Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc Ninh

Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc NinhGiải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Băc Ninh, tỉnh Bắc Ninh

––––––––––––––––––––––––––

PHẠM THỊ GIANG

GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOÀN THIỆN BẢO HIỂM

Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH -

TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

THÁI NGUYÊN - 2016

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN Error! Bookmark not defined LỜI CẢM ƠN Error! Bookmark not defined

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Error! Bookmark not defined DANH MỤC CÁC BẢNG iv

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài 3

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3

5 Kết cấu của luận văn 4

Chương 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 5

1.1 Cơ sở lý luận 5

1.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam 5

1.1.2 Khái niệm, chức năng của bảo hiểm y tế 9

1.1.3 Nội dung công tác đánh giá bảo hiểm y tế hộ gia đình 10

1.1.4 Quy trình khai thác, phát hành thẻ BHYT hộ gia đình 12

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình 17

1.2 Cơ sở thực tiễn 19

1.2.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình ở một số nước trên thể giới 19

1.2.2.Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam nói chung và thành phố Bắc Ninh nói riêng 23

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Các câu hỏi nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu 25

2.2.2 Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu 27

2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin 27

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.3.1 Các chỉ tiêu phản ánh thực trạng thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 28

2.3.2 Các Chỉ tiêu phản ánh chi phí KCB 29

Chương 3: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH 30

3.1 Giới thiệu về thành phố Bắc Ninh 30

3.1.1 Đặc điểm tự nhiên 30

3.1.2 Đặc điểm kinh tế xã hội 31

3.2 Tổ chức hệ thống BHXH thành phố Bắc Ninh 32

3.2.1 Khái quát về vị trí, chức năng của BHXH thành phố Bắc Ninh 32

3.2.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thành phố Bắc Ninh 33

3.2.3 Bộ máy tổ chức BHXH thành phố Bắc Ninh 35

3.3 Thực trạng thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 36

3.3.1 Sơ lược về hình tình hình thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 36

3.3.2 Tình hình phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 38

3.3.3 Công tác thực hiện thu BHYT hộ gia đình 39

3.3.4 Tình hình khám chữa bệnh BHYT 42

3.3.5 Tình hình phân quỹ khám chữa bệnh 46

3.3.6 Tình hình chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT 50

3.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác thực hiên BHYT hộ gia đình 53

3.4.1 Thu nhập của người dân 53

3.4.2 Công tác tổ chức thực hiện và tuyên truyền 54

3.4.3 Mức phí tham gia 55

3.4.4 Chất lượng khám chữa bệnh 56

3.5 Đánh giá chung công tác thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh 58

3.5.1 Thành tựu đã đạt được 58

3.5.2 Hạn chế và nguyên nhân 59

Chương 4: MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOÀN THIỆN BHYT HỘ GIA ĐÌNH TẠI THÀNH PHỐ BẮC NINH, TỈNH BẮC NINH 62

4.1 Quan điểm, mục tiêu chính sách BHYT hộ gia đình 62

4.1.1 Quan điểm 62

4.1.2 Mục tiêu 63

4.2 Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh 63

4.2.1 Nhóm giải pháp về hoàn thiện cơ chế chính sách 63

4.2.2 Tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền 64

4.2.3 Nhóm giải pháp về tổ chức thực hiện BHYT hộ gia đình 65

4.3 Kiến nghị 70

4.3.1 Đối với Chính phủ 70

4.3.2 Đối với các Bộ 71

4.3.3 Đối với BHXH Việt Nam 71

4.3.4 Đối với BHXH thành phố Bắc Ninh 72

KẾT LUẬN 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

PHỤ LỤC 76

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình triển khai bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố

Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 39

Bảng 3.2 Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 - 2015 41

Bảng 3.3 Cơ sở y tế, giường bệnh và cán bộ y tế trên địa bàn thành phố Bắc Ninh 44

Bảng 3.4 Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 45

Bảng 3.5 Tổng hợp đăng ký khám chữa bệnh ban đầu bằng thẻ BHYT tại thành phố Bắc Ninh năm 2015 47

Bảng 3.6 Tổng chi phí KCB BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015 51

Bảng 3.7 Kết quả điều tra điều kiện kinh tế hộ gia đình 53

Bảng 3.8 Nguồn thông tin người dân biết về BHYT hộ gia đình 54

Bảng 3.9 Đánh giá về mức phí tham gia BHYT hộ gia đình 55

Bảng 3.10 Tỷ lệ người gặp phiền hà khi đi khám bệnh bằng thẻ BHYT 56

Bảng 3.11 Những khó khăn phiền hà khi đi khám chữa bệnh 56

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải đối mặt với nhiều rủi ro, chịu nhiều ảnh hưởng của môi trường xung quanh Các tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật

là khó ai tránh khỏi Đặc biệt ở nước ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên

Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, Đảng

và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức

khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT

Từ đầu năm 2015, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT sửa đổi) có giá trị thi hành Theo đó, BHYT được chuyển đổi từ

tự nguyện sang hình thức BHYT hộ gia đình Dù có nhiều ưu việt, nhưng đến thời điểm này, BHYT hộ gia đình vẫn chưa được một số bộ phận nhân dân hưởng ứng do nhận thức của người dân về vị trí, vai trò, tầm quan trọng của chính sách BHYT chưa đầy đủ; Tính chia sẻ cộng đồng còn hạn chế; Tỷ lệ nhân dân tham gia chưa cao

Thành phố Bắc Ninh là một trong những thành phố có dân số đông Đây là đối tượng để cơ quan BHXH thành phố Bắc Ninh mở rộng, phát triển hình thức BHXH tự nguyện Tuy nhiên, nhiều năm qua, triển khai số lượng tham gia BHXH tự nguyện theo hình thức hộ gia đình trên địa bàn đạt tỉ lệ rất thấp, đa số người dân chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc tham gia BHYT do đó họ không nhiệt tình tham gia Mặt khác, cơ quan BHXH chưa đề cao trách nhiệm trong việc triển khai BHYT hộ gia đình, chưa tạo điều kiện thuận tiện để người dân tham gia Do đó từ thực tế trên, tôi đã chọn đề tài:

“Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh - tỉnh Bắc Ninh” làm chủ đề nghiên cứu trong quá trình làm luận

2.2 Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về thực hiện BHYT hộ gia đình

- Đánh giá thực trạng tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 -2015

- Đưa ra những giải pháp phù hợp nhằm đẩy mạnh hoàn thiện BHYT

hộ gia đình trên địa bàn thành phố Bắc Ninh

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là việc thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh

3.2 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Phạm vi thời gian: Các số liệu nghiên cứu của đề tài được tập hợp từ

giai đoạn 2013 - 2015

- Phạm vi không gian: Đề tài nghiên cứu tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh

Bắc Ninh

- Phạm vi nội dung: Nghiên cứu thực trạng công tác thực hiện BHYT

hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013 - 2015

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Góp phần hệ thống hoá và phân tích những vấn đề lý luận và thực tiễn

về BHYT, nhất là vấn đề chính sách và tổ chức thực hiện BHYT hộ gia đình

- Chỉ ra được những thuận lợi trong việc triển khai BHYT hộ gia đình tại địa bàn nghiên cứu, đồng thời, đặc biệt là phát hiện ra những khó khăn, hạn chế khiến cho việc triển khai BHYT hộ gia đình tại địa phương không thành công như mong đợi Từ đó, tác giả luận văn đề xuất một số giải pháp chủ yếu, các biện pháp cụ thể nhằm hiện thực hóa thành công BHYT hộ gia đình trong các đối tượng tiềm năng tại thành phố Bắc Ninh trong tương lai gần

