Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế huyện yên bình tỉnh yên bái

Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian dài để kiểm soát đường huyết.. X

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG HỒNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y

TẾ HUYỆN YÊN BÌNH TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI - 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ PHƯƠNG HỒNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y

TẾ HUYỆN YÊN BÌNH TỈNH YÊN BÁI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ 15/05/2017 đến 20/09/2017

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Trung tâm y tế huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Thị Liên

Hương là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận

văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn BS Lê Đức Hoan cùng các anh chị đồng

nghiệp làm việc tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện

đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa 19 đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Học viên

PHẠM THỊ PHƯƠNG HỒNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 5

1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 6

1.1.6 Điều trị đái tháo đường typ 2 7

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường 12

1.2.1 Sulfonylurea 12

1.2.2 Các Biguanide ( metformin) 14

1.2.3 Các chất ức chế alpha- glucosidase 16

1.2.4 Thuốc có tác dụng Incretin 17

1.2.5 Thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose- natri 19

1.2.6 Glinides 20

1.2.7 Insulin 20

1.2.8 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 22

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 28

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 28

2.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 28

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng 29

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 29

2.4.1 Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTD trên bệnh nhân mới chẩn đoán 29 2.4.2 Cơ sở để phân tích sử dụng Insulin trên bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán 30

2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1c, huyết áp 30

2.4.4 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI) 31

2.4.5 Chỉ tiêu đánh giá mức độ THA 32

2.4.6 Chỉ tiêu đánh giá mức lọc cầu thận 32

2.5 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 35

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 38

3.2.1 Danh mục các thuốc sử dụng trên bệnh nhân 38

3.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 40

3.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T3 và T6 44

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường 48

3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị HbA1c sau 3 tháng và 6 tháng 48

3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị FPG sau 3 tháng và 6 tháng 49

3.3.3 Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm củabệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân thời điểm ban đầu (T0) 55

4.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 57

4.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm Y tế Yên Bình 57

4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0 58

4.2.3 Khảo sát liều metformin theo chức năng thận bệnh nhân 60

4.2.4 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN có BMI ≥ 23 62

4.2.5 Sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 63

4.3 Thực trạng sử dụng thuốc tại T3 và T6 63

4.3.1 Phác đồ điều trị tại T3 và T6 63

4.3.2 Thay đổi phác đồ T0-T3 và T3-T6 64

4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường 65

4.4.1 Kiểm soát glucose huyết 65

4.4.2 Kiểm soát huyết áp 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa

EASD

Hiệp hội nghiên cứu đái tháo

Liên đoàn đái tháo đường

LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp International Diabetes Federation

RLTH Rối loạn tiêu hóa

TDKMM Tác dụng không mong muốn

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2 5

Bảng 1.2: Liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c 6

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 9

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị của ADA 2016 10

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp theo Hướng dẫn điều trị BYT 2014 30

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017 31

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể 31

Bảng 2.4: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 32

Bảng 2.5: Các giai đoan của BTMT theo MLCT 32

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

Bảng 3.2 Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại T0 35

Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 36

Bảng 3.4 Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tại T0 37

Bảng 3.5 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 38

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường tiêm 39

Bảng 3.7 Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0 40

Bảng 3.8 Mức đường huyết trên bệnh nhân sử dụng phác đồ hai thuốc đường uống hoặc insulin 41

Bảng 3.9 Khảo sát mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân 42 Bảng 3.10 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 43

Bảng 3.11 Thuốc điều trị rối loạn lipid máutrên bệnh nhân đái tháo đường 43

Bảng 3.12 Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại T3 và T6 44

Bảng 3.13 Các dạng thay đổi phác đồ T0 – T3 45

Bảng 3.14 Các dạng thay đổi phác đồ T3 – T6 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị tại T3, T6 47

Bảng 3.16 Hiệu quả điều trị HbA1c sau 3 tháng và 6 tháng 48

Bảng 3.17 Tỷ lệ kiểm soát HbA1c mục tiêu bệnh nhân 48

Bảng 3.18 Hiệu quả điều trị FPG sau 3 tháng và 6 tháng 50

Bảng 3.19 Tỷ lệ kiểm soát FPG mục tiêu bệnh nhân 50

Bảng 3.20 Hiệu quả điều trị HA sau 3 tháng và 6 tháng 51

Bảng 3.21 Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu bệnh nhân 51

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 22

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị với insulin……….31

Hình 3.1 Hiệu quả điều trị HbA1c sau 3 tháng 49

Hình 3.2 Hiệu quả điều trị FPG sau 3 tháng 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng glucose máu mạn tính Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là bệnh không lây, bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng, phát triển nhanh nhất thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% -95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi

Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2014

tỷ lệ người bị ĐTĐ trên toàn cầu là 8,3% (387 triệu người) và ở Việt Nam có 5,71% dân số mắc ĐTĐ Trong đó 46,3% số bệnh nhân này không được chẩn đoán ĐTĐ Dự đoán đến năm 2035 số người bị mắc bệnh sẽ tăng thêm 205 triệu người nữa Năm 2014 có khoảng 4,9 triệu người chết do nguyên nhân trực tiếp là ĐTĐ và 77% các bệnh nhân ĐTĐ ở các nước có thu nhập thấp và trung bình

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung Ương, năm 2002 cả nước chỉ có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012 con số này đã tăng lên gần 5,7%

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh

mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời Ngày nay, theo sự phát triển của ngành Y Dược, càng có nhiều loại thuốc ĐTĐ được đưa và sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá cả mang lại nhiều thuận lợi cho việc điều trị tuy nhiên cũng đặt ra nhiều vấn đề trong việc sử dụng thuốc

an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế

Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong

thời gian dài để kiểm soát đường huyết

Trung tâm y tế huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái là đơn vị thực hiện 2 chức năng dự phòng và khám chữa bệnh đa khoa tương đương bệnh viện đa khoa hạng 3 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Bên cạch nhiệm vụ công tác dự phòng đơn vị còn đảm nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân đân trong toàn huyện Hiện nay đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 700 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ týp 2 và tương đương với khoảng 700 lượt khám bệnh trong 1 tháng Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Yên Bình vẫn chưa được thực hiện

Xuất phát từ những thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài:

“ Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên

bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái.”

với 3 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị đái tháo đường tại Trung tâm

y tế huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

3 Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường

Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Yên Bình tỉnh Yên Bái

PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3]

Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa đái tháo đường: “ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [24]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: Tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003) Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%.[3]

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2014 [5], ĐTĐ chia thành 4 loại cụ thể như sau:

sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin

và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào

β Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [16]:

- Rối loạn tiết insulin: Tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất

insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin

2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan)

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO, IDF 2012 đã được tổng kết trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2014 [5], và được so sánh với các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 2016 dựa vào một trong các tiêu chí:

Bảng1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 2

BYT 2014[5] ADA 2016[19]

Đường huyết lúc đói (ĐH sau ít nhất 8h không

tiêu thụ thêm calo) *

≥7,0mmol/l (≥126mg/dl)

≥7,0mmol/l (≥126mg/dl)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

bằng đường uống (uống 75g glucose khan hòa

tan trong nước)

≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

ĐH ở thời điểm bất kỳ (kèm các triệu chứng tăng

đường huyết hoặc lên cơn tăng đường huyết)

≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) HbA1c (Xét nghiệm này nên thực hiện trong

Những điểm cần lưu ý:

pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau

glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”[5]

+ Tương quan giữa HbA1C và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết của Bộ Y tế năm 2014 [5]

Bảng 1.2: Liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c[3]

1.1.5 Biến chứng của bệnh đái tháo đường [5]

- Hôn mê do nhiễm toan ceton: Là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nước và điện giải

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng thường xảy ra ởbệnh nhân ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng

do lợi tiểu thẩm thấu

thời gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng, gồm có:

- Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận

- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành

- Biến chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và

đa dây thần kinh

- Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân

- Biến chứng nhiễm khuẩn

1.1.6 Điều trị đái tháo đường typ 2

Tuy nhiên theo từng năm, mục tiêu này đã được thay đổi cá thể hóa trên từng nhóm đối tượng cụ thể nhằm việc điều trị được thuận tiện nhất Cụ thể đến năm 2017 mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 đã được cá thể hóa ra 2 nhóm đối tượng đó là: Người trưởng thành không mang thai và người cao tuổi

Bảng 1.2: So sánh mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế ở người trưởng thành không mang thai năm 2014 và năm 2017

Chỉ số Mục tiêu năm 2014 [5] Mục tiêu năm 2017[3]

