Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư

Chuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thưChuyên đề cập nhật tiến bộ xạ trị trong ung thư

1 T V 4

2. 5

3 SINH H C C A B C X ION HÓA 5

i v i t bào 5

i v i t ch c 7

4. 8

tr u th k 20 8

4.2 Nh u x hi 9

4.2.1 Máy Betatron 9

4.2.2 Máy x tr Cobalt-60 9

4.2.3 Gamma knife và x ph nh v 10

4.2.3.1 ng d ng c u tr 11

4.2.4 X tr 3 chi u theo hình d ng kh i u (3-D CRT) 12

MÁY GIA T C TUY N TÍNH 12

K THU T X TR 3D- U TR 14

4.2.5 X tr u bi n li u IMRT 15

4.2.6 X tr proton 18

4.2.7 X tr b ng ngu n phóng x kín (x tr áp sát) 20

4.2.8 Tia x chuy n hóa, k t h p ch n l c 23

5 K T LU N 25

TÀI LI U THAM KH

DANH M C T VI T T TAVM: D d ch

DNA: Deoxyribonucleic acid

Trên Th Gi i, theo s li u c a T ch c u công b

kho ng 7,6 tri i ch t do b i mang

Gi i Còn theo T ch c ki m soát ung

Chí Minh, Vi d ng v phóng x trong u tr ung

t Nam t i B nh Vi n K

Hà N i Hi n nay ngoài b nh vi n K Hà N i, nhi u b nh vi n

d ng máy gia t c trong x tr nh vi n B ch Mai, b nh vi n

Ch R y, b nh vi x tr t xa dùng máy gia t c hi ng phát tri n c ta Tuy nhiên s ng máy còn quá ít so v i yêu c u th c t

Tác d ng tr c ti p (chi m 20%): X tr s n các chu i AND

c a t bào, làm cho chu i nhi m s c th này b t ng h p,

t c hàn g n và t bào h i ph l i h u qu

M t s ng h p gây nên tình tr ng sai l c nhi m s c th o

n " t o ra các t t bi n, làm bi i ch bào

và d n t i t bào b tiêu di t T n xu t t thu , li u

ng chi u x và th i gian nhi m x

Tác d ng gián ti p (chi m 80%): Khi b c x tác d ch y u gây ra

ng ion hoá, t o ra các c p ion có kh i c u trúc phân t c a các

t bào, làm t bào bi i hay b hu di i ch y c (trên 85% là H20) Khi b chi u x , H20 phân chia thành H+ và 0H- các c p ion này t o thành các c p b c x th c p, ti p t c phá hu t bào, s phân chia t bào

s b ch c d ng l c a tia b c x

th i ho sinh v t b gi h p th ng c a các tbào S h p th ng này d n t i hi ng ion hoá các nguyên t c a v t

ch t s ng và h u qu là t bào s b phá hu ng b c x càng l n, s c p ion do chúng t o ra càng nhi ng các h

thì t o ra các c p ion b ng nhau xong tu theo v n t c c a h t nhanh hay ch m mà

m ion hoá nhi u hay ít i v i các h ng ion hoá, chúng còn gián ti c m n, nguyên nhân c a quá trình này là

, nôtron chuy ng ch m l các h t nhân c a v t

ch h p th Nh ng h t nhân y tr thành nh ng h t nhân phóng xphát ra tia bêta và gama Nh ng tia này l i có kh ng ion hoá trong m t th i gian nh c là thành ph n ch y u trong t bào Các phân

t c b ion hoá và kích thích gây ra m t lo t các ph n ng khác nhau:

