Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Chuẩn tin hoc y tế à ứng dụng ICTU Cam Đoan cho ai lười được C, chăm là A
Trang 1NỘI DUNG ÔN THI
1 Phần cơ cấu tổ chức của cơ sở y tế
Trên thế giới, vấn đề chuẩn hóa về danh mục cũng như các chuẩn sử dụng trong trao đổi thông tin y tế đã được đặt ra từ rất lâu với mong muốn từ việc kiện toàn hệ thống công nghệ thông tin phục vụ lĩnh vực y tế sẽ mang lại những lợi ích thiết thực cho người bệnh Có thể thấy yếu tố sức khỏe con người trong việc đề xuất các chuẩn công nghệ thông tin trong y tế được đặt lên hàng đầu Việc cái tiến, nâng cấp hay xây dựng bộ giao thức, kiến trúc tài liệu, hình thức biểu diễn thông tin y tế
là những vấn đề chính được đặt ra trong những năm vừa qua
Tại Việt Nam, với nhận thức sâu sắc về vấn đề kiện toàn các hệ thống công nghệ thông tin trong y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân, Bộ Y tế đã
và đang có những nỗ lực trong việc đưa ra các định hướng, hướng dẫn, quyết định nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân thông qua việc ban hành các văn bản, quyết định có tính chất định hướng cụ thể
Ngày nay, với tốc độ phát triển nhanh trong ngành công nghiệp công nghệ thông tin, công nghệ thông tin trong y tế đang có những thay đổi cơ bản về chất Quá trình hoạt động của các đơn vị quản lý nhà nước, các bệnh viện và các cơ sở khám, chữa bệnh hiện đang gặp những khó khăn trong việc trao đổi dữ liệu, thông tin y tế trong nội bộ cũng như khi cần trao đổi dữ liệu với các hệ thống thông tin ở nước ngoài do gặp phải các vấn đề về tính tương thích dữ liệu Nguyên nhân chính của những vấn đề này là do việc không thống nhất trong khi áp dụng các danh mục tham chiếu thống nhất, đồng thời, chưa thực sự có một ngôn ngữ chung sử dụng khi trao đổi dữ liệu, thông tin y tế
Trong các phần sau đây, chúng tôi phân tích và mô tả các vấn đề chính, tập trung vào hai mảng: danh mục chuẩn hóa và các chuẩn công nghệ thông tin có thể áp dụng trong việc trao đổi thông tin trong y tế Các danh mục chuẩn hóa, chẳng hạn như địa bàn hành chính, bệnh viện, nơi khám, chữa bệnh ban đầu, phẫu thuật - thủ thuật,… là các từ điển dữ liệu trợ giúp đắc lực cho việc trao đổi thông tin thông qua việc áp dụng các chuẩn trong truyền thông trong lĩnh vực y tế: HL7, SNOMED-CT, CDA, …
2 Mã LOINC và mà ICD-10
Chuẩn LOINC - Danh mục quản lý phòng xét nghiệm
Về cơ bản, LOINC bao gồm các thuật ngữ được chia thành 3 lĩnh vực:
Các thuật ngữ dùng trong phòng thí nghiệm (Laboratory Categories)
Các thuật ngữ dùng trong lâm sàng (Clinical Categories)
Trang 2 Các Claims Attachments theo HIPAA chứa các thông tin bổ trợ cho các hoạt
động khám, chữa bệnh
Mặc dù vậy, LOINC không bao gồm các thuộc tính sau đây:
Phương tiện xét nghiệm
Chi tiết mẫu, nơi thu thập
Độ ưu tiên hay thứ tự thực hiện của xét nghiệm
Người kiểm tra kết quả
Kích thước mẫu
Địa điểm xét nghiệm
- Phạm vi áp dụng
Hiện tại, CSDL LOINC phần phòng thí nghiệm chứa tất cả các loại thí nghiệm
mà được các phòng thí nghiệm tại các đơn vị khám, chữa bệnh cung cấp, bao gồm các lĩnh vực chuyên môn như: hóa, bao gồm cả việc giám sát các thuốc điều trị và chất độc; huyết học; huyết thanh, ngân hàng máu, vi sinh, tế bào học, giải phẫu bệnh lý và sinh sản (chemistry, including therapeutic drug monitoring and toxicology;
hematology; serology; blood bank; microbiology; cytology; surgical pathology; and fertility) Một lượng lớn các thuật ngữ dùng trong thú y cũng được bổ sung
Các mã số LOINC luôn có thể sử dụng để yêu cầu một xét nghiệm chứa nhiều test, và hiện chỉ có thể hỗ trợ một nhóm các xét nghiệm mà kết quả dạng bảng, ví dụ như bảng phân tích nước tiểu, hoặc bảng trao đổi chất cơ bản HCFA 2000
Phần lâm sàng trong CSDL LOINC chứa thông tin về các lĩnh vực: huyết áp, tim
và tỷ lệ hô hấp, các biện pháp chăm sóc quan trọng, cung lượng tim, kích thước cơ thể, nhiệt độ cơ thể, hấp thụ và đầu ra, điện tim, tiếng vọng tim, siêu âm sản khoa, siêu
âm tiết niệu, nội soi tiêu hóa, quản lý máy thở, nha khoa, các thành phần dữ liệu cho báo cáo của hệ thống cấp cứu, các báo cáo kết quả X quang, các thông tin bổ trợ (claims attachments) và các phần chính trong tiêu đề của thông tin tóm lược bệnh sử, điều trị, xuất viện, báo cáo quá trình phẫu thuật và thư mục các biến thể khối u
Ngoài ra, có các phần riêng cho phần các thông tin bổ trợ và các dụng cụ thăm khám (Claims Attachments and Survey Instruments)
- Lợi ích khi áp dụng thống nhất danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC.
Nếu áp dụng LOINC cùng với HL7, việc trao đổi dữ liệu về yêu cầu, kết quả xét nghiệm có thể mở rộng không chỉ giữa các bộ phận trong nội bộ đơn vị mà còn có thể
Trang 3mở rộng phạm vi trao đổi với các bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh khác cũng sử dụng LOINC cùng với HL7
giảm bớt thời gian trễ khi thực hiện trao đổi dữ liệu khi 2 đơn vị khác nhau sẽ
có khả năng hiểu được ngữ nghĩa dữ liệu của đối tác
Áp dụng thống nhất Danh mục mã mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC sẽ
giúp cho việc phân loại dữ liệu báo cáo từ các đơn vị Sở Y tế cũng như Bộ Y tế sẽ
giảm bớt các đoạn trung gian chuyển đổi mã số mã dùng trong phòng thí nghiệm LOINC trong các báo cáo về các loại xét nghiệm, cận lâm sàng phục vụ quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế
Trong tương lai, việc thống nhất danh mục mã dùng trong phòng thí nghiệm
LOINC còn phục vụ đắc lực cho việc xác định các dữ liệu y tế trao đổi giữa các đơn
vị, chẳng hạn như việc cung cấp trích sao hồ sơ bệnh án, tóm tắt bệnh án chuyển bệnh
nhân… góp phần tạo ra sự thống nhất và trợ giúp tốt hơn cho công tác thống kê phục
vụ dự báo, hoạch định chiến lược của các cơ quan quản lý nhà nước
Chuẩn ICD 10 - Danh mục mã bệnh
- Tại sao chúng ta sử dụng IDC-10
bộ mã ICD-10 cung cấp dữ liệu chi tiết hơn bộ mã ICD-9 và phản ánh tốt hơn tình hình phát triển các mặt bệnh y tế hiện nay Những thông tin chi tiết được bổ sung trong bộ mã ICD-10 phản ánh đúng thực tế kết quả được tổng hợp từ các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên thế giới bao gồm thông tin về tiền sử của bệnh nhân, các triệu chứng biểu hiện lâm sàng hay tình hình tử vong…
Bộ mã mới sẽ:
Cải tiến các quá trình hoạt động trong ngành chăm sóc sức khoẻ bằng việc phân loại chi tiết theo mã bệnh để xử lý chính xác vấn đề thống kê tình hình phát triển bệnh tật và số liệu nghiên cứu
Cập nhật các thuật ngữ và phân loại bệnh tật nhất quán với các biểu hiện lâm sàng hiện nay và với các tiến bộ về công nghệ và y học
Tăng tính linh động cho bộ mã để có thể tiến hành cập nhật trong tương lai khi cần thiết
Tăng cường mức độ chính xác trong việc mã hoá và tính đặc hiệu để phân loại
vị trí giải phẫu, căn bệnh học và tính nghiêm trọng của bệnh
Cung cấp nhiều thông tin chi tiết để phân tích các mặt bệnh cũng như theo dõi
và phòng bệnh với những căn bệnh bùng phát ra cộng đồng
Trang 4 Mang lại cơ hội để phát triển cộng đồng đạt hiệu quả cao đặc biệt với những nước kém phát triển
Tăng sự thuận lợi trong qúa trình làm báo cáo và các phân tích các mặt bệnh
Những thông tin chi tiết về điều kiện, mức độ nghiệm trọng, trạng thái bệnh tật,
và các biến chứng được cải thiện đáng kể
- Ưu điểm của ICD-10 so với ICD-9
Mục đích của việc phát triển bản sửa đổi mới là để kết hợp những sự thay đổi trong kiến thức y tế Mỗi bản sửa đổi kế tiếp có một cốt lõi tương tự với phiên bản trước đó So với ICD-9, ICD-10 có:
- Mở rộng chi tiết đối với nhiều điều kiện (ví dụ: các bệnh viêm gan virut đã được mở rộng từ ICD-9 070, một loại có 3 chữ số, thành ICD-10 B15-B19, năm loại 3 chữ số
- Sử dụng các mã chữ số thay vì các mã số (ví dụ, mã của bệnh tiểu đường trong ICD-9 là 250 và trong ICD-10 là E10-E14)
- Sửa đổi các quy tắc mã hóa (ví dụ: các quy tắc mã hóa “Old pneumonia,
influenza, and maternal conditions” (Các điều kiện cũ về bệnh viêm phổi, cúm, và bệnh của các bà mẹ) và “Error and accidents in medical care” (Lỗi và tai nạn trong chăm sóc y tế) đã được loại bỏ)
- Sửa đổi các danh sách bảng biểu (ví dụ, danh sách nguyên nhân ICD-10 113 của Mỹ thay thế cho danh sách nguyên nhân ICD-9 72)
- Lợi ích khi áp dụng chuẩn mã bệnh ICD 10
Ứng dụng chuẩn ICD, đặc biệt với phiên bản 10 và các phiên bản trong tương
lai, hỗ trợ đắc lực cho công tác quản lý, điều hành, nghiên cứu khoa học và chia sẻ
thông tin, phục vụ các đối tượng trong hoạt động khám chữa bệnh (cơ sở y tế, người bệnh, quản lý nhà nước…) Các lợi ích chính của việc phân loại chi tiết các bệnh theo
mã bệnh:
Một là, xử lý chính xác và thống nhất vấn đề thống kê tình hình phát triển bệnh
tật và số liệu nghiên cứu phục vụ cho công tác phòng và chữa bệnh;
Hai là, Căn cứ vào việc định danh chính xác các mặt bệnh, là cơ sở pháp lý và
cơ sở khoa học để xây dựng các phác đồ điều trị, cơ sở y tế dễ dàng hơn trong việc quyết định cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh tương ứng với từng mã bệnh tật
Trang 5Ba là: Việc quy chuẩn và chi tiết hóa định danh bệnh tật còn giúp cho việc quản
lý chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt với các tổ chức phụ trách việc chi trả bảo hiểm y
tế, thanh toán các khoản chi phí khám chữa bệnh
Bốn là: Với các nước đang phát triển, việc áp dụng chuẩn hóa các mặt bệnh tật
trên thế giới, sẽ giúp gia tăng cơ hội hội nhập cộng đồng khoa học y tế của thế giới, tiếp thu các phát triển mới về ứng dụng công nghệ trong y tế
3 Chuẩn HL7 2.6
- Cấu trúc của bản tin
- Các khái niệm dùng trong bản tin
o Messages: Tin nhắn là đơn vị nguyên tử của chuyển dữ liệu giữa các
hệ thống Nó bao gồm một nhóm các phân đoạn trong thông điệp một chuỗi Mỗi Tin nhắn có một loại tin nhắn để xác định mục đích của nó
o Segments and segment groups: Một phân đoạn là một nhóm hợp lý
của các trường dữ liệu Phân đoạn của tin nhắn có thể được yêu cầu hoặc tùy chọn Có thể xảy ra chỉ một lần trong một tin nhắn hoặc họ
có thể được phép lặp lại Mỗi phân đoạn được cho một tên Mỗi tin nhắn được xác định bởi một mã số ba kí tự độc đáo được gọi
là ID phân đoạn
o Fields: Một trường là một chuỗi ký tự Lĩnh vực để sử dụng trong
phân đoạn HL7 được xác định bởi HL7
o Position: Vị trí thứ nhất của trường dữ liệu trong phân đoạn Số này
được sử dụng để tham khảo trường dữ liệu trong các nhận xét văn bản theo sau
bảng định nghĩa phân đoạn
o Maximum length: Số ký tự tối đa mà một sự xuất hiện của trường
dữ liệu có thể chiếm
o Data type : Khối xây dựng cơ bản được sử dụng để xây dựng hoặc
hạn chế nội dung của một trường dữ liệu Trong các bảng thuộc tính phân đoạn, thông tin này được cung cấp trong cột có nhãn DT Nếu kiểu dữ liệu của trường là biến, ký hiệu "thay đổi" sẽ được hiển thị
o Optionality :
Cho dù trường đó là bắt buộc, tùy chọn hoặc có điều kiện trong phân đoạn Trong các bảng thuộc tính phân đoạn, thông tin này được cung cấp trong cột có nhãn OPT
Các chỉ định cho tùy chọn là:
R - yêu cầu
O - tùy chọn
C - điều kiện trên sự kiện kích hoạt hoặc trên một số trường khác
Trang 6Các định nghĩa trường sau bảng thuộc tính phân đoạn nên chỉ định thuật toán xác định điều kiện cho trường này
X - không được sử dụng với sự kiện kích hoạt này
B - còn lại để tương thích ngược với các phiên bản trước của HL7 Các định nghĩa trường sau bảng thuộc tính phân đoạn phải biểu thị tùy chọn của trường cho các phiên bản trước
o Repetition: Cho dù trường có thể lặp lại Giá trị xuất hiện trong cột
lặp lại là số lần tối đa cho phép xảy ra, ví dụ: giá trị '3' có nghĩa là trường có thể có '3 lần xuất hiện'; nếu không xác định, chỉ có một lần xuất hiện, tức là, không thể lặp lại
o Table: Thuộc tính bảng của định nghĩa trường dữ liệu xác định số
nhận dạng HL7 cho một tập hợp các giá trị được mã hóa
- HL7 định nghĩa bốn loại bảng, phản ánh quyền sở hữu nội dung: HL7 được định nghĩa, xác định bởi người dùng, nhập và xác định bên ngoài Triển khai cục bộ có thể hạn chế hơn nữa bảng
o ID Number: Một số nguyên nhỏ nhận dạng duy nhất cho mục dữ
liệu trong suốt Tiêu chuẩn Trong định nghĩa phân đoạn, thông tin này được cung cấp trong cột có nhãn ITEM #
o Message delimiters : Trong việc xây dựng một tin nhắn, một số ký
tự đặc biệt được sử dụng Họ là những terminator phân đoạn, tách trường, tách thành phần, tiểu hợp phần phân cách, phân cách lặp đi lặp lại, và thoát khỏi nhân vật Phân khúc terminator luôn luôn là một trở về vận chuyển (trong ASCII, một 0D hex) Các ký tự phân cách khác được xác định trong phân khúc MSH, với các dấu phân cách trường trong vị trí ký tự thứ 4, và các dấu khác xảy ra như trong lĩnh vực được gọi là mã hóa ký tự, là trường đầu tiên sau khi ID phân đoạn
4 Chuẩn HL7 CDA
- Cấu trúc tài liệu CDA
Một tài liệu CDA có thể chia một cách logic ra làm 2 phần: Cấu trúc đầu file (header) và phần nội dung tài liệu lâm sàng (body) Phần header sẽ được dùng
để lưu trữ các thông tin cần thiết phục vụ cho việc chuyển giao tài liệu giữa các
tổ chức liên quan Với phần body có thể dùng 2 kiểu khuôn dạng để lưu trữ: Dạng văn bản có định dạng <structuredBody> hoặc văn bản không định dạng
<NonXMLBody> để lưu trữ nội dung chính của tài liệu cần trao đổi Cấu trúc tài liệu CDA đầy đủ được mô tả trong Hình 1, bao gồm các phần: thuộc tính, chủ thể, thực thể và quan hệ giữa các thực thể
- Các tính chất của một tài liệu CDA
Trang 7- Tính bền - Persistence: Một tài liệu CDA tiếp tục lưu trữ và được bảo tồn trong trạng thái nguyên vẹn về cấu trúc và ngữ nghĩa, trong khoảng thời gian đáp ứng các yêu cầu truy vấn thông tin từ phía người sử dụng và khai thác tài liệu
- Tính quản lý - Stewardship: Một tài liệu lâm sàng cần phải được duy trì, cập nhật, bảo đảm tính an toàn, an ninh và toàn vẹn bởi một tổ chức cơ quan có thẩm quyền - Tính xác thực - Potential for authentication: Một tài liệu lâm sàng là sự tập hợp các thông tin mà có thể dùng để chứng thực tính pháp lý
- Tính bối cảnh – Context: Một tài liệu lâm sàng cần phải chứng minh được bối cảnh với nội dung của nó
- Tính đủ - Wholeness: Tính toàn vẹn và đầy đủ của tài liệu được áp dụng cho toàn bộ tài liệu CDA, không phải chỉ áp dụng cho riêng từng phần của tài liệu
- Tính dễ đọc - Human readability: Tài liệu CDA lưu trữ thông tin thông qua cấu trúc vốn có của tài liệu, tuy nhiên phải thỏa mãn tính chất dễ dàng đọc được đối với người nhận Tính chất này được thể hiện cụ thể hơn ở chỗ: tài liệu CDA sẽ dễ dàng mở, và hiển thị nội dung cho người nhận thông qua các trình duyệt Web
- Các thuộc tính
o Header
ClinicalDocument.id Lưu mã (ID) tài liệu
ClinicalDocument.code Lưu mã loại tài liệu cần trao đổi – mã
này được xác định qua chuẩn LOINC ClinicalDocument.title Tiêu đề của tài liệu
ClinicalDocument.effectiveTime Thời gian tạo tài liệu
ClinicalDocument.ConfidentialityCode Xác định tính bảo mật tài liệu, tính chất
này được thể hiện qua 3 mức:
- N (normal) (codeSystem 2.16.840.1.113883.5.25);
- R (restricted) (codeSystem 2.16.840.1.113883.5.25);
- V (very restricted) (codeSystem 2.16.840.1.113883.5.25)
ClinicalDocument.languageCode Mã ngôn ngữ được thể hiện trên Web
browser, mã này được quy định qua chuẩn: IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066
ClinicalDocument.setId Lưu mã tài liệu trong quá trình trao đổi,
nếu cùng một tài liệu nếu nội dung có thay đổi như: cập nhật, sử đổi thì mã này
sẽ được sinh mới
Trang 8ClinicalDocument.versionNumber Lưu phiên bản của tài liệu – là số
nguyên ClinicalDocument.copyTime
(Deprecated)
Lưu thời gian copy tài liệu hoặc thời gian tài liệu được gửi từ người gửi sang người nhận
Các đối tượng tham gia trong các thành phần của CDA
Header Participants
Authenticator Một tài liệu CDA có
thể không có hoặc có nhiều mô tả về chủ thể thực thi trách nhiệm này
Mô tả thông tin về người có trách nhiệm pháp lý đối với việc xác nhận tài liệu
Author Có thể là bác sĩ, y tá
hoặc là một thiết bị nơi khởi nguồn ra nguồn thông tin
Mô tả nơi phát sinh nguồn tài liệu
Custodian Mỗi tài liệu CDA cần
xác định duy nhất một người quản lý lưu trữ
Miêu tả tổ chức có trách nhiệm lưu trữ tài liệu
dung văn bản
gia tiếp nhận bệnh nhân Informant Người cung cấp thông
tin có thể là, họ hàng, người thân hoặc cố thể
là một người đưa bệnh nhân tới viện khi bệnh nhân bị tai nạn trên đường, mà có cung cấp thông tin
Mô tả người cung cấp thông tin
người nhận
nhiệm pháp lý đối với
Trang 9thông tin trong tài liệu Participant Ví dụ: Trong một ca
mổ sẽ có một bác sỹ
mổ chính và thành viên trong kíp mổ, các thành viên tham gia với vai trò phụ mổ sẽ được khai báo thông tin trong class này
Mô tả người tham gia trong việc cung cấp và cập nhật thông tin trong tài liệu
thực hiện recordTarget Mỗi tài liệu CDA phải
khai báo chính xác một bệnh án
Mô tả thông tin bệnh
án liên quan đến nội dung tài liệu CDA
của hội đồng tham gia cung cấp thông tin
Cấu trúc Body
Tên thuộc tính Chức năng
Section.id Thông tin dùng để
phân biệt giữa các phần trong tài liệu
Section.code Mã dùng để phân biệt
giữa các nội dung trong từng section trong tài liệu
Section.title Lưu phần thông chung
cho section
Section.text Lưu trữ thông tin sẽ
được chuyển tải tới người nhận dưới dạng văn bản text
Section.confidentialityCod
e
Mã dùng trong bảo mật thông tin trong cung cấp thông tin
Section.languageCode Mã ngôn ngữ thể hiện
thông tin trên trình
Trang 10duyệt Web Chủ thể tham gia trong Body
Tên chủ thể Chức năng
Author Mô tả nơi phát sinh
nguồn tài liệu
Informant Mô tả người cung cấp
thông tin
Subject Mô tả đối tượng nguyên
thủy phát sinh thông tin được lưu trữ trong tài liệu
5 Phần ứng dụng
- Phân tích các mô hình
- Đề xuất ứng dụng thực tế, theo quan kinh nghiệm và suy nghĩ của bản thân