Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế (IARC) năm 2008 trên thế giới có 12.8 triệu người mắc bệnh ung thư, 7.6 triệu người đã chết vì căn bệnh này. Chỉ tính riêng ở Việt Nam, trong năm 2008 cứ 100 000 người dân thì có 138 người mới mắc bệnh ung thư trong đó có 101 người tử vong. Trước đây bệnh Ung thư thường gặp ở người cao tuổi – những người trên 50 tuổi. Khi công nghiệp hóa phát triển thì các nguyên nhân nghi ngờ có thể gây ung thư cũng tăng theo. Trong những năm gần đây, các báo cáo khoa học đã cảnh báo về tính nguy hiểm của các tiện nghi hiện đại trong cuộc sống, từ các thực phẩm, dược phẩm,…Chính vì vậy, ung thư đã xuất hiện ở những người ít tuổi hơn, thậm chí ở lứa tuổi trẻ do môi trường ngày càng bị ô nhiễm. Cho tới đầu thế kỷ XXI cùng với đà phát triển khoa học của nhân loại với những thành tựu tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa học đã giúp các nhà khoa học hiểu biết sâu sắc hơn về căn bệnh quái ác này. Từ những phương pháp phòng bệnh, chẩn đoán phát hiện sớm bệnh và điều trị bệnh ngày càng hiện đại, hiệu quả hơn có thể chữa khỏi bệnh ung thư như các bệnh thông thường nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ. Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong ung thư đóng một vai trò quan trọng trong điều trị ung thư.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư Quốc tế (IARC) năm 2008 trên thế giới có 12.8 triệu người mắc bệnh ung thư, 7.6 triệu người đã chết vì căn bệnh này Chỉ tính riêng ở Việt Nam, trong năm 2008 cứ 100 000 người dân thì
có 138 người mới mắc bệnh ung thư trong đó có 101 người tử vong
Trước đây bệnh Ung thư thường gặp ở người cao tuổi – những người trên 50 tuổi Khi công nghiệp hóa phát triển thì các nguyên nhân nghi ngờ có thể gây ung thư cũng tăng theo Trong những năm gần đây, các báo cáo khoa học đã cảnh báo về tính nguy hiểm của các tiện nghi hiện đại trong cuộc sống, từ các thực phẩm, dược phẩm,…Chính vì vậy, ung thư đã xuất hiện ở những người ít tuổi hơn, thậm chí ở lứa tuổi trẻ do môi trường ngày càng bị ô nhiễm
Cho tới đầu thế kỷ XXI cùng với đà phát triển khoa học của nhân loại với những thành tựu tiến bộ vượt bậc của các ngành khoa học đã giúp các nhà khoa học hiểu biết sâu sắc hơn về căn bệnh quái ác này Từ những phương pháp phòng bệnh, chẩn đoán phát hiện sớm bệnh và điều trị bệnh ngày càng hiện đại, hiệu quả hơn có thể chữa khỏi bệnh ung thư như các bệnh thông thường nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong ung thư đóng một vai trò quan trọng trong điều trị ung thư
Trang 21 PHẦN TỔNG QUAN
1.1 Khái niệm ung thư
Ung thư là một loại bệnh do sự phát triển không bình thường của tế bào, không tuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể
Các tế bào lành: Có một tuổi thọ nhất định, có quy luật chung là phát triển – già – chết, các tế bào chết đi được thay thế bằng các tế bào mới, cơ thể duy trì
số lượng tế bào ở mỗi cơ quan, tổ chức ở mức ổn định
Nếu các tế bào tiếp tục phân chia kể cả khi không cần thiết hình thành nên những nhóm, mô gọi là khối u: U lành (chỉ phát triển tại chỗ thường rất chậm,
có vỏ bọc xung quanh): có thể cắt bỏ mà không phát sinh thêm nữa; U ác: là ung thư có thể lan tỏa và hình thành u mới ở các vị trí khác trong cơ thể
1.2 Khái niệm, sinh lý bệnh của đau trong ung thư
Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc tế (IASP) định nghĩa đau như sau:”Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hay tiềm tang ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”