Electron có th b các phân t c khác h p th t o ra ion âm c c

Các ion u không b n và b phân hu

K t qu c a ph n ng là t o ra các g c t do H* và OH* cùng hai ion b nH+,OH-; chúng có th k t h p v i nhau t o thành phân t c ho c x y ra m t scác ph n ng khác:

c t c t o ra v i s có m t c a O2 ) Các g c t do không

có c u hình c a m t phân t b n v ng, chúng chính là nguyên nhân gây nên các

ph n ng m ng tr c ti p t i các phân t sinh h Lipid,

o nên nh ng r i lo n v c u trúc và hoá h c các phân t này

109 t bào), s teo nh t ch u x là k t qu quá trình làm ch t

t bào Quá trình này x y ra nhanh ch ng t t ch y c m v i tia

x c l i M i ta th y có m t s y u t có n m

nh y c m c a t bào và c a t ch i v i tia x Vi c cung c p oxy t t s

nh y c m c a t bào v i tia x Th c t lâm sàng cho th y nh ng t

ch i máu t t, gi u oxy thì nh y c m v ng t ch c

i máu kém (Thames và c ng s cho th ynh ng t y

nh y c m phóng x p 3 l n) V i k thu t x tr chia nh li u,

nh ng t c cung c ôxy khi b ch t s l i m ng máu (v n

c a nó) cung c p cho các t bào thi u ôx ng cách này qu n th các t

c cung c p ôxy t nh y c m v i tia x t s nghiên

ôxy cao áp nh cung c p ôxy cho t ch c do v y là nh y

c m c a kh i u v i tia x M bi t hoá c a t n quy nh s ng c a t ch i tia x i ta th y r ng các t bào càng kém bi t hoá thì th i gian phân bào càng ng n, t phân chia t bào nhanh

nh ng ngu n radium ho c ng phát tia X v i catod l nh Cách ch a tr u tiên này

c ghi nh n là thành công l u n ch c a k thu t này vào th su t li u c a chúng th p và hi u qu không cao do li ng

4.2.1 Máy Betatron

ra nh ng ngu ng hàng tri u volt Nó g m m t cu

c p qu n quanh m n l n có m n xoay chi u v i t n s100Hz gia t c dòng electron ch y trong m t ng thu tinh hình vòng xuy n

c hút chân không [3] Chúng có th t t t i vài tri u volt do các electron chuy ng theo chu k (b c x t t d n) Máy betatron là lo i máy x tr u tiên Tuy nhiên chúng r t thô và c ng k nh và v n cho su t li u th p dù t o ra chùm tia

X ng chi u c a chúng ch có th làm ph ng b i các b

l c kích c nh s i thành máy quay có c u

4.2.2 Máy x tr Cobalt-60

Ngoài vi c s d ng các máy gia t c làm ngu n x tr i ta có th s

d ng các ngu ng v phóng x -192, Caesium-137 và Cobalt-60 Máy x tr ngu n Cobalt- c s n xu t trong máy gia t u

Anh b xu t c thay th ngu n radium (v n không

hi u qu trong u tr nên ph bi n vào nh Máy x trCobalt-60 ch y u dùng ngu n phóng x Cobalt- t trong m t c bao b c trong m t l p v kim lo i Ngu t trong m t l p v kim lo i b o

v và che ch n phóng x v i m t thi t b d n ngu n t i ng chu n tr phát tia gamma lâm sàng Ngu n phóng x Cobalt-60 ch y u t o ra các tia gamma có m c

chúng l i t o ra các

b c x electron th c p có ph ng r v i tia X b c x hãm trong máy gia t c 2,8 tri u volt Do Cobalt-60 có ho riêng i cao nên

có kh o su t li p cho k thu t chi ng tâm

m c m có th làm ph ng chùm tia d n không th t ng d ng t t v li ng; chu kì bán hu là

th nh chính xác v trí c a t ch c c n tiêu di t t u x ngkhác nhau vào v trí kh i u cùng m t lúc v i m t li ng nh nh n m trong

gi i h n ch ng c a các mô m tiêu di t hoàn toàn kh i u Vi c

u tr b ng thi t b c g ph nh v

4.2.3.1 ng d ng c u tr

K thu t x ph u Gamma Knife c ng d x ph u stereotactic các

lo i t

Các kh Nh ng kh u tr b ng dao gamma có

hi u qu r t t t, nhi u công trình cho th y k t qu t c trên 90%

U màng não các v trí khác nhau c bi t là vùng không can thi c

b ng ph u thu t, ho c ph u thu t gây ra nhi u bi n ch vùng

t (Cluvis), u góc c u ti u não, u g n các m ch máu l n, u m t

ng m l u tr b ng dao gamma ti u di t kh i u còn l y s c li t m t

u tr n kinh s V: 100% b nh nhân có k t qu gi t.Các t ng kinh

Các kh i u máu th c bi t là các vùng sâu, ph u thu t gây nguy hi m tính m ng hay r i lo n th thân não, cu ng não, vùng

