Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa khu vực nghĩa lộ

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÁI HÀ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH

NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017

HÀ NỘI- 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại

học Dược Hà Nội, Cô giáo đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược bệnh

viện Đa khoa khu vực nghĩa lộ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này

Hà nội, ngày 20/09/2017

Phạm Thị Thái Hà

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNGQUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

Định nghĩa 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.2 Chẩn đoán 4

1.1.3 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 8

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.2.1 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 8

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống 10

1.2.3 Biện pháp dùng thuốc 10

1.2.4 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

Tiêu chuẩn lựa chọn: 18

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ: 18

2.1.2 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.1 Quy trình nghiên cứu 18

2.2.2 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 2.3.1 trong mẫu nghiên cứu 20

Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên 2.3.2 cứu 20

Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều 2.3.3 trị 20

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 21

Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 21 2.4.1

Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 21 2.4.2

Cơ sở đánh giá thể trạng 22 2.4.3

Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 22 2.4.4

Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ 23 2.4.5

Khái niệm riêng trong nghiên cứu 23 2.4.6

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23 CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 25 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 25 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân 25 3.1.1

Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu 27 3.1.2

Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 27 3.1.3

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 28 3.1.4

3.2 KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 29 3.2.1

Lựa chọn thuốc điều trị THA 33 3.2.2

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG VÒNG 6 THÁNG SAU ĐIỀU TRỊ 34 Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 34 3.3.1

Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp muc tiêu 35 3.3.2

Mối liên quan giữa kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị3.3.3

36 CHƯƠNG 4: BÀNLUẬN 39 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 39 Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân 39 4.1.1

Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 40 4.1.2

Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 42 4.1.3

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 42 4.1.4

4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 42

Sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 42 4.2.1

Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị : 43 4.2.2

Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác 4.2.3

đồ điều trị 44 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 45 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATTh: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HDL-C: Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc

gia Hoa Kỳ về THA

LDL-C: Low Density Lipoprotein –

cholesterol NMCT: Ngồi máu cơ tim

TBMMN: Tai biến mạch máu

não THA: Tăng huyết áp

YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch

WHO: Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo 4

Bảng 1.2 Phân loại THA 4

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp 5

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch 7

Bảng 1.5 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 9

Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp 10

Bảng 1.7 Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc 12

Bảng 1.8 Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 13

Bảng 1.9 Chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tương đối của các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 14

Bảng 1.10 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng 15

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 19

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á– Thái bình dương 22

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 23

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.4 Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu 28

Bảng 3.5 Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 28

Bảng 3.6 Các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Các thuốc khác dùng trong nghiên cứu 31

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 6 tháng điều trị 32

Bảng 3.9 Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ đinh bắt buộc 33

Bảng 3.10 Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân 34

Bảng 3.11 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tại các thời điểm 34

Bảng 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị 36

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội

tim mạch học Việt Nam, 2015 11

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA 15

Hình 3.1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 25

Hình 3.2 HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 35

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp ( THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ người THA và ước đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ Cũng theo tổ chức y

tế thế giới THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [1]

Tại Việt Nam cũng như các nước trên thế giới, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim , đột quỵ , suy tim , suy thận Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục , hằng định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trương (HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch Bệnh THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần [1]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [1]

2

THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Bên cạnh đó sự phát triển tiến bộ của khoa học ngành

y dược các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng phong phú nhưng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị

Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ là một Bệnh viện hạng II tuyến tỉnh đóng trên địa bàn Thị xã Nghĩa Lộ thuộc khu vực miền tây tỉnh Yên bái Bệnh viện chịu trách nhiệm khám chữa bệnh, phục vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong khu vực và một số địa phương lân cận Thị xã miền tây tỉnh yên bái này với đặc thù là Thị xã của tỉnh miền núi đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức của người dân chưa cao, mức sống của người dân còn thấp

và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và

sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn

Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng

sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị THA có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị Tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ

Với ba mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ

3 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị

Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm:

 Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

 Hẹp động mạch thận

 U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

 Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

 Hội chứng Cushing

 Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

 Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

4

Chẩn đoán

1.1.3

1.1.3.1 Chẩn đoán tăng huyết áp

Có nhiều cách đo huyết áp khác nhau như đo tại bệnh viện/phòng khám

do cán bộ y tế thực hiện; đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy đo huyết áp tự động, bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà Cần lưu ý huyết áp dù đo theo phương pháp nào thì cũng phải sử dụng các dung cụ đo huyết áp chuẩn hóa và phải tuân thủ đúng quy trình đo huyết áp [2]

Dựa vào con số huyết áp thu được sau khi đo đúng quy trình Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp tùy theo từng phương pháp đo huyết áp [2]

Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [2]

1.Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg

Bảng 1.2 Phân loại THA [1], [2], [3]

HA Tâm thu HA Tâm trương

*Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn

để xếp loại

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích

ở bệnh nhân tăng huyết áp [1], [2]

- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi)

Thừa cân/béo phì; béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều rượu, bia

- Ít hoạt động thể lực

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả …

Biên chứng

của tăng

Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh

- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực

- Bệnh mạch máu ngoại vi

- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận …

1.1.3.3 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết

áp và yếu tố nguy cơ tim mạch

- Xét nghiệm thường quy:

 Sinh hóa máu: đường máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu

 Huyết học: Hemoglobin and hematocrit

 Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể)

 Điện tâm đồ

- Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):

 Siêu âm Doppler tim

 Siêu âm Doppler mạch cảnh

 Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính)

 Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index)

 Soi đáy mắt

 Nghiệm pháp dung nạp glucose

 Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

 Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …

- Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

 Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu

 Chụp động mạch

 Siêu âm thận và thượng thận

 Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ …

7

1.1.3.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Trong chẩn đoán tăng huyết áp, sau khi đã xác định được huyết áp cững như các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, các biến chứng/tổn thương cơ quan đích, cần phần tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi

và điều trị lâu dài Nguy cơ được phần tầng trình bảy trong bảng dưới đây

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch [1], [2], [3]

HATT 130-

139 hoặc HATTr 85-

89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr 100-109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥

180 hoặc HATTr >

110 mmHg

trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan

Nguy cơ cao đến rất cao

Nguy cơ rất cao

8

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

1.2.1

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Cần đưa huyết áp về mức mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Huyết áp muc tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

2015 như sau [3]:

- THA >18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (Khuyến cáo I,A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, Microalbumin niệu, bệnh mạch vành

- THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg Nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn thì muc tiêu hạ HA <140/90mmHg (Khuyến cáo I,A)

Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm Cần chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (Khuyến cáo I,A)

Chiến lược điều trị tăng huyết áp

1.2.2

Bảng dưới đây tóm tắt về chiến lược điều trị tăng huyết áp theo phân độ huyết áp và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [3]

139 hoặc HATTr : 85-

89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3 HATT ≥180 /

>110 mmHg

Không có YTNC

Không điều trị

Thay đổi lối sống trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng

Rồi cho thuốc mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Có 1-2 YTNC

Thay đổi lối sống Không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng

Rồi cho thuốc mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Có ≥ 3 YTNC

Thay đổi lối sống Không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống Thuốc huyết áp mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

TĐLS Không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống Thuốc huyết áp mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

độ tuân thủ cả bệnh nhân với liệu pháp điều trị Vì vậy, trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, cần tư vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ [2] Các biện pháp thay đổi lối sống tóm tắt trong bảng dưới đây

Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [2], [3]

Dùng lượng cồn vừa phải Nam: giới hạn 20-30g/ngày

Nữ: giới hạn 10-20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Đích vòng eo Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

11

1.2.4.1 Nguyễn tắc lựa chọn thuốc

Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

2015 về tiếp cận điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị tăng huyết áp [3]

Hình 1.1 Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội

tim mạch học Việt Nam, 2015

 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần,

không có tình huống lâm sàng đi kèm

Bảng dưới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 cần đạt HA < 140/90 mmHg** THA: < 60 tuổi CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc

thiazide

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide THA > 60 tuổi CKCa hoặc

thiazide (mặc dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazide, nếu ƯCMC/ CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu thiazide

*Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide

** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

***Viết tắt:

CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta

 Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần, có

tình huống lâm sàng đi kèm

Bảng dưới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 trong tiếp cận lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần, có tình huống lâm sàng đi kèm [3]

140/90mmHg

Thêm thuốc thứ 3

để đạt HA < 140/90 mmHg*

thiazide;

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay CKCa)

II- IV + lợi tiểu thiazide, quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ƣơng…) ** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemide)

Bảng 1.9 Chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tương đối của các nhóm

thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp

Lợi tiểu (thiazides) Gút Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose Mang thai

Tăng canxi máu, Hạ kali máu

Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)

Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch )

Vận động viên Chẹn kênh canxi

DHP

(dihydropyridines)

Nhịp tim nhanh Suy tim

Rối loạn chức năng thất trái nặng

Suy tim

Ức chế men chuyển Mang thai

Phù mạch Tăng kali máu Teo hẹp động mạch

Phụ nữ đang cho con bú

15

thận hai bên Chẹn thụ thể

angiotensin

Mang thai Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên

Phụ nữ đang cho con bú

Đối kháng thụ thể

mineralcorticoid

Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30 mL/phút) Tăng kali máu

1.2.4.2 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [3]

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015, nếu mục tiêu điều trị không đạt sau 1 tháng, có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

1.2.4.3 Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp

Bảng dưới đây tóm tắt lai về một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng, theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y Tế, 2010 [1]

Bảng 1.10 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì

hàng ngày

Phối hợp thuốc

Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt

ƯCMC hoặc

CTTA

Chẹn kênh Calci

16

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide

Hydrochlorothiazide Indapamide

12,5 mg 1,5 mg

12,5 – 25 mg 1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle

Lợi tiểu giữ kali

Spironolactone 25 mg 25-75 mg Chẹn kênh

canxi

Loại Dihydropyridine (DHP)

Amlodipine Felodipine Lacidipine Nicardipine SR Nifedipine Retard Nifedipine LA

Loại Benzothiazepine

Loại Diphenylalkylamine

Verapamil Verapamil LA

80 mg

120 mg

80-160 mg 120-240 mg Tác động lên hệ

renin

angiotensin

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

Benazepril Captopril Enalapril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril

10 mg

25 mg

5 mg 2,5 mg

5 mg

5 mg

5 mg

10-40 mg 25-100 mg 5-40 mg 5-20 mg 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg

17

Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

Chẹn bêta giao

cảm

Loại chẹn bêta chọn lọc β1

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Acebutolol

25 mg 2,5 mg

50 mg

200 mg

25-100 mg 2,5-10 mg 50-100 mg 200-800 mg

Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm

Labetalol Carvedilol

100 mg 6,25 mg

100-600 mg 6,25-50 mg

Lọai chẹn bêta không chọn lọc

Chẹn alpha giao

cảm

Doxazosin mesylate Prazosin

hydrochloride

1 mg

1 mg

1-8 mg 1-6 mg

Tác động lên hệ

giao cảm trung

Clonidine Methyldopa

0,1 mg

250 mg

0,1-0,8 mg 250-2000 Giãn mạch trực

tiếp

18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán THA đến khám , điều trị tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện ĐKKV Nghĩa lộ từ 01/01/2017 đến 31/07/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn:

2.1.1

Hồ sơ bệnh án lưu trữ trong phần mềm của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán THA từ 01/01/2017 đến 31/07/2017 đã lập sổ khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú

Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ:

2.1.2

BN đã lập sổ khám và điều trị nhưng không đến tái khám theo định kỳ (1 tháng/lần) và không khám đủ 6 tháng liên tục

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm và đo huyết áp hoặc làm theo chỉ định

19

của bác sĩ đồng thời đƣợc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm đƣợc thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ƣớc:

- To: là thời điểm BN đƣợc lập sổ khám điều trị ngoại trú

- T1, T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm sau khi bắt đầu điều trị lần lƣợt 1, 2,

3, 4, 5, 6 tháng

Nội dung nghiên cứu tóm tắt nhƣ bảng sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập

Thời điểm Thông tin thu thập

To - Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao

- Xét nghiệm sinh hóa máu (glucose, creatinin, cholesterol toàn phần, acid uric)

20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 2.3.1

trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về tuổi, giới tính

- Đặc điểm thể trạng bệnh nhân (phân loại dựa vào chỉ số BMI)

- Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mắc kèm

- Đặc điểm về kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu khi bắt đầu lập sổ tại phòng khám ngoại trú

- Đặc điểm về chức năng thận bệnh nhân

Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên 2.3.2

- Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu

- Khả năng đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm nghiên cứu

- Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác

đồ điều trị

21

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU

Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

2.4.1

Căn cứ theo Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 Phác đồ sử dụng được coi là phù hợp nếu thuộc một trong những phác đồ được khuyến cáo, bao gồm:

- Trong lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (với các bệnh nhân có tình huống lâm sàng đi kèm)

- Trong lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân không

có chỉ định bắt buộc (với bệnh nhân không có tình huống lâm sàng đi kèm) Tình huồng lâm sàng bao gồm: đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh động mạch vành lâm sàng, tiền sử đột quỵ, suy tim

Bệnh nhân được xác định là có tình huống lâm sàng đi kèm nếu như có chẩn đoán nêu trên ghi trong bệnh án

Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

2.4.2

Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của phân hội tim mạch/THA của hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 Hiệu quả của điều trị THA thể hiện ở việc đưa huyết áp của người bệnh về huyết áp mục tiêu

Huyết áp mục tiêu như sau:

- THA >18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (Khuyến cáo I,A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, Microalbumin niệu, bệnh mạch vành

- THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg Nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn thì muc tiêu hạ HA <140/90mmHg

Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm Cần chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn

bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch