Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)

Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)Kết quả phục hồi chức năng bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não (LV thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY

BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH MAI

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY

BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN PHƯƠNG SINH

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Mai

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn thạc sỹ của mình Để có được kết quả này, tôi đã nhận được sự ủng

hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các

Bộ môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Phương Sinh - Phó trưởng phòng đào tạo phụ trách bộ phận Sau đại học, Trưởng bộ môn PHCN Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Phục hồi chức năng cùng tập thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay !

Học viên Nguyễn Thị Thanh Mai

TBMMN : Tai biến mạch máu não

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

SHHN : Sinh hoạt hàng ngày

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại về TBMMN 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Dịch tễ học 5

1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG BÀN TAY VÀ CHI TRÊN 7

1.2.1 Vùng vận động vỏ não 7

1.2.2 Các đường dẫn truyền thần kinh vận động 9

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay 10

1.2.4 Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác 11

1.3 GIẢI PHẪU - SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY 11

1.3.1 Giải phẫu chức năng bàn tay 11

1.3.2 Sinh lý chức năng bàn tay 15

1.3.3 Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt 21

1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT 21

1.4.1 Mục đích 21

1.4.2 Phương pháp 22

1.5 CHƯƠNG TRÌNH LUYỆN TẬP BỔ SUNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN

CÓ CHỌN LỌC BẰNG CÁC BÀI TẬP ĐƯỢC NHẮC LẠI (GRASP)

CẢI THIỆN CHỨC NĂNG CỦA CHI TRÊN 26

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHCN BÀN TAY VÀ CHI TRÊN CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU TBMMN 29

1.6.1 Thế giới 29

1.6.2 Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 34

2.2.2 Phân nhóm nghiên cứu 34

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.2.5 Các bước tiến hành 35

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 38

2.2.7 Phương pháp đánh giá 39

2.3 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 40

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 40

2.5 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ SAI SỐ 40

2.5.1 Hạn chế 40

2.5.2 Khống chế sai số 40

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm trước điều trị 42

3.3 Kết quả PHCN bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến nhồi

máu não của nhóm can thiệp và nhóm chứng 47

3.3.1 Đánh giá kết quả vận động tay liệt dựa theo thang điểm Fugl - Meyer 47

3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo Barthel 52

3.3.3 Đánh giá kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt 57

3.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị về khả năng độc lập trong SHHN của nhóm can thiệp sau 3 tháng điều trị 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 64

4.2 KẾT QUẢ PHCN BÀN TAY BẰNG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP TẬP VẬN ĐỘNG THEO CHƯƠNG TRÌNH GRASP 65

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 73

KẾT LUẬN 76

KHUYẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

PHỤ LỤC 1 84

PHỤ LỤC 2 86

PHỤ LỤC 3 89

PHỤ LỤC 4 91

PHỤ LỤC 5 93

PHỤ LỤC 6 98

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Động mạch nuôi não 7Error! Bookmark not defined.

Hình 1.2 Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài 7

Hình 1.3 Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não 8

Hình 1.4 Mẫu co cứng 10

Hình 1.5 Giải phẫu xương bàn tay 11

Hình 1.6 Cơ giun Hình 1.7 Cơ gian cốt gan tay 13

Hình 1.8 Cơ gian cốt mu tay 13

Hình 1.9 Cách đưa bàn tay ra 16

Hình 1.10 Cách treo bằng hai bàn tay 16

Hình 1.11 Cách đưa bàn tay tới đồ vật 17

Hình 1.12 Cầm lấy 17

Hình 1.13 Buông ra 17

Hình 1.14 Ép cơ 18

Hình 1.15 Giãn cơ 18

Hình 1.16 Cách đưa bàn tay tới đồ vật 18

Hình 1.17 Cầm lấy 18

Hình 1.18 Buông ra 18

Hình 1.19 Cách đưa bàn tay tới đồ vật 19

Hình 1.20 Cầm lấy 19

Hình 1.21 Buông ra 19

Hình 1.22 Cách đưa bàn tay tới đồ vật 19

Hình 1.23 Cầm lấy 19

Hình 1.24 Buông ra 19

Hình 1.25 Cách đưa bàn tay tới đồ vật 20

Hình 1.26 Cầm lấy 20

Hình 1.27 Buông ra 20

Hình 1.28 Tư thế nằm ngửa 22

Hình 1.29 Tư thế nằm nghiêng bên liệt 22

Hình 1.30 Tư thế nằm nghiêng bên lành 23

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42Bảng 3 2 Phân bố bệnh theo định khu trên lâm sàng của hai nhóm lúc vào viện 42Bảng 3 3 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động theo thang điểm Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm 43Bảng 3 4 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel lúc vào viện 45Bảng 3 5 Bảng phân bố bệnh theo chức năng khéo léo bàn tay liệt lúc vào viện 46Bảng 3 6 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của nhóm chứng sau điều trị 47Bảng 3 7 Điểm trung bình đánh giá chức năng vận động tay liệt theo thang điểm Fugl – Meyer của nhóm can thiệp sau điều trị 49Bảng 3 8 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 1 tháng điều trị 51Bảng 3 9 Kết quả vận động tay liệt của 2 nhóm sau 3 tháng điều trị 51Bảng 3 10 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo Barthel của nhóm chứng sau điều trị 52Bảng 3 11 Điểm trung bình đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo Barthel của nhóm can thiệp sau điều trị 54Bảng 3 12 Điểm trung bình đánh giá khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel của 2 nhóm sau điều trị 55Bảng 3 13 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 1 tháng điều trị 56Bảng 3 14 Kết quả khả năng độc lập trong SHHN của 2 nhóm sau 3 tháng điều trị 56

Bảng 3 15 Bảng kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt sau điều trị của nhóm chứng 57Bảng 3 16 Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt sau điều trị của nhóm can thiệp 58Bảng 3 17 Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt của 2 nhóm sau

1 tháng điều trị 59Bảng 3 18 Kết quả PHCN về chức năng khéo léo bàn tay liệt của 2 nhóm sau 3 tháng điều trị 60Bảng 3 19 Liên quan giữa tuổi và kết quả độc lập trong SHHN của nhóm can thiệp sau 3 tháng điều trị 61Bảng 3 20 Liên quan giữa giới và kết quả độc lập trong SHHN sau 3 tháng điều trị 61Bảng 3 21 Liên quan giữa bên liệt và kết quả độc lập trong SHHN sau 3 tháng điều trị 62Bảng 3 22 Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả PHCN về chức năng độc lập trong SHHN sau 3 tháng điều trị 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo thang điểm Fugl - Meyer lúc vào viện của hai nhóm 44Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân về khả năng độc lập trong SHHN theo Barthel lúc vào viện 45Biểu đồ 3 3 Kết quả vận động tay liệt của nhóm chứng sau điều trị 48Biểu đồ 3 4 Kết quả vận động tay liệt của nhóm can thiệp sau điều trị 50Biểu đồ 3 5 Kết quả dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nhóm chứng sau điều trị 53Biểu đồ 3 6 Kết quả dựa trên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nhóm can thiệp sau điều trị 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề y học luôn mang tính thời

sự bởi tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não rất cao đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, và đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và thường để lại những di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia đình người bệnh và xã hội [13]

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ TBMMN mắc mới hàng năm vào khoảng 700.000 đến 750.000 người, tử vong vào khoảng 130.000 người Chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này lên đến 70 tỷ đôla Mỹ mỗi năm [38]

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất Hiện có 486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do TBMMN[12] Với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị TBMMN, tử vong khoảng 100.000 người Theo một nghiên cứu cấp Bộ về TBMMN tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân

Với sự phát triển y học, ngày nay số bệnh nhân bị TBMMN được cứu sống ngày càng nhiều, song tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN cũng tăng lên [41-49] Đặc biệt là di chứng về vận động Theo thống kê của

Bộ Lao Động - Thương binh - Xã hội (2005) cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9% Trong đó di chứng làm giảm và mất vận động của chi trên chiếm tỉ lệ lớn Theo nghiên cứu của Desrosiers (2006) các di chứng ở chi trên và bàn tay chiếm 69%[25]

Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con người Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người

Cùng với khối óc, bàn tay con người là công cụ để thực hiện các hoạt động tinh vi, từ đó tạo ra của cải vật chất cho xã hội

Việc xuất hiện các di chứng ở bàn tay sau TBMMN sẽ khiến bệnh nhân không thể thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày, không thể lao động tạo ra của cải vật chất nuôi sống cho bản thân Thậm chí, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Vì vậy, việc phục hồi tối đa chức năng của bàn tay bên liệt là một nhu cầu vô cùng cấp thiết Hiện nay, bên cạnh các phương pháp PHCN cơ bản như vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, kích thích điện, đặt vị thế, dụng cụ chỉnh trực… thì có nhiều phương pháp mới được phối hợp

áp dụng như kỹ thuật vận động cưỡng bức (CMIT), Robot, phương pháp điều trị bằng gương, chương trình GRASP…trong đó chương trình GRASP là chương trình luyện tập bổ sung vận động chi trên bằng các bài tập có chọn lọc

và kết hợp với một số dụng cụ đơn giản nhằm cải thiện chức năng chi trên ở những bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên cơ sở khuyến khích tính chủ động của bệnh nhân trong quá trình tập luyện [30] Chương trình này hiện áp dụng thành công ở rất nhiều nước trên thế giới Đặc biệt, rất phù hợp với điều kiện kinh tế và tâm lý điều trị của người dân tại tỉnh Thái Nguyên.Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điều trị PHCN chi

trên cho bệnh nhân sau đột quỵ chúng tôi tiến hành đề tài: "Kết quả PHCN bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình

GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não " nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả PHCN bàn tay bằng điều trị nội khoa kết hợp tập vận động theo chương trình GRASP ở bệnh nhân liệt nửa người sau nhồi máu não

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN

1.1.1 Định nghĩa và phân loại về TBMMN

Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”[46] [29-42]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

Việc phát hiện và thanh toán các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng tai biến mạch máu não

Tỷ lệ tai biến tăng từ 7 đến 10 lần ở nhóm người có yếu tố nguy cơ [6] Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh được ảnh hưởng của các YTNC đối với TBMMN cũng như tính hiệu quả của việc điều chỉnh các YTNC trong việc phòng ngừa TBMMN Kết quả nghiên cứu của tác giả Knuiman MW trong vòng 20 năm trên 4872 người tham gia nghiên cứu và cho thấy có 213 người đã tử vong do tai biến mạch máu não trong thời gian theo dõi Các yếu

tố về tuổi, huyết áp, phương pháp điều trị huyết áp, cholesterol, sử dụng rượu…có liên quan đến tỷ lệ chết vì TBMMN [34]

1.1.2.1 Tăng huyết áp

Là yếu tố nguy cơ lớn nhất của tai biến mạch máu não Nguy cơ bị TBMMN ở những người có tăng huyết áp động mạch ( > 160/95mmhg) theo một nghiên cứu ở Framingham là 4 ở nam và 4,4 ở nữ so với người bình thường[45]

Qua nghiên cứu các nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMMN tại TT Y

tế Hương Thủy từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2008 cho thấy tăng HA ở giới nam là 86,36% và nữ là 94,47% [19] Tương tự như vậy kết quả nghiên cứu

của tác giả Cao Thành Vân và cộng sự cũng cho thấy, ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 86,44% [18]

Nguy cơ bị TBMMN đặc biệt cao ở những người có huyết áp tâm trương hàng ngày tăng lên Người ta nhận thấy tăng huyết áp tâm trương hàng ngày

từ 5 - 10mmHg thì nguy cơ bị tai biến mạch não tăng lên 40%

1.1.2.2 Thuốc lá

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của tai biến mạnh máu não [43] Nguy cơ bị tai biến mạch máu não ở người nghiện thuốc lá là 1,5 Nguy cơ này thấy ở mọi thể tai biến mạch máu não nhưng rõ nhất là với thể xuất huyết dưới nhện

1.1.2.3 Cholesterol

Mới đây, một công trình tập hợp 10 năm nghiên cứu về nguy cơ TBMMN ở những người có cholesterol máu tăng cao trên 220 mg/lít đã cho thấy nguy cơ này là 2,9 Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa được 22.000 người trên 55 tuổi bị TBMMN ở nước Anh Ở Nhật Bản và Mỹ việc giảm tỷ lệ chảy máu nội não được cho là có liên quan đến tăng cholesterol máu [47]

1.1.2.4 Các bệnh tim

Trong nghiên cứu ở Framingham thì sự hiện diện của nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim hoặc dầy thất trái trên điện tim là các yếu tố làm tăng nguy cơ TBMMN sau tuổi và tăng huyết áp

Cũng theo một nghiên cứu ở Anh (Cohorte) trên gần 8000 nam từ 40 đến

59 tuổi thì thấy nguy cơ TBMMN ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim là 4 và đau thắt ngực là 2

Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 - 5 lần và tăng lên theo tuổi

1.1.2.5 Đái tháo đường

Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người bị đái tháo đường Ở Mỹ, từ năm 1976 đến 1980, tỷ lệ TBMMN tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những người đái tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [50]

1.1.2.6 Rượu

Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit, độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều [50]

1.1.2.7 Tai biến mạch máu não thoảng qua

Nguy cơ bị TBMMN đối với người đã có tiền sử bị tai biến thiếu máu não thoảng qua là 7 lần trong vòng 5 năm Nguy cơ này đặc biệt cao trong năm đầu tiên là 13 - 16 lần

1.1.2.8 Các yếu tố khác

Một số yếu tố khác của TBMMN được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các hoạt động thể lực

số họ bị tàn tật nghiêm trọng [33] Theo Russel 50% bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật [22-40]

Tại Pháp, tỉ lệ mới mắc theo Giroud là 145/100.000 Tính toàn Châu Âu,

số người mắc tai biến lần đầu tiên trong khoảng 141 - 219/100.000 dân [22] Tại Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Malaixia 2%[6]

Nghiên cứu TBMMN ở mười nước Đông Nam Á cho thấy NMN gặp 65,4%, chảy máu não là 21,3% Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, vấn đề TBMMN đã và đang trở thành sự quan tâm của y tế và cộng đồng

vị đột quỵ khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng

- Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân [6]

- Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu ở Hải Dương (2008) thì tỷ lệ hiện mắc là 374/100.000 dân

- Theo Lê Văn Thính, trong những bệnh nhân nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 - 45 chiếm tỷ lệ 54,4%

- Theo một nghiên cứu điều tra dịch tễ học về tình hình tai biến mạch máu não ở toàn cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên của Trần Văn Tuấn cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106/100.000 dân[13]

Việc kiểm soát cử động của cơ thể nói chung và của bàn tay nói riêng

là rất phức tạp Trong đó các diện vận động của vỏ não đóng vai trò chủ yếu trong khởi động và kiểm soát các cử động chính xác của cơ Các nhân dưới vỏ giúp thiết lập các mức trương lực cơ bình thường Tiểu não hỗ trợ vỏ não vận động và các nhân dưới vỏ làm cho cử động của cơ thể được mềm mại, phối hợp nhịp nhàng và giữ vững tư thế cân bằng bình thường

1.2.1 Vùng vận động vỏ não

Broadman chia vỏ não thành 52 vùng Vùng vận động vỏ não chiếm 3,9% toàn vỏ não Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên hợp vận động

Hình 1.2 Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài

1.2.1.1 Diện vận động nguyên thuỷ

Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay

vùng 4 Broadmann Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người đối bên

Hình 1.3 Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não

Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt, lưỡi, cơ quan phát âm Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do NMN thì các động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi PHCN thời gian lâu hơn

1.2.1.2 Diện liên hợp vận động

* Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị

và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó Ví dụ như điều khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay

- Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo

tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay Khi bị tổn thương

vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích

* Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận

động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo của tay Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay

1.2.2 Các đường dẫn truyền thần kinh vận động

1.2.2.1 Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp)

* Dải vỏ - tuỷ

Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít

dùng Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ, thân và tứ chi

- Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ Các sợi trục tập hợp lại đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn gọi là bó tháp chéo) Vì vậy, khi bị NMN bên này sẽ gây liệt vận động nửa người bên đối diện 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành dải

vỏ tuỷ trước (còn gọi là bó tháp thẳng) Đến tuỷ sống tiếp xúc với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống

- Dải vỏ - tuỷ kiểm soát chủ yếu các cử động khéo léo, tinh vi của các cơ

ở bàn tay, đặc biệt là ngón tay

1.2.2.2 Đường dẫn truyền vận động phụ (Hệ ngoại tháp)

Đi từ vỏ não xuống tuỷ sống gián tiếp qua các nhân dưới vỏ xuống đến sừng trước tuỷ bao gồm: bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó vỏ - cầu, bó vỏ - mái,

bó tiền đình - tuỷ Trong đó có bó đỏ - tuỷ, bó lưới - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ ảnh hưởng nhiều đến vận động của bàn tay

* Bó đỏ - tuỷ

Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi, đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp)

* Bó lưới - tuỷ

Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi

* Bó tiền đình - tuỷ

Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các

cơ duỗi ở tay, cổ và lưng

1.2.3 Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống Khi có tổn thương não, hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị

đẩy xuống dưới

+ Khớp vai khép, xoay trong

+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp

+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay

nghiêng về phía xương trụ

+ Các ngón tay gấp, khép

Hình 1.4 Mẫu co cứng

1.2.4 Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác

* Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay

Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn

* Khớp khuỷu tay: gập duỗi khuỷu giúp định hướng cẳng tay để đưa bàn

tay đến gần hoặc ra xa đồ vật Quay sấp, quay ngửa cẳng tay tạo điều kiện

thuận lợi để bàn tay thực hiện các động tác dễ dàng

* Khớp vai: là khớp chỏm cầu có khả năng vận động linh hoạt trong khi

cần thao tác bàn tay

* Cột sống: giúp ổn định và cân bằng hai khớp vai giúp cử động bàn tay

1.3 GIẢI PHẪU - SINH LÝ CHỨC NĂNG BÀN TAY[3]

1.3.1 Giải phẫu chức năng bàn tay

1.3.1.1 Xương

Hình 1.5 Giải phẫu xương bàn tay

* Các xương cổ tay: có tám xương nhỏ xếp thành một khối gồm hai hàng:

+ Hàng trên đi từ ngón cái đến ngón út là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu

+ Hàng dưới có xương thang, xương thê, xương cả, xương móc

* Các xương bàn tay: gồm năm xương đốt bàn tay Mỗi xương đốt bàn

tay bao gồm có một nền, một thân và một chỏm

* Các xương của ngón tay: mỗi ngón có ba đốt xương là đốt gần, đốt

giữa, đốt xa Riêng ngón cái có hai đốt

1.3.1.2 Khớp

* Khớp quay - cổ tay

Cấu tạo khớp cổ tay, phía cẳng tay là xương quay, phía bàn tay là xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp Khớp tạo động tác gập, duỗi, dang, khép Động tác sấp, ngửa bàn tay xảy ra cùng động tác sấp, ngửa cẳng tay

* Các khớp cổ tay - đốt bàn tay:

Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt bàn tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với

Có hình ròng rọc Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay

1.3.1.3 Các cơ nội tại bàn tay

 Nhóm cơ giữa mặt gan tay

 Các cơ giun

 Là gân của cơ gập sâu các ngón tay Những cơ này đi tới các ngón

tay, trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ ngón thứ II đến ngón thứ

V Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ II đến thứ V Do thần kinh giữa, thần

kinh trụ chi phối

Hình 1.6 Cơ giun Hình 1.7 Cơ gian cốt gan tay

* Các cơ gian cốt gan tay

Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các xương đốt bàn tay từ thứ

II đến thứ V Cơ từ mặt trong trông về phía bên trục bàn tay của các xương

đốt bàn tay thứ II, IV, V Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và khép

vào ngón tay giữa

* Các cơ gian cốt mu tay

 Nhóm cơ ô mô cái: cơ gập ngắn ngón cái, cơ dang ngắn ngón cái, cơ

khép ngón cái, cơ đối chiếu ngón cái Đây là các cơ nhỏ có chức năng giống

như tên gọi Do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối

 Nhóm cơ ô mô út

Gồm cơ gan tay ngắn, cơ dang ngón út, cơ gập ngắn ngón út, cơ đối chiếu ngón út Cơ gan tay ngắn có chức năng làm giãn da ở ô mô út Các cơ còn lại có chức năng giống như tên gọi Do thần kinh trụ chi phối

1.3.1.4 Các cử động

 Các cử động của khớp cổ tay

* Gập bàn tay

- Cơ chủ vận: cơ gập cổ tay quay, cơ gập cổ tay trụ

- Cơ trợ vận: cơ gan tay dài, các cơ gập ngón, cơ gập ngón cái

* Duỗi bàn tay

- Cơ chủ vận: cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ

- Cơ trợ vận: cơ duỗi các ngón và cơ duỗi ngón cái

* Khép bàn tay: còn gọi là nghiêng trụ hay nghiêng trong bàn tay Khép

bàn tay xảy ra theo nguyên tắc hình bình hành lực với sự tham gia của cơ gập

cổ tay trụ và cơ duỗi cổ tay trụ

* Dang bàn tay: còn gọi là nghiêng quay hay nghiêng ngoài bàn tay

Dang bàn tay là do các cơ khác có hướng lực làm dang bàn tay

 Các cử động của khớp ngón tay

* Gập ngón tay: do cơ gập nông các ngón, cơ gập sâu các ngón, cơ gập

dài ngón cái phụ trách vận động

* Duỗi ngón tay: do cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi

ngón út, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái phụ trách vận động

* Dang ngón cái: do cơ dang dài ngón cái phụ trách vận động

1.3.2 Sinh lý chức năng bàn tay

Bàn tay là một cơ quan quan trọng nhất của cơ thể Ngoài hai chức năng quantrọng nhất là chức năng vận động và cảm giác, thì bàn tay còn có chức năng điều hoà thân nhiệt, giao tiếp, diễn đạt tình cảm… Chính các động tác phức tạp và tinh vi của bàn tay đã thể hiện sự tiến hoá của loài người và

góp phần tạo ra sự tiến bộ của xã hội

1.3.2.1 Chức năng vận động

Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón Trong đó ngón cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ đảm nhiệm 20% Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn Nhờ ngón giữa, ngón nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay

 Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều kiện như sau:

- Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn

bộ chi trên

- Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận động được truyền đạt trong khi thao tác Sự nhận thức được những cảm giác này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn

- Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước Một khi sinh hoạt vận động đã được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng đi của vận động

- Việc cho vào trí nhớ cảm giác - vận động của bàn tay giúp để so sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây Chức năng này

giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại cách cầm nắm

 Các kiểu cầm nắm của bàn tay

* Thao tác chung

- Bàn tay nắm lại: các ngón được gập lên gan bàn tay và không giữ đồ

vật Đồ vật di chuyển hoặc đi vào hoạt động khi nắm tay tiếp xúc với nó Ví

dụ như di chuyển một đồ vật trên một bề mặt láng, đưa về phía mình một đồ vật đặt trên bàn

- Bàn tay xòe ra: là trường hợp gan bàn tay ấn lên đồ vật Ví dụ như đưa

một đồ vật về phía mình bằng cách cho nó lướt nhẹ trên bàn và thao tác với

- Bấu vào (níu lấy): bằng cách móc các ngón tay và đặc biệt là hai đốt

ngón xa Ví dụ như mang (xách) một thùng nặng, khi leo núi

Hình 1.9 Cách đưa bàn tay ra Hình 1.10 Cách treo bằng hai bàn tay

- Cầm lấy bằng cách móc hoặc bằng ngón tay -

gan bàn tay: giúp cầm nắm đồ vật có thể tích trung bình

bằng cách giữ nó một cách chủ động ở giữa các ngón

tay gập mạnh với mặt gan tay Ví dụ như nâng một va li

lên ở chỗ tay nắm

- Cầm lấy mạnh dọc theo hình trụ hoặc nắm

chặt trong lòng bàn tay hoặc nắm tay: giống cách

cầm nắm bằng ngón tay - gan bàn tay nhưng các

ngón tay nắm lại, kể cả ngón cái Ví dụ như cầm

nắm đồ vật dạng khối, cán cuốc, búa, cốc, tay bám lên một thanh cố định

- Nắm trong lòng bàn tay hoặc nắm theo hướng: cầm lấy bằng cả bàn tay

một đồ vật hình trụ, ngón cái duỗi thẳng ra để cầm nắm chặt và điều khiển đồ vật đi theo những hướng khác nhau trong không gian Ví dụ như sử dụng một

dụng cụ có cán, điều khiển nhịp nhàng cổ tay khi quăng cần câu

- Cầm nắm bằng ngón tay - mô cái: cách cầm nắm này tạo một áp lực

đáng kể lên một đồ vật được giữ vững giữa một bên là những ngón tay hơi

gập và bên kia là nền của ngón cái Ví dụ như sử dụng hai gọng kìm

- Cầm nắm bằng các ngón tay kiểu mỏ vịt: giúp

đưa ngón cái được giữ thẳng đến gần các ngón khác

Cách cầm này giúp cho bàn tay áp sát lên một đồ vật

phẳng có thể tích trung bình Ví dụ như lấy một

quyển sách trong giá sách

- Cầm theo hình cầu hoặc cầm nắm ở nhiều cực:

bàn tay áp sát vòng theo chu vi của một đồ vật to lớn

hình cầu làm cho ngón cái phải đặt đối diện với các

ngón khác để cầm đồ vật Ví dụ như vặn chặt một

bóng đèn điện, cầm một cái chén, cầm một quả bóng quần vợt, cầm một trái cây to lớn như trái táo

nhưng độc lập với những ngón khác Ví dụ như ấn

số của máy điện thoại, gõ bàn phím của máy vi tính

- Cầm lấy ở khe ngón: giữ đồ vật ở giữa hai mặt đối nhau của hai ngón

tay kế cận nhau Nó được sử dụng nhiều hơn bên chi thuận giữa ngón trỏ và ngón giữa Ví dụ như kẹp một điếu thuốc lá

Hình 1.22 Cách đưa

bàn tay tới đồ vật

Hình 1.23 Cầm lấy Hình 1.24 Buông ra

- Kẹp một bên hoặc cầm nắm với ngón cái

- ngón trỏ: giúp ấn mạnh múp ngón cái lên

vùng mặt quay đốt ngón I và II của ngón trỏ

hơi gập Ví dụ như cầm một chìa khóa, cắt thịt

Hình 1.25 Cách đưa

bàn tay tới đồ vật

Hình 1.26 Cầm lấy Hình 1.27 Buông ra

- Đối chiếu múp ngón cái - ngón trỏ: giúp cho việc cầm lấy hoặc thao tác

những đồ vật có thể tích không đáng kể giữa các ngón cái và ngón trỏ Các khớp gian đốt ngón tay xa thì liên kết với nhau Ví dụ như sờ lên miếng vải để

ước lượng được chất lượng của vải, hoặc lật những trang sách

* Kẹp thẳng hoặc đối chiếu áp ngọn ngón cái - ngón trỏ

Cầm nắm tinh vi có cùng những đặc điểm như đối chiếu ngọn Đồ vật được cầm ở những vùng trước móng tay của ngón cái và ngón trỏ Nó đòi hỏi một độ gập đốt ngón ít hơn Là cách kẹp mà ta sử dụng thường nhất vì nó vững vàng nhất Ví dụ như lấy một cái bút đặt trên bàn

* Kẹp tròn hoặc đối chiếu đầu ngón cái - ngón trỏ

Giúp giữ vững hoặc nhặt những đồ vật

mảnh, nhỏ bằng đầu ngón cái và ngón trỏ gần

với các móng tay Để những vùng này tiếp xúc

được với nhau, cả hai ngón phải tạo thành một

vòng tròn Ví dụ như lấy một kẹp giấy trên

bàn, lấy hạt trong quả ra, xỏ chỉ vào lỗ kim

1.3.2.2 Chức năng cảm giác của bàn tay [25]

* Cảm giác nông

Bao gồm cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác thô sơ (sờ nhẹ) Cùng với môi, lưỡi, thì các đầu ngón tay là vùng cơ thể tập chung nhiều nhất các tận cùng thần kinh cảm giác Kích thích gây cảm giác đau tại bàn tay sẽ giúp

thông báo cho não biết có các tác nhân gây hại cho cơ thể và vị trí chính xác của tác nhân này, cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ các kích thích

đó Ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn

* Cảm giác sâu

- Các kích thích thông qua cảm giác sâu có ý thức đến tuỷ rồi theo bó Goll và bó Burdach, tận cùng ở vùng cảm giác của vỏ não đối bên, cho nhận biết về tư thế của cơ thể và cử động của bàn tay trong không gian

- Cảm giác sâu không ý thức ở cơ của bàn tay sẽ cho cảm giác về trương lực cơ, thăng bằng và điều hoà các động tác có tính tự động như vung tay khi đi

1.3.3 Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm sức mạnh cơ bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động chủ động các khớp cổ tay và bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động tự chủ bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm các cử động riêng rẽ các ngón tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng cầm nắm được đồ vật bằng bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng giữ và buông đồ vật bằng bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng khéo léo của bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng trong việc thực hiên các sinh hoạt hàng ngày

- Phù nề mu tay và các ngón tay bên liệt

- Co rút hoặc co cứng các khớp cổ tay và bàn ngón tay bên liệt

1.4 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY LIỆT[1]

1.4.1 Mục đích

- Tăng cường sức mạnh cơ cổ tay và bàn tay bên liệt

- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp của bàn tay bên liệt

- PHCN vận động và cảm giác của bàn tay bên liệt để giú p bê ̣nh nhân có thể độc lập tối đa trong các hoạt đô ̣ng sinh hoa ̣t hàng ngày, thể du ̣c thể thao, vui chơi giải trí và việc làm, từ đó giảm gánh nặng cho gia đình và xã hô ̣i

1.4.2 Phương pháp

1.4.2.1 Đặt tư thế đúng bàn tay, chi trên

Là kỹ thuật chính được áp dụng trong giai đoạn cấp, thậm chí ngay từ những ngày đầu tiên sau TBMMN, giúp phòng chống mẫu co cứng và các thương tật thứ cấp thường gặp

* Nằm ngửa: có gối đỡ dưới xương

bả vai để đưa xương bả vai và khớp vai ra

phía trước Dạng và xoay ngoài khớp vai

bên liệt, duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, duỗi và

dạng ngón tay Tay liệt có thể duỗi thẳng

theo thân hoặc duỗi thẳng lên qua đầu

Hình 1.28 Tư thế nằm ngửa

* Nằm nghiêng:

- Nằm nghiêng về phía bên liệt: tay

bên liệt: khớp vai, xương bả vai được kéo ra

trước, tạo với thân một góc khoảng 900,

khớp khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay xoay ngửa,

cổ tay gấp về phía sau, các ngón duỗi, dạng

Tay bên lành ở vị trí bệnh nhân thấy dễ chịu

Hình 1.29 Tư thế nằm nghiêng bên liệt

- Nằm nghiêng về phía bên lành:

tay bên liệt có gối đỡ ở mức ngang với

thân, tay bên liệt ở tư thế duỗi, tạo với

thân một góc khoảng 1000 Tay bên lành

ở vị trí bệnh nhân thấy dễ chịu

Hình 1.30 Tư thế

nằm nghiêng bên lành 1.4.2.2 Vận động trị liệu

Vận động trị liệu đóng vai trò quan trọng trong PHCN bàn tay Vận động trị liệu sẽ làm thay đổi não bộ bằng cách cải thiện hoặc thay đổi mối liên kết giữa tế bào thần kinh và các tổ chức xung quanh[24]

* Các kỹ thuật vận động trị liệu cơ bản bao gồm:

- Trong giai đoạn cấp: tập theo tầm vận động khớp, có thể hướng dẫn

bệnh nhân một số bài tự tập phối hợp bên lành - bên liệt

- Trong giai đoạn phục hồi: đặc trưng ở giai đoạn này là tình trạng liệt

mềm dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối” Do đó cần sử dụng các kỹ thuật, bài tập chống lại tình trạng co cứng

đó Tùy theo mức độ liệt mà có thể tập thụ động (co cơ bậc 0 và 1), chủ động

có trợ giúp (co cơ bậc 2), tập chủ động hoặc chủ động có kháng trở làm tăng cường sức mạnh cơ liệt Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh, có thể sử dụng

một số bài tập và kỹ thuật khác như: kỹ thuật kéo dãn, kỹ thuật ức chế co cứng đối với các khớp ở gốc chi

* Kỹ thuật thần kinh vận động: bao gồm kỹ thuật Bobath, Brunnstrom,

kỹ thuật tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (PNF)

- Kỹ thuật Bobath

Là kỹ thuật được sử dụng khá phổ biến, trên nguyên tắc khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng mẫu ức chế phản xạ và các phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa vận động không bình thường và thúc đẩy việc học lại các mẫu vận động bình thường Mẫu ức chế phản xạ là mẫu vận động ngược lại với mẫu co cứng để ức chế co cứng Các “điểm chìa khóa” để kiểm soát vận động thường ở gốc chi (đai vai hay khung chậu) và trục cơ thể (cổ và cột sống) Ví dụ: đối với chi trên, để làm giảm mẫu co cứng gấp, mẫu ức chế phản xạ sẽ là duỗi cổ, đồng thời duỗi khuỷu tay, dạng và xoay ngoài khớp vai bên liệt Theo nguyên tắc như vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái

- Kỹ thuật Brunnstrom

Sử dụng các mẫu vận động nguyên thủy thông qua các kích thích cảm thụ bản thể và cảm thụ bên ngoài bằng cách khuyến khích vận động qua các mẫu đồng vận gấp và duỗi chi trong giai đoạn đầu hồi phục

- Kỹ thuật tạo thuận cảm thụ bản thể thần kinh cơ (PNF)[3]

Sử dụng việc kích thích và hướng dẫn bằng lời nói để tạo ra được mẫu

cử động mong muốn và tăng cường sự phát triển vận động

* Kỹ thuật vận động - cảm giác: bao gồm kỹ thuật Perfetti, Rood

- Kỹ thuật Perfetti

Sự phối hợp những thông tin cảm giác và thị giác tạo cho bệnh nhân có

ý thức từ bên trong về một vận động cần chỉnh sửa, do đó cho phép kiểm soát

co cứng một cách chủ động

- Kỹ thuật Rood - kích thích cảm giác da phản hồi

Sử dụng những kích thích cảm giác như chà, xát, gõ, đập vào cơ, chườm lạnh, ép lên các mặt khớp hoặc kéo giãn cơ với những tốc độ khác nhau làm ức chế trương lực cơ

1.4.2.3 Hoạt động trị liệu

Theo Hiệp hội hoạt động trị liệu Hoa Kỳ (1986) định nghĩa: “Hoạt động trị

liệu là điều trị thể chất và tinh thần qua các hoạt động có lựa chọn đặc biệt để

giúp người bệnh đạt được chức năng tối đa trong sinh hoạt hàng ngày”

* Tập theo tầm vận động

- Tập thụ động: chỉ định khi có cơ lực bậc 0 - 1

- Tập chủ động có trợ giúp: chỉ định khi có cơ lực bậc 2

- Tập chủ động: chỉ định khi có cơ lực bậc 3 trở lên

* Tập vận động vai tay liệt với sự trợ giúp của tay lành

* Tập dồn trọng lượng lên tay liệt và vận động khớp khuỷu

* Những bài tập đối với tay liệt giúp cho cử động của bàn tay chính xác

- Thực hiện duỗi cổ tay, chịu trọng lượng trên tay, gập cổ tay, gập, duỗi các ngón tay, cầm, di chuyển các mẫu vật khác nhau như viên bi, quả bóng, ống nhựa, xắp sếp các hình khối lập phương…

* Đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác

* Các bài tập chức năng sinh hoạt hàng ngày

Để đạt được sự độc lập hoàn toàn khi người bệnh trở lại với cuộc sống thường ngày là mục đích chính của việc điều trị Nếu như mục đích này đã đạt được hoặc gần đạt được thì phải cần bắt đầu sớm các hoạt động chăm sóc như: tập ăn, uống, tập cách cởi áo, mặc áo, cách mặc quần hoặc váy, cách đi

vệ sinh, đi giày hoặc tất, cách lên xuống bậc cầu thang

1.4.2.4 Dụng cụ chỉnh trực

- Giúp tạo thuận lợi cho bàn tay và ngón tay thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày được dễ dàng như: nẹp cổ bàn tay, nẹp ngón tay, đai tay

- Nhằm mục đích ngăn ngừa các cử động bất thường của bàn tay, ngăn ngừa

co rút, duy trì và tăng tầm vận động của khớp, tập luyện vận động có mục đích…

1.4.2.5 Các phương pháp mới

Kỹ thuật vận động cưỡng bức

Hai điểm cơ bản của kỹ thuật này là hạn chế sử dụng tay lành, tăng sử dụng tay và bàn tay bên liệt Kỹ thuật này dựa trên sự thúc đẩy tái tổ chức vùng vỏ và những giả thuyết về sự học tập vận động

Kỹ thuật sử dụng Robot

Kỹ thuật Robot có thể giúp bệnh nhân luyện tập bài tập vận động thụ động và cả vận động chủ động có trợ giúp

Liệu pháp gương trong điều trị PHCN bàn tay liệt (Mirror box therapy)

Điều trị bằng liệu pháp gương làm nâng cao hiệu quả của các biện pháp can thiệp phục hồi chức năng khác

Liệu pháp gương không chỉ để PHCN cho bệnh nhân liệt nửa người mà còn được áp dụng thành công trong điều trị đau khu vực phức tạp typ I (CRPS - I) Bệnh còn được gọi là loạn dưỡng do phản xạ giao cảm với nhiều triệu chứng nổi bật là đau ở ngọn chi, teo cơ, dị cảm da Bệnh hay gặp ở nữ giới, sau gãy xương hoặc tổn thương thần kinh ngoại biên Điều trị bằng gương trị liệu cho thấy hiệu quả giảm đau, đánh giá bằng thang điểm VAS đã giảm từ 43 điểm xuống còn 37 điểm, tầm vận động cũng gia tăng hơn

1.5 CHƯƠNG TRÌNH LUYỆN TẬP BỔ SUNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CÓ CHỌN LỌC BẰNG CÁC BÀI TẬP ĐƯỢC NHẮC LẠI (GRASP) CẢI THIỆN CHỨC NĂNG CỦA CHI TRÊN [30] [36]

- Chương trình GRASP được phát triển dựa trên việc tự tiến hành tập luyện trên nền chương trình tập, điều này bổ sung những gì đạt được của trị liệu Đây là một chương trình luyện tập mới để phục hồi và tăng giờ tập luyện

bổ sung vận động chi trên có chọn lọc theo mục tiêu đã định mà không cần tăng thời gian điều trị tốn kém hoặc cần thiết bị đắt tiền Giả thuyết chính của chúng tôi là các đối tượng bị tai biến mạch máu não sau giai đoạn cấp được

hướng dẫn cách thức thực hiện chương trình luyện tập bổ sung GRASP có thể đạt tới chức năng chi trên cải thiện đáng kể so với những người chỉ được chăm sóc nội trú bình thường

Chương trình này được thực hiện chủ yếu bởi bệnh nhân khi đang nằm viện hoặc ngay cả khi đã xuất viện dưới sự hướng dẫn, giám sát từ kỹ thuật viên và bác sĩ Nó không nhằm thay thế các phương pháp tập luyện khác mà mục đích chính là để bệnh nhân có thêm cơ hội được tập luyện các bài tập dành cho tay liệt Thực tế tại Việt Nam theo quy định, một bệnh nhân sau tai biến được tập luyện nửa người bên liệt, thời gian tập khoảng 45 - 60 phút Trong đó khoảng 15 - 30 phút tối đa cho luyện tập chi trên và bàn tay Hầu như bệnh nhân dành trên 60% thời gian cho nghỉ ngơi và một mình Những phát hiện này chỉ ra rằng một khoảng thời gian đáng kể trong ngày người bệnh có thể tham gia trị liệu bổ sung ngoài thời gian trị liệu chuẩn

Trong nghiên cứu của Ellen Harris 2009 tiến hành điều trị phục hồi chức năng bằng chương trình luyện tập bổ sung vận động chi trên có chọn lọc (GRASP) cải thiện chức năng chi trên trong thời gian phục hồi chức năng bệnh nhân điều trị nội trú sau TBMMN kết quả cho thấy: trong tổng số 103 bệnh nhân được nghiên cứu ở nhóm can thiệp tập luyện sau 4 tuần điều trị nội trú cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

và tăng khả năng sử dụng chi trên bên liệt Tác giả cũng cho rằng cần phải nghiên cứu sâu hơn để xác định hiệu quả lâu dài của phác đồ này và tính khả thi của nó trong các cơ sở ngoại trú và trong cộng đồng

Vào năm 2010 chương trình GRASP đã được công nhận là một trong những phương pháp tập luyện tốt nhất cho bệnh nhân sau đột quỵ tại Canada [28] Chương trình này được sử dụng tại hơn 30 trung tâm phục hồi chức năng tại Canada và kết quả khảo sát 247 bác sĩ phục hồi chức năng tại Vương

quốc Anh cho thấy hơn 40% biết về phương pháp này, trong đó có hơn một nửa áp dụng thường xuyên và thành thục cho bệnh nhân [36]

Pang My sử dụng chương trình GRASP cho 53 bệnh nhân đột quỵ mạn tính tại cộng đồng trong thời gian 19 tuần, 3 buổi/tuần, 1h/buổi cho thấy thang điểm Fugl - Mayer đánh giá chức năng vận động chi trên được cải thiện rõ Khi so sánh kết quả điều trị phương pháp này với các phương pháp vận động cưỡng bức hay robot tập luyện thì cho thấy bệnh nhân được hưởng lợi nhiều hơn từ chương trình GRASP[31]

Trong suốt thập kỷ qua cũng đã có rất nhiều phương pháp điều trị phục hồi chức năng chi trên được đưa ra: kích thích điện, sử dụng Rôbot, kỹ thuật vận động cưỡng bức, chương trình GRASP Các tổng kết kiểm tra quá trình hồi phục chi trên sau TBMMN thấy rằng việc tăng thời gian luyện tập cho điều trị chi trên có liên quan đến việc cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

và điểm chức năng chi trên bị liệt

Có rất nhiều lợi ích mang lại từ chương trình này, việc tăng thời gian điều trị chi trên trong suốt thời gian nằm viện sẽ giúp:

+ Tăng cường sức mạnh chi trên bị liệt

+ Cải thiện tầm vận động của chi trên liệt

+ Cải thiện sự khéo léo của chi trên liệt trong các sinh hoạt hàng ngày + Giảm đau

+ Cải thiện chất lượng cuộc sống

Chương trình GRASP bao gồm các nội dung: các bài tập cơ lực cho cánh tay và bàn tay, biên độ cử động và các kĩ năng cần thiết trong sinh hoạt hàng ngày (nội dung của chương trình được mô tả ở phụ lục 5)

Kết quả của chương trình này đã được chứng minh bằng sự cải thiện đáng

kể so với nhóm chứng trong ba lĩnh vực quan trọng của chức năng chi trên: + Khả năng sử dụng chi trên liệt trong sinh hoạt hàng ngày