Đau do ung thư là đau mạn tính, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng đến vài năm nếu như không có biện pháp kiềm chế Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2/3 số bệnh nhân bị ung thư phải chịu đau dữ dội đến khi chết Ở Việt Nam, theo kết quả khảo sát năm 2005 tại Hà Nội của Nguyễn Bá Đức và cộng sự thì có khoảng 70% bệnh nhận ung thư có đau trong đó đau vừa và đau nặng là 50% Việt Nam cũng đã có chương trình chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân
có ung thư và AIDS song điều trị giảm đau mới là bước đầu
Trang 3Sinh lý của bệnh đau gồm các yếu tố:
+ Đau do kích thích quá mức (tổn thương mô nhưng không tổn thương thần kinh)
+ Đau do tổn thương đường dẫn truyền thần kinh
+ Đau do căn nguyên tâm lý
+ Đau do kích thích đầu mút thần kinh tận cùng
1.2.1 Các nguyên nhân gây đau trong ung thư
Đau trong ung thư bị gây nên do 4 nhóm nguyên nhân sau:
- Gây nên bởi chính bản than ung thư (60%): khối u thâm nhiễm, xâm lấn tới tổ chức phần mềm, nội tạng, xương, thần kinh
- Liên quan tới ung thư (20%): tổn thương làm co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu ngày…
- Liên quan tới các tác nhân điều trị ung thư (5%): đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất, viêm bỏng da do tia xạ…
- Gây ra bởi các rối loạn đồng thời (15%): thoái hóa cột sống, viêm xương khớp, đái tháo đường…
Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nặng do đồng thời nhiều nguyên nhân trên
1.2.2 Phân loại đau trong ung thư
Trang 4Theo cơ chế thần kinh đau trong ung thư có 2 loại: Đau cảm nhận và đau thần kinh Cách phân loại này giúp nhận dạng nguyên nhân đau và lựa chọn thuốc, phương pháp điều trị
- Đau cảm nhận: Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể cảm nhận cảm giác đau ở thần kinh ngoại biên khi bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích
từ các tổ chức viêm
- Đau thần kinh: Xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích bởi
đè ép hay gián đoạn
1.3 Triệu chứng ung thư
Ban đầu không có triệu chứng lâm sàng rõ rang Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thường là khi bệnh đã tiến triển trầm trọng Thông thường, ung thư có thời gian ủ bệnh khá dài nên cách phòng ung thư hiệu quả nhất là đi khám sức khỏe định kỳ 6 tháng một lần
Ung thư là tập hợp của nhiều dạng bệnh ung thư khác nhau nên triệu chứng của ung thư rất đa dạng và khác nhau ở tùy thể bệnh nhân ung thư Triệu chứng của ung thư được phân làm 3 nhóm chính:
+ Triệu chứng tại chỗ: Các khối u bất thường hay phù nề, chảy máu, đau hoặc loét chèn ép vào mô xung quanh có thể gây ra các triệu chứng như vàng da + Triệu chứng của di căn (lan tràn): hạch bạch huyết lớn lên, ho, ho ra máu, gan to, đau xương, gãy xương ở những người bị tổn thương và các triệu chứng thần kinh
Trang 5+ Triệu chứng toàn thân: Sụt cân, chán ăn, suy mòn, tiết mồ hôi nhiều (đổ mồ hôi trộm), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu, đó là tình trạng đặc biệt gây ra bởi ung thư đang hoạt động chẳng hạn như huyết khối hay thay đổi nội tiết tố
2 ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG UNG THƯ 2.1 Điều trị giảm đau trong ung thư
2.1.1 Nguyên tắc điều trị đau bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung thư Các thử nghiệm đã cho thấy: Thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, đúng giai đoạn Các thuốc được
đề cập ở đây là những thuốc được dùng phổ biến để kiểm soát đau do ung thư
Nguyên tắc chung:
+ Ưu tiên đường uống: Là đường được ưa chuộng hơn cả khi dùng các thuốc giảm đau bao gồm cả morphine Vì đây là cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất, được sử dụng ở mọi lúc, mọi nơi Trừ khi bệnh nhân quá yếu hay không còn khả năng nuốt hay cần một xứ trí có tính chất cấp cứu mới áp dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực tràng
