì đau, suy kiệt

Một số khối u gây đau nhức rất sớm như u thần kinh, ung thư xương, u não Đa số bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối bị đau đớn, 60-80% bị đau nặng Nhiều bệnh nhân ung thư bày tỏ cảm giác không sợ chết bằng sự dằn vặt của đau đớn Đau do ung thư là đau mãn tính, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng đến vài năm nếu như không có biện pháp kiềm chế

Hiện nay đã có nhiều biện pháp giảm đau, có thể kiểm soát được trên 90% đau đớn do ung thư Tuy nhiên, khi khảo sát tại Mỹ mới chỉ có 40% đau đớn do ung thư được điều trị đúng mức Ở những nước đang phát triển và ở nước ta việc điều trị giảm đau mới chỉ là bước đầu, chưa được quan tâm đúng mức

Định nghĩa đau: “Kinh nghiệm có được về một cảm giác hay xúc động tâm lý không thoải mái đi kèm theo tổn thương mô thực thể hay tiềm ẩn” (An unpleasant sensory and

emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in

terms of such damage) - International Association for the Study of Pain (IASP).

Tính chất của đau: Cecile Saundeno (1978) nêu khái niệm đau toàn diện: thể xác, tinh thần, xã hội, tâm linh:

- Đau cấp tính/ mạn tính

- Mức độ: đau ít, trung bình, dữ dội

- Cảm giác đau chịu tác động của nhiều yếu tố: tăng lên khi lo lắng, trầm cảm, cô đơn; đau giảm đi nhờ vào giải trí, âm nhạc, thư giản, tình thân hữu…

Nguyên nhân: đau do chấn thương, do bệnh lành tính/ ác tính (bệnh ung thư)

2 Cơ chế đau do ung thư

Đau xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào xương, thần kinh, phần mềm, tạng, đặc biệt trong ung thư vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận, hắc tố Khi có loét u, viêm xung quanh u đau tăng lên

Đôi khi đau do các biện pháp điều trị ung thư như: đau sau mổ ví dụ như mổ lồng ngực, đau do viêm cơ bị xạ trị gây viêm da cấp, có khi gây loét da , đau do viêm các rễ thần kinh, trong điều trị hoá chất ( ví dụ như Vincistin, cisplatin, paclitaxel vv )

Đau của các tạng có thể do khối u chèn ép hoặc bít tắc thường hay gặp ở các tạng rỗng như dạ dày, tắc ruột, niệu quản Đau tạng có thể đỡ khi dùng các thuốc chống đau thông thường Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật,

xạ trị

Đau nguồn gốc thần kinh gọi là đau loạn cảm hay đau lạc đường dẫn truyền vào trung tâm thường gặp do chấn thương các thần kinh ngoại vi Loại đau này có tiệu chứng bỏng rát, như cắn xé da thịt, hay phối hợp với loạn cảm và tăng cảm Loại đau này phải dùng các thuốc chống co thắt, chống âu sầu, thuốc tê hoặc các biện pháp phẫu thuật thần kinh mới cắt được cơn đau

Cảm giác đau của bệnh nhân ung thư còn chịu tác động bởi nhiều yếu tố tâm lý như lo lắng, hoảng hốt, và yếu tố xã hội Vì vậy cần phải đánh giá đau trong một bối cảnh chung gọi là đau tổng thể

Cơ chế đau trong ung thư:

- Do cảm thụ thần kinh ngoại biên (Nociceptive pain):

Khi có kích thích điểm cảm thụ đau ở thần kinh ngoại biên, qua một số chất trung gian như bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung động được dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ và A delta (Nơrôn 1)

Các chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kích thích ngoại biên lên đồi thị.(Nơrôn 2)

Xung động thần kinh được tiếp tục chuyển tải đến vỏ não để nhận định bản chất, cường

độ đau… và xác định phản ứng đối phó (Nơrôn 3)

- Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain):

Cảm giác đau bất thường do hiện tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinh ngoại biên hay trung ương

Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác như tê rần, rát bỏng, như dao đâm hoặc như điện giật

Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật, đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tính của Vincristine, Cisplatinum, Chì, Arsenic… hoặc do bệnh phối hợp (viêm xương khớp)

- Đau hỗn hợp (mixed pain):

Do cả 2 cơ chế trên, xảy ra tại nhiều vị trí cơ quan, đau liên tục, dữ dội, ảnh hưởng rõ rệt

đến sinh hoạt đời sống, khi bệnh diễn tiến nặng hoặc chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa

3 Các phương pháp đánh giá mức độ đau

Đau là cảm giác chủ quan mà hiện nay chưa có biện pháp chẩn đoán và chưa có phương pháp để đo đếm Thầy thuốc cần phải thực sự thông cảm với bệnh nhân, phải dành thời gian lắng nghe, và phải tin rằng đau đớn là thực sự, và cũng đảm bảo cho bệnh nhân rằng có thể khống chế được đau đớn đó

Một số phương pháp đánh giá đau như sau:

- Dựa vào các hình nét mặt, dáng đi để bệnh nhân đánh giá mức đau đớn của người bệnh

- Dựa hoàn toàn vào chủ quan bệnh nhân qua hỏi về thời gian đau trong ngày, các giờ không đau, hoạt động hàng ngày ảnh hưởng dến đau và tác dụng phụ của thuốc

đã sử dụng

- Dựa vào quan sát khách quan của thầy thuốc: phải quan sát sự thiếu yên tĩnh, mất ngủ, kém ăn, liệt giường, sự phàn nàn của người nhà, những yêu cầu dùng thuốc của bệnh nhân

- Dựa vào cả cảm giác chủ quan của người bệnh và sự quan sát khách quan của thầy thuốc Phương pháp này hiện nay được dùng phổ biến nhất

Thăm dò diễn biến đau đớn: bao gồm đánh giá về mức độ ( đau nhẹ, đau vừ và đau nặng ), vị trí, hướng lan cơn đau, thời gian đau và thăm do các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như ngủ, ăn, hoạt động và giao tiếp

Cần lượng hoá mức độ đau và mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày bằng thang điểm từ 0-10 Đánh giá mức độ đau:

Đau nhẹ: 1- 3 thuốc giảm đau bậc 1 ± thuốc hỗ trợ

Đau vừa: 4- 6 thuốc giảm đau bậc 2 ± thuốc hỗ trợ

Dữ dội : 7-10 thuốc giảm đau bậc 3 ± thuốc hỗ trợ

Thăm dò hiệu quả giảm đau của các lý liệu pháp và thuốc: Cùng với những tác dụng của thuốc Đồng thời, cần xác định thời gian tối đa giảm được đau và liệu lượng của các loại thuốc thích hợp Để đánh giá đau chi tiết thường dựa vào bộ câu hỏi thang 10 điểm của nhóm nghiên cứu Madison

4 Các nguyên tắc điều trị đau bằng thuốc

Bước đầu tiên là nắm bắt được bệnh sử chi tiết, khám xét bệnh nhân cẩn thận để xác định nguồn gốc của đau, mức độ đau:

- Do ung thư gây ra, hoặc có liên quan đến ung thư, do điều trị ung thư hay do những rối loạn khác

- Do bộ phận nhận cảm đau, do bệnh thần kinh hoặc do cả hai

Điều trị bắt đầu bằng giải thích tỉ mỉ và thực hiện các phương pháp kết hợp thể chất với tâm lý người bệnh Các phương pháp điều trị có dùng thuốc và không dùng thuốc:

- Dùng thuốc có tác dụng giảm đau do ung thư phải được dùng đúng liều, đúng khoảng thời gian

- Đường uống là đường được ưa chuộng hơn cả khi dùng các thuốc giảm đau, bao gồm morphine

- Đối với đau kéo dài, thuốc nên được dùng đều đặn theo từng khoảng thời khoảng thời gian và không phải nhất thiết chỉ dùng khi cần

Bảng 1: Liều thuốc tương dương so với 10mg Morphine loại tiêm

Tên thuốc Liều thuốc(mg) Tiêm thuốc(mg) Thời gian uống

(giờ)

Morphine (time-release) (MS

Oxycodone (time-release)

(* không được dùng liều cao vì gây nhiều tác dụng phụ)

Điều trị chống đau theo bậc thang: trừ khi bệnh nhân đau nặng, điều trị ban đầu thường dùng những thuốc không có opioid và điều chỉnh liều, nếu cần thiết có thể tăng đến liều lớn nhất:

- Nếu dùng thuốc không có opioid không đủ để giảm đau lâu hơn được khi có nên sử dụng 1 thuốc có opioid kết hợp với thuốc không có opioid

- Nếu khi dùng một thuốc có opioid cho trường hợp đau nhẹ đến đau vừa (ví dụ: Codein) không đủ để giảm đau trong thơi gian dài hơn, nên dùng một thuốc có opioid dùng cho trường hợp đau vừa đến đau nặng thay thế (ví dụ: Morphine) Đối với từng cá thể: liều đúng là liều có tác dụng giảm đau Liều uống morphine có thể trong phạm vi ít nhất là 5mg đến liều lớn nhất 1.000mg

