TÀI LIỆU THI CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH CHẢY máu SAU đẻ

Chân đoán điều đưỡng ` Tùy theo nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ mà bệnh nhân có thể có các hội chứng sau: - Hội chứng giảm hoặc mất sự co hồi cơ tử cung: Do chuyên dạ kéo dài, do cơ tử

à mộ

tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có bị

`

^ Chảy máu sau đẻ

ảym Ô1 V

ô1 loạn đông m

éu

é va thuong xay ra trong 24 gi

t hơn nhưng đã ảnh hưởng đ

ât: Trong Y văn ở ,

° alc

t trên 500ml hoặc choáng do m

`

đưới tân su

ân gây thường xảy ra bât dau Tuy `

khi lượng máu m nhâ

kỳ trong thời

rau: Do sót rau, đờ tử cung; Tôn

9 2.1.1 Nguyén nhan Thưc

w ang

ad nhiém

` toàn, mật độ tử cung mêm nhão

ién shock: Da xanh nhợt, mạch nhanh, huy

- Phải tiễn hành nhanh, tích cực

- Đặt đường truyền TM để bù khối lượng tuần hoàn đã mắt

- Nam nghiêng, thở Oxy hỗ trợ

- Điều chỉnh RL đông máu = Fibrinogen, Plasma tươi nếu có

- KS toàn thân: B-Lactam dùng 5- 7ngày _

Câm máắu và kích thích cơ TC co bóp

- Ấn vào ĐM chủ bụng nếu có chảy máu nhiều

- KSTC lây máu cục và rau sót sau khi đã chéng choáng, tiền mê

- Gây phản xạ co bóp TC:

+ Xoa bóp TC qua thành bụng kết hợp với tay kia trong buồng TC, or chèn ép LC = 2 tay

+ Oxytocin 5 — 10UI tiém trực tiếp vào cơ TC, or pha voi 500ml G5% truyền TM :

+ Ergotamin 0,2mg tiêm bắp

Nếu điều trị nội khoa và sản khoa tích cực, không kết quả phải mồ CỐI tử cung

2.3 Chảy máu do rau cài răng lược bán phân, rau cầm tù, rau bám chặt

- Rau cài răng lược: là rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai

rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ tử cung, giống như cái răng của chiếc lược

Có 2 loại rau cài răng lược:

+ Rau cài răng lược toàn phân: toàn bộ bánh rau bám sâu vào lớp cơ

+ Rau cài răng lược bán phân: chi cé 1 phân bánh rau bám sâu vào cơ tử cung nên bánh rau có thê

bong 1 phan và gây chảy máu Mức độ chảy máu phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co rút

- Rau bám chặt: vẫn có lớp xốp nhưng kém phát triển, Tuy nhiên vẫn có thê bóc được toàn bộ bánh rau

băng tay

_- Rau câm tù: Rau đã bong nhưng bị r mắc kẹt ở 1 sừng nào đó của tử cung do 1 vong thắt của lớp cơ

đan chéo Đặc biệt rau rất dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung 2 sừng

2.3.1 Nguyên nhân

Có thê gặp trong các trường hợp sau: Do nạo hút nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung, đẻ nhiều lần,

sẹo mổ cũ, rau tiền đạo

2.3.2 Triệu chứng

- Sau số thai 30° rau không bong, không số

- Chảy máu nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục

2.3.3 Hướng xử trí

- Giảm đau, hôi sức tích cực nếu có chảy máu nhiều (truyền máu, truyền dịch)

- Cho tay vào buông tử cung lấy rau kiểm soát tử cung hoặc bóc rau nhân tạo

+ Kiểm tra nếu rau cầm tù thì lẫy rau ra

+ Nếu rau bám chặt tiễn hành bóc rau

+ Nếu rau cài răng lược thì không được bóc, khẩn trương mô cắt tử cung bán phân

Cac chan thương sinh dục thường gap la: Rach tang sinh môn; eich âm dao; Rách cô tử cung:

Bao gồm cả vỡ tử cung

2.4.2 Triệu chứng

- Chảy máu âm đạo xuất hiện ngay sau khi số thai, máu đỏ tươi rỉ rả hoặc thành tia

- Tử cung co cứng, tạo thành khối an toàn trên khớp vệ

- Kiểm tra đường sinh dục phát hiện thây tồn thương rách

2.4.3 Hướng xử trí

Hồi sức bằng truyền dịch, truyền máu nếu chảy nhiều

- Tiến hành giảm đau bóc rau và kiểm soát tử cung

- Kiểm tra ngay đường sinh dục xác định vị trí tốn thương và mức độ

~ Khâu hết tôn thương rách theo lớp, đúng kỹ thuật SỐ

- Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

2.5 Chảy máu do lộn tử cung

2.5.1 Nguyên nhân

| Do đẻ nhanh, đẻ nhiều lần, đề ở tư thế đứng; Lấy rau không đúng kỹ thuật; ân đáy tử cung

2.5.2 Triệu chứng

- Tuỳ theo mức độ lộn tử cung từ độ I — HH

- Bệnh nhân đau dữ đội, toàn thân có biểu hiện shock (Từ độ HH): mạch nhanh huyết áp tụt, vã mô hôi chân tay lạnh

- Máu ra âm đạo nhiều đỏ tươi

- Khám thấy khôi màu đỏ nằm trong âm đạo hay ngoài âm hộ đang chảy máu

2.5.3 Hướng xử trí

Trong lộn tử cung tỉ lệ tử vong mẹ rất cao, chính vì vậy phải chân đoán và xử trớ kịp thời

- Phát hiện sớm trước 5 phút: Phải giảm đau đường tĩnh mạch, năn lại tử cung ngay, năn các thành, cho tăng co bằng Ecgometrin tiêm cơ tử cung, truyền tĩnh mạch cùng dung dịch hồi sức, cho

- Phát hiện sau 5 phút: Chống choáng tích cực, kháng sinh toàn thân trước khi năn tử cưng, gây mê, dùng sức ép của bàn tay và ngón tay đặt lại phân tử cung bị lộn ra ngoài, bắt đầu từ vùng gần cô tử cung

- Sau khi tử cung được năn về vị trí bình thường, tiêm Ecgometrin để tử cung co búp lại mơi rút

- Đóng băng vệ sinh vô khuẩn

- Đề phòng lộn tử cung trở lại truyện liên tục Oxytoxin tinh mach

- Trường hợp không năn được, không cô năn mà phải hồi sức tích cực, mỗ cắt tử cung ngay

- Cho kháng sinh sau thủ thuật

2.6 Chảy máu sau đẻ do rỗi loạn đông máu

Sản phụ bị mặc các bệnh về máu; Do bị suy dinh đưỡng, suy gan, suy thận; Sản phụ bị tiền sản giật nặng, sản giật, thai chết lưu; rầu bong non; chảy máu quá nhiêu

- Sau khi số thai hoặc số rau chảy máu âm đạo đỏ tươi, máu loãng không đông

- Sản phụ có dâu hiệu choáng nặng, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi

- Xét nghiệm máu phát hiện được các bất thường như: Giảm hồng câu, giảm tiểu cầu, giảm sinh sợi huyết v.V

2.6.3 Hướng xử trí

- Tuyến y tế cơ sở: Tại tuyên y tế cơ sở không đủ điều kiện để xử trí bệnh lý này Phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ để tư vẫn và chuyên lên tuyến trên càng sớm càng tốt Trong trường hợp bất khả kháng thai phụ đến muộn thì cần hồi sức khẩn trương, tư vẫn và chuyển tuyên nhanh có cán bộ y tế

- Tuyến trên: Điều trị nội khoa băng truyền máu tươi, điều trị nguyên nhân Nêu tình trạng nặng

cân chuyên tuyên có khả năng chuyên môn cao hơn

3 Chăm sóc người bệnh chảy máu sau đẻ

3.1 Nhậnđịnhh ˆ

- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này, đặc biệt những diễn biến,

biến cỗ xảy ra trong chuyên đạ

- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu: Tỉnh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc;

Các dấu hiệu sinh tôn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ v.v

- Các dấu hiệu tại chỗ: Sự co hồi tử cung; Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ân

đáy tử cung; Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu; Các tôn thương đường sinh duc; Kiểm

tra bánh rau, màng rau |

- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị

- Những thay đổi khác v.v

- Kết quả các xét nghiệm: Công thức máu, tỉ lệ huyết sắc tố, tỉ lệ Hematocrit, định Fibrin, v.v

- Xem hồ sơ bệnh án: Các y lệnh, chỉ định của Bác sỹ

ub 3.2 Chân đoán điều đưỡng

`

Tùy theo nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ mà bệnh nhân có thể có các hội chứng sau:

- Hội chứng giảm hoặc mất sự co hồi cơ tử cung: Do chuyên dạ kéo dài, do cơ tử cung tăng co

bóp quá mức trong quá trình chuyền dạ

- Hội chứng mất máu cấp tính: Do tử cung mắt khả năng co rút để cầm máu, do có sự cản trở

việc co hồi của tử cung như sót rau, hoặc do chấn thương đường sinh dục

- Hội chứng rỗi loạn đông máu -

3.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Trấn an tinh thần người bệnh, hồi sức chống choáng

- Theo dõi dấu hiệu sinh tôn, tột nhất dùng monitor theo dõi chức năng sông

- Thực hiện các biện pháp cầm máu

- Thực hiện y lệnhthuốc „

- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hôi tử cung

- Chuẩn bị phương tiện dung cu làm thủ thuật, phẫu thuật theo chỉ định của Bác sỹ

3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 7

- Đặt bệnh nhân năm đầu thấp

- Trấn an người bệnh, động viên người bệnh khỏi lo lắng, hướng dẫn phối hợp tốt với nhân viên y tẾ

trong quá trình cham soc va điều trị

- Thông tiêu cho bệnh nhân để giúp tử cung co hồi tốt và đánh giá tình trạng bệnh

- Nếu bệnh nhân có y lệnh hồi sức phải thực hiện truyền dịch, máu, thở Ôxy ngay

- Thực hiện các y lệnh thuốc |

- Theo dõi toàn trạng: Quan sát da, niêm mac, do huyết áp 15 — 30 phút lần

- Theo dõi lượng máu ra âm đạo: Màu sắc, sỐ lượng, có lẫn máu cục

- Theo dõi khối an toàn và co hồi tử cung, nếu tử cung co hồi không tốt phải kích thích xoa a bóp,

ép tử cung ngoài thành bụng `

- Phụ giúp bác sỹ làm thủ thuật cần thiết như: Kiểm soát tử cung, kiểm tra sự toàn vẹn đường

sinh dục, khâu đường sinh dục do chấn thương

- Thực hiện chế độ vệ sinh cho bệnh nhân

Bài 7: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAY THAI

tử cung dưới tác dụng của cơn co tử cung khi thai chưa có khả năng song được, với tuổi thai đưới 22 tuân

Tỷ lệ sây thai thực sự rất khó đánh giá vì nhiều trường hợp sây thai xảy ra trước khi người phụ

nữ nhận biết được mình có thai Trong : số những trường hợp nhận biết được mình có thai, tỷ lệ say thai chiếm khoảng 12% và một nửa trong số này xảy ra trước khi thai 8 tuần tuổi 80% trường hợp sấy thai xảy ra trong 3 tháng đầu va 20 % xay ra trong 3 tháng giữa

Cac hinh thai trén lam sang thuong g oa say thai, dang say thai, say thai bang huyét, say thai sót rau, sảy thai nhiễm khuẩn Sây thai tyhiên là những oe sây thai đột nhiên xảy ra ở người có thai bình thường Sây thai liên tiếp là khi sây thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên

Sảy thai là một cập cứu chảy máu 3 thang đầu thai kỳ, nêu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời

có thể dẫn đến các biến chứng nhử băng huyết, nhiễm khuẩn mà hậu quả của nó là vô sinh, chửa ngoài

tử cung V.V làm ảnh hưởng đến sức khỏe nói chung và sức khỏe sinh sản của người bệnh Vì vậy cần làm tốt công tác quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp dọa sảy thai và sảy thai, xử lý kịp thời, góp phân bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em

+ Những bắt thường tử cung do bẩm sinh hoặc mắc phải: Tử cung kém phải triển, khám thấy

tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ và đài, u xơ tử cung to hoặc nhiều nhân xơ, Các đị dạng ở tử cung như tử ` cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử Cung

+ Ho eo tu cung: Thường do tổn thương rách cổ tử cung sau đẻ, do nong nạo, khoét chóp cỗ

tử cung hoặc cắt cụt cỗ tử cung

- Bệnh lý của mẹ: Bệnh tim, bệnh thận, mẹ thiếu dinh dưỡng, suy nhược cơ thể, thiểu sinh tố (Vitamine E)

- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Nhiễm khuẩn làm thai chết hoặc do thân nhiệt tăng cao gay nén con

co tử cung và sây thai Các nguyên nhân thường gặp là Rubela, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phôi, thương hàn v.v

- Sang chan: Sang chân mạnh, đột ngột, hoặc nhiều sang chấn nhỏ liên tiếp có thể gây sây thai Những sang chắn này có thể là những cảm xúc tự nhiên do sợ hãi, xúc động quá độ hoặc những chan thương thực thể như chân thương vùng bụng hay do phẫu thuật

- Bất thường yếu tô Rh giữa ne và thai, - — _

- Hoàng thể teo sớm t/o h gò Ca} 74G [lw

2.2 Nguyên nhân do thai

- Do thai làm tổ ở vị trí bất thường (ống cô, hoặc eo tử cung)

- Thai dị dạng: Nếu nuôi cây tô chức của những bọc thai sây để làm nhiễm sắc đồ thì thây thoảng 50 — §5%4 những trường hơo sẩy là do rỗi loan nhiễm sắc thé

- Thai suy dinh dưỡng, thai bị mắc bệnh

2.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai

- Đa ối, thiểu ôi

3 Triệu chứng sây thai

3.1 Doa say thai

Cháy móu

; - Tử t cung

Hinh I Doa say thai

3.1.1 Triệu chứng cơ năng

Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yêu Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng it, có thê kéo đài nhiêu

ngày, máu thường lân với dịch nháy

Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng

` 3.1.2 Triệu chứng thực thể

Khám ngoài it có giả trị vì tử cung và phân thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng

Đặt mỏ vịt luôn luôn cân thiết để phát hiện chảy mắu từ buông tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy

mau từ các ton thương ở cô tử cung, âm đạo Khám âm ago: Cổ tử cung chưa có hiện tượng xóa mở,

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Thai phụ đau bụng từng cơn mỗi lúc một tăng lên, ra máu âm đạo nhiêu hơn, có máu loãng lân

máu cục, có cảm giác mótrặn ,

°

~~ NAN TRY AL _1_.“._ _ 41 _ 41 ^

Am đạo có nhiều máu loãng lẫn máu cục

Cổ tử cung xoá mở, đoạn dưới phình rộng hình con quay

_ Có thê sờ thấy thai và rau thập thò lỗ cô tử cung

Toàn thân: Phụ thuộc vào lượng máu mất nhiễu hay Ít, có thể có biểu hiện từ thiểu máu nhẹ đến - - shock do mất máu

+ Say hoan toan (Sây hết): Trường hợp này thường hết chảy máu, tử cung co chắc, siêu âm buông tử cung sạch

_ + Say không hoàn toàn (Sây sót rau): Máu vẫn ra ri rỉ liên tục hay từng đợt, cô tử cung không đóng, siêu âm thấy hình ảnh sót rau °

- Nhận định về nguyên nhân gây sây thai

- Nhận định về toàn trạng: Quan sát thê trạng chung, da niêm mạc, các dấu hiệu sinh tồn : Mạch, Huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

- Nhận định thể lâm sàng của bệnh nhân

- Nhận định dấu hiệu cơ năng thực thực thé và sự tiền triển của nó

- Nhận định về các xét nghiệm cận lâm sàng

- Nhận định tập quán sinh hoạt,

- Nhận định về ăn uống, đại tiểu tiện, vệ sinh cá nhân

4.2 Chân đoán chăm sóc

- Người bệnh mệt mỏi do lo lắng về trình trạng thai nghén bất thường

- Co nguy co say thai do ra huyết đường âm dao

- Người bệnh có thể có hội chứng thiểu máu do chảy mau nhiều đặc biệt thai đang sây

- Có nguy cơ băng huyết do sây thai

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn buông tử cung do sót rau hoặc can thiệp thủ thuật không dam bao vo khuẩn

4.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc phải căn cứ vào từng thê lâm sảng: doạ sây, đang sây, đã sây hết, sây thai co

sót rau nhiễm trùng.

- Giảm lo lăng, mệt mỏi cho người bệnh

- Giảm nguy cơ sây thai (dọa sảy thai)

- Hạn chế mức độ chảy máu khi thai đang sây hoặc đã sây

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau hút, nạo buông tử cung - —-

4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

4.4.1 Doa say

- Người bệnh cần được nghỉ ngơi tuyệt đối, động viên, giúp thai phụ yên tâm hợp tác trong điều _ trị và chăm sóc

- Thực hiện y lệnh thuốc giảm co tử cung, thuốc kháng sinh v.v

- Thực hiện chế độ dinh dưỡng g đầy đủ và chế độ vệ sinh tốt

- Theo dõi sát toàn trạng và tiễn triển của các dấu hiệu, nêu các dấu hiệu của doạ sảy thai không thuyên giảm (ra máu nhiều hoặc đau bụng) mà tăng lên phải báo cáo Bác sĩ ngay

4.4.2 Dang say thai

- Theo dõi dâu hiệu toàn trạng, - dấu hiệu sinh tồn (Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở), đánh giá lượng máu mắt

- Nếu người bệnh có biểu hiện Shock phải thực hiện y lệnh truyền dịch Phụ giúp Bác sỹ lây thai

va rau ra càng sớm, cảng tốt Thực hiện -y lệnh thuốc như: Oxytoxin, kháng sinh, an toàn Thực hiện các y lệnh về chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, vệ sinh

Bài Br CHAM SOC NGUOI BENH THAI CHET LUU

( Thời lượng Ì tiết)

1 Đại cương

Từ khi thụ tinh, làm tổ và nhát tr triển của thai nhỉ trong » budng tử cung cho t tới ¡ khi r ra đời, suốt thời gian sống trong tử cung, mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai nhi vẫn có thể chết ở bất kỳ thời điểm nào với rất nhiều nguyên nhân, có thể có rất nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân Đặc điểm cơ bản của thai chết lưu là vô khuẩn, mặc dù thai chết và lưu trong buông tử cưng nhưng được -_ nút nhầy cỗ tử cung bịt kín làm chó mam bệnh không xâm nhập lên cao Trái lại, khi ối vỡ thì nhiễm _ khuẩn lại xây ra rất nhanh và rất nặng Khi thai chết lưu gây ra hai biến chứng lớn cho mẹ là rỗi loạn đông máu dưới dạng chảy máu vì đông máu rải rác trong lòng mạch và nhiễm trùng khi ối vỡ và chảy mau do réi loan đông máu Thai chết lưu làm ảnh hưởng ít nhiều đến tâm lý tình cảm cảm của người

mẹ, đặc biệt trong trường hợp hiểm muộn Thai chết lưu có thể gây sang chấn tinh thần cho thai phụ, vì vậy rất cần sự hỗ trợ của gia đình, mọi người xung quanh, đặc biệt là nhân viên y tẾ

2 Định nghĩa

Thai chết lưu là thai chết còn lưu lại trong tử cung Thai chết lưu có thể xảy ra bất kỳ ở giai đoạn nào của thai kỹ

3 Nguyên nhân gây thai chết lưu ˆ _

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây thai chết lưu và được xếp thành 3 nhóm chính:

3.1 Nguyên nhần về phía mẹ

Một số bệnh mạn tính của bà r mẹ có thể gây thai chết lưu như: Bệnh tim, xơ gan, lao phôi, viêm thận, tăng huyết áp; Mẹ mắc một số bệnh nội tiết: Basedow, đái tháo đường v.v; Mẹ mắc một số bệnh cấp tính

do virus, vỉ khuẩn, ký sinh tring; Me bi sang chấn như: Ngã, tai nạn, bị đánh đập, lao động nặng v.v; Mẹ

bị nhiễm độc cấp hay mạn tính: Tiếp xúc với hoá chất độc hại, dùng thuốc không đúng chỉ định, không đúng liều lượng, làm việc trong môi trường độc hại, nhiễm tia phóng xạ Mẹ bị suy dinh dưỡng, thiếu nội tiết, dị dạng đường sinh dục hoặc mẹ sinh con khi lớn tuôi

3.2 Nguyên nhân về phía thai

Một số nguyên nhân về nhía t thai nhi gây thai chết lưu là: Bất thường nhiễm sắc thé; Thai di dang; Bat đồng yếu tô Rh giữa mẹ và thai; Thai kém phat triển; Thai quá ngày sinh; Da thai

3.3 Nguyên nhân về phía phần phụ của thai

Một số nguyên nhân về phía thai nhi gây thai chết lưu là: Do dây rốn bị thắt nút, xoắn vặn, quân

cổ, quần vào các phân thai; Do bánh rau bị xơ hoá, rau bong non, rau tiền đạo; Do đa éi cấp hay mạn

4.1 Thai dưới 20 tuần chết lưu

- Trước đó thai phụ đã có các dấu hiệu thai sống như: Mất kinh, nghén, test hCG dương tính, siêu âm thấy túi ỗi hoặc thây được tim thai, hoặc thay hoat dong của thai

- Dấu hiệu thai chết: Ra máu âm đạo tự nhiên, ít một, máu đỏ thẫm hoặc màu đen, hết nghén Thăm khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vú hết cương: Xét nghiệm hCG âm tính (khi thai chết quá một tuân) Siêu âm tử cung thấy túi ối méo, rau bong nham nhở, không có hoạt động của tim thai hoặc chỉ có túi ôi không thấy âm vang thai Nếu thai >12 tuần có dấu hiệu chồng khớp sọ, bong da đầu, không thây cử động thai

A? Thai ty 20 trần trở lên chết lưu `

- Cac dau hiéu thai sông trước đó: Bụng to dần, thai cử động, đã nghe được tim thai, SỜ năn được

các phan thai, do được cao tử cung trên khớp vệ tương xứng với tuôi thai |

- Các dâu hiệu thai chết: Thai phụ không thấy thai đạp (máy) là dấu hiệu sớm nhât, vú mềm, `

A

tiết sữa non, thay bung không to lên, có thể thấy bụng nhỏ dân Ra máu âm đạo (nếu thai mới chétchua -

có dẫu hiệu này); Khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai; Sờ năn qua thành bụng khó xác định các phan

thai; Không nghe được tim thai; Xét nghiệm Fibrin giảm, thậm chí giảm băng 0; Siêu âm thấy:

Tim thai âm tính, không có cử động thai, thay dẫu hiệu chồng xương sọ đầu méo mó, cột sống gấp khúc,

5 Biến chứng của thai chết lưu

5.1 Rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết trong tử cung Thời gian thai chết và

lưu trong buông tử cung càng lâu, nếu chết lưu trên 4 tuần thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao

Eibrinogen giảm hoặc mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu không đông Cơ chế có thê đo:

- Đông máu rải rác trong lòng mạch: Các sản phẩm của rau thai thoái hoá, hoại tử sẽ kích hoạt

quá trình sinh Thromboplastin 0 máu mẹ, dẫn tới tang qua trình đông máu nên tăng tiêu

thụ

- Tiêu huy Fibrinogen: San pham thoái hoá của rau thai có thể kích hoạt sự sản sinh quá nhiều

plasminogen (chất phân huỷ Eibrin) gây nên tiêu sợi huyết

Dù rối loạn đông máu do hay do tiêu sợi huyết thì biểu hiện lâm sàng cũng là chảy máu không

đông từ tử cung Chảy máu có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau khi can thiệp

đặc

biệt 1a do vi khuẩn Gram âm.Các vi khuân có thé gặp là Colibacille, Proteus, Pseudomonas, thậm chí

ca Chlostridium Perferingent

5.3 Ảnh hưởng đến tâm lý

Tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi thai chết, nhất là ở những thai phụ hiễm con, vô

sinh Ngoài ra họ còn có tâm lý lo sợ khi phải mang thai đã chết, do đó cần giải thích cặn kẽ, động viên

để thai phụ tránh được những ảnh hưởng xấu cho lần mang thai này và những lần mang thai sau

6 Thái độ xử trí

- Theo quy định hiện hành, tất cả thai chết trong tử cung phải được xử trí tại bệnh viện huyện

trở lên, không được xử trí tại tuyên Xã

~ Nếu thai chết trong tử cung đang ở giai đoạn sây hay chuyên đạ đẻ, cần theo dõi và xử trí như

các trường hợp sây và sinh non khác, tuy nhiên phải chú ý phòng ngừa tai biên bang huyết và nhiễm

+ Nếu thai nhỏ dưới 12 tuần: dùng biện pháp hút, nạo như các trường hợp phá thai ngoài kê

hoạch

+ Nếu thai chết ở tuôi thai lớn hơn, kết hợp dùng thuốc (misoprostol) đặt âm đạo hoặc ngậm

dưới lưỡi cho cổ tử cung mêm ra, dễ xoá mở rồi truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin đề gây chuyên

đạ, hoặc đặt thuôc vào cùng đô sau của âm đạo (prostine, nalador, cytotec )

+ Trường hợp thai chết trong tử cung chưa chuyền dạ đã bị vỡ ối thì bằng mọi cách phải cho thai

ra càng sớm càng tÔI

_+ Sau khi thai chết trong tử cung đã ra, cần kiêm soát tử cung nếu thai phụ tự đẻ theo đường

dưới, sau đó phải tiêm thuốc co tử cung để hạn chế chảy máu, và cho kháng sinh để chống nhiễm _

- Nhận định về nguyên nhân thai chết: Tìm hiểu các yếu tổ do mẹ, do thai, do phân phụ của thai

và các yếu tÔ về môi trường, phong tục tập quán có ảnh hưởng đến thai nghén

- Nhận định về tình trạng thai chết lưu: Tuổi thai, thai chết bao lâu, thai chết đã có biến chứng nhiễm trùng hay chảy máu chưa

- Nhận định về tình trạng bệnh nhân: Về tỉnh thần, hoàn cảnh bệnh lý, tình cảm của người bệnh đối với thai lần này; Về toàn thân: thé trang, da, niém mac, mach, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở Về các dâu hiệu của thai chết và các phương pháp đã xử trí Các xét nghiệm cận lâm sàng Về tình trạng vệ sinh, dinh dưỡng của người bệnh

1.2 Chẵn đoán chăm sóc

- Người bệnh mệt mỏi do lo lắng mất ngủ vì trình trạng thai nghén bất thường

- Có nguy cơ chảy máu do rôi loạn đông máu

- Bệnh nhân có thể có thiếu máu, đo ra máu âm đạo kéo đài

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ hoặc sau sây hoặc nạo thai lưu không đảm bảo vô khuẩn 7.3 Lập và thực hiện kế hoạch chăm SÓC

7.3.1 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc thai chết lưu khi trước khi lấy thai ra

| - Vé tinh than: Dong viên an ủi, giải thích cho bệnh nhân và người thân của họ về tinh trạng bệnh hiện tại và những biến chứng có thể xảy ra

- Hỗ trợ Bác sỹ làm các xét nghiệm dé khang dinh chân đoán và tiên lượng bệnh

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục hành chính cho bệnh nhân

- Theo đối các dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi và phát hiện các đấu hiệu biến chứng như: Chay mau, nhiễm trùng

- Theo đõi dấu hiệu cơn co tử cung

- Chuẩn bị máu, thuốc men, trang thiết, dụng cụ bị cần thiết cho bác sỹ xử trí

- Phối hợp, phụ giúp Bác sỹ làm thủ thuật lây thai ra khỏi buông tử cung

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và chính xác

- Thực hiện chế độ vệ sinh dinh dưỡng cho bệnh nhân

7.3.2 Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh thai chết lưu trong khi làm thủ thuật lây thai ra khỏi buồng tử cung

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn chặt chẽ

- Theo dõi sự tiễn triển của chuyên dạ hoặc quá trình nạo, sảy

- Theo dõi lượng máu chảy ra qua âm đạo

- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn chính xác

- Vệ sinh bộ phận sinh dục cho bệnh nhân sau thủ thuật, đóng khô sạch cho bệnh nhân

- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật

7.3.3 Lap và thực hiện kế hoạch chăm sóc thai chết lưu sau khi thai ra

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn chặt chẽ hàng ngày đặc biệt trong 6 giờ đầu

- Theo dõi lượng máu, sản dịch chảy ra qua âm đạo

- Thưc hiên v lênh thuốc an toàn chính xác

- Vệ sinh bộ phận sinh dục cho bệnh nhân ngày 2 — 3 lần băng nước chín, lau khô đóng khố sạch

sau khi vệ sinh

- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân và giáo dục sức khỏe, các biện pháp dé phòng

Bài 9: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1 Đại cương

-_ Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa chảy máu ở 3 tháng đầu thai kỳ Chửa ngoài tử cung chiếm 1-2% thai nghén Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ (4-10%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm trở lại đây do chân đoán sớm và

Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tăng có liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt

Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiêu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng một số biện pháp tránh

thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuôi v.v

Chửa ngoài tử cung nếu được chân đoán sớm và xử trí kịp thời, sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn khả năng sinh sản cho người bệnh

2 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung (Grosese Extra Uterine - GEU) là trường hợp trứng được thụ tỉnh, làm tổ và phát triển ở ngoài buông tử cung

3 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng thường gặp là do viêm dính vòi trứng và vòi trứng

~ Viêm vòi tử cung thường do nạo hút thai nhiều lần dễ dan đến viêm phần phụ

— Hẹp vòi tử cung sau phẫu thuật tạo hình vòi trứng

~ Vòi tử cung bị chèn ép do khối u tại vòi tử cung hoặc do khối u ở ngoài chèn vào

— Vòi tử cung bị co thắt và có nhu động bất thường

Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như: thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin; Các kỹ

thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bang Gonadotropin, thu tinh trong ông nghiệm

v.v; Tiền sử vô sinh

4 Phần loại

Chửa ngoài tử cung có thể là:ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong 6 bung, trong ông cô tử cung Chửa ở buồng trứng và trong ỗ bụng rất hiém gap |

- Voi tử cung: 95 - 98% - Buông trứng:0,7 - 1%

- Ông cô tử cung: 0,5-1% - O bung: hiém gap

Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thé làm tổ 6 4 vị trí khác nhau:

nav aap AA «hore

id ted vases Meee we

wera , `: “—

wert ota vs, ee oe eae WRN An ven ¿ & "" Te St are

HN up” ễ My Pecan chà pe? : LÊ t2 3v

“san te

Hình 1 Các vị trí làm tô của phôi thai ngoài tử cung

5, Triệu chứng

5.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ |

- Triệu chứng cơ năng `

+ Tắt kinh: Hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rồi loạn kinh nguyệt

+ Đau bụng: Vùng hạ vị, một bên, âm Í |

+ Ra huyét: Huyết ra it một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông

- Triệu chứng thực thể

+ Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng không tương xứng với tuôi thai

+ Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thê sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung

- Triệu chứng cận lâm sàng `

+ Xét nghiệm: Test hCŒ dương tỉnh

+ Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung

+ Soi ô bụng: Đây là phương pháp giúp xác định chân đoán và xử trí

6.2 Chửa ngoài tử cung vỡ tràn ngập máu 6 bung

- Choang (Shock): Do tinh trạng chảy máu 6 at trong 6 bung Bénh nhân có biéu hién vat va, chan tay lanh, mach nhanh, huyết áp hạ

- Dầu hiệu cơ năng

+ Có chậm kinh, tắt kinh hoặc rỗi loạn kinh nguyệt

+ Khám âm đạo: Túi cùng sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (Tiếng kêu Douglas)

+ Di động tử cung rất đau; có cảm giác tử cung bồng bênh trong nước Khó xác định tử cung

và hai phan phụ vì bệnh nhân đau và:phản ứng nên khó khám

we PL

Hình 3 A Chửa ngoài tử cung tràn ngập máu ỗ bụng,

B Tiếng kêu Douglas Chọc đò túi cùng Douglas: CIA thy hiện khi không có siêu ân hoặc nghi ngờ chân đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dang

bạc

6.3 Khéi huyét tu thanh nang

- Toan than

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng đo thiếu máu và tan máu

+ Toàn thân không suy sụp, nhưng mệt mỏi, gây sút

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra huyết đen âm đạo ít một, dai dang

+ Có đau vùng hạ vị, có khi đau trội lên rồi giảm đi

+ Đau tức ở bụng đưới, kèm những dấu hiệu chèn ép như táo bón, đái khó

- Triệu chứng thực thé

+ Tur cung hoi to, co khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm của khối u là mật độ chắc,

bờ không rõ, không di động, â ân rất rat tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khôi khó xác định

vị trí và thê tích tử cung

e

m¬ ° Al ow dn ee nm Aan 1A.<~^ rasce

SA

+ hCG có thê âm tính, chứng tỏ thai đã chết

+ Chọc đò qua túi cùng Douglas vào khối u băng kim to có thể thấy máu đen, lẫn máu cục _t Siêu ä âm: Có khôi cạnh tử cung, âm h vang không đông n nhất, ranh giới khong rõ rang

6.4 Chửa ngoài tử cung thể giả sAy

Triéu chimg lam sang giống sấy thai:

- Chậm kinh, đau bụng hạ vị từng cơn, ra máu âm đạo nhiều, niêm mạc tử cung sây ra ngoài giống tô chức rau thai

- Khám tử cung to hơn bình thường, sát tử cung một bên có khôi ranh giới không rõ, ấn đau

- Siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường không thay tui 6i trong buồng tử cung, sắt với tử cung một bên hoặc cùng đồ sau có khôi â âm vang không đồng nhất, cùng đồ sau có ít dịch

- Xét nghiệm test hCG có thê dương hoặc âm tính

6.5 Chửa ngoài tử cung trong ỗ bụng

- Tiền sử đã có dẫu hiệu như nen sây thai trong những tháng đầu thai kỳ

- Triệu chứng cơ năng Pe

+ Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai

+ Có thể có hiện tượng bán tặc ruột: Nôn, buôn nôn, bí trung đại tiện

+ Ra huyết, lượng it (O 70% trường hợp)

- Triệu chứng thực thể

+ Cảm giác thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung

+ Khám âm đạo: Kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai Ngôi thai bất thường trong 50 — 60% các trường hợp

- Triệu chứng cận lâm sàng -

+ Siêu âm: Thai nắm ngoài | tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường bị suy dinh dưỡng,

có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phăng, nước ỗi thường ít, hình ảnh mạc nỗi, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung

+ X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phân thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phan thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ

7, Hướng xử trí

7.1 Xử trí ngoại khoa

- Chửa ngoài tử cung chưa vỡ: Mô nội soi càng sớm càng tốt

- Chửa ngoài tử cung vỡ: Hỏi sức tích cực, truyền dịch, truyền máu song song với việc mo cap

cứu

- Chửa ngoài tử cung thê huyết tụ: Chuẩn bị tốt cho bệnh nhân mô

- Chửa ngoài tử cung thé gia sây khi chẩn đoán chắc chắn thì mô tùy theo phát hiện sớm hay muộn mà mỗ nội soi hay mé mo 6 bung

- Chửa ngoài tử cung thé chửa trong ổ bụng có thể để thai phát triển đến đủ tháng thì mỗ lây thai

7.2 Điều trị nội khoa

- Dùng thuốc methotrexat tiêm trực tiếp vào khối chửa qua nội soi, hoặc dùng đường toàn thân chỉ định trong những trường hợp khối chửa chưa vỡ, kích thước khối chửa < 3 em