Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da (tt)

Với sự tiến bộ mạnh mẽ của các kỹ thuật nội mạch làm cho đặt stent ĐMC đang đang dần nổi trội và đã được chứng minh hiệu quả tương đương với CEA cũng như tính an toàn đặc biệt ưu thế trê

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRẦN NGUYỄN PHƯƠNG HẢI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP QUA DA

Chuyên ngành: Nội tim mạch

Mã số: 62.72.01.41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2017

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

mổ như gây liệt thần kinh sọ và các biến chứng nội khoa như nhồi máu cơ tim và không phải tất cả các BN đều phù hợp với phẫu thuật Trong 2 thập niên qua, với sự tiến bộ mạnh mẽ của các kỹ thuật nội mạch bắt đầu với nong bóng ĐMC (1980) rồi sau đó đặt stent ĐMC kết hợp với các dụng cụ phòng ngừa thuyên tắc, đặt stent ĐMC

đã được chấp nhận rộng rãi và đã được FDA chấp thuận như là một phương pháp điều trị thay thế cho CEA trong một số tình huống lâm sàng

Tại Việt Nam, điều trị bệnh lý hẹp ĐMC vẫn còn là một vấn đề chưa được quan tâm đúng mức

Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp ĐMC đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da” tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm mục

2 Tính cấp thiết của đề tài

Tại Việt Nam, mặc dù đột quỵ rất thường gặp, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 theo thống kê năm 2010, nhưng bệnh lý ĐMC vẫn chưa được quan tâm đúng mức và hiện tại có rất ít báo cáo

về CEA và đặt stent ĐMC Điều trị nội khoa cho hiệu quả không cao

và phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMC rất ít được thực hiện Với sự tiến bộ mạnh mẽ của các kỹ thuật nội mạch làm cho đặt stent ĐMC đang đang dần nổi trội và đã được chứng minh hiệu quả tương đương với CEA cũng như tính an toàn đặc biệt ưu thế trên nhóm BN nguy

cơ cao và rất cao Những kết quả bước đầu cho thấy khả quan của phương pháp điều trị đặt stent ĐMC trong 30 trường hợp tại khoa Tim Mạch Can Thiệp với tỷ lệ các biến cố chính thấp Vì vậy,

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp ĐMC đoạn ngoài sọ bằng phương pháp can thiệp qua da” là nhu cầu cấp thiết và mang ý nghĩa thực tiễn

3 Những đóng góp mới của luận án: NC xác định được:

- Đa số BN là nam giới, lớn tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh lý nội khoa đi kèm Đa số hẹp ĐMC có triệu chứng, mức độ hẹp nặng (70 – 90%) và tổn thương ở ĐMC trong là chiếm

- Sau 1 năm theo dõi, nhóm điều trị nội khoa có các biến cố đột quỵ (19,7%), tử vong (13,1%), biến cố chính (31,1%) cao hơn rất nhiều và có ý nghĩa thống kê so với nhóm đặt stent ĐMC

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 113 trang, gồm đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu

2 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả 23 trang, bàn luận 28 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 63 bảng và biểu đồ, 23 hình và 147 tài liệu tham khảo (tài liệu 13 tiếng Việt và 134 tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lý hẹp ĐMC

1.1.4 Diễn tiến tự nhiên

Nếu hẹp 60% động mạch cảnh không triệu chứng thì nguy cơ đột quỵ hàng năm là 2,1% Trong NC NASCET, nguy cơ đột quỵ cùng bên sau 5 năm theo dõi trên những BN hẹp động mạch cảnh có triệu chứng điều trị nội khoa là 18,7% nếu hẹp ≤ 50%, là 22,2% nếu hẹp 50-69%; nguy cơ đột quỵ cùng bên sau 2 năm theo dõi trên những

