Điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hưởng đến lực chọn tự dùng thuốc trường hợp nghiên cứu tại thành phố hồ chí minh

TÓM TẮT Mục đích của bài nghiên cứu là xác định những nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân Việt Nam, qua đó đề xuất những ki

VŨ THỊ TỨ NỮ

ĐIỀU KIỆN TIẾP CẬN HỆ THỐNG Y TẾ CÔNG ẢNH HƯỞNG ĐẾN LỰA CHỌN TỰ DÙNG THUỐC

TRƯỜNG HỢP NGHIÊN CỨU TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2011

CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG DẠY KINH TẾ FULBRIGHT

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS ĐINH CÔNG KHẢI

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan là luận văn này hoàn toàn là công trình nghiên cứu nghiêm túc của tôi, có

sự hỗ trợ từ giáo viên hướng dẫn là TS.Đinh Công Khải và những người tôi đã cảm ơn Các nguồn trích dẫn và số liệu trong bài luận văn đều được dẫn nguồn và có độ chính xác cao nhất trong phạm vi hiểu biết của tôi Luận văn này không nhất thiết phản ánh quan điểm của trường Đại học Kinh tế TP.HCM hay Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright

TP.HCM, Tháng 06 năm 2011 Người thực hiện luận văn

Vũ Thị Tứ Nữ

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến TS.Đinh Công Khải, người hướng dẫn khoa học luận văn của tôi Thầy đã tận tình chỉ bảo và đóng góp những ý kiến cũng như những kiến thức quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc đến TS.Cao Hào Thi là người cũng cho tôi những ý kiến đóng góp có giá trị

Nhân đây, tôi xin trân trọng cảm ơn các Giảng viên và Trợ giảng của Chương trình Giảng dạy Kinh tế Fulbright đã tận tình giảng dạy và truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học thạc sĩ hai năm vừa qua

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bạn bè đã góp ý, cung cấp cho tôi một số tài liệu hữu ích

và giúp tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu

Những lời cảm ơn chân thành gửi đến Gia đình đã tạo điều kiện, động viên và hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập

TP.HCM, Tháng 06 năm 2011 Người thực hiện luận văn

Vũ Thị Tứ Nữ

TÓM TẮT

Mục đích của bài nghiên cứu là xác định những nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân Việt Nam, qua đó đề xuất những kiến nghị chính sách nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc này Đối tượng nghiên cứu là những người phụ nữ đã có gia đình đang sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh

Bài nghiên cứu sử dụng phương pháp định tính và định lượng để phân tích Về phương pháp định tính, trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu trước, tác giả tổng hợp được các yếu tố cơ bản

có liên quan đến khả năng tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hưởng đến lựa chọn tự dùng thuốc; sau đó sử dụng phỏng vấn nhóm để bổ sung các yếu tố và hiệu chỉnh thang đo, bảng câu hỏi phỏng vấn Dựa vào kết quả nghiên cứu định tính, tác giả đề xuất mô hình nghiên cứu bao gồm 11 nhân tố tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân với các thang đo

và giả thuyết về yếu tố đó Mô hình nghiên cứu này có 5 nhân tố về điều kiện tiếp cận ảnh hưởng đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân, đó là: (1) Khả năng tiếp cận, (2) Khả năng sẵn có, (3) Khả năng chi trả, (4) Sự phù hợp, (5) Khả năng chấp nhận được; ngoài ra còn có những nhân tố về đặc điểm cá nhân ảnh hưởng đến lựa chọn này như: tuổi tác, trình độ học vấn, thu nhập, sở hữu thẻ BHYT, tôn giáo và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật Các nhân

tố về điều kiệp tiếp cận hệ thống y tế từ (1) đến (4) sử dụng thang đo Likert 5 bậc, còn nhân

tố (5) sử dụng thang đo phân loại Sau khi hoàn tất phần nghiên cứu định tính, tác giả thực hiện phân tích định lượng qua việc đánh giá độ tin cậy của thang đo, phân tích nhân tố EFA, thống kê mô tả và hồi quy logistics đa thức

Kết quả phân tích nhân tố EFA nhận diện ra 4 nhóm nhân tố trong những yếu tố được giữ lại

sau kết quả đánh giá độ tin cậy: (i) nhân tố về khả năng tiếp cận được diễn đạt bằng nhận thức sự dễ dàng trong tiếp cận cơ sở y tế, (ii) nhân tố về khả năng sẵn có được diễn đạt bằng thời gian chờ đợi khám tại cơ sở y tế công, (iii) nhân tố về khả năng chi trả được diễn đạt chi phí y tế cho KCB, (iv) nhân tố về sự phù hợp được diễn đạt bằng chất lượng dịch vụ y tế

công Còn kết quả hồi quy tìm ra rằng các yếu tố về khả năng sẵn có, khả năng chi trả và sự phù hợp của dịch vụ y tế công ảnh hưởng một cách có ý nghĩa thống kê đến lựa chọn tự dùng thuốc của người phụ nữ đã có gia đình tại thành phố Hồ Chí Minh, trong đó tác động của yếu

tố về khả năng chi trả là lớn nhất Cụ thể, cải thiện thời gian chờ đợi khám bệnh tại cơ sở y tế

công và nâng cao sự phù hợp của hệ thống y tế công sẽ làm giảm xu hướng người phụ nữ lựa chọn chỉ tự dùng thuốc để sang lựa chọn tự dùng thuốc và đến bác sĩ khám; đồng thời, nâng cao khả năng chi trả dịch vụ y tế công sẽ tác động làm cho người dân có xu hướng giảm xác suất lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà so với chỉ đến bác sĩ khám bệnh

Như vậy, muốn cho người dân từ lựa chọn chỉ tự dùng thuốc sang lựa chọn chỉ đến bác sĩ khám mỗi khi bị bệnh thì các chính sách nâng cao khả năng chi trả cần thực hiện bao gồm: (i) tiếp tục tăng chi tiêu công cho y tế nhằm giảm bớt gánh nặng cho người dân, (ii) để các cơ

sở y tế tự chủ về mặt tài chính nhằm đảm bảo các khoản chi tại đây là hiệu quả và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, (iii) tiếp tục thực hiện chương trình BHYT toàn dân nhằm chia sẻ gánh nặng rủi ro giữa người khỏe và người không may bị bệnh Hơn nữa, để người dân giảm xu hướng lựa chọn chỉ tự dùng thuốc chuyển sang lựa chọn tự dùng thuốc và đến bác sĩ thì chính sách nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cũng như giảm thời gian chờ đợi khám tại các cơ sở y tế công cần được thực hiện như: (i) tăng đầu tư đào tạo nguồn nhân lực bác sĩ có chất lượng, (ii) tiếp tục thực hiện cơ chế chỉ đạo tuyến (tuyến trên chỉ đạo tuyến dưới), (iii) chỉ đạo thực hiện công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh tại cơ sở y tế công, (iv) tăng giờ mở cửa hoạt động ngoài giờ, (v) thực hiện cơ chế thi đua khen thưởng về thái

độ phục vụ, (vi) xác định được khung giá phí một cách hợp lý để bảo vệ quyền lợi của người bệnh và cả nhà cung cấp Tất cả những chính sách trên nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc của người dân

Tuy nhiên, hạn chế của bài nghiên cứu là sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện nên chưa đảm bảo có một bộ số liệu khách quan để phục vụ tốt hơn cho công việc nghiên cứu

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU viii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ix

Chương 1 GIỚI THIỆU 1

1.1 Bối cảnh chính sách 1

1.2 Câu hỏi nghiên cứu 5

1.3 Mục tiêu nghiên cứu 5

1.4 Đối tượng nghiên cứu 5

1.5 Phương pháp nghiên cứu 6

1.6 Kết cấu của bài nghiên cứu 6

Chương 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC 7

2.1 Khái niệm về tự dùng thuốc chữa bệnh 7

2.2 Cơ sở lý thuyết 7

2.1.1 Mô hình lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của Young (1981) 7

2.1.2 Mô hình “Four As” của Good (1987) 8

2.1.3 Mô hình sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) 8

2.3 Những nghiên cứu trước và bằng chứng thực nghiệm tại Việt Nam 11

2.3.1 Các yếu tố về đặc điểm cá nhân 11

2.3.2 Đo lường nhóm nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế 12

Chương 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU 16

3.1 Phương pháp nghiên cứu 16

3.2 Mô hình cho đề tài nghiên cứu 17

3.3 Mô hình hồi quy 20

Chương 4 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

4.1 Chi tiết mẫu thống kê 24

4.2 Kết quả đánh giá độ tin cậy của thang đo 24

4.3 Kết quả phân tích nhân tố 27

4.4 Phân tích mô tả 28

4.4.1 Mối quan hệ giữa đặc điểm cá nhân và lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh 28

4.4.2 Mối quan hệ giữa điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công và lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh 30

4.4.3 Mối tương quan giữa các biến độc lập trong mô hình 32

4.5 Hồi quy logistic đa thức: 32

4.5.1 Lựa chọn biến đưa vào mô hình 32

4.5.2 Phân tích kết quả hồi quy 33

Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ CHÍNH SÁCH 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 42

PHỤ LỤC 46

Phụ lục 1: Tổng hợp thang đo cho các nhóm yếu tố 46

Phụ lục 2: Chi tiết mẫu thống kê 47

Phụ lục 3: Đánh giá độ tin cậy của thang đo về điều kiện tiếp cận HTYT 48

Phụ lục 4: Phân tích nhân tố 50

Phụ lục 5: Kiểm định quan hệ giữa tuổi tác và lựa chọn tự dùng thuốc 53

Phụ lục 6: Kiểm định quan hệ giữa trình độ học vấn và lựa chọn tự dùng thuốc 54

Phụ lục 7: Kiểm định quan hệ giữa thu nhập bình quân hộ và lựa chọn tự dùng thuốc 55

Phụ lục 8: Kiểm định quan hệ giữa mức độ bệnh tật và lựa chọn tự dùng thuốc 56

Phụ lục 9: Kiểm định quan hệ giữa sở hữu thẻ BHYT và lựa chọn tự dùng thuốc 57

Phụ lục 10: Kiểm định mối quan hệ giữa tôn giáo và lựa chọn tự dùng thuốc 58

Phụ lục 11: Kiểm định quan hệ giữa sở thích chọn bác sĩ khám và lựa chọn tự dùng thuốc 59 Phụ lục 12: Kiểm định quan hệ giữa khả năng tiếp cận và lựa chọn tự dùng thuốc 60

Phụ lục 13: Kiểm định quan hệ giữa khả năng sẵn có và lựa chọn tự dùng thuốc 61

Phụ lục 14: Kiểm định quan hệ giữa khả năng chi trả và lựa chọn tự dùng thuốc 62

Phụ lục 15: Kiểm định quan hệ giữa sự phù hợp và lựa chọn tự dùng thuốc 63

Phụ lục 16: Kiểm tra mối tương quan giữa các biến 64

Phụ lục 17: Xây dựng mô hình hồi quy đơn giản 65

Phụ lục 18: Dàn bài thảo luận 67

Phụ lục 19: Bảng câu hỏi điều tra 70

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1-1: Tỷ trọng các hình thức chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam năm 2002 3

Bảng 1-2: Chi tiêu y tế Việt Nam so sánh với các nước 4

Bảng 2-1: Tóm tắt các mô hình lý thuyết 10

Bảng 3-1: Tổng hợp các yếu tố sử dụng thang đo Likert 19

Bảng 4-1: Các mục hỏi được giữ lại sau kết quả đánh giá độ tin cậy 26

Bảng 4-2: Kết quả phân tích nhân tố 27

Bảng 4-3: Ma trận nhân tố 28

Bảng 4-4: Tóm tắt kết quả hồi quy 34

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Mô hình thực hiện sự lựa chọn của Young (1981) 8

Sơ đồ 2.2: Lý thuyết sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995) 9

Sơ đồ 3.1: Mô hình cho đề tài nghiên cứu 18

Sơ đồ 3.2: Các biến trong mô hình 22

Sơ đồ 4.1: Mạng lưới bán lẻ thuốc tại TP.HCM năm 2008 25

Sơ đồ 4.2: Mạng lưới bán lẻ thuốc đạt GPP tại TP.HCM năm 2008 25

Sơ đồ 4.3: Mối quan hệ giữa trình độ học vấn và lựa chọn tự dùng thuốc 29

Sơ đồ 4.4: Mối quan hệ giữa thu nhập bình quân hộ và lựa chọn tự dùng thuốc 30

Sơ đồ 4.5: Mối quan hệ giữa mức độ bệnh tật và lựa chọn tự dùng thuốc 30

Sơ đồ 4.6: Mối quan hệ giữa sở hữu thẻ BHYT và lựa chọn tự dùng thuốc 30

Sơ đồ 4.7: Mối quan hệ giữa tôn giáo với lựa chọn tự dùng thuốc 30

Sơ đồ 4.8: Mối quan hệ giữa sở thích chọn bác sĩ và lựa chọn tự dùng thuốc 31

Chương 1 GIỚI THIỆU

Theo cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (Food and Drug Administration – FDA),

thuốc không cần kê đơn là những thuốc có thể được sử dụng an toàn và hiệu quả mà không

cần sự chỉ dẫn và theo dõi của bác sĩ, bởi vì chúng được cấp chứng nhận sau nhiều năm kiểm

nghiệm về mức độ an toàn và hiệu quả Do vậy, nếu người dân biết cách sử dụng đúng cách

và hợp lý nó sẽ đem lại một số lợi ích tiềm tàng như: người dân có rất nhiều lựa chọn phù

hợp với điều kiện từng người, dễ dàng tiếp cận, ngăn ngừa và giảm thiểu triệu chứng bệnh

(WHO, 2000) Tuy nhiên, theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới, tự mua thuốc không

cần toa để chữa bệnh có một số những rủi ro lớn cho người tiêu dùng khi họ thiếu kiến thức

về tác động điều trị của từng loại thuốc họ dùng (WHO, 2000) Ví dụ như, “Sự tự ý dùng

thuốc và không biết được các tác dụng phụ tiềm tàng, không biết được sự khác nhau giữa các

loại thuốc giảm đau thường làm cho người bệnh lơ là trong việc lựa chọn thuốc, dùng bất cứ

thuốc gì mà họ cho là thích hợp, dùng trong thời gian rất dài và thế là bị tai biến trầm trọng”

(Nguyễn Hữu Đức, 2008)

Đặc biệt, nếu cá nhân dùng thuốc kê đơn mà không có toa bác sĩ thì nguy hiểm đến sức khỏe

hơn do mức độ an toàn của thuốc kê đơn chưa được chứng nhận, thuốc có thể có tính ngộ

độc cao Chính vì vậy, Bộ Y tế Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới đã chia

danh mục thuốc thành hai loại: danh mục thuốc không kê đơn (OTC) và danh mục thuốc kê

đơn Theo quy định, người dân chỉ được mua thuốc kê đơn khi có toa thuốc của bác sĩ Tuy

nhiên, vấn đề tồn tại ở Việt Nam trong nhiều năm nay là người dân có thể tự mua thuốc kê

đơn mà không có toa thuốc hay theo toa thuốc trước của bác sĩ Ví dụ như, thuốc kháng sinh

là thuốc nằm trong danh mục thuốc kê đơn, thế nhưng mỗi khi bị bệnh mà nghi ngờ nhiễm

khuẩn là người dân Việt Nam tự đến các hiệu thuốc tư nhân mua thuốc kháng sinh về dùng

hay dùng thuốc kháng sinh dự trữ sẵn ở nhà trước khi được kiểm tra chẩn đoán bệnh của bác

sĩ Việc tự mua thuốc kháng sinh khi cần mà không có toa bác sĩ có thể gây ra hậu quả

nghiêm trọng không những cho người bệnh mà còn cho cộng đồng, bởi vì việc dùng kháng

sinh không đúng liều lượng có thể gây ra lờn thuốc Theo Nguyễn Hữu Đức (2008) thì khi lờn một loại thuốc nào thì phải tăng liều hay phải thay thuốc khác, nhưng nếu tăng liều mãi

sẽ dẫn đến liều độc Một khi người bệnh đã lờn với tất cả loại thuốc thì bệnh tật khó có thể cứu được, siêu vi khuẩn kháng thuốc này có thể truyền từ người này sang người khác và kết quả là trở thành thảm họa của nhân loại

Thực trạng về hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh tại Việt Nam

Tự mua thuốc để chữa bệnh mà không qua khám bệnh là hành vi phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Trong một thống kê của Ngân hàng Thế giới từ số liệu khảo sát y tế Việt Nam năm 2001–2002, sự lựa chọn tự dùng thuốc tự điều trị ở nông thôn và thành thị đều tương đương nhau và chiếm tỷ lệ cao như là sự lựa chọn đầu tiên trong việc tìm

kiếm sức khỏe (Bảng 1-1) Ngay cả đối một thành phố được xem là trung tâm kinh tế, văn

hóa, xã hội của Việt Nam như thành phố Hồ Chí Minh thì tình hình tự dùng thuốc chữa bệnh tại đây cũng được cho là hiện tượng phổ biến Trong bài nghiên cứu của Le Van Thanh (2007) thực hiện khảo sát về tình hình kinh tế xã hội ngoại thành của TP.HCM cho kết quả là

tỷ trọng người mua thuốc tại hiệu thuốc mà không có toa bác sĩ tại quận Gò vấp là 61%, quận Bình Tân là 83,7%, quận 2 là 100%

Hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh phổ biến như vậy đã gây ra những phản ứng không mong muốn Theo kết quả nghiên cứu của khoa Dị Ứng – Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ bệnh nhân

dị ứng thuốc ngày càng tăng Trong đó, Hải Phòng là nơi có tỷ lệ dị ứng thuốc cao nhất với 9,3%, kế đến là TPHCM là 8,85%; trong khi các nước trên thế giới có tỷ lệ dị ứng từ 2% đến 2,5%.1 Còn đối với việc lạm dụng thuốc kháng sinh, hành vi tự dùng thuốc phổ biến này là nguyên nhân dẫn tới tình trạng kháng thuốc khá trầm trọng ở Việt Nam Cụ thể, theo kết quả nghiên cứu của trường Đại học Oxford về tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ em Việt Nam tìm thấy rằng có tới 60% bệnh nhân chữa viêm phổi đa kháng thuốc, trong đó có 45% kháng 3 loại kháng sinh và 14% kháng 4 loại kháng sinh; kết quả khiến 70% nhiễm trùng sơ sinh không thể điều trị bằng kháng sinh, 67% tử vong do vi khuẩn kháng thuốc.2

1

Tùng Linh (19/08/2010), “Gia tăng tỷ lệ bệnh nhân bị dị ứng thuốc”, Báo Hà Nội Mới Online, truy cập ngày

19/08/2010 tại địa chỉ: bi-di-ung-thuoc.htm

http://www.hanoimoi.com.vn/newsdetail/suc_khoe/366193/gia-tang-ty-le-benh-nhan-2 QL.CIMSI (2010), “Lạm dụng thuốc kháng sinh sẽ rất nguy hiểm”, Thông tin y học Việt Nam Online, truy

cập ngày 03/04/2011 tại địa chỉ: http://www.cimsi.org.vn/?action=News&newsId=9126

Như vậy, một sự tự chẩn đoán sai và không có kiến thức dùng thuốc thì có thể gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng đến người bệnh, gia đình người bệnh và ảnh hưởng gián tiếp đến nền kinh tế; bởi vì thuốc liên quan trực tiếp đến sức khỏe người bệnh, mà có sức khỏe sẽ tạo điều kiện cho mỗi cá nhân làm việc với năng suất tốt nhất có thể, qua đó thúc đẩy phát triển kinh tế Mặt khác, nếu như giảm những thiệt hại lớn không đáng có về sức khỏe do việc tự dùng thuốc, sẽ góp phần tiết kiệm tiền bạc của gia đình cũng như nguồn lực xã hội cho việc điều trị hậu quả của việc tự ý dùng thuốc không hợp lý

Bảng 1-1: Tỷ trọng các hình thức chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam năm 2002

Loại

Vùng

Dịch vụ y tế công

Nguồn: World Bank (2008)

Thực trạng về điều kiện tiếp cận HTYT tại Việt Nam

Việc tiếp cận đến dịch vụ điều trị tác động quan trọng đến hành vi cá nhân trong sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe [Young (1981), trích trong Nguma (2010)] Nhận định mỗi cá

nhân về điều kiện tiếp cận HTYT hình thành từ yếu tố chủ quan (cá nhân người sử dụng) và

yếu tố khách quan (Nhà nước và nhà cung cấp) Vai trò quản lý của Nhà nước trong việc làm cho người dân dễ dàng tiếp cận HTYT nhằm đảm bảo sức khỏe người dân, thúc đẩy phát triển kinh tế là một trong những mục tiêu hàng đầu ở các quốc gia chứ không chỉ riêng tại nước Việt Nam ta Tuy nhiên, chính sách y tế, các nguồn lực y tế và cách thức tổ chức hệ thống y tế ở Việt Nam còn nhiều hạn chế dẫn đến người dân khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc chuyên nghiệp nên họ có xu hướng lựa chọn việc tự dùng thuốc ở nhà thay

vì đến bác sĩ khám bệnh và kê toa

Về tài chính y tế tại Việt Nam, theo dữ liệu thống kê năm 2008 của Tổ Chức Y tế Thế giới cho thấy là phần trăm chi tiêu y tế trong tổng sản phẩm quốc nội của Việt Nam được so sánh

là cao nhất so với các nước như: Indonesia, Malaysia, Philippines, Singapore, Thái Lan và

Trung Quốc (Bảng 1-2); trong đó, nguồn chi từ túi hộ gia đình ở Việt Nam lại chiếm tỷ lệ

chủ yếu (55,5%) trong tổng chi tiêu y tế– tỷ lệ này thuộc loại cao so với một số nước kể trên trong khu vực Số liệu này cho thấy là người Việt Nam đang phải gánh chịu chi phí y tế cao

so với thu nhập của họ nên chi phí y tế có thể trở thành rào cản đề người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp

Bảng 1-2: Chi tiêu y tế Việt Nam so sánh với các nước

Ngoài ra, hệ thống y tế thành phố Hồ Chí Minh đang phải chịu áp lực trong việc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân; một mặt là do mật độ dân số tại thành phố rất lớn và cao nhất nước (chiếm 3419 người/km2

), mặt khác là do người dân các tỉnh đổ xô về thành phố khám chữa bệnh Các cơ sở y tế công vẫn được nhiều người dân tin tưởng đến khám và chữa bệnh vì chất lượng được xem là tốt nhất ở Việt Nam hiện nay Nhưng điều này chỉ đúng đối với các tuyến bệnh viện tuyến trên; còn đối với trạm y tế thì người dân thiếu tin tưởng do cơ sở hạ tầng chật hẹp, thiếu những bác sĩ có năng lực, thiếu trang thiết bị y tế cần thiết, thiếu dịch vụ y tế v.v…3 Các tuyến bệnh viện trên tuy là chất lượng dịch vụ y tế có tốt hơn tuyến xã nhưng tình trạng quá tải đang là rào cản đối với tiếp cận hệ thống cơ sở y tế công Báo Sài Gòn Giải phóng đưa ra số lệu quá tải như sau: cơ sở y tế tuyến trung ương quá

3 Tường Lâm (2009), “TP.HCM: Bất cập trạm y tế phường, xã”, Báo Sài Gòn Giải Phóng Online, truy cập

ngày 20/01/2011 tại địa chỉ: http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2009/5/192112/

1.Phần trăm chi tiêu y tế/GDP (%) 7,3 2,0 8,1 4,3 3,8 3,4 4,0 4,3

2 Cơ cấu chi tiêu y tế (%) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Chi tiêu hộ gia đình 55,5 30,1 15,4 40,9 56,2 61,0 17,7 49,0 BHYT tư nhân 1,7 2,3 2,6 8,1 6,6 1,8 5,2 3,8 Chi tiêu tư nhân khác 4,4 12,4 1,1 6,9 4,4 2,1 2,0 0,4 BHYT xã hội 12,4 6,9 63,7 0,4 7,5 4,7 6,7 25,8 Chi tiêu ngân sách Nhà nước 26,1 48,4 17,2 43,7 25,4 30,3 68,4 20,9

Nguồn: WHO 2010, Dữ liệu thống kê năm 2008

tải trung bình 48%, tuyến tỉnh quá tải trung bình 25%, tuyến huyện quá tải trung bình 15%, nhưng cá biệt có bệnh viện quá tải trung bình gần 300%.4

Như vậy, với những hạn chế về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế trên, việc nghiên cứu những yếu tố này ảnh hưởng tới hành vi tự dùng thuốc của người dân là vấn đề chính sách quan trọng, được sự quan tâm của ban ngành trong lĩnh vực y tế nhằm nâng cao chất lượng sức khỏe cho người dân

Câu hỏi 1: Những yếu tố nào về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công ảnh hưởng tới lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của người dân?

Câu hỏi 2: Giải pháp chính sách can thiệp nào của Nhà nước nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của người dân?

Bài nghiên cứu này hướng đến mục tiêu là xác định yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công tác động đến lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh Thông qua đó, nó giúp cho nhà hoạch định chính sách đưa ra chính sách nhằm hạn chế lựa chọn tự dùng thuốc này nhằm cải thiện nâng cao sức khỏe của người dân

Đối tượng nghiên cứu trong bài viết này các yếu tố ảnh hưởng đến điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công Đối tượng khảo sát của nghiên cứu là những người phụ nữ đã lập gia đình

và có tuổi từ 18 trở lên bởi vì xu hướng đi tìm hành vi chăm sóc sức khỏe từ việc tự dùng thuốc ở nữ cao hơn nam, ở người đã kết hôn cao hơn người chưa kết hôn (Trivedi, 2002) Nguyên nhân có thể giải thích là do khả năng tiếp cận về mặt địa lý, thời gian và điều kiện kinh tế-xã hội giành cho người phụ nữ thấp hơn Được đánh giá là phái yếu, người phụ nữ Việt Nam thường mất thời gian dài hơn để đến một nơi so với người nam Ngoài ra, người phụ nữ Việt Nam thường có vị trí xã hội và cơ hội tiếp cận nguồn lực kinh tế, giáo dục,

4 Nguyễn Văn Châu (2009), “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở cơ sở”, Báo Sài Gòn Giải Phóng Online,

truy cập ngày 06/06/2011 tại địa chỉ: http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2009/11/209896/

thông tin thấp hơn người nam.5

Khi lập gia đình, người phụ nữ Việt Nam lại bận rộn hơn với rất nhiều công việc như chăm sóc con cái, việc nhà bếp, chăm sóc nhà cửa, thậm chí là họ vừa đi làm vừa chăm sóc gia đình Chính những điều kiện như thế ngăn cản họ tìm kiếm hành vi chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp Do đó, người phụ nữ đã kết hôn luôn là đối tượng được sự quan tâm của Nhà nước trong việc chăm sóc sức khỏe vì một đất nước công bằng và phát triển

Bài viết sử dụng kết hợp phương pháp định tính và định lượng để giải quyết vấn đề nghiên cứu Phần phân tích định tính nhằm chỉ ra những yếu tố có liên quan đến điều kiện tiếp cận

hệ thống y tế công ảnh hưởng đến lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh của người dân thành phố Hồ Chí Minh và xây dựng thang đo cũng như bảng hỏi điều tra cho các yếu tố này Phần phân tích định lượng nhằm phân tích khám phá các nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y

tế công và đo lường ảnh hưởng các yếu tố này đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân thành phố Hồ Chí Minh Chi tiết về phương pháp nghiên cứu sẽ được đề cập tiếp theo trong Chương 3

Kết cấu của bài nghiên cứu gồm 5 chương Trong Chương 1, bài viết phân tích bối cảnh nghiên cứu và đưa ra câu hỏi nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu Kế đến, Chương 2 trình bày về cơ sở lý thuyết và tổng quan các nghiên cứu trước làm tiền đề cho việc xây dựng mô hình nghiên cứu ở Chương 3 Tại Chương 3, sau khi mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu và cách lấy dữ liệu, bài viết đưa ra mô hình nghiên cứu cũng như thang đo và giả thuyết của các yếu tố trong mô hình Trong Chương 4, tác giả kiểm định độ tin cậy của thang đo, phân tích nhân tố khám phá EFA (Exploratory Factor Analysis) và sau

đó đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế công lên sự lựa chọn tự dùng thuốc của người dân dựa trên kết quả hồi qui logistic đa thức Cuối cùng, trong Chương 5, tác giả đưa ra kết luận và kiến nghị chính sách

5 Năm 2008, tỷ lệ bất bình đẳng giữa nữ với nam ( Gender Gap Index 2008) là 0,678 Việt Nam xếp hạng thứ

68 trong số 130 nước về chỉ số bất bình đẳng giữa nam và nữ về kinh tế, giáo dục, sức khỏe, quyền lực chính trị (Truy cập ngày 07/02/2011 tại địa chỉ: https://members.weforum.org/pdf/gendergap/ggg08_vietnam.pdf )

Chương 2

CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU

TRƯỚC

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2000) thì tự dùng thuốc chữa bệnh (self-medication)

liên quan đến việc sử dụng thuốc của người tiêu dùng để điều trị triệu chứng bệnh do tự chẩn

đoán, hay dùng liên tục hay tiếp tục một thuốc kê đơn cho bệnh kinh niên hay tái phát

Thuốc không kê đơn (thuốc OTC) là một dạng của việc tự dùng thuốc, người mua chẩn đoán

bệnh của họ và mua một loại thuốc xác định để điều trị nó

Căn cứ vào khái niệm trên của Tổ chức Y tế Thế giới, tác giả thực hiện nghiên cứu đối tượng

tự dùng thuốc trong lần bị ốm đau hay thương tích gần nhất trong vòng 6 tháng

2.1.1 Mô hình lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của Young (1981)

Theo Young (1981) thì việc sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe phụ thuộc vào bốn yếu tố

thiết yếu (Sơ đồ 2.1) như: Nhận thức mức độ bệnh tật (gravity of illness), kiến thức tự trị

bệnh tại nhà (knowledge of home treatment), sự tin tưởng vào cách chữa bệnh (Faith in

treatment), sự tiếp cận đối với việc điều trị (Access to treatment) Thứ nhất, nhận thức mức

độ bệnh tật là nhận thức của cá nhân hay cộng đồng về mức độ nghiêm trọng của bệnh tật

Thứ hai, kiến thức tự trị bệnh tại nhà thể hiện rằng nếu một người có đủ kiến thức để điều trị

hiệu quả tại nhà thì họ sẽ tự điều trị trước khi đến những nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức

khỏe chuyên nghiệp Thứ ba, sự tin tưởng vào cách chữa bệnh thể hiện niềm tin về cách điều

trị hiệu quả cho bệnh hiện tại; một cá nhân sẽ sử dụng cách điều trị mà họ tin tưởng Thứ tư,

sự tiếp cận với việc điều trị thể hiện sự đánh giá của cá nhân về chi phí dịch vụ y tế và sự sẵn

có của dịch vụ này; cá nhân sẽ sử dụng dịch vụ mà họ dễ dàng tiếp cận hơn

Như vậy, mô hình này của Young chỉ mới tập trung vào những yếu tố thiết yếu ảnh hưởng

đến việc sử dụng một hình thức chăm sóc mà chưa thể hiện rõ sự khác biệt đặc điểm cá nhân,

đặc điểm tổ chức hệ thống y tế tác động thế nào đến hành vi tìm kiếm sức khỏe của người dân

Sơ đồ 2.1: Mô hình thực hiện sự lựa chọn của Young (1981)

Nguồn: Nguma (2010), trang 70

2.1.2 Mô hình “Four As” của Good (1987)

Mô hình này xác định bốn nhóm nhân tố chính ảnh hưởng đến hành vi chăm sóc sức khỏe bao gồm khả năng sẵn có (availbility), khả năng tiếp cận (accessibility), khả năng chi trả (affordability), khả năng chấp nhận được (acceptability) Cụ thể, khả năng sẵn có đề cập đến quy mô về cấu trúc hệ thống và quy trình xử lý dịch vụ y tế; khả năng tiếp cận liên quan đến việc phân bổ về mặt địa lý đối với các cơ sở y tế; khả năng chi trả đề cập đến những yếu tố

về mặt tài chính và khả năng chấp nhận được liên quan đến yếu tố về văn hóa và tín ngưỡng Những nhóm nhân tố này phản ánh điều kiện tiếp cận cá nhân đến các hình thức chăm sóc sức khỏe Đặc điểm tích cực của mô hình này là dễ dàng xác định các rào cản tiềm tàng cốt yếu cho điều trị thích hợp Tuy nhiên, mô hình này không đề cập đến chất lượng dịch vụ y tế ảnh hưởng thế nào đến tiếp cận tới việc điều trị Bên cạnh đó, mô hình này cũng không cho thấy được sự khác biệt về đặc điểm cá nhân ảnh hưởng như thế nào việc tiếp cận dịch vụ y

tế

2.1.3 Mô hình sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của Andersen (1995)

Theo mô hình của Anderson thì những nhân tố tác động trực tiếp đến sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe của con người bao gồm hai nhóm nhân tố: nhóm nhân tố về đặc điểm cá nhân (Population Characteristics) và nhóm nhân tố đặc điểm hệ thống chăm sóc sức khỏe (Health Care System) Sử dụng hình thức chăm sóc sức khỏe bao gồm thực hành sức khỏe cá nhân (ăn kiêng, tập thể dục) và lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe

Mức độ

bệnh tật

Kiến thức tự chữa bệnh tại nhà

Sự tin tưởng vào cách chữa bệnh

Sự tiếp cận đối với việc điều trị

Sự sử dụng

Nguồn: Rebhan (2008), trang 7

Sự lựa chọn các hình thức chăm sóc sức khỏe khác nhau phụ thuộc cấu trúc của hệ thống y

tế Cấu trúc này được hình thành từ chính sách y tế (health policy), nguồn lực (resources) và cách thức tổ chức (organization) Chúng ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận, khả năng chi trả, khả năng sẵn có, khả năng chấp nhận được và sự phù hợp của cá nhân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Về chính sách y tế, nó liên quan đến chính sách tài chính y tế Nó bao gồm chính sách BHYT, chính sách chi phí y tế v.v… Những chính sách BHYT và chi phí y tế tác động đến khả năng chi trả dịch vụ y tế của người dân

Về nguồn lực của hệ thống y tế, nó bao gồm số lượng và sự phân bố vốn và lao động Ví dụ như: số lượng các bác sĩ, sự sẵn có trang thiết bị, sự phân bổ cơ sở y tế tại các địa phương… Nhóm yếu tố này ảnh hưởng khả năng sẵn có, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân

Về cách thức tổ chức, nó đề cập đến cách thức mà HTYT quản lý nguồn lực Nó phản ánh khả năng chấp nhận được và sự phù hợp của chất lượng dịch vụ y tế của người dân ở các mặt như: tiêu chuẩn thuốc, tiêu chuẩn trang thiết bị, năng lực cán bộ, thái độ của cán bộ, quy trình liên cá nhân…

Ngoài ra, một cá nhân sử dụng nhiều hay ít một dịch vụ chăm sóc sức khỏe phụ thuộc vào đặc điểm dẫn dắt (predisposing characteristics), đặc điểm cho phép (enabling characteristics)

và nhận thức nhu cầu sử dụng (need factors) Sự khác nhau về đặc điểm cá nhân này tác động đến lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của người dân Đặc điểm dẫn dắt bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, vị trí cá nhân trong xã hội, kiến thức và kinh nghiệm trước về bệnh tật hay dịch vụ y tế Đặc điểm cho phép bao gồm các nguồn lực của gia đình Nguồn lực của gia đình chính là tình trạng kinh tế và nơi cư trú Nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế là nhận thức mức độ nghiêm trọng của bệnh tật, số ngày bệnh…

Như vậy, trong ba mô hình trên, mô hình hành vi chăm sóc sức khỏe Andersen (1995) là mô

hình toàn diện nhất (Bảng 2-1) Về đặc điểm cá nhân, nó bao quát hết tất cả những yếu tố về

nhân khẩu học, đặc điểm kinh tế xã hội của cá nhân và vấn đề về nhận thức bệnh tật Sự khác biệt về đặc điểm cá nhân góp phần ảnh hưởng đến nhận thức về tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ bên cạnh sự tác động về mặt chính sách, phân bổ vốn và lao động, cách thức

tổ chức HTYT Ba đặc điểm của hệ thống y tế này ảnh hưởng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế thông qua năm nhóm yếu tố như: khả năng sẵn có, khả năng tiếp cận, khả năng chi trả, khả năng chấp nhận được và sự phù hợp của dịch vụ chăm sóc sức khỏe.Thông qua đặc điểm cá nhân và đặc điểm của hệ thống y tế tác động đến hành vi lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe của người dân

Bảng 2-1: Tóm tắt các mô hình lý thuyết

Nhóm nhân tố

Mô hình

Young (1981)

Good (1987)

Andersen (1995)

2.3 Những nghiên cứu trước và bằng chứng thực nghiệm tại Việt Nam

2.3.1 Các yếu tố về đặc điểm cá nhân

Đặc điểm cá nhân bao gồm ba đặc điểm chính như: đặc điểm dẫn dắt, đặc điểm cho phép và nhận thức tình trạng bệnh tật Trong khuôn khổ phân tích các yếu tố về đặc điểm cá nhân ảnh

hưởng tới lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh, bài viết sử dụng các yếu tố từ mô hình của nghiên cứu Trivedi (2002) về vai trò của thu nhập và bảo hiểm y tế lên việc mua thuốc tự

chữa bệnh với dữ liệu lấy từ cuộc điều tra mức sống người Việt Nam 1997-1998 từ Ngân hàng Thế giới Mô hình này bao gồm những yếu tố cơ bản về đặc điểm cá nhân như:

Tuổi tác là một yếu tố thuộc đặc điểm dẫn dắt Nghiên cứu của Trivedi (2002)chỉ ra rằng những người có độ tuổi càng cao thì càng tăng xác suất lựa chọn tự dùng thuốc để trị bệnh Tuy nhiên, trong nghiên cứu Tran Van Long (2010) thực hiện khảo sát tại Cà Mau về việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh lại cho thấy rằng khi tuổi càng cao thì cá nhân có xu hướng đến bác sĩ khám bệnh Bài nghiên cứu kỳ vọng rằng tác động của yếu tố về tuổi tác lên lựa chọn tự dùng thuốc giống như kết quả Tran Van Long

vì có thể là khi con người tuổi càng cao thì tình trạng sức khỏe của họ suy giảm và bệnh tật mức nghiêm trọng hơn nên họ có xu hướng đến bác sĩ khám thay vì tự dùng thuốc ở nhà

Trình độ học vấn là yếu tố cũng thuộc đặc điểm dẫn dắt Nghiên cứu Trivedi (2002) tìm thấy

rằng khi trình độ học vấn thấp hơn thì cá nhân có khuynh hướng lựa chọn tự dùng thuốc để điều trị hơn vì khi trình độ cao hơn thì họ nhận thức tốt hơn về rủi ro trong việc tự dùng thuốc chữa bệnh Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Tran Van Long (2010) lại tìm ra mối quan

hệ đồng biến giữa trình độ học vấn và hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh Và trong nghiên cứu của Okumura và đtg (2002) về việc xác định những yếu tố ảnh hưởng đến tự dùng thuốc kháng sinh tại Việt Nam cũng tìm ra mối quan hệ giữa tự dùng thuốc và trình độ học vấn là đồng biến Theo tác giả, kết quả nghiên cứu của Tran Van Long (2010) và của Okumura và đtg (2002) có thể giải thích là vì những người có trình độ cao hơn đồng nghĩa kiến thức tự chữa bệnh tại nhà cao hơn Mà theo Young (1981) khi cá nhân có kiến thức tự dùng thuốc ở nhà cao hơn thì việc điều trị tại nhà là hiệu quả cho nên họ sẽ tự dùng thuốc trước khi đến cơ

sở y tế khám

Thu nhập là yếu tố thuộc đặc điểm cho phép Nghiên cứu của Trivedi (2002) chỉ ra rằng việc

mua thuốc tự chữa bệnh được xem như là hàng hóa thứ cấp ở mức thu nhập cao và hàng hóa thông thường ở mức thu nhập thấp Có nghĩa là, cá nhân có khuynh hướng giảm việc lựa chọn tự dùng thuốc khi thu nhập tăng lên, ít nhất là khi thu nhập tăng lên trên ngưỡng nhất định vượt ra ngoài mà cá nhân sẽ bắt đầu tham khảo ý kiến chuyên gia chăm sóc y tế

Sở hữu thẻ BHYT cũng là yếu tố thuộc đặc điểm cho phép Theo Chang và Trivedi (2003) thì

bảo hiểm y tế tác động lớn đến việc làm giảm hành vi mua thuốc để tự điều trị Điều này cũng có nghĩa là nhu cầu giữa các hàng hóa có thể là nhạy cảm với giá cả tương đối Bảo hiểm y tế làm cho việc đến chăm sóc y tế chuyên môn tương đối ít tốn kém, và do đó, nó có thể dẫn đến giảm xu hướng lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh Nghiên cứu thực nghiệm của Pagán và đtg (2006) tại Mexico cũng cho kết quả tương tự, sự thiếu đầu tư BHYT của chính phủ làm tăng khả năng tự dùng thuốc của người dân

Nhận thức tình trạng sức khỏe là yếu tố về nhu cầu Nghiên cứu của Trivedi (2002) có cho

kết quả là những người có ngày bệnh, ngày giới hạn hoạt động càng dài thì có tác động làm giảm hành vi tự dùng thuốc chữa bệnh Nghiên cứu Tran Van Long (2010) cũng cho kết quả tương tự Điều này đồng nghĩa là khi người dân nhận thức mức độ bệnh tật là nghiêm trọng thì họ sẽ đến bác sĩ khám bệnh

2.3.2 Đo lường nhóm nhân tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế

Để đo lường các nhân tố về điều kiện tiếp cận HTYT bài viết sử dụng các thang đo của bài nghiên cứu của Shrestha (2010) về đánh giá điều kiện tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe

cơ bản tại Indonesia Theo nhận xét của tác giả, bài nghiên cứu Shrestha (2010) đã tổng hợp tương đối đầy đủ các thang đo liên quan đến từng nhân tố ảnh hưởng điều kiện tiếp cận dịch

vụ y tế từ nhiều bài nghiên cứu khác nhau (Phụ lục 1) Do vậy, bài nghiên cứu của tác giả sẽ

lấy thang đo này làm chuẩn để phân tích

Khả năng tiếp cận (Accessibility) đề cập đến vấn đề về mặt địa lý Theo Shrestha (2010),

khả năng tiếp cận được đo lường bởi các yếu tố: Khoảng cách, thời gian đi, phương tiện di chuyển Các yếu tố này được xác định là rào cản cho người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp, bởi vì nó gây khó khăn cho người dân để đến các cơ sở y tế Do vậy, sự dễ dàng đến các cơ sở y tế là cách đo lường thích hợp Cụ thể là trong khảo sát hộ

dân Uganda về khả năng tiếp cận đến thuốc, Bộ y tế nước này đã sử dụng thang đo là: “ Đến phương tiện y tế … là dễ dàng” và bài nghiên cứu sẽ sử dụng thang đo này để phân tích Do

đó, thang đo về khả năng tiếp cận bao gồm: (i) Khả năng tiếp cận bệnh viện/PKĐK công, (ii) Khả năng tiếp cận trạm y tế xã/phường, (iii) Khả năng tiếp cận hiệu thuốc tư nhân

Khả năng sẵn có (Availability) đề cập đến quy mô về sản phẩm và dịch vụ mà các phương

tiện y tế cung cấp Theo Shrestha (2010), khả năng sẵn có được xác định bởi các yếu tố:

(1) Thời gian chờ làm thủ tục khám được xem như là một rào cản để họ tiếp cận một dịch

vụ chăm sóc sức khỏe không sẵn có Trong khi đó, thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công tại Việt Nam còn nhiều rườm rà dẫn đến thời gian chờ đợi

khám lâu (Lý Ngọc Kính, 2007)

(2) Thời gian chờ đợi khám bác sĩ là khoảng thời gian chờ đợi để được đến lượt gặp bác sĩ

Yếu tố này đo lường sự sẵn có bác sĩ có đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Theo số liệu thống kê của Sở Y tế Tp.HCM thì tỷ lệ này vào năm 2008 là 8,2 bác sĩ trên 10.000 dân; trong khi tỷ lệ này ở Trung Quốc là 15,1 (2005), Philippines

là 11,6 (2002), Ý là 42 (2004) và ở Pháp là 33,7 (2004).6 Điều này cho thấy là nguồn lực y bác sĩ tại thành phố Hồ Chí Minh là không nhiều, thậm chí còn có thể xem là thiếu Việc không đủ nhân lực bác sĩ, cơ sở vật chất cho nhu cầu khám chữa bệnh của người dân có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng quá tải dẫn đến thời gian chờ đợi

khám lâu tại các cơ sở y tế công

(3) Sự sẵn có thuốc làm cho người dân giảm bớt thời gian chờ đợi để mua được thuốc họ

cần Thời gian được xem như là một rào cản để họ tiếp cận một dịch vụ chăm sóc sức khỏe không sẵn có Loyola Filho và đtg (2002) cho rằng chính vì sự sẵn có của thuốc mức cao làm cho người dân tự dùng thuốc chữa bệnh nhiều hơn [trích trong Chaves và

đtg (2009)] Như vậy, sự sẵn có thuốc được đo lường bởi: (i) sự sẵn có thuốc tại cơ sở

y tế , (ii) sự sẵn có thuốc tại hiệu thuốc tư nhân

Khả năng chi trả (Affordability) liên quan đến những về nguồn lực về kinh tế và tài chính

của gia đình có đủ để chi trả cho chi phí khám chữa bệnh Nếu như không có một chính sách trợ giúp, những người có tình trạng kinh tế thấp khó có thể đủ tiền để sử dụng hình thức

6 Dữ liệu thống kê của NationMaster.com, truy cập ngày 01/03/2011 tại địa chỉ:

http://www.nationmaster.com/graph/hea_phy_per_1000_peo-physicians-per-1-000-people

chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp [Taylor (2003), trích trong Rebhan (2008)] Đồng thời, một cá nhân quyết định tự dùng thuốc chữa bệnh khi so sánh giá cả tự dùng thuốc thấp hơn nếu như tự dùng thuốc được xem là không có rủi ro (Lavoro, 2008) Theo Shrestha (2010), khả năng chi trả được xác định bởi các yếu tố: sở hữu thẻ BHYT, chi phí thuốc, chi phí dịch

vụ y tế, chi phí đi đường và tổng chi phí y tế Từ những yếu tố này, thang đo về khả năng chi

trả được xác định như sau:

 Khả năng chi trả giá thuốc

 Khả năng chi trả dịch vụ y tế

 Khả năng chi trả chi phí đi đường

 Khả năng chi trả tổng chi phí khám bệnh

 Khả năng chi trả thuốc theo toa

Khả năng chấp nhận được (Acceptability) liên quan đến những yếu tố về văn hóa và tín

ngưỡng Cách thức tổ chức HTYT có thể gây khó khăn cho những nền văn hóa và tín ngưỡng khác nhau trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Theo Shrestha (2010), khả

năng chấp nhận được xác định bởi các yếu tố: (i) Tôn giáo, (ii) Sở thích chọn bác sĩ khám theo giới tính Nếu người dân không có sự tôn trọng về tôn giáo và quyền lựa chọn bác sĩ

theo giới tính trong việc khám chữa bệnh thì hai yếu tố trên có thể là rào cản để người dân tiếp cận với dịch vụ chăm sóc chuyên nghiệp

Sự phù hợp (Adequacy) dịch vụ chăm sóc sức khỏe được xác định bằng hai khía cạnh: chất

lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng Chất lượng kỹ thuật là chất lượng về chẩn đoán và trị bệnh Chất lượng chức năng là chất lượng cơ sở hạ tầng, thái độ phục vụ, v.v…Sự không phù hợp chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe với nhu cầu của người dân ảnh hưởng đến sự lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe [Bedi và đtg (2003), trích trong Tran Van Long

(2010)] Theo Shrestha (2010), sự phù hợp được xác định bởi các yếu tố: (i) Sự phù hợp về chất lượng dịch vụ y tế, (ii) Sự phù hợp về điều kiện vệ sinh , (iii) Sự phù hợp về thái độ phục

vụ, (iv) Sự phù hợp của giờ mở cửa Bên cạnh đó, bài viết cũng bổ sung một yếu tố được cho

là có ảnh hưởng đến hành vi tự dùng thuốc là (v) Sự phù hợp của chất lượng dịch vụ BHYT

Chính sách BHYT ngày càng được cải tiến song nó vẫn tồn tại những mặt chưa đáp ứng được nhu cầu người tham gia BHYT khiến cho các bệnh nhân có BHYT dường như chưa thỏa mãn với dịch vụ y tế mà nó cung cấp Có một lý do được cho là do khung viện phí

thanh toán BHYT được phát hành vào năm 1995 mà không cập nhật định kỳ cho đến ngày nay (Phương, 2008) Chính vì các cơ sở y tế nhận được chi phí bồi hoàn thấp hơn chi phí thực nên họ cung cấp giới hạn dịch vụ đến cho người bệnh có BHYT Điều đó ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ mà bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân BHYT

Như vậy, hầu như các bài nghiên cứu thực nghiệm tại Việt Nam đi tìm hiểu sự khác biệt các đặc điểm cá nhân và BHYT ảnh hưởng đến hành vi tự dùng thuốc của người dân Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu này chưa đánh giá ảnh hưởng việc tiếp cận hệ thống y tế đến lựa chọn hành vi chăm sóc sức khỏe Do vậy, việc nghiên cứu để xác định những yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế ảnh hưởng đến lựa chọn tự dùng thuốc của người dân có ý nghĩa

vô cùng quan trọng

Chương 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu gồm hai phần như sau:

Phần 1: Nghiên cứu định tính

Kết quả nghiên cứu trong Chương 2 đã giúp tác giả tổng hợp được các nhóm nhân tố về điều

kiện tiếp cận đến HTYT công và thang đo cho từng nhóm nhân tố nhằm xây dựng mô hình

nghiên cứu cho bài viết và làm cơ sở cho việc thiết kế bảng hỏi Tuy nhiên, để đảm bảo rằng

các yếu tố và thang đo nói trên phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tác giả đã thực hiện phỏng

vấn thử nhóm 10 người nhằm bổ sung yếu tố mới và hiệu chỉnh thang đo cho mô hình

nghiên cứu Những người này là những người thuộc đối tượng khảo sát đã nêu trong Chương

1vì tác giả cho rằng họ là những người biết được rõ nhất lý do lựa chọn hành vi tự dùng

thuốc của mình

Phần 2: Nghiên cứu định lượng

Phỏng vấn chính thức được thực hiện bằng hai hình thức là phỏng vấn trực tiếp và gửi qua

email Do giới hạn nguồn lực và thời gian, cách chọn mẫu được thực hiện bằng phương pháp

thuận tiện Cụ thể là, nó được thực hiện bằng cách tác giả trực tiếp đi phỏng vấn (hoặc gửi

email) đến 16 đối tượng, những đối tượng này lại tiếp tục gửi bảng hỏi (hay chuyển tiếp bảng

hỏi bằng mail) đến các đối tượng khác, và cứ tiếp tục như thế Sau cuộc khảo sát, tác giả thu

về 180 bảng câu hỏi được trả lời, trong đó có 120 bảng trả lời bằng giấy và 60 bảng trả lời

qua email Sau khi tiến hành nhập liệu và làm sạch dữ liệu, tác giả đã có bộ số liệu hoàn

chỉnh là 124 mẫu Với số lượng quan sát như trên, tính đại diện của mẫu được đảm bảo vì

theo Trọng và Ngọc (2008) thì số quan sát ít nhất phải bằng 4 hay 5 lần số biến trong phân

tích nhân tố, nếu tác giả lấy mẫu ít nhất bằng 5 lần số biến khảo sát thì số lượng mẫu tối

thiểu yêu cầu chỉ có 120 (nhỏ hơn 124)

Sau khi có bộ số liệu hoàn chỉnh, tác giả thực hiện phân tích định lượng lần lượt là:

Bước 1 – Đánh giá độ tin cậy của thang đo bằng hệ số Cronbach α với mục đích loại ra những mục hỏi không thích hợp trong nhiều mục hỏi đưa vào kiểm tra

Bước 2 – Phân tích nhân tố EFA nhằm rút gọn một tập hợp các biến quan sát thành một tập hợp có số lượng biến ít hơn nhưng có ý nghĩa hơn (Trọng và Ngọc 2008, trang 27)

Bước 3 – Phân tích thống kê mô tả nhằm kiểm tra mối tương quan giữa các yếu tố với nhau

và với lựa chọn tự dùng thuốc, thông qua đó để phát hiện chính sách

Bước 4 – Phân tích hồi quy logistic đa thức nhằm đánh giá tác động của các yếu tố về điều kiện tiếp cận hệ thống y tế lên lựa chọn tự dùng thuốc của người dân

Từ kết quả phân tích định tính, bài nghiên cứu chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn

hình thức chăm sóc sức khỏe của người dân và đề xuất mô hình nghiên cứu như Sơ đồ 3.1 Trong đó, thang đo của các yếu tố đó được mô tả như sau:

Thang đo các yếu tố về đặc điểm cá nhân

Bài nghiên cứu đưa ra 6 yếu tố về đặc điểm cá nhân ảnh hưởng đến lựa chọn hình thức chăm

sóc sức khỏe Thứ nhất, yếu tố về tuổi tác được đo bằng số năm tuổi của người được phỏng vấn Thứ hai, yếu tố về trình độ học vấn được xây dựng từ thang đo thứ bậc với hai cấp: 0- Trình độ từ cấp 3 trở xuống, 1-Trình độ trên cấp 3 Thứ ba, yếu tố về thu nhập được lường

bằng thu nhập bình quân hộ gia đình trong một tháng và được xây dựng từ thang đo 2 bậc: Thu nhập dưới 5 triệu đồng/tháng, 1-Thu nhập từ 5 trệu đồng/tháng trở lên Thứ tư, yếu tố về

0-nhận thức bệnh tật được xây dựng bằng thang đo thứ bậc và được đo lường bởi mức độ

nghiêm trọng của bệnh tật: 0-Không nghiêm trọng,1- Có nghiêm trọng Thứ năm, yếu tố về

sở hữu thẻ BHYT được đo lường thang đo phân loại: 0-Không có thẻ, 1-Có thẻ Thứ sáu, yếu

tố về tôn giáo được đo lường thang đo phân loại: 0-Không có tôn giáo, 1-Có tôn giáo

Thang đo của các nhân tố về tiếp cận HTYT

Thang đo của từng nhân tố (còn gọi là mục hỏi của từng nhân tố) về khả năng tiếp cận, khả năng sẵn có, khả năng chấp nhận được và sự phù hợp được trình bày tại Bảng 3-1 Các mục

hỏi của bốn nhân tố này được đo lường bởi thang đo Likert với 5 cấp như: 1-Rất không đồng

ý, 2-Không đồng ý, 3-Không có ý kiến, 4-Đồng ý, 5-Rất đồng ý Trong đó, mục hỏi về vay tiền hay bán đồ để chữa bệnh được hình thành từ cuộc phỏng vấn thử nhóm 10 người Cuộc phỏng vấn này cho kết quả là cần bổ sung thêm yếu tố về tài sản trong khả năng chi trả của

cá nhân vì khi phải đối diện với bệnh tật thì tài chính của gia đình không chỉ là thu nhập để trang trải chi phí dịch vụ y tế mà tài sản trong gia đình cũng có thể được bán đi hay phải vay tiền để chi phí cho việc khám chữa bệnh Trong bảng khảo sát của Bộ Y tế Uganda (2008) đã

sử dụng thang đo “Trong quá khứ, gia đình bạn đã phải vay tiền hoặc bán tài sản để thanh toán tiền thuốc” nên bài nghiên cứu sẽ sử dụng cách đo này đưa vào bảng khảo sát

Sơ đồ 3.1: Mô hình cho đề tài nghiên cứu

Nguồn: tác giả tổng hợp

LỰA CHỌN HÌNH THỨC CHĂM SÓC SỨC KHỎE Khả năng sẵn có

Khả năng tiếp cận Khả năng chi trả

Sở hữu thẻ BHYT Mức nghiêm trọng bệnh tật

ĐẶC

ĐIỂM CÁ

NHÂN

Tôn giáo

Còn yếu tố về khả năng chấp nhận được thể hiện bằng biến Sở thích lựa chọn bác sĩ khám được đo lường bởi thang đo phân loại: 1-Thích khám bác sĩ nam, 2-Thích khám bác sĩ nữ, 3-

Chuyện đó không là vấn đề

Bảng 3-1: Tổng hợp các yếu tố sử dụng thang đo Likert

Thang đo cho biến phụ thuộc (sự lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe)

Lựa chọn hình thức chăm sóc sức khỏe được đo lường bởi biến phân loại có 3 biểu hiện như: 0-Chỉ đến bác sĩ khám, 1- Tự dùng thuốc và đến bác sĩ khám, 2-Chỉ tự dùng thuốc Cách đo lường này được tác giả tham khảo trong nghiên cứu của Tran Van Long (2010)

I Khả năng tiếp cận (ACC)

1 ACC1 Khả năng tiếp cận bệnh viện/PKĐK công

2 ACC2 Khả năng tiếp cận trạm y tế xã/phường

3 ACC3 Khả năng tiếp cận hiệu thuốc tư nhân

II Khả năng sẵn có (AVA)

1 AVA1 Thời gian chờ làm thủ tục khám

3 AVA3 Sự sẵn có thuốc tại bệnh viện/PKĐK công lập

4 AVA4 Sự sẵn có thuốc tại hiệu thuốc tư nhân

III Khả năng chi trả (AFF)

1 AFF1 Khả năng chi trả giá thuốc

2 AFF2 Khả năng chi trả dịch vụ y tế

3 AFF3 Khả năng chi trả chi phí đi đường

4 AFF4 Khả năng chi trả tổng chi phí khám bệnh

5 AFF5 Khả năng chi trả thuốc theo toa

6 AFF6 Vay tiền/bán đồ để chữa bệnh

IV Sự phù hợp (ADE)

1 ADE1 Sự phù hợp chất lượng dịch vụ y tế

2 ADE2 Sự phù hợp của điều kiện vệ sinh

3 ADE3 Sự phù hợp của thái độ phục vụ của nhân viên y tế

5 ADE5 Sự phù hợp của chất lượng dịch vụ BHYT

Nguồn: tác giả tổng hợp

3.3 Mô hình hồi quy

Bài nghiên cứu quan tâm đến sự tồn tại khác biệt có ý nghĩa giữa 3 loại lựa chọn hình thức chữa bệnh: 0-Chỉ đến bác sĩ khám, 1- Tự dùng thuốc và đến bác sĩ khám, 2-Chỉ tự dùng thuốc Đặc biệt, mục tiêu của bài nghiên cứu là tìm ra sự khác biệt giữa lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà so với hai lựa chọn còn lại Cho nên, phương pháp hồi quy logistics đa thức và phương pháp phân tích biệt số bội đều có thể được sử dụng để giải quyết Tuy nhiên phân tích biệt số bội yêu cầu biến độc lập là biến định lượng, trong khi một số biến trong mô hình nghiên cứu là biến định tính, chính vì vậy mà bài nghiên cứu sử dụng hồi quy logistic đa thức để phân tích

Phương trình hồi quy mẫu SRF có dạng:

𝐿1 = 𝑙𝑛 𝑃(𝑌=2)𝑃(𝑌=1) = 𝛼0+ 𝛼1𝑖𝑋1𝑖 + 𝛼2𝑋2+ 𝛼3𝑋3+ 𝛼4𝑋4+ 𝛼5𝑋5+ 𝛼6𝑋6+ 𝑒 (3.1)

𝐿2 = 𝑙𝑛 𝑃(𝑌=2)𝑃(𝑌=0) = 𝛽0+ 𝛽1𝑖𝑋1𝑖+ 𝛽2𝑋2+ 𝛽3𝑋3+ 𝛽4𝑋4+ 𝛽5𝑋5+ 𝛽6𝑋6+ 𝑒 (3.2)

Trong đó, 𝐿1 là logarit của tỷ lệ giữa xác suất lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà so với xác suất lựa chọn tự dùng thuốc và đến bác sĩ khám và 𝐿2 là logarit của tỷ lệ giữa xác suất lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà so với xác suất lựa chọn chỉ đến bác sĩ khám Còn các biến độc lập được mô tả chi tiết như sau:

 𝑋1𝑖 là nhóm biến liên quan đến đặc điểm cá nhân Trong các biến này, ngoại trừ biến

về tuổi tác là biến định lượng, các biến còn lại đều sử dụng biến giả (dummy) để đại

diện Cách đo lường các biến giả này được thể hiện chi tiết tại mục 3.2

 𝑋2 là biến liên quan đến khả năng tiếp cận cơ sở y tế Đây là biến định lượng được chuẩn hóa từ phân tích nhân tố

 𝑋3 là biến liên quan đến khả năng sẵn có dịch vụ y tế Đây là biến định lượng được chuẩn hóa từ phân tích nhân tố

 𝑋4 là biến liên quan đến khả năng chi trả dịch vụ y tế Đây là biến định lượng được chuẩn hóa từ phân tích nhân tố

 𝑋5 là biến liên quan đến sự phù hợp của hệ thống y tế Đây là biến định lượng được chuẩn hóa từ phân tích nhân tố

 𝑋6 là biến liên quan đến khả năng chấp nhận được Biến đề cập về sở thích chọn bác

sĩ khám theo giới tính, cũng là biến giả mang hai giá trị: 0-Không có sở thích, 1-Có

sở thích.7

Ngoài ra, giả thuyết về các biến (Sơ đồ 3.2) được áp dụng chung cho cả mô hình 3.1 và 3.2,

và được diễn giải chi tiết như sau:

Giả thuyết H 1: Khi tuổi tác càng cao, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Do đó, dấu kỳ vọng được xác định là âm

vì tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng càng lớn nên họ có xu hướng đến bác sĩ khám bệnh hơn tự dùng thuốc ở nhà

Giả thuyết H 2: Khi trình độ học vấn cao hơn, cá nhân có xu hướng tăng xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Lý đo được chỉ ra là vì khi cá nhân

có trình độ cao hơn, đồng nghĩa họ có kiến thức hơn trong việc tự dùng thuốc nên việc tự dùng thuốc ở nhà là hiệu quả, do đó mà họ có xu hướng lựa chọn tự dùng thuốc ở nhà so với đến bác sĩ khám Chính vì thế mà dấu kỳ vọng của tác động này là dương

Giả thuyết H 3: Khi thu nhập vượt qua ngưỡng nào đó, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Theo đó, dấu kỳ vọng của tác động này là âm

Giả thuyết H 4: Khi cá nhân nhận thức tình trạng bệnh của họ là có nghiêm trọng thì họ có

xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám

Do đó, dấu kỳ vọng của tác động này cũng được xác định là âm

Giả thuyết H 5: Khi cá nhân có thẻ BHYT thì họ có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Dấu kỳ vọng của tác động này là âm

vì việc có thẻ BHYT sẽ làm cho việc đến bác sĩ khám bệnh của người dân trở nên ít tốn kém hơn nên họ có xu hướng đến bác sĩ khám bệnh hơn tự dùng thuốc ở nhà

Giả thuyết H 6: Khi cá nhân có tôn giáo thì họ có xu hướng tăng xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Đối với những người có tôn giáo thì họ có

7 Người có sở thích lựa chọn bác sĩ khám theo giới tính là những người có sở thích chọn bác sĩ nam và những người có sở thích chọn bác sĩ nữ

niềm tin vào sự cứu chữa của đấng siêu nhiên mà HTYT không đáp ứng được nhu cầu này của họ nên họ có xu hướng lựa chọn tự dùng thuốc nên dấu kỳ vọng ở đây được xác định là dương

Sơ đồ 3.2: Các biến trong mô hình

Nguồn: tác giả tổng hợp

Giả thuyết H 7: Khi khả năng tiếp cận hệ thống y tế càng cao, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Do vậy, dấu kỳ vọng của ở đây được xác định là âm

L1 VÀ L2

Khả năng sẵn có Khả năng tiếp cận Khả năng chi trả

Sở hữu thẻ BHYT Mức nghiêm trọng bệnh tật

Giả thuyết H 8: Khi khả năng sẵn có dịch vụ y tế càng cao, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Theo giả thuyết này thì dấu kỳ vọng được xác định là âm

Giả thuyết H 9: Khi khả năng chi trả dịch vụ y tế càng cao, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Như thế, dấu kỳ vọng của tác động của khả năng chi trả lên lựa chọn tự dùng thuốc là âm

Giả thuyết H 10: Khi sự phù hợp của hệ thống y tế càng cao, cá nhân có xu hướng giảm xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Cho nên, dấu kỳ vọng của tác động này cũng là âm

Giả thuyết H 11: Khi cá nhân có sở thích chọn bác sĩ khám thì họ có xu hướng tăng xác xuất lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh so với lựa chọn đến bác sĩ khám Khi mà lịch khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không được minh bạch ảnh hưởng quyền lựa chọn bác sĩ khám theo giới tính trong khám chữa bệnh thì những cá nhân quan tâm đến sở thích chọn bác sĩ khám này có thể gặp khó khăn trong việc tiếp cận cơ sở y tế, nên dấu kỳ vọng được xác định là dương

Chương 4 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhìn vào Phụ lục 2 cho thấy, trong 124 người được phỏng vấn, có 28,2% người chỉ đến bác

sĩ khám bệnh trong lần bệnh gần đây nhất trong vòng 6 tháng, có 29,8% người tự dùng thuốc

ở nhà và đến bác sĩ khám và 41,9% người chỉ tự dùng thuốc ở nhà Điều này cho thấy là việc

tự dùng thuốc ở nhà là lựa chọn phổ biến để chăm sóc sức khỏe khi ốm đau của người dân

Khi xét độ tuổi người được khảo sát thì có 43% người trong độ tuổi từ 18-30, 57% người

trên 30 tuổi Về trình độ học vấn, có 27,4% người trình độ từ cấp 3 trở xuống, số còn lại

72,6% từ cấp 3 trở lên Về thu nhập, có 51,6% người có thu nhập bình quân của gia đình

dưới 5 triệu đồng/tháng, 48,4% người có thu nhập bình quân gia đình từ 5 triệu đồng/tháng

trở lên.Trong số đó, có 79% người có thẻ BHYT và 21% người không có thẻ BHYT

Với mục đích loại bỏ những mục hỏi làm giảm sự tương quan giữa các mục hỏi, tác giả sẽ

giữ lại các mục hỏi có hệ số Cronbach α lớn hơn hoặc bằng 0,6 vì theo một số tác giả trong

trường hợp khái niệm đo lường là mới thì hệ số này từ 0,6 trở lên thì có thể sử dụng được

(Trọng và Ngọc 2008, trang 24) Đánh giá độ tin cậy của thang đo tại Phụ lục 3 cho kết quả

là các mục hỏi được giữa lại tại Bảng 4-1 và các mục hỏi bị loại ra khỏi nhóm của nó như:

 Sự sẵn có thuốc tại cơ sở y tế (AVA3)

 Sự sẵn có thuốc tại hiệu thuốc tư nhân (AVA4)

 Khả năng chi trả giá thuốc (AFF1)

 Khả năng chi trả tổng chi phí khám bệnh ( AFF4)

 Khả năng chi trả thuốc theo toa (AFF5)

Thật vậy, khả năng sẵn có thuốc giữa cơ sở y tế công (AVA3) hay giữa các hiệu thuốc tư

nhân gần nhà (AVA4) cũng không có sự phân biệt rõ ràng giữa người dân thành phố Hồ Chí

Minh Thông thường bệnh nhân mua thuốc tại cơ sở y tế công khi thực hiện khám chữa bệnh

tại đây và thuốc được kê toa theo chỉ định của bác sĩ và theo danh mục thuốc sẵn có tại cơ sở

y tế Điều này có nghĩa là người bệnh sẽ không có sự lựa chọn thuốc để có thể phân biệt được sự sẵn có thuốc tại đây Còn đối với các hiệu thuốc tư nhân thì người dân có được sự lựa chọn này vì mạng lưới bán lẻ thuốc tại thành phố Hồ Chí Minh rộng khắp (Sơ đồ 4.1), trung bình mỗi phường/xã có 10 cơ sở bán lẻ thuốc nên họ có lẽ cũng đều rất thuận lợi trong việc chọn mua được loại thuốc mà họ cần tại các nhà thuốc gần nhà Tuy nhiên, số lượng mà không đi cùng chất lượng thì sản phẩm đó sẽ khó đảm bảo sức khỏe cho người tiêu dùng Trong số 3273 cơ sở bán lẻ thì chỉ có khoảng 100 cơ sở đạt GPP (chuẩn thực hành tốt nhà

thuốc) (Sơ đồ 4.2) Điều này một mặt ảnh hưởng đến sức khỏe người dân, mặt khác tồn tại

việc cạnh tranh không lành mạnh giữa nhà thuốc đạt GPP và không đạt GPP.8

Người dân lại không biết rõ đâu là sản phẩm đạt chuẩn hay sản phẩm chưa đạt chuẩn Người Việt Nam tìm đến hiệu thuốc tư nhân để mua thuốc điều trị bệnh của họ mặc dù chất lượng của những tư vấn này kém đến mức không thể chấp nhận được là vì điều trị bởi người bán thuốc là rẻ hơn

so với khám bác sĩ hay các dịch vụ y tế được chấp nhận hơn [Chalker (2000), trích trong Manivanh (2007)] Chính những điều này có thể khiến cho các nhà thuốc đạt GPP rút ra khỏi thị trường Như vậy, trong vấn đề này rất cần chính sách Nhà nước can thiệp

Sơ đồ 4.1: Mạng lưới bán lẻ thuốc tại

GPP

177/3356

Doanh nghiệp

45

Bệnh viện

80/83 Tư nhân

52

Vấn đề giá cả là điều mà người tiêu dùng quan tâm khi mua hàng hóa Nhưng do mặt hàng thuốc khá đa dạng nên bác sĩ có thể kê loại thuốc mà người bệnh chưa từng mua ở các hiệu thuốc tư nhân, do đó mà người dân khó có thể so sánh được giá giữa bệnh viện và hiệu thuốc

tư nhân Nhiều khi người bệnh đến hiệu thuốc khai bệnh rồi thanh toán tiền thuốc theo gói hàng hóa, nên họ có thể không biết mỗi loại thuốc giá cả ra sao, thậm chí không biết thuốc

đó là thuốc gì nữa Chính vì vậy mà không có sự phân biệt tốt giữa người trả lời về so sánh giá thuốc tại cơ sở y tế với hiệu thuốc tư nhân (AFF1) So sánh tổng chi phí chữa bệnh giữa hai nơi này (AFF4) càng khó phân biệt rõ ràng Nhiều khi tự mua thuốc chữa bệnh có chi phí thấp hơn so với đến cơ sở y tế vì phải chịu thêm tiền dịch vụ đi kèm Những lúc khác, chi phí

tự mua thuốc có thể đắt hơn do thuốc mua không hợp với tình trạng bệnh tật Do vậy, người bệnh cũng khó biết được chênh lệch chi phí cụ thể ra sao để lựa chọn dùng thuốc kê toa nếu được thanh toán một phần chi phí (AFF5)

THANG ĐO KHẢ NĂNG TIẾP CẬN

ACC1 Khả năng tiếp cận bệnh viện/PKĐK công

ACC2 Khả năng tiếp cận trạm y tế xã/phường

ACC3 Khả năng tiếp cận hiệu thuốc tư nhân

THANG ĐO KHẢ NĂNG SẴN CÓ

AVA1 Thời gian chờ làm thủ tục khám

AVA2 Thời gian chờ gặp bác sĩ khám

THANG ĐO KHẢ NĂNG CHI TRẢ

AFF2 Khả năng chi trả dịch vụ y tế

AFF3 Khả năng chi trả chi phí đi đường

AFF6 Vay tiền/bán đồ để chữa bệnh

THANG ĐO SỰ PHÙ HỢP

ADE1 Sự phù hợp của chất lượng dịch vụ y tế

ADE2 Sự phù hợp của điều kiện vệ sinh

ADE3 Sự phù hợp của thái độ phục vụ

ADE4 Sự phù hợp của giờ mở cửa

ADE5 Sự phù hợp của chất lượng dịch vụ BHYT

4.3 Kết quả phân tích nhân tố

Sau khi loại bỏ các mục hỏi không phân biệt tốt, những mục hỏi được giữ lại sẽ đưa vào phân tích nhân tố Kết quả phân tích nhân tố được tóm tắt như sau:

Bảng 4-2: Kết quả phân tích nhân tố

Như vậy, để thỏa điều kiện về sự phù hợp của phân tích nhân tố thì kết quả phân tích phải đảm bảo hệ số xem xét sự thích hợp KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) phải nằm trong khoảng từ 0,5 đến 1 (Trọng và Ngọc 2008, trang 31), trong đó các biến phải có tương quan với nhau thông qua kiểm định Bartlett với mức ý nghĩa 10% và phần trăm phương sai toàn bộ phải giải thích được tối thiểu 50% (Hair và đtg, 1998)9

So với yêu cầu trên thì kết quả phân tích

nhân tố tại Bảng 4-3 được cho là thích hợp để giải thích lựa chọn hình thức chăm sóc sức

khỏe của người dân

Ngoài ra, kết quả cũng cho ta thấy là để đảm bảo Eigenvalue lớn hơn 1 thì có 4 nhân tố được rút trích ra trong 13 yếu tố.10

Mỗi yếu tố sẽ được tính một hệ số tải nhân tố (Factor loadings -

là hệ số tương quan đơn giữa các biến với các nhân tố) Căn cứ vào nó chúng ta biết được mỗi yếu tố thuộc nhóm nhân tố nào với điều kiện yếu tố đó phải có hệ số tải nhân tố lớn hơn 0,5 [Hair và đtg (2006), trích trong Ishak (2010)] Như bảng 4-3 trình bày rằng, nhân tố 1 gồm yếu tố từ ADE1 đến ADE5; nhân tố 2 bao gồm yếu tố từ ACC1 đến ACC3; nhân tố 3

9 Trích trong bài soạn của tác giả Khánh Duy (2008), “Phân tích các nhân tố khám phá”, tại chương trình

Giảng dạy Kinh tế Fulbright, trang 14

10

Eigenvalue là giá trị đại diện cho phần biến thiên được giải thích bởi mỗi nhân tố

2 Mức ý nghĩa của kiểm định Bartlett 0,00 Nhỏ hơn 0,1

3 Số nhân tố được trích thỏa giá trị

4 Phần trăm phương sai toàn bộ được

giải thích (Percentage of Variance) 66,818% Tối thiểu 50%

5 Hệ số tải nhân tố (Factor loadings) Lớn hơn 0,6 Lớn hơn 0,5

Nguồn: Tác giả tổng hợp từ kết quả phân tích nhân tố tại Phụ lục 4

bao gồm yếu tố AVA1 và AVA2; nhân tố 4 bao gồm yếu tố AFF2, AFF3 và AFF6 Kết quả

này giống như xác định ban đầu của tác giả Thực chất, nhân tố 1 là nhân tố về sự phù hợp, được diễn đạt bằng chất lượng dịch vụ y tế công; nhân tố 2 là nhân tố về khả năng tiếp cận, được diễn đạt bằng nhận thức sự dễ dàng trong tiếp cận; nhân tố 3 là nhân tố về khả năng sẵn có, được diễn đạt bằng thời gian chờ đợi khám tại cơ sở y tế công; và nhân tố 4 là nhân

tố về khả năng chi trả, được diễn đạt chi phí y tế cho việc khám chữa bệnh Mỗi nhân tố này

được xem là một biến và những biến này là biến được chuẩn hóa

Bảng 4-3: Ma trận nhân tố

4.4.1 Mối quan hệ giữa đặc điểm cá nhân và lựa chọn tự dùng thuốc chữa bệnh

Mối quan hệ giữa tuổi tác và lựa chọn tự dùng thuốc được kiểm định là không có sự khác nhau một cách có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (Phụ lục 5) Kết quả này không làm

tác giả ngạc nhiên vì hành vi tự dùng thuốc có khả năng xảy ra như nhau ở mọi lứa tuổi Ở thành phố Hồ Chí Minh, không riêng người già có sức khỏe ngày càng suy giảm mà xu hướng bệnh tật ở giới trẻ cũng nhiều hơn do môi trường xấu đi

Phương pháp trích là Principle Component Analysis, và phương pháp xoay Varimax

Nguồn: Tác giả trích từ kết quả phân tích nhân tố tại Phụ lục 4

Sơ đồ 4.3: Mối quan hệ giữa trình độ

học vấn và lựa chọn tự dùng thuốc

Theo Sơ đồ 4.3, ở mỗi nhĩm cấp trình độ thì tỷ

lệ người lựa chọn chỉ tự dùng thuốc ở nhà đều lớn hơn so với hai lựa chọn cịn lại và dường như cĩ sự khác nhau giữa trình độ trên cấp 3 với

từ cấp 3 trở xuống theo xu hướng tăng lựa chọn

tự dùng thuốc và đến bác sĩ so với chỉ đến bác sĩ khám khi trình độ cao hơn Tuy nhiên, phép kiểm định chi-square cho kết quả là khơng cĩ mối quan hệ giữa nhĩm trình độ học vấn với tự

dùng thuốc với độ tin cậy 90% (Phụ lục 6) Tác

giả kỳ vọng rằng mối quan hệ này cĩ ý nghĩa trong mơ hình hồi quy

Về thu nhập, Sơ đồ 4.4 cho ta thấy là tỷ lệ người chọn chỉ tự dùng thuốc và chọn tự dùng

thuốc và đến bác sĩ tăng lên khi thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình tăng lên Như vậy, tự dùng thuốc chữa bệnh cĩ mối quan hệ ngược chiều với nhĩm thu nhập Mối quan hệ

này đã được kiểm định là cĩ ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (Phụ lục 7) Xu hướng này

ngược với giả thuyết nhưng theo tác giả khả năng này rất cĩ thể xảy ra khi người phụ nữ xem việc tự dùng thuốc chữa bệnh như hàng hĩa thơng thường

Theo Sơ đồ 4.5 cho thấy là tỷ lệ người chỉ tự dùng thuốc chữa bệnh giảm theo mức độ

nghiêm trọng từng nhĩm tăng lên Mối quan hệ này được kiểm định bằng phương pháp

chi-square cho kết quả cĩ ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (Phụ lục 8)

Theo Sơ đồ 4.6 cho thấy là khơng sự khác biệt giữa sở hữu thẻ BHYT với việc tự dùng thuốc

chữa bệnh vì lựa chọn chỉ tự dùng thuốc luơn chiếm tỷ lệ cao nhất và lựa chọn chỉ đến bác sĩ

là cĩ tỷ lệ thấp nhất trong hai nhĩm cĩ và khơng cĩ thẻ BHYT Thực hiện phép kiểm định về

mối quan hệ này cũng cho kết quả như vậy (Phụ lục 9) Kết quả này cĩ vẻ đúng với thực tế,

cả người cĩ thẻ và khơng cĩ thẻ BHYT đều cĩ hành vi tự dùng thuốc khi bị bệnh là như nhau

Tương tự yếu tố về sở hữu thẻ BHYT, mối quan hệ giữa yếu tố về tơn giáo với lựa chọn tự

dùng thuốc khơng cĩ sự khác biệt một cách ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (Phụ lục

Trình độ từ cấp 3 trở xuống Trình độ trên cấp 3

Nguồn: Khảo sát của tác giả năm 2011

Chỉ đến bác sĩ khám

Tự dùng thuốc và đến bác sĩ

Chỉ tự dùng thuốc ở nhà