Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THU TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE

2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THU TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 MẮC KÈM TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền là

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và giúp

đỡ tận tình trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, Khoa Dược, Khoa khám bệnh – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi trong suốt thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Giang, tháng 9 năm 2017

Học viên

Lê Thu Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN ……3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Phân loại đái tháo đường 3

1.1.3.Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4.Chẩn đoán ĐTĐ type 2 4

1.1.5.Các biến chứng thường gặp 5

1.2.TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 6

1.2.1.Định nghĩa 6

1.2.2.Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 6

1.2.3.Chẩn đoán THA mắc kèm đái tháo đường 9

1.3.ĐIỀU TRỊ 9

1.3.1.Mục tiêu điều trị 9

1.3.2.Các phương pháp điều trị 11

1.3.3.Các thuốc điều trị 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2.Quy trình nghiên cứu 19

2.3.NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.3.1.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường

type 2 mắc kèm tăng huyết áp 21

2.3.2 Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp sau 3 tháng điều trị 22

2.4.CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 22

2.4.1.Cơ sở đánh giá thể trạng 22

2.4.2.Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận 23

2.4.3.Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường 23

2.4.4.Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 24

2.4.5.Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 25

2.4.6.Khái niệm riêng trong nghiên cứu 25

2.5.PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1.KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẤU NGHIÊN CỨU 26

3.1.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26

3.1.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 29

3.2.Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đường và huyết áp sau 3 tháng điều trị 37

3.2.1.Mức độ kiểm soát đường huyết và HbA1c tại các thời điểm nghiên cứu 37

3.2.2.Mức độ kiểm soát huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 37

3.2.3.Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị 38

Chương 4 BÀN LUẬN 39

4.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 39

4.1.1.Tuổi, giới tính và thể trạng 39

4.1.2.Chỉ số glucose huyết lúc đói và HbA1c tại thời điểm ban đầu 39

4.1.3.Chỉ số huyết áp và lipid máu tại thời điểm ban đầu 40

4.1.4.Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu 41

4.2.ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ MẮC KÈM THA 41

4.2.1.Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 414.2.2.Các nhóm thuốc và phác đồ điều trị THA 434.3.HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT CÁC MỤC TIÊU 43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ Đái tháo đường

HbA1c Hemoglobin gắn glucose

HDL-c High density lipoprotein – cholesterol

IDF Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) LDL-c Low density lipoprotein – cholesterol

RLLM Rối loạn lipid máu

SD Độ lệch chuẩn

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 1.1 Mối tương quan giữa glucose huyết tương trung bình với HbA1c 5

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn điều trị của BYT 2014 10

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2016 11

Bảng 1.4 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết 15

Bảng 1.5 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp 17

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm 20

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 22

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ 23

Bảng 2.4 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo HD điều trị của BYT 2014 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 27

Bảng 3.3 Đặc điểm chỉ số glucose lúc đói, lipid tại thời điểm ban đầu 27

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 29

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 30

Bảng 3.6 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc điều trị THA 32

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.9 Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận 34

Bảng 3.10 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Type 2 35

Bảng 3.11 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 35

Bảng 3.12 Tương tác có YNLS và thường gặp giữa các thuốc điều trị ĐTĐ, THA 36

Bảng 3.13 Glucose lúc đói, HbA1c của bệnh nhân tại các thời điểm 37

Bảng 3.14 Huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu ……… 38

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu 8

Hình 1.2 Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016 12

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012 13

Hình 2.1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 21

Hình 3.1 Phân độ giai đoạn THA 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) và Tăng huyết áp (THA) là hai bệnh lý mạn tính không chỉ chiếm tỷ lệ khá cao mà còn đang gia tăng với tốc độ nhanh chóng trên toàn cầu Thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới năm 2013 cho thấy có

382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592 triệu người vào năm

2035 [18] Tương tự, THA cũng gia tăng từ 972 triệu người mắc bệnh năm 2000 (26%) lên đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 (29%) [19] Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng > 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng huyết áp Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [16] Theo báo cáo của Bộ Y tế Hoa Kỳ, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [22]

Ở Việt Nam, tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc có mối liên quan với nhau Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường và tăng huyết áp thường song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lười vận động… Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại đái tháo đường cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn Người bệnh ĐTĐ ở type 1 hay type 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với người không bị ĐTĐ [1] Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong khi so với bệnh nhân THA nhưng không bị ĐTĐ [8] Do đó việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đường huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên được coi là mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có THA

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là trung tâm khám chữa bệnh lớn nhất của tỉnh Hà Giang , bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, THA luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám ngoại trú, việc sử dụng thuốc điều trị của các bác sĩ đa dạng và phong phú

Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện để đánh giá về việc sử dụng thuốc cũng như hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp của bệnh đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp tại bệnh viện Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường mắc kèm

tăng huyết áp, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang

- Khảo sát hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp trong vòng 3 tháng sau điều trị

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ được phân loại như sau [3]:

- Đái tháo đường type 1: do phá huỷ tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường type 2: do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

 Đái tháo đường type 1 [4]:

Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào  tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type

1 vô căn hoặc tự phát Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong

 Đái tháo đường type 2:

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [12] :

- Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào  đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho

chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là :

o Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

o Bất thường về số lượng tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và

tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào  đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng

thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan)

1.1.4 Chẩn đoán ĐTĐ type 2

 Chẩn đoán xác định [4] :

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/l theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc IFCC) Hoặc:

tế Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:

- Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đường uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau

- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “ Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”

- Tương quan giữa glucose huyết tương trung bình với HbA1c được lưu ý trong hướng dẫn của Bộ Y Tế 2014 cụ thể:

Bảng 1.1 Mối tương quan giữa glucose huyết tương trung bình với

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau

ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (<

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

o Biến chứng thần kinh ngoại vi

1.2 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO

bị tăng huyết áp trước hoặc bị đái tháo đường trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này

1.2.2 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

1.2.2.1 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau – tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi Bệnh THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại [18]

- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2 lần) Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nếu

không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương với người bệnh bình thường còn ĐTĐ type 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [12]

- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ type 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, kháng insulin THA sẽ làm cho tổn thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [12]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ

THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng bằng:

+ Sự tăng thể tích huyết tương

+ Tăng giữ muối

+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi

+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong hệ thống Renin- Angiotensin

+ Kháng insulin

+ Tăng insulin máu [2]

 Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:

- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương

- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu

Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [6]

 Hệ thống Renin – Angiotensin

Tác dụng của hệ thống này lên huyết áp qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua chất trung gian chung nhất là Angiotensin II gây ra:

- Tăng sức cản ngoại vi

- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần

- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi

- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm

- Kích thích bài tiết Catecholamin

- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với Angiotensin II hoặc Bradykinin do thể tích máu quá tăng, do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh tự động [2]

 Kháng insulin và tăng insulin máu

Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu [2]

Hình 1.1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]

Cơ chế:

- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch

- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi

sự thiếu hụt của Oxid Nitric)

tế bào nội mô

Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kết hợp với đàn hồi của mạch máu lớn Điều đáng lưu ý là ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ type 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ type 2 không phát triển đến THA mặc dù có kháng insulin và tăng insulin máu [2]

1.2.3 Chẩn đoán THA mắc kèm đái tháo đường

Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chưa được thống nhất

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế 2014

Nghĩa là Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg và có 1 trong các tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y Tế 2014, mục tiêu điều trị là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng 3 tháng [4]

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hướng dẫn điều trị của BYT

≤ 6,5 7,8 ≤ 9,0

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

Theo hướng dẫn của ADA 2016, các chuyên gia nhắc lại đường huyết mục tiêu cần phải được cá thể hóa dựa vào: dựa vào: thời gian của bệnh,tuổi/tuổi thọ, các bệnh lí mắc kèm, đang mắc bệnh tim mạch hoặc đang cócác biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không ý thức được cơn hạ đường huyết, ý kiến riêng của bệnh nhân

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2016

Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói : 3,9 – 7,2 mmol/l

Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1-2h): < 10,0 mmol/l Huyết áp < 140/80 mmHg