≤ 6,5 7,8-9,0

Nếu đã có biến chứng thận: <130/85-80

*: <140/80 khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 cho người có bệnh thận đái tháo đường

***: Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên <1,7

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

Đối với bệnh nhân cao tuổi, mục tiêu điều trị năm 2017 đã được điều chỉnh các chỉ số ít nghiêm ngặt hơn phụ thuộc vào thời gian sống của bệnh nhân cụ thể như sau:

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Theo đó mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2014 phân chia

ra các mức độ mục tiêu khác nhau nhưng đến năm 2017 mục tiêu không được phân mức mà lại cá thể hóa trên từng đối tượng bệnh nhân Các chỉ số mục tiêu năm 2017 dường như ít chặt chẽ hơn so với năm 2014, tuy nhiên các mục tiêu này đều dựa trên tình trạng đáp ứng trên từng cá thể bệnh nhân

- Mục tiêu HbA1c* năm 2014: Được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm), nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính,

có nhiều bệnh đi kèm) [5]

mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối

sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [3]

*Mục tiêu nên được cá nhân hóa dựa trên các giá trị

+ Đường sau ăn nên được thực hiện 1-2 giờ sau ăn, mức độ thường cao ở những bệnh nhân tiểu đường

Mục tiêu nên được cá nhân hóa dựa trên:

- Thời gian bị bệnh ĐTĐ

- Tuổi thọ

- Bệnh kèm theo

- Bệnh tim mạch hoặc biến chứng mạch máu nhỏ nặng

- Hạ đường huyết không triệu chứng

1.1.6.2 Phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

Khi thiết lập mục tiêu điều trị cần phải kết hợp giữa thuốc với chế độ ăn

và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

 Liệu pháp không dùng thuốc

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: Đi bộ tổng cộng

150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ như

đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng

60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

 Liệu pháp dùng thuốc

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2014 [5] và hướng dẫn mới nhất năm 2017 [3], hướng dẫn điều trị ĐTĐ của ADA 2016[19], thuốc đầu tiên được lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là metfomin nếu không có chống chỉ định và dung nạp Nếu bệnh nhân không dung nạp với metformin có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu Nếu bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ type 2 với triệu chứng điển hình hoặc HbA1c hoặc đường huyết cao, xem xét điều trị insulin, kèm hoặc không kèm thuốc khác, ngay từ đầu (chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi) Nếu đơn trị liệu metformin với liều tối đa dung nạp được không đạt được hoặc duy trì mục tiêu HbA1c trong

3 tháng, thêm thuốc uống thứ 2, đồng vận GLP-1, hoặc insulin

- Nhóm kích thích bài tiết insulin: Các sulfonylure, meglitinid

- Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: Biguanid, thiazolidindion

- Nhóm làm chậm sự hấp thu carbohydrat ở ruột: Các chất ức chế alpha glucosidase

- Nhóm có tác dụng kiểu incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: Exenatide và các thuốc ức chế DPP-4

- Thuốc pranlintid: Hạ glucose bằng cách ức chế glucagon và làm chậm quá trình rỗng dạ dày

- Thế hệ 1: Acetohexanmid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (carbatamid ức chế tủy xương, tolbutamid tác dụng phụ trên tim mạch…)

- Thế hệ 2: Glibenclamid,glibomurid, gliclazid, glimepizid, glipizid, gliquidon, glyburid Thuốc thuộc thế hệ 2 có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít tác dụng phụ hơn thuốc thế hệ 1

Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ đường huyết, độc tính với gan, thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc

 Cơ chế tác dụng

Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%.[3]

 Các thuốc trong nhóm và liều dùng

Viên 1,25-2,5-5mg Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng Không khuyến cáo dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết không tăng hơn Glyburide được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi bệnh nhân

có suy thận Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ sau khi uống

1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận

Chống chỉ định: Suy thận, dị ứng thuốc

 Glimepiride:

Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg Liều thường được khuyến

cáo1mg-8mg /ngày Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, do đó

có thể uống ngày 1 lần vào buổi sáng Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn nhiều hoạt tính

 Gliclazide:

Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ Liều khởi đầu 80mg/ngày Liều tối đa 320 mg/ngày Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày Thuốc được chuyểnhóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt Thuốc

40-ít gây hạ glucose huyết hơn các loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ của Tổ Chức Y tế Thế giới

có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.[3]

