Thực hành dược lâm sàng 2 THDLS NC THDLS nâng cao 10 ca lâm sàng Lạc Hồng Thực hành dược lâm sàng 60% ca lâm sàngcó đáp ánca 1 loét dạ dàyca 2 THAca 3 goutca 5 thiếu máu thiếu sắtca 6 nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐca 78 hen phế quảnca 9 ĐTĐca 10 rlp máu
Trang 6CA LÂM SÀNG 7+8: HEN PHẾ QUẢN
Bệnh nhân nữ 24 tuổi, vào viện do khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từ
Diễn tiến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh Sau đó xuất hiện hắt hơi, ho,
ngứa mũi, chảy nước mũi Triệu chứng thường nặng hơn nửa đêm về sáng Đôi lúc có khó thở nghe có tiếng
cò cứ, cơn khó thở thường xuất hiện về đêm hay sau vận động gắng sức Sáng ngày nhập viện, triệu chứng khó thở tăng dần Bệnh nhân đã sử dụng thuốc hít nhiều lần nhưng không đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, sau đó ý thức chậm chạp và được người nhà đưa ngay vào khoa cấp cứu lúc 11 giờ sáng
Tiền sử: Bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản, vẫn được kê đơn điều trị tại nhà với Flixotid
(fluticasone) và salbutamol dạng xịt
Tiền sử gia đình: Bố và anh trai có tiền sử hen phế quản
Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu và không hút thuốc
Tiền sử dùng thuốc: Cách ngày vào viện 5 ngày, bệnh nhân có đến khám bác sỹ và được kê đơn điều trị
salbutamol và fluticasone dạng xịt Tuy nhiên, bệnh nhân chỉ dung salbutamol xịt khi khó thở, mà không dùng fluticasone vì nghe nói steroid có thể gây tang cân và làm mỏng da và loãng xương
Buổi sáng vào viện, khi thấy khó thở bệnh nhân đã dùng thuốc hít có salmaterol và salbutamol nhưng không
có hiệu quả
Tiền sử dị ứng: không có gì đặc biệt
Khám bệnh: cân nặng 48 Kg, cao 1,59 m, Mạch: 140 nhịp/phút, Nhiệt độ: 36,6 oC, Huyết áp: 150/95 mmHg
Khám lâm sàng: Lúc nhập viện, ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón chân, tay, nhịp thở
nhanh (28 nhịp/phút), nhịp tim nhanh (140 lần/ phút) Nghe lồng ngực thầy hầu như yên lặng, Không có mạch nghịch thường PEF không ghi được
Trang 7Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp
Thuốc điều trị: tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân ngay lập tức được thở mặt nạ oxy lưu lượng cao 60% và
truyền tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0,9% Bệnh nhân được chuyển vào khoa cấp cứu và được kê phác đồ thuốc như sau:
Methylprednisolon 80 mg: tiêm tĩnh mạch ngay lập tức, tiếp theo 40 mg mỗi 6 giờ
Salbutamol 5 mg: khí dung 6 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút
Co-amoxiclav: tiêm tĩnh mạch 1200 mg 3 lần mỗi ngày
Aminophylline 240 mg: 1 ống pha trong 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)
Ngày thứ 2: Bác sĩ quyết định bắt đầu sử dụng lại thuốc hít beclomatason PEF của bệnh nhân trước khi khí
dung là 120L/phút, so với 220 L/phút sau 15 phút sử dụng liệu pháp khí dung lúc 6 giờ sáng Do đó, ipratropium và aminophylline được quyết định sử dụng trong ít nhất 12 giờ nữa Sau khi thở máy oxy 60% liên tục, SpO2 là 98%, do đó chỉ định thở oxy được thay đổi thành :khi cần thiết” Bệnh nhân hiện tại được điều trị như sau:
Methylprednisolon 40 mg: 1 lần/ngày tiêm tĩnh mạch chậm
Ipratropium 500 mcg: khí dung 4 lần mỗi ngày, sử dụng máy nén khí dung
Beclometason (Becotide 100 mcg): dụng cụ hít có phân liều, xịt 1 nhát/ngày
Aminophylline 240 mg: 1 ống pha trong 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút
Oxy 60% khi cần thiết
Ngày thứ 3: Bệnh nhân cảm thấy khá hơn, gần như quay trở lại với trạng thái bình thường PEF đang tang
dần nhưng vẫn có sự khác biệt về giá trị giữa trước và sau sử dụng liệu pháp khí dung (tương ứng là 255 và
325 L/phút)
Ngày thứ 5: PEF tiếp tục tăng và đạt ổn định khoảng 460L/phút Bệnh nhân cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh
và muốn về nhà Các bác sỹ đã thảo luận về sử dụng symbicort vừa có tác dụng dự phòng và cắt cơn (Symbicort SMART) liệu có phù hợp với bệnh nhân hay không
Ngày thứ 6: Bệnh nhân được cho phép về nhà sau khi quay lại với liệu pháp thuốc hít giãn phế quản trong 24
giờ Đơn thuốc khi xuất viện:
Salbutamol 100mcg/1 nhát xịt: 2 nhát/lần, 4 lần/ngày và khi cần thiết
Seretide (salmeterol + fluticasone) 25/125: 2 nhát xịt/lần, 2 lần/ngày, có sử dụng buồng đệm
Prenisolon: 40 mg /lần vào buổi sáng trong 5 ngày sau đó ngưng
Đo lưu lượng đỉnh thở ra và vẽ biểu đồ
Trang 11CA LÂM SÀNG SỐ 1 LOÉT DẠ DÀY
Câu hỏi: Thông tin lâm sàng và cận lâm sàng nào cho thấy bệnh nhân bị loét dạ dày? Trả lời:
Thông tin lâm sàng: Đau vùng thượng vị 2 tuần
Thông tin cận lâm sàng: Nội soi dạ dày thấy 2 vết loét ñk 6mm, có vết máu ñông ở bờ cong nhỏ
Test huyết thanh tìm Hp (+)
Câu hỏi: Các thuốc nào trong toa gây loét?
Trả lời: Aspirin, Alendronat, Diclofenac
Câu hỏi: Xử lý ở bệnh nhân này như thế nào?
Trả lời: Ngừng các thuốc có thể gây loét dạ dày, thay thế bằng các thuốc khác Loại bỏ các yếu
tố nguy cơ có thể dẫn ñến loét như uống rượu, thức khuya
Câu hỏi: Alendronat là thuốc trị loãng xương theo cơ chế gì? Thế nào là tế bào hủy xương? Tác dụng phụ của thuôc này như thế nào?
Trả lời: Alendronat ức chế hoạt ñộng của hủy cốt bào
Tế bào hủy xương là tế bào khi nó hoạt ñộng nó sẽ tiêu hủy xương ñể tạo ra chỗ trống ñể cho tế bào tạo xương ñem canxi mới lấp vào chỗ trống này Nhờ 2 quá trình này mà tế bào xương luôn ñược thay mới Nếu không có tế bào hủy xương thì tế bào xương lâu ngày trở nên già cỗi và gãy Tác dụng phụ của Alendronat: trào ngược, gây viêm, loét thực quản; loét, thủng, xuất huyết dạ dày
Câu hỏi: Nếu uống Alendronat thì phải uống 30 phut trước khi ăn và sau không ñược nằm Vậy sau khi bệnh nhân ăn uống xong rồi thì có ñược nằm không?
Trả lời: Bệnh nhân chỉ không ñược nằm (nhằm mục ñích giữ cho thực quản thẳng ñứng) tối
thiểu là 30 phút sau khi uống thuốc xong Trong khoảng thời gian 30 phút này Bệnh nhân cũng không ñược ăn uống bất cứ gì kể cả nước khoáng (Mình uống thuốc là uống bằng nước lọc) Ngoài 30 phút BN có thể ăn uống và cũng có thể nằm ñược
Câu hỏi: Các lưu ý cho các thuốc trong ñơn?
Trang 123 Alendronat: Dặn dò cách uống thuốc như ñã nói ở trên Vì thuốc chỉ uống 1 lần/tuần nên cần uống cố ñịnh 1 ngày trong tuần và 1 giờ cố ñịnh trong ngày ñó ñể dễ tuân thủ
4 Gemfibrozil: Uống trước ăn 30 phút Lưu ý các dấu hiệu khó tiêu, sỏi mật
5 Glyburide: Có thể uống trong khi ăn (ở ñây không thấy thuốc bào chế dạng gì, bẻ nửa
viên ra ñể uống 2 lần/ngày) Lưu ý các dấu hiệu hạ ñường huyết: ñói cồn cào, hoa mắt,
chóng mặt, vã mồ hôi, run, tim nhanh, ngất
6 Diclofenac: Để hạn chế các ADR của NSAID trên hệ tiêu hóa: uống sau bữa ăn, có thể
uống với sữa Lưu ý các triệu chứng ợ nóng, khó tiêu, buồn nôn, tăng huyết áp; trên huyết
học thì lưu ý bầm, chảy máu cam
7 Lanzoprazole: Uống trước ăn sáng 30 phút, uống nguyên viên, không nhai, không bẻ, không nghiền, không ngậm trong miệng
8 Phosphalugel: Uống khi ñau, và nên uống cách xa các thuốc khác ít nhất 2 giờ
Câu hỏi: Tại sao có người sử dụng NSAID bị loét DD-TTr, có người không bị loét?
Trả lời: Do có người uống lâu dài, ngày này qua tháng khác; có người uống vài ngày rồi nghỉ
BN này ñã uống lâu dài rồi nên bị loét
Do có người chỉ uống 1 NSAID, có người phối hợp nhiều NSAID BN này uống 2 thuốc NSAID cộng thêm Alendronat
Do có người có niêm mạc dạ dày nguyên vẹn, tưới máu ñầy ñủ Còn BN này ñã có tiền sử bị Hp nên niêm mạc bị tồn thương; BN lớn tuổi nên tưới máu niêm mạc kém hơn người trẻ; hơn nữa
BN này còn uống rượu gây kích ứng trực tiếp dạ dày, thức khuya dễ gây tiết acid ban ñêm
Câu hỏi: Cái gì là yếu tố nguy cơ?
Trả lời: Yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này: cao tuổi, tiền sử bị Hp, uống rượu, thức khuya,
thuốc Aspirin, Diclofenac, Alendronat
Còn yếu tố nguy cơ chung chung cho tất cả mọi người:Giảm yếu tố bảo vệ, tăng yếu tố hủy hoại Giảm yếu tố bảo vệ:
- Giảm chất nhầy mucin, prostaglandin
- Giảm tưới máu niêm mạc
Trang 13Câu hỏi: Tại sao hút thuốc lá, uống rượu lại gây loét DD-TTr?
