PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thiết kế nghiên cứu lâm sàng

Đây là tài liệu giáo khoa môn học phương pháp nghiên cứu khoa học y học biên soạn cho đối tượng sinh viên và học viên sau đại học các chuyên ngành y học lâm sàng, bao gồm y đa khoa, bác sỹ chuyên khoa, cử nhân điều dưỡng, cử nhân xét nghiệm, cử nhân kỹ thuật y học, các đối tượng học viên sau đại học lĩnh vực lâm sàng và cũng là tài liệu tham khảo để giảng dạy cho nghiên cứu viên của các bệnh viện khi chuẩn bị đề cương, thực hiện nghiên cứu và viết báo cáo khoa học. Tài liệu được biên soạn xuất phát từ nhu cầu thực tế hiện nay các nghiên cứu lâm sàng vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các đề tài nghiên cứu y học, trong khi đó các tài liệu bằng tiếng Việt dành riêng cho nghiên cứu lâm sàng còn quá ít.Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong sinh học, y dược học và thiết bị y tế đặt ra yêu cầu nghiên cứu thử nghiệm các phương pháp chẩn đoán, điều trị mới hoặc cải tiến các phương pháp nghiên cứu trước đây, thay đổi các chỉ định thuốc, thay đổi phác đồ và phối hợp các phương pháp điều trị ngày càng nhiều. Các nguyên tắc thực hành lâm sàng tốt (GCP) trong nghiên cứu cũng đang được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam theo các chuẩn mực quốc tế, điều này yêu cầu các nghiên cứu lâm sàng phải tuân thủ các nguyên tắc nghiên cứu và quản lý nghiên cứu một cách khắt khe, nhằm đảm bảo chất lượng khoa học và bảo vệ quyền cũng như sự an toàn của đối tượng nghiên cứu. Tài liệu này đúc rút các nguyên tắc nghiên cứu lâm sàng từ các tài liệu trong, ngoài nước, cùng với việc chắt lọc các kinh nghiệm của tác giả trong nghiên cứu, hướng dẫn nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên cũng như trong quá trình xét duyệt đề cương, nghiệm thu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong nhiều năm ở Trường Đại học Y Hà Nội và tham gia, chủ trì Hội đồng khoa học của Bộ Y tế để biên soạn tài liệu này. Tài liệu cung cấp các kiến thức cơ bản, tối thiểu về nghiên cứu lâm sàng, trước hết giúp cho các nghiên cứu viên, học viên lựa chọn chủ đề nghiên cứu thích hợp với luận văn, luận án hay chuyên đề tốt nghiệp. Bên cạnh đó, tài liệu cũng đưa ra một số nguyên tắc và kinh nghiệm viết đề cương, quản lý quá trình nghiên cứu, xử lý số liệu và viết báo cáo. Tài liệu này vừa là lý luận, vừa tổng kết kinh nghiệm nghiên cứu, được tác giả xuất bản lần đầu, vì vậy sẽ không tránh khỏi những sai sót, tác giả rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các nhà giáo, các nhà khoa học cho lần tái bản sau. Tác giả Trương Việt Dũng Chủ tịch Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, Bộ Ytế Chủ nhiệm Khoa Khoa học sức khỏe, Trường Đại học Thăng Long

GS.TS Trương Việt Dũng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Thiết kế nghiên cứu lâm sàng

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI- 2017

GS.TS Trương Việt Dũng

TRƯỞNG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Thiết kế nghiên cứu lâm sàng

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI- 2017

MỤC LỤC

Bài 1.ĐẠI CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y HỌC LÂM SÀNG 8

1 Khái niệm và ý nghĩa của nghiên cứu khoa học nói chung 8

2 Nghiên cứu khoa học trong y học 9

3 Đề cương nghiên cứu khoa học và các bước xây dựng đề cương 8

4 Cấu trúc đề cương của một luận văn luận án 20

5 Luận văn,luận án y học trong lĩnh vực lâm sàng 22

6 Quản lý quá trình thực hiện một đề tài khoa học 25

Bài 2 CHỌN CHỦ ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 33

1 Chọn chủ đề nghiên cứu 33

2 Mục tiêu nghiên cứu 39

3 Một số dạng mục tiêu phổ biến cho đề tài nghiên cứu lâm sàng 42

4 Câu hỏi nghiên cứu (research question) 45

5 Bảng tổng hợp logíc 56

Bài 3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65

1 Chọn địa điểm nghiên cứu 65

2.Chọn đối tượng nghiên cứu 64

3 Các bước chọn đối tượng nghiên cứu lâm sàng 107

4 Tính số đối tượng cần nghiên cứu ( cỡ mẫu) 72

Bài 4 CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 86

1 Các thiết kế nghiên cứu cơ bản 86

2 Một số khái niệm về can thiệp lâm sàng và các kết cục lâm sàng 88

3 Các sơ đồ thiết kế nghiên cứu cơ bản 91

Bài 5 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN TRONG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ……… 118

1 Mở đầu ……….116

2 Kỹ thuật quan sát ……… 114

3 Hồi cứu , sử dụng tư liệu sẵn có………117

4 Bộ câu hỏi và sử dụng bộ câu hỏi cho nghiên cứu định lượng ……… 120

5 Bảng kiểm và sử dụng bảng kiểm ……… 130

6 Một số khái niệm về nghiên cứu định tính ……….134

7 Phối hợp các kỹ thuật thu thập thông tin……… 136

Bài 6 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ……… ……….144

1 Bệnh án nghiên cứu ……… 139

2 Bệnh án nghiên cứu can thiệp lâm sàng ……… 144

3 Bệnh án nghiên cứu quan sát ……….………162

4 Bệnh án điện tử ……… 162

5 Biểu mẫu hồi cứu bệnh án lưu trữ ………163

Bài 7 THỰC HÀNH LÂM SÀNG TỐT VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CÓ ĐỐI TƯỢNG LÀ CON NGƯỜI……… 169

1 Giới thiệu 172

2 Những nguyên tắc cơ bản về thực hành lâm sàng tốt cần tuân thủ trong nghiên cứu y học có đối tượng là con người 175

3 Nguyên tắc tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu y sinh học 1769 4 Các tuyên ngôn Quốc tế về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học là con người 177

5 Những chuẩn mực cơ bản chung nhất về đạo đức nghiên cứu y sinh học ở VN 1770

6 Tính tự nguyện của đối tượng nghiên cứu 180

7 Tự nguyện tham gia nghiên cứu sức khỏe cộng đồng 1828 8 Khía cạnh đạo đức khi chọn nhóm chứng trong nghiên cứu 1839 9 Ưu đãi đặc biệt và quyền được chữa trị, đền bù cho đối tượng 183

10 Đảm bảo tính riêng tư của đối tượng và bí mật thông tin 184

11 Thủ tục đánh giá, xem xét phê duyệt đề cương nghiên cứu về khía cạnh đạo đức184 12 Giám sát sự tuân thủ các quy định 185

13.Biến cố bất lợi và những việc phải làm khi xảy ra 188

Bài 8 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ….………192

1 Nghiên cứu mô tả 188

2 Nghiên cứu phân tích 194

3 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng 197

4 Nghiên cứu hồi cứu 272

5 Tình trạng bỏ cuộc trong nghiên cứu lâm sàng ………205

6 Theo dõi và ghi chép các kết quả nghiên cứu can thiệp lâm sàng ……… 206

7 Một số nghiên cứu cận lâm sàng 27313

Bài 9 THỬ NGHIỆM LÂM SÀNGTHUỐC MỚI VÀ SINH PHẨM ĐIỀU TRỊ 233

1 Đặt vấn đề 233

2 Một số khái niệm……….227

3 Viết đề cương nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ……… 236

4 Nội dung nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ……… 239

Bài 10 MỘT SỐ PHÉP TÍNH THỐNG KÊ VÀ TRÌNH BÀY KẾT QUẢ 236

1 Một số phép tính thống kê mô tả 236

2 Một sốphép tính thống kê phân tích 237

3 Phân tích sự khác nhau giữa hai hoặc nhiều nhóm 24555

4 Phân tích sự tương quan giữa các biến số ……….256

5 Sử dụng phần mềm thống kê trong một số phép tính thông thường ……… 257

6 Các phép tính đo lường hiệu quả can thiệp ……… 258

7 Trình bày số liệu cơ bản ……… 260

Bài 11 CHUẨN BỊ ĐỀ CƯƠNG VÀ VIẾT LUẬN VĂN, LUẬN ÁN ………274

1 Đề cương nghiên cứu khoa học và các bước xây dựng đề cương……….274

2 Quy mô, cấu trúc của một luận văn,luận án……….267

3 Viết luận văn, luận án ……….270

4 Một số lưu ý khi viết luận văn, luận án ……….274

TÀI LIỆU THAM KHẢO……….292

PHỤ LỤC……… ………288

Lời cảm ơn

Để hoàn thành tài liệu này tôi đã nhận được rất nhiều ý kiến quý báu cũng như sự khích

lệ của các nhà khoa học, các đồng nghiệp, các thầy thuốc lâm sàng, các học viên sau đại học và sinh viên các trường đại học y Đây cũng là sản phẩm của quá trình học hỏi, đúc rút kinh nghiệm hàng chục năm trong quá trình nghiên cứu khoa học và giảng dạy môn Phương pháp nghiên cứu khoa học của mình

Là giảng viên giảng dạy và nghiên cứu trong lĩnh vực bệnh nghề nghiệp, y học dự phòng, kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế, vì vậy, trong quá trình biên soạn tài liệu này tôi đã nhận được rất nhiều ý kiến quý báu của GS.TS Nguyễn Nhược Kim, GS.TS Trần Văn Sáng, PGS.TS Ngô Văn Toàn, PGS.TS Nguyễn Văn Tường Trường Đại học

Y Hà Nội; GS.TS.Phạm Huy Dũng, PGS.TS Đào Xuân Vinh, PGS.TS Lê Thị Bình, Trường Đại học Thăng Long; GS.TS Đặng Vạn Phước, GS.TS Hoàng Tử Hùng, PGS.TS Đỗ Văn Dũng, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; GS.TS Cao Ngọc Thành, Trường Đại học Y Dược Huế; VS.GS.TS.Phạm Văn Thức, Trường Đại học Y Dược Hải Phòng; PGS.TS Nguyễn Quốc Anh, Bệnh viện Bạch Mai; GS.TS Phạm Trường Giang, Bệnh viện Việt Đức; GS.TS.Lê Quang Nghĩa, Bệnh viện Bình Dân; PGS.Nguyễn Hữu Sáu, Bệnh viện Da liễu Trung ương; GS.TS Phạm Văn Đính, Viện VSDT Trung ương, và rất nhiều nhà khoa học khác trong cả nước

Tôi xin được bày tỏ sự trân trọng và cảm ơn sâu sắc nhất tới các giáo sư, các nhà khoa học cùng các quý đồng nghiệp đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tài liệu này

Trương Việt Dũng

Lời nói đầu

Đây là tài liệu giáo khoa môn học phương pháp nghiên cứu khoa học y học biên soạn

cho đối tượng sinh viên và học viên sau đại học các chuyên ngành y học lâm sàng, bao

gồm y đa khoa, bác sỹ chuyên khoa, cử nhân điều dưỡng, cử nhân xét nghiệm, cử nhân kỹ thuật y học, các đối tượng học viên sau đại học lĩnh vực lâm sàng và cũng là tài liệu tham khảo để giảng dạy cho nghiên cứu viên của các bệnh viện khi chuẩn bị đề cương, thực hiện nghiên cứu và viết báo cáo khoa học

Tài liệu được biên soạn xuất phát từ nhu cầu thực tế hiện nay các nghiên cứu lâm sàng vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các đề tài nghiên cứu y học, trong khi đó các tài liệu bằng tiếng Việt dành riêng cho nghiên cứu lâm sàng còn quá ít.Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong sinh học, y dược học và thiết bị y tế đặt ra yêu cầu nghiên cứu thử nghiệm các phương pháp chẩn đoán, điều trị mới hoặc cải tiến các phương pháp nghiên cứu trước đây, thay đổi các chỉ định thuốc, thay đổi phác đồ và phối hợp các phương pháp điều trị ngày càng nhiều Các nguyên tắc thực hành lâm sàng tốt (GCP) trong nghiên cứu cũng đang được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam theo các chuẩn mực quốc tế, điều này yêu cầu các nghiên cứu lâm sàng phải tuân thủ các nguyên tắc nghiên cứu và quản lý nghiên cứu một cách khắt khe, nhằm đảm bảo chất lượng khoa học và bảo vệ quyền cũng như sự

an toàn của đối tượng nghiên cứu

Tài liệu này đúc rút các nguyên tắc nghiên cứu lâm sàng từ các tài liệu trong, ngoài nước, cùng với việc chắt lọc các kinh nghiệm của tác giả trong nghiên cứu, hướng dẫn nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên cũng như trong quá trình xét duyệt đề cương, nghiệm thu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong nhiều năm ở Trường Đại học Y Hà Nội và tham gia, chủ trì Hội đồng khoa học của Bộ Y tế để biên soạn tài liệu này Tài liệu

cung cấp các kiến thức cơ bản, tối thiểu về nghiên cứu lâm sàng, trước hết giúp cho các

nghiên cứu viên, học viên lựa chọn chủ đề nghiên cứu thích hợp với luận văn, luận án hay chuyên đề tốt nghiệp Bên cạnh đó, tài liệu cũng đưa ra một số nguyên tắc và kinh nghiệm viết đề cương, quản lý quá trình nghiên cứu, xử lý số liệu và viết báo cáo

Tài liệu này vừa là lý luận, vừa tổng kết kinh nghiệm nghiên cứu, được tác giả xuất bản lần đầu, vì vậy sẽ không tránh khỏi những sai sót, tác giả rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các nhà giáo, các nhà khoa học cho lần tái bản sau

Tác giả

Trương Việt Dũng

Chủ tịch Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, Bộ Ytế

Chủ nhiệm Khoa Khoa học sức khỏe, Trường Đại học Thăng Long

Bài 1 ĐẠI CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y HỌC LÂM SÀNG

1 Khái niệm và ý nghĩa của nghiên cứu khoa học

- Khoa học là một hệ thống những trí thức về thế giới khách quan Bao gồm các quy luật và sự vận động của thế giới vật chất, tự nhiên, xã hội và tư duy Có hai hệ

thống tri thức về thế giới: hệ thống tri thức thông thường và tri thức khoa học

- Tri thức thông thường: là kinh nghiệm, những hiểu biết mà con người thu

nhận được thông qua lao động và cảm nhận qua các giác quan về bản thân và thế giới vật chất, xã hội xung quanh Tri thức thông thường không chỉ ra được bản chất, chưa nhận thức được quy luật của sự vật và hiện tượng nhưng lại được sử dụng, để trao đổi

và truyền đạt cho nhau, nó được bổ sung và hoàn thiện dần, trở thành tri thức dân gian, được sử dụng trong cuộc sống và cũng là xuất phát điểm của tri thức khoa học

Ví dụ, nếu mô tả “nhân một vài trường hợp…” hay tổng kết điều trị để đưa ra tỷ lệ thành công và thất bại mà không phân tích để đưa ra nhận xét hay kết luận về nguyên nhân của thành công hay thất bại đó thì vẫn chỉ là đóng góp cho tri thức thông thường

- Tri thức khoa học: là kết quả của hoạt động khoa học, kết quả của quá trình

nhận thức thế giới khách quan có mục đích, có kế hoạch, có phương pháp với các công cụ nghiên cứu và do những người làm khoa học thực hiện Kiến thức khoa học

là sản phẩm trí tuệ của con người

- Có khá nhiều khái niệm về nghiên cứu khoa học Trong các thời kỳ phát triển của các ngành và chuyên ngành khoa học các khái niệm đó có khác nhau Nhìn chung, nghiên cứu khoa học (NCKH) là hoạt động nhằm làm rõ sự vật, hiện tượng về bản chất, sự vận động và quy luật chi phối, kiểm soát hoặc cải tạo sự vật, hiện tượng đó

thông qua nghiên cứu quan sát (mô tả, phân tích) để nhận thức, giải thích bản chất các quy luật của các sự vật và hiện tượng và nghiên cứu can thiệp làm thay đổi hay

kiểm soát sự vật và hiện tượng

- Nghiên cứu khoa học còn được phân thành 3 nhóm:

+ Nghiên cứu cơ bản: chủ yếu là các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, cũng có

mô tả, chứng minh và thực nghiệm trên các mô hình Nghiên cứu có thể ở tầm phân

tử, tế bào và có thể là các nghiên cứu sử dụng sinh vật thí nghiệm, các mô và cơ quan của người nhưng chưa phải trên cơ thể người Các nghiên cứu này nhằm phát hiện bản chất và quy luật của sự vật hay hiện tượng y sinh học dựa trên các mô phỏng

+ Nghiên cứu ứng dụng: vận dụng các quy luật được phát hiện qua nghiên cứu

cơ bản để đi tìm các giải pháp và nguyên lý của giải pháp Nghiên cứu ứng dụng thực hiện trên quy mô nhỏ

+ Nghiên cứu triển khai:là giai đoạn sau của nghiên cứu ứng dụng, đây là nghiên

cứu áp dụng các kết quả nghiên cứu của chính tác giả hay các kỹ thuật từ các nước khác, các tác giả khác ứng dụng trong thực tế phục vụ trực tiếp cho phòng bệnh, khám chữa bệnh và phục hồi chức năng Nghiên cứu triển khai áp dụng trên quy mô rộng rãi hoặc tại đơn vị y tế

Ngày nay, với sự tiến bộ rất nhanh chóng của các ngành khoa học, sự giao thoa giữa các ngành, chuyên ngành trong một ngành, giữa khoa học tự nhiên, nhất là công nghệ sinh học, khoa học xã hội và y học đã mang lại những thành quả rất to lớn, thậm chí khó lường, góp phần phục vụ đời sống con người Sự giao thoa đó đã đi đến

những tên gọi mới như khoa học sự sống Sự đóng khung giữa nghiên cứu cơ bản và

nghiên cứu ứng dụng đã lui dần Trong y học, y học dự phòng, y học lâm sàng, y học

xã hội và y học cơ sở đã kết gắn với nhau một cách chặt chẽ Đối với các nghiên cứu sinh, đây là các cơ hội để tìm chọn cho mình những đề tài khoa học có tính mới và hứa hẹn sẽ có nhiều đóng góp cho việc nâng cao kiến thức, kỹ năng thực hành, hiệu quả làm việc của mình sau khi kết thúc khóa học ngoài việc nhận học vị thạc sỹ hay tiến sỹ y học

2 Nghiên cứu khoa học trong y học

- Trong y học, nghiên cứu khoa học có ba cách tiếp cận chính với ý nghĩa khác nhau, kết gắn của ba nhóm nghiên cứu thể hiện trong sơ đồ sau:

2.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển nhất Nghiên cứu lâm sàng bao gồm nghiên cứu trực tiếp trên người bệnh cũng như các bệnh phẩm Gồm những nghiên cứu bên giường bệnh (bedsite study), thực hiện các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (laboratory study) sử dụng các bệnh phẩm, dịch sinh học, mô của người bệnh

và thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

Người nghiên cứu áp dụng phương pháp cũ có cải tiến hay đưa ra phương pháp mới trong khám bệnh, chẩn đoán bệnh và chữa bệnh Từ đây tìm ra phương pháp tốt hơn hay tối ưu hoặc phát hiện những bất hợp lý, những sai lầm, những rủi ro trong chẩn đoán và điều trị để tiếp tục nghiên cứu sau đó Một hướng nghiên cứu lâm sàng

mà các học viên sau đại học thường đề cập đến trong luận văn, luận án của mình là đánh giá hiệu quả điều trị một bệnh bằng một phương pháp “mới” mà trước đó chưa

có tổng kết lâm sàng trong nước một cách đầy đủ Đây là một dạng trong các nghiên cứu chuyển giao công nghệ Thử nghiệm lâm sàng các thuốc mới, thiết bị y tế mới để đánh giá hiệu quả và đo lường mức độ an toàn là một dạng khá đặc biệt của nghiên cứu lâm sàng do đó được kiểm soát khá nghiêm ngặt theo các chuẩn mực của Thực hành lâm sàng tốt trong nghiên cứu (GCP) Tùy bệnh và mục tiêu, các nghiên cứu lâm sàng có thể tiến hành tại cơ sở y tế và cũng có thể trong cộng đồng

Nghiên cứu trong các chuyên ngành y học cơ sở sử dụng bệnh phẩm, dịch sinh học của người bệnh cũng như người khỏe mạnh, những chuyên ngành y học cơ sở, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cũng thực hiện các nghiên cứu gần giống như nghiên cứu lâm sàng khác

Nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu y tế công cộng có những điểm khác biệt đáng

kể Việc đo lường các chỉ số trong nghiên cứu lâm sàng dựa trên các kỹ thuật y khoa với các chuẩn mực rõ ràng, chính xác hoặc rất chính xác Can thiệp lâm sàng đòi hỏi

cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ một cách rõ ràng, chính xác hơn các can thiệp y tế

công cộng Giá trị suy rộng kết quả của các nghiên cứu lâm sàng cũng khá giới hạn, đòi hỏi kiểm chứng độ ổn định, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ lặp khắt khe hơn Vấn đề đạo đức, an toàn cho đối tượng tham gia nghiên cứu cũng được xem xét chặt chẽ hơn

Sự giao thoa giữa nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu cộng đồng đó là việc đưa vào các tiêu chí đánh giá các kết cục nghiên cứu lâm sàng trước đây chỉ dừng ở khía cạnh

y học, nay có thêm các tiêu chí về nhân học, xã hội học, tâm lý học thậm chí cả kinh

tế học

Từ trước tới nay, xu hướng kết hợp giữa nghiên cứu lâm sàng với nghiên cứu cận lâm sàng, y học cơ sở gần như tất yếu đối với các đề tài nghiên cứu lâm sàng ở nước ngoài, gần đây ở trong nước cũng dần bắt kịp xu thế này, làm tăng giá trị khoa học và tính mới của các luận văn, luận án cũng như khả năng công bố quốc tế nhiều hơn Nghiên cứu lâm sàng trong cộng đồng, trong đó vừa sử dụng các phương pháp và

kỹ thuật trong y khoa, vừa sử dụng các phương pháp nghiên cứu cộng đồng cũng là một xu hướng của các học viên sau đại học trong nước những năm gần đây Tuy nhiên có sự khác nhau rất rõ rệt giữa nghiên cứu lâm sàng trong cộng đồng với nghiên cứu cộng đồng trên cùng một chủ đề (như trong ví dụ đưa ra trong mục 5.1 dưới đây) Những nghiên cứu khoa học cơ bản, y học cơ sở tìm hiểu các cơ chế gây bệnh, tác động dược lý của thuốc, tiến hành trên súc vật thí nghiệm tuân theo các quy trình nghiên cứu thực nghiệm

2.2 Nghiên cứu thực nghiệm

- Nhiều trường hợp người ta không thể nghiên cứu bệnh tật cũng như thử nghiệm lâm sàng thuốc mới hay thiết bị y tế mới trực tiếp trên con người vì các lý do khác nhau, cần phải nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:

- Nghiên cứu thực nghiệm (experimental study/basic study) gồm nghiên cứu trên

cơ thể động vật (in vivo) và nghiên cứu trong ống nghiệm (in vitro) sử dụng các kỹ

thuật hóa sinh, giải phẫu bệnh, tế bào, di truyền, sinh học phân tử, sinh lý bệnh, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng sinh lý, các kỹ thuật vi sinh vật, ký sinh trùng, … Giữa nghiên cứu cận lâm sàng và nghiên cứu thực nghiệm có những điểm giống nhau – đều thực hiện trong phòng thí nghiệm, nhưng vật liệu nghiên cứu khác nhau Ở đây mỗi kỹ thuật gần như đã có các quy trình riêng Trường hợp phát triển các quy trình mới kỹ thuật mới và đánh giá khả năng áp dụng trên người (với nghiên cứu thực

nghiệm) và đổi mới kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán trên các bệnh phẩm từ người, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cũng là các nhóm chủ đề nghiên cứu quan trọng

Gần đây đã xuất hiện những nghiên cứu trên môi trường ảo (in silico) với sự hỗ trợ

của công nghệ thông tin và toán học ứng dụng

2.3 Nghiên cứu cộng đồng

Cho dù hiện nay người ta đưa các nghiên cứu y học dự phòng và y tế công cộng vào một nhóm, như thực ra vẫn có sự phân biệt giữa y học dự phòng và y tế công cộng Nghiên cứu y tế công cộng không sử dụng các kỹ thuật in vivo và in vitro, chủ yếu sử dụng các phương pháp nghiên cứu y xã hội học, kinh tế học, tâm lý học, nhân học… cho dù vẫn kết hợp sử dụng các kết quả nghiên cứu lâm sàng trong cộng đồng

và ngược lại các nghiên cứu lâm sàng hiện nay cũng sử dụng rất nhiều các phương pháp phỏng vấn xã hội học nhất là các thang đo sức khỏe (health scale) Thường sử dụng phương pháp dịch tễ học và y xã hội học Người nghiên cứu sử dụng các kiến thức y học, dịch tễ học, kinh tế và xã hội học để tìm hiểu tình hình sức khoẻ của một hay nhiều quần thể người, cộng đồng, địa phương, vào một hoặc những giai đoạn thời gian khác nhau, hay tìm các bằng chứng giải thích cho tình trạng đó hoặc/và thử nghiệm các giải pháp can thiệp nhằm cải thiện hay giải quyết vấn đề tồn tại của sức khoẻ cộng đồng với các quy mô khác nhau

- Các nghiên cứu y học dự phòng vừa sử dụng các phương pháp nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật, các xét nghiệm sinh học (nghiên cứu trong labô) xét nghiệm phát hiện ô nhiễm hóa học, lý học, sinh vật học trong môi trường (nghiên cứu ngoài môi trường) Những nghiên cứu về độc chất học trong môi trường, độc chất thực phẩm, nghiên cứu dịch tễ học các bệnh lây nhiễm và không lây nhiễm đều có đối tượng là con người thuộc lĩnh vực y học dự phòng nhưng cũng sử dụng các phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và thực nghiệm Những đề tài khoa học của bác sỹ lâm sàng thường phải kết hợp với nghiên cứu trong labô, nghiên cứu labô nhiều khi cũng kết hợp với nghiên cứu lâm sàng trên người bệnh và khối y tế cộng đồng – y học

dự phòng, vừa kết hợp giữa nghiên cứu ngoài thực địa với khám lâm sàng hoặc kiểm soát bệnh tật trong cộng đồng, kết hợp với kỹ thuật labô

- Nghiên cứu lâm sàng thường liên quan đến nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu cộng đồng Trong nghiên cứu lâm sàng, cơ sở và xuất phát điểm của nó không chỉ

là các tình huống lâm sàng trong bệnh viện Một thiết kế nghiên cứu lâm sàng khá thường gặp đó là chia làm 2 giai đoạn, giai đoạn 1 nghiên cứu trong bệnh viện, giai đoạn 2 tiếp tục điều trị ngoại trú và theo dõi trong cộng đồng Nghiên cứu lâm sàng cũng tiến hành trong cộng đồng vì nhiều bệnh phải nghiên cứu mô tả cũng như phân

tích các biểu hiện bệnh trước khi người bệnh phải đến bệnh viện cũng như quản lý bệnh trong cộng đồng, nhất là các bệnh không lây nhiễm, mạn tính, nhiều người mắc Như vậy về gianh giới, khó có thể phân định một cách rõ ràng giữa 3 loại hình nghiên cứu trên Đây cũng là xu hướng nghiên cứu đa ngành, đa lĩnh vực hiện nay

Trên cơ sở ba cách tiếp cận trên, có thể có sự kết hợp hai hoặc cả ba cách tiếp cận, người ta tiến hành các đề tài nghiên cứu khoa học Sự kết hợp các cách tiếp cận

là rất cần thiết song không nhất thiết khi nào cũng cần kết hợp Hiện nay, nhiều đề tài nghiên cứu lâm sàng thường kết hợp với nghiên cứu cộng đồng Khi nghiên cứu cơ bản trong y dược học thường áp dụng nghiên cứu thực nghiệm Khi thử nghiệm một thuốc mới, thiết bị y tế mới, thay đổi một phương pháp điều trị hay một kỹ thuật mổ mới trước khi áp dụng trên người phải qua giai đoạn thực nghiệm hay nghiên cứu ở giai đoạn tiền lâm sàng Các phương pháp thu thập số liệu, thông tin trong nghiên cứu của cả 3 nhóm có khác nhau nhưng cũng có thể sử dụng cho nhau

Mỗi loại nghiên cứu đều có các nguyên tắc hoặc nguyên lý cần tuân thủ:

Nghiên cứu lâm sàng: phải tuân thủ các nguyên tắc thực hành lâm sàng tốt (good

clinical practice - GCP)

Nghiên cứu thực nghiệm: thường theo các quy trình kỹ thuật riêng, tuân thủ

nguyên tắc thực hành phòng thí nghiệm tốt (good laboratory practice -GLP)

Nghiên cứu cộng đồng: tuân thủ các nguyên tắc, phương pháp dịch tễ học và có

cả phương pháp kinh tế học, xã hội học, tâm lý học, nhân học Các phương pháp, các thiết kế nghiên cứu dịch tễ học ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong nghiên cứu lâm sàng, điều này thể hiện trong các tài liệu “Dịch tễ học lâm sàng”

Một nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực y học phải nhằm tìm hiểu một sự vật hay

hiện tượng sức khoẻ mà trước đó chúng ta chưa biết hoặc biết không đầy đủ, hoặc

đang thay đổi theo cá thể, thời gian hoặc địa điểm, theo những hiện tượng bệnh lý

khác song hành hay mới xuất hiện Để tìm hiểu sự vật hay hiện tượng đó, mọi số liệu

thu được, mọi thông tin có được và mọi bằng chứng phải xuất phát từ các nền tảng

khoa học, hệ thống, có tính lôgíc và khách quan

Tầm cỡ của nghiên cứu khoa học tuỳ thuộc vào mức độ có thể suy luận hay áp dụng rộng ra ngoài khuôn khổ các đối tượng đã nghiên cứu hoặc đặt nền móng cho một hướng nghiên cứu mới, những chùm đề tài khoa học khác Có nhiều đề tài chỉ có giá trị trong phạm vi hẹp, thậm chí chỉ cho một cộng đồng nhỏ, một địa phương, một bệnh viện

Một đề tài nghiên cứu khoa học thường xuất phát từ những hiện tượng, những vấn

đề sức khỏe của các cá thể người bệnh hay cả quần thể dân cư, từ những vấn đề gặp phải trong chẩn đoán, điều trị, sức khỏe môi trường và dịch bệnh mà ta chưa biết rõ bản chất hay nguyên nhân để đưa ra một giả thuyết (đối với đề tài mô tả thông thường

ít khi đưa ra giả thuyết) Không bao giờ tiến hành một nghiên cứu mà trước đó người

ta đã biết đầy đủ rồi (loại nghiên cứu này thường gọi là nghiên cứu: “nghiên cứu của

chúng tôi cũng thấy thế” hay tiếng Anh gọi là “me too”

Tuy nhiên, cũng khá đơn giản như những việc làm hàng ngày của bác sỹ lâm sàng

là khám và chữa bệnh, nếu tuân theo một quy trình chuẩn, có công cụ ghi nhận và được ghi chép lại một cách có hệ thống, xử lý thống kê để đưa ra kết luận về cách khám hay cách chữa bệnh của bác sỹ đó mang lại hiệu quả gì hay phát hiện sai sót gì, nguyên nhân của thành công và thất bại có nghĩa là ta đã tiến hành nghiên cứu khoa học Cũng có khá nhiều đề tài nghiên cứu sử dụng các bệnh án lưu trữ ở một hoặc nhiều bệnh viện, đây là những nghiên cứu tổng kết lâm sàng về đặc điểm lâm sàng (và cận lâm sàng) giúp cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng có cơ sở khoa học và thực tế hơn

Tương tự như trên, một nhà vi trùng học ghi chép các kết quả phân lập một loại vi khuẩn trong bệnh phẩm bằng một kỹ thuật chuẩn, đối chiếu với kết quả sử dụng test nhanh, tính độ nhạy và độ đặc hiệu của test đó để ra quyết định có thể sử dụng test nhanh được không và nếu sử dụng thì mức độ sai và sót là bao nhiêu, có nghĩa là đã tiến hành nghiên cứu khoa học

Điểm khác với công việc hàng ngày là các kết quả làm việc được thu thập một

cách có hệ thống, theo một quy trình chuẩn, được thống kê, phân tích để khái quát hoá thành kết luận có thể sử dụng cho họ và có thể cho người khác Nếu các quan sát không nhiều(mẫu nhỏ), không theo quy trình chung thì không thể suy luận rộng được do các sai sót hoặc thiên lệch, yếu tố nhiễu và các yếu tố khác biệt giữa các cá

thể về sinh học, di truyền cũng như bệnh lý không thể loại bỏ được

Kinh nghiệm cá nhân qua thực hành chuyên môn nghề nghiệp hàng ngày không

thể coi là nghiên cứu khoa học cho dù kinh nghiệm là rất quý - đây là tri thức thông

thường Người thầy thuốc giỏi khi biết nghiên cứu khoa học sẽ nhanh có được kinh

nghiệm hơn, cách nhìn nhận vấn đề khách quan hơn, hệ thống hơn, tay nghề chắc hơn

và kinh nghiệm của họ được những đồng nghiệp khác áp dụng – đây là tri thức khoa học

Ý nghĩa của nghiên cứu khoa học trong y học:

- Giúp hiểu biết ngày càng đầy đủ hơn các kiến thức đã có về y học của nhân loại

- Phát hiện những quy luật về sức khỏe và bệnh tật mà trước đó chưa biết

- Đề xuất các biện pháp hay kỹ thuật mới trong dự phòng, khám bệnh, chữa bệnh, tiên lượng bệnh và phục hồi chức năng cho cá nhân, cho cộng đồng

- Góp phần tăng cường sức khỏe cho cá nhân và cộng đồng, cải thiện chất lượng sống

- Góp phần tăng cường nguồn lực con người cho phát triển kinh tế và xã hội Với ý nghĩa chung trên đây, đối với người thầy thuốc, sẽ có thêm kinh nghiệm và hiểu biết về bản chất của các biện pháp chẩn đoán, chữa bệnh cũng như dự phòng bệnh tật Nâng cao năng lực chuyên môn, tri thức khoa học bổ sung kiến thức một cách logic, có hệ thống cho tri thức thông thường dựa trên kinh nghiệm trước đó Nhìn vào các công trình khoa học và những đóng góp cho khoa học y học qua hoạt động nghiên cứu của một thày thuốc có thể đánh giá năng lực cũng như trình độ của thày thuốc đó Nhìn vào các hoạt động khoa học của một đơn vị có thể nhận xét được chất lượng hoạt động của đơn vị đó, nhất là đối với các trường đại học và các viện nghiên cứu, các bệnh viện lớn

Người sinh viên, những học viên sau đại học cần nắm vững các nguyên tắc của

nghiên cứu khoa học (NCKH) để thực hiện đề tài, luận văn, luận án tốt nghiệp dưới

sự hướng dẫn của giáo viên, hiểu được tại sao lại chọn nghiên cứu này và làm quen với những công việc của một nghiên cứu viên ở các cấp độ khác nhau

Hiện nay, ngày càng nhiều nghiên cứu lâm sàng không chỉ dừng ở việc tổng kết lâm sàng như hồi cứu bệnh án, hay triển khai một phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa chuyên khoa đã trở thành thường quy ở nước ngoài vào Việt Nam (nghiên cứu áp dụng, chuyển giao công nghệ) mà dần có những nghiên cứu lâm sàng kết hợp với nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (nhất là các kỹ thuật công nghệ sinh học, tế bào, di truyền … ), tìm ra những đặc điểm bệnh trên người Việt Nam, cũng có những nghiên cứu thực nghiệm tìm ra các phương pháp chẩn đoán, điều trị mới, đóng góp cho kho tàng tri thức y học lâm sàng thế giới Nhiều nghiên cứu thực sự có giá trị, song không ít các đề tài có giá trị thực tiễn và giá trị khoa học còn hạn chế Trên 80%

đề tài (của nghiên cứu sinh) vẫn là tổng kết lâm sàng, chỉ dừng ở giai đoạn mô tả, phân tích mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng Số ít nhưng rất quan trọng đó là các đề tài thử nghiệm lâm sàng các thuốc mới, phương pháp điều trị mới trên người Việt Nam Những nghiên cứu đa hình gene liên quan đến tình trạng bệnh, mắc bệnh hay đáp ứng với thuốc trong quá trình điều trị (pharmacogenomic) đóng góp cho quá trình ứng dụng sinh học phân tử trong cá thể hóa điều trị, điều này

cho thấy y học Việt Nam đang rất cố gắng tiếp cận với những tiến bộ khoa học y học thế giới

Qua xét duyệt các đề cương nghiên cứu lâm sàng gần đây, chúng tôi nhận thấy có

sự khác biệt khá rõ giữa những đề tài nghiên cứu lâm sàng có hợp tác quốc tế (nhất là các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia) với những đề tài trong nước cả về tính chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu và tổ chức nghiên cứu Không những thế, các

đề tài nghiên cứu trên đối tượng là con người nhưng các quy tắc GCP cũng rất ít được coi trọng, vì vậy chất lượng nghiên cứu cũng như vấn đề đạo đức trong nghiên cứu chưa thật sự đảm bảo

Về đào tạo phương pháp nghiên cứu khoa học trong các trường đại học y, hiện nay vẫn chưa thật chú trọng đến các phương pháp nghiên cứu lâm sàng mà vẫn trang bị cho học viên những kiến thức nghiên cứu y học nói chung, còn nặng về nghiên cứu

cộng đồng Đây cũng chính là lý do chúng tôi biên soạn tài liệu này, bổ sung cho các chương trình đào tạo phương pháp nghiên cứu khoa học trước đây, giúp các sinh

viên, học viên sau đại học và những thầy thuốc lâm sàng có thêm những phương pháp nghiên cứu gần với y học lâm sàng hơn, thiết kế nghiên cứu phù hợp hơn, đồng thời giảm bớt những lỗi sai sót cơ bản thường gặp

3 Đề cương nghiên cứu và các bước xây dựng đề cương

Nghiên cứu khoa học xuất phát từ việc tìm và chọn đề tài nghiên cứu Tìm và chọn

đề tài nghiên cứu khoa học có tầm quan trọng đặc biệt Khi chọn một đề tài không có

cơ sở khoa học và không có cơ sở thực tiễn, không thật cấp thiết và hoặc chưa có kỹ thuật, không có đủ phương tiện, kinh phí, nhân lực và thời gian, không phù hợp với các quy tắc ứng sử xã hội, tập quán, văn hóa thì đề tài đó hoặc không khả thi, hoặc lãng phí do các kết quả không được ứng dụng hoặc nghiêm trọng hơn là làm phương hại đến đối tượng nghiên cứu (về mặt sức khỏe, tâm lý, xã hội và kinh tế) Chọn chủ

đề nghiên cứu là khâu rất quan trọng, vì vậy sẽ được đề cập trong các bài sau

Sau khi chọn được đề tài (chủ đề nghiên cứu) cần viết đề cương nghiên cứu một cách rõ ràng theo đúng quy định Đề cương viết đúng, viết đầy đủ và rõ ràng mới có thể thuyết phục hội đồng phê duyệt đề cương, người cấp kinh phí và khi thực hiện sẽ không gặp khó khăn, không phải điều chỉnh

Quá trình viết đề cương NCKH hay đề tài là một giai đoạn quan trọng chuẩn bị

nghiên cứu Nó không thể chỉ biên soạn một lần mà là một quá trình làm việc của cả

thày và tròvới sự tư vấn của các chuyên gia, các nhà nghiên cứu, của các hội đồng khoa học và hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Kinh nghiệm cho thấy đề cương không thể biên soạn và sửa đổi dưới 3 lần để đi đến hoàn thiện Cho dù vậy,

khi tiến hành nghiên cứu, nhiều tình huống mới phát sinh vẫn cần điều chỉnh tiếp Sinh viên, học viên sau đại học cần xin ý kiến giáo viên hướng dẫn cũng như các chuyên gia để chỉnh sửa cho khả thi, hiệu quả hơn và an toàn cho đối tượng Đối với các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thuốc mới, phương pháp điều trị mới một khi đề cương đã được phê duyệt phải tuân thủ gần như tuyệt đối, những thay đổi đề cương đều phải báo cáo và được sự chấp thuận bằng văn bản của cả nhà tài trợ cũng như Hội đồng xét duyệt đề cương (bao gồm cả khía cạnh đạo đức)

Trước khi viết đề cương nghiên cứu, những câu hỏi sau đây thường đặt ra cho giáo viên hướng dẫn và học viên:

• Chúng ta sẽ nghiên cứu về lĩnh vực gì?

• Các câu hỏi nghiên cứu là gì?

• Giả thuyết nghiên cứu là gì?

• Nghiên cứu này, nếu thành công, sẽ được áp dụng vào lĩnh vực gì, giải quyết những vấn đề gặp phải trong thực tế và sử dụng trong phạm vi nào?

• Qua tổng quan tài liệu liên quan đến những vấn đề dự định nghiên cứu, bám sát các mục tiêu đã đề ra để minh giải: nghiên cứu này có thự sự cần thiết không? Nếu cần thì chúng ta đã được biết về vấn đề đó đến đâu? những gì chưa biết? những gì sẽ được làm rõ trong nghiên cứu này? những kỹ thuật gì? phương pháp chẩn đoán, điều trị nào, của ai sẽ được chuyển giao (từ các công trình khoa học đã tham khảo trước

khi chuẩn bị đề cương nghiên cứu)?.Dẫn dắt thế nào để lý giải rằng nghiên cứu này

là cần thiết và mục tiêu đưa ra là có cơ sở

• Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đạt được điều gì (mô tả, làm rõ bản chất, chứng minh các mối quan hệ nguyên nhân -hậu quả hay giải pháp can thiệp lâm sàng có hiệu quả, có an toàn không )? Mục tiêu phải đảm bảo tính thực tế và có cơ sở khoa

học.Mục tiêu phải xuất phát từ mục đích, ví dụ: nghiên cứu này để giải quyết vấn

đề gì trên lâm sàng hay thực tiễn thường gặp nhưng chưa có đủ cơ sở để lý giải trong những điều kiện cụ thể của đơn vị, địa phương mình và ở những nhóm người bệnh cụ thể

• Cách tiếp cận của nghiên cứu này là gì?

• Những câu hỏi nghiên cứu nào sẽ đặt ra cho nghiên cứu này?

• Giả thuyết nào đặt ra cho các câu hỏi nghiên cứu? Đối với nghiên cứu mô tả không cần đưa ra giả thuyết vì giả thuyết là đề cập tới quan hệ nhân -quả có thể có

Có những loại giả thuyết đơn giản chỉ chứa một biến về yếu tố dự đoán (predictor), một biến về đầu ra (outcome) Giả thuyết phức tạp có nhiều biến số về yếu tố dự đoán

và nhiều biến số về đầu ra Cũng có thể là giả thuyết ngược lại (Ho hay null) và giả thuyết có lựa chọn (alternative) một phía hoặc hai phía

Ví dụ, nếu câu hỏi nghiên cứu là: liệu sử dụng aspirin liều thấp hàng ngày có làm

giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim hay không? Giả thuyết đơn giản là: nhờ tác dụng ngăn

ngưng tập tiểu cầu của aspirin đã làm giảm tình trạng tắc mạch vành trên bệnh nhân

có xơ vữa mạch vành Giả thuyết Ho : aspirin không có khả năng hạn chế tắc mạch

vành dẫn đến nhồi máu cơ tim Giả thuyết có lựa chọn viết là: Có nhiều khả năng nhóm người dùng aspirin ít bị nhồi máu cơ tim hơn nhóm không dùng aspirin

• Những phương pháp, dự định sẽ lựa chọn thiết kế nghiên cứu nào là khả thi và đảm bảo độ chắc chắn bên trong (của nghiên cứu) và bên ngoài (khi suy luận, khái quát hóa các kết quả)

• Những đầu ra dự kiến nào về an toàn, hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng, tâm lý,

xã hội, kinh tế tương ứng với kỹ thuật thu thập thông tin từ những đối tượng nghiên cứu (cách chọn mẫu, cỡ mẫu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học) sẽ sử dụng cho từng mục tiêu nghiên cứu, và các câu hỏi nghiên cứu?

• Địa điểm khoa phòng nào và đối tượng nghiên cứu là những ai, có tiêu chuẩn lựa chọn gì, tiêu chuẩn loại trừ nào? Bao nhiêu nhóm, bao nhiêu đối tượng? được chọn như thế nào, phân nhóm ra sao, có ngẫu nhiên không, có làm ‘mù’ trong phân nhóm và điều trị không?

• Các vấn đề đạo đức được cân nhắc để bảo vệ đối tượng là gì?

• Những thông tin nào xét về góc độ an toàn và góc độ hiệu quả là kết quả/kết cục (outcome) về phía đối tượng (ví dụ: các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, các thang

đo sức khỏe như chất lượng sống, lo âu, đau, mất ngủ, hạn chế vận động, tuân thủ điều trị ….) sẽ được thu thập trên đối tượng nghiên cứu khi tuyển chọn, khi bắt đầu nghiên cứu tại bệnh viện, các lần tái khám sau đó nếu nghiên cứu theo dõi tiếp tục sau xuất viện (gồm cả nhóm nghiên cứu và nhóm đối chiếu, nhóm chứng)? Thông tin nào

về phía các can thiệp lâm sàng (ví dụ: thuốc, phối hợp thuốc, liều dùng ….) và thời điểm nào tiến hành các can thiệp lâm sàng? …

• Các công cụ ghi chép (bệnh án nghiên cứu, phiếu ghi chép cho mỗi đối tượng (case report form- CRF ) và những phương pháp, các quy trình để thu thập, ghi chép thông tin, kết quả nghiên cứu trong quá trình nghiên cứu là gì?

• Quá trình thu thập thông tin được kiểm soát như thế nào? Ai sẽ giám sát quá trình thu thập số liệu? (có thể là: Tổ chức hợp đồng nghiên cứu - CRO, Đơn vị quản

lý điểm nghiên cứu -SMU và Ban quản lý số liệu - DMC hoặc Phòng quản lý KHCN

của cơ quan, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn và giáo viên hướng dẫn) Giám sát như thế nào, khi nào, do ai?

• Các phương án xử lý số liệu cho nghiên cứu là gì?

• Dự kiến các bảng trống của số liệu được phân tích cho từng mục tiêu nghiên cứu đã đặt ralà gì?

Để dễ theo dõi, cần đưa ra khung lý thuyết của một nghiên cứu, đây là một bảng tổng hợp những cơ sở lý luận và nội dung nghiên cứu thực tế của đề tài sẽ được tiến hành Ngoài khung lý thuyết của nghiên cứu, nên có sơ đồ nghiên cứu, trong đó trình bày tổng hợp từ thiết kế nghiên cứu đến tóm tắt những nội dung,những nhóm thông tin sẽ ghi chép lại trong tiến trình triển khai nghiên cứu (workflow), nhất là nghiên cứu can thiệp, theo dõi tiến trình điều trị trong bệnh viện cũng như theo dõi, điều trị ngoại trú trong cộng đồng và cuối cùng là đánh giá, khám kết thúc nghiên cứu

Viết đề cương gồm 5 bước chính sau đây:

(1) Xác định vấn đề liên quan đến lĩnh vực chuyên môn sẽ được nghiên cứu

(2) Thu thập các thông tin có liên quan đến chủ đề nghiên cứu:qua tổng quan tài liệu, cần trả lời cho các câu hỏi sau: thông tin gì đã có rồi?, tại sao lại nghiên cứu vấn đề này? mong muốn biết được gì thêm qua nghiên cứu này? Mục đích cần đạt của nghiên cứu là gì? Qua tham khảo tài liệu, đưa ra những cách đề cập

và phương pháp nghiên cứu trước đây của những nghiên cứu khác tương tự để lựa chọn phương pháp cho nghiên cứu của đề tài Tổng quan không đi lan man, vượt quá những gì mục tiêu nghiên cứu hướng tới

(3) Lựa chọn đề tài nghiên cứu:

- Xác định tính cấp thiết của vấn đề, mục đích nghiên cứu, chủ đề nghiên cứu

- Xác định các giả thuyết nghiên cứu, phạm vi hay giới hạn của các câu hỏi liên quan đến mục tiêu nghiên cứu

- Đặt tên cho đề tài nghiên cứu

- Xác định mục tiêu nghiên cứu

- Xác định các nội dung nghiên cứu để thực hiện các mục tiêu đã đề ra, các chỉ số đo lường tương ứng

- Xác định đối tượng, phương pháp nghiên cứu tương ứng với các mục tiêu và nội dung nghiên cứu

(4) Viết đề cương nghiên cứu

(5) Lập kế hoạch cho triển khai nghiên cứu, dự trù kinh phí và các trang thiết bị cần thiết Quản lý nghiên cứu, đảm bảo chất lượng và phân công các thành viên trong nhóm nghiên cứu Học viên làm luận văn, luận án hay chủ nhiệm đề tài cần thể hiện rõ năng lực chuyên môn cũng như vai trò của mình trong nghiên cứu này

Trong một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cần có các đơn vị hỗ trợ (CRO, SMU, DMC) cũng phải nêu rõ

4 Cấu trúc đề cương của một luận văn, luận án:

Cấu trúc của đề cương luận văn, luận án trong lĩnh vực y học thường gồm các phần sau:

(1) Tên đề tài: viết đủ gọn, phản ánh được mục tiêu nghiên cứu và không dài quá

35 chữ

(2) Đặt vấn đề:phải nêu tóm tắt được cơ sở khoa học và tính cấp thiết hay tính

thực tế, giả thuyết nghiên cứu hoặc/và các câu hỏi nghiên cứu chính để dẫn dắt tới mục tiêu nghiên cứu

(3) Mục tiêu nghiên cứu: mục tiêu bắt đầu bằng một động từ, có thể bao gồm đối

tượng hay địa điểm, thời gian nghiên cứu Một luận văn thường có 2 mục tiêu, đôi khi có đến 3 mục tiêu nhưng không nên quá 3, vì càng nhiều mục tiêu thì càng đòi hỏi nhiều nội dung và khó thực hiện trong thời gian cho phép

Chương I.Tổng quan: phải bám sát mục tiêu và dự kiến các phương pháp, kỹ

thuật sẽ sử dụng trong nghiên cứu Đây là nhiệm vụ khá khó nhưng rất quan trọng,

nó thể hiện một phần năng lực khái quát, tổng hợp của nghiên cứu Tổng quan tài liệu là một bộ phận quan trọng của bản đề cương và của bản luận án sau này Tổng quan tài liệu phải thể hiện học thức của nghiên cứu sinh, là một nghiên cứu viên đã tìm hiểu vấn đề nghiên cứu và thể hiện khả năng tổng hợp, khái quát vấn đề của mình trước khi bước vào nghiên cứu

Tổng quan tài liệu phải chứng minh một cách cụ thể hơn nữa tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu, khả năng kỹ thuật cần thiết để nghiên cứu đề tài này, các lựa chọn giữa các phương pháp nghiên cứu, công cụ nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu phù hợp nhất cho đề tài- nghĩa là chứng minh được tính khoa học của phương pháp nghiên cứu dự kiến sẽ áp dụng

Tổng quan tài liệu không phải là phần tập hợp một cách cơ học những gì đọc được hoặc liệt kê những đề tài của những tác giả khác, một số kết qủa chủ yếu mà điều quan trọng nhất phải là tổng hợp các đề tài tham khảo theo các chủ đề nghiên cứu, các định hướng nghiên cứu và khái quát hoá các kết quả đã được các tác giả

khác nghiên cứu trước đó Những bài học đã nhận được từ các tài liệu tham khảo, các công trình nghiên cứu giúp gì cho việc chọn đề tài này, chọn kỹ thuật và đối tượng nghiên cứu.Tổng quan tài liệu phải chứng minh được rằng đề tài nghiên cứu

sẽ không trùng lặp với các đề tài trước, có chăng chỉ làm rõ thêm một số vấn đề, một số hiện tượng hoặc chọn được một vài giải pháp cần thiết để giải quyết các vấn đề tồn tại mà các tác giả trước đó đã phát hiện

Việc viết, nhất là trích dẫn tài liệu tham khảo phải chính xác, vì đây là điểm

dễ sai sót mà các phản biện, thành viên hội đồng dễ phát hiện các lỗi do cẩu thả

hoặc không chính xác, nhầm lẫn của nghiên cứu sinh để phê phán về tác phong nghiên cứu khoa học và làm mất cảm tình của người đọc ngay từ đầu

Trong đề cương nghiên cứu phần tổng quan tài liệu chưa cần viết dài như trong luận văn, luận án (thường cần có độ dài từ 10-15 trang là đủ)

Chương II.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Có thể trình bày chương này theo từng nội dung hay mục tiêu nghiên cứu có thể làm người đọc dễ theo dõi hơn Cuối chương này cần có mục “Những hạn chế của nghiên cứu” Để dễ theo dõi nên có khung logic Trong đó xuất phát từ từng mục tiêu nghiên cứu có những nội dung nghiên cứu, mỗi nội dung lại có thể có câu hỏi nghiên cứu, có các chỉ số nghiên cứu (trả lời câu hỏi nghiên cứu dựa vào chỉ số nào), đối tượng và phương pháp nghiên cứu để thực hiện từng nội dung hay tìm được câu trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu bằng các chỉ số là gì

(4) Chương III Kết quả dự kiến: gồm các bảng trống được sắp xếp theo những

nội dung nghiên cứu tương ứng với các mục tiêu

(5) Chương IV.Dự kiến bàn luận: nên bám sát mục tiêu, nội dung và các kết quả

dự kiến để đưa ra các dự kiến bàn luận

(6) Dự kiến kết luận: kết luận phải bám sát mục tiêu, thông thường có bao nhiêu

mục tiêu sẽ có bấy nhiêu kết luận

(7) Tổ chức nghiên cứu: phân công trách nhiệm, nhiệm vụ cụ thể cho những

nhóm và cá thành viên trong nhóm nghiên cứu

(8) Kế hoạch nghiên cứu: đưa ra lịch trình thực hiện các nội dung nghiên cứu ,

cùng các điều kiện về tài chính, kỹ thuật, phương tiện, thuốc

(9) Tài liệu tham khảo: các tài liệu tham khảo phải liên quan đến đề tài nghiên

cứu, tương đối cập nhật, có nguồn gốc, xuất xứ, địa chỉ truy cập Hạn chế nêu những bài báo trên trang Web, nếu có phải đưa ra đường truyền Viết tài liệu

tham khảo cần theo quy định của cơ sở đào tạo

(10) Các phụ lục (gồm các công cụ nghiên cứu như bộ câu hỏi, bảng kiểm,

phiếu thông báo cho đối tượng- ICF, phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu của

đối tượng các SOP, CRF và các hồ sơ khác theo quy định)

Đề cương nghiên cứu khoa học đối với các đề tài cấp cơ sở và cấp Bộ cũng như thử

nghiệm lâm sàng phải viết theo mẫu của BYT và Bộ KHCN (Xem phụ lục)

Đề cương thử nghiệm lâm sàng (TNLS)

Thử nghiệm lâm sàng là những nghiên cứu can thiệp lâm sàng đặc biệt (mục

tiêu đi tìm thuốc, vaccin mới, phương pháp điều trị mới có hiệu lực và đảm bảo an toàn; được quản lý theo quy trình chặt chẽ, được hỗ trợ tài chính, tổ chức tư vấn, tổ

chức nghiên cứu TNLS, giám sát, kiểm toán khoa học chuyên nghiệp từ nhà tài trợ -

cơ quan đề nghị nghiên cứu TNLS… chịu sự giám sát của Hội đồng Đạo đức trong NCYSH), nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của một thuốc mới, vac xin mới, thiết bị y tế trong chẩn đoán và điều trị, các phác đồ điều trị mới hay phương pháp điều trị cải tiến Để chuyển giao kỹ thuật điều trị mới từ nước ngoài áp dụng lần đầu

trong nước nhiều khi cũng phải thực hiện tương tự như một TNLS

Nghiên cứu TNLS có những quy định và yêu cầu hết sức chặt chẽ, khoa học nên các đề tài luận án nghiên cứu can thiệp lâm sàng của học viên làm theo được càng nhiều thì càng có giá trị khoa học Tuy nhiên, để thực hiện đúng như các TNLS sẽ rất tốn kém và khó khả thi, vì đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng đặc biệt, có đầu tư

khá lớn về tài chính và chuyên gia

5 Viết luận văn, luận án y học trong lĩnh vực lâm sàng:

Xuất phát từ đề cương nghiên cứu, các kết quả nghiên cứu được thu thập, phân tích và phiên giải kết quả, trình bày trên các bảng và biểu đồ Việc viết luận văn/luận

án là sản phẩm cuối cùng và quan trọng nhất của học viên

5.1.Những yêu cầu chung đối với luận văn, luận án hay một đề tài nghiên cứu cấp

cơ sở, cấp bộ, ngang bộ(sau đây gọi chung là luận văn)

- Thể hiện được tính cần thiết, thời sự, ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn từ ngay phần đặt vấn đề, tổng quan tài liệu trong nước, ngoài nước, đối tượng và phương pháp nghiên cứu

- Không trùng lặp của đề tài nghiên cứu so với các công trình, luận văn, luận án đã công bố ở trong và ngoài nước; tính trung thực rõ ràng và đầy đủ trong trích dẫn tài liệu tham khảo, trích dẫn nguồn tài liệu

- Giữa tên đề tài với nội dung, giữa nội dung với chuyên ngành cần phù hợp với nhau Khá nhiều nghiên cứu lâm sàng nhưng chỉ sử dụng phương pháp nghiên cứu cộng đồng là không phù hợp với mã số chuyên ngành

- Ví dụ sau đây cho thấy sự khác nhau và giống nhau giữa nghiên cứu lâm sàng và

cộng đồng trên cùng một tên đề tài

- Ví dụ:Nghiên cứu tính tuân thủ và hiệu quả điều trị tăng huyết áp (THA)

trong nhóm bệnh nhân ngoại trú

Mục tiêu

1 Mô tả tình trạng tuân thủ điều trị ở

bệnh nhân ngoại trú

2.Đánh giá hiệu quả quản lý điều trị

tại phòng khám ngoại trú và yếu tố

liên quan

Mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh THA trên các nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú

2 Đánh giá hiệu quả điều trị liên quan đến

sự tuân thủ điều trị và các yếu tố bệnh lý khác

Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân đang điều trị THA tại

khoa khám bệnh ngoại trú của BV …

- Cán bộ quản lý và bác sỹ , điều dưỡng

của Khoa

- Người quản lý y tế và lãnh đạo cộng

đồng

Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân đang điều trị THA tại khoa khám bệnh ngoại trú của BV …

- Cán bộ quản lý và bác sỹ, điều dưỡng của Khoa

Công cụ và phương pháp:

- Dùng bộ câu hỏi phỏng vấn về các yếu tố

“tình trạng tuân thủ”, trong đó có các câu hỏi

KAP về bệnh THA, hiểu biết về thuốc

và điều trị, về tuân thủ (có/không theo y

lệnh) và các yếu tố nhân khẩu học khác

- Đo huyết áp chỉ vào hai thời điểm

trước và sau nghiên cứu

Công cụ và phương pháp:

- Sử dụng phiếu theo dõi một bệnh nhân (CRF), trong đó ghi nhận các kết quả khám lâm sàng hệ thống tim mạch, các bệnh đi kèm, phiếu theo dõi các loại thuốc điều trị THA (và đo huyết áp hàng ngày, hàng tuần) các phác đồ cho các thể, các giai đoạn bệnh, cho các nhóm

tuổi và các thuốc điều trị khác, kể cả triệu chứng

và thuốc điều trị các bệnh đi kèm (comorbidity),

- Đánh giá tuân thủ: đối tượng phải nộp lại

vỏ vỉ thuốc đã sử dụng

- Sử dụng thang đo sức khỏe: các bộ câu

hỏi để lấy ý kiến chủ quan của đối tượng về

sức khỏe như tình trạng lo âu, mất ngủ, chất

lượng sống …

- Sử dụng thang đo sức khỏe: các bộ câu hỏi

để lấy ý kiến chủ quan của đối tượng về sức khỏe như tình trạng lo âu, mất ngủ, chất lượng sống …

- Đủ độ tin cậy và tính hiện đại của phương pháp đã sử dụng để nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu có một vài đóng góp mới cho sự phát triển khoa học chuyên ngành Các kết quả phải có đảm bảo tính khoa học, giá trị và độ tin cậy nhất định Nên nhớ rằng, luận văn chỉ là một công trình khoa học với mục đích làm quen và tập nghiên cứu, giống một bài thi nên không quá tham vọng, nhưng cũng không quá đơn giản và phải theo đúng các quy định của Bộ KH&CN (với các đề tài cấp cơ sở, cấp

Bộ và tỉnh thành) cũng như Bộ GD&ĐT (với các luận văn, luận án)…”Mới” ở đây không có nghĩa là chưa bao giờ được ai nghiên cứu, mà chỉ khác nhau về đối tượng, khác nhau về không gian và thời gian cũng chấp nhận được

- Thể hiện được ưu điểm về tính sáng tạo, tính nhân văn trong nội dung, kết cấu cân đối với mục tiêu và hình thức, văn phong của luận văn phải sáng sủa

5.2 Cấu trúc của luận văn, luận án:

Cấu trúc của luận văn, luận án các chuyên ngành y học là giống nhau và bao gồm các phần mục sau:

(1) Tên đề tài

(2) Đặt vấn đề

(3) Mục tiêu nghiên cứu

(4) Chương I: Tổng quan

(5) Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

(6) Chương III: Kết quả nghiên cứu

(7) Chương IV: Bàn luận

là một phần của đề tài luận văn thạc sỹ hay tiến sỹ, hay đề tài KHCN của giáo viên hướng dẫn là người chủ trì vì vậy không nhất thiết quy định bắt buộc phải cam đoan:

“…công trình nghiên cứu của riêng tôi” Những đề tài tiến sỹ, thạc sỹ có thể là một

phần hoặc toàn bộ đề tài khoa học cấp cơ sở hay cấp Bộ mà học viên là thành viên chủ chốt trong thực hiện nghiên cứu, giám sát quản lý chất lượng và sử lý số liệu, phải

có xác nhận của chủ nhiệm đề tài cho phép học viên sử dụng kết quả nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Báo cáo khoa học đối với lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng có những yêu cầu riêng, nhất là các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thuốc mới, phác đồ mới, trang thiết bị y

tế hay sinh phẩm, cần theo các văn bản hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế

6 Quản lý chất lượng đề tài khoa học

Cho tới nay nhiều người vẫn còn cho rằng quản lý chất lượng nghiên cứu là trách nhiệm của cơ quan quản lý KHCN hay phòng quản lý KHCN của đơn vị Thực tế không phải thế, bất cứ chủ nhiệm đề tài, nghiên cứu viên, học viên khi tham gia nghiên cứu đều phải biết quản lý chất lượng đề tài nghiên cứu của mình

Trong quá trình thực hiện thu thập thông tin cho nghiên cứu thì việc quản lý chất lượng là hết sức quan trọng Đáng tiếc là rất nhiều đề tài nghiên cứu không coi trọng khâu này, thậm chí chưa hề nhắc đến trong nhiều tài liệu giảng dạy môn phương pháp

nghiên cứu khoa học, ngoài mục “kế hoạch triển khai nghiên cứu”

Không quản lý chất lượng nghiên cứu, sẽ không thể thực hiện được đề cương nghiên cứu cho dù đề cương đã được chuẩn bị khá tốt, và tất nhiên là chất lượng của

đề tài không được đảm bảo, hoặc rất bị động, lúng túng trong quá trình thực hiện, đôi khi vi phạm các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Vì vậy, không đợi đến khi có vấn đề xảy ra rồi mới đề ra các giải pháp xử lý

Để quản lý chất lượng (quality management), trong đề cương nghiên cứu cần chuẩn bị và viết ra các quy trình quản lý nghiên cứu Có hai nhóm việc chính phải làm, đó là đảm bảo chất lượng (QA) và kiểm soát chất lượng (QC)

6.1 Đảm bảo chất lượng

Đảm bảo chất lượng nghiên cứu bao gồm các hoạt động đã lên kế hoạch và có hệ thống đưa ra nhằm đảm bảo rằng nghiên cứu được thực hiện, các số liệu được ghi chép, báo cáo theo các chuẩn mực cũng như về thời gian phải kịp thời và đúng định

kỳ (thường theo những hướng dẫn như đã được quy định và GCP)

Các biện pháp và các bước thực hiện về đảm bảo chất lượng, thường được thể hiện chi tiết trong các quy trình chuẩn (Standard Operating Procedure - SOP) thực hiện từng việc, từng công đoạn nghiên cứu Đảm bảo chất lượng nghiên cứu y học được bắt đầu bằng việc soạn ra các SOP Nếu trong nghiên cứu không viết ra các SOP

và tập huấn để những thành viên trong nhóm nghiên cứu thực hành thống nhất như nhau thì sẽ không đảm bảo rằng mọi người trong nhóm nghiên cứu làm đúng và làm giống như nhau Ví dụ, việc lấy máu để làm xét nghiệm cần quy định không chỉ gồm

số mililit máu tĩnh mạch như trong nhiều đề cương thường viết trước đây, mà còn quy định máu lấy vào ngày nào (trong liệu trình điều trị), chất bảo quản là gì, vô trùng ra sao, giữ mẫu ở đâu, nhiệt độ nào, sau bao lâu thì phải gửi về phòng xét nghiệm, gửi bằng phương tiện gì, ai gửi và ai nhận, biên bản giao nhận gồm có những mục cần điền là gì Mỗi công đoạn của một nội dung nghiên cứu cần có quy trình riêng, từ khi thu thập thông tin ban đầu đến theo dõi tiến trình (nếu là theo dõi dọc) và kết thúc việc thu thập số liệu, bảo quản hồ sơ gốc, nhập số liệu vào phần mềm và kiểm tra việc nhập số liệu Dựa trên các SOP, giám sát viên hoặc giáo viên hướng dẫn luận văn dễ dàng kiểm tra chất lượng nghiên cứu Các nghiên cứu cùng một chủ đề, cùng một mục tiêu nhưng nếu do việc thực hiện đề cương không có các SOP hay có nhưng viết không chặt chẽ hoặc theo một SOP với cách đề cập, kỹ thuật khác nhau dẫn tới chất lượng nghiên cứu khác nhau thì sẽ khó có thể so sánh với nhau

Trong nghiên cứu lâm sàng, nếu có nhiều nhóm nghiên cứu cùng tiến hành song song ở các cơ sở điều trị với các điều kiện đảm bảo chất lượng khác nhau và không theo SOP chung thì số liệu không thể tính toán, xử lý chung với nhau được Tuy nhiên, các nghiên cứu cơ bản, nghiên cứu cận lâm sàng thường bắt buộc phải tuân thủ nghiêm ngặt các bước trong các thường quy riêng, vì vậy chất lượng được kiểm soát khá tốt

Để thực hiện,cần phân công các thành viên nghiên cứu đảm đương từng nhiệm vụ

cụ thể và đảm bảo họ có đủ năng lực thực hiện nhiệm vụ một cách hiệu quả, an toàn Yêu cầu các luận văn nghiên cứu lâm sàng trong đề cương phải viết ra các SOP như đối với các nghiên cứu TNLS là máy móc và không dễ Vì vậy, thường chỉ lựa chọn để viết ra những quy trình nào dễ làm sai, sót công đoạn hay làm không thống nhất sẽ dẫn đến những sai sót, sử trí không an toàn cho đối tượng và cho nghiên cứu viên Một khi đã hiểu vai trò và tác dụng của SOP rồi thì để đảm bảo chất lượng nghiên cứu, việc viết ra nó gần như một tất yếu, như bản hướng dẫn nghiên cứu viên

và như soạn ra bệnh án nghiên cứu vậy.Nên nhớ, một đề tài nghiên cứu lâm sàng nếu trong đề cương, báo cáo luận văn có phụ lục là những SOP và quy trình kiểm soát chất lượng nghiên cứu thì sẽ luôn được đánh giá cao, ngay cả khi kết quả nghiên cứu

chưa thật đầy đủ Nghiên cứu là học cách làm việc một cách khoa học

6.2.Kiểm soát chất lượng nghiên cứu

Là các hoạt động diễn ra thường xuyên trong quá trình triển khai nghiên cứu nhằm đảm bảo các hoạt động liên quan đến nghiên cứu đã được thực hiện đúng và đầy đủ trong hệ thống đảm bảo chất lượng

Ở đây, một hệ thống các hoạt động giám sát, hỗ trợ, nhằm xác định các biện pháp đảm bảo chất lượng hoặc các SOP có được thực hiện đúng,đủ và được ghi chép, bảo quản, bảo mật tốt hay không Đây là nhiệm vụ của chủ nhiệm đề tài và bộ phận/phòng quản lý đào tạo và của giáo viên hướng dẫn Khi phát hiện những vấn đề không tuân thủ đề cương (hoặc thay đổi đề cương mà không được phép của cơ quan quản lý) trong quá trình triển khai nghiên cứu, những nguyên nhân cũng được nêu ra và cuối

cùng là giải pháp khắc phục nhằm tăng cường chất lượng nghiên cứu (quality

improvement)

6.3.Theo dõi tiến độ nghiên cứu và thanh tra nghiên cứu

Trong quá trình giám sát các giáo viên hay nhân viên ở Phòng quản lý KHCN, Phòng quản lý đào tạo sau đại học với các luận văn, luận án (và cũng có thể là Hội đồng Đạo đức trong NCYSH, các nhà tài trợ các tổ chức hỗ trợ nghiên cứu với các đề tài thử nghiệm lâm sàng thuốc mới, trang thiết bị y tế mới) không chỉ xem xét việc thực hiện các quy trình chuẩn ra sao mà còn ghi nhận cũng như giúp cho nghiên cứu viên thực hiện theo tiến độ

Các học viên sau đại học thường vì bận, hoặc vì làm việc không theo kế hoạch và cũng có thể không tuyển đủ số đối tượng nghiên cứu vì các lý do khác nhau nên tiến

độ thường bị chậm, việc theo dõi, nhắc nhở định kỳ của các giáo viên hướng dẫn là rất quan trọng

Việc theo dõi có thể gián tiếp dựa trên báo cáo định kỳ hàng quý của học viên gửi

về cho giáo viên theo mẫu báo cáo đã chuẩn bị trước Mẫu báo cáo này có thể bao gồm cả những tác dụng phụ (đối với thuốc có số đăng ký, phương pháp điều trị đã thành thường quy) và những sự cố không mong muốn (trong nghiên cứu TNLS ở các mức độ khác nhau: không trầm trọng (Adverse Effect – AE) và trầm trọng (Serious Adverse Effect – SAE) cùng với các biện pháp xử trí các sự cố này theo SOP) và các tình huống không tuân thủ các SOP của nghiên cứu viên và của đối tượng , hay chậm tiến độ cùng các biện pháp xử trí Qua đây giáo viên hướng dẫn hay cơ quan quản lý

đề tài biết và tăng cường hỗ trợ

Giáo viên hướng dẫn là người chịu mọi trách nhiệm trước cơ sở đào tạo về đề tài

mà học viên của mình thực hiện Học viên khi thực hiện đề tài không được làm gì trái pháp luật với tư cách là một công dân Để đảm bảo sự an toàn cho đối tượng, mọi nghiên cứu viên phải có chứng chỉ GCP, nếu là học viên cần có sự hướng dẫn và đảm bảo của giáo viên hướng dẫn về năng lực của học viên khi điều trị nội khoa và đặc biệt là việc áp dụng các thủ thuật, phẫu thuật mới trong TNLS Học viên chưa đủ kỹ năng lâm sàng khi ra quyết định chẩn đoán, điều trị trên đối tượng nghiên cứu sẽ có

thể làm ảnh hưởng đến kết quả và phương hại đến đối tượng Trong những trường hợp như vậy, trách nhiệm chính trước đối tượng (người bệnh) thuộc về giáo viên hướng dẫn

Thanh tra nghiên cứu chỉ thực hiện khi có các vi phạm nghiêm trọng các quy định quản lý nghiên cứu khoa học hay nguyên tắc thực hành chuyên môn và sự cố lớn xảy

ra trong quá trình nghiên cứu để quy kết trách nhiệm cho các bên liên quan Thanh tra được thực hiện bởi các thanh tra viên và các nhà chuyên môn được mời Những gian lận trong nghiên cứu phải chịu trách nhiệm trước pháp luật hoặc bị bác bỏ các kết quả nghiên cứu, ngay cả khi Hội đồng đã thông qua và chấp thuận (hội đồng nếu đánh giá sai cũng sẽ phải chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý)

Kiểm toán nghiên cứu khoa học là một hoạt động đặc biệt trong quản lý các

nghiên cứu TNLS Xem xét toàn bộ các hồ sơ liên quan đến nghiên cứu từ khâu chuẩn

bị đến kết thúc nghiên cứu, giải quyết các công việc, các sự cố trong nghiên cứu sau một thời gian, có thể sau khi nghiên cứu đã kết thúc

Trong nghiên cứu TNLS, các biên bản giám sát, các hồ sơ liên quan đến kết quả kiểm tra, thanh tra, kiểm toán NCKH và hồ sơ liên quan khác đều phải tập hợp, lưu giữ, bảo quản và báo cáo trong quá trình triển khai cũng như nghiệm thu kết quả khi

có yêu cầu của cơ quan/người có thẩm quyền

6.4 Tạm dừng, dừng và kết thúc nghiên cứu

Tạm dừng và dừng nghiên cứu là một mục bắt buộc trong đề cương nghiên cứu

TNLS và các nghiên cứu can thiệp lâm sàng nói chung, rất tiếc là các đề cương luận văn lại rất ít khi có mục này

Tạm dừng nghiên cứu:có hai hình thức tạm dừng nghiên cứu, đó là dừng không

tiếp tục nghiên cứu trên một nhóm hay một người bệnh, đối tượng nghiên cứu và dừng không tiến hành nghiên cứu tại một địa điểm Lý do:

(1) Do bản thân đối tượng: không tuân thủ quy trình nghiên cứu, không hợp tác, có nguyện vọng dừng nghiên cứu vì bất cứ lý do gì, hoặc do xuất hiện những tác dụng không mong muốn từ các khó chịu, phiền phức đến mức nguy hiểm và các lý do khác như bận việc khác, đi xa hay lý do gia đình … Một số lý do khác như mắc thêm một bệnh cần phải dùng thuốc, đi điều trị tại cơ sở y tế ….làm cho đối tượng không đảm bảo các tiêu chí lựa chọn vào nhóm nghiên cứu ban đầu để được giữ lại trong mẫu nghiên cứu Trường hợp cá nhân dừng nhưng sau đó lại đồng ý trở lại nghiên cứu phải được cân nhắc thật cẩn thận, vì có thể không còn đảm bảo các tiêu chí để được chọn vào mẫu nghiên cứu

Một khi đã loại một số đối tượng trong nhóm nghiên cứu, sẽ không được phép chuyển đối tượng từ nhóm này sang nhóm khác

Các trường hợp dừng nghiên cứu phải có báo cáo lý do Kết quả đối tượng dừng trong quá trình triển khai nghiên cứu được lưu trữ và xử lý số liệu sau này theo các quy định riêng

(2) Do địa điểm nghiên cứu không tuân thủ hoặc do một lý do nào đó không còn

đủ các tiêu chí quy định khi tham gia nghiên cứu Trường hợp tiến hành nghiên cứu tiếp sau khi tạm dừng, phải bắt đầu như từ đầu nghĩa là người bệnh/hay đối tượng nghiên cứu phải được chọn lại Nếu do vi phạm quy trình nghiên cứu, mọi khuyết điểm phải được khắc phục để đảm bảo tiêu chí của một điểm nghiên cứu

Khi thay đổi địa điểm nghiên cứu cần giải trình về sự cần thiết cũng như tính phù hợp của địa bàn mới và phải được phép của Hội đồng phê duyệt đề cương

Dừng nghiên cứu: có thể do lý do thất bại trong điều trị hoặc/và không đủ độ an

toàn đối với đối tượng nghiên cứu (ví dụ như các biến cố bất lợi nghiêm trọng- SAE liên quan đến nghiên cứu) Cũng có thể do cơ sở nghiên cứu không chấp nhận tiếp tục nghiên cứu trên người bệnh của họ Dừng nghiên cứu cũng có thể do đến một giai đoạn nào đó các kết quả nghiên cứu cho thấy đã đủ để thực hiện được mục tiêu, cần dừng để sớm áp dụng kết quả nghiên cứu trong thực tế Việc chủ nhiệm đề tài hoặc nhiều nghiên cứu viên vi phạm đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt cũng là một

lý do để dừng nghiên cứu

Khá nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ dựa vào đề cương đã được duyệt trước đó, không có sự giám sát chặt chẽ của giáo viên hướng dẫn hay phòng quản lý đào tạo hoặc phòng NCKH (với đề tài thử nghiệm lâm sàng) không chú ý đến tính an toàn hay các tác dụng ngoài ý (sự cố) trầm trọng cũng như những thất bại trên số đông người bệnh (nếu là can thiệp lâm sàng) Điều này cho thấy sự vi phạm ngyên tắc GCP Nên nhớ, trong nghiên cứu lâm sàng, cần coi việc đảm bảo tính an toàn cho đối tượng là quan trọng nhất Nếu chúng ta quyết định được nghiên cứu thì cũng sẵn sàng chấp

nhận dừng nghiên cứu một khi nghiên cứu không đảm bảo an toàn cho đối tượng Rất

tiếc là khi Hội đồng đánh giá luận văn thường ít chú ý đến các biện pháp bảo vệ sự

an toàn cho đối tượng Trong nhiều văn bản hướng dẫn làm luận văn, luận án không

đề cập một cách đầy đủ đến yêu cầu đảm bảo an toàn và quyền cũng như quyền lợi của đối tượng Cũng không đề cập tới tính pháp lý, nghĩa là trách nhiệm trực tiếp của người nghiên cứu cũng như đối tượng cả trong thực hành nghề nghiệp và trong nghiên cứu khoa học Hội đồng Đạo đức trong NCYSH chỉ cho phép nghiên cứu được thực

hiện với điều kiện đảm bảo tính khoa học, tính an toàn và các quy định về đạo đức

trong nghiên cứu y sinh học

6.5 Yêu cầu đối với cơ sở nghiên cứu và nghiên cứu viên

6.5.1.Đơn vị chủ trì nghiên cứu

Đơn vị chủ trì nghiên cứu lâm sàng phải có đủ năng lực nghiên cứu, bao gồm các điều kiện về khu bệnh phòng, trang thiết bị y tế để chẩn đoán bệnh (nghiên cứu thuốc mới ), điều trị, xử trí cấp cứu, có đội ngũ bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo

và tuân thủ các nội dung GCP, có đủ cơ sở quản lý nghiên cứu - Thực hiện các bước, các thủ tục lấy thỏa thuận nghiên cứu của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Bảo quản, kiểm soát sản phẩm thuốc cũng như giả dược sử dụng nghiên cứu

- Đảm bảo sự khách quan, ngẫu nhiên, tính đạo đức và bí mật trong tuyển chọn đối tượng nghiên cứu

- Chăm sóc y tế cho đối tượng nghiên cứu - Báo cáo trung thực và đầy đủ các

sự cố (thể hiện trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy bất thường) xảy ra trong quá trình nghiên cứu, sử lý sự cố, đảm bảo an toàn cho tất

cả các nhóm đối tượng nghiên cứu

- Ghi chép, quản lý và lưu giữ các thông tin, mọi loại tài liệu nghiên cứu lâm sàng theo quy định

- Đảm bảo thực hiện các yêu cầu về báo cáo với cơ quan chủ quản, cơ quan có thẩm quyền, Hội đông Đạo đức

Ở Việt Nam, Bộ Y tế quy định rõ ràng cơ sở nghiên cứu (cơ quan chủ trì đề tài) và chủ nhiệm đề tài (nghiên cứu viên chính- PI) Cơ quan chủ trì đề tài chịu trách

nhiệm toàn diện về pháp lý

6.5.2.Chủ nhiệm đề tài

Cho dù nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện hay ngoài cộng đồng, chủ nhiệm đề tài

và nghiên cứu viên đều phải là bác sỹ, điều dưỡng và các thành viên khác như dược sỹ, cử nhân y sinh học và các thành viên khác theo nhiệm vụ và lĩnh vực chuyên môn cần thiết

Trình độ và trách nhiệm của chủ nhiệm đề tài:

Nghiên cứu sinh, học viên cao học khi tiến hành đề tài, họ chịu trách nhiệm về các thông tin được công bố trong luận văn (theo quy định của Bộ GD&ĐT) đa số chưa phải là chủ nhiệm đề tài, nhưng họ chịu trách nhiệm gì về tính an toàn đối với đối tượng nghiên cứu? Trong các quyết định của nhà trường đã phê duyệt đề cương,

giao nhiệm vụ hướng dẫn học viên sau đại học và công nhận học viên được nhập học nhưng không có điều nào đề cập đến trách nhiệm của học viên trước đối tượng nghiên cứu, nhất là các nghiên cứu lâm sàng, họ khám bệnh, kê đơn, theo dõi điều trị, thậm chí học viên trực tiếp làm thủ thuật, triển khai một phương pháp mổ mới cho đối tượng nghiên cứu

Cho dù đến nay BYT chưa có văn bản quy định về trách nhiệm của nghiên cứu sinh, học viên cao học và cả sinh viên trước đối tượng nghiên cứu là người bệnh, tuy nhiên cơ sở đào tạo cần có quy định về trách nhiệm của phòng quản lý KHCN hay phòng Đào tạo sau đại học hay bộ môn cũng như giáo viên hướng dẫn Nếu học viên đã có bằng bác sỹ, điều dưỡng đại học và có chứng chỉ hành nghề thì người đó cũng chịu trách nhiệm với người bệnh theo Luật Khám chữa bệnh Nếu học viên chưa có chứng chỉ hành nghề và sinh viên với vai trò là thành viên trong nhóm nghiên cứu lâm sàng thì chưa có đủ tư cách pháp nhân độc lập trong nghiên cứu và lúc đó giáo viên hướng dẫn sẽ phải chịu trách nhiệm trước Nhà trường hoặc/và trách nhiệm công dân

• Những chủ nhiệm đề tài cần phải có trình độ chuyên môn là bác sỹ, được đào tạo, huấn luyện và kinh nghiệm để thực thi trách nhiệm, cần phải đáp ứng mọi yêu cầu về chuyên môn Chủ nhiệm đề tài cần hiểu biết đầy đủ các quy định hiện hành về hành nghề y dược và các thông tư hướng dẫn thử nghiệm lâm sàng của BYT (nếu tham gia nghiên cứu TNLS)

• Chủ nhiệm đề tài cần được đào tạo kỹ về GCP và hiểu cũng như phải tuân thủ các yêu cầu quản lý nhà nước về nghiên cứu TNLS

• Chủ nhiệm đề tài cần có đủ thời gian để tiến hành và chỉ đạo các thành viên

trong nhóm nghiên cứu đúng theo Đề cương đã được phê duyệt

6.5.3.Yêu cầu đối với các nghiên cứu viên, trợ lý và những thành viên tham gia nghiên cứu lâm sàng

• Nghiên cứu viên là những người có năng lực thừa hành nhiệm vụ cụ thể được giao trong nghiên cứu, được cơ quan chủ trì đề tài phân công trên cơ

sở đề xuất của Chủ nhiệm đề tài

• Nghiên cứu viên cần bảo đảm rằng mọi người tham gia nghiên cứu này đã được thông báo, hiểu đúng và có khả năng thực hiện đúng các quy trình nghiên cứu, sử dụng và bảo quản (các) sản phẩm nghiên cứu như trong sổ tay hướng dẫn nghiên cứu viên và tài liệu dành cho nghiên cứu viên IB –Investigator’s Brochure (trong trường hợp nghiên cứu thử nghiệm lâm

sàng) và thực hiện trách nhiệm theo sự phân công trách nhiệm một cách rõ ràng Nghiên cứu viên có trách nhiệm là người thừa hành, tuân thủ mọi quy trình chuẩn, quy định của nghiên cứu, không được tự ý thay đổi

Bài tập:

1.Bằng kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học của mình, hãy cụ thể hóa tầm quan trọng của nghiên cứu khoa học trong y học lâm sàng 2.Nêu những khó khăn gặp phải trong khi thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học trước đây của mình hoặc của đơn vị Nếu chưa bao giờ tham gia nghiên cứu, cho biết lý do

3 Cho biết nếu không quy định rõ về quyền và trách nhiệm của học viên, của giáo viên trong nghiên cứu lâm sàng thì sẽ ảnh hưởng thế nào đến kết quả nghiên cứu về mặt khoa học và về quyền lợi, an toàn cho đối tượng?

Bài 2 CHỌN CHỦ ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu

1 Chọn được chủ đề nghiên cứu phù hợp

2 Đặt được mục tiêu đúng và khả thi cho đề tài nghiên cứu khoa học

3 Đặt được câu hỏi nghiên cứu cho các mục tiêu và nội dung xác định

1 Chọn chủ đề nghiên cứu

1.1 Một số khái niệm

Trong y học, nghiên cứu khoa học có ba cách tiếp cận chính sau đây:

1- Nghiên cứu lâm sàng(bao gồm nghiên cứu cận lâm sàng )

2- Nghiên cứu thực nghiệm

3- Nghiên cứu cộng đồng

Trên cơ sở ba cách tiếp cận trên, có thể có sự kết hợp hai hoặc cả ba cách tiềp cận với nhau Thông thường, nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực lâm sàng cần sử dụng

các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và các thang đo đánh giá sức khỏe

(health scales) hoặc có nội dung nghiên cứu trên thực nghiệm (invivo và invitro) Ở

nước ta, điều kiện nghiên cứu thực nghiệm khá hạn chế, tốn kém, nhiều cơ sở đào tạo, các bệnh viện lớn đều không có cơ sở thực nghiệm vì vậy lại thường thấy sự kết hợp giữa nghiên cứu lâm sàng với nghiên cứu cộng đồng với các nội dung khám chữa bệnh ngoài cơ sở điều trị hoặc trên các bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú

Đề tài khoa học như thế nào thì phù hợp với quy mô một tiểu luận, luận văn, luận án?

Theo quy định của Bộ Giáo dục và Đào tạo cũng như Bộ Y tế và kể cả các đơn vị đào tạo hiện nay chưa có quy định quy mô phải trên bao nhiêu người bệnh, nghiên cứu thực nghiệm phải bao nhiêu mẫu hay bao nhiêu động vật thí nghiệm, cỡ mẫu là bao nhiêu hay nghiên cứu trong thời gian bao lâu, ở bao nhiêu địa phương

Qua các đề tài cao học của ngành y đã bảo vệ, một luận văn cao học phải là một đề

tài khoa học không chỉ dừng ở các mục tiêu mô tả mà phải phân tích được mối quan

hệ nhân – quả, hay yếu tố liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả điều trị Nghiên cứu có thể là hồi cứu, nghiên cứu ngang hay tiến cứu hoặc kết hợp với nhau

Đề tài luận án (tiến sỹ) có yêu cầu như với luận văn thạc sỹ nhưng cần có tính mới, không trùng lặp, có giá trị khoa học, tính hàn lâm cao hơn, nên có nội dung can thiệp (như thử nghiệm một phương pháp điều trị, đánh giá phối hợp thuốc hay các liệu pháp lâm sàng, kỹ thuật phục hồi chức năng, điều dưỡng liệu pháp tâm lý hay sử dụng thuốc/ sinh phẩm điều trị hỗ trợ, kết hợp YHCT với YHHĐ, v.v.)

Đối với chuyên đề tốt nghiệp (tùy thuộc cơ sở đào tạo quy định tên gọi) của sinh viên đại học y (gồm bác sỹ, cử nhân y) như đã đề cập chỉ dừng ở các mục tiêu mô tả, nếu muốn đi xa hơn cũng chỉ nên dừng ở phân tích yếu tố liên quan Đây là bài tập cuối cùng trong chương trình thi tốt nghiệp để đánh giá năng lực chuyên môn qua đề tài NCKH nhỏ dưới sự hướng dẫn của giáo viên Việc chọn đề tài cho luận văn tốt nghiệp sẽ được làm rõ hơn trong mục 1.2 dưới đây và bổ sung trong chương trình thực hành của môn học này

Trong nghiên cứu lâm sàng, phạm vi của nó có thể trong 3 lĩnh vực (1) khám

bệnh, chẩn đoán; (2) điều trị và (3) tiên lượng bệnh

Về thời điểm thu thập số liệu nghiên cứu, có thể là (1) Hồi cứu; (2) Nghiên cứu ngang (thu thập số liệu chỉ vào một thời điểm, cho dù thời gian thu thập đối tượng có thể kéo dài hàng năm mới thu thập đủ mẫu nghiên cứu theo yêu cầu) và (3) Tiến cứu

(theo dõi tình trạng bệnh, can thiệp lâm sàng trên đối tượng trong một giai đoạn thời gian nhất định, có thể chỉ vài giờ đến nhiều năm) Một đề tài có nhiều mục tiêu, mỗi mục tiêu có thể có phương pháp và thời gian thu thập số liệu khác nhau Không có nghiên cứu nào gọi là: ngang tiến cứu (như không ít NCS đã sử dụng), mà chỉ có: nghiên cứu ngang (cho mục tiêu 1….) và nghiên cứu tiến cứu (cho mục tiêu 2….)

1.2 Chọn chủ đề nghiên cứu

Sơ đồ “Triết lý của nghiên cứu”

Với sơ đồ trên, một nghiên cứu bắt đầu từ việc chọn chủ đề nghiên cứu Cho dù chưa bắt đầu nghiên cứu, ngay từ khi chọn chủ đề nghiên cứu đã phải dự kiến được những kết luận của nghiên cứu sẽ là gì, nó sẽ được khái quát để áp dụng chỉ cho đơn

ĐC nghiêncứu Tiến hành NC

Kết quả NC Bàn luận KQ

vị mình hay đủ để áp dụng cho cả chuyên ngành, ngoài đơn vị mình (diện ứng dụng) Nếu không suy nghĩ như thế, nhiều đề tài đến khi thực hiện xong, các kết quả nghiên cứu không biết sẽ sử dụng ở đâu (không cần hoặc không có tính thực tế)

Các tiêu chí chọn chủ đề nghiên cứu gồm:

1.2.1.Tính xác đáng của vấn đề cần nghiên cứu (relevance)

Tầm cỡ của vấn đề cần nghiên cứu; tính nghiệm trọng của vấn đề; khả năng khống chế vấn đề cần nghiên cứu và sự quan tâm hay hưởng ứng của lãnh đạo đơn vị, đồng nghiệp và cộng đồng Không ít các luận văn, luận án đưa ra chủ đề nghiên cứu khá

đơn giản Ví dụ : đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường bằng … trong

phác đồ …… cũng như nguyên nhân dẫn tới thành công của phác đồ Trên thực tế,

thuốc này đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng khá nhiều năm Tương tự như

thế với các nghiên cứu ngoại khoa: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật … kết hợp hóa trị

liệu bệnh ung thư dạ dày (trong khi phẫu thuật đã được đưa ra từ những năm 90 ở Mỹ,

còn hóa trị liệu sử dụng thuốc chống ung thư trong tài liệu cácquy trình lâm sàng của BộY tế Tỷ lệ khỏi hoàn toàn, khỏi với một số tác dụng không mong muốn đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, ở đây tác giả kiểm tra lại xem ở bệnh viện của mình kết quả như thế nào, lý do khác là chưa có nghiên cứu nào tổng kết hiệu quả điều trị ở Việt Nam hoặc những tổng kết này mới thực hiện ở quy mô nhỏ, ở một bệnh viện Như vậy, đề tài đã xác đáng chưa, nếu như yêu cầu luận án phải

có tính mới, thì ở đây yếu tố mới là gì?

Khá nhiều nghiên cứu lâm sàng với chủ đề mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

(CLS) của bệnh A trên bệnh nhân nhập viện giai đoạn từ … đến… Trong tổng quan

tài liệu cho thấy nhiều nghiên cứu tương tự đã được tiến hành trong và ngoài nước, nhưng chưa phải trên bệnh nhân của bệnh viện này, lý do nghiên cứu là cần mô tả đặc điểm lâm sàng , CLS bệnh A giúp cho bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hợp lý hơn

Đề tài như thế có thể phù hợp với luận văn thạc sỹ nhưng chưa đủ tầm, đủ hàm lượng khoa học của một đề tài tiến sỹ

Vậy thế nào là xác đáng? Chưa có một quy định nào cụ thể Vấn đề quan trọng là

đóng góp của nghiên cứu là gì cho lĩnh vực chuyên môn mà trước đó chưa có căn cứ

để đưa ra kết luận, hoặc quyết định trong chẩn đoán lâm sàng, CLS hay phương pháp điều trị trên người Việt Nam hay một vài nhóm đối tượng đặc trưng khác Không ít các luận văn cao học hàm lượng khoa học chỉ như tiểu luận tốt nghiệp của sinh viên, cũng không ít luận án tiến sỹ không hơn gì luận văn cao học khi so sánh cùng lĩnh vực chuyên ngành Từng lĩnh vực chuyên ngành và thậm chí tùy cơ sở đào tạo có những quy định riêng của mình về tính xác đáng, thậm chí là “bất thành văn” Về số đối

tượng nghiên cứu, cho dù trước đây hay lấy 30 làm cỡ mẫu đủ lớn, nếu là bệnh rất hiếm gặp thì có thể chấp nhận (không thể suy luận rộng hơn phạm vi đối tượng nghiên cứu), nếu là các bệnh không hiếm thì không chấp nhận được, không phải vì quy mô nhỏ mà vì mẫu nhỏ sẽ đưa ra các kết quả với độ chắc chắn thấp, khó hoàn thành được mục tiêu Các nghiên cứu “nhân một trường hợp….” coi là một dạng của nghiên cứu vỡ vạc, khai phá, nêu lên một hiện tượng trong lâm sàng, không có khả năng suy rộng Vấn đề này sẽ đề cập tới trong bài Đối tượng nghiên cứu

1.2.2.Tính lặp lại (repetition)

Tính lặp lại được ở đây thể hiện rằng kết quả nghiên cứu có tính quy luật, không phải cá biệt, không chỉ xảy ra một lần duy nhất Trong bất cứ nghiên cứu nào, nếu các câu hỏi nghiên cứu hay mục tiêu nghiên cứu có thể tìm được câu trả lời thích đáng qua tham khảo các công trình nghiên cứu của người khác trước đó giống đề tài mình định nghiên cứu và đã có kết quả đáng tin cậy rồi thì nghiên cứu đó thực sự không cần thiết Tuy nhiên, đối với đề tài khoa học tương tự nhưng chưa đủ độ tin cậy để đáp ứng mục tiêu mà mình đặt ra, hay đã quá lâu trước đó mà đến nay có thể kết quả đã không còn giá trị, hay trên những cộng đồng hoàn toàn khác, áp dụng kỹ thuật mới hơn, trong những bối cảnh mới thì vẫn cần được nghiên cứu

• Sự chấp nhận của người có thẩm quyền (political acceptability): đây là tiêu

chí rất quan trọng, nếu nghiên cứu là cần thiết, cần chứng minh và thuyết phục người

có thẩm quyền (lãnh đạo hay người lãnh đạo địa phương nơi triển khai nghiên cứu, hội đồng chấm đề cương) Người có thẩm quyền không đồng ý cũng đồng nghĩa với không khả thi Thày hướng dẫn không đồng ý thì phải chọn chủ đề khác Đây cũng là điểm khác biệt với các nước tiên tiến, ở đó vai trò của học viên chủ động hơn, ý kiến của học viên được tôn trọng hơn Đề tài phải đi đúng định hướng chiến lược của ngành, chuyên ngành, giải quyết những vấn đề mà cộng đồng yêu cầu hay thực tế trong thực hành nghề nghiệp cần có những kết quả khoa học đủ độ tin cậy để cải tiến phương pháp hay tiêu chuẩn chẩn đoán, tránh sai sót, đảm bảo hiệu quả điều trị cao hơn, an toàn hơn, ít hậu quả về tâm lý, xã hội, cả người bệnh và thày thuốc đều chấp nhận tốt hơn hay chi phí hợp lý hơn

• Tính khả thi (feasibility): các điều kiện đảm bảo tính khả thi cho nghiên cứu

gồm phương pháp, kỹ thuật, kinh phí, trang thiết bị, phải đủ số người bệnh (nếu là nghiên cứu lâm sàng) và đủ đối tượng nghiên cứu theo các tiêu chí lựa chọn (nếu là nghiên cứu cộng đồng) và nghiên cứu viên có đủ và có kỹ năng cần thiết Nếu thời gian không đủ để nghiên cứu hoặc không thích hợp với nghiên cứu cũng sẽ không khả thi khi chọn đề tài đó

• Tính ứng dụng (applicability) hay khả năng các kết quả nghiên cứu được đưa

vào ứng dụng trong thực tế là yếu tố rất quan trọng Giá trị của việc đưa vào áp dụng kết quả nghiên cứu trong điều trị, phòng bệnh hay nâng cao sức khỏe không chỉ đơn thuần y học mà cả về tâm lý, chất lượng sống, kinh tế, xã hội hay các khía cạnh văn hóa nữa

• Tính bức thiết của vấn đề (urgency): có những vấn đề phải nghiên cứu ngay

do sự nguy hiểm đối với sức khỏe cộng đồng, cũng có những vấn đề có thể trì hoãn và cũng có vấn đề nghiên cứu lúc nào cũng được Khi nguồn lực có hạn, cần chọn ưu tiên nghiên cứu một cách thông minh

• Vấn đề đạo đức và sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu (ethic

consideration & human subject acceptability): không thể nghiên cứu nếu vi phạm các chuẩn mực đạo đức (tiêu chuẩn quốc tế và quốc gia) được quy định cho các nghiên cứu có đối tượng là con người Nếu nghiên cứu mà đối tượng nghiên cứu không được giải thích hoặc không thể chấp nhận tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện bằng bất cứ lý do gì đều không được phép Mức độ không chấp nhận cần được coi là tuyệt đối nếu nghiên cứu có thể phương hại đến sức khỏe hay tính mạng đối tượng mà không có biện pháp gì ứng phó hiệu quả Một đề cương nghiên cứu không được chấp nhận, phê duyệt nếu vi phạm các tiêu chí xem xét khía cạnh đạo đức

• Đúng tầm và có yếu tố mới: cho dù đối với đề tài tốt nghiệp đại học y không

yêu cầu phải có tầm học thuật sâu sắc và có tính mới, ở đây nêu ra yêu cầu với các nghiên cứu mà sau này người sinh viên sẽ phải tiến hành ở đơn vị công tác hay học tiếp sau đại học Tầm về học thuật - tính khoa học và tầm cỡ là yêu cầu đối với của một luận văn thạc sỹ hay luận án tiến sỹ Một đề tài có tầm quá hẹp (số đối tượng không đủ lớn, phạm vi nghiên cứu khu trú ở một vấn đề mà sau đó khi hoàn thành đề tài chỉ tác giả áp dụng hoặc diện áp dụng rất hẹp) hay một đề tài áp dụng một số kỹ thuật không cập nhật (hoặc có cải tiến nhưng rất ít) hay phương pháp lỗi thời (khi đã

có phương pháp mới chính xác hơn, khả thi hơn) cũng không đảm bảo yêu cầu khi đưa ra hội đồng phê duyệt đề cương Kết quả nghiên cứu phải có yếu tố mới Không

ai nghiên cứu một vấn đề mà trước khi nghiên cứu đã có quá nhiều người cùng nghiên

cứu và đã biết rõ về bản chất của vấn đề rồi Yếu tố mới không hoàn toàn là phát

hiện khoa học to tát như tìm ra một quy luật, một hiện tượng hoàn toàn mới “Mới” có thể chỉ về đối tượng mới, thời gian gần nhất, những số liệu chưa có trên đối tượng đó, chưa được ai công bố…

Trong một số tài liệu phương pháp NCKH nhất là trong nghiên cứu cộng đồng,

chọn chủ đề nghiên cứu bằng cho điểm có vẻ khách quan, song không phải lúc nào

cũng phù hợp đối với nghiên cứu lâm sàng Vì vậy, các tiêu chí trên đều được đưa

ra xem xét và cân nhắc ưu tiên khi chọn đề tài luận văn, luận án

• Chọn chủ đề sai cũng đồng nghĩa với việc: đi không đúng đường

• Chọn chủ đề không thực tế cũng đồng nghĩa với việc: làm một việc không

đáng làm

• Chọn một chủ đề không khả thi cũng đồng nghĩa với:lực bất tòng tâm

• Chọn chủ đề quá khó có nghĩa là:chọn đề thi khó để làm trong khi được

phép tự chọn đề dễ hơn

Nghiên cứu khoa học có tính kế thừa, những đề tài khoa học tương tự nếu chưa được tác giả nào thực hiện trước đó có thể sẽ đạt được tính mới, nhưng nguy cơ không thành công cũng lớn hơn

1.3 Nhiệm vụ khoa học và đề tài khoa học

Nhiệm vụ khoa học thường là đề tài khoa học được người có thẩm quyền đặt đầu bài với mục tiêu và kết quả đầu ra rõ ràng

Nhiều cá nhân và cơ sở nghiên cứu khoa học chủ động đăng ký các đề tài khoa học khi thấy cần thiết theo quy trình đăng ký, thông báo danh mục đề tài khoa học ưu tiên, tuyển chọn (có thể qua hình thức đấu thầu khoa học) Cũng có thể cơ sở nghiên cứu hay cá nhân nhà khoa học tự nghiên cứu rồi bán kết quả nghiên cứu đó cho nhà nước hay cá nhân, tập thể có nhu cầu mua sản phẩm khoa học đó

Hiện nay đã có các quy định của Nhà nước về quản lý hoạt động khoa học Các quy định này đang dần được hoàn thiện giúp cho các sản phẩm từ các đề tài khoa học

có ích hơn, thực tế hơn cũng như an toàn hơn

1.4 Viết tên đề tài khoa học

Tên đề tài phải phù hợp với mục tiêu, phạm vi và nội dung nghiên cứu

Viết tên đề tài theo nhiều quy định khác nhau và cả truyền thống của cơ sở đào tạo Có thể thấy sự khác nhau về cách viết là rất lớn giữa tên đề tài của các ngành ở nước ta và giữa ngành y ở Việt Nam với nước ngoài

Tên đề tài theo truyền thống của các trường đại học y ở nước ta là:

- Xuất phát bằng một danh từ, thể hiện mục tiêu hoặc nội dung của nghiên cứu Một số hội đồng vẫn chấp nhận bắt đầu tên của đề tài bằng một động từ Có thể đưa thêm địa điểm và thời gian

Ví dụ 1: Đặc điểm bệnh tiểu đường type 2 và hiệu quả can thiệp giảm nhẹ hậu quả ở

người bệnh cao tuổi tại phòng khám ngoại trú

Cũng với tên đề tài trên, có thể viết: Mô tả thực trạng bệnh tiểu đường trong nhóm bệnh

nhân cao tuổi và đánh giá hiệu quả can thiệp giảm nhẹ hậu quả tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoaThanh Hóa, năm 2017

Ví dụ 2: Biểu hiện lâm sàng của lao màng não trên người nhiễm HIV và hiệu quả

điều trị bằng phác đồ phối hợp với corticosteroid

Đề tài trên có thể viết là: Mô tả các biểu hiện lâm sàng của lao màng não trên người

nhiễm HIV và đánh giá hiệu quả điều trị nội trú bằng phác đồ phối hợp với corticoidtại Bệnh viện Lao và bệnh phổi giai đoạn 2016-2018

- Tên đề tài không nên viết quá dài hoặc quá vắn tắt Câu từ phải khúc chiết và không vượt quá 35 từ (Quy định của Bộ GD&ĐT) Những đề tài nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thuốc mới có tên rất dài, rất chi tiết, không theo quy định như ở Việt Nam

2 Mục tiêu nghiên cứu

Sau khi chọn được lĩnh vực cần nghiên cứu, việc tiếp theo là đặt được mục tiêu cho nghiên cứu Khi viết mục tiêu bắt đầu từ một động từ hành động

Mục tiêu là những gì cần đạt được sau nghiên cứu này Vì vậy, những gì trước nghiên cứu đã biết rõ rồi thì không cần nghiên cứu nữa Điều này tưởng chừng đơn

giản nhưng lại ít được chú ý đúng mức.Nên xây dựng cây mục tiêu để việc đặt mục

tiêu có cơ sở khoa học và thực tiễn hơn Cây mục tiêu được thành lập giống phương

pháp vẽ cây vấn đề, chỉ có điều là các vấn đề nêu ra phải được minh họa bằng các chỉ

số hay bằng chứng có được từ nghiên cứu

Có hai mức độ của mục tiêu, tổng quát và cụ thể:

- Mục tiêu tổng quát là những định hướng, mục đích của đề tài nghiên cứu, thường

trả lời cho câu hỏi “nghiên cứu để làm gì”? Ví dụ: Giảm tỷ lệ di chứng thần kinh,

tâm thần trên bệnh nhân lao màng não có nhiễm HIV Định hướng của mục tiêu tổng

quát nhằm giải quyết một hoặc nhiều vấn đề lớn, trên một diện tác động rộng hoặc nhằm mở ra một hướng mới trong điều trị lao màng não cho nhóm bệnh nhân đặc biệt

Với ví dụ trên, mục tiêu cụ thể là những việc gì sẽ phải làm được để đạt cái đích đặt

ra trong mục tiêu tổng quát, điều này có thể chỉ là một phần của mục tiêu tổng quát,

thường trả lời cho câu hỏi “sau nghiên cứu ta sẽ đạt được gì”?

Đối với đề tài tốt nghiệp đại học y không cần nêu mục tiêu tổng quát

Ví dụ 1: Nếu mục tiêu tổng quát là “Giảm hậu quả di chứng thần kinh,tâm thần trên bệnh nhân lao màng não có nhiễm HIV ” có thể có 3 mục tiêu cụ thể cho nghiên cứu như sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân lao màng não có nhiễm HIV điều trị nội

trú tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi các năm 2007- 2016

2 Phân tích các yếu tốliên quan đến di chứng thần kinh, tâm thần (về phía người bệnh

và quá trình điều trị theo phác đồ không dùng phối hợp với corticoid) và các kết cục điều trị khác trong giai đoạn 2007-2016 tại bệnh viện trên

3 Thử nghiệm và đánh giá hiệu quả giảm di chứng thần kinh tâm thần, tính an toàn, tính

ưu việt khác của phác đồ điều trị phối hợp với corticoid sau 2 năm ( 2017-2018)

Như vậy, trong trường hợp đề tài này mục tiêu cụ thể chỉ nhằm giải quyết một phần mục tiêu tổng quát Nhiều nghiên cứu khác ở các nhóm bệnh nhân khác nhau (về tuổi, giới, học vấn, nơi cư trú, giai đoạn bệnh, tình trạng nhiễm HIV ….) sẽ được tiến hành nhằm góp phần đạt mục tiêu tổng quát

Không ít các đề cương NCKH không phân biệt được sự khác nhau giữa mục tiêu tổng quát với mục tiêu cụ thể (thường viết một cách vắn tắt các mục tiêu cụ thể) cũng như mục tiêu tổng quát không bao trùm mục tiêu cụ thể

Ví dụ sau đây dẫn chứng một số sai sót thường gặp như sau:

- Xuất phát điểm của nghiên cứu là: sử dụng bổ sung viên Bổ phế NH có thể cải thiện chức năng hô hấp và các triệu chứng lâm sàng của COPD so với dùng phác đồ SABA đơn thuần

-Tên đề tài là “Đặc điểm lâm sàng COPD trên bệnh nhân cao tuổi liên quan đến

hiệu quả hỗ trợ điều trị của viên Bổ phế NH với phác đồ SABA”

- Mục tiêu chung là: Mô tả đặc điểm lâm sàng COPD trên nhóm bệnh nhân cao tuổi và hiệu quả điều trị bằng phác đồ SABA phối hợp với viên Bổ phế NH

Ví dụ trên có một số lỗi như sau:

- Mục tiêu chung viết dưới dạng các mục tiêu cụ thể rút gọn, không khác gì với tên đề tài và chưa thể hiện được mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hiệu quả

phác đồ điều trị phối hợp SABA với viên Bổ phế NH Có thể sửa là: Cung cấp cơ sở