Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện phổi bắc giang

Đặc điểm bệnh nhân được điều trị và có sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang .... Tại Việt Nam tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG HỒNG TRƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG HỒNG TRƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN PHỔI BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hòa Thời gian thực hiện: 15/5/2017 - 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới TS Vũ

Đình Hòa, Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn

và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Thứ hai, Tôi cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng

Anh, Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng

có hại của thuốc, người thầy đã chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Mai Hoa và Dược sĩ Nguyễn Thị

Tuyến, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có

hại của thuốc là những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi xử lý số liệu trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh, chị khoa Hồi sức cấp cứu, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Phổi Bắc Giang đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 03 tháng 9 năm 2017

LƯƠNG HỒNG TRƯỜNG

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN CÁC VI KHUẨN

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Sơ lược các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu 2

1.1.1 Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 2

1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện 5

1.1.3 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.1.4 Bệnh giãn phế quản 13

1.2 Các kháng sinh điều trị sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu 16

1.2.1 Đại cương về các nhóm kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu 16

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 20

1.3 Các nguy cơ đáng lưu ý trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu 21

1.3.1 Nguy cơ nhiễm khuẩn 21

1.3.2 Nguy cơ kháng thuốc 22

1.4 Một vài nét về bệnh viện Phổi Bắc Giang 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Các chỉ tiêu về nghiên cứu 24

2.3.2 Tiêu chí đánh giá 25

2.4 Xử lý số liệu: 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân 27

3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 28

3.3 Đặc điểm bệnh chính vào khoa 28

3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 29

3.5 Đặc điểm số bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi khuẩn 30

3.6 Tỷ lệ bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh 30

3.7 Kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp 31

3.8 Các loại vi khuẩn phân lập được 31

3.9 Đặc điểm về độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn đã được phân lập 32

3.10 Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân trước khi vào khoa 33

3.11 Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa 34

3.12 Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân 34

3.13 Đặc điểm hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tại khoa 34

3.14 Các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng tại khoa hồi sức cấp cứu 35

3.15 Đặc điểm phác đồ khởi đầu 36

3.16 Đặc điểm của phác đồ khởi đầu đơn độc 36

3.17 Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp 37

3.18 Đặc điểm Phác đồ thay thế trên bệnh nhân 38

3.19 Đặc điểm lý do thay đổi phác đồ 39

3.20 Đặc điểm đường dùng thuốc trên bệnh nhân 40

3.21 Đặc điểm liều dùng và cách dùng kháng sinh nhóm C3G và fluoroquinolon 40 3.21.1 Nhóm C3G 40

3.21.2 Nhóm fluoroquinolon 41

3.22 Đặc điểm liều dùng cho bệnh nhân suy thận 42

3.22.1 Liều dùng của levofloxacin trên bệnh nhân suy thận 42

3.22.2 Liều dùng ceftazidim trên bệnh nhân suy thận 43

3.23 Đặc điểm liều dùng của một số kháng sinh trên bệnh nhân có tăng thanh thải thận 44

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm bệnh nhân được điều trị và có sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức

cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang 45

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 45

4.1.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 45

4.1.3 Đặc điểm bệnh chính vào khoa Hồi sức cấp cứu 45

4.1.4 Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy định danh vi khuẩn 46

4.1.5 Tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn 46

4.1.6 Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân 47

4.1.7 Hiệu quả sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân 47

4.1.8 Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa 48

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 48

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

(American Thoracic Society)

ADR Phản ứng có hại của thuốc

GPQ Giãn phế quản

IDSA Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

(Infectious Diseases Society of American)

KDIGO Hội thận học Hoa Kỳ

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPMPBV Viêm phổi mắc phải bệnh viện

DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN

Tên viết tắt Tên đầy đủ

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Bảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 7

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng 10

Bảng 2.1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO (2012) 26

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân 27

Bảng 3.2.Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 28

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh chính vào khoa 28

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 29

Bảng 3.5.Đặc điểm bệnh nhân được nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy 30

Bảng 3.6.Tỷ lệ bệnh phẩm nuôi cấy 30

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nhuộm sau trực tiếp 31

Bảng 3.8.Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập 31

Bảng 3.9.Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân 33

Bảng 3.10.Tiền sử bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 34

Bảng 3.11 Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân 34

Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tại khoa 35

Bảng 3.13 Các kháng sinh, nhóm kháng sinh sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu 35