Trả lời: Thuốc lá có Nicotin làm giảm lưu lượng máu ñến nuôi niêm mạc dạ dày, ức chế tiết
chất nhầy mucin, prostaglandin
Rượu gây loét do kích ứng trực tiếp dạ dày (rượu cay, nồng, nóng)
Câu hỏi: Tất cả mọi thứ về PPI
Trả lời:
Cơ chế: ức chế không thuận nghịch bơm proton H+/K+ATPase ở tế bào viền
Chuyển hóa qua CYP 2C19, trừ Rabeprazole
Chỉ ñịnh:
- Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
- Hội chứng Zollinger Ellison
- Có trong phác ñồ ñiều trị H.pylori
- Loét dạ dày tá tràng
- Phòng ngừa và ñiều trị loét dạ dày do NSAID, stress
Chống chỉ ñịnh: dị ứng; khá an toàn, xếp loại B trên PNCT
ADR:
Khó tiêu Khắc phục: uống men tiêu hóa (bromelin)
Nhiễm trùng ñường tiêu hóa: tiêu chảy Vì môi trường acid giúp tiêu diệt ñáng kể vi khuẩn trong thức ăn
Giảm vitamin B12 gây thiếu máu hồng cầu to
Mề ñay, viêm gan, giảm các tế bào máu, viêm thận kẽ, ñau cơ
Câu hỏi: Nếu không uống ñược PPI thì làm sao?
Trả lời: Tiêm
Câu hỏi: Điều trị loét dd ở BN này thế nào?
Trả lời: Sử dụng PPI ñường PO liều chuẩn 2 lần ngày: Omeprazole 20mg * 2 lần/ngày trong
1 tuần
Sau ñó Omeprazole 20mg * 1 lần/ngày trong 6 – 8 tuần
Ngưng dùng các NSAID và có thể thay bằng các thuốc khác
Ví dụ Aspirin có thể ñổi sang Clopidogrel
Thoái hóa khớp có thể dùng:
Tác dụng nhanh:Paracetamol + codein
Tramadol Capsaicin bôi ngoài Corticoid tiêm khớp
Tác dụng lâu dài: Glucosamin, Hyaluronic acid
Trang 14Câu hỏi: Giá trị các XN Hp trong tình huống này?
Trả lời: Test huyết thanh (+) vì BN trước ñây bị nhiễm Hp, test huyết thanh dương tính kéo
dài ñến 18 tháng (??xem lại) sau khi ñiều trị khỏi hẳn Hp BN này ñiều trị cách ñây 4 tháng nên xét nghiệm này không có giá trị
Clo test (-) vì bệnh nhân ñang sử dụng PPI Lanzoprazole nên Hp ở dạng ngủ Trong khi CLO test giúp phát hiện Hp dạng hoạt ñộng Nên xét nghiệm này cũng không có giá trị
Câu hỏi: Sau khi uống alendronat 30 phút trước khi ăn sáng thì bao lâu người này mới ñược nằm? Vì sao?
Trả lời: Uống Alendronat với một ly nước ñầy lúc bụng ñói nhằm ñẩy thuốc nhanh xuống
ruột Không ñược nằm trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc ñể tránh việc thuốc ợ lên, trào ngược gây loét thực quản Vậy tối thiểu 30 phút sau khi uống thuốc mới ñược nằm (ủa mà
BN này không ăn sáng hả, sao mà ñi nằm liền vậy nè)
Câu hỏi: Còn người trẻ sử dụng alendronate sau bao lâu mới ñược nằm? Vì sao?
Trả lời: Có thể người trẻ cũng như người già, cũng trào ngược, ợ lên Sự khác nhau trong
lưu ý khi sử dụng Alendronat giữa người già và người trẻ là người già uống một ly nước ñầy cũng khó, co bóp của dạ dày cũng kém hơn người lớn nên ñể cho viên thuốc nhanh xuống ruột thì họ cần ñi tới ñi lui nhẹ nhàng sau khi uống thuốc
Câu hỏi: Nêu cơ chế của gemfibrozil
Trả lời: Tăng sử dụng lipid ở ngoại biên
Giảm sản xuất VLDL ở gan
Do ñó giảm triglycerid nhiều nhất
Câu hỏi: Tác dụng phụ mới phát hiện của nhóm fibrat? Chưa tìm hiểu
Câu hỏi: Đồng vị C13 và C14 khác nhau ntn?
Trả lời: Đồng vị C13 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 7 neutrron
Đồng vị C14 là nguyên tố cacbon trong hạt nhân chứa 6 proton và 8 neutrron Trong bảng hệ thống tuần hoàn nó nằm chung 1 vị trí là vị trí số 6
Câu hỏi: Glyburide có hợp lý không?
Trả lời: Trước ñây BN ñã bị NMCT, có thể trong thời ñiểm ñó BN dùng Glyburide và kéo
dài ñến thời ñiểm hiện tại
Trang 15Câu hỏi: Tại sao sử dụng Aspirin cho BN này?
Trả lời: Theo khuyến cáo của ADA 2014, BN này có bị NMCT cách ñây 6 năm nên uống
Aspirin ñể phòng ngừa thứ phát
Câu hỏi: Môi trường nuôi cấy Hp trong CLO test
Trả lời: Thạch có ure, pha sẵn phenolphtalein
Trang 16CA LÂM SÀNG 2 TĂNG HUYẾT ÁP
Câu hỏi: tại sao lại cho 3 thuốc, cho như vậy có hợp lí ko?
Trả lời: Theo như mình học thì không hợp lý Vì trước ñây BN chưa sử dụng thuốc trị tăng
HA nào, mà bây giờ khởi ñầu ñiều trị dùng một lúc 3 thuốc thì nhiều quá Trong bài giảng thì
cô nói phối hợp 2 thuốc tác ñộng trên 2 cơ chế khác nhau với liều thấp Nếu chưa ñạt HA mục tiêu thì tăng liều 2 thuốc sẵn có, ít khi thêm thuốc thứ 3 vào
Câu hỏi: Người này bị huyết áp cao như vậy thì dùng thuốc gì?
Trả lời: ACEI, ARB, CCB, HCTZ, Beta blocker, alpha1 blocker, alpha2 agonist, giãn mạch
(Hydralazin, Minoxidil), natri nitroprussid Trong trường hợp khẩn cấp thì có thể dùng Captopril, Clonidin, Methyldopa, natri nitroprussid
Câu hỏi: Đây là tăng huyết áp khẩn cấp hay cấp cứu?
Trả lời: Đây là tăng HA khẩn cấp (vì chưa bị tổn thương cơ quan ñích: tim, não, thận)
Câu hỏi: Levodopa trị cái gì, benserasid có tác dụng gì?
Trả lời: Trị Parkinson Benserazid có tác dụng làm giảm tác dụng phụ của Parkinson trên hệ
tim mạch và tiêu hóa, ñây là tương tác bội tăng (Thầy Dũng giảng ở lâm sàng 1) Benserazid còn ức chế AAAD là enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên
Câu hỏi: Levodopa thuộc nhóm gì,thuộc nhóm phục hồi dopamin có nghĩa là bị mất ñi nên giờ phải phục hồi hay là sao?
Trả lời: Levodopa thuộc nhóm phục hồi dopamine thần kinh Bệnh Parkinson là do sự thoái hóa tế bào sản sinh dopamine làm cho lượng dopamine trong cơ thể bị ít ñi, nên bây giờ bổ
sung vào cho ñầy ñủ, có sự cân bằng lại như bình thường (Thầy sẽ hỏi tiếp là cân bằng gì, trả lời là cân bằng giữa dopamine và acetylcholine, bị Parkinson thì thiếu dopamin)
Câu hỏi: Uống chung sữa ensure với những thuốc trong toa có chú ý gì?
Trả lời: Sữa Ensure có Canxi, khi uống với Levodopa tạo phức chelat (phức càng cua) làm
giảm hấp thu Levodopa
Câu hỏi: spo2 là gì?
Trả lời: là Saturation Peripheral O2 Là ñộ bão hòa oxy ngoại biên Là tỉ lệ giữa Hemoglobin gắn kết với oxy so với toàn bộ lượng Hemoglobin có trong cơ thể
Câu hỏi: Tại sao Beta blocker hạn chế dùng cho người cao HA + ĐTĐ?
Trả lời: Vì beta blocker che dấu triệu chứng hạ ñường huyết (triệu chứng run và tim nhanh)
Vì beta blocker làm tăng ñề kháng insulin, ñẩy nhanh tiến triển của ĐTĐ
Trang 17Câu hỏi: Sử dụng Levodopa lâu dài thì thế nào?
Trả lời: Ban ñầu dùng Levodopa thì các triệu chứng ổn ñịnh, nhưng sau khoảng 10 năm thì
bị giảm ñáp ứng, lúc thì có hiệu quả, lúc thì không
Câu hỏi: Kể tên các nhóm thuốc trị Parkinson?
Trả lời: Xem slide trang số 5 bài Parkinson Thêm nhóm ức chế COMT gồm có 2 thuốc là
Tolcapone và Entacapone Entacapone thì không qua ñược hang rào máu não Tolcapone thì
có thể qua ñược hang rào máu não nhưng có ñộc tính trên ga có thể gây tử vong
Câu hỏi: Nhận xét về ñường huyết? sử dụng thuốc này có hợp lý chưa? nếu bệnh nhân
sử dụng thuốc ñường huyết uống mà không ñáp ứng thì theo khuyến cáo mới sử dụng thêm insulin ñường chích thế nào (insulin loại gì? liều lượng bao nhiêu? tiêm thời gian nào?)
Trả lời: Đường huyết ñói >15mmol/L, HbA1c>9% , trong giai ñoạn cơn tăng HA ở bệnh
viện có thể dùng ngay insulin Trước khi ra viện, ño lại ñường huyết thì có thể cân nhắc sử dụng tiếp insulin hoặc chuyển sang thuốc hạ ĐH dạng PO Khởi ñầu dùng Metformin là hợp
lý, nhưng có thể liều hơi thấp, và dùng ñơn trị có thể không ñủ khả năng làm giảm HBA1c
Về sử dụng insulin: dùng ñường tiêm dưới da (SC), loại hỗn hợp giữa insulin tác dụng trung bình và insulin tác dụng ngắn Liều khoảng 0.25 – 0.5 UI/kg/ngày, chia làm 2 lần tiêm: sáng 2/3 liều (15UI), chiều 1/3 liều (10UI)
Câu hỏi: HA mục tiêu là bao nhiêu?
Trả lời: Theo AHA 2007, huyết áp ở người có bệnh ĐTĐ nên duy trì ở mức <130/80mmHg
Câu hỏi: Hạ huyết áp bằng thuốc gì có thuốc khác không? Nếu phụ nữ có thai k dùng ñược captopril thì dùng thuốc gì?
Trả lời: 10 nhóm thuốc ñã kể ở trên PNCT có thể dùng Labetalol, Hydralazin, Methyldopa
ñể trị cao HA
Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện ñơn trị với Metformin hợp lý ko? Nếu không thì dùng thuốc gì? Đường dùng?
Trả lời: Đơn trị với Metformin có thể không ñưa ñường huyết về mục tiêu (mục tiêu HbA1c
<7% vì người trưởng thành không mang thai, triển vọng sống dài) Có thể phối hợp thêm SU ñường PO
Câu hỏi: Tác dụng phụ của Metfomin? Khắc phục thế nào?
Trả lời: Tiêu chảy Khắc phục: uống lúc ăn hoặc uống liều thấp khởi ñầu
Thiếu máu hồng cầu to do giảm hấp thu B12 vì thiếu yếu tố nội tại Khắc phục: tiêm
vitamin B12
Nhiễm acid lactic Khắc phục: hạn chế vận ñộng quá sức làm tăng thêm acid lactic
Trang 18Ban, mề ñay, tăng nhạy cảm với ánh sáng Khắc phục: tránh ánh nắng mặt trời gay gắt và trực tiếp
Miệng có vị kim loại
Hạ ĐH khi hoạt ñộng thể lực mạnh
Loạn sản máu, thiếu máu bất sản, thiếu máu tan huyết (không biết khắc phục thế nào)
Câu hỏi: Đơn thuốc xuất viện dùng thuốc huyết áp vậy hợp lý chưa? Nếu chưa thì giải quyết thế nào? Tại sao?
Trả lời: Câu này có nhiều ý kiến Nhưng tóm lại là chưa hợp lý vì nhiều thuốc hạ HA quá
Nên bỏ bớt 1 thuốc, ñó là Bisoprolol, vì theo bài học thì beta blocker không nên xem là ưu tiên hàng ñầu trong ñiều trị tăng HA ñơn thuần kể từ năm 2006, mà nó ưu tiên cho BN ñã có bệnh lý tim mạch trước ñó, vì nó phòng ngừa suy tim, bệnh mạch vành kém hơn ACEI, ARB, CCB, HCTZ Nifedipin dạng LA uống 2 lần/ngày có thể nhiều quá không? (chưa biết ñúng sai)
Câu hỏi: Nhận xét về huyết áp BN? Hướng xử trí?
Trả lời: HA tâm thu > 180mmHg và HA tâm trương > 120mmHg: cơn tăng HA khẩn cấp
(Nhiều ñịnh nghĩa quá: theo JNC VII thì ñây là tăng HA ñộ 2, theo ESH-ESC 2013 thì ñây là tăng HA ñộ 3)
Hướng xử trí: giảm 25% trị số HA trong vòng 24 giờ (chưa có tổn thương cơ quan ñích)
Cô không ñồng ý Bisoprolol sử dụng trong ñơn ngoài tác dụng trị tăng HA nó còn có vai trò làm chậm nhịp tim, khắc phục TDP tim nhanh của Nifedipin Đúng vậy, Bisoprolol ở liều này chưa gây ra tim chậm mà nó gây tim chậm ở liều cao hơn
Câu hỏi: Statin trong ñơn dùng làm gì?
Trả lời: Theo ATP4, ñây là BN thuộc 1 trong 4 ñối tượng có lợi ích trong ñiều trị bằng statin: 40
-75 tuổi bị ĐTĐ, không có bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C từ 70 – 189mg/dL
Trả lời thêm nữa là theo ATP4 thì nguy cơ tim mạch 10 năm ở BN này là 16%, thuộc ñối tượng dùng statin cường ñộ mạnh (Atorvastatin 40 – 80mg, Rosuvastatin 20 – 40mg)
Câu hỏi: Cơ chế tác ñộng của levodopa / benserasid ?
Trả lời: Levodopa phục hồi dopamin thần kinh
Benserazid ức chế enzyme phân hủy Levodopa ở ngoại biên (enzyme AAAD); giảm tác dụng phụ của dopamin ở ngoại biên, tăng tác dụng chính trên não
Câu hỏi: Enzyme nào phân hủy levodopa?
Trả lời: Ở ngoại biên có enzyme COMT và AAAD Ở não có COMT và MAO-B
Trang 19Câu hỏi: Uống 3B chung levodopa có ảnh hưởng gì không?
Trả lời: 3B gồm B1, B6 và B12 Vitamin B6 là coenzyme của một số enzyme chuyển hóa
protein, làm tăng thoái hóa dopamin
Câu hỏi: AHA 2007 phan loai HA theo tieu chi nao?
Trả lời: theo tiêu chí tiền sử bệnh
CA LÂM SÀNG 3
GOUT
Câu hỏi: Gout cấp ñiều trị như thế nào?
Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid
Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID
Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp
Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp
Câu hỏi: Sao ca này không dùng NSAID, corticoid?
Trả lời: Bệnh nhân suy tim, suy thận nên chống chỉ ñịnh NSAID (CrCl<30ml/phút ??xem
Trả lời: Không dùng Allopurinol trong cơn gout cấp
Điều kiện sử dụng Allopurinol:
Câu hỏi: Tại sao không sử dụng Probenecid? Điều kiện sử dụng Probenecid?
Trả lời: BN có suy giảm chức năng thận
Điều kiện sử dụng Probenecid:
- BN dưới 60 tuổi
- Chức năng thận còn tốt Độ lọc cầu thận GFR > 80 ml/phút
- Tăng acid uric máu do giảm ñào thải ra nước tiểu
- Không có tiền căn sỏi thận
Câu hỏi: Nếu dị ứng Allopurinol thì xử trí thế nào?
Trang 20Trả lời: Giải mẫn cảm Có thể khởi ñầu bằng liều thấp 100mg/ngày rồi tăng dần tới liều ñiều
trị Tối ña 800mg/ngày
Chuyển sang sử dụng Febuxostat
Câu hỏi: Nếu không dùng Probenecid ñược thì dùng gì? Uricase Điều kiện sử dụng Uricase ? Cần tìm hiểu thêm
Câu hỏi: Các anh/chị dùng thuốc gì trong trường hợp này?