BN hẹp nặng (70 – 99%) động mạch cảnh có triệu chứng là 26% Có mối tương quan rõ rệt giữa mức độ hẹp và nguy cơ tử vong với nguy

cơ tử vong tương đối khi hẹp < 45% là 1,32; hẹp 45 – 74% là 2,22%; hẹp 75 – 99% là 3,24

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng

Âm thổi ĐMC thường là dấu hiệu phát hiện hẹp ĐMC không triệu chứng Cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ là biểu hiện thường gặp nhất của hẹp ĐMC có triệu chứng Các triệu chứng khác

của hẹp ĐMC bao gồm mất ngôn ngữ hay rối loạn vận ngôn, rối loạn thị giác (mất thị giác tạm thời cùng bên hay bán manh cùng bên)

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HẸP ĐMC

1.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu là xét nghiệm không xâm lấn

chuẩn để đánh giá hẹp ĐMC Độ chính xác của nó thay đổi tùy NC; trong NC NASCET thì độ nhạy là 68%; độ đặc hiệu 67%

1.2.3 Chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ (MRA)

NC so sánh với chụp DSA mạch máu (569BN) cho thấy MRA

có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 88% Khả năng phát hiện những tổn thương hẹp 70 – 99%, khi so sánh với chụp DSA ĐMC, thì độ nhạy và đặc hiệu đến 99%

1.2.4 Chụp mạch máu bằng chụp cắt lớp điện toán

Kết quả của NC đánh giá CTA so sánh với siêu âm và MRA với chụp DSA mạch máu làm chuẩn cho thấy MRA đánh giá quá mức mức độ hẹp, trong khi CTA có tương quan chặt chẽ với chụp DSA mạch máu (r = 0,987; p<0,001) Một NC gộp đã cho thấy CTA có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 93% trong phát hiện hẹp > 70% ĐMC

1.2.5 Chụp DSA ĐMC là tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ nặng

của hẹp ĐMC Nó cho hình ảnh tại nơi hẹp và bề mặt mảng xơ vữa với độ phân giải cao, có thể phân biệt giữa hẹp nặng và tắc; giúp khảo sát lỗ xuất phát các mạch máu ở vùng cổ và tuần hoàn nội sọ; hữu dụng trong phát hiện những chỗ hẹp liên tiếp và có khả năng đánh giá tuần hoàn bàng hệ cũng như tốc độ dòng máu giúp cho quyết định lâm sàng Thêm vào đó, chụp DSA ĐMC còn cung cấp thông tin về tổn thương xơ vữa và đoạn mạch máu tham khảo xung quanh Theo báo cáo của các NC tiến cứu thì biến chứng thần kinh khoảng 4% và biến chứng nặng khoảng 1%

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ĐMC

1.3.1 Điều trị nội khoa

1.3.1.1 Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin có hiệu quả trong khoảng

liều dùng từ 75 – 1500mg và không có sự khác biệt về hiệu quả liên quan đến liều sử dụng

1.3.1.3 Điều trị rối loạn lipid máu: Lợi ích về tim mạch và tử vong

của điều trị rối loạn lipid máu đã được xác nhận qua nhiều NC Hiệu quả của nó là giúp thoái triển mảng xơ vữa ĐMC

1.3.2 Phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc ĐMC

Hiện tại, khuyến cáo CEA cho BN 40-75 tuổi có hẹp 60-99% ĐMC không triệu chứng nếu BN có thể sống hơn 5 năm và tỷ lệ đột quỵ và tử vong của phẫu thuật <3%

1.3.3 Đặt stent ĐMC (Carotid Artery Stenting – CAS)

1.3.3.2 Chỉ định tái thông ĐMC

Bảng 1.6 Khuyến cáo đặt stent ĐMC theo AHA/ASA (2011) và khuyến cáo đồng thuận của nhiều hội (2011)

Chỉ định

Có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao: trong những BN hẹp nặng ĐMC

(>70%) có triệu chứng và vị trí hẹp khó tiếp cận bằng phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa đi kèm làm tăng nguy cơ phẫu thuật hoặc có những tình trạng đặc biệt khác như hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật bóc tách ĐMC, nên xem xét đặt stent ĐMC với thủ thuật viên có kinh nghiệm Class IIa, mức độ bằng chứng B (theo AHA/ASA)

Ưu tiên chọn đặt stent ĐMC hơn phẫu thuật bóc tách ĐMC trên những BN

có giải phẫu vùng cổ không thuận lợi với phẫu thuật Class IIa, mức độ bằng chứng B (theo Multi-society)

Có triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật trung bình

Đặt stent ĐMC được chỉ định là liệu pháp thay thế phẫu thuật bóc tách ĐMC trên những BN có triệu chứng và có nguy cơ biến chứng khi can thiệp

Chỉ định

nội mạch ở mức độ trung bình hay thấp và hẹp đường kính lòng mạch >70% được xác định bằng xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn hay > 50% được xác định bằng chụp ĐMC qua da và tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong chu phẫu ước đoán < 6% Class I, mức độ bằng chứng B (theo Multi-society)

Đặt stent ĐMC được chỉ định thay thế phẫu thuật bóc tách ĐMC trên BN có triệu chứng và có nguy cơ biến chứng khi can thiệp nội mạch ở mức độ trung bình/ thấp & đường kính lòng mạch hẹp > 70% được xác định bằng xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn hay > 50% được xác định bằng chụp ĐMC qua da Class I, mức độ bằng chứng B (theo AHA/ASA)

Không triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật cao

Lựa chọn những BN không triệu chứng để tái thông ĐMC nên dựa trên đánh giá bệnh lý đi kèm, tuổi thọ ước tính và các yếu tố khác và nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật cũng như ý muốn của BN Class

I, mức độ bằng chứng C (theo Multi-society)

Ưu tiên chọn đặt stent ĐMC hơn phẫu thuật bóc tách ĐMC trên những BN

có giải phẫu vùng cổ không thuận lợi với phẫu thuật Class IIa, mức độ bằng chứng B (theo Multi-society)

Không triệu chứng, nguy cơ phẫu thuật trung bình

Đặt stent ĐMC phòng ngừa đột quỵ nên được cân nhắc cẩn thận trên những

BN hẹp ĐMC (tối thiểu 60% trên chụp ĐMC qua da, 70% trên siêu âm doppler mạch máu có giá trị), nhưng lợi ích của đặt stent lớn hơn so với điều trị nội khoa đơn độc vẫn chưa được chứng minh rõ Class IIb, mức độ bằng chứng B (theo Multi-society)

1.4 Các NC trong và ngoài nước liên quan

1.4.1 Các NC trong nước

Năm 2011, Lương Ngọc Trung và cs báo cáo 2 trường hợp về phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc ĐMC tại bệnh viện Tim Tâm Đức với kết quả tốt, không biến chứng Năm 2015, NC của Nguyễn Đức Hoàng và cs về phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc ĐMC cho thấy tỷ lệ

tử vong trong 30 ngày sau mổ là 4,61%

Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 2003 đến năm 2010, đã thực hiện hơn 30 trường hợp đặt stent ĐMC trong đoạn ngoài sọ với kết quả rất khả quan, tỷ lệ các biến cố chính là 3,3% Năm 2016, báo cáo của Trương Khánh Hà và cs tại đại hội tim mạch toàn quốc của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về kết quả bước đầu của can thiệp ĐMC tại bệnh viện Hữu Nghị cho thấy đặt stent ĐMC có tỷ lệ đột quỵ sau 12 tháng là 4,54%

p = 0,95) và 1 năm (CAS: 16,3% so với CEA: 20,0%; p = 0,58) Hiệu quả của CAS so với CEA được duy trì đến 3 năm theo dõi

Hẹp ĐMC có triệu chứng và có nguy cơ biến chứng trung bình - thấp khi CEA:

NC lớn nhất so sánh CAS và CEA trên những BN có nguy cơ phẫu thuật trung bình – thấp là NC CREST với 1321 (53%) BN có triệu chứng Kết quả của NC này cho thấy không có sự khác biệt về các tiêu chí chính (gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tử vong do bất

kỳ nguyên nhân nào suốt giai đoạn chu phẫu cũng như đột quỵ cùng

bên trong vòng 4 năm) giữa nhóm CEA (8,4 ± 1,2%) và CAS (8,6 ± 1,1%) Khi chỉ tập trung vào tiêu chí đột quỵ (đột quỵ chu phẫu và/hoặc đột quỵ cùng bên sau thủ thuật), cả 2 phương pháp đều có tỷ

lệ tương tự nhau ở thời điểm sau 4 năm (CAS: 7,6 ± 1,1% so với CEA: 6,4 ± 1,1%; p = 0,25)

1.4.2.2 Nhóm BN hẹp ĐMC không có triệu chứng

Hẹp ĐMC không có triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật cao:

Trong nhóm BN này, dữ liệu mạnh từ NC SAPPHIRE và nhiều

NC sổ bộ khác cho thấy CAS cho kết quả chu phẫu và lâu dài tốt hơn

so với CEA Mặc dù trong NC SAPPHIRE, tỷ lệ tử vong, đột quỵ hay nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày đầu tương tự giữa 2 nhóm (CAS: 5,4% so với CEA: 10,2%; p=0,2) nhưng CAS được chứng minh tối ưu hơn CEA về tiêu chí chính trong vòng 1 năm (tỷ lệ tử vong, đột quỵ hay nhồi máu cơ tim trong 30 ngày đầu và tử vong hay đột quỵ cùng bên sau 30 ngày đến 1 năm) trên nhóm BN không có triệu chứng và có nguy cơ phẫu thuật cao (9,9% so với 21,5%; p=0,02) Lợi ích này vẫn kéo dài đến thời điểm 3 năm

Hẹp ĐMC không có triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật trung bình:

Đối với những BN không có triệu chứng và nguy cơ trung bình khi CEA, NC CREST cho thấy hiệu quả tương đương giữa CEA và CAS về các tiêu chí chính bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hay tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào suốt giai đoạn chu phẫu và bất kỳ đột quỵ cùng bên trong vòng 4 năm sau khi vào NC (CAS: 5,6 ± 1,0% so với CEA: 4,9 ± 1,0%; p=0,56)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 122 BN hẹp ĐMC đoạn ngoài sọ được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian 9/2011 đến 8/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Tất cả những BN tại khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy có chỉ định can thiệp ĐMC đoạn ngoài sọ qua da theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ/Hiệp Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) năm 2011 và khuyến cáo đồng thuận từ nhiều hiệp hội năm 2011, đồng ý tham gia NC:

- Hẹp > 50% đường kính ĐMC đoạn ngoài sọ theo tiêu chuẩn NASCET, được xác định bằng chụp DSA ĐMC và có triệu chứng

- Hẹp > 60% đường kính ĐMC đoạn ngoài sọ theo tiêu chuẩn NASCET, được xác định bằng chụp DSA ĐMC và không có triệu chứng

Trong đó, hẹp ĐMC đoạn ngoài sọ có và không có triệu chứng được định nghĩa như sau:

- Có triệu chứng: có đột quỵ nhồi máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua hay mù thoáng qua liên quan đến ĐMC bị hẹp trong vòng

180 ngày

- Không triệu chứng: có cơn thiếu máu não thoáng qua hay đột quỵ nhồi máu não liên quan đến ĐMC bị hẹp đang NC nhưng ngoài

180 ngày; có triệu chứng thần kinh nhưng không liên quan đến ĐMC

bị hẹp đang NC; phát hiện hẹp ĐMC khi tầm soát như trước phẫu thuật bắc cầu chủ vành

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đột quỵ cấp hay gần đây (trong vòng 1 tháng)

- Nhồi máu cơ tim hay đau thắt ngực không ổn định trong vòng 1 tháng

- Điểm Rankin > 3 điểm

- Tắc nghẽn hoàn toàn ĐMC, tổn thương lỗ ĐMC chung, đã đặt stent tại ĐMC đích trước đó hay đã đặt stent ĐMC đối bên trong vòng 1 tháng Hẹp ĐMC đoạn nội sọ

- Khối u nội sọ, dị dạng động tĩnh mạch nội sọ, phình động mạch nội sọ

- Rung nhĩ mạn, rung nhĩ cơn trong vòng 6 tháng trước hay cần phải dùng kháng đông

- Không thể có đường vào mạch máu để can thiệp qua da

2.2 Phương pháp NC

2.2.1 Thiết kế NC: mô tả cắt ngang và theo dõi dọc sau can thiệp

trong thời gian 1 năm, chọn mẫu thuận tiện trong thời gian NC

2.2.2 Các bước tiến hành NC

2.2.2.1 Phương pháp lựa chọn đối tượng vào NC và địa điểm tiến

hành NC

Tầm soát và giải thích BN: Các BN nội trú hoặc ngoại trú có

hẹp ≥ 50% ĐMC trên các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ

sẽ được giải thích tình trạng bệnh, phương pháp chụp DSA và can thiệp ĐMC Nếu đồng ý thì BN sẽ được hẹn nhập viện vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để chụp DSA ĐMC

Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.2 Phương pháp chụp DSA, đặt stent ĐMC và thu thập số liệu

liên quan đến thủ thuật

Trong NC của chúng tôi, quy trình đặt stent ĐMC được thực hiện dựa trên thiết kế của NC CREST

Chụp DSA ĐMC và động mạch nội sọ: đường vào động mạch

thường là động mạch đùi bên phải Dùng ống thông Pigtail 5F để chụp cung động mạch chủ ở tư thế LAO 450 (nếu không rõ có thể chụp thêm ở tư thế nghiêng phải RAO 300) giúp đánh giá giải phẫu của gốc ĐMC chung và cung động mạch chủ Lượng cản quang (pha với tỷ lệ cản quang/nước là 2/1) mỗi lần chụp khoảng 40 – 45 ml và được bơm bằng máy Chụp chọn lọc ĐMC đoạn ngoài sọ và động mạch nội sọ bằng ống thông JR 5F và dây dẫn ái nước 0,035 inch của Terumo Tư thế chụp để bộc lộ rõ ĐMC đoạn ngoài so thường là nghiêng trái LAO 450, nếu không rõ có thể chụp thêm ở tư thế nghiêng phải RAO 300 Các thông số như đường kính lòng mạch tham khảo, đường kính lòng mạch tối thiểu, phần trăm (%) đường kính hẹp và kích thước stent nếu cần can thiệp được tính toán dựa trên phần mềm của máy chụp mạch (QCA) Mức độ hẹp ĐMC được xác định theo phương pháp NASCET: tỷ số đường kính lòng mạch ở

vị trí hẹp nhất trên đường kính lòng mạch đoạn tham khảo xa

Phân nhóm BN: sau khi có kết quả chụp DSA ĐMC, những BN

thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh (có chỉ định đặt stent ĐMC) và không có

có tiêu chuẩn loại trừ sẽ phân thành 2 nhóm:

- Nhóm đặt stent: 61 BN đồng ý đặt stent ĐMC đoạn ngoài sọ và được tiến hành can thiệp cùng 1 thì với chụp DSA ĐMC

- Nhóm nội khoa: 61 BN được điều trị nội khoa do BN từ chối đặt stent cũng như phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc ĐMC đoạn ngoài

sọ do nhiều lý do khác nhau như nguy cơ cao, chi phí…

Đặt stent ĐMC đoạn ngoài sọ: những BN trong nhóm đặt stent

sẽ được can thiệp cùng 1 thì với chụp DSA ĐMC Heparin với liều