- Các kết quả nghiên cứu của luận văn là cứ liệu khoa học để các cấp quản lý hoạch định chính sách và xây dựng các giải pháp khả thi trong việc triển khai BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố nhằm đạt hiệu quả cao trong tương lai Các kết quả nghiên cứu này có thể không chỉ áp dụng ở các

địa phương có điều kiện tương tự như thành phố Bắc Ninh mà còn có thể sử dụng làm tài liệu giảng dậy, nghiên cứu trong nhà trường và cho các đối tượng khác muốn quan tâm

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được chia thành 4 chương:

Chương 1: Lý luận chung về BHYT hộ gia đình

Chương 2 :Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành

phố Bắc Ninh

Chương 4: Một số giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ gia đình

tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh

Tùy theo tường giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng như: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, hộ kinh doanh cá thể, cá nhân Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam từ khi BHYT tự nguyện được thực hiện năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện được chia làm bốn giai đoạn:

* Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8 năm 1998

Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào nhu cầu, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều

mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, Thành phố phê duyệt Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân của Hải Phòng Tháng 4/1990 Quỹ Bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng được thành lập, đây là mô hình BHYT tự nguyện đầu

tiên trong cả nước, được thực hiện tại xã Đông Sơn huyện Thuỷ Nguyên, qua

01 tháng vận động có 30% số dân trong xã mua bảo hiểm sức khỏe, với mức phí 35.000đ/người/năm và được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc, điều kiện triển khai là có ít nhất 50% dân số của một đơn vị nông thôn tham gia BHYT

Quỹ KCB nhân đạo, BHYT ở Vĩnh Phú, bắt đầu triển khai thí điểm từ tháng 8/1990 Đánh giá về kết quả thí điểm tại Vĩnh Phú, Bộ trưởng Bộ Y tế thời kỳ đó nhận định: “Việc thí điểm mô hình BHYT ở Vĩnh Phú và các địa phương khác đã cho kết quả rất tốt, đáng khích lệ, cho phép mở ra một chính sách mới trong việc KCB của toàn dân”

BHYT tự nguyện ở huyện Mỏ Cày, tỉnh Bến Tre, tháng 9/1990 Qua 4 năm thực hiện kết quả tham gia không quá 5% dân số của huyện, tỷ lệ thâm hụt quỹ hàng năm là 10%

BHYT tự nguyện ở Quảng Trị, được triển khai thực hiện trên phạm vi toàn tỉnh từ quý II năm 1991 Trong gần 2 năm thực hiện có 3% dân số toàn tỉnh tham gia, với số quỹ thu được là 80 triệu đồng

Quỹ KCB Đường sắt được thành lập tháng 11/1991, kết quả có 40.000 người tham gia, với số thu trên 400 triệu đồng

Ngày 15/8/1992 Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng (nay là Thủ tướng Chính phủ) ký Nghị định 299/1992/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT Theo đó BHYT

tự nguyện được khẳng định là một loại hình BHYT ở nước ta Tuy nhiên đến năm 1998 BHYT tự nguyện mới chính thức được triển khai rộng rãi Một số

mô hình như:

- Năm 1998 huyện Gia Lâm, Hà Nội thực hiện BHYT tự nguyện với mức đóng là 50.000 đồng/người /năm nhưng chỉ có 4.997 người tham gia chiếm tỉ lệ 1,5% dân số toàn huyện và sau 1 năm thực hiện, chi phí KCB cho

nhóm đối tượng này vượt chi 256 triệu đồng Để thu đủ bù chi thì tính bình quân mỗi người phải có mức đóng là 100.000 đồng/người/năm

* Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến 2002

Giai đoạn này chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân, do đó việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới nhiều hình thức thí điểm mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể

Năm 2001, Hội cựu chiến binh tỉnh Thái Nguyên thực hiện BHYT tự nguyện cho các hội viên chưa có thẻ BHYT bắt buộc trên toàn tỉnh Mức đóng là 60.000 đồng/người/năm và chỉ có 1000 người tham gia bằng khoảng 4,5% trên số người vận động Sau 1 năm thực hiện chi phí KCB vượt 90 triệu đồng nghĩa là phải bù mỗi thẻ BHYT tự nguyện nhóm này là 90.000 đồng/người/năm (Số liệu báo cáo BHXH tỉnh Thái Nguyên, 2002)

Năm 2002, thí điểm BHYT tự nguyện trên phạm vi toàn huyện Sóc Sơn -

Hà Nội mức đóng là 50.000 đồng/người/năm trong đó ngân sách Nhà nước hỗ trợ 15.000 đồng Kết quả là có 25.034 người tham gia, chiếm khoảng 10% dân

số Có 13.480 hộ/43.562 hộ tham gia, trong đó hộ có 1 người tham gia chiếm 52%, có 2 tham gia người chiếm 27% có 3-4 người tham gia chiếm 21%, có hơn 34% số người từ 45 tuổi trở lên tham gia Nhiều người tham gia BHYT là đang

có bệnh hoặc thai sản Sau 9 tháng thực hiện thì có trên 2000 trường hợp phải đi KCB, 1200 trường hợp đẻ, gần 300 trường hợp tử vong, ước chi cả năm vượt khoảng 35% số thu (Nguồn số liệu báo cáo BHXH Hà Nội)

* Giai đoạn từ năm 2003 đến tháng 7 năm 2005

Giai đoạn chính sách BHYT tự nguyện thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLTBYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính

Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo đúng quy định của Nghị định số 58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện, tuy nhiên có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia (phải có 100% thành viên trong gia đình tham gia và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia, nếu theo diện hội đoàn thể thì phải có ít nhất 40% số người trong hội tham gia) mức đóng có sự thay đổi giữa khu vược nông thôn và thành thị Sau hai năm thực hiện (2003,2004) quỹ BHYT tự nguyện tại một số địa phương không thể cân đối được, nhưng toàn ngành thì vẫn có kết dư (Năm 2003 kết

dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng)

* Giai đoạn từ 10/2005 đến nay

Giai đoạn này được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của chính phủ, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính; Luật BHYT số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Nghị định 62/2009 NĐ - CP ngày 27/07/2009 của Chính phủ

Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm

y tế; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC, ngày 14/8/2009 của Bộ Y

tế và Bộ Tài chính

BHYT tự nguyện được thực hiện triển khi theo hộ gia đình nhưng không có sự ràng buộc về điều kiện tham gia như giai đoạn trước, kết quả số người tham gia BHYT tự nguyện tăng nhưng quỹ BHYT bị thiếu hụt nghiêm trọng Năm 2005 là 1.534 nghìn người, năm 2006 là 3.069 nghìn người, gấp

10 lần số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2004 Theo số liệu quyết toán của BHYT Việt Nam thì bắt đầu từ năm 2005 thiếu hụt 246 tỷ đồng, số này tăng dần theo các năm và tỷ lệ nghịch với số người tham gia

1.1.2 Khái niệm, chức năng của bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau

Theo khoản 1, Điều 2 Luật bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.

1.1.2.2 Chức năng của BHYT

BHYT là một hoạt động dịch vụ, cơ quan quản lý BHYT có trách nhiệm tổ chức, quản lý và cung ứng các quyền lợi đã được cam kết cho những người tham gia bảo hiểm Là hoạt động dịch vụ nên hoạt động BHYT cần có sự trao đổi thông tin, chất lượng phục vụ đáp ứng nhu cầu của người tham gia BHYT là một hoạt động dịch vụ mà người tham gia ngày càng yêu cầu cao theo trình độ phát triển của nền kinh tế của xã hội

BHYT là công cụ an toàn, về phương diện kinh tế, người tham gia BHYT được chi trả một phần hay toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo loại hình BHYT

mà họ tham gia Với ý nghĩa đó, BHYT là một công cụ nhằm đảm bảo an toàn cho người dân góp phần đảm bảo an sinh xã hội

BHYT là công cụ tiết kiệm, dưới dạng phí, cơ quan quản lý BHYT tập hợp các khoản đóng góp của những người tham gia bảo hiểm Phí bảo hiểm này tạo nên quỹ chi trả và cơ quan quản lý BHYT đóng vai trò trung gian phân phối lại tài chính giữa những người đóng góp và người được chi trả thông qua các cơ sở

khám chữa bệnh Số tiền thu được này bắt buộc phải dự trữ một phần để sẵn sàng chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại

và phần quỹ tạm thời nhàn rỗi có thể đem đầu tư như gửi tiết kiệm, mua tín

phiếu… nhằm mục đích tăng trưởng quỹ

1.1.3 Nội dung công tác đánh giá bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình

Theo qui định tại Điều 51 Luật BHYT và khoản 2 Điều 2 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thì người thuộc hộ gia đình là đối tượng tự nguyện tham gia BHYT Hay nói cách khác đây là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

1.1.3.2 Công tác thực hiện thu BHYT hộ gia đình

BHYT là chính sách lớn của Nhà nước, do Nhà nước tổ chức thực hiện

và toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người

Gia đình là tế bào của xã hội và bản chất của BHYT không phải quỹ tương trợ, mà đó là cơ chế tài chính để chia sẻ rủi ro giữa cộng đồng những người tham gia Vậy thì ngay bản thân trong hộ gia đình các thành viên phải

có trách nhiệm đối với nhau, sau đó có trách nhiệm với cộng đồng, rồi từ đó cộng đồng mới có trách nhiệm với cá nhân

Thực hiện tốt công tác thu BHYT là đảm bảo nguồn chi cho quỹ BHYT, thực hiện thu BHYT hộ gia đình tốt nghĩa là đảm bảo cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT ngoài những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Công tác thu BHYT hộ gia đình là một công tác quan trọng để tăng sự tự chủ của quỹ BHYT, giảm sự phụ thuộc vào ngân sách, tránh tình trạng trục lợi

1.1.3.3 Tình hình khám chữa bệnh BHYT

Tình hình khám chữa bệnh BHYT thể hiện sự hài lòng của người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT Thông qua hệ thống cơ sở KCB ở địa phương có được đầu tư trang thiết bị phù hợp, có thu hút được người dân đến với các cơ sở KCB tuyến cơ sở không, có để tình trạng vượt tuyến xảy ra thường xuyên không

Về hệ thống cơ sở khám bệnh có đáp ứng nhu cầu của người tham gia không? Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ

Y tế Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y

tế Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

Chất lượng dịch vụ ở các cơ sở KCB đáp ứng nhu cầu của người dân sẽ tránh được tình trạng vượt tuyến KCB ban đầu, làm tốt công tác y tế cơ sở, tạo điều kiện cho cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương có thời gian chuyên sâu cho y tế chuyên môn cao

1.1.3.4 Tình hình phân quỹ khám chữa bệnh

Tình hình phân quỹ khám chữa bệnh BHYT thể hiện việc quỹ BHYT chi trả, phân bổ chi phí KCB ban đầu cho các cơ sở KCB có đồng đều hay không Điều này dựa vào lượt KCB ban đầu tại các cơ sở KCB Người tham gia

BHYT có tìm đến các cơ sở KCB ban đầu không hay vượt tuyến lên thẳng tuyến trên Theo nhận định của các chuyên gia y tế, trong hệ thống chăm sóc sức khỏe công lập, trạm y tế xã là nơi đầu tiên người dân có thể tiếp cận khi

ốm đau Nhiệm vụ của trạm y tế xã là thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khỏe ban đầu, phát hiện sớm và phòng, chống dịch bệnh Nếu việc phân

bổ quỹ khám chữa bệnh được phân bổ đều giữa các trạm y tế xã phương, giữa tuyến cơ sở và tuyến tỉnh thì hệ thống KCB BHYT đó đã đảm bảo sự phát triển bền vững, là nền móng quan trọng trong việc thu hút người dân tham gia BHYT hộ gia đình nói riêng và BHYT nói chung

1.1.3.5 Tình hình chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tình hình chi trả chi phí khám chữa bệnh là việc cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở KCB BHYT ban đầu khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế

1.1.4 Quy trình khai thác, phát hành thẻ BHYT hộ gia đình

Quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT là quy trình mà cán bộ làm đại lý thu BHYT hộ gia đình giới thiệu, vận động và tuyên truyền cho đối tượng, hiểu và thấy được lợi ích khi tham gia BHYT hộ gia đình, làm nảy sinh nhu cầu về BHYT của đối tượng và đưa ra quyết định tham gia BHYT hộ gia đình Quy trình này kết thúc khi người tham gia BHYT hộ gia đình nhận được thẻ BHYT Quy trình được thực hiện qua năm bước:

Bước 1: Xác định đối tượng tiềm năng:

Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ BHYT Đại lý thu BHYT hộ gia đình phải xác định được nhóm đối tượng tiềm năng của mình để giới thiệu, tuyên truyền và phải kích thích được tâm lý

để đối tượng đưa ra quyết định tham gia BHYT hộ gia đình Đại lý thu BHYT

hộ gia đình phải xác định đây là công việc có chủ định, được thực hiện thường xuyên liên tục, là hoạt động kiên trì và trở thành thói quen

Tiêu chuẩn để trở thành đối tượng tiềm năng:

Đối tượng tiềm năng là người có nhu cầu hay có ý định tham gia BHYT hộ gia đình:

- Thuộc đối tượng được BHYT, có đủ điều kiện để được BHYT

- Có đủ khả năng tài chính

- Có khả năng tiếp cận được

- Có nhu cầu về BHYT hộ gia đình (nhu cầu có thể phát sinh trong quá trình tiếp xúc)

Các nguồn để tìm kiếm đối tượng tiềm năng:

Để có thể dễ dàng cho việc tiếp cận cũng như thuyết phục có thể tìm kiếm đối tượng tiềm năng dựa vào những nơi mà đại lý có mối quan hệ như:

- Nơi đang sống và hàng xóm

- Nơi đang làm việc, đã từng làm việc

- Nơi hội đoàn thể, cộng đồng, câu lạc bộ hay tham dự, sinh hoạt

- Bạn bè đã và đang học chung Phương pháp tìm kiếm đối tượng tiềm năng:

- Qua các mối quan hệ cá nhân

- Khai thác từ mối quan hệ để được giới thiệu

- Mạnh dạn tiếp xúc với người chưa quen biết

- Thông qua những trung tâm có khả năng gây ảnh hưởng lớn Đại lý thu BHYT hộ gia đình phải luôn ghi nhớ:

Nếu không có một đối tượng tiềm năng dồi dào để khai thác thì cũng

có nghĩa là đại lý không có đối tượng để thu phí BHYT Tuy nhiên không phải ai cũng là đối tượng tiềm năng, nhưng tất cả mọi người đều có thể là mục tiêu để tìm kiếm đối tượng tiềm năng Không nên bỏ qua bất cứ cơ hội nào để

tiếp xúc đối tượng, vì nếu không thuyết phục được họ tham gia BHYT thì vẫn

có thể trau dồi kỹ năng của đại lý hoặc có thể thông qua đối tượng để tìm kiếm thêm đối tượng mới

Bước 2: Tiếp cận, giới thiệu và tuyên truyền về BHYT hộ gia đình Các cách tiếp cận đối tượng:

- Tiếp cận thông qua điện thoại: mục tiêu chủ yếu của tiếp cận qua điện thoại là đạt được cuộc hẹn để tiếp cận trực tiếp với đối tượng

- Tiếp cận trực tiếp: giới thiệu chính sách BHYT, kích thích nhu cầu, khai thác được đối tượng Các nội dung giới thiệu khi tiếp cận trực tiếp với đối tượng: cần tập trung vào một số điểm:

- Quyền lợi được hưởng Cần nhấn mạnh các lợi ích khi tham gia BHYT hộ gia đình, đưa ra các ví dụ cụ thể sinh động có sức thuyết phục, ví

dụ càng gần đối tượng đã biết càng tốt

- Mức đóng, phương thức đóng, các quy định hưởng quyền lợi Các kỹ năng để có thể tiếp cận thành công: Mục tiêu của tiếp cận là đặt câu hỏi và lắng nghe để phát hiện ra nhu cầu của đối tượng, giải thích cho đối tượng thấy được sự cần thiết, khuyến khích, động viên đối tượng tham gia BHYT thông qua các bước như: tạo thiện cảm cho đối tượng thông qua việc giới thiệu chung về BHYT, đặt ra những câu hỏi nhằm thu thập thông tin của đối tượng, phát hiện nhu cầu của khách hàng, đưa ra giải pháp Các kỹ năng cần có:

- Chuẩn bị chu đáo, dựa vào dàn ý đã chuẩn bị trước có một số câu hỏi dẫn chuyện

- Nói chuyện ở nơi yên tĩnh tránh xa nơi ồn ào

- Không nên cung cấp quá nhiều thông tin, chỉ nên giới thiệu các thông tin liên quan trực tiếp đến đối tượng

- Nói năng lưu loát, tránh ậm ừ khi nói

- Lắng nghe đối tượng, thông cảm với đối tượng và trả lời những thắc mắc của đối tượng

Bước 3: Kê khai phiếu đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình Đây là bước quan trọng trong quy trình khai thác và phát hành thẻ để xác định nhu cầu và khả năng tham gia BHYT hộ gia đình của nhân dân theo

hộ gia đình tại một xã, phường, thị trấn Khi tỷ lệ đăng ký tham gia lớn hơn tỷ

lệ quy định thì đại lý thu BHYT hộ gia đình mới triển khai thu tiền Đại lý thu BHYT hộ gia đình có trách nhiệm cùng với chủ hộ lập phiếu này, ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo quy định

- Các thông tin ghi trên phiếu phải được phản ánh trung thực, đầy đủ, rõ ràng theo các nội dung theo yêu cầu

- Kiểm tra các thông tin đã kê khai như: đối chiếu tên, năm sinh với giấy chứng minh thư hoặc trên sổ hộ khẩu

Bước 4: Thu tiền đóng BHYT hộ gia đình và lập danh sách đối tượng tham gia BHYT

Sau khi được sự đồng ý của cơ quan BHXH, đại lý thu BHYT hộ gia đình tiến hành thu tiền đóng BHYT hộ gia đình đồng thời lập danh sách đối tượng tham gia BHYT Danh sách đối tượng tham gia BHYT xác định số người chính thức đóng BHYT, mức đóng BHYT, số tiền phải đóng của từng thành viên, nơi đăng ký KCB ban đầu, giá trị sử dụng thẻ BHYT để cấp cho từng đối tượng…

Là căn cứ để thu phí BHYT hộ gia đình, cung cấp thông tin ghi trên thẻ Khi thu tiền đóng BHYT hộ gia đình, đại lý thu BHYT hộ gia đình viết biên lai thu tiền đóng BHYT giao cho đối tượng tham gia BHYT Đồng thời sau khi thu tiền, để tổng hợp số tiền nộp vào tài khoản cơ quan BHXH, đại lý thu BHYT hộ gia đình lập báo cáo Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình Phí

đóng góp BHYT hộ gia đình nộp cho cơ quan BHXH không quá 5 ngày 1 lần cùng với 1 bản danh sách đối tượng tham gia BHYT, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình và Biên lai thu tiền đóng BHYT

Đại lý thu BHYT tự nguyện nộp tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH hoặc cho kế toán BHXH và nhận phiếu thu từ kế toán BHXH, lưu để làm căn

cứ đối chiếu khi tính hoa hồng

Bước 5: Phát hành thẻ BHYT

Sau khi nhận được danh sách và tiền, cơ quan BHXH tiến hành in thẻ BHYT.Thời gian phát hành chậm nhất là 20 ngày kể từ khi nhận được danh sách và tiền đóng Đại ly thu BHYT hộ gia đình nhận thẻ BHYT và danh sách đối tượng tham gia BHYT mới in từ cơ quan BHXH Đại lý chuyển thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình.Người tham gia BHYT hộ gia đình ký nhận vào danh sách mới cho đại lý

Đại lý thu BHYT hộ gia đình trước khi giao thẻ BHYT cho đối tượng cần kiểm tra, đối chiếu lại các thông tin trên phiếu đăng ký Trường hợp sai do bộ phận in ấn, cần gửi ngay về cơ quan BHXH để sửa lại Trường hợp sai do đối tượng: đại lý thu BHYT hộ gia đình thu lại thẻ BHYT đã cấp, hướng dẫn đối tượng làm đơn đề nghị sửa theo mẫu và photo lại giấy tờ pháp lý liên quan đến để chứng minh tính chính xác của thông tin Trường hợp đối tượng làm mất thẻ BHYT, đại lý thu BHYT hộ gia đình hướng dẫn đối tượng làm đơn có xác nhận của cơ quan quản lý đối tượng để xin cấp lại Về lưu trữ hồ sơ:

- Hồ sơ lưu tại cơ quan BHXH: Phiếu đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình, 2 bản danh sách tham gia BHYT (1 bản của đại lý lập và 1 bản in),

Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bản Tổng hợp đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình

- Hồ sơ đại lý thu BHYT hộ gia đình quản lý: Danh sách đối tượng tham gia BHYT (1 bản có chữ ký của đối tượng), Biên lai thu tiền đóng BHYT, 1 bản Tổng hợp đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình, 1 bản Tổng hợp tiền thu BHYT hộ gia đình, Phiếu thu

- Hồ sơ giao cho đối tượng: thẻ BHYT, Biên lai thu tiền đóng BHYT

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.5.1.Thu nhập của hộ dân

Một trong những nhân tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến khả năng tham gia BHYT là thu nhập của người dân, hay nói cách khác để có thể tham gia được BHYT thì người tham gia phải có tiền để mua thẻ BHYT Tài chính

có vững mạnh con người mới có nhu cầu bảo vệ mình đó chính là nhu cầu về bảo hiểm

Theo Maslow, nhu cầu về an toàn đứng thứ hai sau các nhu cầu thiết yếu hàng ngày, một khi nhu cầu về ăn, ở được đáp ứng thì người ta mới nghĩ đến các khoản bảo hiểm

