Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiến triển, tiên lượng, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ITP.. - Bệnh xảy ra là do có kháng thể kháng tiểu cầu t
Trang 1GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH
PGS.TS Bùi Văn Viên
I Mục tiêu:
1 Trình bày được nguyên nhân, lâm sàng, xét nghiệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiến triển, tiên lượng, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP
2 Trình bày được phân loại mức độ nặng, tiếp cận xử trí và điều trị cụ thể ITP
II Nội dung:
1 Dịch tễ học và nguyên nhân:
- ITP là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện
- Tỷ lệ lưu hành ở Mỹ là 3-8/100.000 trẻ / năm Tỷ lệ nam/nữ tương nhau Bệnh thường xuất hiện vào thời điểm từ cuối đông đến mùa xuân
- Theo Nguyễn Công Khanh xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ 39,9% các bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện nhi từ 1981-1990
- Khoảng 60% các trường hợp thường xảy ra sau nhiễm virus
- Bệnh xảy ra là do có kháng thể kháng tiểu cầu trong máu bệnh nhân ITP
2 Triệu chứng lâm sàng:
- Xuất huyết với đặc điểm:
+ Xuất huyết tự nhiên
+ Xuất huyết dưới da đa hình thái: chấm, nốt và mảng bầm máu
+ Vị trí xuất huyết: da, niêm mạc, và có thể cả nội tạng
+ Trẻ gái ở tuổi dậy thì có thể có đa kinh, rong kinh
- Thiếu máu: thiếu máu là hậu quả của xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ chảy máu
3 Xét nghiệm huyết học:
- Các XN đông máu:
+ Thời gian chảy máu tăng,
+ Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, độ tập trung tiểu cầu giảm
+ Thời gian co cục máu kéo dài, sau 4 giờ không co
+ Các xét nghiệm thăm dò các yếu tố đông máu huyết tương đều bình thường (thời gian đông máu, APTT, tỷ lệ prothrombin và fibrinogen đều bình thường)
- Công thức máu:
Trang 2+ Ngoài tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu bình thường
+ Hb có thể giảm trong trường hợp chảy máu nhiều gây thiếu máu
- Tủy đồ:
Mẫu tiểu cầu nhiều nhưng chủ yếu là mẫu tiểu cầu chưa sinh tiểu cầu và mẫu tiểu cầu ưa kiềm còn mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu giảm
4 Chẩn đoán:
4.1 Chẩn đoán xác định:
Có thể chẩn đoán xác định xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch dựa vào đặc điểm xuất huyết trên lâm sàng và xét nghiệm
Lâm sàng:
Xuất huyết là biểu hiện duy nhất trên lâm sàng với đặc điểm xuất huyết đa hình thái ở da; Vị trí xuất huyết ở da, niêm mạc, nội tạng; Có thể có thiếu máu khi xuất huyết nhiều, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết
Không có gan, lách, hạch to, đau xương khớp
Xét nghiệm:
Thời gian chảy máu kéo dài, co cục máu kéo dài, tiểu cầu giảm
Thời gian đông máu bình thường
Công thức bạch cầu bình thường
Tủy đồ: mẫu tiểu cầu tăng
4.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Giảm tiểu cầu do giảm sinh mẫu tiểu cầu trong tủy (VD: Suy tủy hay bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu, suy dòng mẫu tiểu cầu…):
+ Trên lâm sàng thấy mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết + Trên công thức máu thấy ngoài tiểu cầu giảm còn có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm, có thể có bạch cầu non ở máu ngoại vi
+ Làm tuỷ đồ giúp phân biệt được xuất huyết giảm tiểu cầu với hai bệnh trên: mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng trong suy tuỷ và bạch cầu cấp
- Giảm tiểu cầu trong các bệnh tự miễn (VD: Lupus ban đỏ hệ thống):
+ Giai đoạn đầu chỉ có giảm tiểu cầu thường rất khó phân biệt
+Phân biệt dựa vào Lupus thường dần xuất hiện tổn thương ở nhiều cơ quan, kháng thể kháng nhân dương tính
5 Tiến triển và tiên lượng:
Trang 3Khoảng 90% trường hợp sẽ lui bệnh hoàn toàn trong vòng 6 tháng.Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp nếu có xuất huyết não-màng não bệnh nhân có thể tử vong Chỉ có khoảng 10% còn lại trở thành mãn tính
Những yếu tố nguy cơ ITP trở thành mãn tính là nữ, lúc bắt đầu bị bệnh trên
10 tuổi, sự khởi bệnh từ từ và có mặt của các tự kháng thể khác
6 Điều trị:
6.1 Điều trị ITP mới chẩn đoán
Đa số bệnh nhân ITP không có triệu chứng đáng kể, chỉ khoảng 3% bệnh nhi ITP có biểu hiện chảy máu nặng như chảy máu mũi hay chảy máu tiêu hóa nặng
và thường gặp ở các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 10.000/µl tỉ lệ mắc xuất huyết nội sọ ở trẻ em chỉ từ 0.1-0.5% Do vậy quan niêm của các tác giả hiện nay không cần điều trị nâng tiểu cầu ở những bệnh nhân có xuất huyết dưới da nhẹ Việc điều trị ITP hiện nay chủ yếu dựa vào biểu hiện xuất huyết trên lâm sang mà không dựa vào số lượng tiểu cầu Dưới đây là bảng hướng dẫn phân loại mức độ nặng và xử trí ITP trẻ em
B ng 1: Phân lo i m c ảng 1: Phân loại mức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí ại mức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí ức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí độ xuất huyết và tiếp cận xử trí xu t huy t v ti p c n x tríất huyết và tiếp cận xử trí ết và tiếp cận xử trí à tiếp cận xử trí ết và tiếp cận xử trí ận xử trí ử trí
Độ 1: Chảy máu tối thiểu, ít nốt XH (< 100 nốt)
và/hoặc ≤ 5 bầm máu nhỏ (ĐK ≤ 3cm); không có chảy
máu niêm mạc
Đồng thuận quan sát
Độ 2: : Chảy máu nhẹ, nhiều nốt XH (> 100 nốt)
và/hoặc > 5 bầm máu lớn (ĐK >3cm); không có chảy
máu niêm mạc
Đồng thuận quan sát hoặc điều trị chọn lọc
Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu niêm mạc rõ,
ảnh hưởng đến cuộc sống
Can thiệp để đạt độ ½ ở những bệnh nhi chọn lọc
Độ 4: Chảy máu niêm mạc hoặc nghi ngờ chảy máu
Sau đây là các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán
Bảng 2: Các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán
Chiến lược
khuyến cáo
Ước lượng tỷ
lẹ đáp ứng Ước lượng thời gian để
hồi phục tiểu
Độc tính Đáp ứng duy
trì
Trang 4Anti-D 50-70
µg/kg 50-77% nhậnđược đáp ứng
tiểu cầu phụ thuộc vào liều
≥ 50% đáp ứng trong vòng 24h
Đau đầu, sốt, rét run (ít gặp hơn so với IVIg)
Tan máu, suy thận (rất hiếm khi không có bệnh đi kèm)
Tương tự như IVIg mặc dù
sự đáp ứng dài hơn đã được ghi nhận với liều nhắc lại
IVIg liều đơn
0,8-1,0 g/kg
ngày 1
Hiệu quả hơn 80% bệnh nhân
1-2 ngày Tác dụng phụ
bao gồm đau đầu (có thể nặng) và sốt
Tương tự như corticoids 1/3 bệnh nhân SLTC giảm dưới mức chấp nhận sau 2-6 tuần
Prednisolone
liều thông
thường
2mg/kg/d tối
đa 14 ngày;
4mg/kg/d
trong 3-4 ngày
Gàn ¾ (<75%)
sẽ đáp ứng, phụ thuộc liều
2-7 ngày Tâm tính thay
đổi thoáng qua, viêm dạ dày, tăng cân
Cẩn thận khi đang có nhiễm trùng (đặc biệt thủy đậu) và XHTH
Không khỏi bệnh
Quan sát và
chờ đợi
Xấp xỉ 2/3 trẻ
em sẽ cải thiện
tự nhiên trong vòng 6 tháng
Vài ngày-6 tháng
XH có thể phòng được xảy ra, hạn chế hoạt động,
lo lắng
Thuyên giảm
thường bền vững
6.2 Điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính.
Điều trị trẻ ITP dai dẳng hay mạn tính nhằm mục tiêu nâng tiểu cầu của bệnh nhân lên mức ổn định nội môi (thường giữ số lượng tiểu cầu > 30G/L), hạn chế xuất huyết nặng Hạn chế dung corticoids kéo dài Các tác giả khuyên chiến lược điều trị nên tùy theo từng bệnh nhân cụ thể với nhà huyết học có kinh nghiệm Sau
Trang 5đây là bảng hướng dãn các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP dai dẳng/mạn tính ở trẻ em
Bảng: Các lựa chọn điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính
Chiến lược điều
trị khuyến cáo
Ước lượng
tỷ lẹ đáp ứng
Ước lượng thời gian để hồi phục tiểu cầu
duy trì
Dexamethasone 28
mg/m2/d Gần 80% đápứng 3 ngày Ngủ nhiều,thay đổi hành
vi, tăng HA,
lo âu, loét dạ dày, cataract, viêm phế quản phổi, mệt mỏi, đau
Đáp ứng ngắn trừ khi các chu kì lặp lại
Methylprednisolone
liều cao 30 mg/kg/d
x 3d sau đó 20 mg/
kg/d x 4d
Ít nhất hiệu
IVIg; 60-100% nhận được đáp ứng tiểu cầu
2-7 ngày Tác dụng phụ
xấu hơn nhiều
prednisolon
Rituximab 100 mg
mg/m2/tuần x 4
tuần
31-79% đáp ứng
Trong vòng vài tuần
Dung nạp tốt
Tác dụng phụ nhẹ và mất nhanh; Bệnh huyết thanh, ban sần, sốt nhẹ, mề đay, đau họng
63% nhận được đáp ứng hoàn toàn và kéo dài 4-30 tháng
Cyclosporine A,
azathioprine,
Prednisolone, IVIg,
Anti-D, vinca
ancaloids, và
danazol đơn thuần
hay kết hợp
Khoảng 70%
có đáp ứng
Vài ngày đến hang tháng
Là các thuốc độc tế bào
Cần cân nhắc
có thể sinh carcinoma là cần đặt ra
Đáp ứng thay đổi theo từng cá thể
Cắt lách 60-70% đáp
ứng lâu dài
chứng sau cắt lách
80% các bệnh nhân duy trì đáp
Trang 6ứng tiểu cầu
> 4 năm
6.3 Điều trị hỗ trợ:
- Cầm máu tại chỗ
- Truyền khối tiểu cầu 1đv/5kg/lần nếu tiểu cầu quá thấp ở bệnh nhi đang chảy máu nặng đe dọa tính mạng Không lạm dụng truyền khối tiểu cầu
- Truyền máu: 10-20 ml/kg/lần trong trường hợp xuất huyết gây thiếu máu nhiều
- Tránh dùng các thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu
- Đối với trẻ nữ đã có kinh để tránh chu kỳ kinh kéo dài làm cho bệnh nhân chảy máu nhiều nên dung them nội tiết tố
- Cầm máu tại chỗ: nhét meches mũi ở bệnh nhân chảy máu mũi nặng
III Tài liệu tham khảo:
1 Nguyễn Công Khanh: Huyết học lâm sàng nhi khoa (2008)
2 Paul Imbach: Immune thrombocytopenic purpura Pediatric Hematology Editted by John Lilleyman, Ian Hann, Victor Blanchette Churcill Livingston (2006):526-547
3 Drew Provan, Roberto Stasi, Adrian C Newland et al: International consensus report on the investigation and management of primery immune thrombocytopeny British journal of Haematology (2010), 115: 168-186
4 Philip Lanzkowski:Chapter 12: Disorders of Platelets Manual of pediatric hematology and oncology (2012):321-377