Lâm thị mỹ phân tích tổng hợp và đặc điểm hội chứng thực bào máu ở trẻ em việt nam

PHÂN TÍCH TỔNG HỢP VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM VIỆT NAM Lâm Thị Mỹ*,Lê Bích Liên*, Wenchuan .H **,Toshihiko Imamura ***,Trần Ngoc Kim Anh*,Phan Nguyễn Liên Anh*, Ngu

PHÂN TÍCH TỔNG HỢP VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở TRẺ EM VIỆT NAM

Lâm Thị Mỹ*,Lê Bích Liên*, Wenchuan H **,Toshihiko Imamura ***,Trần Ngoc Kim Anh*,Phan Nguyễn Liên Anh*, Nguyễn Thanh Hùng*, Fan Chen Tseng**, Chia –Yu Chi**,Ngo Thi Hồng Đào*, Dương Thi Mỹ Lệ*, Lê Quốc Thịnh*,Trần Thanh Tùng*,Shinsaku Imashuku***, Tang Chi Thượng* và Ih-Jen Su**

TÓM TẮT:Mục tiêu:Hội chứng thực bào máu(HLH) là rối loạn huyết học nặng có thể gây tử

vong với tác nhân gây bệnh rất đa dạng Nghiên cứu tiền cứu này mục đích mô tả đặc điểm hội

chứng thực bào máu ở trẻ em Việt Nam.Phương pháp:Nghiên cứu này phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân tích gen và kết quả điều trị của bệnh nhi thực bào máu.Kết quả:

Có tổng cộng 33 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008 với độ

tuổi trung bình là 3 tuổi Đột biến gen SH2D1A/SAP và gen perforin chỉ phát hiện ở một trường

hợp duy nhất Tỷ lệ bệnh liên quan đến tác nhân virus rất cao, tới 63,6% (21/33), gồm virus Epstein – Barr (19/33), cytomegalovirus (2/33) và virus dengue (2/33) Năm bệnh nhi mắc bệnh máu ác tính lymphoma và hai bệnh nhi mắc bệnh tự miễn Hai mươi tám bệnh nhi được điều trị theo phác đồ HLH 2004 Tỷ lệ đáp ứng sớm đạt 64,3% (18/28) và tử vong sớm chiếm 35,7% (10/28) Nồng độ γ interferon, IL10, MIG, IP 10 tăng cao có liên quan đến tử vong sớm (p< 0,05) Tỷ lệ tái phát trong nhóm đáp ứng cao (18/28) và đáp ứng hoàn toàn thấp (3/18) sau thời

gian điều trị và theo dõi trung bình là 35 tuần Kết luận: Phần lớn các ca thực bào máu liên quan

đến tác nhân virus, còn nguyên nhân nguyên phát hiếm xảy ra ở trẻ em Việt Nam.Kết quả điều trị còn xấu với tỷ lệ tái phát và tử vong còn cao.Chẩn đoán sớm và chế độ điều trị thích hợp là rất

cần thiết đối với các nước nhiệt đới như Việt Nam.Từ khóa: Hemophagocytic

lymphohistiocytosis, Epstein – Barr virus, SAP, cytokine storm

*Đại học Y Dược TPHCM & Bệnh Viện Nhi Đồng 1 HCM

**Viện Nghiên Cứu Sức Khỏe Quốc Gia Đài Loan

***Đại học Y khoa Kyoto Nhật Bản

Summary:Comprehensive Analysis and Charracteristization of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Vietnamese Children

Purpose:Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a fatal hematologic disorder with

diverseetiology This prespective study was designed to characterize HLH cases in Vietnamese

children Method:Clinical and laboratory data, genetic analyses, and outcome of the HLH patients were analyzed.ResultsA total of 33 patients were enrolled from March 2007 to

December 2008, with a median age of 3years Mutation of SH2D1A/SAP gene and perforin gene

was detected in one each patient only.The virus association was high up to 63.6% (21/33), including Epstein-Barr virus (19/33),cytomegalovirus (2/33), and dengue virus (2/33) Five patients had malignant lymphoma and two,autoimmune diseases Twenty-eight patients were treated according to the HLH-2004 protocol.The first response rate was 64.3% (18/28) and an early death 35.7% (10/28) High levels ofinterferon-., IL-10, MIG, and IP-10 were associated

with early mortality (p<0.05) Reactivationamong the responders was high (9/18) and the

uneventful resolution was low (3/18) after amedian follow-up of 35 weeks Conclusions: The

majority of HLH cases are associated withvirus infection and hereditary cases are rare in Vietnamese children The outcome was gravewith frequent reactivation and high mortality Early

diagnosis and a more appropriate therapeuticregimen is demanded in tropical areas like Vietnam

ĐẶT VẤN ĐỂ

Hội chứng thực bào máu (HLH) là rối loạn huyết học nặng có thể gây tử vong nhanh chóng Bệnh thường liên quan với tác nhân nhiễm trùng nặng và bệnh ác tính (Gupta và cộng sự 2009, Henter và cộng sự 2002, Mathew và cộng sự 2000).HLH chưa được phát hiện nhiều ở trẻ em Việt Nam Trước năm 2000, việc phát hiện bệnh này còn nhiều vướng mắc do thiếu tài liệu hướng dẫn thích hợp để chẩn đoán bệnh.Dựa trên tài liệu hướng dẫn HLH 94 và HLH 2004 (Henter 2004, Henter và cộng sự 2002), số lượng bệnh nhi bị hội chứng thực bào máu được phát hiện và điều trị gia tăng rõ rệt tại Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) , Việt Nam Tuy nhiên, hiệu quả điều trị còn thấp Khó khăn chủ yếu đối với bác sĩ điều trị là tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của hội chứng thực bào máu, đặc biệt là ở vùng nhiệt đới- nơi sốt xuất huyết và các bệnh nhiễm trùng khác chiếm ưu thế (Gurgey và cộng sự 2005 , Mathew và cộng sự 2000) Để hiểu những vấn đề tiềm ẩn trong việc chẩn đoán và điều trị, đặc

điểm phân bố các đặc tính của hội chứng thực bào máu tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiền cứu về việc chẩn đoán và điều trị thực báo máu với sự hợp tác giữa BVNĐ 1, TPHCM, Việt Nam và Phân viện bệnh truyền nhiễm của viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Đài Loan, và

sự cố vấn của giáo sư Shinsaku Imashuku, Kyoto, Nhật Bản Nghiên cứu đồng hợp tác này trình bày các đặc điểm lâm sàng, nồng độ cytokine, tác nhân virus, tiền sử gia đình , phân tích gen và kết quả điều trị của bệnh nhi thực bào máu tại Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:Bệnh nhân:Nghiên cứu tiền cứu về thực bào máu được

bắt đầu từ ngày 01/03/2007 đến 30/12/2008 tại Bệnh viện Nhi đồng I, TPHCM, Việt Nam Tiêu chuẩn chẩn đoán thực bào máu dựa trên hướng dẫn HLH 2004 của nhóm nghiên cứu Hội chứng

thực bào máu (Henter 2004) Phương pháp:theo dõi tiền cứu.Chúng tôi ghi nhận và thu thập dữ

liệu về đặc điểm của mẫu, lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thực bào máu bắt đầu từ lần

đầu tiên nhập viện.Xét nghiệm thường quy:Các xét nghiệm tổng quát được làm lúc nhập viện

gồm công thức máu, phết máu ngoại biên, test Coobs, AST, ALT, bilirubin, APTT, PT, fibrinogen, ferritin, triglyceride, X-quang ngực thẳng và siêu âm bụng Để tìm tác nhân gây bệnh cần làm cấy máu, huyết thanh chẩn đoán viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV), HIV, virus

Epstein-Barr (EBV), virus Dengue, cytomegalovirus (CMV) và Salmonella typhi(xét nghiệm

Widal ) Thực hiện tủy đồở tất cả các bệnh nhân Tiến hành sinh thiết hạch hoặc gan khi cần thiết Tiến xa hơn nữa là việc chẩn đoán nhiễm EBV, CMV và đo nồng độ virus bằng kỹ thuật PCR mẫu huyết tương ngay khi được chẩn đoán Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống (SLE) hay các

bệnh tự miễn khác dựa trên tiêu chuẩn của Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ 1982.Cytokine và

ChemokineTại thời điểm chẩn đoán thực bào, chúng tôi đo nồng độ cytokine (bao gồm γ- INF,

αTNF, IL-2, IL-4, IL-6 và IL-10) và chemokine (gồm IL-8, RANTES, MCP-1, IP-10, và MIG)

.Phân tích Gen;Phân tích đột biến của Gen SAP/SH2D1A và Perforin.Điều trị và kết quảĐiều

trị khởi đầu (giai đoạn tấn công) gồm 8 tuần điều trị với dexamethasone, cyclosporin A, etoposide và kháng sinh phổ rộng với liều lượng theo trong phác đồ HLH 2004 Đối với các bệnh nhân tái phát, điều trị tiếp theo (giai đoạn duy trì) từ tuần thứ 9 đến tuần 40 sau giai đoạn tấn công Điều trị bao gồm dexamethasone (dexamethasone trong 3ngày mỗi 2 tuần 10mg/m2

da) và

cyclosporin (cyclosporin A 6mg/kg/ngày) Phân tích thống kêPhân tích từng nhóm dữ liệu cho

các biến số liên quan đến dấu hiệu lâm sàng, nguyên nhân, nồng độ cytokine và điều trị Việcso sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng về tỷ lệ phần trăm bệnh nhân dương tính cho một biến

sốsử dụng phép kiểm 2hay Fisher khi giá trị mong đợi nhỏ hơn 5 Với các biến số tiếp theo như xét nghiệm sinh hóa và thời gian nằm viện được mô tả bằng giá trị trung bình (khoảng) và được

so sánh bằng phép kiểm Wilcoxan – Mann – Whitney U Sự khác biệt có ý nghĩa nếu p < 0.05

KẾT QUẢ

Đặc điểm của mẫu và dữ liệu lâm sàng:Từ tháng 03/2007 đến tháng 12/2008, tạiBVNĐ

I TPHCM ,chúng tôi chẩn đoán và chọn đưa vào mẫu (bảng 1) tổng cộng 33 bệnh nhi thực bào máu Khoảng tuổi trung bình khởi phát bệnh là 3 tuổi (0.1-14 tuổi); Tỉ lệ nam-nữ là 1.5 Trọng lượng trung bình lúc sanh là 3071gr (2300-3800 gr) Có 2 trường hợp được chẩn đoán bệnh tự miễn Chỉ có 1 trường hợp có tiền căn gia đình anh ruột tử vong do viêm phổi lúc 8 tháng tuổi; ngoài ra 32 bệnh nhi còn lại không ghi nhận tiền căn gia đình bất thường.Số ngày sốt kéo dài trung bình là 10 ngày (3 đến 75 ngày) Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc được chẩn đoán dao động từ 6 đến 90 ngày với giá trị trung bình là 14 ngày Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp lúc nhập viện là gan to (31/33; 93.9%), gan lách to (24/33; 72.7%), sang thương da (13/33;

39.4%) , và dấu hiệu thần kinh (4/33; 12.1%) gồm 3 ca hôn mê và 1 ca bị liệt

Dữ liệu cận lâm sàng:Tại thời điểm chẩn đoán xác định , các xét nghiệm thường quy

cho thấy tăng triglycerid máu (25/29; 86.2%), giảm tiểu cầu (26/33; 78,8 %), tăng ferritin máu (25/32; 78.1%) và giảm bạch cầu đa nhân (22/33; 66.7%) các xét nghiệm bất thường khác như tăng CRP (24/33; 72.7%), tăng AST (15/28; 53.6%), ALT (15/28; 53.6%), tăng bilirubin toàn phần (14/29; 48.3%) ; tràn dịch màng phổi (7/33; 21.2%) và viêm phổi lan tỏa (10/33; 30.3%) được phát hiện bằng X-quang phổi; tràn dịch ổ bụng thấy qua siêu âm (10/33; 30.3%) Hội chứng thực bào máu liên quan virus chiếm tỉ lệ cao (21/33; 63.6%) huyết thanh chẩn đoán nhiễm virus cho thấy tỉ lệ nhiễm EBV và CMV cao: nồng độ EBV IgG cao hơn 640 (14/33; 42.4%), xét nghiệm dương tính với EBV IgM (4/33; 12.1%), và nồng độ CMV IgG cao hơn 640 (14/33; 42.4%) Hai bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết với xét nghiệm dương tính với kháng nguyên IgM của virus Dengue (2/33; 6.0% ) Xét nghiệm PCR xác định EBV tự do trong huyết thanh dương tính (19/33; 57.6%) nếu lượng copy cao hơn 10 copy/mL; xét nghiệm PCR xác định CMV tự do trong huyết tương dương tính (cao hơn 10 copy/mL) (2/33; 6,0%) Có 2 ca xét nghiệm PCR dương tính với cả EBV và CMV (2/33; 6.0%) ( bảng 1) Cấy máu dương tính với 4

trường hợp (4/33; 12.1%): 2 ca cấy ra Acinetobacter và 2 ca Staphylococcus coagulase –

negative

Các bệnh nền liên quan:HLH liên quan bệnh máu ác tính: có 5 bệnh nhi mắc bệnh máu

ác tính (5/33; 15.1% (Bảng 1) gồm bệnh Hodgkin’s dương tính với EBV, lymphoma tế bào T ngoại biên dương tính với EBV (2 ca) và thực bào tế bào Langerhans Một ca khác là bệnh nhân nam 4 tuổi có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thực bào máu liên quan EBV tại lần nhập viện đầu tiên, nhưng sau 12 tháng theo dõi, bệnh tái phát và được chẩn đoán bạch huyết cấp dòng lympho.HLH liên quan bệnh tự miễn: hai bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thực bào máu liên quan bệnh tự miễn (2/33; 6%) (Bảng 1) Một ca được chẩn đoán JRA Một ca khác là bệnh nhi

nữ 10tuổi nhập viện với tình trạng thiếu máu nặng, viêm khớp cấp, test Coombs dương tính và

kháng thể kháng nhân dương tính được chẩn đoán SLE

Nồng độ cytokine và chemokine:Trong tổng số 33 bệnh nhi, huyết thanh của 32 bệnh

nhi được phân tích để xác định các chemokine và cytokine Th1/Th2 Huyết thanh nhóm chứng là huyết thanh lấy từ 7 người khỏe mạnh để so sánh Sự cô đặc huyết thanh trung bình của cytokine

và chemokine ở nhóm thực bào máu và nhóm chứng cùa người khỏe mạnh (n=7) đươc trình bày

ở biểu đồ 1 Trong nhóm thực bào máu, chúng tôi quan sát thấy nồng độ interleukin- 6 (IL-6), interleukin -10(IL-10), α- TNF và γ interferon (γ- INF) gia tăng (tương ứng với p< 0.05; p< 0.0001; p< 0,01 và p< 0,01) Trong số mười ca tử vong sớm, có tám bệnh nhi (80%) có nồng độ γ- INFcao hơn 500 pg/ml Nồng độ IL-2 và IL-4 thấp ở bệnh nhi thực bào máu không có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng Ngoại trừ RANTES, chúng tôi đo hầu hết các chemokine (gồm IL-8, MIG, MCP-1 và IP10) và thấy cao hơn hẳn ở bệnh nhi thực bào máu so với nhóm chứng khỏe mạnh (Biểu đồ 1) Chúng tôi sẽ mô tả việc so sánh nồng độ cytokine và chemokine

giữa nhóm đáp ứng sớm và nhóm tử vong sớm sau

Phân tích genPhân tích gen SAP và perforin.Bé nam 1 tuổi 4 tháng tuổi có người anh

ruột tử vong vì bệnh tương tự và viêm phổi Phân tích đột biến của gen SH2DIA/SAP cho thấy

đoạn bản sao ngắn hơn trong thí nghiệm đặt chuỗi mồi Exon 2 Quan sát sâu hơn sự sắp xếp chuỗi chúng tôi thấy khiếm khuyết 51 bp từ exon 2 đến đoạn nối 5’ của intron Đột biến này gây

ra biểu hiện bất thường của gen SAP và mất chức năng thích hợp của gen SAP Ca này có lượng

bản sao EBV cao trong huyết thanh nên được xem như là ca điển hình của bệnh tăng sinh lympho liên quan nhiễm sắc thể giới tính X Sự sắp xếp chuỗi các sản phẩm RT –PCR ở 32 mẫu

còn lại cho thấy loại chuỗi mất trật tự của gen SAP/SH2DIA.Phân tích đột biến của gen perforin

sau khi sắp xếp chuỗi các sản phẩm của RT-PCR cho thấy sự thay thế nucleotide dị hợp đơn của 10CT (R4C) trên exon 2 ở một bệnh nhi Tuy nhiên không ghi nhận tiền căn gia đình ở ca này

Không tìm thấy đột biến gen perforin ở 32 ca còn lại

Hiệu quả điều trị bệnh nhi qua giai đoạn tấn công:Trong giai đoạn điều trị tấn công

theo HLH 2004 có 5 bệnh nhi phải chuyển viện điều trị chuyên sâu vì bệnh nền gồm 3 bệnh nhân

bị thực bào máu liên quan bệnh ác tính, 1 bệnh nhân bị thực bào máu liên quan JRA, 1 bệnh nhân

bị thực bào máu liên quan tới bệnh lao Tiến hành điều trị 28 bệnh nhi còn lại theo HLH 2004 (28/33;84.8%) (Biểu đồ 2) Trong giai đoạn này, 26 bệnh nhi được điều trị với phác đồ HLH

2004 (26/28; 92.8%), hai bệnh nhi không điều trị vì tử vong sớm và đáp ứng hoàn toàn sớm Hầu hết các bệnh nhi đều được điều trị với steroid và cyclosporin (lần lượt 26/26,100%; 25/26, 96.1%) Tuy nhiên , tỷ lệ bệnh nhi được điều trị với etoposide và IVIG rất thấp ( lần lượt 5/26,19.2%; 9/26, 34,6%) do thiếu thuốc hoặc do tình trạng của hầu hết bệnh nhi quá nặng tại thời điểm được chẩn đoán bệnh Điều trị hỗ trợ thông thường gồm truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng, huyết tương tươi và tiểu cầu (lần lượt là 10/28, 35.7%; 13/28,46.4%; 5/28, 17.8%; 2/28, 7.1%).Tỷ lệ bệnh nhi tử vong sớm cao (10/28; 35.7%) (Biểu đồ 2) Tất cả các ca tử vong đều do thực bào máu phối hợp với nhiễm trùng nặng; một ca cuối cùng chứng minh được là có liên quan lymphoma Tỷ lệ đáp ứng lần đầu là 64.3%(18/28).Thời gian nằm viện trung bình của nhóm tử vong sớm và nhóm đáp ứng lần đầu lần lượt là 16 ngày (3 – 48 ngày) và 24 ngày (7 – 57 ngày) Thời gian trung bình điều trị dexamethasone và cyclosporin trong giai đoạn nằm viện của nhóm

tử vong sớm thấp hơn so với nhóm đáp ứng lần đầu với khác biệt có ý nghĩa (p = 0.01) (Bảng 2) Những yếu tố khác khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tử vong sớm và nhóm đáp ứng lần đầu gồm nồng độ các cytokine và chemokine Nồng độ γ IFN, IL-10, MIG và IP-10 cao liên quan với tiên lượng xấu ở bệnh nhân bị thực bào máu (lần lượt p = 0.03, p = 0.04, p = 0.02 và p = 0.01) Những yếu tố còn lại cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa giữa hai nhóm gồm tuổi, ferritin máu và α TNF, IL–6, IL–8 và MCP- 1 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các kết quả liên

quan EBV và virus giữa hai nhóm trên

Hiệu quả điều trị bệnh nhi trong giai đoạn duy trì:Có 18 bệnh nhi được theo dõi từ

giai đoạn 9 tuần đến hơn 40 tuần Trong suốt giai đoạn này có 4 bệnh nhi bỏ tái khám (4/18; 22.2%) Hai bệnh nhi chuyển viện vì tiến triển của bệnh nền: một bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu

cấp dòng lympho và một bệnh nhi mắc bệnh lupus đỏ hệ thống Tỷ lệ tái phát cao (9/18; 50%) gồm 22,2%(4/18) là nhóm tử vong khi tái phát và 27.8% (5/18)là nhóm tái phát nhưng còn sống (Biểu đồ 2) Tỷ lệ bệnh nhi đáp ứng hoàn toàn rất thấp (3/18; 16,7%) Thời gian theo dõi trung bình ở nhóm tái phát bị tử vong là 17 tuần (10 – 35 tuần), của nhóm tái phát nhưng còn sống là

36 tuần (33 – 87 tuần) và của nhóm đáp ứng hoàn toàn là 72 tuần (52- 82 tuần)

Chú thích hình vẽ minh họa

Hình 1 Mức Cytokine (A) và Chemokine (B) ở 32 bệnh nhân HLH (huyết tương ở một bệnh

nhân không có giá trị), so với 7 nhóm chứng Dữ liệu được phân tích bởi Mann-Whitney với GraphPad Prism 4.0 software * p<0,05; *** p<0,001

(A) Cytokines

0

500

1000

1500

2000

7000

0 3 6 9

0 100 200 300 400 500 5500 10500

***

0

50

100

2100

4100

6100

*

0 2 4 6 8

0 2 4 6 8 10 12 14

(B) Chemokines

Control HPS 0

3000

6000

9000

12000

***

0 250 500 750 1000 6000 11000

*

0 3000 6000 9000

0

250

500

6000

11500

***

IP-10

MCP-1

MIG

IL-8

Hình 2.Kết quả điều trị của 33 bệnh nhi HLH ở Việt Nam điều trị phác đồ HLH-04 Tần suất tái

phát và tỷ lệ tử vong sớm cao Chỉ 3 bệnh nhân đáp ứng tốt, trong đó 2 bệnh nhân nhiễm Dengue

Bảng 1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 33 bệnh nhi HLH

Đặc điểm bệnh bệnh

33HLH

5 HLH chuyển viện 28 điều trị

HLH-2004

9 tái phát 3 đáp ứng hoàn toàn 4bỏ điếu trị 2 chuyễn viện

4 tái phát tư vong 5 tái phát không tử

vong

Cân nặng khi sanh (kg); số trung bình(giới hạn) 3.071 (2.3-3.8)

Thời gian chẩn đoán (ngày);số trung bình(giớihạn) 14.0 (6-90)

Bệnh nền: số ca (%)

Đặc điểm lâm sàng; số ca (%)

Thời gian sốt (ngày); số trung bình(giới hạn) 10.0 (3–75)

Xét nghiệm thường quy; số trung bình(giới hạn)

Xét nghiệm đông máu

Xét nghiệm nhiễm siêu vi ; số ca (%)

Các xét nghiệm khác; số ca (%)

Bảng 2 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân HLH tử vong sớm và

nhóm đáp ứng lần đầu

Tử vong sớm (n = 10) Đáp ứng sớm (n = 18) p value

Đặc điểm

Tuổi (năm)

Tỉ lệ nam (%)

Suy dinh dưỡng (%)

Cân nặng khi sanh (kg)

Thời gian sốt (ngày)

Thời gian chẩn đoán (ngày)

Đặc điểm cận lâm sàng

Hb (g/dL)

WBC (1.0 x 10 9/L)

Neutrophile (1.0x 10 9/L)

Plateles ( 1.0x 10 9/L )

Ferritin (ng/mL)

Triglyceride (mg/dL)

Fibrinogen (g/dL)

PT(sec)

APTT(sec)

AST(UI)

ALT(UI)

Nhiễm EBV

Positive EBV –PCR

Copies of EBV (×103/ml)

CRP (mg/L)

Cytokine/chemokine profiles

TNF(pg/ml)

IFN (pg/ml)

IL-6 (pg/ml)

IL-10 (pg/ml)

IL-8 (pg/ml)

MIG (pg/ml)

MCP-1 (pg/ml)

IP-10 (pg/ml)

Thời gian điều trị nội trú (ngày)

Thời gian điều trị nội trú HLH-2004

(ngày)

-Dexamethasone

-CSA

1.3 (0.2-8.0 )

6 (60 %)

4 (40 %) 3.1(2.3-3.5)

11 (4 -31) 12(6-38)

8.3(5.0 -12.4) 2.6 (0.8- 15.3) 0.5 (0.1 -1.3) 26.5 (7.0 – 22.0) 20,200 (1899 - 88000) 540.0(337.0- 966.0) 2.2 (0.7 - 4.0) 15.9 (11.9 – 24 6) 34.5 (27.4 – 120 ) 375.5 (31.0- 2920.0) 141.0 (14.0 - 943.0)

7 (70.0 % ) 1.95( 0.091-85.200)

37 (4.3- 250)

3.7(0-9.3) 631.0(30.6-10000) 73.9 (2.3 -5571.8) 1117.0(51.8-9003.0) 2397.0(13.5- 10000*) 10000.0(3025.0-10000*) 232.2 (7.2-10000*) 5763.0(831.8-10880.0)

16 ( 3 – 48 )

15 (0 - 23)

14 ( 0 -21)

3.3 (0.4 – 13.3) 10(55.6 %)

4 (22.2 %) 3.2 (2.7-3.8)

10 (4-30) 13(5-32)

8.8(4.3 -12.8) 3.1 (1.3 - 9.8) 0.5 (0.1- 2.1) 54.0.(20.0 -193.0)

6100 (43- 49600) 440.0 (141.0- 710.0) 2.9 (0.3-6.0) 13.9 (10.8- 120) 31.3 (24.4-120) 109.0 ( 15-2182) 98.0 (14 0 -1987.0 )

10 (55.6 %) 0.250(0.001- 6.37) 21.3 (0.5- 318)

2.2 (0-7.8) 24.8 (0-2844.0) 6.4 (0.0- 65.3) 32.1 (0.0- 3218.0) 80.0( 12.3- 391.6) 5863.4(662.0-10710.) 99.9 (14.0- 749.6) 1218.0( 71.8-6124.0)

24 (7- 57)

22 (0- 46 )

22 (0 - 46 )

0.09 1.0 0.4 0.4 0.4 0.8

0.7 0.8 0.6 0.6 0.2 0.06 0.3 0.4 0.6 0.2 0.9

0.6 0.3 0.8

0.07 0.03 0.2 0.04 0.1 0.02 0.1 0.01 0.01 0.01

BÀN LUẬN