Phân tích sử dụng thuốc tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa phục hồi chức năng hô hấp phòng CMU tại bệnh viện phổi bắc giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HẰNG PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP- PHÒN

PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC, TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT TRÊN BỆNH NHÂN TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP- PHÒNG CMU TẠI

BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học : TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2017

Bích Thảo - Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội là

người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu của

mình

Xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, cũng tập thể khoa Dược Bệnh viện phổi Bắc Giang, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên và khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Thu Hằng

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật 4

1.1.4 Chẩn đoán 4

1.1.5 Phân loại bệnh nhân COPD 5

1.1.5.1 Phân loại theo triệu chứng 5

1.1.5.2 Mức độ tắc nghẽn đường thở 6

1.1.5.3 Kết hợp các đánh giá 7

1.1.6 Điều trị COPD 7

1.2 BỆNH HEN 9

1.2.1 Định nghĩa: 9

1.2.2 Dịch tễ 10

1.2.3 Gánh nặng bệnh tật 10

1.2.4 Đánh giá kiểm soát hen 10

1.2.5 Điều trị hen 11

1.2.5.1 Mục tiêu điều trị 11

1.2.5.2 Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen 12

1.2.5.3 Các phương pháp điều trị hen 12

1.3.TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 15

1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị 15

1.4.DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD 16

1.4.1 Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị hen và COPD hiện nay 16

1.4.2 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị hen và COPD 16

1.4.3 Một số nghiên cứu về dụng cụ hít 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1.Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 19

2.2.Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân 19

2.2.2.1 Cách thức thu thập số liệu 19

2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.2.3 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít 21

2.2.3.1 Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít ……… 21

2.2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân 21

2.2.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá kỹ thuật sử dụng 21

2.2.4 Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 22

2.2.4.1 Đánh giá tuân thủ điều trị bằng tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc 22

2.2.4.2 Đánh giá tuân thủ bằng bộ câu hỏi tự điền Morisky 8 tiêu chí 22

2.2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân 25

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân hen 26

3.1.2.1 Đặc điểm về bậc hen 26

3.1.2.2 Đặc điểm kiểm soát hen 26

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân COPD 27

3.1.3.1 Đặc điểm về triệu chứng 27

3.1.3.2 Đặc điểm phân loại theo nhóm bệnh nhân 28

3.2.Đặc điểm sử dụng thuốc 28

3.2.1 Đặc điểm về dạng bào chế 28

3.2.2 Đặc điểm phác đồ kiểm soát hen 28

3.2.3 Đặc điểm phác đồ quản lý COPD 28

3.2.4 Đặc điểm về liều dùng 29

3.3.Đánh giá kỹ thuật sử dụng dạng thuốc hít 30

3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua các bước sử dụng bình hít MDI 30

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước sai hoặc bỏ qua khi sử bình hít MDI 30

3.3.3 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân 31

3.4.Tuân thủ tái khám và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân hen và COPD 31

3.4.1 Tuân thủ tái khám 31

3.4.2 Tuân thủ điều trị theo Morisky 32

3.4.2.1 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân theo Morisky 32

3.4.2.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo một số tiêu chí của Morisky 32

Chương 4 BÀN LUẬN 34

4.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân hen 34

4.1.3 Đặc điểm bệnh nhân COPD 35

4.2.Đặc điểm sử dụng thuốc 35

4.3.Bàn luận về kĩ thuật sử dụng thuốc hít của bệnh nhân hen và COPD 36

4.3.1 Về phương pháp đánh giá kĩ thuật sử dụng dạng thuốc hít 36

4.3.2 Về tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít 37

4.4.Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD 38

4.4.1 Về tỷ lệ tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc 38

4.4.2 Về tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thang Morisky 38

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT Test kiểm soát hen

CAT Tháng điểm đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD

(COPD Assment Test) CMU Đơn vị Quản lý bệnh phổi mạn tính

(Chronic pulmonary disease Management Unit) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) MDI Bình hít định liều

(Metered dose inhader) FVC Dung tích sống thở mạnh

(Fored vital capacity) FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Fored Expiratory Volume after 1s) GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít

(Inhaled corticosteroid) LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long agonist beta adrenergic) LAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonist) MRC Thang điểm đánh giá mức độ khó thở

(Modified Medical Research Council) SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

(Short agonist beta adrenergic) SAMA Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn

(Short- acting muscarinic antagonist) WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC 5

Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí 6

Bảng 1.3 Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD 8

Bảng 1.4 Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2015 8

Bảng 1.5 Điều trị hen bằng phương pháp dùng thuốc 14

Bảng 2.1 Phân loại mức kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân 21

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tuân thủ 22

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân 25

Bảng 3.2 Đặc điểm về bậc hen 26

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát hen 26

Bảng 3.4 Đặc điểm về triệu chứng 27

Bảng 3.5 Phân nhóm bệnh nhân 28

Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ điều trịtrên bệnh nhân COPD 29

Bảng 3.7 Đặc điểm về liều dùng 29

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng bình hít MDI 30

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước sai khi sử dụng bình hít MDI 31

Bảng 3.10 Phân loại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 31

Bảng 3.11 Phân loại mức độ tuân thủ theo Morisky 32

Bảng 3.12 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân khảo sát trên một số tiêu chí 32

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thang điểm CAT 6

Hình 1.2 Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD 7

Hình 1.3 Test kiểm soát hen - ACT 11

Hình 1.4 Chu kì 3 bước trong điều trị kiểm soát hen 13

Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh đường hô hấp mạn tính như COPD và hen phế quản là các bệnh lý

có gánh nặng bệnh tật và tử vong lớn trên thế giới Bệnh COPD đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu [2] Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [2], [28] Theo dự đoán của tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), đến năm 2020, COPD sẽ đứng hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu, và thế giới có khoảng 600 triệu người mắc COPD [4] Tại Hoa kỳ ước tính chi phí trực tiếp cho COPD là 29,5 tỷ USD và chi phí gián tiếp là 20,4 USD [4], [7] Cùng với COPD thì hen là một trong những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, ước tính hiện có khoảng 300 triệu người mắc Mỗi năm trên thế giới có khoảng 346.000 người chết do hen Tỷ lệ mắc hen ở các nước dao động 1%-16%, hiện nay tăng lên ở các nước Châu Phi, Mỹ La Tinh, Tây Âu và một phần Châu Á [27]

Trong phác đồ điều trị kiểm soát hen và quản lý COPD, các dạng thuốc hít đóng vai trò quan trọng, do dạng thuốc hít có thể đưa thuốc vào sâu trong phế nang của phổi, ở đây thuốc sẽ có tác dụng ngay tại chỗ Do đó thuốc có tác dụng tốt và ít gây tác dụng phụ toàn thân [3], [28] Dạng thuốc hít, khi sử dụng cần qua nhiều bước, bệnh nhân cần làm đúng và đủ để đạt được hiệu quả sử dụng thuốc tối đa Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót về kĩ thuật khi sử dụng bình hít hiện nay rất phổ biến, có thể chiếm đến 90% [17] Việc sử dụng sai kỹ thuật hít thuốc ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả của phác đồ điều trị

Ngoài kỹ thuật sử dụng bình hít, tuân thủ trong điều trị cũng là vấn đề cần được đánh giá với bệnh mạn tính như hen và COPD Vai trò của tuân thủ điều trị trong hen và COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen và COPD là không mấy khả quan [3], [22], [28] Tỷ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%)

có xu hướng thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) Trong đó tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD thấp hơn

đáng kể so với các bệnh mạn tính khác Từ đó, tuân thủ điều trị cần được quan tâm đặc biệt trong việc chăm sóc dược toàn diện cho bệnh nhân Bệnh viện Phổi Bắc Giang là một bệnh viện tuyến tỉnh về chuyên khoa phổi, hàng năm tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân mắc các bệnh về phổi trong đó việc sử dụng thuốc của các bệnh nhân mắc bệnh hen và COPD được quản lý ngoại trú cần được quan tâm đánh giá

để nâng cao hiệu quả điều trị Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “ Phân tích sử dụng

thuốc, tuân thủ điều trị và kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít trên bệnh nhân tại khoa Phục hồi chức năng hô hấp- Phòng CMU tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang”, đề tài

này được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị hen và COPD trên bệnh nhân

ngoại trú

2 Phân tích kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít trên bệnh nhân hen và COPD ngoại trú

3 Phân tích tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong hen và COPD thông qua

bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2016 định nghĩa: “ COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiển triển nặng dần, liên quan tới các phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại Các đợt cấp và bệnh mắc kèm góp phần vào mức độ nặng của mỗi bệnh nhân”

