Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa vị xuyên năm 2016

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 ba mươi ngày, trừ trường hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư nà

KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA VỊ XUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA VỊ XUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 - 15/9/2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới cô PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo

và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017

Học viên

Hoàng Quốc Bảo

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú……… 3

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc……… 3

1.1.2 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú……… 3

1.2 Các tiêu chí đánh giá kê đơn……… 6

1.3 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam………… 7

1.3.1 Thực trạng sử dụng tại một số bệnh viện……… 7

1.3.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số bệnh viện……… 9

1.4 Sơ lược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên……… 11

1.4.1 Quá trình thành lập……… ……… 11

1.4.2 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện năm 2016……… 12

1.4.3 Khoa Dược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên ……… 12

1.4.4 Hoạt động khám chữa bệnh năm 2016……… 14

1.4.5 Mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên năm 2016

14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 18

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu……… 18

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp thu thập……… 23

2.2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……… 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 26

3.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú………

26 3.1.1 Thực hiện quy định về thủ tục hành chính……… 26

3.1.2 Chỉ tiêu về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc………

27 3.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú…… 28

3.2.1 Thuốc được kê theo nguồn gốc xuất xứ……… 28

3.2.2 Số khoản thuốc có đơn……… 29

3.2.3 Số thuốc trung bình/đơn……… 29

3.2.4 Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện…… 31

3.2.5 Tỷ lệ % thuốc kê theo tên Generic……… 31

3.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin, corticoid và chế phẩm y học cổ truyền………

32

3.2.7 Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý… 33

3.2.8 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê ……… 35

3.2.9 Số lượt thuốc kháng sinh theo nhóm bệnh lý ……… 36

3.2.10 Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc……… 38

3.2.11 Tần suất phối hợp kháng sinh……… 39

3.2.12 Giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn……… 40

3.2.13 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý…… 40

3.2.14 Cơ cấu giá trị tiền thuốc sử dụng trong 420 đơn khảo sát… 42 3.2.15 Tương tác trong kê đơn……… 43

3.2.16 Tần suất tương tác thuốc……… 44

Chương 4 BÀN LUẬN……… 45

4.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại BV đa khoa Vị Xuyên 45

4.1.1 Việc thực hiện quy định về thủ tục hành chính……… 45

4.1.2 Chỉ tiêu về thông tin thuốc và hướng dẫn sử dụng………… 46

4.2 Một số chỉ số về kê đơn……… 47

4.2.1 Phân tích danh mục tuốc theo nguồn gốc sản xuất………… 47

4.2.2 Sự phân bố nhóm bệnh lý trong đơn khảo sát……… 47

4.2.3 Số thuốc trong một đơn……… 48

4.2.4 Sử dụng kháng sinh……… 48

4.2.5 Sử dụng vitamin……… 50

4.2.6 Sử dụng Corticoid……… 50

4.2.7 Sử dụng chế phẩm y học cổ truyền……… 50

4.2.8 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu 51

4.2.9 Tỷ lệ kê theo tên Generic……… 51

4.2.10 Chi phí một đơn thuốc……… 51

4.2.11 Chi phí trung bình một đơn theo nhóm bệnh lý………… 52

KẾT LUẬN……… 53

1 Việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú………… 53

2 Một số chỉ số kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên ………

53 KIẾN NGHỊ……… 54

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Giải nghĩa

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction )

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

HĐT & ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các chỉ số kê đơn của WHO 6

Bảng 1.2: Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên năm 2016 15

Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập 19

Bảng 2.4: Đặc điểm phân bố nhóm bệnh của mẫu khảo sát 24

Bảng 3.5: Thực hiện quy định về thủ tục hành chính 26

Bảng 3.6: Tỷ lệ đơn thuốc cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi 27

Bảng 3.7: Thực hiện quy định về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc 27 Bảng 3.8: Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc 28

Bảng 3.9: Tỷ lệ số khoản thuốc có trong đơn 29

Bảng 3.10: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 29

Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 31

Bảng 3.12: Tỷ lệ đơn thuốc được kê theo tên Generic 31

Bảng 3.13: Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin, corticoid, chế phẩm YHCT 32

Bảng 3.14: Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 32

Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê 35

Bảng 3.16: Số lượt thuốc kháng sinh theo nhóm bệnh lý 36

Bảng 3.17: Tỷ lệ % đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 38

Bảng 3.18: Tần suất phối hợp kháng sinh 39

Bảng 3.19: Tỷ lệ giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn 40

Bảng 3.20: Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 41

Bảng 3.21: Tiền thuốc sử dụng trong năm 2016 43

Bảng 3.22: Tỷ lệ % đơn thuốc có thương tác 43

Bảng 3.23: Tần suất tương tác thuốc 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Khoa Dược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên 14

Hình 3.2: Tỷ lệ khoản mục và giá trị thuốc được kê theo nguồn gốc 28

Hình 3.3: Số thuốc TB/đơn theo nhóm bệnh lý 30

Hình 3.4: Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, vitamin, corticoid và chế phẩm YHCT 32

Hình 3.5: Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 34

Hình 3.6: Các nhóm kháng sinh được kê 36

Hình 3.7: Chi phí trung bình 1 đơn thuốc theo bệnh lý 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người Việc quyết định lựa chọn thuốc, đường dùng, cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng phụ thuộc vào người thầy thuốc người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh; bệnh nhân là người thực hiện đầy đủ và đúng theo phác đồ điều trị của thầy thuốc

Để chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của người thầy thuốc là hết sức quan trọng Nó đòi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chuyên môn giỏi, vững vàng và phải có đạo đức nghề nghiệp Tuy nhiên trước tác động của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc chưa hiệu quả và không hợp lý đang là vấn đề cần báo động, cùng với sự xuất hiện của hàng loạt các loại thuốc mới và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống

y - dược tư nhân đã làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc ngày càng trở nên khó khăn hơn

Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều bất cập, do

có nhiều nguồn cung ứng thuốc (doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ phần, doanh nghiệp nước ngoài ) với nhiều hình thức, cách tiếp thị và ưu đãi khác nhau Chất lượng thuốc đôi khi không được đảm bảo dẫn đến việc xuất hiện phản ứng bất lợi của thuốc diễn ra thường xuyên liên tục Việc kê đơn thuốc không đúng chỉ định, liều dùng, thời gian dùng, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê tên thuốc với tên biệt dược đã gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc và gây lãng phí không cần thiết Trước thực trạng

đó, Bộ trưởng BYT đã ra Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29/2/2016 quy định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh

Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc

khám và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện, đề tài: “Phân tích thực trạng

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc

- Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh

- Là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc

1.1.2 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Ngày 29/2/2016 Bộ trưởng BYT đã ra Thông tư 05/2016/TT-BYT quy định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, trong đó có yêu cầu kê đơn thuốc gồm:

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này

- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Không được kê vào đơn thuốc:

+ Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

+ Thực phẩm chức năng;

+ Mỹ phẩm

Yêu cầu về hình thức kê đơn thuốc

- Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn thuốc cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh theo mẫu quy định và ghi tên thuốc, hàm lượng,

+ Trường hợp người kê đơn thuốc tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì phải chuyển sang điều trị ngoại trú (làm bệnh án điều trị ngoại trú) ngay sau ngày kết thúc điều trị nội trú, việc kê đơn thuốc thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều này

- Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất theo quy định

Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc

- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong

sổ khám bệnh hoặc sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại

5

phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg

- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol, )

- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10)

- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc

- Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

- Đơn thuốc “N”, đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định và được in ra

03 bản tương ứng để lưu đơn

- Đơn thuốc “N” theo quy định và được in ra 06 bản tương ứng cho 03 đợt điều trị cho một lần khám bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị lưu tại bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị giao cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết

Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc

6

- Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa 05 ngày,

kể từ ngày kê đơn thuốc

- Đơn thuốc được mua tại các cơ sở bán lẻ thuốc hợp pháp trên toàn quốc

- Thời gian mua hoặc lĩnh thuốc của đơn thuốc gây nghiện phù hợp với ngày của đợt điều trị ghi trong đơn Mua hoặc lĩnh thuốc gây nghiện đợt 2 hoặc đợt 3 cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS trước 01 (một) đến