+Theo giờ: Thuốc nên được dùng đều đặn theo từng khoảng thời gian và phải nhất thiết chỉ dùng khi cần để duy trì nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát Đặc biệt, với các thuốc giảm đau có opioid thường được đưa cách 4-6 giờ một lần trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài
+ Liều lượng:
Trang 6- Liều đều đặn theo giờ (liều thường xuyên): Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liên tiếp theo phải dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng
- Liều đột xuất(liều “cứu hộ”): Là liều bổ sung vào liều thường xuyên trong ngày để khống chế cơn đau đột xuất Khi có 3 liều đột xuất / ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo giờ
+ Theo từng cá nhân: Mỗi bệnh nhân có một sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ
Điều trị chống đau theo bậc thang: Trừ khi bệnh nhân đau nặng, điều trị ban đầu thường dùng những thuốc không có opioid và điều chỉnh liều, nếu cần thiết có thể tăng đến liều lớn
Opioid mạnh ±Không opioid
± Thu ố c h ỗ tr ợ
Opioid yếu ± Không Opioid ± Bậc 3
Thuốc hỗ trợ
Không Opioid ± Bậc 2
Thuốc hỗ trợ
Bậc 1
Hình 2.1 Bậc thang sử dụng thuốc giảm đau trong ung thư của WHO 1996.
+ Nếu dùng thuốc không opioid (paracetamol và NSAIDs) không đủ để giảm đau lâu hơn được khi đó nên sử dụng một thuốc opioid kết hợp với loại thuốc không opioid
Trang 7+ Nếu khi dùng một thuốc opioid cho trường hợp đau nhẹ đến đau vừa không đủ
để giảm đau trong thời gian dài hơn nên dùng một thuốc opioid cho trường hợp đau vừa đến đau nặng thay thế
Nhận xét:
- Trên thực tế thuốc theo bậc 1 được bắt đầu cho cả bệnh nhân đau nặng Điều này là không hợp lý vì hầu hết các bệnh nhân đau nặng đều phải chuyển sang sử dụng thuốc bậc 2, bậc 3
- Thuốc theo bậc 2 được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các mức độ đau: trong đó đau vừa là chủ yếu, và có một số ít bệnh nhân đau nặng phải chuyển sang sử dụng thuốc bậc 3
- Thuốc theo bậc 3 với việc sử dụng nhóm thuốc GĐTƯ mạnh chỉ được dùng cho bệnh nhân đau nặng và cũng rất hạn chế Điều này liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh Đó là tâm lý ngại sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và những rào cản trong sử dụng opioid mạnh nên trong điều trị bác sĩ hạn chế kê đơn
2.1.2 Các thuốc giảm đau thường dùng
Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng làm giảm hoặc mất cảm giác đau mà không tác dụng phụ lên nguyên nhân gây đau, không làm mất cảm giác khác và không làm mất ý thức Các thuốc giảm đau được chia ra làm 2 loại: Thuốc giảm đau trung ương và thuốc giảm đau ngoại vi
2.1.2.1 Thuốc giảm đau trung ương
Trang 8Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não
và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Tác dụng giảm đau luôn kèm theo tác dụng gây nghiện nên còn gọi là nhóm giảm đau gây nghiện hay do có cấu trúc opioid nên gọi là các opioid
Nhóm này được phân làm 2 phân nhóm theo mức độ giảm đau:
- Loại giảm đau mạnh (opioid mạnh): Morphin, Fentanyl, Methandone…
- Loại giảm đau trung bình (opioid yếu): Codein, Propoxyphen…
Cần nhấn mạnh rằng việc sử dụng opioid có thể dừng lại nếu nguyên nhân gây đau được giải quyết bởi các phương pháp điều trị ung thư Để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột nên giảm liều một cách từ từ Nếu điều trị thành công thì cứ 2-3 ngày giảm liều 1 lần và ngừng hoàn toàn nếu đau không xuất hiện lại Một vài yếu tố cần được cân nhắc để sử dụng thuốc giảm đau trung ương một cách hiệu quả bao gồm:
- Nghiện Opioid từ trước
- Độ nặng và bản chất của đau
- Tuổi của bệnh nhân
- Sự lan rộng của ung thư, đặc biệt liên quan tới gan, thận
- Bệnh kèm theo
Paracetamol
Efferalgan
Trang 9Bảng 2.2 Các thuốc giảm đau trung ương sử dụng trong giảm đau ung thư.
Một số tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau opioid và cách khắc phục:
- Buồn nôn, nôn →Khắc phục: Dùng thuốc chống nôn: Haloperidol, Odanetron…
- Táo bón → Khắc phục: Uống nhiều nước, tăng chất xơ, tăng vận động, dùng thuốc nhuận tràng (Sorbitol)
- Co thắt cơ vòng → Khắc phục: Dùng thuốc giãn cơ vòng (Atropin), dùng thuốc giãn cơ ngắn (Succinylcholin)
- Ngủ gật, lú lẫn → Khắc phục: Giảm liều thuốc và định lại liều cho châm hơn
- Suy hô hấp → Khắc phục: Chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu
Nhận xét:
- Thuốc giảm đau trung ương được sử dụng nhiều nhất là Codein (dạng kết hợp với Paracetamol)
- Morphin và Fentanyl là các thuốc giảm đau trung ương mạnh được chỉ định cho đau vừa và đau nặng đặc biệt là các trường hợp đau nặng Fentanyl là một thuốc giảm đau mạnh hơn Morphin 100 lần nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn chỉ khoảng 30 phút nên dạng tiêm không phù hợp với bệnh nhân ung thư, đau nặng triền miên, đau liên tục và dài ngày Morphin được coi là thuốc thích hợp hơn cả trong điều trị ung thư nặng
Trang 102.1.2.2 Thuốc giảm đau ngoại vi
Các thuốc thuộc nhóm này đều có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành Prostaglandin, chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh
lý của cơ thể Các chế phẩm thuộc nhóm này thường có cả tác dụng chống viêm (trừ Paracetamol) và hạ sốt nên còn gọi là thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm hay các NSAIDs
Phân loại thuốc giảm đau ngoại vi theo cấu trúc hóa học và tác dụng:
- Dẫn xuất acid salicylic: Aspirin, Methyl salicylic
- Dẫn xuất Pyrazolin: Phenylbutazon, Sulindac, Etodolac
- Dẫn xuất indol: Indomethacin
- Dẫn xuất oxicam: Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam
- Dẫn xuất propyonic: Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen
- Dẫn xuất acid phenylacetic: Diclofenac
- Dẫn xuất acid acetic: Ketorolac
- Dẫn xuất coxib: Celecoxib, Rofecoxib
- Dẫn xuất para aminophenol: Acetaminophen (Paracetamol)
Paracetamol
Trang 11Ketorolac Kerola Ống tiêm 30mg/1ml
Bảng 2.3 Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng trong giảm đau ung thư Nhận xét:
- Trong các thuốc giảm đau ngoại vi được dùng thì Paracetamol (dạng đơn độc
và phối hợp) được sử dụng nhiều nhất Paracetamol vẫn được coi là thuốc giảm đau hiệu quả và an toàn do ít tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa, tim mạch, gan, thận Trong giới hạn liều cho phép, bệnh nhân có thể sử dụng dài ngày để kiểm soát đau Thuốc dùng đơn độc truyền tĩnh mạch giúp giảm đau nhanh và mạnh trên bệnh nhân ung thư Trong các dạng phối hợp của Paracetamol, dạng phối hợp với Codein-một opioid yếu được sử dụng nhiều nhất Sự phối hợp kinh điển này giúp tăng hiệu quả giảm đau và giảm tác dụng không mong muốn của opioid do giảm liều nhóm thuốc này
- Nhóm NSAIDs thường có hiệu quả trong điều trị đau nhẹ do ung thư và kết hợp với opioid trong điều trị đau vừa và đau nặng NSAIDs rất hữu ích trong đau ung thư có liên quan tới viêm như đau do di căn xương Trong các NSAIDs, Ketorolac và Nefopam được sử dụng nhiều nhất, đây là 2 thuốc được sử dụng đường tiêm, Nefopam có tác dụng giảm đau nhanh và mạnh, được chỉ định cho trường hợp đau vừa (cấp và mạn tính), Ketorolac có tác dụng đau vừa tới đau nặng Khi dùng Ketorolac với opioid làm tăng hiệu quả giảm đau và giảm rõ rệt liều opioid sử dụng
- Các NSAIDs sử dụng ít hơn là Meloxicam, Diclofenac, Piroxicam Meloxicam tác dụng tương đối chọn lọc trên COX-2 gây ít tác dụng không mong muốn trên
Trang 12đường tiêu hóa Meloxicam còn có tác dụng kéo dài nên bệnh nhân đau mạn chỉ cần sử dụng 1 viên/ngày Piroxicam và Diclofenac ức chế không chọn lọc nên có nguy cơ gây tác dụng phụ trên tiêu hóa nhiều hơn nên có tần xuất sử dụng thấp hơn
- Việc tăng liều các thuốc giảm đau ngoại vi lên trên mức trần trong một số nghiên cứu cho thấy không làm tăng hiệu quả giảm đau nhưng tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn
Ngoài việc sử dụng thuốc giảm đau trung ương và thuốc giảm đau ngoại vi bệnh nhân ung thư có thể sử dụng các thuốc hỗ trợ giảm đau như: Coticoid, thuốc chống động kinh co giật, thuốc an thần gây ngủ, thuốc kháng histamine…
2.2 Điều trị ung thư
Điều trị ung thư phụ thuộc vào loại ung thư, kích thước, vị trí và giai đoạn ung thư, tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân và các yếu tố khác Bác sĩ sẽ lập một kế hoạch điều trị phù hợp với hoàn cảnh của mỗi người
2.2.1 Phẫu thuật
Là việc cắt bỏ khối u, bác sĩ phẫu thuật còn có thể cắt bỏ một số mô xung quanh hoặc các hạch bạch huyết gần khối u
Các tác dụng phụ của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kích thước và vị trí của khối u, cách phẫu thuât và tình trạng chung của bệnh nhân Mặc dù bệnh nhân thường bị đau trong vài ngày đầu sau khi phẫu thuật nhưng có thể sử dụng thuốc giảm đau Thời gian bình phục sau phẫu thuật ở mỗi bệnh nhân là khác nhau
Trang 13Ngày nay, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển trong việc cắt bỏ các loại ung thư như: đại – trực tràng, thực quản, tụy, bàng quang, tuyến tiền liệt, niêm mạc
tử cung…đạt được kết quả tốt, tỷ lệ biến chứng thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ
2.2.2 Điều trị tia xạ
Điều trị xạ trị hay còn được gọi là xạ trị liệu là việc sử dụng những tia có năng lượng cao để diệt tế bào ung thư Đối với một số loại ung thư, điều trị tia xạ có thể sử dụng thay cho phẫu thuật khi tiến hành điều trị ban đầu Điều trị tia xạ còn
có thể được tiến hành trước phẫu thuật để làm cho khối u co lại và cắt bỏ dễ dàng hơn Trong một số trường hợp khác, điều trị tia xạ có thể tiến hành sau phẫu thuật để phá hủy tất cả những tế bào ung thư có thể còn sót lại trong vùng ung thư
Điều trị tia xạ có thể được tiến hành đơn độc hoặc là cùng với các phương pháp điều trị khác, để giảm đau hoặc để giải quyết những vấn đề khác nếu khối u không còn cắt bỏ được nữa
Điều trị tia xạ có thể tiến hành dưới hai hình thức: xạ ngoài hoặc xạ trong Một
số bệnh nhân được điều trị bằng cả hai hình thức
Chiếu xạ ngoài có nguồn gốc từ một máy hướng tia vào một vùng cụ thể trong
cơ thể Phương pháp điều trị này chủ yếu được thực hiện trong bệnh viện cho các bệnh nhân ngoại trú
Nguồn xạ có thể là tia ᵞ khi dùng Coban-60, Cesi-137; hạt β khi dùng
Stronti-90, Stronti-89, các electron máy gia tốc thẳng Hiện tại ở Việt Nam đã có máy xạ