Tính đến năm 1997 có khoảng 300 triệu người mắc COPD và đây là nguyên nhân tử vong xếp hàng thứ 4 Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 với khoảng 2,2 triệu người chết mỗi năm Tuỳ theo từng nước, tỷ lệ tử vong liên quan đến COPD từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ [4] WHO ước tính 65 triệu người mắc COPD mức độ trung bình đến nặng Năm 2005, 3 triệu người tử vong do COPD, tương đương 5% tổng số tử vong trên thế giới, trong đó 90% tử vong do COPD là ở các nước thu nhập trung bình và thấp Năm 2002, COPD là nguyên nhân thứ 5 gây tử vong Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người tử vong mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [4]

Ở Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội hô hấp châu Á Thái Bình Dương đã tính toán tần suất COPD trung bình và nặng của người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7% [10] Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ

tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cho thấy: Tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và ở nữ là 1,1%

Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,2%, trong khi ở nhóm dưới 40 tuổi tỷ lệ chỉ là 0,4% Tỷ lệ mắc COPD ở miền Bắc là cao nhất 3,1% so với miền Trung là 2,2% và miền Nam là 1,82% [15] Tỷ trọng số người tử vong do bệnh không lây nhiễm tăng từ 56% năm 1990 lên 72% năm 2010 trong đó bệnh đường hô hấp mạn tính chiếm 6% Số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính năm

2010 là 18.597 người [1] Tuy nhiên gánh nặng không chỉ là tử vong vì có những bệnh ít gây tử vong nhưng tạo ra gánh nặng cho người bệnh phải sống tàn tật vĩnh viễn

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật

Các nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị cho COPD cao hơn hẳn chi phí điều trị hen, lao, viêm phổi Trong liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp của các bệnh hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, trong

đó COPD chiếm 56% (38,6 tỷ EURO) của chi phí này trong các bệnh đường hô hấp [28] Hơn nữa, COPD ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hạn chế khả năng thực hiện các hoạt động thông thường, với biểu hiện thường xuyên như: ho, khạc đờm mỗi sáng; khó thở khi gắng sức; lo lắng, mỏi mệt; suy giảm các cơ quan chức năng

1.1.4 Chẩn đoán

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” của Bộ

Y Tế năm 2015 [3], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có

đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường,

ngoài nhà tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD bao gồm: khó thở tăng dần, ho kéo dài, khạc đờm mạn tính

Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD bao gồm: đo chức năng hô hấp, Xquang, điện tâm đồ

Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hổi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC)<70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12%

Xquang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh phế thũng

Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

1.1.5 Phân loại bệnh nhân COPD

Theo GOLD 2015, phân loại bệnh nhân COPD dựa vào các yếu tổ sau: mức

độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council)

và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assesment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí Từ các yếu tố trên bệnh nhân được chia thành 4 nhóm A, B, C, D

1.1.5.1 Phân loại theo triệu chứng

Bệnh nhân được phân loại mức độ khó thở thông qua phỏng vấn việc vận động hàng ngày ảnh hưởng tới chức năng thở Triệu chứng của bệnh nhân sẽ được chia theo bậc tương ứng với khả năng thở khi gắng sức theo thang điểm mMRC Điểm mMRC từ 2 trở lên, bệnh nhân có nhiều triệu chứng

Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được tính theo Bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC

0 Khó thở khi gắng sức

1 Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc thấp

2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại

khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi

3 Phải dừng lại để thở khi di bộ khoảng 100m hoặc vài phút

4 Khó thở đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo Ngoài thang điểm mMRC để đánh giá, triệu chứng của bệnh nhân COPD được đánh giá theo thang điểm CAT (Hình 1.1) Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh

nhân tự đánh giá Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5 Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng qua từng câu và tổng điểm của 8 câu từ 0- 40 điểm Điểm CAT từ 10 trở lên là bệnh nhân có nhiều triệu chứng