1.1.5.2 Công tác tuyên truyền

Việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện gặp không ít khó khăn, vướng mắc do một bộ phận người dân không muốn tham gia BHYT tự nguyện Mặc dù đã được tuyên truyền, phổ biến rộng rãi Đây cũng là thực trạng đang diễn ra ở nhiều nơi Vấn đề đặt ra hiện nay là người dân chưa thấy hết tầm quan trọng, giá trị của bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm chưa

mang ý thức chia sẻ vì cộng đồng

1.1.5.3.Mức phí tham gia

Hiện nay mức phí tham gia BHYT tự nguyện là: [4,5% x mức lương tối thiểu (theo quy định của nhà nước) x 12 tháng]/ một năm, mức phí này so với người dân Việt nam thì đây là mức hợp lý, tuy nhiên so với người dân lao động tại các địa bàn vùng núi, vùng sâu, đặc biệt là huyện khó khăn và các vùng có điều kiện tương tự, thì còn quá cao so với không ít bộ phận người lao động làm việc tự do

1.1.5.4.Chất lượng khám chữa bệnh

Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở, điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu, năng lực cán bộ còn hạn chế về chuyên môn trên địa bàn còn 2 trạm y tế chưa có Bác sỹ Hệ thống y tế cơ sở thực chất mới đáp ứng được một phần về chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ chưa đáp ứng đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT, nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y

tế tuyến cơ sở chậm Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ Đây cũng là nguyên nhân chính làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình ở một số nước trên thể giới

BHYT xã hội được coi là một công cụ tài chính hiệu quả nhất, có khả năng đảm bảo cho số đông người dân được tiếp cận với dịch vụ y tế chuẩn mực; chống lại sự nghèo hóa do chi phí ốm đau bệnh tật gây ra BHYT cũng được coi là một hình thức đầu tư cho sức khỏe, một trong những yếu tố đầu vào quan trọng của nền sản xuất xã hội - sự khỏe mạnh của người dân là nền tảng của duy trì và thúc đẩy tăng năng suất lao động xã hội; sự khỏe mạnh của lực lượng lao động cũng được cho là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện tiết kiệm và giảm chi phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp (người khỏe mạnh

dễ thích ứng với các thay đổi về điều kiện làm việc) trong một thế giới phẳng, một xã hội đang có nhiều biến động như hiện nay Việc thực hiện mô hình BHYT trên thế giới rất khác nhau tùy thuộc vào trình độ phát triển và trình độ quản lý của mỗi quốc gia

Trừ một số ít quốc gia như Việt Nam, Lào, Trung Quốc, thực hiện BHYT theo cá nhân Đa phần các quốc gia có trình độ kinh tế phát triển khác nhau như Đức, Hà Lan, Hàn Quốc, Tiệp Khắc, Đài Loan… đều thực hiện BHYT theo hộ gia đình Mô hình BHYT hộ gia đình được coi là mô hình an toàn hay có tính xã hội cao, có tác động tương tác và sự hợp tác của nhiều bên trong việc hình thành Mô hình BHYT theo cá nhân không chỉ hạn chế về mặt thành viên tham gia mà còn tạo phức tạp về thủ tục hành chính trong việc quản lý đối tượng (đối tượng quản lý tăng cao, chi phí hành chính phức tạp, khó theo dõi chi phí đặc biệt với nhóm người ăn theo) BHYT hộ gia đình là một tất yếu khách quan bởi chủ gia đình sau nhu cầu tồn tại bao giờ cũng tìm kiếm một sự an toàn về sức khỏe cho các thành viên của gia đình thông qua

cơ chế BHYT, đặc biệt là phụ nữ, người tàn tật và con cái trong gia đình mình

(những người không có quan hệ lao động và dễ bị các nhà xây dựng chính sách bỏ sót), nhằm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tránh nguy cơ nghèo hóa do ốm đau bệnh tật gây ra Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2006 cho thấy, trẻ em trong các gia đình tham gia theo hộ gia đình có cơ hội tiếp cận dịch vụ cao hơn so với trẻ em của những gia đình đóng bảo hiểm theo cá nhân; trẻ em thuộc các gia đình không tham gia theo hộ gia đình có sự khác biệt lớn về số lượng và loại dịch vụ sử dụng trong khi trẻ thuộc gia đình có thẻ BHYT gia đình khá đồng nhất về nội dung này

Quá trình thực hiện BHYT theo hộ gia đình ở các nước cho thấy có mấy nội dung sau cần được nghiên cứu thấu đáo để đảm bảo khả năng thực thi chính sách này tại Việt Nam:

Khái niệm người ăn theo

Do phần lớn các nước thực hiện BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của

hộ gia đình (như vợ không đi làm, con cái, bố mẹ, người bảo hộ theo pháp luật…) nên khái niệm này được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất: người

ăn theo là người có tên trong sổ hộ khẩu và là người thuộc diện được miễn trừ thuế thu nhập cá nhân của lao động chính trong gia đình Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định, người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…) Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất Hộ gia đình có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân chính thức và các con của họ kể các con

nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận

Nguồn kinh phí

Để hộ gia đình có thể tham gia, các quốc gia đều tính mức phí chung cho hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6% , Đài Loan 6%… Các quốc gia khác chuyển trách nhiệm này sang cho chủ sử dụng lao động như

Mỹ, hoặc chủ sử dụng lao động hỗ trợ từ 50-100% cho người ăn theo, hoặc Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình (Cộng hòa Séc) nếu đó là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT Tại Cộng hòa Séc, dân số khoảng

10 triệu người trong đó Quỹ BHYT Nhà nước đang quản lý 7,5 triệu; 2,5 triệu còn lại đang tham gia với các Quỹ BHYT tư nhân phi lợi nhuận khác Khoảng

05 triệu trong tổng số 10 triệu dân tham gia BHYT do Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn Nhiều quốc gia thực hiện hỗ trợ tùy theo mức thu nhập của hộ gia đình Tại Mỹ, chương trình Obama Care khi gia đình hội đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9,5% tổng số thu nhập Phần dư còn lại, nếu

có, sẽ do Chính phủ liên bang gánh vác, thông qua trợ cấp Ví dụ: Trường hợp một gia đình 04 người gồm cha mẹ và 02 con, có thu nhập mỗi năm $47.100, nghĩa là bằng 200% Mức nghèo khổ - giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khỏe tốn kém $10.000/năm - thì theo quy định hiện hành, gia đình này chỉ có trách nhiệm trả đến 6,3% tổng số thu nhập (khoảng $2.967) Số còn lại $7.033 ($10.000 - $2.967) sẽ được Chính phủ liên bang trợ cấp thông qua ngân sách Chính phủ liên bang Một số quốc gia Tây Âu thực hiện chính sách thu theo đầu hộ gia đình bất luận gia đình đó có mấy người, ví dụ như 9,5%/ theo đầu

hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương Đây là chính sách buộc người độc thân (thường có thu nhập trung bình cao hơn) có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như

nhau nhưng có trần cho một gia đình như Israel hoặc như Mỹ quy định các doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình

Ở Mỹ, các gia đình khi tham gia BHYT ngoài phần hỗ trợ của Chính phủ liên bang có thể còn được tự quyết mức hưởng, chế độ hưởng, ví dụ như mức đồng chi trả 40%, 30% hay 0% phù hợp với điều kiện kinh tế và nhu cầu

ưu tiên của các gia đình trong các thời điểm khác nhau, hoặc một số nước áp dụng trần đồng chi trả cho mỗi lần khám, điều trị như Đài Loan không quá 6% mức lương trung bình toàn xã hội Mức đồng chi trả một năm của một gia đình cũng không quá 10% mức thu nhập chung của xã hội

Khi thực hiện vận động tham gia theo hộ gia đình, trong nghiên cứu của Jean Marie Abraham và đồng sự về tham gia BHYT theo hộ gia đình ở

Mỹ đã chỉ ra rằng các gia đình có thu nhập ổn định, có quan hệ hôn nhân chính thức, có nhiều con có xu hướng dễ dàng chấp thuận tham gia theo hộ gia đình hơn là các kiểu khuôn mẫu gia đình khác (độc thân, cùng chung sống) Độ co giãn về nhu cầu tham gia BHYT với khả năng đóng góp của nhóm có thu nhập thấp và làm việc cho các cơ quan Chính phủ có độ nhạy cao hơn rất nhiều so với nhóm thu nhập cao Nhóm có thu nhập thấp cũng không muốn tham gia BHYT với mức đồng chi trả cao Nói một cách khác, chỉ một thay đổi nhỏ về mức đóng hoặc quyền lợi sẽ làm nhóm này cân nhắc dừng hoặc tiếp tục tham gia BHYT Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy chủ sử dụng lao động nào thực hiện BHYT cho cả hộ gia đình thường có số lượng và cơ cấu công nhân như mong muốn ổn định hơn nhiều

so với các công ty thực hiện BHYT cho cá nhân

Thẻ BHYT gia đình thường là thẻ dùng chung cho tất cả thành viên trong gia đình với mặt trước có các thông tin cá nhân của chủ thẻ, mã quản lý

của cơ quan BHYT, thời hạn sử dụng, mức đồng chi trả; mặt sau là tên các thành viên của gia đình (người ăn theo)

Tin học hóa thành công hệ thống cơ sở dữ liệu gia đình và hệ thống giám định thanh toán đã làm cho hệ thống BHYT Đài loan trở thành BHYT

có chi phí quản lý bộ máy thấp nhất thế giới, chưa đến 2,9% năm 2012

1.2.2.Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam nói chung và thành phố Bắc Ninh nói riêng

BHYT hộ gia đình là một khái niệm không mới hay có thể nói nó là một khái niệm đương nhiên trong thực thi chính sách BHYT từ nhiều năm nay ở nhiều quốc gia Tuy nhiên, trong tài liệu BHYT ở các nước đang phát triển của LLOY’D thì nhóm thu nhập thấp thường quan niệm BHYT là một khái niệm dành cho nhà giàu, họ không tin vào các sản phẩm của BHYT, họ không tin vào cơ quan BHYT, họ không hiểu khái niệm chia sẻ rủi ro và thật

sự họ thường không đủ tiền để trang trải cho những sản phẩm mà họ không thật sự hiểu rõ về nó Việc vận dụng vào Việt Nam và triển khai mô hình BHYT hộ gia đình - thường cũng dành cho đối tượng thu nhập không cao của

xã hội - cũng không ngoại lệ, do vậy cần lưu ý một số vấn đề sau:

- Vận động tham gia BHYT theo hộ gia đình là cơ hội tốt đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế đúng lúc, kịp thời, hiệu quả và bình đẳng, đặc biệt cho người ăn theo của người lao động ở khu vực phi chính thức vốn dĩ là những đối tượng dễ bị bỏ sót trong các chính sách xã hội Do vậy, cần có sự chỉ đạo thống nhất của các ban, ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương để chính sách BHYT theo hộ gia đình được thực hiện theo đúng yêu cầu, góp phần thực hiện BHYT toàn dân

- Cần quy định thống nhất về khái niệm hộ gia đình, người ăn theo làm

cơ sở cho việc quản lý, xây dựng kế hoạch tính toán, thống nhất cơ chế hỗ trợ cho nhóm đối tượng này

- Cần có sự tính toán của cơ quan chuyên môn về mức độ hỗ trợ cần thiết từ Nhà nước cho nhóm hộ gia đình gồm phần lớn là lao động phi chính thức, nông dân (nghề nặng nhọc, nguy hiểm với thu nhập không ổn định) bởi đây là nhóm có tính thích ứng thấp với sự biến động đi lên của mức đóng góp trừ khi có nguồn hỗ trợ khác (từ ngân sách hoặc chủ sử dụng lao động) Bài học từ Cộng hòa Séc, Mỹ và các nước Tây Âu cho thấy chắc chắn Nhà nước phải là nhà tài trợ chính nếu muốn duy trì hệ thống BHYT hộ gia đình một cách bền vững cho người lao động ở khu vực phi chính thức

- Cần xây dựng một văn hóa bảo hiểm: khái niệm này theo kinh nghiệm của thế giới sẽ được xây dựng trên cơ sở hiểu biết và niềm tin Hai yêu cầu này đòi hỏi một quá trình bền bỉ, nhiều sáng tạo đặc biệt là tính thuận tiện và hữu ích của các chương trình BHYT nhằm thay đổi quan niệm về hành vi ứng phó với rủi ro sức khỏe một cách chủ động

- Cần tiếp tục ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong quản lý đối tượng và thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là khi mô hình BHYT

hộ gia đình đang được triển khai mạnh mẽ trong cả nước

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Các câu hỏi nghiên cứu

Để giải quyết được nội dung nghiên cứu, đề tài đi tìm kiếm câu trả lời cho những câu hỏi sau:

Thứ nhất: Tình hình triển khai thực hiện chính sách BHYT đối với hộ gia đình trên địa bàn thành phố Bắc Ninh hiện đang diễn ra như thế nào?

Thứ hai: Những vấn đề gì là vấn đề cần quan tâm nhất trong quá trình thực hiện? về việc vận động người dân tham gia hay vấn đề về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế hay vì các lý do khác?

Thứ ba: Cần có những giải pháp nào để tháo gỡ những khó khăn nói trên ?

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu

2.2.1.1 Thu thập thông tin thứ cấp

Số liệu được thu thập thông qua việc thống kê, khảo sát các văn bản pháp quy của Nhà nước, các ấn phẩm, các tài liệu, báo cáo, luận văn, website viết về BHYT và BHYT hộ gia đình và các vấn đề liên quan đến BHYT hộ

gia đình

Việc thu thập thông tin thứ cấp giúp cung cấp đầy đủ chính xác và toàn diện toàn bộ hệ thống thông tin liên quan đến việc thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh trong giai đoạn năm 2013 đến tháng 12/2015 Từ các số liệu này để phân tích yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYT hộ gia đình và đưa ra giải pháp để nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh

2.2.1.2.Thu thập thông tin sơ cấp

Để đánh giá các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình triển khai thực hiện BHYT hộ giai đình tại thành phố Bắc Ninh, luận văn sử dụng số liệu sơ cấp, được thu thập thông qua điều tra bằng bảng hỏi Số liệu sơ cấp được thu thập thông qua điều tra phỏng vấn các hộ gia đình tham gia và không tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh được điều tra thông qua bảng câu hỏi phỏng vấn được thiết lập trước

Cách xác định cỡ mẫu

- Đối với các hộ tham gia BHYT :Cách xác định mẫu điều tra, phỏng vấn đối với khách hàng tham gia đóng BHYT hộ gia đình tại BHXH thành phố Bắc Ninh trong vòng một tháng là 130 hộ

Dùng công thức Slovin 2

.

1 N e

N n

Phiếu điều tra

Phiếu điều tra được thiết kế dựa trên cơ sở tham khảo ý kiến của các cán bộ của đơn vị và các chuyên gia am hiểu về đề tài nghiên cứu Trước khi tiến hành phỏng vấn, tác giả phỏng vấn thử 3-4 hộ để điều chỉnh phiếu điều tra cho phù hợp

Phần 1: Thông tin của đối tượng được điều tra

Phần 2: Đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tham gia

BHYT hộ giai đình:

- Thu nhập

- Công tác tổ chức và tuyên truyền

- Mức phí tham gia

- Chất lượng khám chữa bệnh

Quy trình điều tra

Bước 1: Sau khi xây dựng xong phiếu điều tra sơ bộ, điều tra thử 3 - 4 mẫu được thực hiện nhằm kiểm tra tính phù hợp của phiếu

Bước 2: Chỉnh sửa phiếu điều tra

Bước 3: Điều tra mẫu thực tế (100 mẫu)

2.2.2 Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu

Đối với thông tin thứ cấp

Sau khi thu thập được các thông tin thứ cấp, tiến hành phân loại, sắp xếp thông tin theo thứ tự ưu tiên về độ quan trọng của thông tin Đối với các thông tin là số liệu thì tiến hành lập lên các bảng biểu

Đối với thông tin sơ cấp

Phiếu điều tra sau khi hoàn thành được kiểm tra về độ chính xác và sẽ được nhập vào máy tính bằng phần mềm Excel để tiến hành tổng hợp, xử lí

2.2.3 Phương pháp phân tích thông tin

2.2.3.1 Phương pháp thống kê mô tả

Thống kê mô tả (Descriptive statistics): là các phương pháp liên quan đến việc thu thập số liệu, tóm tắt, trình bày, tính toán và mô tả các đặc trưng khác nhau để phản ánh một cách tổng quát đối tượng nghiên cứu

Phương pháp này được sử dụng để mô tả những đặc tính cơ bản của dữ liệu cần thu thập như: số hộ tham gia BHYT hộ gia đình, số thẻ BHYT đăng

ký khám chữa bệnh tại các trạm y tế địa phương , trên cơ sở đó tính toán số tương đối, số tuyệt đối, số bình quân,… phản ánh quy mô chất lượng và hiệu quả Từ đó đưa ra kết luận của đề tài

2.2.3.2.Phương pháp thống kê so sánh

Phương pháp so sánh là phương pháp xem xét các chỉ tiêu phân tích bằng cách dựa trên việc so sánh số liệu với một chỉ tiêu cơ sở (chỉ tiêu gốc) để xác định xu hướng, mức độ biến động của chỉ tiêu phân tích Thông qua số bình quân, phương pháp so sánh gồm cả so sánh tuyệt đối và so sánh tương đối để đánh giá tình hình tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình của các hộ dân trên địa bàn thành phố Bắc Ninh giai đoạn 2013-2015

2.2.4.3.Phương pháp đồ thị

Đồ thị là phương pháp chuyển hoá thông tin từ dạng số sang dạng đồ thị Trong đề tài, tác giả sử dụng đồ thị nhằm biểu thị một cách rõ nét một số chỉ tiêu nghiên cứu Đồ thị sẽ giúp cho người đọc dễ dàng tiếp cận và phân tích thông tin

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu phản ánh thực trạng thực hiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh

-Tổng số người tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh -Tổng số người dân tại thành phố Bắc Ninh

-Tổng số hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh

-Tỷ lệ % người tham gia BHYT hộ gia đình so với dân số thành phố Bắc Ninh

Tỷ lệ bao phủ BHYT hộ gia đình =

Tổng số người dân tham gia BHYT hộ gia đình Tổng số dân -Tỷ lệ % người chưa tham gia BHYT hộ gia đình so với dân số thành phố Bắc Ninh

Tỷ lệ chưa bao phủ BHYT HGĐ =

Tổng số người chưa tham gia BHYT hộ gia đình Tổng số dân

2.3.2 Các Chỉ tiêu phản ánh chi phí KCB

- Mức chi phí KCB bình quân một lượt KCB: Là chi phí tính trên một lượt KCB Đơn vị tính: nghìn đồng Công thức tính:

Mức chi phí KCB BQ/ lượt = Tổng chi phí KCB/ Tổng số lượt

- Mức chi phí KCB bình quân trên một đầu thẻ: Lá số chi phí tính cho mỗi một thẻ Đơn vị tính: nghìn đồng Công thức tính:

Mức chi phí KCB BQ/ đầu thẻ = Tổng chi phí KCB/ Tổng số thẻ

Chương 3 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI

THÀNH PHỐ BẮC NINH 3.1 Giới thiệu về thành phố Bắc Ninh

3.1.1 Đặc điểm tự nhiên

3.1.1.1 Vị trí địa lý

Căn cứ vào bản đồ khu vực TP Bắc Ninh, vị trí của TP Bắc Ninh như sau:

TP Bắc Ninh nằm ở phía Đông của Tỉnh, cách thủ đô Hà Nội 30 km về phía Đông Bắc, kéo dài từ 2110 08’45” đến 2110 2’30” vĩ độ Bắc, và từ 1060 02’02” đến 106 0 06’10” kinh độ Đông

Phía Đông giáp với huyện Quế Võ

Phía Bắc giáp với huyện Yên Phong và sông Cầu

Phía Tây giáp với huyện Yên Phong Phía Nam giáp với huyện Tiên Du

Về địa giới hành chính TP Bắc Ninh gồm có 13 phường (Đáp Cầu, Thị Cầu, Vũ Ninh, Suối Hoa, Ninh Xá, Tiền An, Vệ An, Vạn An, Kinh Bắc, Đại Phúc, Võ Cường, Vân Dương, Hạp Lĩnh) và 6 xã ( Hòa Long, Phong Khê, Khúc Xuyên, Kim Chân, Nam Sơn, Khắc Niệm)

từ 20 - 40 m, khu thấp Tây Nam chủ yếu là ruộng và hồ ao nhỏ có cao độ chủ yếu từ 3 - 5 m

Với đặc điểm này địa chất của tỉnh Bắc Ninh có tính ổn định hơn so với

Hà Nội và các đô thị vùng đồng bằng Bắc bộ khác trong việc xây dựng công trình Và về mặt địa hình có thể hình thành hai dạng đô thị vùng đồng bằng và

trung du Bên cạnh đó có một số đồi núi nhỏ dễ tạo cảnh quan đột biến; cũng đầm nước vào mùa mưa để phục vụ cho các hoạt động văn hoá và du lịch

3.3.1.3 Khí hậu - thủy văn

Theo số liệu quan sát của đài khí tượng thuỷ văn, điều kiện khí hậu thủy văn của TP Bắc Ninh như sau:

TP Bắc Ninh có khí hậu nhiệt đới gió mùa, có mùa đông lạnh, nhiệt độ trung bình năm 23,30C nhiệt độ trung bình tháng cao nhất 28,90C (tháng 7), nhiệt độ trung bình tháng thấp nhất 15,80C (tháng 1) Sự chênh lệch nhiệt độ giữa tháng cao nhất và thấp nhất là 13,10C

Lượng mưa trung bình hàng năm dao động trong khoảng 1.400 - 1600

mm nhưng phân bố không đều trong năm Mưa tập trung chủ yếu từ tháng 5 đến tháng 10, chiếm 80 % lượng mưa cả năm Mùa khô từ tháng 11 đến tháng

4 năm sau chỉ chiếm 20 % tổng lượng mưa trong năm

Tổng số giờ nắng trong năm dao động từ 1.530 - 1.776 giờ trong đó tháng có nhiều giờ nắng là tháng 7, tháng có ít giờ nắng là tháng 1

Hàng năm có 2 hướng gió chính: gió mùa Đông Bắc và gió mùa Đông Nam Gió mùa Đông Bắc thịnh hành từ tháng 10 đến tháng 3 năm sau, gió mùa Đông Nam thịnh hành từ tháng 4 đến tháng 9 mang theo hơi ẩm và gây mưa rào

3.1.2 Đặc điểm kinh tế xã hội

3.1.2.1.Về dân số, dân tộc, lao động

Dân số: năm 2015, toàn thành phố có 164.307 người trong đó có 79.118 nam và 85.189 nữ với 45.421 hộ gia đình Mật độ dân số trung bình 2.052 người/km2, trong đó Phường Tiền An có mật độ cao nhất 19.556 người/km2, thấp nhất là xã Nam Sơn 788 người/km2 Theo khu vực, dân số nông thôn 67.899 người chiếm 41,32 %, dân số thành thị 96.408 người chiếm 58,68 %

Dân tộc: Cộng đồng dân cư gồm: Dân tộc kinh có 163.250 người chiếm 99,36 %, dân tộc Tày có 466 người chiếm 0,28 %, dân tộc Nùng có 256 người chiếm 1,56 %, dân tộc Thái có 89 người chiếm 0,05 %, các dân tộc khác Mường có 72 người, Hoa có 54 người, Hmông có 12 người, Dao có 24 người, Sán Chay có 29 người, Sán dìu có 42 người, Mông có 1 người, Giáy có 1 người, Cơ Lao có 1 người, Thổ có 2 người, Êđê có 2 người, Bố y có 2 người, Lào có 4 người Tất cả các dân tộc sống đoàn kết gắn bó thành một cộng đồng, thống nhất và cùng sống xen kẽ trên một lãnh thổ với một nền văn hóa

chung và những nét văn hóa riêng theo từng dân tộc

3.1.2.2 Tình hình phát triển kinh tế của TP Bắc Ninh những năm qua

Thành phố Bắc Ninh hiện tại đứng trong tốp phát triển mạnh có giá trị sản xuất công nghiệp cao nhất toàn quốc Diện mạo đô thị, nông thôn đổi mới với tốc độ nhanh và quy mô lớn Thành phố Bắc Ninh được đánh giá là một trong 10 thành phố sang-xanh-sạch-đẹp nhất cả nước Thực trạng kinh tế thành phố Bắc Ninh liên tục tăng trưởng cao và ổn định, GDP tăng bình quân giai đoạn 2013 - 2015 là 10,1%/năm Với mục tiêu đến năm 2020 đưa thành phố Bắc Ninh cơ bản thành thành phố công nghiệp Hàng năm, tạo việc làm mới cho 12.000 - 15.000 lao động trong thành phố và thu hút lao động của các huyện, tỉnh ngoài từ 10.000 - 12.000 lao động

Tổng giá trị sản xuất công nghiệp - tiểu thủ công nghiệp đạt 5,590 tỷ đồng; giá trị sản xuất nông nghiệp đạt 169,7 tỷ đồng; tổng mức lưu chuyển hàng hóa bán lẻ và dịch vụ đạt 5.206 tỷ đồng; thu ngân sách đạt 726,7 tỷ đồng; các lĩnh vực giáo dục đào tạo, văn hóa thông tin, giải quyết việc làm giảm nghèo, đảm bảo an sinh xã hội… có nhiều tiến bộ đạt kết quả khá, đời sống của nhân dân được nâng lên

3.2 Tổ chức hệ thống BHXH thành phố Bắc Ninh

3.2.1 Khái quát về vị trí, chức năng của BHXH thành phố Bắc Ninh

Theo Điều 5 Quyết định số 4857/QĐ-BHXH ngày 21 tháng 10 năm

2009 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc quy định chức

năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương thì Bảo hiểm xã hội thành phố Bắc Ninh có vị trí, chức năng sau:

BHXH thành phố Bắc Ninh là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Bắc Ninh đặt tại thành phố, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn thành phố theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật

BHXH thành phố Bắc Ninh chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Bắc Ninh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của UBND thành phố Bắc Ninh BHXH thành phố Bắc Ninh có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2009, Quyết định số 4857/QĐ-BHXH ngày 21/10 về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương)

3.2.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thành phố Bắc Ninh

Theo Điều 6 Quyết định số 4857/QĐ-BHXH ngày 21 tháng 10 năm

2009 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương thì BHXH thành phố Bắc Ninh có nhiệm vụ và quyền hạn sau:

- Xây dựng, trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh kế hoạch phát triển BHXH thành phố Bắc Ninh dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

độ, chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT; tổ chức khai thác đăng ký, quản

lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp

- Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm theo phân cấp

- Tổ chức thu các khoản đóng góp BHXH, BHYT đối với các tổ chức

và cá nhân theo phân cấp

- Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ bảo hiểm

xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp

- Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT do phân cấp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định

- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo phân cấp

- Tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo phân cấp; giám sát thực hiện hợp đồng

và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người

có thẻ BHYT và chống lạm dụng quỹ BHYT

- Tổ chức ký hợp đồng với tổ chức, các nhân làm đại lý do UBND xã, phường, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT xã, phường, thị trấn theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH tỉnh Bắc Ninh

- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT đối với các tổ chức cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH tỉnh Bắc Ninh; tổ chức bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết các chế độ BHXH, BHYT theo cơ chế “1 cửa” tại cơ quan BHXH thành phố Bắc Ninh

- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ các đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT theo quy định

- Tổ chức chương trình hướng dẫn nghiệp vụ BHXH, BHYT cho các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm

- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức kinh tế - xã hội ở thành phố Bắc Ninh, với các tổ chức cá nhân tham gia BHXH, BHYT

để giải quyết các vấn đề liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật

- Đề xuất, kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện BHXH, BHYT

- Cung cấp đầy đủ, kịp thời các thông tin về việc đóng, quyền hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ, kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của BHXH thành phố

- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định

3.2.3 Bộ máy tổ chức BHXH thành phố Bắc Ninh

Xác định được vai trò vị trí của công việc, việc xây dựng đội ngũ cán

bộ để đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ được giao đã được lãnh đạo BHXH tỉnh rất quan tâm Bộ máy tổ chức của BHXH thành phố ngày càng hoàn thiện Hiện nay tổng số cán bộ, công chức, viên chức của BHXH thành phố Bắc Ninh gồm 30 người (trong đó, 24 cán bộ có trình độ đại học và 03 cán bộ trình độ trung cấp, 03 cán bộ có trình độ sơ cấp)

Trụ sở BHXH thành phố Bắc Ninh đóng tại số 41 Nguyễn Đăng Đạo, phường Suối Hoa Thành phố Bắc Ninh, tổng diện tích đất trên 2.300 m2, với diện tích công sở trên 700 m2 Nhìn chung cơ sở vật chất, trang thiết làm việc được quan tâm đầu tư, cơ bản đảm bảo đủ điều kiện cho cán bộ, viên chức hoàn thành nhiệm vụ được giao BHXH thành phố Bắc Ninh có 01 Giám đốc, 03phó Giám đốc và các bộ phận chuyên môn nghiệp vụ theo sơ đồ sau: