Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện quỳnh phụ tỉnh thái bình năm 2016

- Yếu tố liên quan tới chất lượng chỉ định thuốc Trên thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định thuốc gồm các yếu tố bên trong như kiến thức, thông tin, thá

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý dược

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

Thời gian thực hiện:5/2017 đến 9/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô,bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn

Thị Song Hà là người thầy đã luôn quan tâm,giúp đỡ, hướng dẫn và động

viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà

Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt

những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh Viện Đa Khoa Quỳnh

Phụ, lãnh đạo Khoa Dược cùng các anh chị em trong khoa, Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện, Phòng Kế toán tài vụ, Phòng công nghệ thông tin, đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận văn này

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

Nguyễn Thị Tươi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 3

1.2 Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú 5

1.3 Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc 7

1.4 Thực trạng thực hiện qui chế kê đơn và chỉ định thuốc trong các bệnh viện9 1.4.1 Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và thông tư 21/2013/TT-BYT 9

1.4.2 Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình 16

1.5 Vài nét về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện và tính cấp thiết của đề tài 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2.Nội dung nghiên cứu 21

2.2.3 Biến số nghiên cứu 23

2.2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong chỉ định điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình 30

3.1.1 Việc thực hiện ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán 30

3.1.2 Quy định ghi chỉ định thuốc 31

3.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 31

3.1.4 Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất 32

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa

khoa huyện Quỳnh Phụ năm 2016 32

3.2.1 Phân bố bệnh theo mã ICD trong bệnh án nội trú tại bệnh viện Đa Khoa huyện Quỳnh Phụ 32

3.2.2 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc chỉ định thông qua bệnh án 34

3.2.3 Phân tích một số chỉ số về kê đơn trong điều trị nội trú 38

3.2.4 Phân tích các chỉ tiêu sử dụng kháng sinh 39

3.2.5 Tương tác thuốc trong điều trị nội trú 43

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Về việc thực hiện thủ tục hành chính trong kê đơn nội trú 46

4.2 Về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ 49

4.3 Hạn chế của đề tài 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật của BVĐK Quỳnh Phụ 18

Bảng 2.2 Tóm tắt các nội dung nghiên cứu 22

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 23

Bảng 3.4 Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán, ký và ghi họ tên bác sỹ 30

Bảng 3.5 Ghi chỉ định thuốc 31

Bảng 3.6 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 31

Bảng 3.7 Thực hiện quy chế sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc HTT và TC 32

Bảng 3.8 Tần suất phân bố bệnh của 400 bệnh án nội trú khảo sát 33

Bảng 3.9 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 34

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 36

Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng 36

Bảng 3.12 Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần 37

Bảng 3.2 Cơ cấu thuốc sử dụng theo tên gốc, biệt dược 37

Bảng 3.14 Số ngày nằm viện trung bình 38

Bảng 3.15 Số thuốc trung bình 38

Bảng 3.16 Chi phí tiền thuốc trung bình 39

Bảng 3.17 Chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền 39

Bảng 3.18 Chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh 39

Bảng 3.19 Các thuốc chống nhiễm khuẩn ký sinh trùng 40

Bảng 3.20 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh betalactam 40

Bảng 3.21 Chỉ định thuốc kháng sinh nhóm penicilin, cephalosporin thế hệ 3 41 Bảng 3.22 Thay đổi kháng sinh và phối hợp kháng sinh 41

Bảng 3.23 Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 42

Bảng 3.24 Sự phối hợp kháng sinh trong điều trị nội trú 43

Bảng 3.25 Tỷ lệ BA có tương tác thuốc 44

Bảng 3.26 Cặp tương tác gặp trong mẫu nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt cần được sử dụng an toàn, hợp

lý và hiệu quả Sử dụng thuốc hợp lý là đảm bảo cho bệnh nhân dùng thuốc thích hợp với tình trạng bệnh lý, liều phù hợp với từng cá thể người bệnh, đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, chi phí ít tốn kém nhất Vấn đề này luôn là một trong những mục tiêu mà bất cứ một cơ sở y tế nào đều hướng tới Sử dụng thuốc hợp lý trong bối cảnh các nguồn lực ngày càng khan hiếm và các thầy thuốc lại thường có thói quen sao chép lại các đơn thuốc đã dùng là một thách thức không nhỏ đối với cơ sở khám chữa bệnh Bởi sử dụng thuốc kém hiệu quả, bất hợp lý là nguyên nhân chính làm giảm chất lượng chăm sóc người bệnh, giảm uy tín của cơ sở y tế, làm gia tăng chi phí điều trị một cách vô ích

Trong những năm qua ngành y tế nước ta có nhiều nỗ lực trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân Nhà nước cũng đã có khung pháp lý và quản

lý chất lượng thuốc, sử dụng thuốc đi vào hoạt động Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 qui định về hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm

2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, quyết định 772/QĐ-BYT ban hành ngày 04/3/2016 về hướng dẫn thực hiện quản

lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng

3 năm 2015 Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” là nền tảng quan trọng để nâng cao chất lượng sử dụng thuốc Tuy nhiên, bên cạnh những thành tích đạt được vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Việc kê đơn không

đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao

Bệnh viện đa khoa Quỳnh Phụ là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện Chiến lược phát triển của bệnh viện là không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao của nhân dân Một trong những yếu tố quan trọng là đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả

an toàn hợp lý và chỉ định thuốc điều trị nội trú là một trong những chỉ tiêu đánh giá tổng thể hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện Bên cạnh những kết quả đã đạt được trong công tác sử dụng thuốc đôi khi vẫn còn thiếu hợp lý trong lựa chọn chỉ định thuốc cho bệnh nhân và giải pháp như thế nào Với mong muốn tìm ra vấn đề tồn tại từ đó có những khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài

“Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại Bệnh viện

đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình năm 2016” với hai mục tiêu:

- Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình năm 2016

- Phân tích thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ năm 2016

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc

Theo tổ chức y tế thế giới WHO:“Việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi

bệnh nhân phải nhận được những thuốc điều trị phù hợp với yêu cầu lâm sàng của họ, với liều dùng đúng với nhu cầu riêng của từng cá nhân, với thời gian điều trị đầy đủ và với mức chi phí tốt nhất dành cho họ và cộng

đồng của họ”[37]

Kê đơn là khâu quan trọng, là yếu tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh Trong điều trị nội trú hoạt động kê đơn là chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án Đó là việc làm thường xuyên có tính chất chuyên nghiệp của thầy thuốc bởi nó ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng khám chữa bệnh

Để chỉ định thuốc đúng, thầy thuốc không những phải thực hiện đúng qui trình khám chữa bệnh mà còn thực hiện đúng quy chế kê đơn sau: + Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết;

+ Đúng mẫu đơn quy định;

+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân nhắc

để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết Cần đánh giá có tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc;

+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng;

+ Hiểu rõ tính chất dược lý,tương tác,cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc.Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin;

+ Thuốc phải ghi tên gốc với thuốc đơn thành phần;

+ Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể,hợp lý về giá và hiệu quả;

+ Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý, tuổi, giới tính các bất thường về gen của người bệnh;

+ Liều hợp lý;

+ Chỉ định dùng thuốc đúng: đúng thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc;

+Thường xuyên tham khảo, cập nhật thông tin về thuốc và tương tác thuốc; + Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần;

+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu;

+ Thận trọng với những phản ứng có hại của thuốc [2]

Để thực hiện quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm các bước:

Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân Quá trình này được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kĩ lưỡng của bác sĩ, mô

tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các thăm khám khác

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Giúp người thầy thuốc tránh việc

sử dụng thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh lý của bệnh nhân

Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả an toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp đánh giá trên ba khía cạnh: (1) sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hàng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị

Bước 4: Bắt đầu điều trị: Cần đưa ra các chỉ dẫn cho bệnh nhân Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo

Bước 6: Giám sát điều trị, nếu như bệnh chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị, hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh

vẫn chưa khỏi hẳn thì cần cân nhắc lại dùng thuốc khác hoặc tiếp tục điều trị [1]

- Yếu tố liên quan tới chất lượng chỉ định thuốc

Trên thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định thuốc gồm các yếu tố bên trong như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người bác sĩ; các yếu tố từ phía người bệnh như khả năng chi trả, sự hợp tác, yếu tố từ các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ điều trị, danh mục thuốc được sử dụng tại từng

cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan, các yếu tố bên ngoài cũng tác động không nhỏ tới việc chỉ định thuốc như Bảo hiểm y tế với các quy định ràng buộc trong thanh toán chi phí điều trị, các vấn đề liên quan tới thuốc đấu thầu, kế hoạch thuốc sử dụng của năm không khớp với sự biến động lượng bệnh nhân Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài khác có ảnh hưởng đến chỉ định thuốc của bác sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, chính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ về sản phẩm, làm ảnh hưởng không nhỏ đến chỉ định thuốc của bác sĩ

1.2 Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú

Theo thông tư 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các

cơ sở y tế có giường bệnh”

Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử

dị ứng liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào HSBA (giấy hoặc điện tử theo quy định của BYT để chỉ định thuốc và ngừng sử dụng thuốc)

* Thầy thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh

b) Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có)

e) Không lạm dụng thuốc

* Cách ghi chỉ định thuốc;

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định bao gồm: tên thuốc (hàm lượng), liều dùng 1 lần,

số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

và các đường dùng khác

* Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng;

