Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ NHƯ HOA DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ NHƯ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ NHƯ HOA

DỰ BÁO NGUY CƠ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập và làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn thạc sỹ của mình Để có được kết quả này, tôi đã nhận được sự ủng

hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô giáo Bộ môn Nội và các Bộ môn của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trưởng Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy

đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Khám bệnh cùng tập thể cán bộ công chức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đề cương, hội đồng đánh giá luận văn đã có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi để hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình đã bên tôi trong lúc khó khăn vất vả nhất để có được kết quả ngày hôm nay !

Học viên

Nguyễn Thị Như Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác

Học viên

Nguyễn Thị Như Hoa

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ATP III : Adult Treatment Panel III

BMI : Chỉ số khối cơ thể

BMV : Bệnh mạch vành

CĐTN : Cơn đau thắt ngực

Cho – TP : Cholesterol toàn phần

CRP : C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

ĐM : Động mạch

ĐMV : Động mạch vành

ĐTĐ : Đái tháo đường

FRS : Nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham

HA : Huyết áp

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HDL - C : Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) JNC - VI : Sixth Report of the point National Committee (Uỷ ban phòng

chống tăng huyết áp Hoa Kỳ LDL – C : Lipoprotein có tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein ) NMCT : Nhồi máu cơ tim

RLLP : Rối loạn lipid

TB : Trung bình

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

WHO : World Health Organization – WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) YTNC : Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp 3

1.2 Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 10

1.3.Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm Framingham 17

1.3.1 Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham 17

1.3.2 Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham 17

1.4.Cách tính thang điểm Framingham 19

1.5.Các nghiên cứu sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và Viê ̣t Nam 22 1.5.1.Trên thế giới 22

1.5.2 Tại Viê ̣t Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 28

2.4.2 Các chỉ tiêu để mô tả YTNC và dự báo FRS 29

2.4.3 Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc

điểm ở bệnh nhân THA 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng 30

2.5.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán 31

2.6 Vật liệu nghiên cứu 39

2.7 Xử lý số liệu 39

2.8 Đạo đức của nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu 41

3.2 Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và ước tính FRS 44

3.3 Phân tích mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân THA 47

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và FRS .55

4.2 Mối liên quan giữa FRS với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp 64

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI 4

Bảng 1.2 Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999 4

Bảng 1.4 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 5

Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp 9

Bảng 1.6 Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch 11

Bảng 1.9 Điểm Framingham theo Cho - TP và tuổi 20

Bảng 1.12 Điểm Framingham theo tình trạng hút thuốc lá 21

Bảng 1.13 Nguy cơ 10 năm bị bệnh mạch vành theo Framingham 21

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI 32

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO năm 1998 35

Bảng 2.4 Bước 1 - Tính điểm theo tuổi 36

Bảng 2.5 Bước 2 - Tính điểm theo tình trạng hút thuốc lá ứng với tuổi 36

Bảng 2.6 Bước 3 - Tính điểm theo nồng độ Cholesterol ứng với tuổi 36

Bảng 2.7 Bước 4 - Tính điểm theo nồng độ HDL - C 37

Bảng 2.8 Bước 5 - Tính điểm theo trị số HATT tương ứng với việc có

điều trị THA hay không

37

Bảng 2.9 Bước 6 - Tổng cộng các điểm từ bước 1 đến bước 5 37

Bảng 2.10 Bước 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo tổng điểm trên 38

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 41

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA tại thời điểm

nghiên cứu

42

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo thời gian phát hiện bệnh 42

Bảng 3.6 Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân tăng huyết áp 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ dày thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh thận ở bệnh nhân tăng huyết áp 44

Bảng 3.9 Đặc điểm ure, creatinin, SGOT, SGPT 44

Bảng 3.10 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể 44

Bảng 3.11 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý 45

Bảng 3.13 Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp 46

Bảng 3.14 Tỷ lệ tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV ở bệnh nhân THA 46

Bảng 3.16 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Triglycerid 48

Bảng 3.17 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Cho - TP 49

Bảng 3.18 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng HDL - C 49

Bảng 3.19 Phân tầng FRS với tăng hay không tăng LDL - C 50

Bảng 3.21 Phân tầng FRS với độ tăng huyết áp 51

Bảng 3.24 Phân tầng FRS với tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV 52

Bảng 3.25 Phân tầng FRS với mức độ đạt HA mục tiêu 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV của các đối

tượng nghiên cứu

46

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo

thang điểm Framingham

47

Biểu đồ 3.3 Phân tầng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm

theo thang điểm Framingham với giới tính

47

cơ của nhiều biến cố tim mạch (bệnh tim do mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên và suy tim), làm giảm tuổi thọ và là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội 71 THA hiện đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng gây nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch trong đó có bệnh động mạch vành (ĐMV)

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch, bao gồm mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại vi đang là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tàn tật, tử vong và trong đó bệnh THA

có yếu tố nguy cơ tổn thương tim mạch gây tỷ lệ tử vong cao THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Do vậy, nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch đặc biệt quan trọng giúp phát hiện, quản lý và kiểm soát được các yếu tố nguy

cơ nhờ những biện pháp dự phòng đặc biệt, làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch đặc biệt ở bệnh mạch vành, đồng thời nâng cao nhận thức của người bệnh về cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ và bệnh tim mạch, làm giảm tỷ

lệ tử vong do tim mạch tốt hơn [58], [72] Bên cạnh đó, khi nhận thức tốt về các yếu nguy cơ tim mạch bệnh nhân sẽ kiểm soát bệnh THA tốt hơn

Trên thế giới có nhiều thang điểm được áp dụng như Framingham, EURO score, Reynold score Các hê ̣ thố ng này khác nhau về những điểm sau:

Biến cố được dự báo, các biến được đưa vào và da ̣ng trình bày. Hệ thố ng SCORE đươ ̣c dùng để ước tính nguy cơ tim ma ̣ch cho những người tuổi từ 40 đến 65 Các hê ̣ thống Framingham được sử dụng để đánh giá các yếu tố nguy

cơ mắc bệnh tim mạch tương đối đơn giản, dễ áp dụng, có thể dùng cho đến tuổi 79 và có độ tin cậy cao Trong thực hành lâm sàng, thang điểm Framingham đã chỉ ra được tỷ lệ mắc, mới mắc, tiên lượng, các yếu tố liên quan và hậu quả của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành trong

10 năm [33] [46], [49]

Hiện nay, tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đang quản lý hàng nghìn bệnh nhân THA, trong số những bệnh nhân này các yếu tố nguy cơ tim mạch như thế nào, đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong tương lai ở những đối tượng này cao hay thấp? để từ đó có các biện pháp điều trị, quản lý thích hợp để có thể giảm các biến cố bệnh động mạch vành cho các bệnh nhân này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm

Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ bệnh động mạch vành trong

10 năm theo thang điểm Framingham với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

* Khái niệm về huyết áp (HA): Máu chảy được trong lòng mạch là do

có sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, yếu tố quyết định sự lưu thông máu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ không phải áp suất tuyệt đối quyết định, chính sự co bóp của tim đã tạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong động mạch, như vậy thực chất của tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim

và sức cản của thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máu chảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi là HA động mạch Khi tim co bóp tống máu, áp lực trong động mạch lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu (HATT) Thời kỳ tim giãn, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương (HATTr) HA có nhiệm vụ đưa máu giàu oxy và các chất dinh dưỡng đến các tế bào, duy trì hoạt động sống của cơ thể Khi HA tăng, chức năng này bị ảnh hưởng gây nên một số biến chứng nguy hiểm

* Định nghĩa: Có rất nhiều định nghĩa được đưa ra nhưng đến nay Tổ

chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng huyết áp Quốc tế (Association of hypertension Intenational – ISH) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về THA “THA được xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg”

* Phân loại:

Có nhiều phân loại THA như phân loại THA của WHO - ISH, Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA Hoa kỳ (Join National Committee – JNC) Nhiều tác giả theo trường phái Mỹ sử dụng phân

loại theo JNC VI, vì nó đơn giản và có tính chất thực hành, cảnh báo nguy cơ

các biến chứng THA nhiều hơn

Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI

(mmHg)

Tâm trương (mmHg)

HA bình thường cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA giai đoạn II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109

Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ THA được xác định ở kết quả cao nhất

Đến năm 1999, để hoà hợp với phân loại của JNC VI Hội THA Quốc

tế ISH (Intenational society hypertension) đã đưa ra cách phân loại THA mới:

họ chọn từ “độ” thay cho từ “giai đoạn” vì từ “giai đoạn” chỉ sự tiến triển theo thời gian, do đó không phù hợp cho phân độ

Bảng 1.2 Phân loại mức HA theo WHO/ISH 1999

Loại Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và/hoặc < 90

Hầu hết người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống THA Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Theo đề nghị của Phạm Gia Khải và các cộng sự thì ở Việt Nam cả hai cách trên đều có thể

áp dụng và khi dùng cách nào chúng ta phải ghi rõ Tuy nhiên JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA ngày càng tăng

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân

độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007

Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7

Tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 80 - 89

Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 hoặc 90 - 99

Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100

Bảng 1.4 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC

Bình thường cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89

Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99

Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109

Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110

THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90

* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác định được nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ Trong bệnh THA thì nguyên nhân THA nguyên phát chiếm 95% trong tổng số bệnh nhân THA

 Tăng huyết áp nguyên phát:

- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bóp của tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA

- Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA):

+ Renin là một enzym được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến các tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa HA, duy trì

áp lực lọc của cầu thận

+ Khi renin được tiết ra, renin sẽ chuyển một globulin tổng hợp từ gan là angiotensinogen thành Ang I và Ang I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi (Converting enzym) chuyển thành Ang II, chất này có tác dụng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồng thời nó

có tác dụng gây co mạch gấp 100 - 200 lần adrenalin và noradrenalin

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA :

Theo Tubian (1954), lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người và động vật có THA

Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát ở hai lý do: Một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của thận tăng hấp thu natri, kèm theo tăng hấp thu nước hậu quả tăng thể tích máu dẫn

đến THA, hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đối với natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sức cản ngoại

vi gây THA

- Giảm chất điều hoà HA: Prostaglandin E2 và Kalikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà HA, hạ calci máu tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên THA

- Một số yếu tố tác động làm bệnh THA nặng lên:

+ Yếu tố di truyền và tính chất gia đình: Người da đen có tỷ lệ bệnh THA cao và nặng hơn các chủng tộc khác

+ Chế độ tập quán ăn mặn: Đều liên quan chặt chẽ đến bệnh THA

+ Béo phì: Những người béo dễ bị bệnh THA

+ Hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày và uống rượu trên 100ml/ngày liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA

+ Rối loạn chuyển hoá lipid máu: Đây là nguy cơ quan trọng nhất gây THA THA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc và cholesterol cũng dẫn đến tăng mạnh bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào Do đó nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA là do động mạch và tuỳ thuộc theo tuổi, mức THA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác

 THA thứ phát: Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ

ràng đó là:

- Bệnh thận: Các bệnh của nhu mô thận đều gây THA thứ phát Cơ chế là

do tăng thể tích trong lòng mạch hoặc tăng độ RAA

- THA do dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA

- Cường aldosterol: Tổn thương thường thấy là u tuyến thượng thận

- U tuỷ thượng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số bệnh nhân THA

- Hẹp eo động mạch chủ: Tăng ở phần trước chỗ hẹp và giảm ở phần sau chỗ hẹp

- THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh THA xuất hiện hoặc nặng lên khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của người mẹ cũng như thai nhi

- Sử dụng ostrogen: Sử dụng kéo dài sẽ gây THA vì ostrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin

- Dùng corticoid kéo dài, cường tuyến giáp

* Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp

Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA  140/90mmHg Sau khám lại lâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau Mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA có trị số HA >135/85 mmHg

- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ …)

- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái Sờ và nghe ĐM để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc ĐM cảnh

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang

 Cận lâm sàng

- Máu: Công thức máu, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose,

- Nước tiểu: Protein, hồng cầu…

- Điện tâm đồ, X quang tim phổi, …

* Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp

Trong nghiên cứu Framingham cho thấy những bệnh nhân có THA thì

bị tăng nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với các bệnh nhân được kiểm soát HA tốt Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và tử vong như: Xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với mức độ cao của HATT và HATTr [46], [57], [60]

Bảng 1.5 Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp [24]

Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ

Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái

trên điện tim hoặc trên siêu âm tim

Mạch máu não Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác

Mạn Đột quỵ, tai biến mạch máu não thoáng qua

Thận Cấp Hồng cầu niệu, azote máu

Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dl, protein niệu >

1+ bằng que thử

Mắt Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc …

Mạn Xuất huyết võng mạc

1.2 Tổng quan về các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

 Dịch tễ bệnh động mạch vành

Theo WHO - 2001 trên thế giới có 7,2 triệu người tử vong do bệnh ĐMV, 59 triệu năm sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu người mới mắc Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh ĐMV còn sống Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm

1980 chỉ có khoảng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trong 10 năm từ 1995 - 2005 chỉ tính riêng số bệnh nhân được tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong đó can thiệp

1835 ca Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 - 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003) lên đến 24% (năm 2007) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [13], [30]

 Phân loại bệnh động mạch vành

Theo phân loại của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 thì bệnh ĐMV được chia làm 3 nhóm sau:

- Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNÔĐ)

- Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) và NMCT không

ST chênh hay Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên

- NMCT cấp có ST chênh [13]

 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành

Theo hướng dẫn của hội tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ thì các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV do xơ vữa ĐM được trình bày

ở bảng sau:

Bảng 1 6 Phân loại các YTNC của bệnh ĐMV do xơ vữa động mạch [14]

Nhóm các YTNC

tạo thuận lợi

Béo phì Béo bụng

Ít vận động thể lực Tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm Các đặc điểm về chủng tộc

Các yếu tố tâm lý xã hội

Nhóm các yếu tố

nguy cơ điều kiện

Tăng Triglycerid huyết thanh LDL nhỏ, đậm đặc

Tăng hocmoncystein huyết thanh Các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối (fibrinogen) Các chỉ điểm của viêm: CPR

Nhóm các YTNC chính và độc lập: Mối liên hệ định lượng giữa các YTNC này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã được Framingham và các nghiên cứu khác trên thế giới chứng minh rõ Theo kết quả của các nghiên cứu này thì có thể ước tính tổng nguy cơ của một người bằng cách cộng tổng các nguy

cơ do từng YTNC chính và độc lập mang lại

Nhóm các yếu tố nguy cơ có điều kiện: Là các yếu tố có liên quan đến

sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng cũng đóng góp định lượng, độc lập và có tính chất nhân quả vào nguy cơ mắc bệnh của các yếu tố này chưa được chứng minh một cách rõ ràng

Nhóm các YTNC tạo thuận lợi là các yếu tố làm tăng thêm nguy cơ do các YTNC chính và độc lập mang lại Tuy nhiên, béo phì và ít vận động thể lực hiện được hội tim mạch Hoa Kỳ xếp vào YTNC chính

và tăng huyết áp tâm thu đơn độc hiện được coi là nguy cơ rủi do chính với bệnh động mạch vành và đột quỵ Các bằng chứng cũng cho thấy áp lực mạch đập cũng dự báo được nguy cơ

Các nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức HA và nguy cơ tim mạch Nghiên cứu INTERHEART cho thấy THA đóng góp 18% nguy cơ NMCT lần đầu

Trong một phân tích gộp của 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu với > 400000 người với thời gian theo dõi từ 6 - 25 năm Kết quả cho thấy với mỗi mức tăng 5mmHg HATTr kéo dài làm tăng nguy cơ đột quỵ lên ít nhất 34% và nguy cơ tai biến mạch vành tăng ít nhất 21% [40],[51]

 Đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng, ước tính năm 2003 có khoảng

194 triệu người trên thế giới mắc ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành lên 2 - 2,5 lần Tử vong do xơ vữa động mạch > 80% bệnh nhân bị ĐTĐ so với chỉ số 30% ở những người không mắc bệnh này Theo số liệu của nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ thì các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch chiếm 65% các nguyên nhân tử vong của bệnh nhân mắc ĐTĐ và nguy

cơ mắc các bệnh mạch máu lớn tăng đều đặn theo các mức tăng đường huyết

Trong một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 7 năm nhằm đánh giá nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV của 4 nhóm sau:

- Nhóm 1: Bệnh nhân không có tiền sử NMCT và ĐTĐ

- Nhóm 2: Bệnh nhân bị ĐTĐ nhưng không có tiền sử NMCT

- Nhóm 3: Bệnh nhân không bị ĐTĐ nhưng có tiền sử NMCT trước đó

- Nhóm 4: Bệnh nhân có ĐTĐ và có tiền sử NMCT trước đó

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm 1 có kết cục tốt nhất và nhóm 4 có kết cục xấu nhất Nhóm 2 và nhóm 3 có kết cục tương đương nhau Cùng với các nghiên cứu đoàn hệ khác cho thấy nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV ở các bệnh nhân có ĐTĐ mà không có tiền sử NMCT tương đương với nguy cơ này ở các bệnh nhân không mắc ĐTĐ mà có tiền sử NMCT

Trong báo cáo lần III của chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia Hoa

Kỳ đã xếp loại ĐTĐ là một tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh ĐMV (CHD risk equivalent) [36], [48], [49]

 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong tim mạch có thể tránh được trên toàn thế giới Có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá với 82% ở các nước đang phát triển và nếu tiếp tục hút thì ước tính có khoảng 1 tỷ người

tử vong liên quan đến hút thuốc lá Tác động có hại ngay lập tức khi đang hút thuốc do gây tăng quá mức hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nhu cầu sử dụng oxy thông qua HA, nhịp tim, co bóp cơ tim Ảnh hưởng lâu dài của hút thuốc

lá làm cứng ĐM và có thể kéo dài qua nhiều năm kể cả có ngừng hút thuốc lá

Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng ở các bệnh nhân có hút > 15 điếu/ngày và khi có kết hợp ĐTĐ và hút thuốc lá lại làm giảm chức năng thất trái ở những người không triệu chứng Bỏ thuốc lá làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch, đặc biệt là nguy

cơ NMCT giảm ngay từ tháng đầu tiên Tuy nhiên những người không bỏ hút thuốc lá sau khi bị NMCT thì nguy cơ tử vong có thể tăng lên đến 47%

Hút thuốc lá là một yếu tố quan trọng và là yếu tố có thể đảo ngược được trong bệnh ĐMV Tỷ lệ NMCT tăng gấp 6 lần ở nữ và 3 lần ở nam nếu hút ít nhất 20 điếu/ngày so với các bệnh nhân không hút thuốc lá Nguy cơ NMCT tích lũy ở cả nam và nữ hút thuốc và cao hơn ở những người hút trực tiếp so với người hút thụ động Nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút thuốc lá đóng góp 36% nguy cơ NMCT lần đầu [51]

 HDL thấp

Các kết quả từ nghiên cứu Framingham và PROCAM đã cho thấy HDL - C

là một YTNC chính và độc lập của bệnh ĐMV Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị các thuốc để làm tăng nồng độ HDL - C có làm giảm

được các biến cố mạch vành không thì vẫn còn có những tranh cãi [42], [47]

 Ít vận động thể lực

Các nghiên cứu quan sát cho thấy những người vận động thể lực thường xuyên có tỷ lệ mắc ĐMV thấp hơn đáng kể so với những người ít vận động thể

lực Vận động thể lực thường xuyên làm giảm đáng kể các YTNC mạch vành như: Giảm cân, giảm hút thuốc lá, giảm đường huyết và tăng HDL - C [50]

 Tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành sớm

Tiền sử gia đình: Đây là một YTNC độc lập ĐMV, đặc biệt ở các bệnh nhân trẻ với tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV trước đó Có nhiều nghiên cứu khác nhau nhưng các nghiên cứu này đều ủng hộ ở những bệnh nhân có bố

mẹ đẻ có NMCT, tử vong do bệnh ĐMV với nam < 50 và nữ < 60 làm gia tăng đáng kể NCTM Tiền sử gia đình cũng làm tăng nguy cơ đáng kể ở các bệnh xơ vữa ĐM khác như: Đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh

ĐM ngoại biên, bệnh phình ĐMC bụng và ngực

Nghiên cứu Framingham Off-spring Study sự gia tăng nguy cơ bệnh ĐMV

ở những người con đẻ trong nghiên cứu Framingham trên 2302 nam và nữ (chiếm 11%) sau 8 năm theo dõi các biến cố tim mạch Bệnh nhân mà có bố

mẹ có bệnh ĐMV với nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi có sự gia tăng đáng kể các biến cố tim mạch với OR ở nam là 2,6 và 2,3 ở nữ sau khi đã hiệu chỉnh theo tuổi Sau khi hiệu chỉnh các YTNC khác thì tiền sử gia đình vẫn gia tăng nguy cơ đáng kể với OR ở nam là 2 và nữ là 1,7 [66], [67], [73]

 Các yếu tố tâm lý xã hội

Các stress tâm lý như thái độ thù ghét, trầm cảm, sự cô lập trong cộng đồng và xã hội cũng có thể gây nên các biến cố mạch vành mặc dù trong thang điểm Framingham không đưa yếu tố này vào nhưng trong thực hành lâm sàng cần xem xét yếu tố này trên từng cá nhân cụ thể

 Tăng Triglycerid huyết thanh

Giá trị của TG trong dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV vẫn còn gây tranh cãi do các kết quả nghiên cứu vẫn chưa thống nhất cao Trong một phân tích gộp 17 nghiên cứu với số lượng bệnh nhân trên 57000 cho thấy tăng TG là một YTNC độc lập của bệnh tim mạch, độc lập với LDL - C Tuy nhiên các

nghiên cứu lại chưa chứng minh được hạ TG riêng rẽ có làm giảm được nguy cơ bệnh ĐMV hay không

 LDL - C nhỏ đậm đặc

Trong một nghiên cứu trên 2057 nam giới tại Canada với thời gian theo dõi 5 năm với các biến cố tim mạch được theo dõi gồm: NMCT, CĐTN và tử vong do tim Kết quả cho thấy với LDL - C có kích thước < 25,6nm có nguy

cơ mắc bệnh ĐMV cao gấp 2,2 lần so với bệnh nhân có kích thước > 25,6nm

và khả năng dự báo này độc lập với các YTNC khác như nồng độ LDL - C, HDL - C, TG, apo B [56]

 Tăng homocysteine huyết thanh

Có nhiều ngiên cứu chứng minh mối liên quan giữa Tăng homocysteine huyết thanh và nguy cơ mắc bệnh ĐMV nhưng chưa có nghiên cứu nào chứng minh liệu điều trị homocysteine huyết thanh có làm giảm được nguy cơ bệnh

ĐMV hay không [55]

 Tăng Lipoprotein (a) huyết thanh

Nghiên cứu PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction ) với số bệnh nhân lên đến 9133 nam giới với thời gian theo dõi 5 năm với các tiêu chí chính: NMCT, CĐTN và tử vong do tim Tất cả các bệnh

nhân này đều không mắc bệnh tim mạch nào trước đó Kết quả cho thấy những người có tăng Lipoprotein (a) có nguy cơ mắc bệnh ĐMV cao gấp 1,5

những người không tăng chỉ số này Một phân tích gộp khác cho thấy tăng Lipoprotein là một YTNC độc lập của bệnh ĐMV cả nam và nữ giới [59] Mặc dù vậy vẫn chưa nghiên cứu nào cho thấy giảm Lipoprotein (a) lại làm giảm được nguy cơ bệnh ĐMV

 Các marker viêm

Một số các marker viêm làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV, có nhiều nghiên cứu đã chứng minh CRP có giá trị dự báo các biến cố tim mạch độc lập với

các YTNC truyền thống khác như tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng cholesterol, ĐTĐ, tăng huyết áp … Hội Tim mạch Mỹ và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh Mỹ đã đưa ra CRP để lượng giá nguy cơ tim mạch trong phòng ngừa phát hiện bệnh ĐMV Ngoài ra, CRP giúp tiên lượng lâu dài nguy cơ nhồi máu

cơ tim lần đầu, đột quỵ do thiếu máu não, bệnh động mạch ngoại biên

Một số marker viêm khác như tăng bạch cầu, tăng máu lắng, tăng interleukin 6, 18, TNF - α Tuy nhiên, các marker này không được hướng dẫn thường xuyên trong thực hành

1.3 Dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm bằng thang điểm

Framingham

1.3.1 Lịch sử về nghiên cứu thang điểm Framingham

Là thang điểm được bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998 Hiện nay được áp dụng nhiều nhất

Framingham Heart Study đã tiến hành nghiên cứu và điều tra các YTNC tim mạch được bắt đầu từ năm 1948 với 5209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi chưa có bệnh tim mạch trước đó ở Framingham, Massachusset Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận thức về vai trò của các yếu

tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như: Tuổi, HATT, HATTr, Cho - TP, HDL - C, ĐTĐ Dựa theo thang điểm, tính nguy cơ 10 năm mạch vành và phân tầng: Nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình

và nguy cơ cao

1.3.2 Ý nghĩa về nghiên cứu thang điểm Framingham

Nghiên cứ u Framingham là mô ̣t trong những nghiên cứu cơ bản có giá trị thực tiễn cao Nó không những đưa ra các dự báo nguy cơ tim ma ̣ch nói chung và bê ̣nh ĐMV trong tương lai gần và xa mà còn là tiền đề cho nghiên

cứ u khác phát triển Đồ ng thời nó cũng giúp các nhà hoa ̣ch đi ̣nh chính sách

củ a Hoa Kỳ và các nước phát triển đưa ra các chiến lược can thiê ̣p nhằm giảm

tỷ lê ̣ mắc và tử vong của bê ̣nh tim ma ̣ch trong đó có bê ̣nh ĐMV, từ đó giảm

gánh nă ̣ng bê ̣nh tâ ̣t cho cô ̣ng đồ ng và xã hô ̣i

Dự báo nguy cơ mắc bê ̣nh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham đươ ̣c dựa trên bản báo cáo mới nhất lần thứ 3 về điều tri ̣ và đánh giá rố i loa ̣n lipid máu ở người trưởng thành Theo ta ̣p chí Hiê ̣p hô ̣i Y ho ̣c Mỹ,

2001 Dự báo được ước tính cho 10 năm tới bao gồm cả dự báo nhồi máu cơ tim và đô ̣t quy ̣ Đối tượng để dự báo là người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi, chưa từng phát hiê ̣n bê ̣nh ĐMV và đái tháo đường [33], [48], [54]

Các yếu tố trong thang điểm dự báo gồ m 7 yếu tố chính:

1 Tuổi

2 Giớ i

3 Cho - TP

4 HDL - C

5 Huyết áp tâm thu

6 Có đang điều tri ̣ THA hay không (chỉ với người có HATT từ 120 mmHg trở lên)

7 Tình trạng hút thuốc lá

Cộng tổng điểm các yếu tố nguy cơ ta tính được tỷ lê ̣ phần trăm nguy cơ mắ c bệnh ĐMV trong 10 năm tới với mức đô ̣ đánh giá như sau:

1.4 Cách ti ́nh thang điểm Framingham

Lần đầu tiên thang điểm Framingham được áp du ̣ng có cách tính khá phứ c tạp với 7 thông số , với mỗi thông số có các mức khác nhau, bao gồ m cả những bệnh nhân mắc ĐTĐ nhưng hiê ̣n nay thang điểm sửa đổi không bao gồm ĐTĐ vì ĐTĐ đã chứng minh là YTNC tương đương mắ c bệnh ĐMV.Cách làm thủ công này làm khó khăn cho viê ̣c áp du ̣ng trên lâm sàng Hiện nay, ước tính thang điểm Framingham được viết trên phần mềm của các Hiệp hội y khoa trên thế giớ i và ở Viê ̣t Nam Cần nhâ ̣p 7 thông số theo yêu cầu gồ m: Tuổi, giới, Cho - TP, HDL - C, HATT, có đang điều tri ̣ cao huyết áp hay không (chỉ với người có huyết áp tâm thu từ 120mmHg trở lên), tình tra ̣ng hút thuốc lá Sau khi nhập đủ các thông số trên thì phần mềm sẽ cho ra điểm và

tỷ lê ̣ % nguy cơ mắc bệnh ĐMV tương ứng trong 10 năm

Có thể truy câ ̣p trang website của Viê ̣n tim, phổi, huyết ho ̣c quốc gia Hoa Kỳ với đi ̣a chỉ http://cvdrisk.nhlbi.nhi.gov/calculator.asp hoă ̣c website của

nghiên cứ u Framingham là http://www Framingham.com.heart [31], [43]

Hiện nay, Hô ̣i Tim ma ̣ch Viê ̣t Nam đã xây dựng phần mềm phiên bản tiếng Việt về cách tính thang điểm Framingham, với tên phần mềm là “Thang điểm Framingham-2011” Phần mềm này có thể tải về máy, dễ dàng sử du ̣ng trên các

máy tính cá nhân thông thường, chỉ cần nhâ ̣p các thông số theo yêu cầu thì máy

sẽ tự tính được điểm và tỷ lê ̣ % nguy cơ mắc bê ̣nh ĐMV trong 10 năm Đi ̣a chỉ

tải về là: http://www.vnha.org.vn/100framingham asp [33], [54]

Năm 2001, NCEP - ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầy thuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị RLLP máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ

Bảng 1.8 Điểm Framingham theo tuổi

Bảng 1.11 Điểm Framingham theo HA tâm thu

HA (mmHg) Chưa điều trị Đang điều trị

Bảng 1.12 Điểm Framingham theo tình trạng hút thuốc lá

Thuốc lá Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam

Bảng 1.13 Nguy cơ 10 năm bị bệnh mạch vành theo Framingham

Tổng số điểm (nữ) Nguy cơ 10 năm

(%) (nữ)

Tổng số điểm (nam)

Nguy cơ 10 năm (%) (nam)

Trung bình 10% - 20%

Bệnh THA do có biến chứng tại động mạch vành với tỷ lệ cao nên chúng tôi tiến hành áp dụng thang điểm Framingham trên bệnh nhân THA với mục đích tìm hiểu mối liên quan và dự báo nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm sau khi mắc bệnh THA

1.5 Các nghiên cư ́ u sử dụng thang điểm Framingham trên thế giới và

Viê ̣t Nam

Đây là thang điểm đánh giá đơn giản và có thể áp dụng phổ biến rô ̣ng rãi, trong 7 yếu tố có 5 yếu tố chỉ cần khai thác qua hỏi bê ̣nh và thăm khám thông thườ ng, sau đó chỉ cần thêm mô ̣t xét nghiê ̣m lipid máu So với thang điểm đánh giá cũ thì thang điểm này đã không sử du ̣ng nồng đô ̣ LDL - C bởi

vì trên nghiên cứu thử nghiệm diện rô ̣ng sử dụng Cho - TP tốt hơn là LDL -

C, mặc dù LDL - C là mục tiêu ban đầu của viê ̣c điều tri ̣ rối loạn lipid máu và phòng chố ng bê ̣nh ĐMV

1.5.1 Trên thế giới

Năm 1989, Wilson, D’Agostino, Levy và cs nghiên cứu “Dự báo bê ̣nh

đô ̣ng ma ̣ch vành từ các yếu tố nguy cơ” trên cô ̣ng đồng người da trắng ở Massachusett đã đưa ra bảng dự báo bê ̣nh ĐMV trong 10 năm sau Khoảng thờ i gian dự báo là sau 10 năm, tố i đa là sau 12 năm Đố i tươ ̣ng là người trưởng thành từ 30 - 74 tuổi chưa từng phát hiê ̣n bê ̣nh ma ̣ch vành trước đó

Các yếu tố dự báo bao gồ m: Nhóm tuổi, bê ̣nh đái tháo đường, hút thuố c, huyết áp theo phân đô ̣ JNC - V, Cho - TP, LDL- C [64]

Sau đó đến năm 2001, dựa trên các bản báo cáo mới nhất ta ̣i hô ̣i nghi ̣ ATP III đã đưa ra thang điểm Framingham dự báo nguy cơ bê ̣nh ĐMV trong 10 năm

Dự báo được ước tính cho 10 năm sau đó bao gồm cả dự báo nhồi máu cơ tim

và đô ̣t quy ̣ Đối tượng để dự báo là người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi, chưa

từ ng phát hiê ̣n ĐMV và ĐTĐ Các yếu tố trong thang điểm dự báo gồ m 7 yếu tố là: Tuổi, giớ i, Cho - TP, HDL - C, Huyết áp tâm thu, có đang điều tri ̣ THA

hay không (chỉ với người có HATT từ 120 mmHg trở lên), tình tra ̣ng hút thuố c lá Các nghiên cứu của Andrew P năm 2011, Nancy R Cook năm 2012, Nicolas Rodondi năm 2012, Ramsay SE1, Morris RW, Whincup PH, Papacosta AO, Thomas MC, Wannamethee SG năm 2011, Stig Lyngbæk năm

2013, Therese Tillin năm 2014 cũng khuyến cáo sử dụng thang điểm Framingham ở người trưởng thành [38], [61],[63],[65], [68],[70]

Một nghiên cứu thử nghiê ̣m dự báo nguy cơ bê ̣nh ma ̣ch vành trong 25 năm (1971 - 1996) với thang điểm Framingham dự báo bê ̣nh ma ̣ch vành trên

2716 đàn ông và 3500 phu ̣ nữ khỏe ma ̣nh cho thấy tỷ lê ̣ bê ̣nh ma ̣ch vành là

939 người và có tới 1363 người chết do liên quan bê ̣nh ma ̣ch vành [73]

Trong nghiên cứ u đánh giá thang điểm Framingham và phòng chống

bệnh ma ̣ch vành cho những người trẻ tuổi của J Berry và cộng sự cho thấy phần trăm nguy cơ nhó m tuổi 18 - 29 là < 10% và nhóm tuổi từ 30 - 39 khoảng 12% cao hơn nếu có đái tháo đường đi kèm [40]

Trong một nhánh của nghiên cứu Framingham Offspring Studay (2014) trên 3501 bệnh nhân với thời điểm ban đầu không có bê ̣nh tim ma ̣ch Thời gian theo dõi trung bình là 20,2 năm cho thấy 21% bê ̣nh nhân có biến cố tim

mạch đầu tiên, sau khi điều chỉnh mô ̣t số yếu tố nguy cơ mắc bê ̣nh ma ̣ch vành tăng lên nếu có HDL - C, LDL - C tăng, tăng TG và các yếu tố này kết hợp

vớ i nhau thì nguy cơ mắc bê ̣nh ma ̣ch vành tăng với cấp số cô ̣ng [72]

1.5.2 Ta ̣i Viê ̣t Nam

Các nghiên cứu dự báo ở nước ta hiê ̣n nay còn là vấn đề rất mới mẻ trong bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng nhất là khi các nghiên cứu phòng chống lại tỷ lê ̣ gia tăng của bê ̣nh còn ít Cũng đã có vài nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham để đánh giá nguy cơ bê ̣nh, góp phần tích

cực vào công tác nghiên cứu dự báo và dự phòng bê ̣nh ma ̣ch vành

Trong nghiên cứ u dự báo của Nguyễn Hồng Huê ̣ trên nhóm đối tươ ̣ng

là các bê ̣nh nhân đến khám ta ̣i Hải Phòng cho thấy tỷ lê ̣ nguy cơ cao của nam

là 10,7±6,86% và tỷ lê ̣ nguy cơ cao của nữ là 3,83±4,4% Nguy cơ bệnh ĐMV ở người thừa cân và béo là: 7,06±6,89% cao hơn so với người không thừa cân và béo là: 5,75±5,87% [7], [9]

Khảo sát nguy cơ bê ̣nh ma ̣ch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham (FRS) ở bê ̣nh nhân tăng huyết áp điều tri ̣ ta ̣i Bệnh viện 115 của Nguyễn Ngọc Phương Thư và cộng sự cho thấy tỷ lê ̣ các nhóm nguy cơ theo thang điểm Framingham từ thấp, trung bình đến cao lần lượt là 23,7%, 29,2%, 47,1% Các tác giả cũng cho thấy thang điểm Framingham nhằm giúp ngăn chặn bê ̣nh nhân có nguy cơ bi ̣ các biến cố tim ma ̣ch là cần thiết Các thông số

củ a thang điểm đơn giản và những xét nghiê ̣m không quá đắt tiền nên có thể áp

dụng ở Viê ̣t Nam [24]

Bù i Thu Thảo (2009) nghiên cứu trên bê ̣nh nhân có hô ̣i chứng chuyển

hóa Cho thấy nguy cơ bê ̣nh ma ̣ch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở người có hô ̣i chứng chuyển hóa cao hơn các bê ̣nh nhân không

có hô ̣i chứng chuyển hóa Nguy cơ ở nam giới cao hơn ở nữ bất kể có hay không hội chứng chuyển hóa [22]

Tác giả Trần Thi ̣ Hải Yến nghiên cứu trên bệnh nhân có đái tháo đường (2011) cho thấy thang điểm Framingham có vai trò phân tầng nguy cơ và dự

báo có bê ̣nh ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có đau ngực [29]

Nghiên cứu của tác giả Tô Thị Mai Hoa trên bệnh nhân có THA tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh (2014) cho thấy tỷ lê ̣ các nhóm nguy cơ theo thang điểm Framingham từ thấp, trung bình đến cao lần lượt là: 41,2%; 35,9%; 22,9% Trong đó tỷ lệ mắc bệnh mạch vành của nam giới tăng dần theo các mức nguy cơ từ thấp đến cao nhưng ở nữ thì tỷ lệ này giảm dần [6]

Theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương nghiên cứu ở bệnh nhân huyết

áp cao tại Tỉnh Quảng Bình (2011) thì độ nguy cơ bệnh mạch vành: Nguy cơ thấp: 60,3%; nguy cơ trung bình: 27,4%; nguy cơ cao: 12,3% Mức độ nguy

cơ bệnh mạch vành có liên quan với tuổi, giới, hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu [11]

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Anh, Nguyễn Đức Công (2011) ở người

có rối loạn lipid máu thì nhóm có tăng cholesterol, tăng LDL - C nguy cơ bệnh động mạch vành là: 12,2±3,27% và 13,1±3,25% cao hơn so với nhóm không tăng là: 5,4±2,17% và 8,8±3,16% [3]

Tác giả Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Mỹ Hạnh (2013), cho thấy nguy cơ bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham

ở bệnh nhân THA có hội chứng chuyển hóa là: 57,1% cao hơn so với nhóm THA không có hội chứng chuyển hóa là: 39,2% [27]

Theo tác giả Trần Kim Trang (2012) nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch ở nữ giới THA có tỉ lệ thấp, trung bình, cao lần lượt là: 38,4%; 50,7%; 10,9% Các mức nguy cơ có tương quan với tuổi, mức HATT, bệnh đái tháo đường, mức tăng cholesterol máu [25]

Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Trí, Trương Quang Bình (2011), Nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham nhằm lượng định nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương cho thấy sử dụng thang điểm Framingham đơn giản và giúp phân tầng nguy cơ của bệnh ĐMV cho từng đối tượng trong dân số nguy cơ [20]

Tác giả Nguyễn Hồng Anh, Nguyễn Đức Công (2011) nghiên cứu mối liên quan giữa chức năng động mạch cảnh trên siêu âm doppler với nguy cơ bệnh ĐMV 10 năm theo Framingham ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu thì chỉ số sức cản (RI) động mạch cảnh chung có liên quan tuyến tính với nguy

cơ động mạch vành 10 năm theo thang điểm Framingham [2]

Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Linh (2013) về một số yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở nữ giới trong cộng đồng quận Đống Đa - Hà Nội là: Rối loạn lipid máu, mạn kinh, béo phì, thừa cân, tăng chu vi vòng eo, THA, đái tháo đường, chế độ ăn mặn, lo lắng về kinh tế, hút thuốc [15]

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi tại Thái Nguyên năm 2014 là 18,7%, số liệu ở nam là 23,0% và ở nữ là 15.7% Tỷ

lệ sau khi chuẩn hóa lần lượt là 12,8%; 15,1% và 10,5% Tỷ lệ dự báo đến năm

2030 tương ứng là 16,5%; 19,3% và 13,7% Nghiên cứu cũng phát hiện ra các yếu tố nguy cơ của THA bao gồm tuổi, giới, khu vực, thừa cân/béo phì, mức độ

sử dụng rượu cồn và thói quen ăn mặn hoặc ăn ít rau quả [28]

Qua tình hình nghiên cứu thế giớ i và trong nước cho thấy việc áp du ̣ng thang điểm Framingham để đánh giá nguy cơ bê ̣nh mạch vành là cần thiết giúp ích cho theo dõi điều tri ̣ và dự phòng tốt căn bê ̣nh mạch vành và cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa nhằm đưa những công cụ hữu ích cho dự phòng

bệnh mạch vành ta ̣i Viê ̣t Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

233 bệnh nhân được chẩn đoán xác định THA nguyên phát được quản lý điều trị ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định THA nguyên phát theo khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, dự phòng THA ở người lớn được quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Các bệnh nhân này có đủ các chỉ tiêu để đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới theo thang điểm Famingham đã sửa đổi như: Tuổi, giớ i, Cho - TP, HDL - C, HATT, có đang điều tri ̣ THA hay không tình trạng hút thuốc lá

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có bệnh ĐMV: Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực bằng chụp ĐMV hoặc có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ hoặc bệnh ĐTĐ hoặc mắc các yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành (Hẹp động mạch có triệu chứng, lâm sàng bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi có triệu chứng, phình động mạch chủ bụng)

Các bệnh nhân không có đủ các chỉ tiêu đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV theo thang điểm Framingham

Cũng như những bệnh nhân đang mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính bệnh nhân hôn mê, suy thận nặng, suy tim nặng hay những bệnh nhân mắc bệnh lý

ác tính

Hoặc những bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu này

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 10/2015 đến tháng 09/2016

Địa điểm: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

d

p p

Z

n   

Trong đó:

Z12  / 2: Khoảng tin cậy Chọn Z12  / 2 = 1,96

d: Sai số cho phép mắc phải Chọn d = 0,05

p: Theo một nghiên cứu trước đó về tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành trung bình của nhóm bệnh nhân bị THA (NC của Nguyễn Thị Thanh Hương [11] thì p = 12,3% = 0,123 )

Tính được n = 166 (n là số bệnh nhân tối thiểu cần có của nghiên cứu) Vậy số bệnh nhân tối thiểu của nghiên cứu là 166 bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã chọn được 233 bệnh nhân thỏa mãn

các điều kiện, tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Phân tầng FRS với giới tính

- Phân tầng FRS với nhóm tuổi

- Phân tầng FRS với tăng hay không tăng TG

- Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Cho - TP

- Phân tầng FRS với tăng hay không tăng HDL - C

- Phân tầng FRS với tăng hay không tăng LDL - C