Các thuốc dùng cho điều trị hỗ trợ nên được dùng đúng chỉ định, có tác dụng hiệp đồng với thuốc giảm đau hay tác dụng đối ngược Ví dụ như thuốc an thần Seduxen tác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau loại không phải steroid Ngoài ra dùng thuốc điều trị các tác dụng phụ của thuốc giảm đau gây ra như táo bón do morphine, viêm dạ dày do thuốc giảm đau không phải steroid

Đối với đau do bệnh nhân thần kinh nên dùng thuốc chống trầm cảm tricyclic phối hợp hoặc một thuốc chống co giật

Quan tâm đến từng chi tiết: cần theo dõi đáp ứng của người bệnh, có thể thay đổi liều điều trị, thuốc khác hoặc biện pháp điều trị khác với điều trị để đảm bảo thu được hiệu quả cao nhất mà tác dụng phụ lại hạn chế ở mức thấp nhất nếu có thể

Đánh giá và điều trị đau do ung thư có kết quả nhất khi có sự phối hợp với các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, xạ trị, hoá chất, corticoides và tâm lý

5 Các thuốc trong điều trị ung thu

- Mục tiêu: Kiểm soát đau, giúp người bệnh dễ chịu, có thể duy trì sinh hoạt thường ngày.

Được chết trong trạng thái tương đối ít đau hoặc không đau đớn

 Thuốc chống đau (Analgesics)

Bậc 1: Aspirine, Acetaminophen, Kháng viêm không steroids (NSAIDS)

Aspirin 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày Acetaminophen 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày Ibuprofen 400mg 4-6giờ 2400mg/ngày Diclofenac 50mg 4-6giờ 150mg/ngày Naproxen 250mg 9-12giờ 1250mg/ngày Piroxicam 10mg 12-24giờ 20mg/ngày Celecoxib 100mg 12 giờ 400mg/ngày Rofecoxib 25mg 12-24 giờ 50mg/ngày

Bậc 2 : Aspirin + Codein

Acetaminophen + Propoxyphen

Bậc 3 :

Opioids uống tiêm thời gian dùng

Morphine 30mg 10mg 2 - 4 giờ

Morphine LA 30mg 9-12 giờ

Hydromorphone 7,5mg 1,5mg 3- 4 giờ

Hydrocodone 30mg 3- 4 giờ

Methadone 20mg 10mg 6- 8 giờ

Meperidine 300mg 75mg 3- 4 giờ

Fentanyl TTS 72 giờ

 Thuốc hỗ trợ chống đau (Co-analgesic adjuvants):

- Tăng hiệu lực kiểm soát đau

- Giảm liều của thuốc chống đau opioids

- Giảm thiểu các triệu chứng đi kèm/ung thư giai đoạn cuối: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, ngủ gật…

Chống trầm cảm (Antidepressants):

Amitriptyline, Imipramine 25mg/buổi tối

Chống co giật (Anticonvulsants):

Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid, Gabapentin

Thuốc gây tê tại chỗ ( local anesthetics):

Lidocain dùng để phong bế tại chỗ

Corticosteroid:

Prednisone: 30 – 60 mg/uống/ngày

Dexamethasone : 8 – 16 mg/uống/ngày

Cơ chế: chưa rõ

Cải thiện: giảm đau, ăn ngon, dễ chịu hơn, bớt mệt mỏi…

6 Các phương pháp chống đau khác

Xạ trị chống đau: xạ trị là một trong những biện pháp chống đau có hiệu quả với ung thư, đặc biệt là những ung thư khu trú tại chỗ Xạ trị vừa có tác dụng giảm đau tại u, vừa

có tác dụng chống chèn ép, chống bít tắc (ung thư tại xương, di căn của ung thư vào xương ) Với liều 30 Gy Cobalt có thể khống chế trên 80% các loại đau tại xương Xạ trị

chống đau bao gồm xạ trị ngoài, xạ trị trong hoặc xạ trị toàn thân Hiệu quả của xạ trị cao

do rẻ tiền, tác dụng không mong muốn ít

Hoá chất chống đau: có tác dụng khống chế các triệu chứng đau, có hiệu quả phá huỷ các tế bào ung thư giảm bớt chèn ép Sử dụng liều hoá chất thường thấp hơn so với liều điều trị triệt căn có thể dùng đơn hoá chất hoặc đa hoá chất phối hợp Thông thường dùng hoá chất có tác dụng phụ ít, dễ sử dụng (5Fu, Cyclophosphamide dạng uống )

Thuốc tái tạo xương: được sử dụng đối với trường hợp ung thư di căn vào xương có phá huỷ vào xương (Ví dụ: Aredia với ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến di căn vào xương)

Phẫu thuật triệu chứng: với các trường hợp ung thư gây biến chứng mà không còn khả năng điều trị triệt để, lúc này phẫu thuật là phương pháp giải quyết nhanh nhất, hiệu quả nhất (Ví dụ: mở thông đại tràng trong ung thư đại tràng bị tắc ruột )

II CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Mặc dù kiểm soát triệu chứng không là cách điều trị trực tiếp lên ung thư, nó vẫn được xem là yếu tố quan trọng quyết định chất lượng sống của bệnh nhân, và giữ vai trò quan trọng trong quyết định áp dụng các điều trị khác trên bệnh nhân Mặc dù mọi thầy thuốc thực hành đều có thể điều trị kiểm soát đau, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết và các vấn đề thường gặp khác ở bệnh nhân ung thư, chuyên khoa săn sóc tạm thời

(palliative care) đã xuất hiện để đáp ứng nhu cầu kiểm soát triệu chứng ở nhóm bệnh

nhân này

1 Nôn và buồn nôn

Nôn và buồn nôn kéo dài là những triệu chứng gây khó chịu và thường gặp nhất trong ung thư giai đoạn cuối Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn Các nguyên nhân thường gặp:

- Do sử dụng một số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau

- Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép bởi khối u hoặc bị kích thích

- Tắt ruột, bệnh lý ở gan

- Kích thích tâm lý gây nôn

Để điều trị nôn không nên chỉ dùng một loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn và lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp

Bảng 2: Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân

Nguyên nhân Điều trị

Thuốc Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm

theo thuốc Opioid

NSAID 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày

5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày

Thuốc Opioids (60%) Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa

dược hay tiêm 2 lần/ngày

Hóa trị liệu và xạ trị

liệu

Ondansetron 4 mg- 2 lần/ngày

Domperidone (motilium) 10 mg - 3 lần/ngày

10 mg metoclopramide lên đến 3 lần/ngày

Cyclixine 25 - 10 mg - 3 lần/ngày

Tăng áp lực nội sọ Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày

Prochlorperazine 5 - 25 mg 3 lần/ngày

Trướng bụng đầy hơi

(do tác dụng phụ của

thuốc hoặc do suy

giảm chức năng gan)

Metoclopramide 10 mg 3 lần/ngày – Steroids

Domperidone (motilium) 10 mg 3 lần/ngày

Cisapride (prepulsid) 5-10 mg 3 lần/ngày

Bón và tạo thành cục

phân

Thuốc nhuận trường - nhiều loại

Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ ít chất bả (xơ)

tốt và tiêu hóa được Nếu tắc ruột hơi cao,

nhịn ăn, ngậm đá nhỏ và uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20

mg, 3 lần/ngày

Dexamethazone 8 mg truyền tĩnh mạch

Mở dạ dày qua da bằng nội soi

Rối loạn tiền đình Prochlorperazine 5-25 mg 3 lần/ngày

Hyoscine 1,5 mg trong 3 ngày liên tiếp

Diazepam 5-10 mg 2 lần/ngày

Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 giờ

Haloperidol 1,5-5 mg - 3 lần/ngày

Truyền dung dịch muối

Biphosphonate

Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg 3 lần/ngày

2 Táo bón

Táo bón thường gặp trong giai đoạn cuối của bệnh ung thư do ít hoạt động, uống ít nước và ngay cả môi trường chung quanh không quen thuộc Suy yếu các cơ bụng và sàn chậu làm giảm khả năng bài tiết qua trực tràng Hơn nữa, hầu hết các thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh của ruột và gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần)

Hỏi kỹ và ghi hồ sơ đều đặn về chức năng đường ruột rất cần thiết, thăm khám trực tràng là phần quan trọng của việc đánh giá người bệnh ở giai đoạn cuối Khi táo bón không giảm và bệnh nhân không nhận biết có thể gây đau bụng, làm đau tăng khắp nơi, tiểu dầm hay tiêu chảy giả, tắc ruột, vật vả và đưa đến trầm cảm Để giúp nhu động ruột chúng ta có:

 Thuốc làm tăng khối lượng phân