Trả lời: Trong ñợt cấp dùng Colchicin
Hết ñợt cấp dùng Allopurinol hoặc Febuxostat
Câu hỏi: Công dụng/ñộc tính/tác dụng phụ/tương tác thuốc của colchicin?
Trả lời: Công dụng: ức chế sự lôi kéo bạch cầu ñến ổ khớp bị viêm do các tinh thể urat
Độc tính: ức chế sự phân bào, ñộc trên tủy xương làm giảm sản sinh các tế bào máu gây thiếu máu bất sản
Tác dụng phụ: ñau bụng, tiêu chảy khắc phục bằng thuốc làm giảm nhu ñộng ruột nhóm opiod (Imodium, Tiemonium)
Tương tác thuốc:
1 Tương tác với thuốc ức chế 3A4- làm tăng nồng ñộ Colchicin :
- Thuốc kháng virus: Indinavir, Lopinavir, Ritonavir và các thuốc khác
- Thuốc Macrolid, kháng nấm nazole, CCB non DHP: Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazole, Ketoconazole, Verapamil, Diltiazem
2. Tương tác với thuốc ức chế P-glycoprotein:
- Cyclosporin, Ketoconazole, Tacrolimus
Câu hỏi: ESR là gì? tại sao viêm thi tốc ñộ lắng hồng cầu nhanh?
Trả lời: ESR là tốc ñộ lắng hồng cầu
Khi viêm thì cơ thể tiết ra những chất làm hồng cầu dính nhau, kết tụ với nhau thành khối lớn hơn làm tăng tốc ñộ lắng
Câu hỏi: Sau khi ñiều trị gout cấp các Ạnh/Chị cho bệnh nhân dùng thuốc gì?
Trả lời: Allopurinol khởi ñầu bằng liều thấp (giải mẫn cảm) Nếu ñã giải mẫn cảm rồi mà
vẫn dị ứng thì chuyển sang dùng Febuxostat
Trang 21Câu hỏi: Tại sao không dùng thuốc tăng thải trừ A.Uric?
Trả lời: Vì bệnh nhân lớn tuổi (84 tuổi), suy thận Chưa có xét nghiệm nước tiểu 24 giờ nên
chưa kết luận ñược có giảm ñào thải hay không (Xem lại ñiều kiện sử dụng thuốc tăng thải acid uric)
Câu hỏi: Ngoài colchicin, còn có những thuốc nào có thể dùng cho BệNH NHÂN này nữa?
Trả lời: Trong cơn gout cấp, còn có colchicin thôi (có thể có ý kiến khác) Hết cơn cấp có
Allopurinol, Febuxostat, Uricase
Câu hỏi: Ngoài công thức Cockcrolf Gault, còn có công thức nào dành cho người suy thận? eCrCl gọi là gì?
Trả lời: Công thức Jellite eCrCl gọi là công thức tính ñộ thanh thải creatinin hiệu chỉnh
Câu hỏi: Phác ñồ trị gout cấp Phác ñồ này chị tham khảo ở ñâu Tại sao colcicin phải
sử dụng trước 48h Tại sai từ liều 1mg giảm còn 0.5 mg?
Trả lời: Trong vòng 48 giờ, ñau vừa phải: ñơn trị Colchicin, NSAID, Corticoid, Paracetamol
Đau nhiều: phối hợp Colchicin + NSAID
Colchicin + corticoid IA nếu ñau 1 khớp
Colchicin + corticoid PO nếu ñau nhiều khớp Ngoài 48 giờ, dùng colchicin không còn hiệu quả
Hết cơn cấp, khoảng 7 ngày, dùng thuốc hạ acid uric: Allopurinol nếu tăng sản xuất, Febuxostat nếu dị ứng với Allopurinol, Probenecid/Sulfunpyrazon nếu giảm ñào thải,Uricase Phác ñồ này học ở trong slide
Colchicin dùng trong vòng 48 giờ vì trong thời gian ñó có sự huy ñộng bạch cầu tới ổ khớp
bị viêm Sau 48 giờ, bạch cầu ñã ñến khớp rồi, dùng colchicin không còn ý nghĩa
Giảm liều từ 1mg xuống 0.5mg có thể do bệnh nhân này có chức năng thận suy giảm
Câu hỏi: Các dữ kiện ñủ ñể ñánh giá chưa? (Không hiểu câu này muốn hỏi ñánh giá cái
gì, có thể là ñủ ñể ñánh giá người này bị gout chưa?)
Trả lời: Người này có ñủ tiêu chuẩn ñể xác ñịnh bị gout Chọc dịch khớp thấy phát hiện tinh
thể urat (tinh thể urat hình kim, có thể phân biệt với các tinh thể của muối khác cũng lắng ñọng ở khớp), ñây là tiêu chuẩn vàng ñể xác ñịnh người này bị gout
Câu hỏi: ESR là gì? Đặc hiệu không?
Trả lời: Là tốc ñộ lắng hồng cầu, không ñặc hiệu vì những trường hợp viêm khác thì ESR
cũng tăng
Trang 22Câu hỏi: BN bị phù và gout, có cho BN uống lợi tiểu quai không?
Trả lời: Lợi tiểu quai là một trong những yếu tố nguy cơ gout chứ không phải là yếu tố tiên
quyết, hễ sử dụng thuốc lợi tiểu quai là bị gout Mà nguyên nhân chính là purin trong cơ thể Trên BN vừa cao tuổi, vừa suy tim, bị phù mà không ñiều trị dễ làm cho mệt, khó thở, suy tim tiến triển, càng làm ảnh hưởng ñến tổng trạng già yếu của BN, ñây là vấn ñề quan trọng
và cấp bách hơn Do ñó cần phải ñiều trị phù bằng lợi tiểu quai Vấn ñề làm giảm ñào thải acid uric của LT quai thì sẽ khắc phục từ từ bằng các thuốc làm giảm acid uric sau ñó
Câu hỏi: Ăn rau xanh có tác dụng gì?
Trả lời: Rau có tính kiềm, làm cho acid uric ở dạng phân ly thành ion, phân cực, tan ñược
trong nước và ñào thải ra ngoài qua nước tiểu, làm giảm acid uric trong máu
Câu hỏi: Thực phẩm, nước uống nào có tính kiềm?
Trả lời: Rau xanh, nước soda Các acid như dấm, acid lactic trong lên men chua rau cải ñều
có tính acid làm giảm ñào thải acid uric, ngoại trừ cam chanh (acid citric) và vitamin C (acid ascorbic) thì lại làm tăng ñào thải acid uric (có lợi) vì qua cơ chế khác có liên quan ñến P-glycoprotein
Câu hỏi: Thuốc gì thay thế ñược Allopurinol ? Tác dụng phụ của thuốc ñó ? So sánh với Allopurinol có ưu ñiểm gì ?
Trả lời: Febuxostat
Tác dụng phụ: Bất thường chức năng gan, buồn nôn, phát ban, ñau khớp
Ưu ñiểm so với Allopurinol:
2.Không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Uống sau ăn thì hấp thu tốt hơn 3.Không cần ñiều chỉnh liều trên bệnh nhân Cần phải ñiều chỉnh liều
sử dụng warfarin hay HCTZ
4.Không cần ñiều chỉnh liều ở BN suy gan, Giảm liều ở bệnh nhân suy thận suy thận nhẹ ñến trung bình
5.Không thấy thông tin dị ứng Có thể gây dị ứng
Câu hỏi: Các thuốc trong toa hợp lý ? cách dùng ? liều dùng ? Tác dụng phụ ? tương tác ? chỉ ñịnh phù hợp không ?
Trả lời: Các thuốc chưa hợp lý ACEI chưa ñạt liều mục tiêu Bumetanide ñang sử dụng mà
không biết hiện có ñang phù hay không Nếu hết phù thì ngưng sử dụng Nếu còn phù thì có thể tăng liều hay phối hợp thuốc ñể ñạt hiệu quả
Ramipril: Cách dùng: uống buổi sáng ñể kiểm soát HA cả ngày Liều mục tiêu 10mg/ngày
Trang 23Tác dụng phụ: hạ HA, ho khan, phù mạch, tăng Kali, tăng creatinin
Chỉ ñịnh phù hợp
Bumetanide: Không uống sau 5 giờ chiều gây mất ngủ Liều dùng phụ thuộc vào ñáp ứng
của bệnh nhân
Tác dụng phụ: mất Kali, mất Natri, loạn nhịp tim nhanh
Tương tác thuốc: Uống phối hợp 2 thuốc này làm hạ HA, giảm thể tích tuần hoàn, ảnh
hưởng ñến chức năng thận ?? (xem lại)
Câu hỏi: Cơ chế tăng HA của NSAID?
Trả lời: NSAID giảm tổng hợp prostaglandin, làm co mạch, tăng HA
NSAID giảm sự ức chế ADH của prostaglandin, gây giữ muối, nước làm tăng HA
CA LÂM SÀNG 4 THUYÊN TẮC PHỔI
Câu hỏi: Trong ca làm sao biết BN bị thuyên tắc phổi?
Trả lời: X quang phổi thấy ñám mờ tương ñối ñồng nhất hình chêm ở rìa ở mạch máu phổi,
thùy dưới phổi trái
CT scan ngực: huyết khối rải rác ở thân ñộng mạch phổi, huyết khối lớn ngay tại chỗ chia ñôi, tắc nhánh ñộng mạch thùy dưới phổi trái Hình ảnh ñông ñặc hình chêm ở rìa thùy dưới phổi trái Mệt, khó thở, spO2 giảm
Câu hỏi: Điều trị heparin cần theo dõi gì?
Trả lời: theo dõi aPTT
Câu hỏi: Nguy cơ của thuyên tắc phổi?
Trả lời: Tình trạng bất ñộng
Sự bất toàn hệ thống tĩnh mạch
Suy tim ứ huyết
Chấn thương, phẫu thuật
Thiếu protein C, protein S
Thiếu antithrombin III
Chất chống ñông
Estrogen
Khối u ác tính
Yếu tố V Leiden
Trang 24Câu hỏi: Các thuốc điều trị thuyên tắc phổi
Trả lời: Slide trang 14
Câu hỏi: Các vấn đề trong ca này và giải quyết vấn đề?
Trả lời: Thuyên tắc phổi thể trung bình
Giải quyết: Theo phác đồ điều trị slide trang 27
Cĩ chẩn đốn xác định thuyên tắc phổi
Nếu khơng cĩ chống chỉ định với thuốc ly giải huyết khối thì sử dụng nĩ
Nếu cĩ chống chỉ định thì lấy cục máu đơng sau đĩ trị liệu lâu dài với warfarin
Câu hỏi: Warfarin dùng khi nào? Tương tác giữa warfarin với thuốc khác? Lưu ý, dặn
dị BN khi sử dụng Warfarin?