1.2.2 Các Biguanide ( metformin)

Metformin được cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và hiện đang là thuốc dùng phổ biến nhất, trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một biguanid có tỉ lệ nhiễm toan lactic rất ít

 Cơ chế tác dụng

Metformin tác động đến chuyển hóa glucose và lipid thông qua hoạt

hóa adenosine monophosphate protein kinase (AMPK) thành dạng hoạt động AMPK làm tăng dung nạp glucose vào tế bào cơ và gan để chuyển chúng thành năng lượng hoạt động cho tế bào, đồng thời ức chế sự tân tạo đường ở gan Kết quả là làm giảm nồng độ glucose máu Bên cạnh đó, metformin còn làm tăng khả năng kết hợp insulin và receptor, tăng sự di chuyển của GLUT-1

và GLUT-4 (chất vận chuyển glucose trong máu đến các tế bào khác nhau), vì vậy làm giảm tính kháng insulin ở tế bào và làm giảm nồng độ glucose máu AMPK ở dạng hoạt hóa sẽ làm giảm hoạt tính của acetyl coenzyme A carboxylase – chất xúc tác quá trình tổng hợp lipid – dẫn đến ức chế quá trình tổng hợp acid béo và làm tăng quá trình oxy hóa acid béo Đồng thời, metformin làm giảm hoạt tính của sterol regulatory element binding protein -1 (SREBP-1)- protein có vai trò trong sự đề kháng insulin ở tế bào- làm tăng tác dụng của insulin dẫn đến tăng tổng hợp và dự trữ lipid, ngăn cản quá trình phân giải mỡ, kết quả là làm giảm nồng độ triglyceride máu, giảm cholesterol toàn phần và tăng nhẹ HDL Metformin còn có tác dụng cải thiện tình trạng của lớp nội mạc thông qua việc làm giảm nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen týp 1 và tăng adiponectin, là hai chất do tế bào mô mỡ tiết ra Ở bệnh nhân ĐTĐ và nhồi máu cơ tim nồng độ adiponectin giảm hơn bình thường Do đó metformin có tác dụng tốt trên tim mạch

 Liều dùng

Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn [3]

 Chống chỉ định và lưu ý khi sử dụng

 Chống chỉ định:

Bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến

các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp hình với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng [3]

1.2.3 Các chất ức chế alpha- glucosidase

 Phân loại

Gồm các thuốc: Acarbose, miglitol, voglibose, emiglitate, nhưng chỉ

có hai thuốc hay được sử dụng là acarbose, miglitol.Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg [5]

 Tác dụng không mong muốn

Các TDKMM thường gặp của nhóm này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế alpha- glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin

 Chống chỉ định

Viêm ruột kết đặc biệt có loét, người suy gan, tăng enzyme gan, phụ nữ mang thai, cho con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, hạ đường huyết, ĐTĐ nhiễm toan thể ceton [5]

1.2.4 Thuốc có tác dụng Incretin

Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: Glucose –dependent insulinotropic polypeptit (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like peptid (GLP-1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết

ra Trong cơ thể người, GLP-1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào hai hướng ức chế hoạt tính enzyme DPP-4 và tạo ra chất giống GLP-1 nhưng tác dụng dài hơn [21]

 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)

GLP-1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ typ 2 GLP 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon làm giảm sự thèm ăn, rỗng dạ dày Vì vậy GLP-1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên nó có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzyme DPP-4 sau 1 -2 phút nên GLP-1 phải dùng đường tiêm liên tục Hiện nay người ta đã nghiên cứu nên các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP-1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng của DPP-4

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide [3]

 Liraglutide [3]

Liraglutide là chất đồng vận hòa tan có acid béo acyl hóa (ở vị trí 34 của phân tử, lysine được thay thế bằng arginine và gắn thêm 1 chuỗi C16 acyl vào lysine ở vị trí 26) Như vậy fatty- acyl GLP-1 còn giữ nguyên ái lực với thụ thể GLP-1 và việc gắn thêm chuỗi C16 acyl cho phép phân tử gắn với albumin, do vậy ngăn cản tác dụng của enzyme DPP-4 và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc Thời gian bán hủy của Liraglutide khoảng 12 giờ Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5%

 Thuốc ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Chất ức chế DPP-4 đầu tiên được đưa vào thị trường là sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo vildagliptin (năm2007) và gần đây

là saxagliptin (năm 2009), linagliptin (năm 2011), alogliptin (năm 2013)

Các thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài Trong đó, sitagliptin và alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa, vildagliptin và alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa, vildagliptin và saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50% ở gan và thải trừ qua thận Riêng linagliptin thải trừ ở dạng không chuyển hóa qua mật Các thuốc có tác dụng ức chế enzyme DPP-4 nên

làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP-1 nội sinh Do đó thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm HbA1c (Khoảng 0,5-1%) Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp…[21]

Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam như sau [3]

 Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày

 Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày

 Saxagliptin–liều 2,5 – 5 mg/ ngày

 Linagliptin- liều 5 mg/ngày

1.2.5 Thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose- natri [Sodium Glucose

Transporter 2]

 Phân loại:

Ba loại thuốc ức chế kênh SGLT2 được chấp thuận bởi FDA gồm: Canagliflozin (Invokana), dapagliflozin (Forxiga) và empagliflozin (Jardiance) Canagliflozin là thuốc ức chế kênh SGLT2 được phê duyệt đầu

tiên vào tháng 3 năm 2013 [32]

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc Dapagliflozin

 Cơ chế tác dụng

SGLT2 là kênh vận chuyển nằm trong ống lượn gần giúp tái hấp thu glucose từ lòng ống thận Bằng cách ức chế sự tái hấp thu glucose, glucose được bài tiết vào nước tiểu nhiều hơn, từ đó kéo glucose huyết tương hạ xuống

 Dapagliflozin

Thuốc làm giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên khác hoặc insulin Các nghiên cứu đối chứng giả được cho thấy điều trị với dapagliflozin 10mg làm giảm 3,7 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 0,5 mmHg huyết áp tâm trương ở tuần 24 so với ban đầu Sự giảm

tương tự được ghi nhận đến tuần 104 Dapagliflozin 10mg cho hiệu quả giảm cân từ 2 -4kg, do giảm lượng mỡ thay vì giảm mô nạc khi đo bằng DXA

1.2.6 Glinides

Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea Nhưng nó có khả năng kích thích tế bào beta tuyến tuỵ tiết insulin- nhờ có chứa nhóm benzamido Nhóm này gồm các thuốc: Metiglinide và repaglinide [5]

đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ typ 2 [19]

 Tác dụng không mong muốn

Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn nôn Hạ glucose máu thường nhẹ Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có thể xảy ra.[24]

1.2.7 Insulin

 Cơ chế tác dụng [2]

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào

 Tác dụng không mong muốn [4]

- Hạ đường huyết: Xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy chức năng gan thận Uống rượu

có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Tuy nhiên các sulfonylurea khác nhau có mức độ hạ đường huyết khác

- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác như: Nôn, buồn nôn, táo bón, đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng cân…

 Chống chỉ định[20]

- ĐTĐ typ 1

- Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ

- Suy gan, suy thận nặng

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn

- Dị ứng với các thành phần của thuốc

Một số dạng insulin chính [14]

Dạng Insulin

Biệt dược có

số đăng kí lưu hành tại Việt Nam

Nồng độ

Thời gian khởi phát tác dụng

Thời gian duy trì tác dụng

2-5 giờ

100IU/mL

15-30 phút

4-8 giờ

Insulin bán chậm(insulin

trung bình hoặc NPH)

Insulatard Flexpen Insulatard HM

Hỗn dịch tiêm 100IU/mL

Dung dịch tiêm 100IU/mL

Hỗn dịch tiêm 100IU/mL

Hỗn hợp insulin bán

chậm/ insulin nhanh

Mixtard 30 Mixtard 30 Flexpen

1.2.8 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: Từ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết của Bộ Y tế năm 2014 [5] đã tham khảo hướng dẫn IDF 2012 [23] Phương pháp phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ được mô tả chi tiết như sau:

Hình 1.1: Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

 Những lưu ý khi sử dụng phác đồ trên: [5]

những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn – xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea

mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hướng dẫn trên)

 Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc

theo quy định của hướng dẫn và điều trị của Bộ Y tế

quyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng, nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét

sử dụng thuốc

Đến năm 2017, hướng dẫn việc lựa chọn thuốc và phương pháp phối hợp thuốc của Bộ Y tế cũng tương tự như năm 2014, tuy nhiên các yếu tố xem xét lựa chọn thuốc được đưa ra cụ thể hơn như sau[3]:

Hình 1.2: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo

đường typ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh

đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), sulfonylurea, glinides, pioglitazon,

ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế enzym DPP- 4, đồng vận thụ thể GLP-1, insulin

(SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

metformin

1.2.9.1 Những nguyên tắc sử dụng insulin [5]

 Chỉ định sử dụng insulin:

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2014, chỉ định

sử dụng insulin khi[5]:

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1c> 9,0%

và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác:

Ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả, người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng

insulin: Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng

 Liều điều trị Insulin

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2014, liều điều trị Insulin được viết như sau:

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 IU/kg) loại NPH, tiêm dưới da trước lúc đi ngủ hoặc

- Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

CHÚ Ý: Liều insulin tính bằng đơn vị quốc tế (UI), không tính bằng ml Điều chỉnh liều insulin:

- Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà vẫn không làm hạ được đường máu

- Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/ tuần

Đến năm 2017, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế đã đưa ra chiến lược rõ ràng hơn trong việc điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cụ thể như sau:

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị với insulin[3]

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại TTY tế huyện Yên Bình từ tháng 9 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mới được chẩn đoán là ĐTĐ týp 2 được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân điều trị đủ 6 tháng trong thời gian theo dõi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

- Bệnh nhân điều trị nội trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân, mô tả, không can thiệp

- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập được tổng cộng 116 BN

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Trong thời gian nghiên cứu, các bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng tại phòng khám, sau đó thực hiện xét nghiệm sinh hóa tại khoa xét nghiệm

Sau khi có kết quả xét nghiệm bác sĩ sẽ cho đơn thuốc và dặn dò bệnh nhân, hẹn tái khám sau 1 tháng

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

• Thời điểm T0: thời điểm bắt đầu nghiên cứu

• Thời điểm T3: sau 3 tháng điều trị

• Thời điểm T6: sau 6 tháng điều trị

- Tại mỗi thời điểm, các bệnh nhân được thu thập các thông tin về: + Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm,

+ Chỉ số cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói, HbA1c, cholesterol, triglycerid, ure, creatinin, huyết áp

+ Phác đồ: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Bệnh mắc kèm

- BMI

2.3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0

- Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân

2.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

2.3.2.1 Danh mục các thuốc sử dụng trên bệnh nhân

- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường tiêm

2.3.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T0

- Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T0

- Mức đường huyết trên bệnh nhân sử dụng phác đồ hai thuốc đường uống hoặc insulin

- Mức liều metformin theo chức năng thận của bệnh nhân

- Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có BMI ≥ 23

- Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trên bệnh nhân

2.3.2.3 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tại T3 và T6

- Phác đồ điều trị đái tháo đường tại T3 và T6

- Các dạng thay đổi phác đồ giữa T0 và T3

- Các dạng thay đổi phác đồ giữa T3 và T6

- Mối quan hệ giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị tại T3 và T6

2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng

- Đánh giá hiệu quả điều trị HbA1c sau 3 tháng và 6 tháng

- Đánh giá hiệu quả điều trị FPG sau 3 tháng và 6 tháng

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTD trên bệnh nhân mới chẩn đoán

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2014 [5] khuyến cáo việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán bao gồm:

- Thuốc ưu tiên sử dụng là Metformin trong tất cả các trường hợp

- Nếu bệnh nhân có CCĐ hoặc không dung nạp metformin thì chuyển sang dùng thuốc đường uống khác

- Nếu HbA1c > 9,0% và FPG >13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin

2.4.2 Cơ sở để phân tích sử dụng Insulin trên bệnh nhân ĐTĐ mới chẩn đoán

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2014 [5] khuyến cáo các trường hợp chỉ định Insulin tại thời điểm ban đầu:

- Nếu HbA1c > 9,0% và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin

- Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân có tổn thương gan

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ

2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị glucose máu, HbA1c, huyết áp

Hiệu quả điều trị HbA1c, FPG và huyết áp bệnh nhân được đánh giá dựa trên Hướng dẫn điều trị BYT 2014 [5], ADA 2016 [19] và cập nhật

Hướng dẫn điều trị BYT 2017 [3]

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp

theo Hướng dẫn điều trị BYT 2014 [5]

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

2.4.4 Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ( BMI)

Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI được tính theo công thức: