Khảo sát đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU – Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ VĂN TÙNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CODP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM CMU - BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ VĂN TÙNG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN COPD ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM CMU - BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn: GS.TS.Nguyễn Thanh Bình

Thời gian thực hiện: 05/2017 - 09/2017

HÀ NỘI 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới

GS.TS.NGƯT Nguyễn Thanh Bình – Hiệu trưởng Trường Đại học Dược Hà

Nội đã luôn tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự phối hợp của Ban giám hiệu nhà trường, Phòng sau Đại học, Bộ môn Quản lí và kinh tế Dược - Trường Đại học Dược

Hà Nội, phòng ban, thư viện nhà trường, các thầy giáo, cô giáo giảng dạy đã cung cấp cho tôi những kiến thức hữu ích và tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn chuyên khoa cấp I

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng khám CMU – bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, bạn bè và người thân, những người luôn bên cạnh ủng hộ, chia sẻ khó khăn và động viên tôi trong suối thời gian vừa qua

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017

Học viên

Ngô Văn Tùng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 DỊCH TỄ COPD 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình mắc bệnh trên thế giới 3

1.1.3 Tình hình mắc bệnh ở Việt Nam 4

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Các giai đoạn COPD 7

1.2 ĐIỀU TRỊ COPD 12

1.2.1 Điều trị đợt cấp COPD 12

1.2.2 Điều trị duy trì ngoài đợt cấp 13

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD 15

1.3.1 Thuốc giãn phế quản 15

1.3.2 Glucocorticoid (GC) 19

1.3.3 Kháng sinh 20

1.3.4 Thuốc khác 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Biến số nghiên cứu và chỉ số 22

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 27

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NHÂN COPD TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Sự phân bố bệnh theo tuổi, giới tính 28

3.1.2 Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp 29

3.1.3 Sự phân bố bệnh theo khu vực thành thị, nông thôn 30

3.1.4 Sự phân bố bệnh theo vùng địa lý đồng bằng/miền núi 31

3.1.5 Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ 32

3.1.6 Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu 35

3.2 CƠ CẤU THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BN COPD TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 36

3.2.1 Các thuốc điều trị COPD 36

3.2.2 Nhóm thuốc giãn phế quản 37

3.2.3 Nhóm thuốc Glucocorticoid 37

3.2.4 Cơ cấu thuốc theo dạng bào chế 39

3.2.5 Cơ cấu thuốc BHYT chi trả 39

3.2.6 Cơ cấu thuốc theo giá trị sử dụng 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NHÂN COPD TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 42

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 42

4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 43

4.1.3 Sự phân bố bệnh theo khu vực thành thị, nông thôn 43

4.1.4 Sự phân bố bệnh theo vùng địa lý đồng bằng/miền núi 43

4.1.5 Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ 44

4.1.6 Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu 45

4.2 CƠ CẤU THUỐC SỬ DỤNG TRÊN BN COPD TRONG MẪU

NGHIÊN CỨU 46

4.2.1 Các thuốc điều trị COPD 46

4.2.2 Nhóm thuốc giãn phế quản 46

4.2.3 Nhóm thuốc Glucocorticoid 47

4.2.4 Cơ cấu thuốc theo dạng bào chế 48

4.2.5 Cơ cấu thuốc BHYT chi trả 48

4.2.6 Cơ cấu thuốc theo giá trị sử dụng 49

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50

1 KẾT LUẬN 51

1.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu 51

1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu 51

2 KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

BV: Bệnh viện

CMU: Chronic pulmonary disease Management Unit

BHYT: Bảo hiểm y tế

ICS: Inhaled corticosteroid

COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease)

FEV1: Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Forced expiratory volume in 1st second)

FVC: Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity)

GOLD: Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic obstructive lung disease)

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

Bảng 1.1: Cơ chế hạn chế luồng khí thở trong COPD……… 6

Bảng 1.2: Bảng thang điểm mMRC ……… ……… 7

Bảng 1.3: Bảng đánh giá thang điểm CAT…… ………9

Bảng 1.4: Phân giai đoạn nặng của COPD theo hô hấp ký ……… 11

Bảng 1.5: Các giai đoạn COPD……… 12

Bảng 1.6: Điều trị đợt cấp nhập viện……… 13

Bảng 1.7: Điều trị COPD theo từng giai đoạn……….15

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh theo tuổi tại mẫu nghiên cứu……… 28

Bảng 3.2: Sự phân bố bệnh theo giới tính tại mẫu nghiên cứu……… 29

Bảng 3.3: Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp……….29

Bảng 3.4: Sự phân bố bệnh theo khu vực thành thị, nông thôn……… 30

Bảng 3.5: Sự phân bố bệnh theo vùng địa lý đồng bằng/miền núi………… 31

Bảng 3.6: Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ……… 32

Bảng 3.7: Sự phân bố BN có tiền sử hút thuốc theo khu vực thành thị, nông thôn……….……….33

Bảng 3.8: Danh mục tiền sử bệnh mắc kèm trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu……… 34

Bảng 3.9: Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu……… 35

Bảng 3.10: Danh mục thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu……… 36

Bảng 3.11: Danh mục thuốc GPQ điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu…37 Bảng 3.12: Danh mục thuốc GC điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu…….38

Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu theo dạng bào chế……… 39

Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc BHYT chi trả……….….40

Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc biệt dược/generic theo tổng giá trị sử dụng………40

Bảng 3.16: Tỷ lệ số đơn thuốc vượt trần BHYT trong tháng nghiên cứu… 41

HÌNH Trang Hình 1.1: Các yếu tố thuộc về người bệnh………5

Hình 1.2: Bộ câu hỏi đánh giá thang điểm CAT……… 8

Hình 3.1: Sự phân bố bệnh theo tuổi tại mẫu nghiên cứu……… 29

Hình 3.2: Sự phân bố bệnh theo giới tính tại mẫu nghiên cứu………29

Hình 3.3: Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp……….30

Hình 3.4: Sự phân bố bệnh theo khu vực thành thị, nông thôn……… 31

Hình 3.5: Sự phân bố bệnh theo vùng địa lý đồng bằng/miền núi………… 32

Hình 3.6: Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ……… 33

Hình 3.7: Tiền sử bệnh mắc kèm trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu… 35

Hình 3.8: Thuốc GPQ điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu……….37

Hình 3.9: Danh mục thuốc GC điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu…… 38

Hình 3.10: Cơ cấu thuốc biệt dược/generic theo tổng giá trị sử dụng……….41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của khoa học, công nghệ và các ứng dụng y học, các nguyên nhân bệnh tật gây tử vong nhiều nhất đều có xu hướng giảm tỷ lệ, ngoại trừ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) – theo nghiên cứu về xu hướng

tỷ lệ tử vong theo các thời điểm mốc cho 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của Hoa Kỳ từ 1970 - 2002 [17]

COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 ở Hoa Kỳ và trên thế giới,

dự kiến đến năm 2020 đây sẽ là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 và là nguyên nhân gây tàn phế thứ 5 toàn cầu [17], [18] Khu vực Châu Á Thái Bình Dương

có số ca COPD nhiều gấp 3 lần tổng số ca của các nơi khác trên thế giới Căn bệnh này tuy rất được lĩnh vực y học cộng đồng chú ý, nhưng người dân vẫn chưa có hiểu biết thực sự rõ ràng

Năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới cùng Viện Tim mạch, phổi và huyết học Hoa Kỳ thành lập một hội đồng khoa học có tên là “Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (GOLD) để lưu ý mọi người nhiều hơn về căn bệnh này Năm 2001 đến nay, GOLD đưa ra chương trình “Khởi động toàn cầu

về chuẩn đoán, dự phòng và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” [17]

Ở Việt Nam, chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được triển khai từ năm 2011 tại 4 tỉnh thành phố là: Hà Nội, Bắc Ninh, Hưng Yên và Nam Định sau đó mở rộng ra các tỉnh thành trên cả nước Phòng khám CMU – Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên được thành lập năm 2014, là đơn vị quản lý bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có vai trò chuẩn đoán, điều trị, dự phòng và giáo dục người dân về COPD Tuy nhiên việc tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc tại khoa còn ít được quan tâm

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm dịch tễ và

thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU – Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên” với các mục tiêu

sau:

- Mô tả một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân COPD được quản lý

tại phòng khám CMU - Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên

- Mô tả cơ cấu thuốc sử dụng trên bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU - Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ COPD

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), là bệnh phổ biến có thể điều trị

và dự phòng được, đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp trường diễn và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do bởi tiếp xúc với hạt và khí độc hại [17]

Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và/hoặc khạc đờm được người bệnh nghi nhận

Yếu tố nguy cơ chính là hút thuốc lá, tuy nhiên tiếp xúc với những yếu

tố môi trường như nhiên liệu sinh khối và ô nhiễm không khí cũng có thể là nguy cơ Bên cạnh đó, còn có yếu tố chủ thể tiên định của cá thể bị COPD Bao gồm, bất thường về di truyền, về sự phát triển và theo tuổi [17]

1.1.2 Tình hình mắc bệnh trên thế giới

COPD đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong ở Hoa

Kỳ Năm 2002, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ năm trên thế giới Cho đến năm 2020, người ta dự kiến căn bệnh này sẽ là nguyên nhan gây tử vong thứ ba trên toàn thế giới và là nguyên nhân gây tàn phế thứ 5 trên toàn cầu, trong khi nó chỉ đứng thứ 6 vào năm 1990 [6], [17]

Trong số tất cả các căn bệnh mạn tính trên toàn cầu, COPD là căn bệnh duy nhất có tỷ lệ tử vong gia tăng Nguyên nhân được cho rằng do viện hút thuốc lá tràn lan, và do sự thay đổi thành phần dân cư của hầu hết các nước, dân cư ngày càng già đi [18]

1.1.3 Tình hình mắc bệnh ở Việt Nam

Việt Nam là đất nước có tỷ lệ nhiễm COPD cao nhất trong 12 quốc gia Châu Á Thái Bình Dương Đây là căn bệnh gây tử vong nhiều thứ 3 ở Việt Nam sau tai biến mạch máu não và ung thư [17]

Tỷ lệ mắc COPD chung toàn quốc ở các lứa tuổi là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4% và nữ là 1,1% Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, trong khi đó ở nhóm dưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4% (theo nghiên cứu dịch

tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn quốc được thực hiện trên 25000 người lớn

từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007) [11]

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Nguyên nhân

a Yếu tố môi trường

Do hít phải các hạt độc hại từ môi trường [2], [6], [17]

- Khói thuốc lá, thuốc lào: 80% bệnh nhân bị COPD do hút thuốc lá, thuốc lào, nhưng chỉ 15% những người nghiện thuốc lá, thuốc lào phát triển thành bệnh này

- Ô nhiễm không khí trong nhà: khói nhiên liệu rắn dùng để đun nấu và sưởi ấm

- Ô nhiễm không khí ngoài trời: khí thải phương tiện giao thông, khói bụi công nghiệp

- Hơi hóa chất và bụi nghề nghiệp

b Yếu tố thuộc về người bệnh

Hình 1.1: Các yếu tố thuộc về người bệnh

- Rối loạn vận động nhung mao

- Thiếu α1 - antitrypsin

- Các yếu tố liên quan đến sự phát triển phôi trong thời kỳ mang thai hoặc thời kỳ thơ ấu như cân nặng khi sinh thấp, nhiễm trùng hô hấp nhiều lần dưới

8 tuổi,…

1.1.4.2 Cơ chế bệnh sinh COPD

Đặc điểm hạn chế luồng khí thở ở người OPD là phối hợp bệnh lý đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thũng) tạo nên sự khác nhau giữa các người bệnh với nhau [2], [6], [17]

Bảng 1.1: Cơ chế hạn chế luồng khí thở trong COPD

TÌNH TRẠNG VIÊM

Bệnh lý đường thở nhỏ

Viêm đường thở

Tái cấu trúc đường thở

Phá hủy nhu mô phổi

Mất liên kết giữa các phế nang

Giảm tính đàn hồi

HẠN CHẾ LUỒNG KHÍ THỞ

Viêm là biểu hiện các đáp ứng bình thường của phổi trước các tác nhân

là các hạt, hoặc khí độc Hiện tượng viêm sau đó còn tăng lên bởi các stress, chất oxy hóa, và sự dư thừa proteinase trong phổi Cơ chế phối hợp này gây nên thay đổi bệnh học đặc trưng trong COPD [17]

Các thay đổi bệnh học đặc trưng trong COPD: [17]

- Hạn chế luồng khí thở và bẫy khí lại trong phổi (air trapping)

- Giảm O2 máu và tăng CO2 máu

- Tăng tiết nhầy

- Tăng áp lực tuần hoàn phổi (pulmonary hypertension)

- Biểu hiện toàn than: Rối loạn cơ xương do giảm vận động (teo cơ, loãng xương), tăng nguy cơ trầm cảm và thiếu máu, bệnh lý mạch vành

1.1.5 Các giai đoạn COPD

Việc cần thiết đánh giá COPD nhằm mục đích:

Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các nguy cơ trong tương lai (cơn kịch phát, nhập viện, tử vong) Quan tâm các khía cạnh riêng rẽ sau:

Bảng 1.2: Bảng thang điểm mMRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại

để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 - 5, tổng điểm từ 0 ->40:

Hình 1.2: Bộ câu hỏi đánh giá thang điểm CAT

Bảng 1.3: Bảng đánh giá thang điểm CAT Điểm

đi chọ, hoặc làm việc nhà

Thường không thể đi xa khỏi giường hoặc ghế Họ cảm thấy mình vô dụng

Bệnh nhân cần được xử trí ngay

Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân, điểm CAT giúp

- Gợi ý chuyển bệnh nhân cho chuyên gia hô hấp (nếu bạn là bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu)

Bên cạnh đó:

- Thêm thuốc điều trị

- Phục hồi chức năng hô hấp

>20 Cao

Không làm được hầu hết các việc

mà họ muốn Xuất hiện khó thở khi đi quanh nhà, giặt quần áo Có thể có biểu hiện khó thở khi nói chuyện Mệt khi ho Ngủ không yên giấc do khó thở, ho về đêm

Họ thấy rằng tập thể dục không an toàn Họ cảm thấy lo lắng, sợ hãi trong kiểm soát bệnh

- Đưa ra tiếp cận tốt nhất giúp tránh đợt bùng phát

có ho, khạc đờm, 1-2 lần bùng phát/năm Khó thở hầu hết các ngày, và thường thức giấc vào ban đêm do nặng ngực, khó thở Xuất hiện khó thở khi leo dốc, cầu thang chậm, có thể làm được việc nhà chậm hoặc có nghỉ ngắt quãng

Cần tối ưu thêm việc điều trị Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân CAT giúp:

- Xem xét lại việc điều trị duy trì đã tối ưu chưa?

- Xem xét phục hồi chức năng hô hấp

- Đảm bảo tiếp cận tốt nhất nhằm tránh các đợt bùng phát

- Tránh các yếu tố kích phát

<10 Thấp Hầu hết các ngày tốt, COPD có

thể gây một số khó chịu, làm người bệnh không làm được 1-2 việc mà họ muốn Họ thường ho vài ngày trong tuần và khó thở khi tập thể thao, làm việc nặng Họ thường đi chậm hoặc dừng lại khi leo dốc, dễ mất sức

- Ngưng hút thuốc

- Tiêm phòng cúm hàng năm

- Giảm tiếp xúc với các yếu tố gây bùng phát

- Điêu trị nên được xác định thêm bởi các thăm

dò lâm sàng

1.5.1.2 Đánh giá dựa vào hô hấp ký

Phân độ GOLD dựa vào đo chức năng hô hấp được thể hiện ở bảng sau đây Tuy nhiên, người ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của FEV1 và triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá triệu chứng để phân độ bệnh [17]

Bảng 1.4: Phân giai đoạn nặng của COPD theo hô hấp ký

GOLD I: Nhẹ FEV1 ≥ 80% giá trị dự đoán GOLD II: Trung bình 50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD III: Nặng 30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD IV: Rất nặng FEV1 < 30% giá trị dự đoán

1.5.1.3 Đánh giá đợt cấp

Đợt cấp COPD như là biểu hiện tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bằng

sự thay đổi mức độ khó thở, ho, và/hoặc khạc đờm vượt quá những thay đổi hàng ngày, khởi phát cấp tính, và đòi hỏi phải thay đổi cách điều trị thường ngày ở những người bệnh COPD

Nguyên nhân phổ biến gây ra đợt cấp là sự nhiễm khuẩn khí phế quản và ô

nhiễm không khí Tuy nhiên có 1/3 số trường hợp không rõ nguyên nhân [17]

1.5.1.4 Đánh giá tổng hợp

Tóm lại, dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm [17]:

Bảng 1.5: Các giai đoạn COPD

FEV1: thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

1.2.1 Điều trị đợt cấp COPD

1.2.1.1 Nguyên tắc điều trị:

- Tăng liều và số lần thuốc giãn phế quản

- Sử dụng glucocorticoid (ưu tiên dùng đường toàn thân)

- Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Sử dụng oxy liệu pháp [17]

1.2.1.2 Xử trí đợt cấp nhập viện

Quy trình xử trí đợt cấp nhập viện được thể hiện trong bảng sau [17]

Bảng 1.6: Điều trị đợt cấp nhập viện

 Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khí máu động mạch, xquang ngực

 Điều trị oxy kiểm soát và kiểm tra lại khí máu sau 30-60 phút

 Thuốc giãn phế quản

- Tăng liều và số lần dùng thuốc

- Phối hợp kích thích β2- adrenergic và kháng cholinergic

- Sử dụng buồng đệm hoặc mặt nạ khí dung

- Tiêm tĩnh mạch methylxanthine nếu cần

 Uống hoặc tiêm tĩnh mạch glucocorticoid

 Kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) khi có dấu hiệu nhiễm trùng

 Xem xét thông khí nhân tạo không thâm nhập

 Thường xuyên:

- Theo dõi cân bằng dịch và dinh dưỡng

- Heparin tiêm dưới da

- Phát hiện và điều trị các bệnh phối hợp (suy tim, loạn nhịp tim)

- Theo dõi sát tình trạng người bệnh

1.2.2 Điều trị duy trì ngoài đợt cấp

1.2.2.1 Mục tiêu và nội dung điều trị

 Mục tiêu điều trị

- Điều trị giảm triệu chứng

- Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh

- Cải thiện khả năng gắng sức

- Cải thiện tình trạng sức khỏe

- Ngăn ngừa và điều trị biến chứng

- Ngăn ngừa và điều trị được các đợt kịch phát (đợt cấp) [17]

 Quản lý COPD hiệu quả bao gồm 4 nội dung:

Bảng 1.7 Điều trị COPD theo từng giai đoạn

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

Các thuốc điều trị chính bao gồm thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh và một số thuốc điều trị triệu chứng khác [2], [6],[17]

1.3.1 Thuốc giãn phế quản

Thuốc giãn phế quản đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát triệu chứng cho người bệnh, đường hít được khuyên dùng [2], [6], [17]

Các nhóm thuốc giãn phế quản:

1.3.1.1 Các thuốc kích thích β 2 - adrenergic

 Cơ chế tác dụng và tác dụng

Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của các thuốc kích thích receptor β2- adrenergic liên quan trực tiếp đến sự giãn cơ trơn đường hô hấp Các receptor

này có nhiều trên cơ trơn đường hô hấp, tiết niệu,…, chúng cặp đôi với protein

Gs (Protein G kích thích adenylcyclase) Kích thích β2- adrenergic sẽ kích thích

Gs, qua đó hoạt hóa adenylcyclase làm tăng AMPv, dẫn đến tăng nồng độ Ca++

nội bào, gây giãn cơ trơn

Trong đường hô hấp, ngoài cơ trơn phế quản thì các receptor β2- adrenergic còn có trên các loại tế bào khác, sự kích thích receptor này ức chế chức năng một số lượng lớn các tế bào gây viêm, bao gồm tế bào mast, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu trung tính và tế bào lympho, làm chậm phóng thích các cytokine và yếu tố viêm [4], [7], [9]

Căn cứ vào thời gian tác dụng, người ta chia thuốc thành 2 nhóm:

- Nhóm tác dụng ngắn (SABA): salbutamol, terbutalin (tiền chất bambuterol), fenoterol,… thời gian tác dụng của thuốc duy trì trong 4-6 giờ

- Nhóm tác dụng kéo dài (LABA): salmeterol, formoterol,… thời gian của thuốc kéo dài hơn 12 giờ [9], [17]

Sự phân loại phụ này rất có ý nghĩa về dược lý học, SABA chỉ được dùng trong điều trị giảm triệu chứng, còn LABA được dùng trong điều trị dự phòng [14], [15]

 Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung ít gặp các tác dụng không mong muốn Phần lớn tác dụng không mong muốn xảy ra là do kích thích quá mức receptor β2- adrenergic [9], [14]

- Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

- Cơ, xương: run đầu ngón

- Chuyển hóa: hạ kali máu đặc biệt khi dùng cùng digoxin đường uống hoặc thuốc lợi tiểu thiazide

- Salbutamol đường khí dung liều cao có thể gây ra phản ứng co thắt phế quản (phản ứng nghịch thường) [9]

Gi (ức chế adenylcyclase) Kích thích M1, M3, M5 dẫn đến kích thích phospholipase C làm tăng thủy phân polyphospho inositid tạo inositol triphosphate (IP3) và diacyl glycerol (DAP) IP3 kích thích giải phóng Ca++, gây

co cơ trơn, tăng tiết dịch Kích thích M2, M4 gây ức chế adenylcyclase, làm giảm AMPv (ngược lại cơ chế kích thích β2 ở trên), gây ức chế tim, giãn mạch,

hạ huyết áp [4], [7], [9]

Thuốc kháng cholinergic để đảo ngược các động tác này

Trên bệnh nhân COPD, tác dụng quan trọng của thuốc kháng cholinergic

là ức chế receptor M3 Thuốc kháng cholinergic tại chỗ tác dụng ngắn có tác động lên M2 nhưng ít ý nghĩa hơn trong bệnh COPD Thuốc kháng cholinergic tác dụng dài, như tiotropium, tác động chọn lọc lên receptor M1, M3

Giống như các thuốc kích thích β2- adrenergic, chúng chia thành 2 nhóm dựa trên thời gian tác dụng của thuốc trong cơ thể:

- Nhóm tác dụng ngắn: ipratropium bromid, oxitropium bromid: thời gian tác dụng 6- 8 giờ

- Nhóm tác dụng kéo dài: tiotropium bromid: thời gian tác dụng có thể lên đến 24 giờ [9], [17]

 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn chính được thấy là làm khô miệng [9]

1.3.1.3 Thuốc nhóm Xanthin

Các thuốc trong nhóm: theophylline, aminophylline

 Tác dụng và cơ chế tác dụng:

Theophyllin là thuốc giãn phế quản theo nhiều cơ chế: ức chế phosphodiesterase, làm tăng AMPv nội bào, tác dụng trực tiếp lên nồng độ Ca++

nội bào, tác dụng gián tiếp lên nồng độ Ca++ nội bào thông qua phân cực màng

tế bào, đối kháng thụ thể adenosine, yếu tố này được coi là quan trọng nhất về

cơ chế tác dụng của theophyllin [4], [7], [9]

Tất cả các nghiên cứu chỉ ra rằng, theophyllin có hiệu lực trong điều trị COPD khi được dùng dưới dạng chế phẩm giải phóng chậm Theophyllin dạng giải phóng chậm được dùng để kiểm soát cơn khó thở về đêm, aminophylline tiêm tĩnh mạch điều trị cơn hen nặng khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh với các thuốc kích thích β2- adrenergic dạng hít Tuy nhiên do khoảng liều điều trị hẹp, thuốc nhóm Xanthin tiềm tang nhiều độc tính, nên người ta vẫn ưu tiên sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít khác nếu có thể [9], [17]

 Tác dụng không mong muốn

Gây kích ứng dạ dày- ruột và kích thích thần kinh trung ương [9]:

Thường gặp:ADR > 1/100: nhịp tim nhanh, bồn chồn kích động, buồn

nôn, nôn

Ít gặp: 1/100> ADR >1/1000: mất ngủ, kích thích, ban da, kích ứng dạ

dày, run, phản ứng dị ứng

1.3.1.4 Dạng kết hợp giữa các thuốc giãn phế quản

Kết hợp một thuốc giãn phế quản loại kích thích β2- adrenergic và một loại kháng cholinergic theo 2 cơ chế độc lập, vừa kích thích giao cảm, vừa ức chế phó giao cảm, đem lại tác dụng khởi phát nhanh và kéo dài hơn so với dùng đơn thuốc [17]

Sự kết hợp các thuốc giãn phế quản với cơ chế và thời gian tác dụng khác nhau có thể làm tăng tác dụng giãn phế quản mà các tác dụng không mong

muốn ít hơn hoặc như cũ Ví dụ, kết hợp 1 thuốc kích thích β2- adrenergic tác dụng ngắn với một thuốc kháng cholinergic có thể cải thiện được FEV1 hơn so với dùng từng thuốc đơn lẻ mà không có bằng chứng về hiện tượng lờn thuốc sau hơn 90 ngày điều trị [17]

Sự kết hợp một thuốc kích thích β2- adrenergic, một thuốc kháng cholinergic và/hoặc theophyllin có thể cải thiện thêm chức năng phổi và tình trạng sức khỏe

mg prednosolon đường uống (hoặc tương đương mỗi ngày, trong vòng 7 đến

10 ngày Budesonide có thể thay thế cho prednisolon đường uống trong đợt cấp, có tác dụng giảm biến chứng [16], [17]

 Điều trị duy trì COPD

Điều trị duy trì với GC dạng hít (Inhaled corticosteroid – ICS) không làm thay đổi được tốc độ sụt giảm FEV1 theo thời gian, tuy nhiên nó cải thiện được triệu chứng cho bệnh nhân đợt cấp lặp lại (ví dụ, 3 lần trong 3 năm vừa qua),

có FEV1 <50% dự đoán, làm giảm tần xuất xuất hiện các đợt cấp, do vậy cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân [17]

- ICS giúp cải thiện CNHH, giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ đợt cấp ỏ BN COPD có FEV1 < 60%

- Điều trị với ICS có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ viêm phổi

- Ngưng điều trị đột ngột ICS có thể khiến một vài bệnh nhân rơi vào cơn kịch phát

- Đơn trị liệu kéo dài với ICS không được khuyến cáo, kết hợp một GC dạng hít với một thuốc kích thích β2- adrenergic tác dụng kéo dài có hiệu quả hơn so với dùng đơn thuốc [17]

1.3.2.2 Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn do dùng GC đường toàn thân trong thời gian dài: loãng xương, gãy xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, da mỏng và

dễ bầm, mất ngủ, thay đổi cảm xúc, tăng cân,… [5], [17], [18]

GC dạng hít kéo dài có thể gây mất giọng, nhiễm nấm miệng, cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân súc họng sau khi sử dụng

1.3.3 Kháng sinh

Chỉ định khi có nhiễm khuẩn trong đợt cấp, hoặc trong các bệnh khác Tác nhân gây nhiễm khuẩn trong đợt cấp có thể là vi khuẩn hoặc virus Các vi

khuẩn điển hình được tìm thấy trong đường hô hấp dưới có thể là Haemophilus

influenza, Streptococus pneumonia và Moraxella catarrhalis Nhóm vi khuẩn

không điển hình như các vi khuẩn nội bào Mycoplasma pneumonia, và

Ciamydia peumoniae Trên những bệnh nhân COPD nặng, phải thở máy còn

tìm thấy các vi khuẩn gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter), và các trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [11], [12], [17]

Mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng là một yếu tố quan trọng để xác định

loại vi sinh vật gây bệnh chính, ví dụ: mức độ nhẹ thường gặp vi khuẩn S

pneumonia Khi FEV1 giảm và người bệnh có nhiều đợt cấp thì hay gặp H

influenza, M catarrhalis Và ở những bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn rất

nặng thì thường gặp P aeruginosa [12], [17]

1.3.4 Thuốc khác

Thuốc long đờm có thể hiệu quả trong các trường hợp đờm nhầy nhiều, tuy nhiên tác dụng còn hạn chế, không được khuyến cáo Riêng thuốc giảm ho thì chống chỉ định trên bệnh nhân COPD [6], [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo GOLD 2017, được quản

lý tại phòng khám CMU – Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên từ tháng 1/2017 đến tháng 8/2017 Trường hợp loại trừ là các bệnh nhân chuyển điều trị,

bỏ trị hoặc tử vong

Thuốc sử dụng cho bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU trong tháng 8/2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu và chỉ số

2.2.1.1 Biến số nghiên cứu

Biến số Định nghĩa biến số Loại

biến

Công cụ thu thập

>60)

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Phân bố bệnh

theo giới tính

Là giới tính của bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám

Biến nhị phân

Biểu mẫu tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Phân bố bệnh

theo nghề

nghiệp

Là nghề nghiệp của bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

cơ (có liên quan đến COPD) mà bệnh nhân COPD đã từng tiếp xúc trước khi được quản lý tại phòng khám CMU

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Mức độ bệnh

của BN COPD

Là đánh giá tổng hợp về mức độ bệnh COPD của bệnh nhân theo GOLD

2017 được phòng khám CMU chẩn đoán thành 4 nhóm ABCD

Phân loại Biểu mẫu

tại phụ lục 1

Thông tin bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Mục tiêu 2: Cơ cấu thuốc sử dụng trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu

Các thuốc điều

trị COPD

Số lần điều trị bằng thuốc thuộc 4 nhóm:

GPQ, GC, kháng sinh và các thuốc khác cho 132 BN COPD trong đơn thuốc

Biến dạng số

Biểu mẫu tại phụ lục 1

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Nhóm thuốc

giãn phế quản

Là số lần điều trị bằng các thuốc thuộc nhóm GPQ cho 132 BN COPD trong đơn thuốc

Biến dạng số

Biểu mẫu phụ lục 1

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Nhóm thuốc

GC

Là số lần điều trị bằng thuốc thuộc nhóm GC cho 132

BN COPD trong đơn thuốc

Biến dạng số

Biểu mẫu phụ lục 1

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Cơ cấu thuốc

theo dạng bào

chế

Là số lần sử dụng các dạng bào chế của thuốc thuộc các nhóm GPQ, GC, kháng sinh cho 132

BN COPD

Biến dạng số

Biểu mẫu phụ lục 1

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Cơ cấu thuốc

BHYT chi trả

Là số BN được cấp thuốc BHYT chi trả phân theo nhóm tác dụng dược lý: GPQ,

GC, kháng sinh, thuốc khác

Phân loại Biểu mẫu

phụ lục 1

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

Giá trị sử dụng

thuốc biệt

dược gốc

Tổng số tiền thuốc biệt dược gốc được

sử dụng cho BN COPD trong tháng nghiên cứu

Biến dạng số

Biểu mẫu phụ lục 1

và giá thuốc theo danh mục thầu

2016 của bệnh viện

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

và giá thuốc theo danh mục thầu

2016 của bệnh viện

Phân loại Biểu mẫu

phụ lục 1

và giá thuốc theo danh mục thầu

2016 của bệnh viện

Đơn thuốc tháng 8 của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng khám CMU

và giá thuốc theo danh mục thầu

2016 của bệnh viện

2.2.1.2 Chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân COPD được quản lý tại phòng khám CMU - Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên

- % số lượng bệnh nhân thuộc các nhóm tuổi <40, 40-60, >60

- % số lượng bệnh nhân theo giới tính

- % số lượng bệnh nhân theo nghề nghiệp tại thời điểm lập sổ

- % số lượng bệnh nhân thuộc khu vực thành thị/nông thôn

- % số lượng bệnh nhân thuộc khu vực địa lý đồng bằng/miền núi

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân có bệnh mắc kèm và các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, dị ứng, tiếp xúc khí độc hại, không có yếu tố nguy cơ/tổng số

132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân có tiền sử bệnh: tim mạch, bệnh đường tiêu hóa, bệnh đường hô hấp khác, bệnh khác/tổng số 132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- % số lượng bệnh nhân được chẩn đoán COPD loại A, B, C, D

Mục tiêu 2: Cơ cấu thuốc sử dụng trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc điều trị COPD (GPQ, GC, kháng sinh, thuốc khác) /tổng số 132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân sử dụng các thuốc thuộc nhóm GPQ/tổng

số 132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân sử dụng các thuốc thuộc nhóm GC/tổng số

132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ % tần suất bệnh nhân sử dụng các dạng bào chế phân theo nhóm thuốc (GPQ, GC, kháng sinh) /tổng số 132 BN COPD trong mẫu nghiên cứu

- % thuốc được BHYT chi trả trong từng nhóm tác dụng dược lý (GPQ,

GC, kháng sinh, thuốc khác)

- Tỷ lệ % số tiền thuốc biệt dược gốc trong tổng số tiền thuốc điều trị COPD

- % số đơn thuốc vượt trần BHYT trên tổng số đơn thuốc

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả theo phương pháp hồi cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

- Thu thập số liệu theo phiếu khảo sát:

Thông tin hành chính và đặc điểm bệnh nhân được lưu trong phần mềm của phòng khám CMU

Chọn lọc các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn để lấy được mã

BN Qua đó tra lại được các thuốc sử dụng trong tháng 8/2017 rồi điền vào phiếu khảo sát

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

Qua khảo sát sơ bộ, phòng khám CMU quản lý 802 bệnh nhân COPD từ năm 2014 Từ đầu năm 2017 có 138 bệnh nhân lập sổ mới, trong đo chỉ có 132 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 132

bệnh nhân này

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

- Lập bảng số liệu: Lập bảng số liệu gốc được lấy ra từ phần mềm quản

lý bệnh nhân COPD của phòng khám CMU

- Thêm các cột số liệu là thuốc sử dụng cho từng bệnh nhân được phân theo các nhóm GC, GPQ dạng hít, GPQ dạng viên, Xanthin , và các cột giá tương ứng của từng thuốc được nhập theo danh mục thầu 2016 của bệnh viện

- Giá trị sử dụng của từng thuốc = giá thầu x số đơn vị nhỏ nhất của từng thuốc

- Xử lý số liệu bằng tính toán tỷ lệ %, phần mềm Microsoft Excel 2010

- Báo cáo kết quả nghiên cứu bằng phần mềm Microsoft Powerpoint

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NHÂN COPD TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Sự phân bố bệnh theo tuổi, giới tính

Tuổi và giới tính là 2 đặc điểm riêng biệt của bệnh nhân COPD Khảo sát các đặc điểm này của bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu được kết quả như sau:

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh theo tuổi tại mẫu nghiên cứu

0%

24%

76%

<4040-60

>60