Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thái thụy thái bình

Tuy nhiên, đến nay Bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 và đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị đái tháo đường c

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

O NG T N N

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Đ ỀU TR NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA K OA T Á

T Ụ -T Á N

LUẬN VĂN TỐT NG ỆP DƯỢC C N K OA CẤP

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

O NG T N N

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH N ÂN ĐÁ

T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Đ ỀU TR NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA K OA

T Á T Ụ -T Á N

LUẬN VĂN TỐT NG ỆP DƯỢC C N K OA CẤP

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK.60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜ CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, các thầy cô trong Bộ môn Dược lực, Dược lâm sàng - trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Tiến sĩ

Nguyễn Thành Hải - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà

Nội - người đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Phòng khám, khoa Dược – Bệnh viện đa khoa Thái Thụy đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Học viên

Hoàng Thị Nhinh

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ TH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

C ƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 4

1.1.3 Các biến chứng của ĐTĐ 5

1.2 Đ ỀU TR BỆN ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 6

1.2.1 Nguyên tắc chung và mục tiêu điều trị 6

1.2.2 Phương pháp điều trị 8

1.3 CÁC THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 11

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin 11

1.3.2 Insulin 15

1.4 TUÂN THỦ Đ ỀU TR Ở BỆN N ÂN ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 16

1.4.1 Tuân thủ điều trị 16

1.4.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 21

C ƯƠNG 2 ĐỐ TƯỢNG V P ƯƠNG P ÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐ TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 P ƯƠNG P ÁP NG IÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁN G Á TRONG NG IÊN CỨU 25

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 25

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị 26

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 27

2.5 P ƯƠNG P ÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

C ƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 ĐẶC Đ ỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0) 31

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 32

3.2 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 33

3.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu 33

3.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

3.2.3 Lựa chọn phác đồ điều trị ở thời điểm ban đầu (T0) 37

3.2.4 Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 37

3.2.5 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 38

3.2.6 Đánh giá hiệu quả sau 3 tháng điều trị 39

3.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢN ƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 41

3.3.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị 43

C ƯƠNG 4 N L ẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47

4.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T ) 49

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TYP 2

TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 50

4.2.1 Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu 50

4.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 52

4.2.3 Phân tích việc lựa chọn và tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu (To) 53

4.2.4 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 56

4.2.5 Hiệu quả điều trị sau 3 tháng 56

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢN ƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ Đ ỀU TR TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 60

4.3.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 60

4.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGH 63

1 KẾT LUẬN 63

1.1 Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu: 63

1.2 Về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân: 64

2 KIẾN NGH 64 PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ) BMI Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV

FDA U.S Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)

(Glucose huyết tương lúc đói) GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon-like peptid

GLUT Glucose transporter

HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

IDF International Diabete Federation

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

MAQ Medication Adherence Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị) MARS Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ) MEMS Medical Event Monitoring System

(Thiết bị giám sát tuân thủ) MMAS Morisky Medication Adherence Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky) SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2

TDKM

M

Tác dụng không mong muốn

SU Sulfonylure

RLLP Rối loạn lipid

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chuẩn đoán bệnh ĐTĐ 4

Bảng 1.2.Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình 5

Bảng 1.3.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 7

Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo Bộ Y tế 2017 8

Bảng 1.5 Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân 10

Bảng 1.6 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin 12

Bảng 1.7 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh 20

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 26

Bảng 2.2.Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI 26

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 27

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân 28

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N = 125) 29

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình và giới (N =125) 30

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mắc kèm 30

Bảng 3.4 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân 30

Bảng 3.5 Thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.6 Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (N =125) 31

Bảng 3.7 Lượng bệnh nhân bỏ điều trị và đến khám sai hẹn của bác sĩ 32

Bảng 3.8 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng tại bệnh viện 33

Bảng 3.9 Liều trung bình của các hoạt chất điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụng trong nghiên cứu 35

Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.11 Phân tích phác đồ ở tháng thứ nhất 37

Bảng 3.12 Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 38

Bảng 3 13 Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu 38

Bảng 3 15 Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị 39

Bảng 3.16 Đánh giá chỉ số BMI trước và sau 3 tháng điều trị 40

Bảng 3.17 Bảng câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.18 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 43

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến 44

Bảng 3.20 Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến 45

Bảng 3.21 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến 46

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ TH

Hình 3.1.Các bước tiến hành thu thập số liệu 24

Đồ thị 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám 33

Đồ thị 3.2 Mức độ kiểm soát glucose máu sau các tháng điều trị 40

Đồ thị 3.3 Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân 42

Đồ thị 3.4 Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính không lây nhiễm đang có tốc độ gia tăng nhanh nhất và dẫn đến tử vong nhiều nhất trên thế giới Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có 415 triệu người (trong độ tuổi 20 – 79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ và đến năm 2040, dự đoán đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu người, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [2], [22] Ở nhiều Quốc gia ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, bệnh tim mạch, bệnh suy thận và cắt cụt chi dưới [21]

Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang tăng lên với tốc độ đáng báo động (211 ) tăng gấp đôi trong vòng 10 năm qua Căn bệnh mà trước đây vẫn được nhìn nhận là bệnh của người giàu giờ đây c ng trở lên phổ biến hơn ngay cả những người có thu nhập thấp ở Việt Nam

Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm cấp và mạn tính, có thể đe dọa tính mạng hoặc để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội Hiện nay, vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh đái tháo đường mà thuốc chỉ có tác dụng làm hạ glucose máu Cùng với sự phát triển của Y Dược học, thuốc điều trị đái tháo ngày càng nhiều hơn, đa dạng phong phú về hoạt chất, dạng bào chế, c ng như giá cả Do đó, quá trình điều trị đái tháo đường có nhiều thuận lợi nhưng c ng

có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo: hiệu quả - an toàn - kinh tế - tiện dụng [24]

Đa số các bệnh nhân sau khi được chuẩn đoán điều trị đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc với chế độ luyện tập và ăn uống và luyện tập (bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường) Như vậy, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh

Bệnh viện đa khoa Thái Thụy có trụ sở tại khu 7 thị trấn Diêm Điền, Thái Thụy, Thái Bình là một bệnh viện tuyến huyện, xếp loại bệnh viện hạng 3 với quy

mô 150 giường bệnh nội trú, chỉ tiêu khám bệnh ngoại trú là 161.500 bệnh nhân Là

huyện xa trung tâm tỉnh Thái Bình với chức năng nhiệm vụ là chăm sóc sức khỏe nhân dân 27 xã, thị trấn khu bắc huyện Thái Thụy và khu vực lân cận Khoa khám bệnh ngoại trú của bệnh viện đang quản lý và theo d i điều trị ngoại trú khoảng 1.500 bệnh nhân đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường týp 2 Tuy nhiên, đến nay Bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 và đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc điều trị

đái tháo đường của bệnh nhân Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo h

hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệ h hâ Đ i h o đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đ ho h i hụ - h i h với hai mục tiêu

sau:

1 hảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa hoa Thái Thụy

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Từ đó, đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa phòng khám, Bệnh viện đa khoa Thái Thụy

C ƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆN ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 của Bộ Y

tế năm 2017 thì bệnh đái tháo đường “Là bệnh rối loạn chuyển hóa hông đồng

nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan

hác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2]

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa và có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới có khoảng 171 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến sẽ tăng lên 366 triệu người vào năm 2030 Tuy nhiên theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 trên thế giới đã có khoảng 415 triệu người trong độ tuổi 20-79 bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [21], [2] C ng theo IDF năm 2015, cứ 6 giây lại có 1 người chết do biến chứng của bệnh ĐTĐ và chi phí điều trị ĐTĐ khoảng hơn 673 tỉ đô la [21]

Việt Nam không nằm trong 10 quốc gia có tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới nhưng nằm trong số quốc gia có tốc độ gia tăng bệnh nhân ĐTĐ cao nhất thế giới tăng 211 , gấp đôi trong vòng 10 năm qua Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6 [2] Theo các tài liệu nghiên cứu về dịch tễ bệnh ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ này lại tăng lên 2 lần [12] Trong đó, bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 90 – 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ [32], [2] Điều đáng lo ngại là sự ngưỡng tuổi phân biệt ĐTĐ týp 2 với týp 1 trước đây là trên 40 tuổi đã giảm xuống

30 tuổi và tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 không được phát hiện chiếm 63,3% ở Việt Nam năm 2012 [1]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 [5], Bộ Y tế 2017 [2] và D 2017 [17], gồm một số tiêu chuẩn sau:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 giờ không

tiêu thụ thêm calo)*

≥ 7 mmol/L (≥ 126mg/dl)

≥ 7 mmol/L (≥ 126mg/dl)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp

đường huyết (uống 75 gram glucose

khan hòa tan trong nước)*

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

ĐH bất kỳ (kèm các triệu chứng điển

hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp

tính)

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl)

Hb 1C XN này phải được chuẩn hóa* ≥ 6,5 ≥ 6,5

5,6 - 6,9 mmol/L (100 – 125mg/dl)

ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết (uống 75 gram glucose khan hòa tan trong nước)

<7,8 mmol/L (<140mg/dl)

7,8 - 11,0 mmol/L (140 – 200mg/dl)

7,8 - 11,0 mmol/L (140 – 199)mg/dl)

Hb 1C XN này phải được chuẩn hóa* 5,6% - 6,4% 5,7% - 6,4%

: Nếu hông có biểu hiện r ràng của tăng đường huyết lập lại t nghiệm đó để h ng định

- Đối với cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm Hb 1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình hoặc theo d i hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [5]

- Lưu ý tương quan giữa Hb 1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 cụ thể:

Bảng 1.2.Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c và nồng độ glucose huyết trung

 Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê

tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic…

 Biến chứng mạn tính:

+ Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [9] + Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở

người cao tuổi ĐTĐ týp 2 [9]

 Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn

tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương [6] Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân

do ĐTĐ [6] Biến chứng nhiễm khuẩn như: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu-sinh dục

+ Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh

lý, đạt được mức Hb 1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ

+ Thuốc phải kết hợp chế độ ăn và luyện tập

+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

số đo huyết áp hợp lý, phòng, chóng các rối loạn đông máu…

+ Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mãn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật…)

 Mục ti u điều t ị

 Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ y tế năm 2015 [5]:

Bảng 1.3.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [5]

** Người có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg, Người không có biến chứng thận ĐTĐ mức huyết áp mục tiêu ≤ 140/80mmHg

***

Người có tổn thương tim mạch LDL – C nên dưới 1,7mmol/L (70mg/dL)

 Tuy nhiên theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

D năm 2017 [17] và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2] thì mục tiêu điều trị được cá thể hóa cho bệnh nhân ĐTĐ Mục tiêu điều trị được chia ra cho từng đối tượng (người trưởng thành, người già…) và tùy tình trạng bệnh nhân mà mục tiêu điều trị có thể khác nhau, có thể nghiêm ngặt hoặc ít nghiêm ngặt

Bảng 1.4.Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai theo

Bộ Y tế 2017[2]

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)

*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180mg/dl (10,0 mmol/L)

LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L), nếu

còn phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 [2] thì

sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 như sau:

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c

Sau 3 tháng hông đạt mục tiêu HbA1c

Hình 1.1 Sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2[2]

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,

dinh dưỡng và thay đổi lối sống

 Luyện tập thể lực:

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi

luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết >

250-270mg/dL và ceton dương tính [2]

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150

phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp

Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [2]

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3

bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi

ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [2]

 Dinh dưỡng:

- Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh

nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ

chuyên khoa dinh dưỡng [2]

Giảm cân nếu thừa cân + dinh dƣỡng + luyện tập+/- Metformin

Metformin nếu chưa dùng, hoăc Metformin + thuốc nhóm khác( có thể là thuốc viên

- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm [2]

Bảng 1.5 Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN [2]

Nguyên tắc

Bệnh nhân béo

phì, thừa cân Giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

Carbohydrat Dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ,

không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

Đạm Khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức

năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

Mỡ Dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc

nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

Muối Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300mg Natri mỗi ngày Chất xơ Ít nhất 15 gam mỗi ngày

Các yếu tố vi

lượng

Nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân

có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi Rượu bia Điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-

200ml/ngày

Hút thuốc Ngưng hút thuốc

Các chất tạo vị

ngọt

Như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái

ngược Do đó nếu sử dụng c ng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ các trường hợp bị CCĐ [33] Với những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose huyết cao hay HbA1c cao và/ hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc việc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu Hb 1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác như chất đồng

vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin [18]

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015, việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể BMI [5] Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI trên 23 nên chọn metformin Hướng dẫn này c ng chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm:

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ đường huyết phối hợp [5]

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin [5]

Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ( D ) năm

2017, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2012 được trình bày ở Phụ lục 1

1.3 CÁC THUỐC Đ ỀU TR ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc d ng tiêm không thuộc nhóm insulin

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2] bao gồm các nhóm sau:

- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

- Glinides: Repaglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedione (TZD hay glitazone): Pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: carbose (Glucobay), miglitol…

 Các loại thuốc viên dạng phối hợp: Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp

2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm

Bảng 1.6 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường

uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [2]

Hạ glucose huyết Tăng cân

Dùng nhiều lần Biguanide Giảm sản xuất

glucose ở gan

Có tác dụng incretin yếu

Được sử dụng lâu năm

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerides

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR < 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic

↓ nguy cơ tim mạch

và tử vong Pioglitazone

(TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm với insulin

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

↓ triglycerides, ↑ HDLcholesterol

Tăng cân Phù/Suy tim Gãy xương

carbohydrate ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng

Giảm HbA1c 0,5 – 0,8%

enzym DPP-

4

Ức chế DPP-4 Làm tăng GLP-

1

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt

Giảm HbA1c 0,5 – 1%

Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp

Chưa biết tính an toàn lâu dài

SGLT2 tại ống thận gần, tăng thải glucose qua đường tiểu

Dùng đơn độc ít gây

hạ glucose huyết Giảm cân

Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ

2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,5-1% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

Mất xương (với canagliflozin)

Thuốc đồng

vận thụ thể

GLP-1

Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng thời ức chế sự tiết glucagon, thuốc c ng làm chậm nhu động

dạ dày và giảm cảm giác thèm

2 có nguy cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

0,6-Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

1.3.2 Insulin

1.3.2.1 Cơ chế tác dụng

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn

có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [4]

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ [5]

- Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu… [5]

1.3.2.3 Chống chỉ định

- Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc với các thành phần khác của chế phẩm

- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê do ĐTĐ [4]

1.3.2.4 Tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

- Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [4]

- Tăng cân

1.3.2.5 ố hươ h hối h i i h ố điề ị Đ Đ ố

- Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát

glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp giữa i nsulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn [19]

- Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số Hb 1c

tuy nhiên lại gây tăng cân Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim [19]

- Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc

không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế

độ ăn giàu carbonhydrat [19]

 Theo quan điểm hiện đại, có thể dùng insulin sớm cho một số bệnh nhân có

Hb 1c mục tiêu thấp hơn mức chung (bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, không có bệnh tim mạch đáng kể) Khởi trị liệu bằng insulin sớm sẽ giảm được nnguy cơ gặp biến chứng của bệnh ĐTĐ đồng thời c ng bảo tồn được chức năng của tụy lâu hơn [29]

1.4 TUÂN THỦ Đ ỀU TR Ở BỆN N ÂN ĐÁ T ÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1.4.1 Tuân thủ điều trị

1.4.1.1 Đị h hĩ

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự ết

hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ d ng thuốc, chế độ iểm soát đường huyết và hám sức hỏe định ” [30]

1.4.1.2 Các yếu tố ả h hưở đến sự tuân thủ điều trị

Các yếu tố về phía bệnh nhân: Tuổi, giới tính, trình độ, khả năng nhận thức

và kiến thức về bệnh c ng như về thuốc điều trị… Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị c ng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị [34]

 Các yếu tố liên quan đến điều trị: Như phác đồ điều trị (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc,

kỹ thuật dùng thuốc…

 Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: Thái độ của nhân viên

y tế, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân Ngoài ra c ng có thể

do bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc

 Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ c ng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [34]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ và hiệu quả điều trị của bệnh nhân

1.4.1.3 Các biệ h để ă ường mứ đ tuân thủ điều trị [34]

 Biện pháp đầu tiên là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể Nhân viên y tế mà cụ thể là bác sĩ điều trị có thể xem xét đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc khi kê đơn bằng cách giảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống trong một lần; điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh nhân; nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm; hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc …

 Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh,về phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định c ng như lợi ích của việc tuân thủ đều trị Thông tin được truyền đạt tới bệnh nhân phải đơn giản, cụ thể, dễ hiểu

và thông tin tập trung vào bệnh, thuốc, phác đồ điều trị Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

 Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân Nhân viên y

tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân c ng như giúp họ hiểu được hậu quả của không

tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc Từ đó bệnh nhân có thể tự quản lý tình trạng bệnh tật của mình Để thực hiện được biện pháp này, nhân viên y tế cần

tự cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, tích cực lắng nghe bệnh nhân, hỗ trợ bệnh nhân cả về mặt tinh thần

Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân c ng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [34], [19]

1.4.1.4 Phươ h đ h i mứ đ tuân thủ điều trị

Cho đến nay vẫn chưa có “tiêu chuẩn vàng” để đo lường tuân thủ điều trị Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ tuân thủ, được chia làm hai nhóm chính: Các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [20]

 Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo d i quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [20]

 Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [20]

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [34]

- Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng c ng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

 Hiện nay, có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (M RS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [23]

- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (M Q) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) M Q đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu M Q được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson, [23]

- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ

để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ có ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt [23]

- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công

cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phòng

khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu [23]

- Thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [23]

- Thang đánh giá tuân thủ (M RS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần M RS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ M RS không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm [23] Thông qua những đặc điểm trên để lựa chọn thang đánh giá theo bệnh:

Bảng 1.7 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh

Các bệnh n t nh Than đánh iá tuân thủ điều t ị

Bệnh chuyển hóa: tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu, đái

Hill-Bone Compliance Scale ( chỉ áp dung cho bệnh tăng huyết áp)

Sứ hỏe âm hầ : Tâm thần

phân liệt, rối loạn tâm thần,

nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống

như MM S – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành

vi của tuân thủ điều trị Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và

được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm

điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [31] Do đó, chúng tôi lựa

chọn thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên

cứu này

1.4.2 Một số nghiên cứu về đánh iá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.4.2.1 M t số nghiên cứu trên thế gi i

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

mắc bệnh mãn tính trung bình khoảng 50 ở các nước phát triển và ước tính ít hơn

ở các nước đang phát triển [30] Sau đây là một số nghiên cứu được tổng hợp trên

thế giới:

 Nadia shams và các cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu nghiên cứu

cắt ngang để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ không tuân thủ thuốc ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa y - Viện khoa học y tế Rawal Islamabad Pakistan

Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh

nhân Kết quả thu được cho thấy trong 183 bệnh nhân được khảo sát có 62,3 tuân

thủ điều trị thấp, 35 tuân thủ điều trị trung bình và 2,7 tuân thủ điều trị cao Dựa

trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào

thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [28]

 Tiktin M và các cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của

kiến thức và niềm tin với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ

týp 2 [31] Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ

của bệnh nhân và thang BMQ để đánh giá niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị

Kết quả thu được cho thấy có 42,7 bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều

trị Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm

tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [31]

1.4.2.2 M t số nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào mang tính chất quốc gia đánh giá mức độ tuân thủ một cách toàn diện, mà chỉ có những nghiên cứu đơn lẻ tại các đơn

vị y tế

 Tác giả Trần Việt Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 119 bệnh nhân ĐTĐ týp

2 tại khoa khám bệnh-Phòng khám bệnh nội tiết-Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương

từ 01/8/2015 dến 01/02/2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức độ cao chiếm 12,6%, tuân thủ ở mức độ trung bình chiếm 42,1%, bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị là 45,3%; tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 54,74% [7]

 Ngoài ra trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thục đã tiến hành trên 101 bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa Hà Đông, tiến hành từ 01/01/2015 đến 15/03/2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43,75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35,64%

và còn lại ở mức kém chiếm 20,79% Các yếu tố ảnh đến tuân thủ điều trị là sử dụng phác đồ điều trị, giới tính và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [15]

Hiện nay, ở Bệnh viện Đa khoa Thái Thụy chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2 Đây chính là cơ sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này Từ đó góp phần xây dựng mô hình phối hợp giữa dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện và đội ng bác sĩ điều trị để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2

C ƢƠNG 2 ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NG N CỨU

2.1 ĐỐ TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thái Thụy từ 01/11/2016 đến 30/07/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 lần đầu và được bác sỹ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2

 Bệnh nhân đã từng điều trị bằng thuốc ĐTĐ nhưng bỏ thuốc trên một năm đến điều trị tiếp

 Bệnh nhân đồng ý tham gia điền câu hỏi nghiên cứu với sự giải thích của nhóm nghiên cứu

 Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế

2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ

 Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

 Bệnh nhân có biến chứng nặng phải chuyển tỉnh

 Bệnh nhân tử vong

2.1.3 Thời ian v địa điểm nghiên cứu

 Thời gian từ 01/11/2016 đến 30/07/2017

Địa điểm: Khoa Phòng khám– Bệnh viện đa khoa Thái Thụy

2.2 P ƢƠNG P ÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả tiến cứu không can thiệp

 Theo dõi bệnh nhân trong 3 tháng liên tục, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại hàng tháng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Lấy tất cả các bệnh nhân đủ điều tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.3 phươn pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu: Thông tin liên quan đến

bệnh nhân được thu thập theo “phiếu theo dõi bệnh nhân (phụ lục 2 ”; mức độ tuân thủ điều trị phỏng vấn theo “bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị (phụ lục 3 ”; các

bước tiến hành như hình sau:

Hình 3.1.Các bước tiến hành thu thập số liệu

Đơn thuốc điều trị tại thời điểm

Thể trạng của bệnh nhân

Xét nghiệ

m hóa sinh

Đơn thuốc điều trị tại thời điểm

Phản ứng bất lợi xảy ra

Thể trạng của bệnh nhân

Xét nghiệ

m hóa sinh

Đơn thuốc điều trị tại thời điểm

Phản ứng bất lợi xảy ra

Mức độ tuân thủ điều trị

Thời điểm sau

2 tháng điều trị (T2)

Thời điểm sau

3 tháng điều trị (T3)

Thời điểm sau 1tháng điều trị (T1)

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân:

 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (To)

2.3.2 Khảo sát thực tr ng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 có tại bệnh viện

- Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu

- Lựa chọn phác đồ ở thời điểm ban đầu (To)

- Các biến cố bất lợi (AE) xảy ra trong quá trình nghiên cứu

- Hiệu quả điều trị sau 3 tháng:

+ Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói (FPG)

+ Sự thay đổi chỉ số BMI

2.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁN G Á TRONG NG IÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh iá hiệu quả điều trị

Mặc dù đã có Hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2] và của ADA 2017 [17] Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi vẫn dựa vào mục tiêu điều trị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2015 [5] để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị (do các số liệu nghiên cứu được lấy từ 01/11/2016 đến 30/7/2017)

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị [5]

BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2

Bảng 2.2.Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [5]

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh iá t nh phù hợp của phác đồ điều trị

Thông tin nghiên cứu được lấy từ 01/11/2016-30/7/2017, dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 được ban hành kèm theo quyết định số 3879/ QĐ – BYT của Bộ Y tế năm 2015 [5] Chúng tôi rút ra một số tiêu chuẩn đánh giá như sau:

- Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể BMI > 23,0 nên dùng metformin, bệnh nhân có BMI < 23 nên dùng sulfonylure

- Nếu bệnh nhân có CCĐ hoặc không dung nạp metformin thì chuyển sang dùng thuốc đường uống khác

- Nếu HbA1c > 9,0% và FPG >13,0 mmol/L có thể chỉ định 2 loại thuốc viên

hạ glucose máu phối hợp

- Các trường hợp được chỉ định insulin:

+ Nếu HbA1c > 9,0% và FPG > 15,0 mmol/L có thể chỉ định dùng ngay insulin

+ Bệnh nhân ĐTĐ suy thận có CCĐ dùng thuốc hạ glucose máu đường uống, bệnh nhân có tổn thương gan

+ Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

+ Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác như nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột qu

+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc viên không hiệu quả hoặc dị ứng với thuốc viên hạ glucose máu [5]

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh iá ức độ tuân thủ điều trị

Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời “Có/ Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi thứ

8 Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tổng điểm của bệnh nhân [25], [26], [27]

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [25], [26]

8

A: 1 điểm D: 0,25 điểm B: 0,75 điểm E: 0 điểm C: 0,5 điểm

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [25], [26]

- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test student với các biến số đạt phân bố chuẩn và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn

T So sánh sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng test χ2 Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Xử lý phân tích hồi quy logistic đơn biến để đánh giá ảnh hưởng của từng yếu tố đến tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân

- Kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến giữa các yếu tố Các biến số có VIF<2 được coi là không cộng tuyến với nhau và được đưa vào phân tích hồi quy logistic

C ƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC Đ ỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và gi i của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (N = 125)

- Kết quả bảng trên cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là

61,0±11,6 tuổi, ở nam là 61,8±11,2 tuổi, ở nữ là 60,3±12,0tuổi Trong đó nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,8%; nhóm tuổi < 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,2% (4 bệnh nhân) nhưng nó c ng cho thấy sự trẻ hóa lứa tuổi của ĐTĐ týp 2 khi người trẻ tuổi nhất mắc ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu là 32, 33 tuổi

- Tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới là tương đương nhau Bệnh nhân nữ là 63, còn bệnh nhân nam là 62 Ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ xấp xỉ bằng nhau