03 (ba) ngày của mỗi đợt điều trị (nếu vào ngày nghỉ Lễ, Tết, thứ bảy, chủ nhật thì mua hoặc lĩnh vào ngày liền kề trước hoặc sau ngày nghỉ)

1.2 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO

và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

Tỷ lệ phần trăm đơn kê

các thuốc được kê

thuộc danh mục thuốc

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ Y tế ban hành

Một số chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

1.3 Tình hình kê đơn thuốc tại Việt Nam

1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số bệnh viện

Kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh – BYT tại một số bệnh viện trong những năm gần đây cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63±1,45 thuốc

1.3.1.1 Sai sót trong kê đơn

Qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới cho thấy sai sót phổ biến là viết tắt không phù hợp, tiếp sau đó là tính sai liều, nguyên nhân thường là do chữ khó đọc, với đơn viết tay, một nửa số thuốc có sai sót y

8

khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại , 82% có từ 1-2 sai sót, 77% không ghi cân nặng hay ghi sai, 6% không ghi ngày hay ghi sai ngày kê đơn, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian

sử dụng là 28,3% Bác sỹ chủ yếu kê thuốc theo tên thương mại, kê thuốc theo tên gốc, tên INN chỉ chiếm 7,4% [13]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn Theo một khảo sát ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê Vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe…và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [12] Một khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38 % [22] Trong khi đó, tại bệnh viện đa khoa Phước Long có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [23] Cũng theo một khảo sát năm 2012 tại bệnh viện TW Huế, có 15,5% số đơn có kê vitamin đối với các đơn BHYT [20]

Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc, theo đó bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh Ngoài ra, người thầy thuốc còn lạm dụng thuốc vì lợi ích, áp lực kinh tế, sự tác động của trình dược, các công ty dược phẩm giàu quyền lực Khi uống thuốc, ngoài tác dụng chữa bệnh, thuốc còn có khả năng gây ra những phản ứng làm xáo trộn cơ thể, đây là những tác dụng không mong muốn hay còn gọi là tác dụng phụ của thuốc Vì thế vấn đề an toàn sử dụng thuốc là trách nhiệm đặt ra cho cả bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, cơ quan quản lý dược, hãng bào chế và bản thân người bệnh Trong một nghiên cứu đánh giá chất lượng kê đơn trong điều trị tại khoa tiêu hóa của một bệnh viện tuyến thành phố cho thấy: số thuốc ít nhất

9

được kê trong một đơn là 3, số thuốc nhiều nhất trong một đơn là 8, đơn có số tương tác lớn nhất là 3 [7] Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một lần điều trị Do đó, có thể nói rằng số tương tác tăng theo cấp số nhân so với

số thuốc kê Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro của nó Thách thức chủ yếu của công tác an toàn sử dụng thuốc là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc

1.3.2 Thực hiện quy định hành chính trong kê đơn

Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao Có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy

đủ các thông tin về bệnh nhân như số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy

đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn

sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn ghi thời điểm dùng thuốc [11] Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tim Hà Nội năm

2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5 % số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa

số chưa có hướng dẫn cụ thể [12]

Kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung của Thế Giới Mặc dù Bộ Y tế đã có nhiều văn bản qui định hết sức cụ thể từ những

10

chi tiết nhỏ như qui trình kê đơn, tiêu chuẩn một đơn thuốc hợp lý Ví dụ như ghi tên thuốc theo đúng qui định phải là tên gốc, đối với thuốc có nhiều thành phần mới ghi tên biệt dược thông dụng Nhưng các thầy thuốc thường không nắm được qui định này hoặc biết nhưng vẫn bỏ qua Theo một cuộc khảo sát

ở thành phố Huế, với 300 đơn thuốc đã được kê, chỉ có 120 đơn thuốc có mẫu đúng qui chế lệ 37,3%, còn số đơn được kê trên các loại mẫu mã, kiểu cách không đúng qui định mà phần lớn là các tờ quảng cáo của các hãng dược phẩm [20] Cần phải lên tiếng báo động về tình trạng lạm dụng thuốc biệt dược làm ảnh hưởng đến kinh tế bệnh nhân và gia đình Không những thế còn gây ra một thị hiếu dùng thuốc không đúng, dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc corticoid, thuốc vitamin vẫn tiếp tục diễn ra Trong

số 873 báo cáo, số lượng ADR nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt là kháng sinh nhóm betalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê-mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [15] Trong một nghiên cứu về cung ứng steroid tại các nhà thuốc ở Hà Nội, 98% nhà thuốc nghiên cứu đều bán hoặc là prednisolon hoặc

là dexamethaxon và chỉ có duy nhất một lần khách hàng được hỏi về đơn thuốc

Vì vậy cần thuyết phục các thầy thuốc và cộng đồng nhận ra rằng chính hoạt động của họ trực tiếp liên quan tới sự kháng thuốc này Trên thực tế, tình trạng kháng thuốc có thể còn trầm trọng hơn so với một số số liệu khảo sát

Có những điều ai cũng biết, cũng vi phạm mà không ai xử lý Một trong những vi phạm đó là quy định kê đơn không được tuân thủ

Khắc phục

Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú Một nghiên cứu can thiệp tại BV Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất

11

lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ, tên, tuổi, giới tính, giảm từ 96,25 đến không còn (0%) Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử Tỷ

lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5% [22]

1.4 Sơ lược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên

1.4.1 Quá trình thành lập

Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên được tái thành lập ngày 26/12/2006 theo Quyết định số 3406/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Giang Hiện nay Bệnh viện có 157 cán bộ, trong đó trình độ đại học và sau đại học là

54 người, cao đẳng, trung học là 103 người Với quy mô là 140 giường bệnh

Trong những năm qua bệnh viện đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật chuyên khoa kỹ thuật cao trong khám và điều trị như: Phẫu thuật Trĩ bằng phương pháp Longo; chuyển vạt gan bàn chân trong… Hàng năm bệnh viện khám và điều trị hơn 40.000 lượt người/năm Bệnh viện luôn quan tâm chú trọng công tác đào tạo, cải tiến kỹ thuật, sáng tạo; đổi mới công nghệ thông tin, áp dụng khoa học tiến bộ trong khám và điều trị; Tổ chức học tập

và nhân rộng các tấm gương sáng; xây dựng các phong trào thi đua nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hướng tới sự hài lòng của người bệnh với khẩu hiệu “Sáng về y đức, giỏi về chuyên môn” Năm 2010- 2012 bệnh viện được

Bộ Y tế và Công Đoàn ngành Y tế Việt Nam tặng cờ thi đua “Bệnh viện xuất sắc toàn diện” Năm 2016 qua đánh giá chất lượng bệnh viện đạt 3,41 xếp loại: Khá

12

1.4.2 Cơ cấu tổ chức của bệnh viện năm 2016

Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên được tái thành lập ngày 26/12/2006 theo Quyết định số 3406/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Giang;

Bệnh viện hạng III, qui mô 140 giường theo kế hoạch (tại bệnh viện huyện là 130 giường và tại PKĐKKV Bạch Ngọc là 10 giường)

Hiện tại giường thực kê 170 giường, giường kê tại bệnh viện huyện là

160 giường và tại PKĐKKV Bạch Ngọc là 10 giường)

1.4.3 Khoa dược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên

Tổ chức và hoạt động của khoa Dược được thực hiện theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế về Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

* Chức năng, nhiệm vụ:

- Chức năng: là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám

đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử

+ Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

+ Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị + Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

+ Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện

+ Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

+ Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

+ Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường - đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

+ Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

+ Tham gia chỉ đạo tuyến

+ Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

+ Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

+ Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định + Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra,

14

báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế

Khoa Dược - Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên được tổ chức như sau:

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên

Thực trạng về nhân lực khoa Dược của bệnh viện Vị Xuyên năm 2016 còn thiếu nên không đủ để sắp xếp hết các vị trí công việc theo quy định của Thông tư 22/2011/TT-BYT, nên một bộ phận của khoa Dược phải lồng ghép

và hoạt động kiêm nhiệm (bộ phận Dược lâm sàng, thông tin thuốc lồng ghép với bộ phận Pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng thuốc)

1.4.4 Hoạt động khám chữa bệnh năm 2016

Theo kết quả thống kê, năm 2016 bệnh viện đã đón tiếp 40.571 lượt bệnh nhân đến khám và điều trị Trong đó: Số bệnh nhân điều trị ngoại trú là 29.787 lượt (BHYT là 29.787 lượt) và điều trị nội trú là 10.784 lượt (BHYT

là 10.784 lượt)

1.4.5 Mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên năm 2016

Mô hình bệnh tật của một xã hội, mô ̣t cô ̣ng đồng, một quốc gia nào đó

là tập hơ ̣p tất cả những tra ̣ng thái mất cân bằng về thể xác, tinh thần dưới tác động của nhiều yếu tố khác nhau xuất hiê ̣n trong cô ̣ng đồng đó, xã hô ̣i đó trong những khoảng thời gian nhất đi ̣nh

Ở Viê ̣t Nam cũng như trên thế giới có hai kiểu mô hình bê ̣nh viê ̣n là

15

bệnh viê ̣n chuyên khoa và bê ̣nh viê ̣n đa khoa Mô hình của bê ̣nh viê ̣n đa khoa huyện Vị Xuyên chính là mô hình bê ̣nh viê ̣n đa khoa hạng III với một số chương bệnh cụ thể được trình bày theo bảng sau:

Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên năm

2016 phân loại theo mã ICD

STT Tên bệnh Mã ICD

Tại khoa Khám bệnh (điều trị ngoại trú)

Tại các khoa lâm sàng (Điều trị nội trú)

Bệnh máu, cơ quan

tạo máu và cơ chế

miễn dịch

4 Bệnh nội tiết, dinh

dưỡng chuyển hóa E00-E90 2.279 7,66 56 0,52

5 Rối loạn tâm thần và

16

STT Tên bệnh Mã ICD

Tại khoa Khám bệnh (điều trị ngoại trú)

Tại các khoa lâm sàng (Điều trị nội trú)

17

STT Tên bệnh Mã ICD

Tại khoa Khám bệnh (điều trị ngoại trú)

Tại các khoa lâm sàng (Điều trị nội trú)

18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc ngoại trú

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên

- Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc không có BHYT Các đơn thuốc bệnh huyết áp, tiểu đường, đông y và trường hợp cần chuyển lên tuyến trên sau khi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Vị Xuyên

- Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

* Thời gian nghiên cứu: năm 2016

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện

đa khoa Vị Xuyên từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2016 để đánh giá tình hình

kê đơn thuốc ngoại trú thông qua các chỉ số kê đơn, chỉ số đánh giá thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

Sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu là hồi cứu thông tin sẵn có; thông tin thứ cấp: đơn thuốc

2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Biến nhị phân

Không: đơn chỉ ghi tuổi mà không ghi tháng hoặc không có tên cha/mẹ

Biến nhị phân

Không: đơn ghi địa chỉ bệnh nhân không chi tiết

Biến nhị phân

20

Không: đơn không ghi chẩn đoán bệnh hoặc viết tắt chẩn đoán bệnh, ví dụ VPQ

phân

7 Chẩn đoán bệnh

kèm theo

Có: đơn có bệnh kèm theo Không: đơn không có bệnh kèm theo

Biến nhị phân

Phụ lục 1

8 Đánh số khoản

trong đơn

Có: đơn có chốt số khoản Không: đơn không chốt số khoản

Biến nhị phân

Phụ lục 1

9 Gạch chéo chỗ

còn trống

Có: đơn có gạch chéo chỗ còn trống

Không: đơn không gạch chéo chỗ còn trống

Biến nhị phân

Phụ lục 1

10 Số thuốc trong

đơn

Là tổng số khoản mục thuốc được kê trong đơn

Biến dạng số Phụ lục 2

11 Đơn thuốc có kê

kháng sinh

Là đơn thuốc có kê ít nhất 1 loại kháng sinh

Biến nhị phân

Biến nhị phân

Phụ lục 2

21

15 Thành phần của

thuốc được kê

Thuốc đơn thành phần là thuốc có 1 hoạt chất có tác dụng dược lý

Thuốc đa thành phần là thuốc có từ 2 hoạt chất có tác dụng dược lý khác nhau trở lên

Biến dạng số Phụ lục 2

dụ paracetamol…

Biến dạng số Phụ lục 3

17 Thuốc theo

nguồn gốc

Thuốc sản xuất trong nước

là thuốc được sản xuất bởi các doanh nghiệp trên lãnh thổ Việt Nam

Biến phân loại

Không: Thuốc được kê nằm ngoài danh mục thuốc bệnh viện

Biến nhị phân

Không: tên thuốc có/không

có hàm lượng, không kèm

số lượng

Biến nhị phân

Phụ lục 2

24 giờ Không: thuốc ghi/không ghi cách dùng, không ghi liều dùng 1 lần hoặc liều dùng 24h

Biến nhị phân

Biến dạng số Phụ lục 2

Biến dạng số Phụ lục 2

23 Tương tác thuốc

trong đơn

Là đơn thuốc có tương tác Nặng, trung bình, Nhẹ, Không

Biến phân loại

Phụ lục 2

Các chỉ số nghiên cứu

- Tỷ lệ đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân

- Tỷ lệ đơn ghi tuổi bệnh nhân

- Tỷ lệ đơn ghi giới tính bệnh nhân

- Tỷ lệ đơn ghi số tháng kèm tên cha/mẹ đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi

- Tỷ lệ đơn ghi địa chỉ bệnh nhân chi tiết

- Tỷ lệ đơn có ghi chẩn đoán bệnh

- Tỷ lệ đơn có ghi tổng số khoản

- Tỷ lệ đơn có gạch chéo chỗ còn trống

- Số thuốc trung bình/đơn

- Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh

23

- Tỷ lệ đơn có kê vitamin

- Tỷ lệ đơn có kê corticoid

- Tỷ lệ đơn có kê chế phẩm y học cổ truyền

- Tỷ lệ thuốc đơn thành phần\đa thành phần

- Tỷ lệ thuốc kê tên gốc

- Tỷ lệ số khoản mục và giá trị thuốc sản xuất trong nước/thuốc nhập

khẩu

- Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Tỷ lệ thuốc ghi đủ hàm lượng, số lượng

- Tỷ lệ thuốc ghi cách dùng, liều dùng

- Chi phí trung bình/đơn thuốc

- Chi phí kháng sinh/đơn thuốc

- Chi phí tiền thuốc năm 2016

- Tỷ lệ thuốc tương tác trong đơn

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp thu thập

Áp dụng tính công thức cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ

n =

Trong đó:

- n: Số đơn thuốc cần khảo sát

- Z: Hệ số tin cậy mức xác xuất chọn α = 0,05 tra bảng được Z(1-α/2)=1,96

- P = tỷ lệ ước tính tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với quy định của Bộ Y tế lựa chọn P = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất

- d: Khoảng sai lệch chấp nhận được trong thực tế chọn d = 0.05

Theo công thức trên thì n = 384 đơn thuốc, chọn cỡ mẫu là 420

Tiến hành hồi cứu 420 đơn thuốc tại phòng cấp phát thuốc BHYT có ngày kê đơn từ 01/01/2016 – 31/12/2016 Lấy mẫu ngẫu nhiên mỗi tháng 35 đơn cho đến khi đủ 420 đơn thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Trường hợp gặp đơn không đủ tiêu chuẩn sẽ lấy đơn kế tiếp

Z2 (1- α/2) * P(1- P)

d 2

24

Bảng 2.4 Đặc điểm phân bố nhóm bệnh của mẫu khảo sát

STT Nhóm bệnh lý Mã ICD

Số đơn chẩn đoán bệnh chính

Tỷ lệ (%)

Số đơn chẩn đoán bệnh kèm theo

Tỷ lệ (%)

1 Bệnh nhiễm khuẩn và ký

3 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng

4 Rối loạn tâm thần và

xương và mô liên kết M00-M99 61 14,53 48 16,33

13 Tiết niệu và sinh dục N00-N99 20 4,76 12 4,08

14 Dị dạng bẩm sinh, biến