Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại phòng khám tăng huyết áp, trung tâm y tế thành phố thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TƠ THỊ THỦY KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGU

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TƠ THỊ THỦY

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, TRUNG TÂM Y TẾ

THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TƠ THỊ THỦY

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, TRUNG TÂM Y TẾ

THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Thị Thúy Vân

Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành và sâu sắc bày tỏ lời cảm ơn tới TS Phạm Thị Thúy Vân – Trường đại học Dược Hà Nội,cô giáo hướng dẫn luận văn, người đã

truyền đạt tinh thần làm việc khoa học hăng say, chỉ bảo tận tình và cho tôi nhiều

ý kiến nhận xét quý giá để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng khám ngoại trú tăng huyết áp Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và các phòng ban Trường đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên khích lệ tôi trong lúc khó khăn khi học tập và thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 05 tháng 9 năm 2017

Học viên

Tơ Thị Thủy

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

Danh mục chữ viết tắt ii

Danh mục bảng iii

Danh mục hình vẽ đồ thị iv

ĐĂT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 3

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 4

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 5

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 6

1.1.6 Phân tầng nguy cơ tim mạch 8

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống 11

1.2.3 Điều trị bằng thuốc 11

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 12

1.2.5 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các đối tượng bệnh nhân …13 1.2.6 Nghiên cứu điều trị ngoại trú của bệnh nhân tăng huyết áp 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 17

2.5 Chỉ số và biến số nghiên cứu 18

2.5.1 Các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 18

2.5.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 18

2.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp .18

2.6 Định nghĩa chỉ số biến số nghiên cứu 19

2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp 19

2.6.2 Đánh giá chỉ số BMI 19

2.6.3 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 20

2.7 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 20

2.8 Nhập liệu và xử lý số liệu 20

2.9 Đạo đức nghiên cứu 21

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu 22

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 22

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 23

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp 26

3.2.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân 26

3.2.2 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trên bệnh nhân 29

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 30

3.3.1 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại T3 và T6 30

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại T3 và T6 31

3.3.3 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và huyết áp mục tiêu tại T3 31

3.3.4 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và huyết áp mục tiêu tại T6 33

Chương 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại phòng khám tăng huyết áp Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên 35

4.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 35

4.1.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm tăng huyết áp 37

4.1.3 Đặc điểm bệnh lý của RLLP máu và THA 38

4.1.4 Giai đoạn tăng huyết áp – Phân độ tăng huyết áp 40

4.1.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch 40

4.2 Sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên 41

4.2.1 Nhóm thuốc thường sử dụng điều trị tăng huyết áp trong nghiên cứu 41

4.2.2 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp 42

4.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 44

4.2.4 Sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp 45

4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 45

4.4 Một số hạn chế trong nghiên cứu và gợi ý hướng nghiên cứu trong tương lai 46

KẾT LUẬN 47

KHUYẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt

Ức chế beta giao cảm

CĐ

CT

Chỉ định Cholesterol

Ủy ban phối hợp quốc gia về cao huyết áp Hoa

Kỳ THA

TG

Tăng huyết áp Triglycerid

TM

TBMN

Tim mạch Tai biến mạch não MLCT

LDL cholesterol (cholesterol xấu) HDL cholesterol (cholesterol tốt)

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch học

Việt Nam 2015 5

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp 7

Bảng 1.3 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 10

Bảng 1.4 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp 11

Bảng 1.5 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng huyết áp không có triệu chứng lâm sàng đi kèm 14

Bảng 1.6 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định đặc biệt 15

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam 2015 19

Bảng 2.2 Phân loại BMI của WHO 20

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 22

Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân 23

Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân 24

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân tăng huyết áp tại thời điểm T0 24

Bảng 3.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch 25

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số lipid máu của bệnh nhân 25

Bảng 3.7 Các nhóm thuốc điều trị THA sử dụng trên bệnh nhân 26

Bảng 3.8 Phác đồ điều trị THA trên bệnh nhân tại T0 27

Bảng 3.9 Lựa chọn phác đồ theo phân độ tăng huyết áp bệnh nhân 27

Bảng 3.10 Lựa chọn phác đồ trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 28

