Nghiên cứu Hiệu quả sử dụng biểu đồ tự theo dõi tại nhà trong kiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ chế độ điều trị phù hợp của người bệnh sẽ giúp kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch[41].Nhưng lại có đến khoảng 75% người bệnh không kiểm soát được huyết áp m

Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa

từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Võ Thị Mai Trâm

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ và mô hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1 Mục tiêu tổng quát 3

2 Mục tiêu cụ thể 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Mô hình học thuyết điều dưỡng 4

1.1.1 Giới thiệu mô hình học thuyết nâng cao sức khỏe của nola pender 4

1.1.2 Ứng dụng mô hình học thuyết nâng cao sức khỏe vào nghiên cứu 5

1.2 Tăng huyết áp 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Dịch tễ học 8

1.2.3 Nguyên nhân gây THA 8

1.2.4 Biến chứng của THA 9

1.2.5 Điều trị THA 9

1.3 Kiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị 11

1.3.1 Kiểm soát huyết áp 11

1.3.2 Tuân thủ điều trị 12

1.3.6 Đo lường sự tuân thủ 2

1.4 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước liên quan đến kiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị 3

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 3

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước 5

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9

2.1 Đối tượng nghiên cứu 9

2.1.1 Dân số mục tiêu 9

2.1.2 Dân số chọn mẫu 9

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 9

2.2 Phương pháp nghiên cứu 10

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10

2.2.2 Cỡ mẫu 10

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 11

2.3 Quy trình thu thập số liệu 11

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 11

2.3.2 Công cụ thu thập số liệu 11

2.3.3 Liệt kê và định nghĩa biến số 12

2.4 Phương pháp kiểm soát sai số 18

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 19

2.6 Y đức trong nghiên cứu 20

3 2 Các chế độ cần tuân thủ trước và sau can thiệp 30

3 3 Hiệu quả can thiệp 35

3 4 Sự khác biệt giữa các yếu tố liên quan với hiệu quả can thiệp 35

3 5 Sự liên quan giữa các yếu tố liên quan và hiệu quả can thiệp 42

CHƯƠNG4: BÀN LUẬN 45

4 1 ĐẶC TÍNH CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45

4.1.1 Đặc tính về nhân khẩu xã hội học của người bệnh trong nghiên cứu 45

4.1.2 Đặc tính liên quan đến bệnh tăng huyết áp của người bệnh tham gia nghiên cứu 47

4.1.3 Đặc tính về theo dõi huyết áp của người bệnh 48

4 2 TUÂN THỦ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP: 49

4.2.1 Chế độ sinh hoạt 49

4.2.2 Chế độ theo dõi huyết áp tại nhà 50

4.2.3 Chế độ dùng thuốc 51

4 3 KIỂM SOÁT CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP 51

4 4 CÁC MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT CHỈ SỐ HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 52

4 5 THẾ MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU: 53

4.5.1 Thế mạnh: 53

4.5.2 Hạn chế: 53

4.5.3 Khuyến nghị cho những nghiên cứu trong tương lai: 54

4 6 TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 54

PHỤ LỤC 1:BẢN ĐỒNG THUẬN

PHỤ LỤC 2:GIẤY PHÉP VỀ VIỆC SỬ DỤNG MMSA

PHỤ LỤC 3:BIỂU ĐỒ TỰ THEO DÕI HUYẾT ÁP TẠI NHÀ

PHỤ LỤC 4: BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 5: MỘT SỐ HÌNH ẢNH

PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU

MMAS-8 Morisky medication adherence scale-8

MASES Medication adherence self-efficacy scale

BHYT Bảo hiểm y tế

WHO World Health Organization

HIV/AIDS Human immunodeficiency virus infection / acquired immunodeficiency syndrome

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

ASH/ISH American Society of Hypertension/International Society of Hypertension MHNCSK Mô hình nâng cao sức khỏe

NICE National Institude for Health and Clinical Excellence

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

CKCa Chẹn kênh Canxi

CTTA Chẹn thụ thể Angiotensin II

RCT Randomized controlled trial

ƯCB Ức chế Bêta

ƯCMC Ức chế men chuyển

YTNC Yếu tố nguy cơ

Bảng 1.2 Một số can thiệp thường sử dụng trong nâng cao sự tuân thủ 16

Bảng 3.1 Tần số và tỷ lệ đặc tính về nhân khẩu xã hội học của người bệnh trong nghiên cứu 21

Bảng 3.2 Chỉ số trung bình các đặc tính của người bệnh tham gia nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Tần số và tỷ lệ các đặc tính về lâm sàng của người bệnh tham gia nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Đặc tính về kiểm soát huyết áp tại nhà của người bệnh tham gia nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Tần số và tỷ lệ chế độ tập thể dục, hút thuốc, uống rượu bia trước và sau can thiệp 30

Bảng 3.6 Tần số và tỷ lệ chế độ ăn trước và sau can thiệp 30

Bảng 3.7 Tần số và tỷ lệ tuân thủ chế độ sinh hoạt trước và sau can thiệp 32

Bảng 3.8 Tần số và tỷ lệ tuân thủ chế độ kiểm soát huyết áp tại nhà 32

Bảng 3.9 Tần số và tỷ lệ các yếu tố đánh giá tình trạng uống thuốc của người bệnh trước và sau can thiệp 33

Bảng 3.10 Tần số và tỷ lệ tuân thủ uống thuốc trước và sau can thiệp: 33

Bảng 3.11 Trung bình huyết áp trước và sau can thiệp 34

Bảng 3.12 Tần số và tỷ lệ tình trạng huyết áp trước và sau can thiệp 34

Bảng 3.13 Hiệu quả cải thiện theo từng mức độ 35

Bảng 3.14 Sự khác biệt về hiệu quả can thiệp trong các đặc tính nền của người bệnh 35 Bảng 3.15 Sự khác biệt về hiệu quả can thiệp trong các đặc tính liên quan đến tăng huyết áp của người bệnh 38

Bảng 3.18 Sự liên quan giữa hiệu quả can thiệp và các yếu tố tình trạng bệnh 43 Bảng 3.19 Sự liên quan giữa hiệu quả can thiệp và tiền sử chế độ sinh hoạt 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính phổ biến hiện nay trong cộng đồng Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có 972 triệu người mắc bệnh THA vào năm 2000,đến năm 2015 là 1.13 tỷ người [56]và con số nàyvào khoảng 1.56 tỷ người vào năm 2025[44].Theo số liệu thống kê mới nhất của WHO năm 2014,tăng huyết áp ở người lớn từ 18 tuổi trở lên chiếm khoảng 22% trong tổng dân số thế giới[59].Tại Việt Nam, theo Tóm tắt thống kê y tế 2009-2013 của Bộ Y tế, THA nguyên phát đứng hàng thứ ba trong các bệnh mắc cao nhất với tỷ lệ mắc là 329.26/100.000 dân[1] thì đến năm 2014 theo niên giám thống kê của Bộ Y tế tỷ lệ này

là 603/100.000 dân, tăng gần gấp đôi và đưa THA vượt lên đứng hàng đầu trong các bệnh mắc cao nhất[2] Điều này cho thấy tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng với tốc

độ đáng lo ngại, đặc biệt tuổi mắc mới ngày càng trẻ hóavàTHA cũng được xem là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay Theo WHO năm 2015 trên thế giới có 17.7 triệu người chết về các bệnh tim mạch, trong đó 7.4 triệu chết do bệnh mạch vành

và 6.7 triệu chết do đột quỵ [56]

Việc tuân thủ chế độ điều trị phù hợp của người bệnh sẽ giúp kiểm soát huyết áp

và giảm tối đa nguy cơ tim mạch[41].Nhưng lại có đến khoảng 75% người bệnh không kiểm soát được huyết áp một cách tốt nhất vì sự thiếu tuân thủ điều trị với thuốc[58].Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Mai Tranh và Nguyễn Đỗ Nguyên năm 2011, chỉ có 25% là tuân thủ dùng thuốc[18]; và theo một nghiên cứu khác của Nguyễn Tuấn Khanh năm 2013 thì tỷ lệ tuân thủ điều trị chung là 26.3 %[11]

Những số liệu thống kê trên cho thấy THA là bệnh mạn tính nguy hiểm đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của con người nhưng việc tuân thủ chế độ điều trị chưa được thực hiện và quan tâm đúng mức Với tốc độ gia tăng cũng như trẻ hóa về nhóm tuổi mắc bệnh như hiện nay nếu không có những biện pháp hữu hiệu để ngăn chặn và phòng ngừa thì trong tương lai chúng ta sẽ đối mặt với thảm họa về bệnh tật và tử vong do tăng huyết áp gây ra và gánh nặng về kinh tế cho việc điều trị bệnh

Do đó làm thế nào để gia tăng kiểm soát huyết áp và tuân thủ chế độ điều trị trên người bệnh tăng huyết áp là vấn đề chúng tôi quan tâm nhất hiện nay.Đã có một số nghiên cứu đưa ra các can thiệp để tăng cường kiểm soát huyết áp, trong đó đơn giản hóa phác

đồ dùng thuốc, tự theo dõi hay kết hợp nhiều phương pháp được chứng minh có hiệu quả hơn hẳn việc giáo dục đơn thuần trên người bệnh hay nhân viên y tế [51], [34] Tuy nhiên các nghiên cứu can thiệp nhằm tăng cường sự tuân thủ và kiểm soát huyết

áp còn khá hạn chế Trên thế giới, có nghiên cứu lâm sàng của Claudia Steurer-Stey [52] tiến hành năm 2010 và Corinne Chmiel [31] năm 2014 về sử dụng bảng mã màu kiểm soát huyết áp có ý nghĩa trong cải thiện huyết áp và tăng cường theo dõi huyết áp tại nhà Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh [6], [7] về xây dựng biểu đồ tự theo dõi huyết áp và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng biểu đồ này kết hợp phương thức nhắn tin bước đầu đã chứng minh được là có hiệu quả trong kiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị Năm 2014, Phạm Thị Len và cộng sự có tiến hành đánh giá kiến thức người bệnh về tự theo dõi huyết áp tại nhà tại Bệnh viện Quận Thủ Đức với kết quả là chỉ có 34.5% người bệnh có kiến thức tốt [12] Chính vì thế chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả của việc sử dụng biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà trong kiểm soát và tuân thủ điều trị của người bệnh ngoại trú đang điều trị tại bệnh viện Quận Thủ Đức để trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây:

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp đạt hiệu quả trong kiểm soát huyết áp và tuân thủ các chế độ điều trị sau khi sử dụng biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà là bao nhiêu? Các yếu tố liên quan, tác động đến tỷ lệ này là gì?

Có hay không mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu-xã hội học, yếu tố lâm sàng với kiểm soát huyết áp tại nhà và tuân thủ điều trị của người bệnh?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp đạt hiệu quả trong kiểm soát huyết áp

và tuân thủ các chế độ điều trị sau khi sử dụng biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà và các yếu tố liên quan, tác động

2 Mục tiêu cụ thể

2 1 Xác định tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú kiểm soát tốt huyết áp vàtuân thủ các chế độđiều trịtrước và sau khi sử dụng biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà tại Bệnh viện Quận Thủ Đức năm 2017

2 2 Xác định mối liên quan giữa hiệu quả can thiệp và các yếu tố nhân

khẩu-xã hội học, yếu tố lâm sàng của người bệnh tăng huyết áp điều tri ̣ ngoại trú tại Bệnh viê ̣n Quận Thủ Đức năm 2017

2 3 Xác định mối liên quan giữa hiệu quả can thiệp và kiểm soát tốt huyết áp, tuân thủ các chế độ điều trị của người bệnh tăng huyết áp điều tri ̣ ngoại trú tại Bệnh viê ̣n Quận Thủ Đức năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MÔ HÌNH HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG

1.1.1 Giới thiệu mô hình học thuyết nâng cao sức khỏe của Nola Pender

Đầu những năm 1980,Nola Pender bắt đầutích hợp những ý tưởng điều dưỡng

và khoa học xã hộiđể hình thành một mô hình mang lại sức khỏe tối ưu cho con người, khỏe mạnh không chỉ đơn thuần là không bệnh tật,và với sự nổ lực đó thì mô hình nâng cao sức khỏe (MHNCSK) được xuất bản lần đầu tiên năm 1982 và sửa đổi lần cuối cùng vào năm 1996

Mô hình học thuyết này cho rằng con người có vai trò tích cực trong việc duy trì hành vi lành mạnh cùng với sự thay đổi, tác độngcủa bối cảnh môi trường xung quanh Con người cam kết thực hiện những hành vi mà họ dự đoán sẽ có lợi cho họ, dựa trên

sự hiểu biết của họ về một hành vi cụ thể, các rào cản nhận thức, năng lực nhận thức và cảm xúc[45]

Mô hình tập trung vào ba khái niệm chính là đặc điểm và kinh nghiệm cá nhân, nhận thức hành vi cụ thể và ảnh hưởngcủa nó và kết quảcủa hành vi Trong đó, các đặc điểm cá nhân như đặc điểm về sinh học, tâm lý và xã hội học và kinh nghiệm là những thói quen liên quan đến hành vi vàcó ảnh hưởng trực tiếp đến hành vi sức khỏe sau này; nhận thức hành vi cụ thể và ảnh hưởng của nó là các biến như nhận thức được lợi ích của hành động, nhận thức rào cản đối với hành động, nhận thức được khả năng và

sự tự tin của bản thân, hoạt động tác động đến hành vi, ảnh hưởng giữa các cá nhân và hoàn cảnh, yêu cầu hay mong muốn cá nhân, sự lựa chọn ảnh hưởng đến hành vi Các biến này được xem là yếu tố động lực cho cam kết hành động và thực hiện hành vi; kết quả của hành vi cũng có thể bị ảnh hưởng hoặc gián đoạn bởigia đình, công việc và các yếu tố xã hội khác Ngoài những khái niệm chính, MHNCSK còn có 7 giả định và 14 mệnh đề liên quan đến sức khỏe và hành vi [42], [45], [46]

Hành vi nâng cao sức khỏe được định nghĩa là hành vi hoặc hành động mà người thực hiện với ý định cải thiện sức khỏe của họ[46] Hành vi cải thiện sức khỏe là kết quả của MHNCSK

MHNCSK mà Pender đã phát triển giúp xác định các yếu tố nền tảng ảnh hưởng đến sức khỏe và hành vi của con người, qua đó có thể được sử dụng như là cơ sở để giúp điều dưỡng nhận định, tiên đoán và thực hiện các biện pháp can thiệp để hỗ trợ người bệnh trong việc thay đổi hành vi để có một lối sống lành mạnh, bảo vệ, duy trì

và nâng cao sức khỏe

1.1.2 Ứng dụng mô hình học thuyết nâng cao sức khỏe vào nghiên cứu

Học thuyết được sử dụng cho nghiên cứu này sẽ là mô hình nâng cao sức khỏe của Nola Pender vì mô hình này cung cấp khung khái niệm giúp cho chăm sóc điều dưỡng hướng vào việc cải thiện sức khỏe người bệnh một cách hiệu quả: Thứ nhất, đưa

ra phương pháp để đánh giá các hành vi có lợi cho sức khỏe của người bệnh; Thứ hai,xác định một số đặc điểm của người bệnh để bổ sung thêm vào các chỉ tiêu đánh giá người bệnh bao gồm hành vi trong quá khứ, đặc điểm nhân khẩu học, và sự nhận thức về tình trạng sức khỏe Khi những đặc điểm của người bệnh không thể phù hợp với sự thay đổi thì điều dưỡng có cơ sở đưa ra những hướng khác thích hợp hơn; Thứ

ba, các can thiệp điều dưỡng có thể được thiết lập để làm thay đổi nhận thức của người bệnh trong việc thay đổi hành vi có hại, và sự thành công trong những biện pháp can thiệp dự kiến sẽ dẫn đến cải thiện hành vi sức khỏe[46]

Sơ đồ 1.1 Mô hình nghiên cứu (theo Nola Pender)

Sử dụng biểu đồ tự theo dõi

Nhận thức được lợi ích

Tăng cường kiểm soát huyết áp

và tuân thủ điều trị Giảm tối đa nguy cơ bệnh tim mạch, biến chứng và tử vong Nâng cao chất lượng cuộc sống Giảm chi phí và ngày nằm viện

Nhận thức được các rào cản

Thiếu kiến thức, sự quan tâm Thiếu phương tiện trợ giúp Không có thời gian

Vấn đề có liên

quan đến hành vi

trước đây

Đã từng sử dụng

biểu đồ hay công cụ

tương tự hay thiếu

1.2 TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu trên 140 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên hoặc đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp [57]

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim Mạch học Quốc Gia 2015

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa

làHATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

Khi HATT và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn đã phân loại.THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90 mmHg.Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối

ưu là 40 mmHg, nếu trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho người bệnh[10]

1.2.2 Dịch tễ học

Trên thế giới 2008, khoảng 40% người lớn từ 25 tuổi mắc bệnh tăng huyết áp, tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên 1 tỷ người năm 2008 [58],tỷ lệ huyết áp tăng ởngười lớn từ 18 tuổi trở lên là khoảng 24.1% đối với nam và 20.1% đối với nữ trong năm 2015 [56] Trong đó, tỷ lệ huyết áp tăng cao nhất ở châu Phi, 30% cho cả hai giới

là tương đương nhau, thấp nhất là ở Châu Mỹ ở mức 18% cho cả hai giới (21% đối với nam và 16% đối với nữ) Nhìn chung, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn một chút so với phụ nữ Và tỷ lệ huyết áp tăng cao hơn ở các nước có thu nhập thấp so với các nước thu nhập trung bình và cao [59]

Tại Việt Nam, xu hướng mắc bệnh THA ngày càng tăng, năm 1960 số người mắc bệnh chỉ là 1%; năm 1992 thì con số này là 11.2% đến năm 2002 đã là 16.9%[20];

và 2008 là 25.1%[47] Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế, số trường hợp mắc bệnh THA năm 2009-2013 là 329.26/100.000 dân thì năm 2014 là 603/100.000 dân, số người mắc bệnh tăng gần gấp đôi [1],[2] Điều này cho thấy THA ngày càng tăng nhanh trong dân số và sẽ tăng đến mức báo động nếu không có biện pháp để đối phó với ―kẻ giết người thầm lặng‖ này

1.2.3 Nguyên nhân gây THA

1.2.3.1 THA vô căn

THA vô căn là dạng THA không tìm thấy nguyên nhân chiếm khoảng 95% Người ta xem đó là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường như ăn mặn, béo phì, uống rượu, stress [8]

1.2.3.2 THA thứ phát

THA thứ phát chiếm tỷ lệ nhỏ khoảng 5%, cần được xác định nguyên nhân vì có thể điều trị khỏi Các nguyên nhân THA thứ phát có thể có thể xếp thành các nhóm chính: THA do thuốc, do hẹp eo động mạch chủ, do thận, do nội tiết và các nguyên

nhân khác như THA và thai kỳ, bệnh tạo keo, THA trong phỏng, THA trong bệnh đa hồng cầu, các bệnh lý về não, sau phẫu thuật lớn [8]

1.2.4 Biến chứng của THA

THA có thể gây tử vong hay để lại những di chứng nặng nề do ảnh hưởng lên

các cơ quan trong cơ thể:

- Các biến chứng về tim: Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim…

- Các biến chứng về não: Xuất huyết não, nhũn não, bệnh não do THA…

- Các biến chứng về thận: Đái ra protein, phù, suy thận…

- Các biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết và phù gai thị

- Các biến chứng về mạch máu: Phình hoặc phình tách thành động mạch, cácbệnh động mạch ngoại vi…[9]

1.2.5 Nguyên tắc chung trong điều trị THA:

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủhàngngày, điều trị lâu dài.Mục tiêu điều trị là đạt ―huyết áp mục tiêu‖ và giảm tối đa

―nguy cơ tim mạch‖.―Huyết áp mục tiêu‖ cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnhvẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết

áp mụctiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếptục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ đểđiều chỉnh kịp thời[9]

Sơ đồ 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và các nhóm có chỉ định [10]

(BN > 80 tuổi: HA ≥150/90 mmHg hoặc HA ≥140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, Bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

Tăng HA độ 2, 3 Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, ƯCB

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc

HATTr >10 mmHg so với mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA

+ lợi tiểu + CKCa

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm

có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

 >60 tuổi: Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng ƯCB

 <60 tuổi: Ưu tiên ƯCMC,CTTA

** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

Tham khảo chuyên gia về THA,

điều trị can thiệp

Bệnh thận mạn:

ƯCMC/CTTA

ĐTĐ: ƯCMC/CTTA

Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/CTTA, CKCa

Suy tim: ƯCMC/CTTA +

BB, lợi tiểu, kháng Aldosterone

Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm

ƯCB, kháng Aldosterone hay

nhóm khác

Tăng HA độ 1

Việc thay đổi lối sống cũng là cách giúp điều trị THA một cách hiệu quả theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA năm 2015 của Hội Tim Mạch học Việt Nam Các biện pháp này được áp dụng cho mọi người bệnh để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng bao gồm[9], [10]:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

 Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

 Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

 Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18.5 đến 22.9 kg/m2 Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút từ 5-7 ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

và tránh bị lạnh đột ngột

1.3 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Kiểm soát huyết áp

Theo Hội tim mạch Quốc gia và NICE guideline, huyết áp mục tiêu cần đạt là nhỏ hơn 140/90 mmHg và cần duy trì điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [10], [33] Cho nên người bệnh kiểm soát được huyết áp

là duy trì được huyết áp mục tiêu thông qua việc theo dõi chỉ số huyết áp và tuân thủ phác đồ điều trị

1.3.2 Tuân thủ điều trị

Sự tuân thủ là mức độ mà các người bệnhlàm theo sau khi được hướng dẫn y tế[50] Theo Haynes[35], và Rand[49], là mức độ thực hiện hành vi của một người - uống thuốc,ăn uống đúng chế độ,và/hoặc thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghịtừ nhân viên y tế.Tuân thủ dùng thuốc là sự làm theo các khuyến nghị của nhà cung cấp đối với thời gian, liều lượng và số lần dùng thuốc trong suốt thời gian điều trị[30], [54]

Phác đồ điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 của Hội tim mạch quốc gia và JNC 8 năm 2014 thì tuân thủ điều trị trong THA là tuân thủ về dùng thuốc và cả thay đổi lối sống [10], [37]

1.3.3 Vì sao phảikiểm soát huyết áp và tuân thủ điều trị

Theo ước tính củaWHO, tổng số người Mỹ mắc một bệnh mạn tính phải dùng thuốc sẽ tăng từ 133 triệu lên đến 157 triệu người đến năm 2020 nhưng họ chỉ uống khoảng một nửa số thuốc được kê đơn [60] và việc tuân thủ phác đồ điều trị tăng huyết

áp được ước tính là chỉ từ 50 đến 70% [32].Theo thống kê, có khoảng 20% đến 50% số người bệnh không tuân thủ điều trị y tế [39], tỷ lệ người bệnh không mua đầy đủ theo đơn là 20-30%, không tiếp tục uống theo đơn là 50% Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc sẽ giảm xuống sau 6 tháng điều trị và chỉ có 51% người Mỹ điều trị tăng huyết áp trong thời gian dài và có từ 25%– 50% ngưng trong vòng một năm đầu điều trị.Việc không tuân thủ với thuốc được ước tính gây ra 125.000 ca tử vong mỗi năm [27] Chi phí điều trị trực tiếp ước tính khoảng 100 tỷ đô la lên 289 tỷđô la hàng năm,cải thiện sự tự quản

lý bệnh mạn tính tiết kiệm khoảng 1/10 chi phí điều trị[43]

Tại Việt Nam, tình hình bệnh THA ngày càng tăng, đến năm 2014 theo niên giám thống kê của Bộ Y tế THA đứng hàng đầu trong các bệnh mắc cao nhất trong cả

nước [2].Nhưng theo nhiều nghiên cứu đã được tiến hành thì sự tuân thủ của người bệnh còn thấp như theo nghiên cứu củaVũ Xuân Phú [13]có 44.8% người bệnh tuân thủ điều trị THA, tỷ lệ này là 49.5% theo Nguyễn Thị Mỹ Hạnh[4] hay nghiên cứu của Bùi Thị Mai Tranh và Nguyễn Đỗ Nguyên [18] chỉ có 25% là tuân thủ dùng thuốc và tuân thủ điều trị bao gồm dùng thuốc và không dùng thuốc của Nguyễn Tuấn Khanh [11] là 26.3%

Mặc dù điều trị có hiệu quả nhưng hơn một nửa số người bệnh đang được điều trị tăng huyết áp bỏ nửa chừng chỉ trong vòng một năm đầu sau chẩn đoán và những ngườiduy trì điều trịvào khoảng 50% Do đó, có khoảng 75% người bệnh với chẩn đoán tăng huyết áp không kiểm soát được huyết áp của họ một cách tối ưu [58]

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc điều trị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình có thể làm giảm 30-43%nguy cơ đột quỵ và 15%nhồi máu cơ tim Trong hầu hết các nghiên cứu, sự không tuân thủ đã được coi là xảy ra khi người bệnh không dùng ≥ 80% theo đơn thuốc của họ Tỷ lệ 80% được sử dụng như là một điểm cắt để phân biệt tuân thủ và không tuân thủ Không tuân thủ điều trị là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới không kiểm soát được huyết áp và chỉ có 20% đến 80% người bệnh được điều trị tăng huyết áp được coi là "người tuân thủ tốt" [58]

Tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp có liên quan với tỷ lệ kiểm soát huyết áp, tuân thủ cao thì tỷ lệ kiểm soát huyết áp càng cao, ngược lại không tuân thủ gây ra khoảng

từ 30% đến 50% thất bại trong điều trị và 125.000 người chết mỗi năm, không tuân thủ với thuốc bảo vệ tim mạch làm tăng nguy cơ nhập viện do tim mạch (10% đến 40%) và

tỷ lệ tử vong (50% đến 80%)[43]

Theo nghiên cứu của Gabriel Up Iloh và cộng sự năm 2014 thì kiểm soát chỉ số huyết áp có liên quan đáng kể đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh [36] Theo Morisky tuân thủ chế độ điều trị càng cao thì kiểm soát chỉ số huyết áp càng đạt tối ưu

và giảm tối đa nguy cơ tim mạch [41] Theo WHO thì ở một số nhóm tuổi, khởi điểm

từ 115/75 mmHg, huyết áp cứ gia tăng mỗi 20/10 mmHg thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi Việc điều trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương sao cho thấp hơn 140/90 mmHg có liên quan đến giảm các biến chứng tim mạch [59]

Vì vậy tuân thủ điều trị và kiểm soát chỉ số huyết áp là vô cùng quan trọng và là chìa khóa then chốt của điều trị THA và phòng ngừa các biến chứng về tim mạch do THA gây ra

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ

Theo tổ chức Y tế thế giới, có 5 yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ bao gồm các yếu tố kinh tế và xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố liên quan đến tình trạng sức khỏe, yếu tố liên quan đến trị liệu và yếu tố liên quan đến người bệnh[24]

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng thuốc

Yếu tố kinh tế và xã

hội

Kiến thức y tế hạn chế Thiếu sự ủng hộ của gia đình và xã hội Điều kiện sống không ổn định, không nhà Giá thuốc

Lịch làm việc dày đặc Văn hóa và niềm tin vào bệnh tật và điều trị Không có khả năng hay khó khăn tiếp cận hệ thống nhà thuốc Thiếu bảo hiểm y tế

Hạn chế tiếp cận với chăm sóc sức khỏe hiện đại

Hệ thống chăm sóc

sức khỏe

Mối quan hệ thầy thuốc và người bệnh

Kỹ năng cộng đồng của nhân viên y tế Giá thuốc và điều trị cao

Thiếu sự ủng hộ tích cực từ nhân viên y tế

Hệ giáo giáo dục và theo dõi giám sát yếu kém Thiếu kiến thức về tuân thủ điều trị và biện pháp can thiệp Hạn chế của phác đồ điều trị

Thời gian chờ đợi lâu Thiếu sự chăm sóc liên tục Yếu tố liên quan đến

tình trạng sức khỏe

Bệnh mạn tính Triệu chứng không rõ ràng hay nghiêm trọng Suy nhược, rối loạn tâm lý

Chậm phát triển tâm thần, trí tuệ Yếu tố liên quan đến

trị liệu

Phác đồ dùng thuốc phức tạp Thành thạo các kỹ thuật điều trị Thời gian điều trị

Tần suất thay đổi phác đồ điều trị Thiếu các lợi ích trước mắt của phương pháp điều trị Nhận thức những mặt không hiệu quả

Lối sống hay thay đổi hành vi cản trở điều trị Yếu tố liên quan đến

người bệnh

Vấn đề về vật lý: Sút kém về thị lực, khả năng nghe, khả năng nhận thức, khả năng cử động hay khéo léo hay các vấn đề về nuốt

Yếu tố về hành vi và tâm thần: Kiến thức về bệnh, nhận thức yếu tố nguy cơ của bệnh, nhận thức được sự dùng thuốc là cần thiết

1.3.5 Chiến lƣợc gia tăng sự tuân thủ

Nhiều nghiên cứu cho thấy những can thiệp đơn giản là hiệu quả nhất trong việc cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc [55] Atrejađưa ra khái niệm ―SIMPLE‖ để nâng cao

P rovide communication and trust

L eave the bias

Phương pháp đơn giản Điều chỉnh thời gian, số lượng, tần số, liều lượng

Phù hợp với sinh hoạt hàng ngày của người bệnh

Sử dụng những phương tiện hỗ trợ như chuông báo, hộp thuốc…

Tác động đến kiến thức Thảo luận với bác sĩ, điều dưỡng hoặc dược sĩ

Cung cấp thông tin qua tờ rơi, poster Truy cập thông tin giáo dục sức khỏe trên Web

Hỗ trợ niềm tin Đánh giá tính nhạy cảm, mức độ nghiêm trọng, lợi ích và

những rào cản Khen thưởng Giao tiếp với người bệnh Lắng nghe tích cực và cung cấp thông tin rõ ràng

và gia đình Người bệnh được tham gia ra quyết định

Nhắc nhở qua thư, email hoặc điện thoại Tạo điều kiện thuận tiện cho chăm sóc, đặt lịch hẹn dự kiến

Thăm viếng, hỗ trợ và tư vấn cho gia đình

Từ bỏ xu hướng lệch lạc Giáo dục cho từng đối tượng người bệnh khác nhau

Đánh giá sự tuân thủ Tự báo cáo (Thường được sử dụng nhiều nhất)

Đếm thuốc, đo nồng độ thuốc trong huyết thanh hoặc nước tiểu

1.3.6 Đo lường sự tuân thủ

Thang đo phổ biến được sử dụng nhất để tuân thủ nghiên cứu là Medication Adherence Questionnaire (MAQ) của Morisky, thang đo này có một sốthế mạnh như xác định hành vi dùng thuốc và các rào cản của việc không tuân thủ, ngắn gọn, ghi chép dễ dàng và thích hợp cho các nhóm thuốc khác nhau [23], [40] được bắt đầu nghiên cứu từ rất sớm và hoàn thiện dần, từ MAS-4 và đến 2008 làMMAS-8 (phụ lục 2), gồm tám câu hỏi dưới dạng lựa chọn Trong bảy câu đầu tiên, người tham gia trả lời

có hay không cho từng câu hỏi, được mã hóa thành ―0‖ cho câu trả lời có và ―1‖ cho câu trả lời không, câu 8 là câu có 5 sự lựa chọn, nếu tổng số điểm cho 8 câu là 8 thì là tuân thủ tốt, từ 6-8 là tuân thủ trung bình và từ<6 là tuân thủ thấp[23]

Sự tuân thủ chế độ ăn được đo lường dựa trên bộ câu hỏi theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Yến và Đỗ Hoa Mai năm 2012 Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 7 câu với 4 sự lựa chọn theo4 mức độ: Thường xuyên (>4 lần/tuần): 3 điểm; Thỉnh thoảng (2-4 lần/tuần): 2 điểm; Hiếm khi (1 lần/tuần): 1 điểm; Không bao giờ (0 lần/tuần): 0 điểm Tổng số điểm đạt được ở cả7 câu là từ 0-21 điểm, nếu số điểm là từ 0-7 điểm là người

bệnh được coi là tuân thủ chế độ ăn, còn lớn hơn 7 điểm là không tuân thủ chế độ ăn [21]

Đo lường về tuân thủ trong lối sống bao gồm uống rượu bia, hút thuốc lá, tập thể dục được đo lường dựa theo khuyến cáo chẩn đoán điều trị THA năm 2015 của Hội Tim Mạch học Việt Nam [10]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Ninh Văn Đông ― Đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội năm 2010‖, chỉ ra thực hành tuân thủ điều trị THA là 21.5% Hầu hết các đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) không thực hành đúng về chế độ ăn uống, sinh hoạt, uống thuốc và thực hiện khám bệnh hay kiểm tra huyết áp Trong đó, 25.5% uống thuốc khi chỉ số huyết

áp thấy tăng, 30% chỉ uống thuốc khi có dấu hiệu THA; 88% ĐTNC vẫn ăn uống như

cũ, ăn nhạt hơn chỉ chiếm 8.5%; 82.5% ĐTNC vẫn sinh hoạt như cũ, chỉ có 10.5% là hạn chế thuốc lá hay thuốc lào; 26% ĐTNC đo huyết áp thường xuyên; 68% ĐTNC tập thể dục thường xuyên do phong trào tập thể dục thể thao trong người cao tuổi được đẩy mạnh [3] Nghiên cứu này đánh giá thực hành điều trị THA bao gồm tuân thủ dùng thuốc, thay đổi lối sống và kiểm tra huyết áp có điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, tuy nhiên chỉ là nghiên cứu khảo sát đơn thuần

và chỉ thực hiện trên đối tượng trên 60 tuổi nên chưa thể khái quát hết tình trạng người bệnh mắc bệnh THA với hiện trạng tuổi mắc THA ngày càng trẻ hóa trong cộng đồng

―Khảo sát mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc và kiểm soát huyết áp ở người bệnh tăng huyết áp đang điều trị ngoại trú‖ của Nguyễn Thị Mỹ Hạnh năm 2013 tại Bệnh viện Trưng Vương trên 350 người bệnh tăng huyết áp cho thấy tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của người bệnh tăng huyết áp là 69.4%; Tỉ lệ người bệnh có chế độ ăn mặn cần

điều điều chỉnh là 51.7%; Tỉ lệ có vòng bụng đạt yêu cầu là 36.9%; 22.6% người bệnh cần hạn chế rượu bia; 17.4% người bệnh cần bỏ thuốc lá; Tăng cường hoạt động thể lực chiếm

tỉ lệ 60%;Tỉ lệ kiểm soát huyết áp của người bệnh tăng huyết áp là 46% Có mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với các yếu tố: tuổi, thời gian điều trị tăng huyết áp và có bệnh đái tháo đường kèm theo Không tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc với kiểm soát huyết áp của người bệnh tăng huyết áp [5] Nghiên cứu này cũng có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên có khảo sát một số yếu tố khác biệtnhư vòng bụng và bệnh đái tháo đường kèm theo

―Sự tuân thủ dùng thuốc hạ áp trên người bệnh tăng huyết áp‖ do Bùi Thị Mai Tranh, Nguyễn Đỗ Nguyên thực hiện năm 2011 trên 783 người bệnh THA trên 60 tuổi đang điều trị ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện Quận 7 cho kết quả tỷ lệ tuân thủ chỉ là 25%; Không tuân thủ điều trị chiếm đến 75%; Nguyên nhân kém tuân thủ điều trị bao gồm: Không đủ điều kiện kinh tế (43%), quên uống thuốc (36%), không biết cần uống thuốc liên tục (34%), sợ uống nhiều thuốc (31%), nghĩ đã khỏi bệnh (23%) chiếm một tỉ lệ đáng chú ý trong các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị gồm: BHYT, tình trạng hôn nhân, tuổi, bệnh mạn tính kèm theo, bác sĩ tư vấn, áp dụng biện pháp không dùng thuốc [18] Nghiên cứu khảo sát sự tuân thủ điều trị và nêu ra những nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị và những yếu tố liên quan, là nguồn cung cấp thông tin cần thiết cho những nghiên cứu can thiệp nằm nâng cao sự tuân thủ điều trị của người bệnh THA như nghiên cứu mà chúng tôi đang tiến hành

Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn khanh ―khảo sát sự tuân thủ điều tri ̣ và các yếu tố liên quan của bê ̣nh nhân tăng huyết áp đ iều trị tại khoa n ội tim ma ̣ch Bê ̣nh viê ̣n đa khoa Tiền Giang năm 2013‖, được thực hiện trên 288 người bệnh, kết quả là tỷ lê ̣ ngườibê ̣nh tuân thủ điều tri ̣ THA là 26.3%; tỷ lệ thay đổi lối sống như hạn chế ăn mặn 78.1%; bỏ hoặc không hút thuốc 73.2%; hạn chế uống rượu 71.0%; tập thể du ̣c trên 30 phút/ ngày 47.0% Các yếu tố dẫn đến sự không tuân thủ: sơ ̣ ha ̣ huyết áp , sợ tác du ̣ng phụ của thuốc và không đủ điều kiện kinh tế là nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ

điều tri ̣ chiếm tỷ lê ̣ cao nhất Có mối liên quan giữ tuân thủ điều trị THA với hạn chế uống rươ ̣u, chưa tìm thấy mối liên quan với thực hành bỏ hút thuốc lá , hạn chế ăn mặn,

tâ ̣p thể du ̣c [11] Đây là một nghiên cứu khảo sát khác về sự tuân thủ điều trị THA nhưng đầy đủ hơn, sự tuân thủ ở đây bao gồm cả thay đổi về lối sống và cũng chỉ ra nguyên nhân của sự không tuân thủ

Trong nghiên cứu ―Tuân thủ chế độ ăn và các yếu tố liên quan trên người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện E, năm 2011-2012‖ của Nguyễn Hải Yến

và Đỗ Hoa Mai, kết quả tuân thủ chế độ ăn là 40.4 %[21].Điểm nổi bật của nghiên cứu này là khảo sát chuyên biệt về tuân thủ chế độ ăn của người bệnh tăng huyết áp chứ không chung chung hay kết hợp nhiều yếu tố khác và cũng đưa ra nhiều yếu tố liên quan đến sự tuân thủ này như giới tính và kiến thức về bệnh, tuy nhiên nghiên cứu chỉ dừng lại mức độ khảo sát

Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh [6], [7] về xây dựng biểu đồ tự theo dõi huyết áp và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng biểu đồ và kết hợp phương thức nhắn tin vòng tròn trong tăng cường theo dõi huyết áp và tuân thủ điều trị, kết quả có tỷ lệ người bệnh theo dõi huyết áp hàng ngày đã tăng từ 34.7% lên tới 68.8% và bên cạnh đó

tỷ lệ dùng thuốc hạ áp cũng tăng từ 17.8% lên 38.3%, tỷlệ người bệnh tuân thủ tốt từ 0% đã tăng lên được 7.1%.Đây là nghiên cứu can thiệp lên sự tuân thủ điều trị trong bệnh lý THA mà chúng tôi tìm được Nó đã bước đầu cho thấy sự hiệu quả nhưng cần nhiều nghiên cứu đánh giá sự hiệu quả tích cực mà nó mang lại đặc biệt là cho người cao tuổi sử dụng Chúng tôi cũng áp dụng một phần từ nghiên cứu này vào nghiên cứu tại Bệnh viện Quận Thủ Đức, tuy nhiên có điều chỉnh để phù hợp với dân số nghiên cứu

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Andrea Queiróz Ungari và Amaury Lelis Dal Fabbro – ―Tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh tăng huyết áp trong chương trình sức khỏe gia đình‖

năm 2006 trên 109 người bệnh, kết quả có 26.6% người bệnh quên thuốc và 45.9% uống thuốc không đúng giờ, 54.6% người bệnh tuân thủ điều trị tốt hơn thì uống7 hoặc nhiều hơn 7viên thuốchàng ngày; về nhân khẩu học, hầu hết các người bệnh là nữ (84.4%); tuổi từ 60 tuổi (55.1%); về thói quen sống, có 63.3% người bệnh không hút thuốc; 50.5% không tập thể dục và 72.5% không uống rượu thường xuyên [26] Nghiên cứu này có điều tra về thời gian dùng thuốc và số lượng viên thuốc uống trong ngày của người bệnh THA, đây là điểm mới so với nghiên cứu tại Bệnh viện Quận Thủ Đức

A Kamran và cộng sự vào năm 2013 thực hiện nghiên cứu về ―Xác định sự tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp ở nông thôn áp dụng mô hình niềm tin sức khỏe‖ đã chỉ ra trong 671 người bệnh tăng huyết áp tham gia nghiên cứu (169 là nam giới và 502 là nữ) thì tỷ lệ tuân thủ là 24% (161/671) trong dân số nghiên cứu Người tham gia có các hoạt động thể chất thường xuyên và không hút thuốc thì tuân thủ thuốc điều trị cao hơn so với người tham gia với lối sống ít vận động và hút thuốc [38] Trong nghiên cứu này cũng khảo sát yếu tố tuân thủ dùng thuốc và không dùng thuốc trong điều trị THA, tuy nhiên tác giả sử dụng mô hình học thuyết là mô hình niềm tin sức khỏe để áp dụng cho nghiên cứu

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [22] tổng hợp từ 17 nghiên cứu randomized controlled trial (RCT) về các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh THA, trong đó đánh giá hiệu quả của bao

bì vỉ thuốc (một nghiên cứu), quản lý trường hợp (ba nghiên cứu), sự kết hợp chăm sóc (ba trường hợp), giáo dục sức khỏe và hỗ trợ hành vi (năm nghiên cứu), giáo dục trực tiếp (ba nghiên cứu), giáo dục và sự hỗ trợ xã hội (một nghiên cứu) và truyền thông về nguy cơ cá nhân (một nghiên cứu), tuy nhiên những nghiên cứu trên cho thấy hiệu quả không cao, không phải là bằng chứng mạnh mẽ trên tăng cường sự tuân thủ của người bệnh THA

Được tổng hợp từ 72 nghiên cứu RCT bởi Cochran năm 2010 về những can thiệp cải thiện kiểm soát huyết áp và nêu ra việc tự theo dõi huyết áp của người bệnh

hay quản lý huyết áp của nhiều thành viên trong chăm sóc là có hiệu quả hơn trong giảm huyết áp tâm thu hoặc tâm trương so với giáo dục sức khỏe hướng tới một trong hai người bệnh hay nhân viên y tế, tuy nhiên cần thêm những nghiên cứu và đánh giá [34]

Tổng quan hệ thống của Cochran từ năm 1975 đến năm 2000 ở chín quốc gia với 38 nghiên cứu trong đó có 58 can thiệp thực hiện trên 15519 người bệnh đã chỉ ra giáo dục sức khỏe đơn thuần cho người bệnh không đem lại hiệu quả lớn so với đơn giản hóa liều lượng thuốc hay động viên, hỗ trợ và nhắc nhở người bệnh [51]

Nghiên cứu lâm sàng của Jay Thakka và cộng sự tiến hành năm 2015 tại Úc với

đề tài sử dụng tin nhắn điện thoại để giúp nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh mạn tín, kết quả cho thấy việc sử dụng tin nhắn này làm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh từ 50% lên đến 68% Chúng tôi cho rằng đây là hướng nghiên cứu mới thích hợp với thời đại công nghệ hiện nay [53]

Một nghiên cứu lâm sàng của Claudia Steurer-Stey và cộng sự được tiến hành năm 2010 chỉ ra việc sử dụng bảng mã màu hàng ngày làm tăng cường tự theo dõi huyết áp, nâng cao tuân thủ điều trị theo phác đồ hay cải thiện mối quan hệ giữa thầy thuốc và người bệnh [52] Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Corinne Chmiel và cộng sự năm 2014 về sử dụng bảng mã màu kiểm soát huyết áp

là có ý nghĩa trong cải thiện huyết áp và tăng cường theo dõi huyết áp tại nhà [31] Đây

là hai nghiên cứu can thiệp đến sự tuân thủ dùng thuốc có nét tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh và với nghiên cứu tại Bệnh viện Quận Thủ Đức của chúng tôi

Những tổng hợp nghiên cứu trên cho thấy cần phải kết hợp nhiều phương pháp can thiệp để nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc của người bệnh THA Nên chúng tôi nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng biểu đồ tự theo dõi tại nhà với ba mã màu chính là xanh cho mức huyết áp bình thường, vàng cho mức huyết áp có cảnh báo

và đỏ cho mức huyết áp nguy hiểm, bên cạnh đó để việc sử dụng biểu đồ này hiệu quả nhất chúng tôi kết hợp phương thức nhắn tin cho người bệnh và hướng dẫn người bệnh cách đo huyết áp đúng bằng máy đo điện tử trực tiếp qua điều dưỡng lúc người bệnh đến khám và gián tiếp qua thông tin trên biểu mẫu biểu đồ cũng như phát tay tờ rơi và hướng dẫn người bệnh về bệnh lý THA

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Dân số nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào:

- Người bệnh đươ ̣c chẩn đoán THA đang điều tri ̣ ngo ại trú tại khoa Nội Tim mạch – Lão Khoa, bệnh viện Quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh

- Người bệnh có máy đo huyết áp tại nhà hoặc có điều kiện theo dõi huyết áp thường xuyên

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào bản đồng thuận

Tiêu chuẩn loại ra:

- Những người bệnh bị câm điếc hay nghe kém

- Những người bệnh có bệnh tâm thần hay thiểu năng trí tuệ

- Những người bệnh không có khả năng sử dụng được máy đo huyết áp hay

mù chữ mà không có người trợ giúp

- Phụ nữ mang thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Can thiệp, tiến cứu, đánh giá trước sau trên cùng

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

Z: trị số phân phối chuẩn

: xác suất sai lầm loại 1, chọn =0.05 Zα/2=1.96

β: xác suất sai lầm loại 2, chọn β=0.1Zβ=1.28

p1: giả định tỷ lệ tuân thủ và kiểm soát huyết áp ban đầu trước can thiệp là 34.5% p2: giả định tỷ lệ tuân thủ và kiểm soát huyết áp sau can thiệp là 50%

Cỡ mẫu tính được: n = 185 Dự phòng số đối tượng tham gia bỏ cuộc chúng tôi dự kiến lấy mẫu tăng 10% là 210 đối tượng

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3 Quy trình thu thập số liệu

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Bước 3: Tiến hành hướng dẫn sử dụng biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà

và hướng dẫn cách đo huyết áp đúng và phát tờ rơi cho đối tượng tham gia nghiên cứu và cung cấp số điện thoại cho người bệnh khi cần tư vấn

- Bước 4: Theo dõi, hướng dẫn, nhắc nhở qua tin nhắn được tiến hành bởi Bộ phận chăm sóc khách hàng của Bệnh viện mỗi tuần vào thứ Hai và trong các lần tái khám của người bệnh tại phòng khám của khoa Mỗi ngày gọi điện thoại cho 5% tổng số NB để theo dõi, nhắc nhở

- Bước 5: Đánh giá lại sau can thiệp bằng cách phỏng vấn người bệnh lần nữa thông qua bộ câu hỏi

2.3.2 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ gồm: sổ khám bệnh dành cho người bệnh bệnh mạn tính ngoại trú, máy

đo huyết áp, bộ câu hỏi, biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà:

- Sổ khám bệnh dành cho người bệnh bệnh mạn tính ngoại trú (Theo mẫu của

Bộ Y tế): đầy đủ thông tin cần thu thập

- Máy đo huyết áp: máy đo huyết áp cơ đã được hiệu chuẩn vàchỉ số HA được phân loại tăng huyết áp theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch học quốc gia năm 2015

- Bộ câu hỏi: đã được chuẩn hóa Việt ngữ, gồm 3 phần tổng cộng 41 câu hỏi: thông tin đặc tính cá nhânvà các đặc tính liên quan đến bệnh gồm 26 câu hỏi trong đó có 7 câu hỏi về chế độ ăn dựa theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến và Đỗ Hoa Mai năm 2011-2012 về tuân thủ chế độ ăn [21]; kiểm soát huyết áp tại nhà gồm 7 câu hỏi; sự tuân thủ dùng thuốc theo thang đo Morisky medication adherence questionnaire (MMSAQ8)gồm 8 câu hỏi đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá sự tuân thủ thuốc trong điều trị THA

- Biểu đồ tự theo dõi huyết áp tại nhà: sử dụng biểu đồ theo nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh[6], [7] và Corinne Chmiel [31], mặt một là bảng màu phân loại huyết áp với ba màu xanh cho mức huyết áp bình thường, vàng cho mức huyết áp có dấu hiệu cảnh báo và đỏ cho mức huyết áp báo hiệu nguy hiểm, mặt hai là hướng dẫn cách đo huyết áp bằng máy điện tử có chỉnh sửa cho phù hợp với nghiên cứu

2.3.3 Liệt kê và định nghĩa biến số

2.3.3.1 Biến số độc lập:

Đặc điểm cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu:

- Tuổi: là số tuổi hiện tại của người trả lời phỏng vấn, tuổi = năm phỏng vấn –

năm sinh, là biến định lượng

- Giới:là giới tính của đối tượng nghiên cứu, gồm hai giá trị nam và nữ, biến

nhị giá

- Trình độ học vấn: là mức bằng cấp cao nhất mà người bệnh có được hiện

tại, là biến thứ tự với các giá trị:

 Mù chữ

 Biết đọc-viết/Cấp 1

 Cấp 2/Cấp 3

 Trung cấp/Cao đẳng

 Đại học/ Sau đại học

- Nơi cƣ trú: là nơi hiện tại người bệnh đang sinh sống, không theo hộ khẩu,

gồm hai giá trị Thành phố Hồ Chí Minh, nơi khác, là biến nhị giá

- Nghề nghiệp: là công việc hiện tại mà người bệnh đang làm, là biến danh

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến định lượng có giá trị bằng cân nặng chia

cho tổng bình phương chiều cao Phân loại theo WHO dành cho người Châu Á: < 18.5: người gầy; 18.5 – 22.9: bình thường; 23: thừa cân; 23 – 24.9: tiền béo phì; 25 – 29.9: người béo phì độ I; 30: người béo phì độ II; 40: người béo phì độ III

- Hiện đang sống cùng với ai: là những người mà hiện tại người bệnh đang sống cùng, biến số danh định gồm các giá trị:

 Một mình

 Với vợ chồng/ con cái/ cha mẹ

 Với bạn bè/ đồng nghiệp

- Thu nhập hàng tháng của gia đình:là tổng số tiền thực nhận hàng tháng

của gia đình, là biến thứ tự gồm các giá trị như sau:

- Tăng huyết áp: là khi huyết áp tâm thu trên 140 mmHg trở lên hoặc huyết

áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên hoặc người bệnh đang sử dụng thuốc

- Thời gian đƣợc chẩn đoán tăng huyết áp:là khoảng thời gian được tình từ

lúc người bệnh bắt đầu được chẩn đoán bệnh đến thời điểm phỏng vấn, là biến thứ tự gồm các giá trị:

 <1 năm

 1-5 năm

 6-10 năm

 >10 năm

- Thời gian sử dụng thuốc hạ áp:là khoảng thời gian được tình từ lúc người

bệnh bắt đầu uống thuốc hạ áp đến thời điểm phỏng vấn, là biến thứ tự gồm các giá trị:

 <1 năm

 1-5 năm

 6-10 năm

 >10 năm

- Tiền sử gia đình có THA: là trong gia đình có ông, bà, cha, mẹ, anh chị em

ruột, con có người bị THA hay tử vong do THA Biến nhị giá gồm 2 giá trị:

có, không

Theo dõi huyết áp tại nhà:

- Biết cách đo huyết áp tại nhà: là người bệnh biết cách sử dụng máy đo

huyết áp đúng cách được đánh giá bởi điều dưỡng hay phỏng vấn viên quan sát trực tiếp người bệnh thực hành Biến nhị giá gồm 2 giá trị: có, không

- Địa điểm đo huyết áp: là nơi người bệnh tiến hành kiểm tra huyết áp

thường xuyên nhất Là biến danh định gồm các giá trị:

- Người hướng dẫn đo huyết áp: là người hướng dẫn cách sử dụng máy đo

huyết áp để người bệnh tự đo huyết áp tại nhà Biến danh định gồm các giá trị:

 Bác sĩ

 Điều dưỡng

 Người nhà/ Người bệnh khác

 Khác