Trả lời: Warfarin dùng khi điều trị phối hợp với heparin Cĩ thể dùng ngay ngày đầu tiên
nhập viện, thuốc bắt đầu cho tác động kháng đơng sau khoảng 3 ngày Khi xuất viện thì khơng cịn sử dụng thuốc kháng đơng đường tiêm mà chỉ cịn thuốc warfarin đường PO thì vẫn bảo đảm tác dụng kháng đơng
Tương tác:
Thuốc làm tăng nồng độ warfarin:
1. Giảm thanh thải warfarin: Disulfiram, Metronidazol, Trimethoprim-sulfamethoxazol
2. Giảm gắn kết warfarin với protein: Phenylbutazon
3. Tăng chuyển vit K: Clofibrat
Thuốc làm giảm nồng độ warfarin:
1 Tăng chuyển hĩa warfarin tại gan: Barbiturat, rifampin
2 Giảm hấp thu warfarin: Cholestyramin
Lưu ý, dặn dị BN khi sử dụng warfarin: Theo dõi các dấu hiệu của xuất huyết: chảy
máu cam, chảy máu chân răng, bầm, các đốm xuất huyết dưới da Nếu thấy các triệu chứng đĩ thì cĩ thể ngưng thuốc và thơng báo cho bác sĩ
Khi ăn rau xanh thì lưu ý, đối với các rau cĩ màu xanh đậm (rau gì thì chưa tìm hiểu, chỉ
cần biết rau cĩ màu xanh đậm), thì nên ăn với chế độ ỔN ĐỊNH, khơng nên một bữa nào đĩ ăn
rất nhiều rau xanh, một ngày nào đĩ khơng ăn cọng rau nào
Câu hỏi: Thuyên tắc phổi là gì?
Trả lời: Là cục huyết khối làm tắc nghẽn động mạch phổi
Trang 25Câu hỏi: Biểu hiện lâm sàng đặc trưng nhận biết thuyên tắc phổi?
Trả lời: Rối loạn huyết động: hạ HA nặng, suy tim phải
Khĩ thở đột ngột và đau ngực
Câu hỏi: Siêu âm cĩ dùng để chẩn đốn TTP ko? Các dấu hiệu nào cho thấy điều đĩ? Trả lời: Cĩ Trả lời phần siêu âm mạch máu Chứng tỏ huyết khối khơng từ tĩnh mạch chi đưa
lên mà cĩ thể tự phát sinh ở động mạch phổi
Trả lời phần siêu âm tim tại giường: thất phải dãn lớn, chứng tỏ huyết khối nằm ở động mạch phổi, ngăn cản máu đến phổi, làm đọng máu lại ở tâm thất phải, làm cho thất phải dãn lớn
Câu hỏi: D-dimer là gì?
Trả lời: Là sản phẩm phân hủy của fibrin, gặp trong chấn thương, phẫu thuật, ung thư, cĩ thai
Xét nghiệm D-dimer (+) thì cĩ nhiều nguyên nhân nên chưa khẳng định được điều gì D-dimer ) thì cĩ thể khẳng định ngay là khơng cĩ huyết khối
(-Câu hỏi: Tư vấn cho BN hiểu về thuyên tắc phổi?
Trả lời: Thuyên tắc phổi là cục huyết khối làm tắc nghẽn động mạch phổi, thường gặp trên các
BN cao tuổi, tình trạng bất động, bất tồn hệ thống tĩnh mạch (giãn tĩnh mạch), chấn thương hay phẫu thuật, và các sự rối loạn, thiếu hụt các yếu tố trong sự đơng máu Thuyên tắc phổi là bệnh
lý nghiêm trọng, cĩ thể ảnh hưởng đến tính mạng Do đĩ, việc điều trị phải hết sức tuân thủ và phải điều trị suốt đời Trong trường hợp ca này, vì BN bỏ thuốc mà thuyên tắc phổi tái phát
Câu hỏi: Huyết khối tĩnh mạch sâu là thế nào? huyết khối lên phổi như thế nào?
Trả lời: Do trong tĩnh mạch sâu, dịng máu lưu thơng chậm, làm hoạt hĩa các yếu tố đơng máu,
kích thích tạo mạng lưới fibrin hình thành nên cục máu đơng nằm trong lịng tĩnh mạch Cục máu đơng này ra đến tĩnh mạch chủ đổ về tâm nhĩ phải, từ nhĩ phải nĩ xuống thất phải, từ thất phải cục máu này ra động mạch phổi làm tắc nghẽn
Câu hỏi: Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng nĩi lên cái gì?
Trả lời: Nhịp xoang nhanh: do tắc nghẽn ở ĐM phổi, hạn chế máu lưu thơng đến phổi trao đổi
oxy, làm thiếu oxy mơ, cơ thể cĩ phản xạ tim phải bĩp nhanh hơn để cung cấp thêm oxy cho mơ
XQ phổi: chỉ số tim-lồng ngực <50%: tim khơng to, khơng hình ảnh tái phân bố mạch máu phổi
mạch máu phổi bình thường, đám mờ tương đối đồng nhất hình chêm ở rìa, thùy dưới phổi trái gợi ý thuyên tắc phổi ở động mạch
Siêu âm tim tại giường: EF #60% khơng bị suy tâm thất trái (thơng thường thuyên tắc phổi gây suy tim phải)
Thất phải dãn lớn, vì cục huyết khối làm nghẽn máu từ thất phải đến phổi, gây ứ đọng máu ở thất phải làm cho thất phải dãn lớn Đường kính thất phải/thất trái >1 Bình thường thất phải hơi nhỏ hơn thất trái Bây giờ thất phải lớn hơn thất trái dãn thất phải