Bảng 3.11 Bệnh nhân được sử dụng sattin trong nghiên cứu 29

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng fibrat 30

Bảng 3.13 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại T3 30

Bảng 3.14 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại T6 31 Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại T3 và T6 31 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa phác đồ và huyết áp mục tiêu tại T3 32 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và huyết áp mục tiêu tại T6 33

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 12Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA 13Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu giữa nhóm sử dụng phác

đồ đơn độc và phối hợp tại T3 32Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu giữa nhóm sử dụng phác

đồ đơn độc và phối hợp tại T6 33

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là vấn đề sức khỏe phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt nam nói riêng, tình trạng tăng huyết áp ngày càng phổ biến trong thế kỷ XXI Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tỷ lệ hiện mắc và tử vong có liên quan đến THA như sau: Năm 2008 ước tính 40% người trên 25 tuổi mắc tăng huyết áp tương đương với một tỉ người lớn tăng huyết áp trên thế giới Tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước khu vực Châu Phi với tỷ

lệ 46% người trên 25 tuổi, trong khi đó tỷ lệ này là 35% ở Mỹ

Bệnh tim mạch gây nên cái chết của 17 triệu người hàng năm, trong đó 45% trường hợp tử vong do bệnh tim mạch có liên quan đến biến chứng tăng huyết áp [25] Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng nhanh theo thời gian, từ 16,3% năm 2002 tăng lên 25,1% năm 2015 ở người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên Theo ước tính chỉ có 50% bệnh nhân tăng huyết áp trong giai đoạn 2015 được được phát hiện và điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế [1].Vấn đề điều trị THA ngày nay không chỉ quan tâm đến thuốc điều trị hay chỉ số huyết áp, mà còn quan tâm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cùng phối hợp ví dụ như: đái tháo đường Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên là mô hình lồng ghép quản lý 2 phân tuyến chuyên môn kỹ thuật Thực hiện 2 chức năng và nhiệm vụ trong cùng một đội ngũ nhân lực theo biên chế dược giao với nhiệm vụ sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân với tổng số 105 giường bệnh, hàng năm Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên thực hiện việc khám chữa bệnh cho 1 số lượng lớn các đối tượng bảo hiểm y tế và dịch vụ trong địa bàn thành phố Trong đó bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ không nhỏ so với các bệnh khác Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào

về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

2

Nghiên cứu này được tiến hành nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên, qua đó góp phần thúc đẩy việc điều trị tăng huyết áp được tốt hơn

Nghiên cứu có 3 mục tiêu bao gồm:

1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại phòng khám tăng huyết áp, Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

2- Khảo sát tình tình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân tăng huyết

áp tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

3- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp các bác sĩ cân nhắc tối ưu hóa hơn việc

kê đơn cho bệnh nhân tăng huyết áp

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

1.1.2 Nguyênnhân

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm[20]:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạchthận

- U tủy thượng thận(Pheocromocytome)

- Cường aldosteron tiên phát (Hội chứngCorn)

- Hội chứngCushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyếnyên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm

trong thuốc cảm/thuốc nhỏmũi…)

- Hẹp eo động mạchchủ

- BệnhTakayasu

- Nhiễm độc thainghén

- Ngừng thở khingủ

Tại Việt Nam nếu như năm 1960, tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982

là 1,9% thì năm 1992 con số đã là 11,79% Năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam

tỷ lệ THA là 16,3%, đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [7].Một vấn đề đáng quan tâm là tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân điều trị tăng huyết áp còn rất hạn chế Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [7].Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ

25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người

bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được[7]

Thái Nguyên là tỉnh trung tâm của vùng Đông Bắc Việt Nam, một trong những thành phố công nghiệp của nước ta Trong những năm gần đây

5

đời sống của người dân ngày càng được nâng cao, đồng thời tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch cũng ngày càng gia tăng, đặc biệt là THA Tác giả Chu Hồng Thắng (2008) đã nghiên cứu tại tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA ở nam giới chiếm tới 20,3% và nữ giới là 15,4%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thường xuyên chỉ chiếm 1,6%, và có tới 75,4% bệnh nhân THA không hiểu biết về bệnh và không điều trị [15] Đây chính là một thực tế trong công tác điều trị bệnh tăng huyết ápở tỉnh Thái Nguyên

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 dưới đây:

Bảng 1.1 Phân loại THA theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139mmHg và HATTr>80 – 89mmHg

6

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp, 2) đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân thứ phát gâyTHA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp nhiều lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn huyết áp đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường

từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA

Việc đánh giá nguy cơ TM cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích

và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA

là chỉ điểm cho nguy cơ của bệnh tim mạch, cầnđược chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng 1.2 dưới đây

7

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp [7]

Yếu tố nguy cơ về BTM Tổn thương cơ quan đích không

Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim

mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 tuổi

với nữ)

- Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở người già)

- Điện tâm đồ hoặc siêu âm có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT>0,9 mm) hoặc có mảng xơ vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – ĐM cảnh > 10m/s

- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0,9

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3

- Albumin niệu vi thể 300mg/24 giờ) hoặc tỉ số Albumin/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3,4-34 mg/mmol)

(30 Đường máu khi đói ≥ 7,0 mmol/l trong hai lần

đo liên tiếp và/hoặc

- HbA1C > 7% (53mmol/mol) và/hoặc

- Đường máu sau ăn > 11,0 mmol/l (200mg/dl)

- Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển

8

1.1.6 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Phân tầng nguy cơ tim mạch sử dụng thang điểm SCORE dự báo tỷ lệ mắc bệnh tim mạch gây tử vong trong 10 năm Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao và nhóm các nước nguy cơ thấp Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước nguy cơ thấp[8] Thang điểm này chia đối tượng nguy cơ thành bốn nhóm như sau:

Nhóm nguy cơ rất cao

Điểm SCORE ước tính cho nguy cơ tử vong tim mạch trong 10 năm ≥ 10%

Nhóm nguy cơ cao

Điểm SCORE ước tính cho nguy cơ tử vong tim mạch trong 10 năm ≥ 5% và < 10%

Nhóm nguy cơ trung bình

Khi bệnh nhân không có các biểu hiện trên và có điểm SCORE ước tính cho nguy cơ tử vong tim mạch trong 10 năm ≥ 1% và < 5% Nhiều bệnh nhân ở độ tuổi trung niên thường thuộc phân nhóm này

Nhóm nguy cơ thấp

Khi bệnh nhân không có các biểu hiện trên và có điểm SCORE ước tính cho nguy cơ tử vong tim mạch trong 10 năm < 1%

1.2 Đại cương về điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLM, không dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [7]:

Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP 2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung

<140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [21] Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [7]

10

Bảng 1.3 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA[7]

Yếu tố nguy cơ

HATT 130-

139 hoặc HATTr 85-89 mmHg

THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

Không có yếu

tố nguy cơ

Không điều trị

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốcđạt mục tiêu<140/90 mmHg

Thayđổi lốisống,chothuốcngayđạtm

ục tiêu

<140/90mm

Hg

Thay đổi lốisốngtrongvài

thángrồicho thuốc

đạtmụctiêu<140/90

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống, không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu<140/90mm

Hg

Thayđổilốisốngtrong vài tháng rồi cho thuốcđạt mục tiêu <140/90 mmHg

Thay đổi lối sống + cho thuốc ngay với mục tiêu

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu<140/90mm

Hg

Thayđổi lối sống +thuốc huyếtáp với mụctiêu

<140/90 mmHg

11

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất

Bảng 1.4 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp[7]

Dùng lượng cồn vừa phải Nam: giới hạn 20-30g/ngày

Nữ: giới hạn 10-20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Đích BMI

23kg/m2

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp

lý

Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.3 Điều trị bằng thuốc

1.2.3.1 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: Mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan

12

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Nguyên tắc phối hợp thuốc [20]:

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp có cơ chế tác dụng khác nhau

- Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả

cao hơn so với dùng đơn độc từng thuốc

- Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm

thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

- Phối hợp tăng dần từng thuốc

13

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [7]

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các đối tượng bệnh nhân

1.2.4.1 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân không có tình huống lâm sàng đi kèm

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015 thì lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân tăng huyết áp không có tình huống lâm sàng kèm theo được trình bày trong bảng 1.5

14

Bảng 1.5 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng

huyết áp không có triệu chứng lâm sàng đi kèm[7]

Bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 nếu cần đạt HA

<140/90mmHg

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc thiazid

CKCa+ƯCMC/ CTTA+ lợi tiểu thiazid

> 60 tuổi

thiazid (mặc dù ƯCMC cũng thường hiệuquả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc thiazid, nếu ƯCMC/CTTA đãsử dụng đầu tiên)

ƯCMC/CTTA+ lợi tiểu thiazid

1.2.4.2 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp có chỉ định đặc biệt

Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn, đột quỵ, ) hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA (đái tháo đường, nguy

cơ cao bị bệnh mạch vành)

15

Bảng 1.6 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định đặc biệt [7]

Bệnh nhân Thuốc ưu tiên Thêm thuốc thứ 2 nếu cần

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazid**

hay CKCa) THA và bệnh động

mạch vành lâm sàng

BB*** +

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazid hay CKCa)

THA và tiền sử đột

Thuốc thứ 2 thay thế (lợi tiểu thiazid hay CKCa)

THA và suy tim CTTA/ƯCMC + BB*** + spironolacton khi suy tim độ II- IV + lợi tiểu thiazid, quai khi ứ

dịch CKCa nhóm dihydropyridin có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

* Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: Xem xét thêm chẹn BB, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…)

** Nếu mức lọc cầu thận <40ml/phút một lợi tiểu quai (furosemid) thay thế thiazid

***Các BB thế hệ mới có tính chọn lọc cao và giãn mạch: Bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

16

1.2.6 Nghiên cứu điều trị ngoại trú của bệnh nhân tăng huyết áp

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn ở 682 bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm

2011 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp rất cao 61,1% trong đó nam giới là 59,9%

nữ là 62,5% và có xu hướng tăng theo tuổi Tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu điều trị là 32,8% [18]

Nghiên cứu của Viên Thế Du (2016) trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám THA bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang thấy tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị trong thời gian nghiên cứu 26,3% và đạt huyết áp mục tiêu sau sáu tháng điều trị là 52,75% [4].Haitương tác ở mức độ nghiêm trọng là amlodipin – simvastatin, perindopril – telmisartan, các tương tác còn lại ở mức độ trung bình

Nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương (2015) trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học

cỏ truyền Bộ công an cho thấy: Độ tuổi trung bình của của bệnh nhân trong nghiên cứu là khá cao trên 63 tuổi chiếm tỷ lệ 60% Về giới tính, tỷ lệ bệnhnhân nữ là 69,32% chiếm tỷ lệ vượt trội so với bệnh nhân nam (30,68%) Sau 3 tháng điều trị huyết áp tâm thu của bệnh nhân giảm khoảng 5 mmHg, huyết áp tâm trương giảm 1,7 mmHg Trong đó khoảng 50% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 3 tháng điều trịchiếm tỷ lệ 35,5%) đạt huyết áp mục tiêu, chủ yếu bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn trị liệu (64,38%), tiếp đến

là phác đồ phối hợp 2 thuốc (30,31%), phác đồ phối hợp 3 thuốc rất ít Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị THA rất thấp, thay đổi chủ yếu tập trung vào 3 tháng đầu sau khi điều trị, tỷ lệ thay đổi dao động từ 3-7% Đến thời điểm T5, T6 thì phác đồ điều trị đã ổn định, không có bệnh nhân nào thay đổi phác đồ[21]

17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân tăng huyết

áp mới được quản lý, theo dõi và điều trị tại đơn vị quản lý bệnh không lây nhiễm tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp được ghi trong bệnh án

- Bệnh nhân mới được quản lý theo dõi trong thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017 theo danh sách từ phòng khám tăng huyết áp Trung tâm Y

tế thành phố Thái Nguyên

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nghiên cứu các đối tượng

Những bệnh nhân có tiền sử điều trị tăng huyết áp tại cơ sở khám chữa bệnh khác trước khi quản lý ở phòng khám tăng huyết áp Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu và theo dõi dọc

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu:

Từ tháng 4/2017 đến tháng 8/2017

Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám tăng huyết áp Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn toàn bộ hồ sơ bệnh án người bệnh mới được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 6/2016 đến tháng 12/2016, theo khảo sát ban đầu có

200 bệnh nhân và theo dõi điều trị đến tháng 6/2017

18

2.5 Chỉ số và biến số nghiên cứu

2.5.1 Các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

2.5.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Tuổi, giới

- Nghề nghiệp

- BMI

2.5.1.2 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

- Phân độ tăng huyết áp tại thời điểm T0 (thời điểm bệnh nhân bắt đầu được chẩn đoán và điều trị)

- Các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân như bệnh thận, rối loạn lipid máu

- Phân tầng nguy cơ tim mạch theo thang điểm Score

- Đặc điểm lipid máu của bệnh nhân: Cholesterol toàn phần và triglycerid

2.5.2 Thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp

- Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

- Phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại T0

- Lựa chọn phác đồ điều trị tăng huyết áp theo phân độ tăng huyết áp bệnh nhân

- Lựa chọn phác đồ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường

- Thuốc điều trị rối loạn lipid máu: statin, fibrat

2.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp

- Hiệu quả điều trị tại T3 (sau 3 tháng điều trị) và T6 (sau 6 tháng điều trị)

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân tại T3 và t6

- Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và kiểm soát huyết áp tại T3 và T6

19

2.6 Định nghĩa chỉ số biến số nghiên cứu

2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp

Huyết áp và phân loại tăng huyết áp được đánh giá theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Việt Nam 2015

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo Hướng dẫn điều trị của Hội tim

2.6.2 Đánh giá chỉ số BMI

BMI bệnh nhân được tính theo công thức

𝐵𝑀𝐼 = 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)2Thể trạng bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới dành cho các nước Châu Á

20

Bảng 2.2 Phân loại BMI của WHO

2.6.3 Khái niệm riêng trong nghiên cứu

Sai số tái khám định kỳ: Bình thường bệnh nhân sẽ tái khám định kỳ sau 1 tháng (30 ngày) Trong nghiên cứu chúng tôi chấp nhận những trường hợp tái khám sau ± 7 ngày Những bệnh nhân này vẫn chấp nhận vào mẫu nghiên cứu

2.7 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Tiến hành thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án điều trị được lưu trữ tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên Sử dụng phiếu thu thập thông tin bệnh nhân có cấu trúc được chuẩn bị sẵn Người nghiên cứu trực tiếp thu thập

số liệu từ bệnh án của người bệnh tăng huyết áp bằng cách điền thông tin vào phiếu của những bệnh án mới vào viện từ khoảng thời gian tháng 6/2016 đến tháng 12/2016

2.8 Nhập liệu và xử lý số liệu

Nhập liệu và sử lý số liệu bằng SPSS 16.0 Áp dụng thuật toán thống kê

mô tả như: Tính tần số, tỷ lệ phần trăm cho các biến phân loại, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

Sử dụng kiểm định ANOVA để so sánh huyết áp bệnh nhân theo thời gian tại T3 (sau 3 tháng điều trị) và T6 (sau 6 tháng điều trị) Kết quả được coi có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

21

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Số liệu thu thập được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu thu thập số liệu khi được sự đồng ý của cơ sở điều trị cho bệnh nhân Hoạt động thu thập số liệu của nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

22

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

8,0 63,0 29,0

*: Trung bình ± độ lệch chuẩn