Hình 1.1 Thang điểm CAT

Biện pháp không dùng thuốc [28]: Để đạt hiệu quả cao trong điều trị bệnh

cần áp dụng các biện pháp không dùng thuốc: tránh các yếu tố nguy cơ, cai thuốc lá

là nguyên nhân lớn gây bệnh, tự tập thở để phục hồi chức năng hô hấp, tiêm vaccine

phòng cúm, phế cầu

Bảng 1.3 Biện pháp không dùng thuốc điều trị COPD Nhóm

Tùy điều kiện địa phương

A Cai thuốc lá Hoạt động thể lực Tiêm vaccin cúm

Tiêm vaccin phế cầu

B, C, D

Cai thuốc lá Phục hồi chức năng

phổi

Hoạt động thể lực Tiêm vaccin cúm

Tiêm vaccin phế cầu

Điều trị bằng thuốc: Điều trị bằng thuốc nhằm giảm triệu chứng, giảm tần

suất và độ nặng của đợt cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) được ưu tiên so với các thuốc tác dụng ngắn Các thuốc dạng hít được ưu tiên hơn do hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ Điều trị kéo dài ICS và LABA (hoặc LAMA) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp Điều trị kéo dài với corticoid toàn thân hoặc

ICS đơn độc không được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD

Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD được trình bày Bảng 1.4

Bảng 1.4 Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2015

Bệnh

nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác (Đơn độc hoặc phối hợp với lựa chọn

ưu tiên)

hoặc SABA khi cần

LAMA hoặc LAMA hoặc (SABA + SAMA) Theophylin

Theophylin SABAvà/ hoặc SAMA

C

LABA + ICS

Theophylin SABA và/hoặc SAMA Consider PDE-inh LAMA và ICS

D

LABA + ICS hoặc LAMA

LABA + ICS+ LAMA ICS+ LABA + PDE4-inh LAMA + PDE4- inh

Theophylline SABA và/hoặc SAMA LAMA + ICS Carbocysteine

1.2 BỆNH HEN

1.2.1 Định nghĩa:

Hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí Hen được đặc trưng bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi [26]

Trên lâm sàng, hen phế quản (HPQ) thường được biểu hiện bằng cơn khó thở khi thở ra Nguyên nhân của cơn khó thở chủ yếu do co thắt phế quản kèm theo sự phù nề và tăng tiết của niêm mạc khí phế quản gây ra cản trở lớn cho sự thông khí Đặc trưng của hen là các triệu chứng khò khè, nặng ngực và/ hoặc ho thay đổi

và giới hạn luồng khí thở ra thay đổi Các triệu chứng và giới hạn luồng khí dao động theo thời gian và về cường độ Những thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với di nguyện hoặc các chất kích ứng, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và

có thể đôi lúc không xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền Mặt khác, bệnh nhân có thể bị những đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánh nặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng [27]

1.2.2 Dịch tễ

Theo ước tính của (WHO) năm 2004, trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh hen [43] Tỷ lệ cụ thể ở các nước trong khu vực là: Malaysia 9,7%; Indonesia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%; Singapore 14,3% Chiến lược toàn cầu về hen (GINA) chưa lưu trữ số liệu độ lưu hành hen tại Việt Nam, nhưng con số ước tính sơ bộ khoảng 5% [6]

Trong những năm 2000-2002, theo những số liệu khảo sát trên 8000 người ở các tỉnh thành phố của Việt Nam (Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Mình, Hải Phòng, Hòa Bình, Nghệ An, Lâm Đồng) các bác sĩ bộ môn Dị ứng và khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã xác định được tỷ lệ mắc bệnh hen là vào khoảng 4,9 % dân số [6]

1.2.3 Gánh nặng bệnh tật

Ở những nước phát triển, chi phí cho bệnh hen ước tính chiếm 1-2% tổng chi phí y tế Ở các nước đang phát triển, chi phí này ngày càng tăng Hen là nguyên nhân chính dẫn đến nghỉ học, nghỉ làm Hen không kiểm soát là lý do tăng gánh nặng chi phí, do vậy đầu tư điều trị kiểm soát hen có lợi ích hơn điều trị cơn hen cấp Gánh nặng về tài chính của hen bao gồm gánh nặng trực tiếp như phải nhập viện nằm điều trị tại bệnh viện, kèm theo đó là các chi phí khám chữa chẩn đoán và thuốc men Bên cạnh các gánh nặng trực tiếp tới bệnh nhân có thể nhìn thấy được ngay, còn kèm theo việc bệnh nhân phải nghỉ làm, mất thời gian đi lại khám chữa

và tàn tật vĩnh viễn chức năng hô hấp Các yếu tố làm tăng chi phí: bao gồm mức độ nặng của hen, hen kiểm soát kém, bệnh mắc kèm, tàn tật, biến chứng do hen [27]

1.2.4 Đánh giá kiểm soát hen

Đánh giá kiểm soát triệu chứng qua các chỉ tiêu như: trong 4 tuần qua bệnh nhân có triệu chứng hen vào ban ngày hơn 2 lần/tuần; bất kỳ lần nào tỉnh giấc vào ban đêm do hen; cần dùng thuốc cắt cơn hơn 2 lần/tuần; bất kỳ giới hạn hoạt động nào do hen Từ kết quả các chỉ tiêu, đánh giá mức độ kiểm soát hen Bệnh nhân không có chỉ tiêu nào là kiểm soát tốt, từ 1 đến 2 chỉ tiêu là kiểm soát 1 phần và có

từ 3 đến 4 chỉ tiêu là không kiểm soát [27]

Test kiểm soát hen- ACT (Hình 1.3): bao gồm 5 câu hỏi với 5 câu trả lời Mỗi câu hỏi có điểm tối đa là 5 điểm, cho bệnh nhân tự điền Tổng điểm bài test sẽ dùng đánh giá mức độ kiểm soát hen [5]

Hình 1.3 Test kiểm soát hen - ACT 1.2.5 Điều trị hen

1.2.5.1 Mục tiêu điều trị

Điều trị mục kiểm soát hen gồm 2 mục tiêu: mục tiêu thứ nhất là kiểm soát triệu chứng đạt mức kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường Mục tiêu thứ hai là giảm tối thiểu nguy cơ đối với đợt bùng phát, giới hạn đường thở cố định và tác dụng không mong muốn của thuốc

1.2.5.2 Nguyên tắc điều trị kiểm soát hen

Mục đích dài hạn của xử trí hen là đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và giảm thiểu nguy cơ tương lai các cơn kịch phát Điều trị hen để đạt hiệu quả cao đòi hỏi

sự đồng hành giữa bệnh nhân hen và bác sĩ, bệnh nhân cần được giáo dục các kiến thức và kỹ năng tối thiểu để phối hợp điều trị, trong đó có kỹ năng thông tin cho bác sĩ để bác sĩ điều trị có thể nắm rõ tình hình bệnh một cách nhanh chóng, nhằm đưa ra các chỉ định phù hợp giúp giảm sử dụng nguồn lực y tế Bệnh nhân cũng cần được giáo dục để có sự hiểu biết về bệnh, để đưa ra quyết định phù hợp với phương

án điều trị

Bệnh nhân được xử trí dựa theo sự kiểm soát của bệnh, có nghĩa việc điều trị được điều chỉnh theo chu kỳ liên tục, điều trị và đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân

cả về kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ trong tương lại [26]

1.2.5.3 Các phương pháp điều trị hen

Biện pháp không dùng thuốc

Bệnh nhân cần hiểu được phải ngừng hút thuốc lá và phơi nhiễm với thuốc lá,

do đây là một trong nguyên nhân chính gây ra cơn khó thở, trường hợp người bệnh mắc bệnh hen nghề nghiệp thì cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ càng sớm càng tốt Ngoài khói thuốc lá và bụi nghề nghiệp cần duy trì hoạt động thể lực và tránh xa các dị nguyên trong nhà, và các thuốc làm nặng lên tình trạng hen (NSAIDS, chẹn beta)

Để đảm bảo bệnh nhân có những hiểu biết đầy đủ về bệnh, cần giáo dục bệnh nhân: theo dõi được tình trạng hen qua các triệu chứng, nhận diện và tránh các yếu

tố nguy cơ (nếu có thể), phân biệt thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát triệu chứng nhằm biết cách sử dụng thuốc đúng cách (đúng thuốc, đúng cách, đúng thời gian) Những bài tập về vận động thể lực bệnh nhân cần được giáo dục để phù hợp với tình trạng sức khỏe, biết nhận diện cơn hen cấp trước khi thực hiện các bài tập vận động

Biện pháp dùng thuốc

Trong kiểm soát hen, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh

trong một chu kỳ liên tục, gồm có đánh giá triệu chứng, điều trị và xem lại đáp ứng

Hình 1.4 Chu kì 3 bước trong điều trị kiểm soát hen

Điều trị bằng thuốc kiểm soát hen được phân loại theo 5 bậc hen như trong

Bảng 1.5

XEM LẠI ĐÁP ỨNG

ĐÁNH GIÁ

ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

tố nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)

Kỹ thuật hít & tuân thủ

Thuốc hen Phương pháp không dùng thuốc

Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được

Bảng 1.5 Điều trị hen bằng phương pháp dùng thuốc Bậc kiểm

Thuốc kiểm

soát ưa tiên

ICS liều thấp

ICS liều thấp + LABA

ICS liều trung bình/cao + LABA

Cộng thêm,

ví dụ: anti- IgE

Thuốc kiểm

soát khác

Xem xét ICS liều thấp

Kháng thụ thể leukotrien (LTRA) Theophyline liều thấp

ICS liều trung bình/cao ICS liều thấp +LTRA (hoặc +

Theoph*)

Thêm tiotropium ICS liều cao + LTRA (hoặc + theoph*)

Thêm OCS liều thấp

Thuốc giảm

triệu chứng

Kích thích beta2 tác dụng ngắn (SABA) theo nhu cầu

SABA theo nhu cầu hoặc ICS liều

thấp/formoterol

Bắt đầu điều trị

Bắt đầu điều trị kiểm soát sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán hen phế quản Bắt đầu bằng ICS liều thấp (Bước 2) duy trì nếu có bất kỳ đặc điểm sau: các triệu chứng hen hoặc cần đến SABA> 2 lần một tháng, bệnh nhân thức giấc do hen

≥ 1 lần trong một tháng, có các triệu chứng của hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt bùng phát (nếu không có các đặc điểm này thì không cần dùng thuốc kiểm soát) Xem xét bắt đầu ở bước cao hơn (Bước 3) nếu: triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần trong tuần, đặc biệt nếu có yếu tố nguy

cơ đợt bùng phát (các lựa chọn là ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp/LABA) Nếu biểu hiện ban đầu là hen không kiểm soát nặng, hoặc đợt bùng phát cấp tính: corticoid ngắn hạn và bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các lựa chọn là ICS liều cao hoặc là ICS liều cao hoặc ICS liều trung bình/LABA

1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: Tuân thủ điều trị (medication adherence) là từ để chỉ mức độ hành vi của người bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa người đó và thầy thuốc bao gồm sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống Định nghĩa này nhấn mạnh vai trò chủ động của người bệnh trong việc phòng và điều trị bệnh cho bản thân [44] Hen và COPD là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải dùng thuốc lâu dài nên các hướng dẫn điều trị hen và COPD đều cần yêu cầu bệnh nhân phải tuân thủ điều trị để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân [2], [22], [28] Một tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD cho thấy tỉ lệ tuân thủ trong điều trị thực tế (10-40%) thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) Tổng quan cũng trích dẫn nghiên cứu trên bệnh nhân COPD ở Italia cho kết quả đáng lo ngại: trong 7 triệu bệnh nhân có khoảng 1 triệu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc dạng hít, 1,3 triệu bệnh nhân đang ngừng dùng thuốc dạng này và 2,7 triệu bệnh nhân dùng không đều đặn [16]

Có một số biện pháp để đánh giá tuân thủ điều trị, mỗi phương pháp có những

ưu điểm riêng Các biện pháp được áp dụng hiện nay chia làm 2 loại: đánh giá chủ quan và đánh giá khách quan Đánh giá khách quan bao gồm đếm liều dùng, quan sát trực tiếp, theo dõi đơn tái khám, định lượng nồng độ thuốc hay các chất chỉ điểm sinh học Biện pháp đánh giá chủ quan có thể cho kết quả tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế nhưng vẫn thường được áp dụng đánh giá tuân thủ điều trị do ưu điểm dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian và chi phí Các biện pháp này bao gồm tự đánh giá thông qua bộ câu hỏi và ghi nhật ký sử dụng thuốc [34], [23], [25] Trong đó biện pháp đơn giản dễ thực hiện nhất là hỏi bệnh nhân, một số bộ câu hỏi đã được thẩm định và áp dụng rộng rãi là MMAS (Morisky Medication Adherence Scale), MARS (Medication Adherence Rating Scale), ASRQ (Adherence Self- Report Questionnaire) [16], [25], [35], [45] Trong đó phổ biến nhất là biện pháp sử dụng

bộ câu hỏi Morisky

Bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 8 tiêu chí (MMAS-8)

MMAS-8 được phát triển từ bộ câu hỏi tự điền Morisky bản 4 tiêu chí MMAS-4 và được công bố vào năm 2008 So với bản 4 tiêu chí, bản 8 tiêu chí có thêm 4 mục để xác định và giải quyết các tình huống liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân, bản 8 tiêu chí cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn Từ đó, MMAS-8 đã trở nên phổ biến và thường được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới MMAS-8 có nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi với các bệnh lý khác nhau, ở các quần thể và các nước khác nhau Tuy nhiên, nhược điểm của MMAS-8 là chỉ tập trung vào được một số nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan đến tuân thủ mà không đánh giá được toàn diện [45]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về tuân thủ điều trị đã được thực hiện chủ yếu trên nhóm bệnh nhân HIV/AIDS sử dụng thuốc ARV và bệnh nhân tăng huyết áp Đây cũng là nhóm bệnh nhân nằm trong các chương trình trọng điểm quốc gia trong nhiều năm qua Tuy nhiên hiện nay chưa có nhiều công bố về thực trạng tuân thủ điều trị các bệnh hô hấp mạn tính như hen và COPD, đặc biệt chưa có nghiên cứu

về lĩnh vực này trong chương trình quốc gia đã triển khai

1.4 DỤNG CỤ HÍT TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD

1.4.1 Một số loại dụng cụ hít dùng trong điều trị hen và COPD hiện nay

Trên thị trường hiện nay lưu hành rất nhiều dạng thuốc điều trị hen và COPD Nhưng các thuốc dạng bình hít sử dụng trong điều trị chỉ bao gồm 5 dạng bình hít: Bình hít định liều MDI (Evohaler), bình hít bột khô DPI (Turbuhaler), bình hít bột khô DPI (Accuhaler), dụng cụ hít dùng cho viên nang hít (Handihaler), dụng cụ xịt dưới dạng phun sương Spirava Respimat Tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang bệnh nhân đang cấp phát bảo hiểm điều trị hen và COPD với dạng bình hít định liều MDI

1.4.2 Vai trò của các dạng thuốc hít trong điều trị hen và COPD

Bệnh hen và COPD là căn bệnh mạn tính, không thể điều trị khỏi, cần dùng thuốc kéo dài do đó cần tìm ra các biện pháp, hoặc các cách dùng thuốc giúp ngăn chặn tác dụng phụ Điều trị bằng thuốc dạng hít được phát triển trong hơn 50 năm qua, đang và sẽ phát triển mạnh trong thởi gian tới, là nền tảng trong điều trị hen và COPD Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa việc xuất hiện các tác dụng phụ

của thuốc Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường hô hấp, nồng độ thuốc vào máu thấp, trong khi nếu dùng ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu rồi mới đến niêm mạc đường thở (ví dụ: Cùng là thuốc salbutamol, khi dùng ở dạng uống cần liều 4mg/ lần dùng, tuy nhiên khi dùng ở liều xịt chỉ cần liều 200mcg/ lần xịt là đủ Như vậy có thể thấy: thuốc dùng dạng uống có liều gấp 20 lần dùng liều dạng xịt) [9]

Ưu thế của thuốc dạng xịt là thông qua dụng cụ xịt để nâng cao hiệu quả điều trị, giúp giải phóng hoạt chất ở phổi một cách nhanh chóng và giảm tác động toàn thân do vậy sẽ làm giảm ADR của thuốc trong điều trị bệnh phổi mạn tính Có những hoạt chất dùng trong điều trị bệnh phổi mạn tính chỉ có thể sử dụng dạng hít như formoterol, salmeterol, ipratropium bromid Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh việc sử dụng các nhóm thuốc giãn phế quản và glucocorticoid dạng xịt là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị hen và bệnh phổi mạn tính nhờ

sự tiện dụng (có thể mang theo bên mình bất ký lúc nào), hiệu quả điều trị cao nhờ

sự giải phóng dược chất nhanh và trực tiếp vào phổi, nhờ đó dạng xịt có tác dụng nhanh hơn, liều điều trị sử dụng thấp hơn so với dạng dùng toàn thân, nhờ đó mà việc sử dụng dụng cụ xịt giúp hạn chế ADR hơn rất nhiều so với dạng dùng toàn thân [30], [41]

Điều trị các bệnh trên đường dẫn khí thì mật độ thuốc trong đường dẫn khí sẽ quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh Thuốc dạng xịt là thuốc có tác dụng tại chỗ, nồng độ thuốc chủ yếu tập chung tại nơi xịt, giảm nồng độ thuốc đi vào máu như vậy cũng giảm các tác dụng không mong muốn của thuốc gây ra do nồng độ thuốc trong máu thấp

Dạng bình xịt định liều (MDI) dùng trong điều trị hen và COPD

MDI chứa khí đẩy và mỗi liều được giải phóng bằng thao tác bấm của bệnh nhân vào phần trên của ống hít Do vậy để thuốc vào phổi cần phối hợp tốt thao tác bấm và hít cùng lúc Thông thường chỉ 10-20% lượng thuốc vào tới phổi, phần lớn thuốc lắng đọng ở vùng hầu họng Phối hợp thao tác bấm và hít cùng lúc là cản trở lớn trong tối ưu hóa sử dụng MDI Crompton và cộng sự cho thấy 51% bệnh nhân

có vấn đề trong việc phối hợp thao tác bấm bằng tay và hít thở bằng miệng cùng lúc Ngoài ra kĩ thuật hít chậm và sâu cũng là khó khăn khi sử dụng MDI Để khắc phục tình trạng hít không đúng kĩ thuậy với MDI, một dụng cụ hỗ trợ khác được được dùng kèm là buồng đệm Dụng cụ này khi phối hợp với MDI sẽ giúp bệnh nhân có thể hít thuốc vào phổi nhiều hơn, ít lắng đọng ở vùng hầu họng hơn mà không cần phải phối hợp chặt chẽ động tác ấn và hít Một vấn đề cần lưu ý khi sử dụng MDI là hiệu ứng gây lạnh (cold- Freon) gây ra do thuốc tác động trực tiếp vào thành sau họng Khi gặp hiệu ứng này bệnh nhân có phản xạ ngừng thở làm cho dòng khí hít vào không liên tục Hiệu ứng này giảm hơn khi thay khí đẩy từ CFC sang HFA [24]

1.4.3 Một số nghiên cứu về dụng cụ hít

Đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trong điều trị COPD

và hen trước đó ở nhiều nước trên thế giới Chaicharn Pothirat và cộng sự (2015) đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang từ tháng 3/2013 đến tháng 2/2014 tại phòng khám ngoại trú lồng ngực thuộc Bệnh viện Đại học Chaiang Mai ở Thái Lan Nghiên cứu đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của các bệnh nhân COPD trên bốn loại dụng cụ: MDI, MDI có kèm buồng đệm, Accuhaler và Handihaler [19] Piyush Arora và cộng sự (2014) đã thực hiện một nghiên cứu quan sát tại phòng khám hô hấp ở Ấn độ nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD/hen suyễn điều trị ngoại trú tại phòng khám [39] Joshua Batterink và cộng sự (2012) đã thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Vancouver General Hospital, một bệnh viện ở British Columbia, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 [38]

Ở Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu về đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng

cụ hít như là tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Hoài đã “Đánh giá tuân thủ điều trị và

kỹ thuật sừ dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Bạch Mai (2016)” [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc hen

phế quản trong chương trình “Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

và hen phế quản” đang triển khai tại Bệnh viện Phổi Bắc Giang, đến khám và lĩnh thuốc tại phòng CMU Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân tới khám trong thời gian từ 1/1/2017 đến ngày 30/6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định hen hoặc COPD

- Tham gia chương trình ít nhất 1 tháng

- Đang được sử dụng các dụng cụ hít

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu

Lấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tham gia khám, lấy thuốc bảo hiểm y tế tại phòng CMU trong khung giờ từ 7 giờ 30 phút đến 11 giờ 30 phút (sáng) và 14 giờ đến 16 giờ 30 phút (chiều), các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân

2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm chung: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá/thuốc lào, bệnh mắc kèm

* Đặc điểm bệnh nhân hen:

+ Đặc điểm về bậc hen:

- Tỷ lệ bệnh nhân theo bậc hen ban đầu ghi nhận được

- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi bậc hen (từ thời điểm ban đầu đến thời điểm cuối ghi nhận được)

+ Đặc điểm kiểm soát hen:

- Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kiểm soát (thời điểm ban đầu nghiên cứu, sau 3 tháng, sau 6 tháng)

- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi mức độ kiểm soát (từ thời điểm ban đầu đến thời điểm sau 3 tháng và sau 6 tháng)

+ Đặc điểm sử dụng thuốc ở bệnh nhân hen:

* Đặc điểm bệnh nhân COPD:

- Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm ban đầu

- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phân nhóm bệnh nhân (từ thời điểm ban đầu đến thời điểm sau 3 tháng, sau 6 tháng)

+ Đặc điểm phác đồ điều trị bệnh nhân COPD:

- Tỷ lệ các phác đồ điều trị ban đầu

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

* Đặc điểm liều dùng