Lo i b t ch c b nh lý trong não mà không c n ph u thu t m h p s

B nh nhân không ph i ph u thu t m m , th i gian n m vi n ng

nhiên tính ch t v t lý c c các yêu c u tr các kh i

u sâu bên trong Vi c nghiên c u chùm b c x v i m ng

i kh n s phát tri n c a máy x trcobalt-60 Tuy nhiên tính ch t v t lý c a chùm tia gamma này v n còn có m t s

m t h n ch vi u tr các kh i u sâu bên trong nh : Li u b m t t i

l u tr kém hi u qu v i các kh i u n m sâu trong da Vì v y ng i ta ph i

s d ng máy gia t c trong x tr ung th và s i máy gia t o ra b c ngo t l u tr ung th

Nh ng h n ch c a máy x tr u tr Máy x tr cobalt là lo i máy s d ng chùm b c x gamma phát ra do s phân rã c ng v phóng x

u tr i v i nh ng kh i u r t nông, n m r t g n b m u tr

b ng máy cobalt, li u h p th c i n m trí c a kh i u Nh

v u tr các kh i u nông b ng máy cobalt thì li u không t p trung vào kh i

u, và nh h ng l n nh ng vùng mô lành n kh c ph u này, n u tr b ng máy cobalt thì ng i ta ph i s d ng thêm m t d ng c , g i

là d ng c bù tr D ng c bù tr có tác d a vùng li u h p th c i v g n

b m v y s t c li u vào nh ng kh i u n m r t g n b m t

da Tuy nhiên, vi c s d ng d ng c bù tr i b t ti kh c

ph c hoàn toàn nh ng nh u tr nh ng kh i u nông, ng i ta s

d ng chùm b c x electron B i vì các chùm tia electron m ng g n b

m t da và c chùm tia suy gi m nhanh chóng và s m t h n sâu 5 cm

u này khi n nh ng vùng lành ít b t n th không phù h p cho nh ng kh i u r t nông, máy Co- c v i nh ng

kh i u n

Ví d : M t kh i u n m gi a ph i, cách b m t da trung bình 8 cm, li u x c a máy

i quá th p b giúp cho vi u tr trong tr ng h p

l ng S ng này giúp cho ta có th u tr c t t c các kh i

u b t c v trí nào Máy gia t i hoàn toàn có th c nh

h i này Ngoài ra, s d ng máy gia t c trong x tr còn có nh ng l i th n i tr i: Máy gia t u vì nó ng ng phát tia khi t t máy, còn máy cobalt

ng v phóng x v n phân rã liên t c và phát tia khi không còn c n Máy Co- i ph i thay ngu nh k do phân rã phóng x Ngu ra c n x

m b o an toàn b c x không gây ô nhi m môi tr c bi t su t li u

b c x c a máy gia t n cobalt (th ng g p 2-3 l n)

Nh ng ti n b trong công ngh t l p

k ho ch và th c thi k thu t phân b li u theo 2- n k thu t ph c t

hi li u theo không gian 3 chi u, phù h p v i hình d ng

kh i u (3D-CRT) 3D-CRT là m t thu t ng c s d mô t k thu t phác

th o và th c hi n m t k ho ch x tr c d a trên các d li u t phim CT theo ba chi u cùng các tr ng chi c t o theo hình d ng riêng bi t phù h p kh i u

K thu t x tr 3D-CRT là m t trong các k thu t x tr ngoài So v i kthu t x tr thông th ng 2D tr c phát ra ch có d ng hình

ch nh t ho c hình vuông, thì k thu t 3D-CRT u vi t nhi u V i s có

m t c a các t m che ch n chì, ng chu n tr c x phát ra có

th u ch nh v i hình d ng b t k có th bao khít kh i u theo t ng h ng chi u

M a x tr 3D-CRT là t c m t vùng phân b li u h p th cao

t i th m li u có h i cho các t ch

s làm gi m thi u các hi u ng ph ho c bi n ch ng mu t ki m soát

kh i u và c i thi n k t qu u tr th c hi u này, b nh nhân c n ph i

tr i qua m t quá trình mô ph ng và l p k h u tr

Tuy nhiên, k thu t này có m t vài h n ch nh sau:

Gây hi n t ng cháy da cho b nh nh n

Chi phí cho vi c c t x c h i, nguyên hi m

M t th i gian tháo l p ph ki n che ch n cho b nh nhân v i t ng tr ng chi u: Kh i chì che ch n, l c nêm

V i nh ng ca ung th ph c t p, kh i u có hình d ng ph c t p và n m ngày

c p c n b o v thì v i k thu t 3D-CRT khó có th

c m t phân b li u t i kh c ph c nh ng h n ch trên,

ng ra m t k thu t x tr m thu t x tr u bi n c ng (IMRT)

4.2.5 X tr u bi n li u IMRT

V i k thu ng b c x 2- u bi n theo hình d ng kh i

u trong khi thân máy c nh d a trên h MLC Do s khác nhau gi a kho ng cách

t m n kh sâu c a kh i u v i kho ng cách t ngu n da,

d ng m t lo i d ng c bù tr mô (lo i d ng c này có nhi u t m h p

th nh dày khác nhau) ho c máy c t khuôn bù tr Vì vi c s d ng nh ng

d ng c bù tr và máy c t khuôn r t m t th t hi ng tinh

s a chùm tia K thu u bi n chùm tia theo t 2-D thành 3- li u

ng c gi i h c hình th kh i u [2]

Có th t x tr c phát tri n ti p theo c t x

tr 3D-CRT V m t IMRT xu t phát v ng chi

3D-CR m soát phân b li u theo ba chi phân b

theo m dày m ng c a kh i u mà li u chi u t i khu v u chi u trên toàn kh u nhau

u bi n theo kh i u)

K thu t x tr 3D-CRT g m các h ng chi u, m i h ng chi c che

ch o v và không làm che khu t kh i u K thu t

x tr c phát tri n t k thu t 3D-CRT, k thu t này có thêm m t b c t

do n a là s u bi n c l p k ho u tr Chính vì th , kthu t này t o ra phân b li u t

n b o v nh n m t li u t i li u mà kh i u nh n

c Nh ng v i k thu t IMRT thì vùng li u cao bao khít theo hình d ng kh i u

c t y s ng K thu t 3D-CRT khó có th u này S phân

b li dày m ng c a th tích kh n cho IMRT có th u

tr c các kh i u mà có th c coi là không th ch c trong quá kh do

V i nh ng lo i kh i u trên, n u có th gi m li u h p th mô li n k

li u h p th kh i u ta có th ki m soát kh m th u trthu c bi t c n thi i phó v i các kh i u kháng tia x Tuy nhiên v n

t này p ph i là s rò r tia x (do tia x c phát ra theo m i

ng thì ít nhi u trong s chúng v ch ra ngoài) khi n cho nhi u vùng mô l n nh n m t li u th p có th t bi n c a các tbào lành [2]

m c a IMRT

nh ng ph c, m t trong nh ng v c a x tr là b o vquan lành và tr ng y -CRT, chúng ta ch có th b o

kh i u theo t ng chi u thì sao? V i k thu b o v ng

s u bi n sao cho li ng b c x ch ng vào ph n kh i u bên trên trong quá trình l p k ho u tr m c t này, t o

ra phân b li u t n 3D-CRT

Hình 2.2: So sánh li ng b c x gi a 3D-CRT (a) và IMRT (b)

4.2.6 X tr proton

Khái ni m x tr proton

X tr proton là k thu t x tr ng ion hóa h c ng

tr c ti p vào kh i i nguyên t v t li u môi ng,

a proton gây ra nh ng hi u ng ion hóa, cái mà làm thay i tính

ch t c a phân t trong môi tr ng B c x ion hóa proton phá h y nguyên ttrong t c bi t là ADN ho c v t li u di truy n D n s phân chia và s n sinh c a ADN b phá h y B i vì kh a nh ng t s a ch a

kh i u m thi u li c và phía sau kh nh

ph ng c a chùm proton h bao trùm toàn b kh i ta ph i

k t h p m t s chùm tia v i m ng khác nhau b ng cách s d ng các b

l t kho ng gi a ngu n proton và b nh nhân

m x tr proton

X tr ngoài: M t Cyclotron và Synchrotron dùng gia t

thông qua m t h th ng d ch chuy i t ng

u tr riêng r - c s d tiêu di t t bào ung

Li t t i kh u l n nh t, các mô lành xung quanh và t i l i vào ít

b ng ho c ch u ng li u x th p (trong khi x tr tia X li u

c i b l i ngay t i l i vào)

Th i gian x ng n, m i l n x b nh nhân ch nh ng x ít Ví dtrong x tr n li t tuy n, x tr proton phân phát li u là 20Gy

n, trong khi x tr b ng tia X li u dùng là 50Gy chi u

Chi phí xây d ng trung tâm x tr proton hi n nay r t cao g m các kho n

ng, v n hành, nhân s , d ng c trong chi u x

mô lành bao quanh kh i u vì th c s d ng khá thông d ng song nó có

c m là r t khó áp d i v i các kh c nh Trong k thu t

x tr b ng ngu n phóng x kín thì x tr c s d ng khá ph bi n (g m x

tr áp sát li u th p- LDR và x tr áp sát li u cao-HDR)

ng v phóng x t áp sát hay bên trong kh i u XTAS có th áp

d ng cho nhi ng h công nh t cho ph khoa và ung

u và c c phát tri u tr nh ng kh i u n m sâu mà

k thu t x tr ngoài trong th i k u không mang l i hi u qu XTAS trong h c

r t thích h u tr ph khoa, do có th n vào qua o XTAS trong k thích h u và c do d ti p c ng mi

K thu t c y ngu u tr n li t tuy

càng ph bi n [11]

XTAS có th c áp d c l n ti n li t và u n u) hay k t h p v i x tr n ti n li t giai

n tr u và c c áp d ng sau ph u thu di t các

ph n còn sót l i c 12] Trong m t khoa x tr ng kho ng t

n 20% b u tr b ng x tr áp sát [4]

c phát tri n m nh Châu Âu (Paris, Manchester, Stockholm) Trong

n u th k 20, ngu n x c dùng là radium Ngu n

m: So v i x tr t xa thì XTAS cung c p li u t p trung vào kh i u và ít nh

n các mô lành, nh qui lu t gi ng cách c a

m: Ch áp d c cho kh i u t p trung và nh , ngoài ra còn c n ph i can thi b nh nhân, c n nhi u th i gian và công s c trong quá trình

u tr [5]

Tình hình phát tri n x tr áp sát Vi t Nam

Hi n nay, cùng v i s phát tri n c a công ngh - n t và máy tính, x

tr t phá v n và k thu u tr Các máy

x tr trong su t li u cao (High Dose Rate - c s d ng h t s c r ng rãi

t i h u h x tr trên th gi i Quy trình x tr b ng máy x tr áp sát HDR, bao g m c quá trình chu n b b nh nhân, ch kéo dài kho ng vài gi nên các

n các b nh nhân s u tr ngo i trú (ngo i tr môt s b nh lý c n ph i

u tr b ng ch có ít s l n

x tr , do v y b nh nhân s gi c r t nhi u chi phí n m vi i V hi u

qu u tr thì máy HDR cho th y nhi t tr u áp ngu n có th

M c tiêu c a XTAS là tiêu di g bên c

nhi u gây t n h n các mô lành M t thu c ch y u vào ch ng c a vi u tr