Lipid máu LDL < 2,6 mmol/l

Triglycerid < 1,7 mmol/l Nam HDL > 1 mmol/l

Nữ HDL > 1,3 mmol/l

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015, mục tiêu kiểm soát huyết

áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường là <140/90mmHg

1.3.2 Các phương pháp điều trị

1.3.2.1 Phương pháp điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống là phương pháp điều trị không dùng thuốc áp dụng cho cả bệnh nhân ĐTĐ và THA Thay đổi lối sống bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng, thay đổi lối sống [3], [7]:

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Giảm lượng muối ăn < 100 mmol/ngày (< 2.4g Natri hay < 6 gam muối )

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi;

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Chất xơ ít nhất 15g mỗi ngày

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên chú ý bổ xung các nguyên tố vi lượng nếu thiếu

- Uống rượu điều độ: Một lon bia (330ml)/ ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ ngày

150 Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

1.3.2.2 Điều trị dùng thuốc

 Điều trị ĐTĐ type 2

o Theo Hướng dẫn điều trị của ADA 2016 [17]

Dưới đây là sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016:

Hình 1.2 Sơ đồ hướng dẫn của ADA 2016

Khởi đầu điều trị bằng thay đổi lối sống, như vận động ít nhất 150 phút/ tuần, giảm 7% trọng lượng cơ thể…

Khi việc nỗ lực thay đổi lối sống không giúp bệnh nhân đạt được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu thì metformin đơn trị liệu sẽ là lựa chọn đầu tiên hoặc có thể sớm hơn vào ngay sau khi có chẩn đoán nếu không có chống chỉ định hoặc không dung nạp, lựa chọn thuốc ban đầu trong số những thuốc ở bước kế tiếp trong sơ đồ trên

Đối với tất cả bệnh nhân, xem xét khởi đầu điều trị ở bước kết hợp hai thuốc khi HbA1c ≥9%

Nếu sau 3 tháng điều trị ở giai đoạn thuốc thứ 2 bệnh nhân chưa đạt được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu, chuyển sang điều trị giai đoạn kế tiếp, kết hợp thêm 1 thuốc thứ 3 theo sơ đồ trên

Nếu bệnh nhân có đường huyết ≥ 300-350 mg/dL (16,7-19,4 mmol/L) và/hoặc HbA1c ≥ 10-12% xem xét bắt đầu điều trị ngay với insulin

o Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 2014 (tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012) :

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn, phối hợp thuốc của IDF 2012

Nếu bệnh nhân đã tích cực thay đổi lối sống nhưng không giúp đạt được hoặc duy trì được đường huyết mục tiêu Bệnh nhân sẽ được thêm một thuốc điều trị ĐTĐ đường uống đồng thời vẫn duy trì chế độ lối sống hợp lý

Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 23,0 và/ hoặc vòng eo lớn Người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylure Theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì

và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành Châu Á – IDF 2005

Nếu việc điều trị tích cực chưa giúp bệnh nhân đạt và duy trì được đường huyết mục tiêu thì chuyển sang giai đoạn điều trị kế tiếp

Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ :

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…

Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần

Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn

 Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ

Theo Hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017, Hội tim mạch Việt Nam 2015, thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường thuốc đầu tiên ưu tiên

là thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai

Thêm thuốc thứ 2 ưu tiên nếu cần để đạt HA < 140/90 mmHg là Chẹn kênh canxi hay Thiazide

Thêm thuốc thứ 3 để đạt HA < 140/90 mmHg: thuốc thứ 2 thay thế (Thiazid hay chẹn kênh canxi)

1.3.3 Các thuốc điều trị

 Thuốc điều trị ĐTĐ type 2

Tác dụng chính, ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được trình bày trong bảng 1.4

 Thuốc điều trị THA

Chỉ định ưu tiên, ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được trình bày trong bảng 1.5

Bảng 1.4 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết [17]

Biguanid Metformin

Giảm tổng hợp glucose ở gan

- Nhiều kinh nghiệm điều trị

- Không gây tăng cân

- Không gây tụt đường huyết

- Có thể giảm tỷ lệ bệnh tim mạch (UKPDS)