Bảng 3.14.Phác đồ khởi đầu trên bệnh nhân 36

Bảng 3.15.Đặc điểm của phác đồ khởi đầu đơn độc 37

Bảng 3.16.Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp 37

Bảng 3.17.Đặc điểm phác đồ thay thế 38

Bảng 3.18.Số lần thay đổi phác đồ 39

Bảng 3.19 Lý do thay đổi phác đồ 39

Bảng 3.20.Tỷ lệ đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân 40

Bảng 3.21.Đặc điểm liều dùng và cách dùng của C3G 41

Bảng 3.22 Đặc điểm liều dùng và cách dùng của nhóm fluoroquinolon 41

Bảng 3.23.Liều dùng của Levofloxacin trên bệnh nhân suy thận 42

Bảng 3.24 Liều dùng Ceftazidim trên bệnh nhân suy thận 43

Bảng 3.25 Đặc điểm liều cùng của một số kháng sinh trên bệnh nhân có tăng thanh thải thận được trình bày như bảng sau 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào trong mẫu nghiên cứu 27

Hình 3.2.Biểu đồ thể hiện đặc điểm nhạy cảm với các kháng sinh của Pseudomonas

spp 32Hình 3.3 Biểu đồ thể hiện sự nhạy cảm với các kháng sinh của chủng vi khuẩn

Streptococcus spp 33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới [18] Vi khuẩn là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở người trong các bệnh nhiễm trùng Việc phòng chống nhiễm khuẩn luôn là vấn đề bức xúc được cơ quan y tế, các cán bộ y tế quan tâm Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một bước tiến vượt bậc trong việc phòng và điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra Kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không kiểm soát, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng gây ra hậu quả nghiêm trọng, trong đó có sự đề kháng kháng sinh Tại Việt Nam tỷ

lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim mạch (18,4%) [6], cùng với tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp lý đang là thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị Vì vậy, để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị, việc sử dụng kháng sinh phù hợp là rất cần thiết

Bệnh viện Phổi Bắc Giang là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng ba Trong đó khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị cho bệnh nhân nặng tại thời điểm ban đầu Việc sử dụng kháng sinh tại khoa rất phổ biến để điều trị các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp Tuy nhiên chưa có khảo sát hay chương trình quản lý kháng sinh nào được thực hiện tại đây Vì vậy để có cái

nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại đây, chúng tôi tiến hành “Khảo sát

tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang trong Quí II, Quí III năm 2016

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Từ đó nhóm nghiên cứu hy vọng được các biện pháp góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý - an toàn - hiệu quả trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu nói riêng và của toàn bệnh viện nói chung

2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu

Các bệnh lý tại khoa Hồi sức cấp cứu rất đa dạng nhưng tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang chủ yếu gặp các bệnh lý về hô hấp Vì vậy, trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi chỉ tóm lược đặc điểm chính của một số bệnh chiếm

tỷ lệ lớn trên các bệnh tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Phổi Bắc Giang như viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, đợt cấp COPD,

và bệnh giãn phế quản

1.1.1 Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.1.1.1 Định nghĩa: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng

nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang,

ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.[5]

1.1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và nước đang phát triển) Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009 đến năm 2013, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 466,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000 dân, đứng thứ hai sau tổn thương sọ [11]

1.1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,

nhưng Streptococus pneumonia là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới [5]

Vi khuẩn: S.pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae,

Legionela, Klebsiela pneumoniae, C pneumoniae, C psittaci, C burnetii, S aureus

và Acinobacter spp, Streptococus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Nesseria meningitidies, Baccillus anthracis.[5]

Virus: Influenzae virus, para Influenzae virus, Human metapneumovirus Nấm: Cryptococus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp

1.1.1.4 Điều trị

* Nguyên tắc chung:[5]

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

* Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- amoxicilin 500mg - 1g: Uống 3 lần/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày

- Hoặc amoxicilin 50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày) khi nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình

- Hoặc có thể dùng β-lactam/ức chế men β-lactamase (amoxicilin/clavulanat) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid (clindamycin 500mg x2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày)

- Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2 (C2G): cefuroxim 0.5g/lần x 3 lần /ngày hoặc kết hợp với 1 nhóm thuốc macrolid

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan

* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

- Đảm bảo cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm – toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

4

- Kháng sinh

+Kết hợp amoxicilin/acid clavulanic 1g x 3 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) kết

hợp thêm clarithromycin 500mg (uống 2 lần/ ngày) hoặc levofloxacin 750mg/ngày

+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần /ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày)

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng hoặc kháng sinh

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ ceftazidim 2g x 3 lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

+ Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Viêm phổi do Legionela:

+ clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ ngày x 14-21 ngày

+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicinin: oxacilin 1g x2 lần/ ngày rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng methicinin: vancomycin 1g x 2 lần/ ngày

- Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau

5

+ olsentamivir 75mg x 2 viên/ ngày uống chia 2 lần Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi

+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện

1.1.2.1 Định nghĩa viêm phổi mắc phải bệnh viện

Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV) là tổn thương nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.[5]

1.1.2.2 Dịch tễ

Ở Mỹ, có khoảng 250.000 - 300.000 bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải bệnh viện mỗi năm Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) giám sát ở 17 quốc gia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 0,8% bệnh nhân đang điều trị, tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật bụng ngực nếu bệnh nhân thở máy sẽ cao gấp 6-20 lần [15]

Theo các nghiên cứu trong nước, viêm phổi mắc phải bệnh viện luôn đứng đầu ở khoa hồi sức tích cực Theo nghiên cứu của tác giả Võ Hồng Lĩnh (2000), kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc bệnh viện Chợ Rẫy, viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất (27,3%) trong các bệnh lý gặp ở khoa săn sóc đặc biệt, bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó là nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 17,3%, nhiễm khuẩn huyết chiếm 9,8% [10]

1.1.2.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh khá đa dạng thường là do nhiều loại vi khuẩn và chúng hay kết hợp với nhau, hiếm khi nguyên nhân là virus và nấm nếu người bệnh không bị suy giảm miễn dịch Có hai nhóm vi khuẩn thường gặp là:[5]

Nhóm gồm các vi khuẩn Gram âm hiếu khí kháng nhiều thuốc như

Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacteriaceae, Klebsiela pneumoniae, Acinetobacter baumannii

Nhóm vi khuẩn Gram dương như Staphylococus aureus, viêm phổi do

S.aureus gặp nhiều hơn ở bệnh nhân bị đái tháo đường, chấn thương sọ não Ngoài

6

ra một số vi khuẩn thuộc các chủng Streptococci, Nesseria và Corynebacterium hội

sinh ở vùng miệng hầu cũng có thể gây bệnh

Với viêm phổi khởi phát sớm thường là chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện như

Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, S.aureus nhạy cảm với

methicillin

Viêm phổi khởi phát muộn thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng

thuốc Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacter

Cần phối hợp kháng sinh cho các tường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện nặng

Xem xét chiến lược xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ

* Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Kháng sinh có thể được lựa chọn theo bảng 1.1 và 1.2

Thời gian điều trị thường từ 10-14 ngày, thời gian điều tị có thể kéo dài đến

21 ngày nếu nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa,

Acinetobacter hoặc người bệnh có triệu chứng kéo dài: Sốt >380C, có đờm mủ, và x-quang cải thiện chậm

Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì điều trị theo kháng sinh đồ Nghi nhiễm vi khuẩn đa kháng khi:

- Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày trước

- Nằm viện ≥ 5 ngày

- Ở những nơi có tỷ lệ kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong bệnh viện

7

Viêm phổi mắc phải bệnh viện cần được điều trị nội trú tại các bệnh viện tỉnh

và bệnh viện trung ương

Bảng 1.1 Bảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

TM hoặc Cefotaxim 1-2 g mỗi 8h,

TM

Hoặc

Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1-2 g mỗi 12h,

TM

Hoặc

Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 8h TM)

Hoặc

Fluoroquinolon:

Levofloxacin 750 mg mỗi 24h TM hoặc

Moxifloxacin 400 mg mỗi 24h TM

VPBV muộn (có nguy cơ

Hoặc

Cephalosporin, thế hệ IV: Cefepim 1-2 g mỗi 8-12h,

TM

Hoặc

Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6h, TM)

Hoặc

Carbapenem:

Imipenem 500mg mỗi 8h truyền TM hoặc

meropenem 500mg mỗi 8h, đường TM

Hoặc

Fluoroquinolon:

Levofloxacin 750 mg mỗi 24h, TM hoặc

Moxifloxacin 400 mg mỗi 24h, TM

Phối hợp hoặc không:

Vancomycin 1 g mỗi 12h,

TM hoặc linezolid 600 mg mỗi 12h, TM (nếu có hoặc

9

nghi ngờ MRSA) VPBV muộn nặng phải

điều trị tại ICU S pneumoniae,

Hoặc

Beta-lactam-chất ức chế beta-lactamase

(Piperacilin-tazobactam 4,5 g mỗi 6h, TM)

Hoặc

Carbapenem:

Imipenem 500mg - 1g mỗi 6h, truyền TM hoặc

meropenem 1g mỗi 8h, đường TM

Phối hợp với:

Fluoroquinolon:

Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8h TM hoặc Levofloxacin

750 mg mỗi 24h, TM Hoặc

Aminoglycosid:

Gentamicin hoặc tobramycin 5-7 mg/kg mỗi

10

24h, TM hoặc amikacin 15-20 mg/kg mỗi 24h, TM

Phối hợp hoặc không:

Vancomycin 1g mỗi 12h,

TM hoặc linezolid 600 mg mỗi 12h, TM (nếu có hoặc nghi ngờ MRSA)

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh cho một số chủng vi khuẩn đa kháng Chủng vi khuẩn Thuốc ƣu tiên Thuốc thay thế

beta-fluoroquinolon, aminoglycosid

Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid

MDR P aeruginosa Carbapenem hoặc

piperacilin- tazobactam + aminoglycosid hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin)

Polymyxin B hoặc colistin

11

MDR Acinetobacter Carbapenem phối hợp với

colistin

Cefoperazon-sulbactam phối hợp với colistin Các chủng siêu kháng

thuốc

Các phối hợp có thể:

 Carbapenem + ampicilin-sulbactam

 Doxycyclin + amikacin

 Colistin + rifampicin ± ampicilin-sulbactam

Theo định nghĩa của GOLD (2017) [20]: “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hô hấp của bệnh nhân và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT”

1.1.3.2 Dịch tễ

Năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xếp BPTNMT đứng thứ 12 trong các bệnh nặng; năm 2005 trên thế giới có 65 triệu người mắc BPTNMT ở mức độ nặng và vừa trong đó có 3 triệu người tử vong do BPTNMT, chiếm 5% trong các trường hợp tử vong Đến năm 2030 WHO dự đoán BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với khoảng 4,5 triệu người tử vong do BPTNMT [20]

12

Tại Việt Nam, Năm 2007 một nghiên cứu dịch tễ BPTNMT toàn quốc đã được Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự thực hiện trên 25000 người từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh, thành phố đại diện cho dân số Việt Nam Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung của toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2% Tỷ lệ mắc ở nam là 3,4%, ở nữ là 1,1% [14]

1.1.3.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế

quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus

pneumoniae, Hemophylus influenzae và Moraxela catarrhalis) [5]

Các nguyên nhân khác như nhiễm lạnh, bụi, ô nhiễm, khói độc

Không rõ nguyên nhân: 1/3 trường hợp

1.1.3.4 Điều trị

Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng mất bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công

* Đợt cấp mức độ nhẹ [4]: Đợt cấp mức độ nhẹ ở bệnh nhân không có bệnh

kèm theo nặng, không có yếu tố nguy cơ gây nặng Bệnh nhân tự phục vụ được, có

sự hỗ trợ của gia đình: điều trị tại y tế cơ sở

- Tăng các thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng phun hít, khí dung hoặc uống tùy theo điều kiện sẵn có, ưu tiên dạng phun hít

- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, đờm mủ

- Corticosteroid dạng khí dung hoặc uống (lưu ý viêm loét dạ dày, hạ kali máu )

* Đợt cấp mức độ trung bình (có thể điều trị tại tuyến huyện) [4]:

- Điều trị kháng sinh, thuốc giãn phế quản, sử dụng Corticosteroid toàn thân

- Chỉ định điều trị oxy qua sond kính mũi

- Có bệnh kèm theo nặng

* Đợt cấp mức độ rất nặng

- Cần điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương

- Có chỉ định thông khí không xâm nhập hoặc xâm nhập

- Đợt cấp ở bệnh nhân COPD mức độ nặng, nhiễm P aeruginosa hoặc có một

hoặc nhiều bệnh kèm theo nặng

1.1.4 Bệnh giãn phế quản

1.1.4.1 Định nghĩa

Giãn phế quản (GPQ) được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường [5]

1.1.4.2 Dịch tễ

Ở các nước Tây Âu, nhờ có điều kiện sống cao, tiêm chủng được phổ cập, chẩn đoán và điều trị kháng sinh sớm đã làm giảm tỷ lệ bệnh giãn phế quản rõ rệt trong những năm gần đây [8] Trong khi đó ở các nước Tây Nam -Thái Bình Dương

và Đông Nam Á tỷ lệ này phổ biến hơn, số bệnh nhân hàng năm tử vong do GPQ ở mức cao, điều này có liên quan đến tình trạng nghèo đói, suy dinh dưỡng, điều kiện sống thấp kém, mạng lưới chưa phổ cập cho người dân [19], [25]

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh GPQ hàng năm vào điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai chiếm khoảng 6% các bệnh phổi Đại đa số bệnh nhân nhập viện vì đợt nhiễm khuẩn tái phát [7]

1.1.4.3 Nguyên nhân

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: Giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh, giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm

14

nhiễm Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae,

Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus [5]

1.1.4.4 Điều trị

* Điều trị nội khoa:

- Dẫn lưu đờm mủ phế quản: Hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và

vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu tư thế

- Điều trị kháng sinh trong đợt cấp giãn phế quản bội nhiễm

- Điều trị triệu chứng:

+ Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngày

+ Thở oxy trong đợt cấp thiếu oxy máu

+ Uống đủ nước, truyền dịch làm loãng đờm

+ Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng

* Điều trị ngoại khoa: Cắt thùy phổi hoặc cắt một bên phổi

- Chỉ định: giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 > 50%)

- Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan tỏa, có triệu chứng suy hô hấp mạn tính

* Điều trị kháng sinh (đợt cấp do nhiễm khuẩn)

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản: Dùng

đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi khuẩn tại địa phương Trường hợp nặng phải dùng phối hợp kháng sinh, thay đổi kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ

Thường dùng nhóm betalamtam kết hợp nhóm aminoglycosid hoặc quinolon:

Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10-50 triệu đơn vị/ ngày tùy theo tình trạng và câng nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3-4 lần/ ngày kết hợp với 1 nhóm kháng sinh:

- Nhóm kháng sinh aminoglycosid:

+ Gentamicin 80mg: 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 500mg (15mg/kg/ngày) pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natriclorid 0.9%

15

- Hoặc kết hợp với 1 nhóm kháng sinh quinolon:

+ Levofloxacin 500- 750mg/ ngày tuyền tĩnh mạch hoặc

- Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:

Có thể dùng kháng sinh:

+ Ceftazidim 3-6g chia 3 lần/ ngày hoặc piperacilin –tazobactam 4,5g x 3 lần/ ngày hoặc imipenem 2-4g chia 3-4 lần/ ngày hoặc meropenem 3-6g chia 3-4 lần/ ngày

- Nếu nghi ngờ do tụ cầu:

+ Lựa chọn oxacilin 6-12g/ ngày hoặc vancomycin 1-2g/ ngày kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc

Thời gian dùng kháng sinh: 10 ngày đến 2 tuần Những trường hợp giãn phế quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần

16

* Nếu có hội chứng xoang phế quản (giãn phế quản và viêm xoang mạn

tính): uống erythromycin 10mg/kg/ngày, chia làm 2 lần kéo dài từ 6-24 tháng

Không dùng đồng thời với các nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh)

* Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần trở lên trong một năm), có thể cân nhắc sử dụng phác đồ kháng sinh macrolid liều thấp (10mg/kg) dài ngày

1.2 Các kháng sinh điều trị sử dụng tại khoa Hồi sức cấp cứu

Các kháng sinh điều trị cho bệnh nhân điều trị tại Hồi sức cấp cứu rất đa dạng Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi chỉ tóm tắt sơ lược đặc điểm các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang

1.2.1 Đại cương về các nhóm kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu

1.2.1.1 Nhóm betalactam

Nhóm betalactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc chứa vòng betalactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: Nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các nhóm betalactam khác[5]

* Phân nhóm penicilin [5]

Các thuốc nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6-aminopenicilanic (viết tắt A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicilin chỉ có penicilin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết suất từ môi trường cấy penicilium Các kháng sinh còn lại đều là chất bán tổng hợp Penicilin G thuộc phân nhóm các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không

tác dụng lên phần lớn các chủng S.aureus)

Amoxicillin, ampicilin có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn penicilin G trên các

vi khuẩn Gram âm như Haemophylus influenzae, E.coli, và Proteus mirabilis Các

thuốc này không bền vững với ẹnym betalactamase nên thường phối hợp với các chất ức chế betalactamase như acid clavulanic hay sulbactam Ticarcillin và carbenicillin có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram âm

như Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Proteus spp, có hoạt tính mạnh hơn so

Cephalosporin thế hệ 3 nói chung như ceftazidim, cefoperazone, cefotaxim có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram dương, nhưng hoạt

tính mạnh trên họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay chủng vi khuẩn thuộc họ

này đang gia tăng kháng thuốc do khả năng tiết betalactamase) Một số thuốc như

ceftazidim có hoạt tính trên P.seudomonas nhưng lại kém các thuốc khác trong

cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram dương

Cephalosporin thế hệ 4 như cefepim có phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 3 và bền vững hơn với betalactamase Thuốc tác dụng trên cả chủng Gram âm và Gram dương

* Cơ chế tác dụng của nhóm betalactam

Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: Các kháng sinh nhóm betalactam ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức

là vách không được hình thành Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được, vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram dương Như vậy những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển [5]

* Tác dụng không mong muốn

Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quinke gặp với tỷ lệ cao Trong đó, sốc phản vệ là phản ứng có hại (ADR) nghiêm trọng nhất có thể dẫn tới tử vong Ngoài ra, có thể gặp tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn thần kinh, nói sảng, co giật, hôn mê) nhưng tai biến này thường gặp ở liều rất cao hoặc ở

+ Cấu trúc 14 nguyên tử carbon: erythromycin, roxithromycin

+ Cấu trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin

+ Cấu trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin

âm, kháng sinh macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào Mycoplasma

pneumoniae, Legionela pneumophila

* Cơ chế tác dụng: gắn vào 50S của ribosom, ức chế sự giải mã của t-ARN,

do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

* Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là tác dụng trên đường tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống) Thuốc bị chuyển hóa mạnh qua gan nên có thể gây viêm gan ứ mật Các phản ứng dị ứng như ban da, mẩn ngứa, shock quá mẫn cũng gặp ở nhóm kháng sinh này

19

Các kháng sinh cùng nhóm nhưng phổ tác dụng lại không hoàn toàn giống nhau

Thế hệ 1: acid nalidixic, cinoxanin tác dụng ở mức độ trung bình trên trực

khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae

Thế hệ 2: ciprofloxacin, ofloxacin có phổ kháng khuẩn trên các vi khuẩn

không điển hình ciprofloxacin còn có tác dụng trên Psedomonas aeruginosa

Không có tác dụng trên phế cầu và các vi khuẩn Gram dương

Thế hệ 3: levofloxacin, moxixifloxacin có phổ kháng khuẩn trên chủng

Enterobacteriaceae, trên các chủng vi khuẩn không điển hình Thuốc còn có tác

dụng trên phế cầu và một số vi khuẩn Gram dương

Thế hệ 4: trovafloxacin thuốc này có hoạt phổ rộng tác dụng lên chủng vi

khuẩn Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, vi

khuẩn kỵ khí

* Cơ chế tác dụng: Các quinolon đều ức chế ADN gyrase là enjym mở vòng

xoắn ADN giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn

* Tác dụng không mong muốn

ADR đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin Tỷ lệ gặp tai biến tăng nếu dùng trên người bệnh suy gan hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùng với corticosteroid Ngoài ra, tác dụng trên thần kinh trung ương gây nhức đầu, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng cũng đáng chú ý khi sử dụng nhóm quinolon

1.2.1.4 Co-trimoxazol

Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và mang lại tinh hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn Phổ kháng khuẩn của Co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương,

tuy nhiên Pseumodonas aeruginosa , Bacterroides flagilis, và Entercoci thường kháng thuốc Thêm vào đó do đưa vào sử dụng khá lâu nên hiện nay Co-trimoxazol

thường bị kháng thuốc rất nhiều

* Tác dụng không mong muốn

20

Tác dụng không mong muốn đặc trưng của dẫn suất sulfamid là các phản ưng dị ứng, mày đay, phát ban, hội chứng Stevens - Johnson hoặc Lyell với các ban phỏng nước toàn thân đặc biệt là các hốc tự nhiên

1.2.1.5 Nhóm kháng sinh 5-nitro-imidazol

Như tên gọi của nhóm thuốc, các thuốc của nhóm này là dẫn xuất của nitro-imidazol, có nguồn gốc từ tổng hợp hóa học Một số thuốc thường dùng trong lâm sàng như metronidazol, tinidazol, ornidazol Các thuốc chủ yếu được chỉ định

5-trong điều trị đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia ) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clotridium )

* Tác dụng không mong muốn

Thuốc có thể gây một số rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, vị kim loại, chán ăn Nước tiểu có thể sẫm màu do chất chuyển hóa có màu của thuốc Thuốc

có thể gây ADR trên thần kinh như bệnh thần kinh ngoại biên, co giật, đau đầu, mất phối hợp nhưng hiếm gặp và thường liên quan đến dùng liều cao Do tác dụng giống disulfiram, không nên uống rượu khi dùng thuốc

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

* Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn [1]

Trước khi sử dụng kháng sinh cán bộ y tế cần phải có căn cứ tối thiểu để xác định có nhiễm khuẩn hay không thông qua thăm khám lâm sàng, một số xét nghiệm thường quy, xét nghiệm vi khuẩn học

* Lựa chọn kháng sinh hợp lý:

Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố:

- Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn gây bệnh phải nằm trong phổ tác dụng của kháng sinh và còn nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn

- Vị trí nhiễm khuẩn: Kháng sinh phải thấm được vào vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ đủ lớn để tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn

- Đặc điểm bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh nào cần xem bệnh nhân đó có dung nạp được thuốc không Cần lưu ý đến bệnh nhân cao tuổi và suy thận

* Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

21

- Để chọn liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác, thể trạng của bệnh nhân Cần lưu ý với các bệnh nhân suy thận để hiệu chỉnh liều cho phù hợp

- Thời gian sử dụng kháng sinh cho nhiễm khuẩn nhẹ thông thường từ 7-10 ngày Chỉ có nhiễm khuẩn nặng (nhiễm khuẩn huyết) hay nhiễm khuẩn các mô mà kháng sinh khó xâm nhập (như màng não, tủy xương) thì đợt điều trị kéo dài 4-6 tuần

* Phối hợp kháng sinh [2]:

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh: Tăng tác dụng trên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc và tránh tạo ra chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

Nguyên tắc:

+ Kết hợp kháng sinh có cùng tác dụng diệt khuẩn sẽ có tác dụng cộng hoặc tăng mức

+ Kết hợp kháng sinh có cùng tác dụng kìm khuẩn chỉ có tác dụng cộng + Không kết hợp nhóm kháng sinh diệt khuẩn với nhóm kháng sinh kìm khuẩn sẽ gây tác dụng đối kháng

+ Không nên kết hợp kháng sinh có cùng một cơ chế tác dụng hay cùng độc tính trên cơ quan

+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần giống nhau

* Dự phòng kháng sinh hợp lý

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong điều trị nội khoa chỉ nên dùng kháng sinh

dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn

1.3 Các nguy cơ đáng lưu ý trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu 1.3.1 Nguy cơ nhiễm khuẩn

Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu thường có nguy cơ cao xuất hiện nhiễm khuẩn Trong đó, các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn thông thường được chia thành hai nhóm nguy cơ nội sinh và nguy cơ ngoại sinh

22

Nguy cơ nội sinh bao gồm: Bệnh lý có sẵn, mức độ nặng cuả bệnh, tuổi, tình trạng đáp ứng miễn dịch Đặc điểm của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không nhiễm khuẩn bệnh viện khi nằm viện Đó là tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh có sẵn, bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện Tuổi nhỏ hay tuổi già đều có sức đề kháng kém với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện hơn so với các nhóm tuổi khác Thời gian nằm càng lâu thì nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện càng cao [21], [27]

Nguy cơ ngoại sinh bao gồm: Như thở máy, thông tiểu, dụng cụ và môi trường bệnh viện bị nhiễm Ngoài yếu tố cơ địa thì các can thiệp điều trị và sử dụng thuốc cũng gớp phần làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện Các can thiệp càng nhiều thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao Đặc biệt là các bệnh nhân nằm cấp cứu thường được sử dụng kháng sinh điều này thúc đẩy vi khuẩn có thể tăng sinh trong

cơ thể bệnh nhân và gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện khi có điều kiện

1.3.2 Nguy cơ kháng thuốc

Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu thường là những bệnh nhân nặng, thời gian nằm điều trị kéo dài và thường được qua nhiều khoa điều trị, do đó

vi khuẩn rất dễ kháng với kháng sinh Cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương đề kháng với kháng sinh đều là nguyên nhân quan trọng gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện Các nguyên nhân chủ yếu tại khoa Hồi sức cấp cứu làm tăng nguy cơ kháng thuốc bao gồm [22]:

- Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng

- Số lượng lớn bệnh nhân được điều trị trong cùng một phòng

- Thiếu thốn cán bộ y tế do đó làm tăng nguy cơ nhiễm chéo vi khuẩn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác

- Trong khoa Hồi sức cấp cứu, các bệnh nhân chủ yếu ở tình trạng bệnh nặng cần điều trị lâu dài tại bệnh viện mà bệnh viện là nơi cư trú của nhiều loại vi khuẩn

đề kháng kháng sinh nguy hiểm

Việc kiểm soát nhiễm khuẩn không hiệu quả và sử dụng kéo dài kháng sinh cũng là yếu tố quan trọng thúc đẩy gia tăng tình hình đề kháng kháng sinh

23

1.4 Một vài nét về bệnh viện Phổi Bắc Giang

Bệnh viện phổi Bắc Giang là tiền thân của bệnh viện Lao Hà Bắc được thành lập ngày 31/8/1964 Bệnh viện phổi Bắc Giang là bệnh viện chuyên khoa về phổi tuyến tỉnh, hạng ba Với tổng số 180 cán bộ và 15 khoa phòng, trong đó, có 5 khoa điều trị gồm khoa Lao phổi, khoa Lao ngoài phổi, khoa bệnh phổi ngoài Lao, khoa Nội tổng hợp, khoa hồi sức cấp cứu và 10 khoa cận lâm sàng Số giường bệnh thực kê là 215 giường bệnh Bệnh viện phổi Bắc Giang ngoài điều trị các bệnh nhân Lao còn điều trị các bệnh nhân bị bệnh phổi ngoài Lao như viêm phổi, đợt cấp COPD, đợt cấp viêm phế quản Bệnh viện phổi Bắc Giang phấn đấu đến cuối năm 2017 trở thành bệnh viện hạng hai chuyên khoa tuyến tỉnh

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phổi Bắc Giang có sử dụng kháng sinh và bắt đầu nhập khoa

từ 01/4/2016 đến 30/9/2016 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

- Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu có sử dụng kháng sinh

- Thời gian bắt đầu nhập khoa từ 01/4/2016 đến 30/9/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án tử vong hoặc chuyển khoa trong 72 giờ đầu sau khi nhập khoa

- Bệnh nhân xin về

- Bệnh nhân sử dụng kháng sinh ít hơn 3 ngày

- Bệnh nhân có chẩn đoán Lao Phổi

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng và tiêu chuẩn loại trừ thì tổng số bệnh án trong nghiên cứu của chúng tôi là 214 bệnh án trên 214 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Thông tin bệnh nhân và thông tin về kháng sinh sử dụng được thu thập bằng mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

2.3.1 Các chỉ tiêu về nghiên cứu

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Đặc điểm về tuổi bệnh nhân

- Đặc điểm về giới tính

- Đặc điểm bệnh chính vào khoa

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

- Tỷ lệ số ca được nhuộm soi trực tiếp và cấy định danh vi khuẩn

- Đặc điểm bệnh phẩm nuôi cấy

- Đặc điểm về kết quả nhuộm soi trực tiếp

- Tỷ lệ các loại vi khuẩn được phân lập

25

- Đặc điểm về độ nhạy cảm của một số chủng vi khuẩn đã được phân lập

- Đặc điểm tiền sử điều trị của bệnh nhân trước khi vào khoa

- Đặc điểm về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trước khi vào khoa

- Đặc điểm thời gian điều trị của bệnh nhân

- Đặc điểm hiệu quả điều trị tại khoa

2.3.1.2 Đặc điểm về sử dụng thuốc

- Tỷ lệ các kháng sinh, nhóm kháng sinh sử dụng

- Đặc điểm phác đồ khởi đầu dùng cho bệnh nhân

- Đặc điểm phác đồ khởi đầu đơn độc

- Đặc điểm phác đồ khởi đầu phối hợp

- Đặc điểm phác đồ thay thế trên bệnh nhân

- Đặc điểm lý do thay đổi phác đồ

- Đặc điểm về đường dùng thuốc trên bệnh nhân

- Đặc điểm liều dùng và cách dùng kháng sinh nhóm C3G và fluoroquinolon

- Đặc điểm đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân

- Đặc điểm liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận

- Đặc điểm liều dùng của một số kháng sinh đối với bệnh nhân có tăng thanh thải thận

Scr: nồng độ creatinin (mg/dl), κ là 0,7 với nữ và 0,9 với nam

α là –0,329 với nữ và –0,411 với nam

Min là giá trị nhỏ nhất trong 2 giá trị Scr/κ hoặc 1, và max là giá trị lớn nhất trong 2 giá trị Scr/κ hoặc 1

Dựa vào độ thanh thải creatinin ước tính, chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận theo thang phân loại của Hội Thận học

26

Hoa Kỳ - KDIGO (2012) được trình bày trong bảng 2.1.[24] Mặt khác, tăng thanh thải thận được xác định khi độ thanh thải creatinin Clcr ≥ 130 ml/phút/1,73m2 [26]

Bảng 2.1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO (2012)

Giai đoạn GFR (ml/phút/1,73 m 2 ) Ý nghĩa

Giai đoạn 1 > 90 Bình thường hoặc cao Giai đoạn 2 60 - 89 Giảm nhẹ

Giai đoạn 3a 45 - 59 Giảm nhẹ đến trung bình Giai đoạn 3b 30 - 44 Giảm trung bình đến nặng Giai đoạn 4 15 - 29 Giảm nặng

Giai đoạn 5 ≤ 15 Suy thận

2.4 Xử lý số liệu:

Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê trên phần mềm Microsoft Excel 2010 Mẫu được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn,

tỷ lệ phần trăm

27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong giai đoạn từ 01/4/2016 đến 30/9/2016 toàn viện có 2474 bệnh án Tổng số bệnh án tại khoa Hồi sức cấp cứu trong giai đoạn này là 544 bệnh án Trong đó có

214 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

Hình 3.1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào trong mẫu nghiên cứu

3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân

Đặc điểm giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân Giới tính bệnh nhân Số bệnh nhân (N) Tỷ lệ %

Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là

28

* Nhận xét: Chủ yếu bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện

Phổi Bắc Giang là nam giới, chiếm 67,8% Bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ thấp hơn 32,2%

3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Đặc điểm về tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày như bảng 3.2

Bảng 3.2.Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân

Tổng 214 100

* Nhận xét: Đa số bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện

Phổi Bắc Giang là các bệnh nhân ở nhóm người cao tuổi (>65 tuổi) chiếm 74,8% Bệnh nhân ở nhóm tuổi 16-65 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn (25,2%) Không có bệnh

nhân nhi trong mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình là 67,14 ± 13,44 tuổi

3.3 Đặc điểm bệnh chính vào khoa

Đặc điểm bệnh chính vào khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện phổi Bắc Giang được trình bày như bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh chính vào khoa

Đợt cấp COPD 76 35,5 Viêm Phổi mắc phải ở cộng đồng 48 22,4 Giãn phế quản 37 17,3 Đợt cấp Viêm phế quản 28 13,1

29

K Phổi bội nhiễm 2 0,9

K phế quản bội nhiễm 1 0,5

Ung thư phổi 11 5,1

Theo dõi U phổi 1 0,5

* Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu có

bệnh lý nhiễm khuẩn, chiếm 91,1% Trong đó, bệnh nhân vào khoa do đợt cấp COPD chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%) Trong giai đoạn khảo sát không ghi nhận trường hợp viêm phổi mắc tại bệnh viện Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chiếm tỷ

lệ 22,4% Bệnh lý không nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ thấp (8,9%)

3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân được trình bày như bảng sau

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Giai

GFR (ml/phút/1.73