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc gây nghiện

- Thuốc hướng tâm thần và tiền chất

- Thuốc kháng sinh

- Thuốc corticoid

* Chỉ định thời gian dùng thuốc;

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b)Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c)Trường hợp người bệnh đã lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 02 ngày (đối với ngày làm việc), không quá 03 ngày (đối với ngày nghỉ)

* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh;

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh,mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị

hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

c) Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến khi dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa dược ngay sau khi xảy ra

Ngoài ra người kê đơn thuốc, phải luôn cập nhật thông tin về các loại thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn [3]

1.3 Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc

Ở Việt Nam việc chẩn đoán và chỉ định thuốc nội trú được Bộ Y tế quy định thông qua các văn bản pháp quy: Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện, Quyết định 772/QĐ-BYT quy định về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 Bộ y tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế ban đầu: gồm 33 chỉ

số được đưa ra trong có 03 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 11 chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện, 08 chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc toàn

diện, 06 chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc, 05 chỉ số chăm sóc người bệnh

Từ bộ chỉ số này giúp cho hội đồng thuốc và điều trị, công tác dược lâm sàng, các nhà quản lý, các nhà nghiên cứu sử dụng bộ chỉ số này làm tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong bệnh viện [5]

Thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do

Bộ y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phi thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan; Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý;

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng

có hại của thuốc có thể phòng tránh;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [5]

Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.4 Thực trạng thực hiện qui chế kê đơn và chỉ định thuốc trong các bệnh viện

Tình trạng kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý vẫn đang là một vấn

đề phổ biến đáng báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội trú Các thầy thuốc khi kê đơn thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm, tình trạng kê quá nhiều thuốc trong một đơn

1.4.1 Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và thông tư 21/2013/TT-BYT

1.4.1.1 Thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn điều trị nội trú

Theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Giang tại BV Phụ Sản Thanh Hóa năm 2016 Việc thực hiện thủ tục hành chính với 100% hồ sơ bệnh án

có ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân, 100% bệnh án ghi chẩn đoán rõ ràng, tỷ

lệ bác sỹ ký ghi rõ họ tên chỉ đạt 39,8% Tỷ lệ bệnh án ghi đúng tên thuốc 97,5%, đúng hàm lượng/nồng độ 96,3%, tỷ lệ bệnh án kê đúng trình tự đường dùng 84%, có đánh số thứ tự ngày dùng đối với một số nhóm cần thận trọng khi sử dụng là 89,8% Bệnh án không ghi thời điểm dùng chiếm

tỷ lệ 76,5% Bệnh án có trường hợp không ghi liều dùng 1 lần, không ghi liều dùng có tỷ lệ thấp lần lượt là 5,8% và 0,3% 100% bệnh án ghi dầy đủ đường dùng thuốc, 100% bệnh án có phiếu theo dõi truyền dịch 100% BA chỉ định thuốc gây nghiện thuốc hướng tâm thần và tiền chất không sử dụng vượt quá số ngày quy định Một số bệnh án còn chưa đánh số ngày sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần lần lượt chiếm tỷ lệ 5,2% và 13,5% [21]

Cũng năm 2016 theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy BV quân Y 105: 100% BA: Ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân, chỉ định dùng thuốc trong

24 giờ, Phiếu theo dõi dịch truyền đầy đủ thông tin , thời gian chỉ định thuốc đúng quy định, chỉ định đúng số ngày quy định với TGN; số lượng bằng chữ, chữ đầu viết hoa với thuốc HTT Chỉ định thuốc theo đúng trình tự đường dùng là 99,7%, chưa ghi rõ chẩn đoán bệnh, còn viết tắt, viết ký hiệu là 4,7%, chỉ định không đúng tên thuốc cho mỗi thuốc theo tên trong danh mục thuốc bệnh viện là 22,3%, không ghi đầy đủ nồng độ (hàm lượng) mỗi thuốc là 4,3%, thông tin về liều dùng, thời điểm dùng, đường dùng, khoảng cách giữa các lần dùng còn 1,3%; 21,7%; 0,5%; 0,7%, có đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc kháng sinh đạt 80,7%, HSBA đạt 96% khi ghi ngày, tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác sĩ Có đánh số thứ tự ngày sử dụng đạt tỷ lệ 94,1%, 11,7% với TGN-HTT, chỉ định đúng số ngày quy định đạt 88,2% với TGN, số lượng bằng chữ, chữ đầu viết hoa chiếm 76,4% với thuốc HTT và tiền chất [32]

Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân là 98.5%, tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh là 67.75% Có 98.74% bệnh án ghi rõ lý do, diễn biến lâm sàng bệnh khi thay thuốc, thêm thuốc Tỷ lệ bệnh án ghi chỉ định thuốc đúng theo trình tự đường dùng chỉ đạt 96.75% và thực hiện quy định ghi rõ đường dùng khi chỉ định thuốc là 95.5% Tỷ lệ ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng là 92.75% Tỷ lệ bệnh án ghi đúng quy chế liều dùng đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần vẫn chưa cao, chỉ đạt tỷ lệ 71.31% Quy chế ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h đạt 64% và ghi rõ thời điểm dùng thuốc đối với kháng sinh, thuốc huyết áp, thuốc hướng tâm thần, corticoid là 46.75% Tỷ lệ thực hiện đánh số ngày dùng thuốc đối với các thuốc nhóm hướng tâm thần và nhóm thuốc gây nghiện lần lượt là 81.03 và 92.54% Tỷ lệ này ở nhóm kháng sinh là 79.7% [17]

Với một nghiên cứu khác của Vũ Thị Lê( 2015) BV Kiến Thụy, việc thực hiện các thủ tục hành chính tương đối đầy đủ tuy nhiên vẫn còn thấy tình trạng ghi đủ chuẩn đoán chỉ đạt 93,8% còn xảy những lỗi mắc phải là lỗi viết tắt, viết ký hiệu chẩn đoán bệnh, tất cả hồ sơ bệnh án đều không ghi

rõ thời điểm dùng thuốc [24]

Theo đánh giá tại bệnh viện Nông Nghiệp năm 2013 cho thấy 100% bệnh án ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ nhưng việc hướng dẫn sử dụng vẫn là chung chung, chưa ghi một cách cụ thể đặc biệt những thuốc mà thời gian dùng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, vì vậy tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ các thủ tục hành chính chỉ đạt 64%, ngoài ra tác giả còn đánh giá cho thấy dù đã có quy trình giám sát kê đơn với những nội dung

cụ thể song việc kê đơn thuốc vẫn còn một số tồn tại như: còn viết tắt trong chẩn đoán bệnh, không ghi cụ thể địa chỉ của bệnh nhân,thời điểm dùng thuốc chưa cụ thể, trong đơn còn gặp tương tác thuốc [11]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 cho thấy: về thủ tục hành chính, số bệnh án thực hiện đúng quy định kê đơn chiếm 99,3% tổng số bệnh án trong điều trị nội trú [13]

Với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Kiến Thụy chỉ định đầy đủ liều dùng một lần cho mỗi thuốc chỉ định đạt tỷ lệ 100%, chỉ định đầy đủ số lần dùng thuốc trong 24 giờ là 100%, chỉ định đầy đủ đường dùng thuốc đạt tỷ

lệ 98,9%, chỉ định đầy đủ thời điểm dùng thuốc là 98,2% [24]

Qua phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 thấy rằng vẫn còn một số trường hợp để xảy ra sai sót như thiếu biên bản hội chẩn khi sử dụng những thuốc (*) phải hội chẩn là 5,5%, chưa ghi đường dùng theo trình tự đường dùng của thuốc 2,3%, một số thuốc ghi chỉ định không rõ ràng, khó đọc chiếm 3,75%, ghi thiếu hàm lượng 5%, thiếu các thông tin về liều dùng một lần,số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, đường dùng thuốc và các chú ý đặc biệt khi dùng thuốc là 20% Riêng sử dụng kháng sinh, thuốc gây nghiện – hướng tâm thần và corticoid có 100% bệnh án có đánh số thứ tự theo dõi ngày dùng tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa được kiểm soát chặt chẽ, tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao 62% [16]

1.4.1.2 Chỉ định thuốc trong điều trị nội trú

Tại bệnh viện Phụ Sản trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nội trú có sử dụng thuốc tiêm, tiêm truyền cao chiếm 87,75%, sử dụng kháng sinh chiếm tới 89,75%, trong đó kháng sinh tiêm chiếm 47%, tỷ lệ HSBA có vitamin 8,5% [34]

Cũng theo nghiên cứu của Lê Thị Thanh Giang tại BV Phụ Sản Thanh Hóa năm 2016, giá trị nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ sử dụng 64% Tỷ lệ bệnh án có kê kháng sinh là 93,3% Trong đó sử dụng một

kháng sinh chiếm tỷ lệ 51,7%, phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ 38.1%

Có 22% bệnh án có thay đổi kháng sinh trong đó có 70,7% thay đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống theo hướng điều trị xuống thang Thuốc sản xuất trong nước với giá trị 53,9% sử dụng nhiều hơn thuốc nhập khẩu Số ngày nằm viện trung bình 7,59 ngày Trong đó thời gian nằm viện dài nhất lên tới 35 ngày [21]

Tác giả Nguyễn Thị Hoàng Hoa trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra

số thuốc trung bình/bệnh án là 17, thấp nhất là 2, cao nhất là 21 Tỷ lệ bệnh

án sử dụng kháng sinh cao 97%, trong đó số bệnh án kê 1 kháng sinh, 2 kháng sinh, 3 kháng sinh chiếm lần lượt là 82,9%, 12,9%, 1,2% [18]

Tại bệnh viện 354 có 93% y lệnh sử dụng thuốc được ghi rõ ràng đầy

đủ gồm tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng, 1,5% HSBA có hướng dẫn đầy đủ, chính xác, tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh chiếm 73,5% trong đó 64,7% kết hợp từ 2 kháng sinh trở lên [36] Nghiên cứu Nguyễn Thanh Thủy BV quân Y 105 cho thấy nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn nhiều nhất có 29 khoản mục thuốc (chiếm 12,5%), giá trị sử dụng là 30,9% Tỷ lệ khoản mục và tỷ

lệ giá trị sử dụng của thuốc tiêm, truyền nhiều là 83,5%, đường uống (14,6%) và các đường dùng khác (1,9%).Tỷ lệ khoản mục của thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước 47,0%; 53,0%, giá trị sử dụng của thuốc nhập khẩu 60,3%, thuốc sản xuất trong nước 39,7% Các chỉ số sử dụng thuốc gồm: chỉ định thuốc tiêm truyền là 78,0%, số bệnh án có chỉ định dùng kháng sinh đường uống là 24%, đường dùng tiêm là 50,5%, đường dùng uống và tiêm là 2,9%, đường dùng tiêm và truyền là 12,7%, đường dùng uống và tiêm truyền là 1,1%, đường dùng uống và truyền là 0,4%, đường dùng truyền là 1,5%, đường uống tiêm và dùng ngoài là 6,9% Bệnh

án có 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ 44,3%, 2 kháng sinh chiếm 46,3%; 3 kháng

sinh chiếm tỷ lệ 3,3%; 4 kháng sinh chiếm tỷ lệ 4,1%, 5 kháng sinh chiếm tỷ

lệ 2,2%; 6 kháng sinh chiếm tỷ lệ 0,7% Số ngày nằm viện trung bình là 9,1 ngày, ngày điều trị dài là 28 ngày, ngày ngắn nhất 1 ngày Số thuốc sử dụng trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày là 6,2 thuốc Sử dụng kháng sinh, sử dụng thuốc tiêm trung bình cho1người bênh trong 1 ngày điều trị lần lượt là 1,8%, 2,3% Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của 1 bệnh nhân kết quả thu được là 4,9 ngày Còn chi phí tiền thuốc điều trị trung bình/ ngày là 96.317 nghìn đồng, bình quân tiền thuốc là 877.2 nghìn đồng Về tương tác

thuốc: nhìn chung các tương tác thuốc trong bệnh án là nhẹ [32]

Tại bệnh viện C Thái Nguyên thuốc kháng sinh trong một bệnh án nội trú 1,47 thuốc và xảy ra tương tác ở 90 bệnh án chiếm 30%,trong đó có 4 cặp tương tác ở mức độ nặng (3,8%), 96 cặp tương tác ở mức độ trung bình chiếm 91,4%, 5 cặp tương tác ở mức độ nhẹ [13]

Bệnh viện đa khoa Nghệ An có 91,3% bệnh án chỉ định thuốc tiêm chiếm 95,25% giá trị tiêu thụ [17]

Sử dụng các chỉ số phân tích, Bùi Thị Cẩm Nhung cho thấy tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2012, tỉ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh cao 88,5% [25]

Trong số bệnh án có chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh thì tại BV Hàng Không năm 2013 số bệnh án dùng 1 kháng chiếm nhiều nhất là 46,5%, 2 kháng sinh chiếm 37,6%, tỷ lệ bệnh án kết hợp 2 loại kháng sinh là 15,9%, 100% kháng sinh sử dụng trong bệnh án được đánh số thứ tự ngày sử dụng [10]

Theo một nghiên cứu tại các cơ sở y tế công lập năm 2010 cho kết quả tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại các trạm y tế là 71,2% có nơi lên đến 95% tỷ lệ này là 60,6% ở bệnh viện và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân nội trú,theo khảo sát mới đây của Viện Chiến Lược và Chính Sách y tế:tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2% cao hơn các nước

tuyến xã, 40% ở tuyến tỉnh, 30% ở tuyến trung ương Tỷ lệ kê đơn thuốc không theo phác đồ điều trị ở bệnh viện tuyến huyện, tuyến trung ương tương ứng 67,7%, 55,8%, và 50,2% [29]

Tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên việc sử dụng kháng sinh chưa hợp

lý, lạm dụng kháng sinh đường tiêm có tới 99,1% bệnh nhân được bác sĩ chỉ định dùng kháng sinh đường tiêm ngay sau khi vào điều trị nội trú, tỷ lệ

sử dụng kháng sinh đường tiêm cao làm tăng nguy cơ tai biến và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có thể sử dụng đường uống nhưng chỉ có 1/106 bệnh nhân được dùng kháng sinh đường uống, chi phí tiền thuốc trung bình/ bệnh án là 1.519.224 đồng, chi phí tiền thuốc/ngày là 121.906 đồng [19] Tại BV đa khoa Phố Nối năm 2014 chi phí tiền thuốc trung bình/ bệnh án là 1.431.700 đồng [15]

Tại bệnh viện Đa Khoa TW Quảng Nam năm 2013, số ngày nằm viện trung bình ở mẫu nghiên cứu là 11,52 ngày trong đó thời gian nằm viện kéo dài trên 10 ngày chiếm đa số Số ngày điều trị kháng sinh trung bình là 8,2 ngày và thời gian điều trị kháng sinh kéo dài trên 10 ngày chiếm gần 1/2 [16]

Ngày điều trị trung bình tại BV đa khoa Thanh Sơn năm 2012 là 5,82 ngày và số thuốc trung bình là 6,28 thuốc [26] BV đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 số ngày điều trị 6,8 thuốc, trung bình số thuốc/bệnh án là 5,3 thuốc[31], tại BV A Thái Nguyên năm 2013 số ngày nằm viện trung bình là 13,2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 30 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [19], tại

BV đa khoa Phố Nối năm 2014 số ngày số ngày điều trị trung bình là 5,07 ngày, ngày điều trị dài nhất là 29 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [15]

Các nghiên cứu tại BV đa khoa Phù Ninh năm 2012 nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 27,1% [31] BV đa khoa Bắc Giang năm 2011 tỷ

lệ các nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 34,05% [14] BV A Thái Nguyên năm 2013 nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 39,5% [19]

Theo kết quả nghiên cứu của bệnh viện đa khoa Kiến Thụy, chỉ định thuốc tiêm truyền chiếm tỷ lệ 7,6%, tỷ lệ thuốc kháng sinh đường uống là 14,1%, tỷ lệ kháng sinh đường tiêm là 69,7%, số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của 1 bệnh nhân điều trị nội trú là 8,4 ngày, số thuốc sử dụng trung bình là 4,7 thuốc, số kháng sinh trung bình là 1,4 khoản mục kháng sinh, chiếm tỷ lệ 29,5% so với số thuốc trung bình của 1 người bệnh trong

1 ngày, chi phí tiền thuốc bình quân là 239,2 nghìn đồng [24]

Một nghiên cứu tại BV Nga Sơn Thanh Hóa năm 2014, ngày điều trị trung bình của 1 bệnh nhân nội trú là 5,85 ngày, ngày nằm viện nhiều nhất

là 17 ngày, ngày nằm viện ít nhất là 1 ngày, số thuốc sử dụng trung bình cho 1 người bệnh là 6,43 thuốc, chi phí tiền thuốc điều trị trung bình /ngày

là 43.940 đồng, chi phí tiền thuốc kháng sinh chiếm 31,9 [28]

1.4.2 Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình

1.4.2.1 Vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ

- Mô hình tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện:

Bệnh viện đa khoa Quỳnh Phụ là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện với qui mô 250 giường bệnh kế hoạch, đảm nhiệm khám chữa bệnh cho 22/38 xã, thị trấn trên địa bàn huyện với gần 14 vạn dân

- Tổ chức bộ máy có Ban giám đốc, 5 phòng chức năng, 14 khoa chia hai khối, khối lâm sàng và Cận lâm sàng – Dược

- Nhân lực: Tổng 195: BS 44( Trong đó có 1 bác sĩ chuyên khoa II, bác sĩ chuyên khoa I: 11), dược sĩ 11( Trong đó Dược sĩ chuyên khoa I: 1, dược sĩ đại học: 2, dược sĩ trung học: 9), Điều dưỡng, kỹ thuật viên, nữ hộ sinh: 111, khác 21

- Công tác khám chữa bệnh:

Năm 2016 khám bệnh 144.166 lượt khám chữa bệnh, điều trị nội trú 21.769

phẫu thuật ngoại 280, phẫu thuật sản 292, phẫu thuật khoa 3 chuyên khoa

679 ca Các thủ thuật khác: 55 080 ca

1.4.2.2 Mô hình, chức năng,nhiệm vụ của khoa Dược

Biểu đồ : 1.1 Mô hình hoạt động của khoa Dược

* Chức năng nhiệm vụ khoa dược

- Lập kế hoạch cung cấp đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị, thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch, thiên tai thảm họa)

- Quản lý việc theo dõi nhập thuốc, cấp phát thuốc, cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khi có yêu cầu

- Là đầu mối tổ chức và triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế, sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sử dụng trong bệnh viện

MÔ HÌNH HOẠT ĐỘNG KHOA DƯỢC

Nghiệp vụ

dược

Dược lâm sàng và thông tin thuốc

Hệ thống kho tàng

Kho thuốc chính

Kho cấp

thuốc lẻ

ngoại trú

Kho cấp thuốc nội trú

Kho cấp thuốc tuyến xã Kho vật tư Kho hóa chất

Pha chế Thống kê

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn sử dụng thuốc

- Tham gia công tác cảnh giác dược và theo dõi báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý, theo dõi thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo: là cơ sở thực hành cho các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp về dược

- Phối hợp với các khoa lâm sàng và cận lâm sàng để theo dõi, kiểm tra, đánh giá, theo dõi, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý đặc biệt là việc

sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động nhà thuốc theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, quản lý, giám sát, kiểm tra báo cáo

về vật tư tiêu hao (bông, băng, gạc, cồn), khí y tế

1.5 Vài nét về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện và tính cấp thiết của đề tài

* Mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa Quỳnh Phụ theo ICD 10( 2016)

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật của BVĐK Quỳnh Phụ

Tên bệnh Mã ICD Tần suất

(%)

Chương I: Bệnh nhiễm trùng và ký sinh

Chương III: Bệnh của máu, cơ quan tạo

máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế

miễn dịch

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng

Chương XII: Nhiễm trùng da và tổ chức

Chương XIII: Bệnh của hệ thống cơ, xương

Chương XVI: Một số bệnh trong thời kì chu

Chương XVIIDị tật bẩm sinh, biến dạng và

Chương XVIII: Các triệu chứng, dấu hiệu

và những biển hiện lâm sàng, cận lâm sàng

bất thường, chưa được phân loại ở phần

khác

Chương XIX: Vết thương, ngộ độc và kết

Chương XX: Nguyên nhân bên ngoài của

Chương XXI: Các yếu tố ảnh hưởng đến sức

Chương XXII: Mã phục vụ những mục đích

* Tính cấp thiết của đề tài

Mặc dù đã có quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú, tuy nhiên việc chỉ định thuốc còn nhiều bất cập, tình trạng viết tắt viết ẩu, ghi tên thuốc không rõ ràng hoặc thiếu nồng độ hàm lượng dễ gây ra những sai sót trong sử dụng thuốc Tình trạng chỉ định thuốc không đúng chẩn đoán, vẫn còn tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc đường tiêm Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị có chưa hiệu quả, bên cạnh đó phối hợp thuốc không hợp lý nên xảy ra tương tác thuốc và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài ngày điều trị và còn để xảy ra tình trạng xuất toán của BHYT gây thất thoát lãng phí

Trước tình trạng đó nghiên cứu việc chỉ định thuốc nội trú tại bệnh viện đa khoa Quỳnh Phụ là cần thiết góp phần sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu quả hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án nội trú được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

2.1.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2.Nội dung nghiên cứu

Để đánh giá việc chỉ định thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú, chúng tôi thực hiện phân tích một số chỉ số và cơ cấu thuốc sử dụng theo thông tư 21/2013/TT/BYT “ Quy định về tổ chức hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 08/8/2013; thông tư 31/2012/TT/BYT “ Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện”

ban hành ngày 20/12/2012

* Tóm tắt các nội dung nghiên cứu

Bảng 2.2 Tóm tắt các nội dung nghiên cứu

Phân tích cơ cấu thuốc được chỉ

định Cơ cấu và chỉ số sử dụng thuốc

+ Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn

đoán, ký và ghi họ tên bác sỹ

- Ghi thông tin bệnh nhân đầy đủ

- Ghi thời điểm dùng

+ Thực hiện quy chế sử dụng thuốc

gây nghiện, thuốc HTT và TC

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ( nội- ngoại)

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng

- Cơ cấu thuốc đơn, đa thành phần

- Cơ cấu thuốc sử dụng theo tên gốc, biệt dược

+ Chỉ số kê đơn

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số thuốc trung bình trên một bệnh án

- Chi phí thuốc trung bình trên một bệnh án

- Chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền

+ Một số chỉ tiêu sử dụng kháng sinh

+ Tương tác thuốc trong điều trị nội

trú

2.2.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu

Tên biến Giải thích Giá trị

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Ký , ghi rõ họ tên Có kí tên và ghi rõ họ tên

bác sĩ ở các tờ điều trị

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Ghi tên thuốc Ghi đầy đủ, rõ ràng tên

thuốc

Phân loại Phiếu dữ liệu 1 Ghi hàm lượng

(nồng độ)

Thuốc được ghi rõ hàm lượng, nồng độ

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Ghi đúng trình tự

đường dùng

Ghi đúng trình tự từ đường tiêm, uống, dùng ngoài và các đường dùng khác

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

corticoid

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Ghi đường dùng Có ghi đường dùng thuốc Phân

loại Phiếu dữ liệu 1 Ghi thời điểm

dùng

Có ghi thời điểm dùng thuốc cụ thể

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Biến số quản lý thuốc gây nghiện, hướng thần và tiền chất

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

và 10 với thuốc hướng tâm thần và tiền chất

Phân loại Phiếu dữ liệu 1

Biến theo cơ cấu thuốc sử dụng

Cơ cấu thuốc sử

dụng theo nhóm

tác dụng dược lý

Là số khoản mục, giá trị tiền thuốc mỗi nhóm có tác dụng dược lý theo thông tư 40/TT-BYT ngày 17 tháng

Phân loại

Phân loại

Phiếu tổng hợp

dữ liệu số 2

Cơ cấu thuốc sử

thành phần

Số khoản mục và giá trị sử dụng của thuốc chứa một hoặc nhiều thành phần có

dược

Phân loại

Chỉ định thuốc

tiêm, tiêm truyền

Là số bệnh án có kê thuốc tiêm, tiêm truyền/Tổng

2.2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: Để phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều

trị nội trú đề tài tiến hành lấy các bệnh án để nghiên cứu (mẫu nghiên cứu:n)

Số lượng HSBA cần lấy được tính theo công thức cỡ mẫu trong dịch

tễ học, áp dụng theo công thức sau:

P là tỷ lệ nghiên cứu ước tính Giả định P= 0,5, khi đó P(1-P) sẽ lớn nhất và

cỡ mẫu là tối đa

d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu từ mẫu và tỷ lệ của quần thể (theo ước tính của người nghiên cứu d=0,05)

Hệ số tin cậy Z(1- α/2) phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-α)

Với α =0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z(1- α/2)=1,96

Thay vào công thức ta được n=385 bệnh án cần phải thu thập

Để dễ tính toán chúng tôi chọn 400 bệnh án để nghiên cứu

* Chọn mẫu

Dựa vào số lượng HSBA của năm 2016 trên phần mềm đã được thanh toán của các khoa lâm sàng, chúng tôi tiến hành chọn lựa bệnh án nhập viện từ ngày 1/1/2016 đến hết ngày 31/12/2016

Kỹ thuật chọn mẫu hệ thống: Sau khi loại trừ một số bệnh án không

có thuốc điều trị, bệnh án khoa Đông y phục hồi chức năng vốn có ngày điều trị dài và thuốc sử dụng là thuốc thang; tính tỉ lệ tổng số bệnh án so với bệnh án cần lấy khảo sát Cách làm như sau: Các bệnh án nhập viện trong năm 2016 được sắp xếp theo trình tự ngày vào viện sau khi loại bỏ những tiêu chuẩn loại trừ, ta có tổng số bệnh án, đánh số thứ tự và tìm tỉ lệ

k, được k=49 Chọn ngẫu nhiên trong 49 số lấy bệnh án đầu tiên, các mẫu tiếp theo là các bệnh án có số thứ tự bằng số trước cộng với k Cứ lấy tiếp như vậy đủ 400 bệnh án

2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Nguồn số liệu: 400 bệnh án đã được thu thập đạt tiêu chuẩn lựa

chọn

- Phương pháp thu thập: Thu thập theo các nội dung thể hiện qua

phiếu thu thập bao gồm:

Phiếu dữ liệu số 1: Gồm các thông tin: Mã bệnh nhân, Ghi thông tin

BN đầy đủ, chẩn đoán, ghi đúng trình tự đường dùng, ghi tên thuốc rõ ràng

đầy đủ, ghi hàm lượng đúng đủ, ghi liều 1 lần và 24h, đường dùng, thời điểm dùng, đánh số thứ tự ngày dùng và chỉ định đúng ngày thuốc GN, HTT và TC; kháng sinh; corticoid, được kí hiệu dưới dạng có(1) hoặc không(0)

Phiếu dữ liệu số 2: Thông tin về bệnh nhân gồm có tên( đã được mã hóa); chẩn đoán; ngày nhập viện; ngày ra viện; mã bệnh; số ngày điều trị; có/không(1/0) dùng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, tương tác thuốc

Phiếu số 3: Tổng hợp thuốc sử dụng được kết xuất từ phần mềm bệnh viên: Chiết xuất các số liệu về thuốc từng bệnh nhân trên bảng tính excel

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Tổng số (KM/tiền thuốc điều trị )

-Tỷ lệ số khoản thuốc và giá trị thuốc theo đường dùng so với tổng giá trị tiền thuốc trong bệnh viện

%Tđường dùng = Số KM thuốc/tiền thuốc theo đường dùng ×100%

Tổng số( KM / tiền thuốcđiều trị)

-Tỷ lệ số khoản thuốc và giá trị thuốc theo nguồn gốc xuất sứ so với tổng giá trị tiền thuốc trong bệnh viện

%Tnguồn gốc = Số KM thuốc / tiền thuốctheo nguồn gốc ×100%

Tổng số( KM /tiền thuốc điều trị)