- TDKMM trên tiêu hóa (tiêu chảy,

co thắt vùng bụng)

- Nhiễm toan lactic (hiếm)

- Thiếu hụt vitamin B12

- CCD: Bệnh thận mạn, nhiễm toan, thiếu oxy mô, mất nước… Sulfonylure

Glibenclamid Glipizid Gliclazid Glimepirid

Tăng tiết insulin

- Nhiều kinh nghiệm điều trị

- Giảm nguy cơ mạch máu nhỏ (UKPDS)

- Linh hoạt về liều

- Tụt đường huyết

- Tăng cân

- Che giấu các tiền triệu của bệnh

lí thiếu máu cơ tim*

- Dùng nhiều lần/ngày

Thiazolidinedio

n**

Pioglitazon Rosiglitazon

Tăng độ nhạy cảm với insulin

- Không gây tụt đường huyết

- Giảm biến thiên đường huyết sau ăn

- Hiệu quả giảm HbAlC ở mức trung bình

- TDKMM trên tiêu hóa (đầy bụng,

- Giảm tỷ lệ bệnh tim mạch (nghiên cứu STOP-NIMM)*

- Không tác động lên toàn hệ thống (nonsytematic)

tiêu chảy)

- Dùng nhiều lần/ngày

Ức chế DPP-4

Sitaglipitin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin

- Tăng tiết insulin (phụ thuộc glucose)

- Giảm tiết glucagon (phụ thuộc glucose)

- Không gây tụt đường huyết

- Dạng tiêm

- Cần đào tạo để sử dụng

Insulin

- Tăng hấp thu glucose

- Giảm tạo glucose ở gan

- Ức chế ketogenesis

- Hiệu quả rộng rãi

- Không có giới hạn hiệu quả (về mặt lí thuyết)

- Giảm nguy cơ mắc bệnh lí mạch máu nhỏ (UKPDS)

- Tụt đường huyết

- Tăng cân

- Kích hoạt phân bào*

- Dạng tiêm cần đào tạo để sử dụng

* Chưa có bằng chứng thật rõ ràng

** Rosiglitazon, pioglitazon: đã bị ngừng cấp số đăng kí mới và lại ở VN lần lượt vào năm 2011 và 2012 (Công văn 3886/QLD-ĐK và 13707/QLD-ĐK)

Bảng 1.5 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp[5], [10]

Lợi tiểu thiazid/tương

tự thiazid

Hydrochlorothiazid Indapamid

THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵ

Giảm nguy cơ gặp bệnh tim mạch và tử vong Dung nạp tốt trên đa số bệnh nhân

Có tác dụng ở liều thấp

Cần giám sát các tác dụng bất lợi trên kali máu, đường huyết, lipid máu

Liều cao có nguy cơ gây tăng đường huyết

và các bệnh chuyển hóa Lợi tiểu quai Furosemid Suy thận giai đoạn cuối, suy

Có thể gây suy thận, tăng kali máu

Ức chế men chuyển

(ƯCMC)

Captopril Enalapril Lisinopril Perindopril

Suy tim, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đường, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa,

xơ vữa động mạch cảnh

Ưu tiên hơn với suy tim tâm thu, ĐTĐ, protein niệu

Có lợi với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim kèm phân suất tống máu thấp

Gây ho (hay gặp trên phụ nữ và người cao tuổi)

Tăng kali máu, gây ngứa, suy thận cấp có thể hồi phục (hiếm gặp)

Ức chế thụ thể ATI

của angiotensin II

(ƯCTT)

Losartan Telmisartan Valsartan Irbesartan

Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đường, có protein hoặc micro albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển

Giảm tỷ lệ gây ho do ƯCMC

Thay thế ƯCMC trong các trường hợp không

Dữ liệu an toàn/hiệu quả trong điều trị dài ngày còn hạn chế

hóa, có chỉ định dùng nhưng không dung nạp với ƯCMC

Nicardipin

THA tâm thu đơn độc (người cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại thất trái, THA ở phụ nữ có thai

DHP CCB tác dụng kéo dài giảm biến cố tim mạch và tử vong

Có tác dụng chống đau thắt ngực

Có lợi với các bệnh nhân CCĐ với thuốc khác (gout - lợi tiểu, COPD - chẹn beta)

NDHP CCB hay gây bất thường dẫn truyền thần kinh tim

NDHP CCB có thể có ảnh hưởng xấu trên suy tim

CCB tác dụng ngắn không nên dùng trong điều trị tăng huyết áp Liều cao dễ gây phù

Chẹn kênh Ca (loại

NDHP)

(NDHPCCB)

Diltiazem Verapamil

Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên thất

Chẹn beta

Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có thai

Bằng chứng cho thấy giảm tỷ lệ gặp và tử vong do bệnh tim mạch trên bệnh nhân trẻ Giảm tỷ lệ tái nhồi máu/ đột tử trên bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim

Giảm độ ngạy cảm insulin, có thể dẫn đến không dung nạp glucose

Tăng triglycerid CCĐ trên hen, COPD, nghẽn nhĩ thất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án hồi cứu của bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm tăng huyết

áp (bệnh nhân mới được chẩn đoán hoặc bệnh nhân đã có tiền sử bệnh ) được quản

lý, bắt đầu lập sổ điều trị ngoại trú tại phòng khám mãn tính bệnh viện đa khoa tỉnh

Hà Giang trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 – 12/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ type 2 mắc kèm THA và chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc ĐTĐ và THA

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

Bệnh nhân dưới 18 tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc dựa trên thông tin thu thập từ bệnh

án

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết

áp đúng theo hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (nồng độ glucose , HbA1c, Cholesterol TP, Triglycerid, ASAT, ALAT , creatinin, ure)

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết và đo huyết áp; các xét nghiệm khác làm định kỳ 3 tháng làm 1 lần hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thông tin thu thập (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

T0 là thời điểm BN bắt đầu được lập sổ khám điều trị ngoại trú

T1, T2, T3, là thời điểm sau khi bắt đầu nghiên cứu lần lượt 1, 2, 3 tháng

Nội dung nghiên cứu tóm tắt như trong bảng sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm

T 0 Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao

Huyết áp Xét nghiệm sinh hóa máu (Glucose lúc đói, HbA1c, Cholesterol TP, Triglycerid, ASAT, ALAT, creatinin, ure) Điều trị

Tổng hợp kết quả về số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau mỗi thời điểm, chúng tôi thu được lưu đồ bệnh nhân như hình 2.1

Mô tả lưu đồ: Trong khoảng thời gian từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 có tất cả

150 bệnh án được lập để quản lý và theo dõi điều trị cho 150 bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 kèm tăng huyết áp Sau khi rà soát bệnh án chúng tôi thấy có 116 bệnh án có đầy đủ thông tin thu thập tại thời điểm T0 Sau 1, 2, 3 tháng điều trị tiếp theo, chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin cần thiết được ghi lại trong bệnh án nếu bệnh nhân tái khám không đúng hẹn, hoặc không tái khám thì việc thu thập thông tin dừng tại thời điểm trước đó và chúng tôi không theo dõi những bệnh nhân này trong thời điểm tiếp theo

34 BA chỉ có thông tin cá nhân

02 BN tái khám không đúng hẹn

01 BN tái khám không đúng hẹn

Hình 2.1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ở bệnh nhân đái tháo

đường type 2 mắc kèm tăng huyết áp

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm ban đầu

- Tuổi, giới tính

- Thể trạng bệnh nhân (phân loại dựa vào chỉ số BMI)

- Các chỉ số xét nghiệm nồng độ glucose lúc đói, HbA1c

- Các chỉ số lipid máu tại thời điểm bắt đầu điều trị

- Chỉ số huyết áp tại thời điểm bắt đầu điều trị

- Chức năng thận tại thời điểm bắt đầu đầu trị

2.3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc

kèm tăng huyết áp

- Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Các nhóm thuốc điều trị THA đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu