Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 23 3.2.. Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất tron

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LƯU THỊ BÌNH

Thái Nguyên - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Lưu Thị Bình Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Trần Ngọc Thụy

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám

hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y

dược Thái Nguyên; Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Lưu Thị

Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng

khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người

Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt

đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,

các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm

sàng và thu thập số liệu Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học

tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba

mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc

cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết

lòng vì tôi trong cuộc sống

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

Trần Ngọc Thụy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTL : Cột sống thắt lưng

GT : Giao thông PHCN : Phục hồi chức năng SĐT : Sau điều trị

TĐT : Trước điều trị

TV : Thoát vị TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm VAS : Visual Analog Scale VLTL : Vật lý trị liệu

MRI : Magnetic Resonance Imaging (ảnh

cộng hưởng từ)

1 1.Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 3

1.3 Điều trị bằng tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng 20 1.4 Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài

màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

23

3.2 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 45 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung 54

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.11 Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị 46 Bảng 3.12 Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị 47 Bảng 3.13 Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị 47 Bảng 3.14 Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị 48 Bảng 3.15 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị 49 Bảng 3.16 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị 50 Bảng 3.17 Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị 51 Bảng 3.18 Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 30 ngày điều trị 51 Bảng 3.19 Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị 52 Bảng 3.20 Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị 52 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 15 ngày) 54 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị (sau 30 ngày) 54 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết

quả điều trị (sau 15 ngày)

55

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết

quả điều trị (sau 30 ngày)

56

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả

điều trị (sau 15 ngày)

58

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả

điều trị (sau 30 ngày)

59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 Kết quả điều trị theo thời gian của đối tượng nghiên cứu 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát

ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi do có yếu tố gây sự đứt rách vòng sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh Có 90-95% thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy ra ở L4-L5 và L5-S1[59] Đau thần kinh tọa có hoặc không kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng

số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo thống kê 1991-2000)

Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) và là nguyên nhân của khoảng 72% trường hợp đau thần kinh tọa [3] Do vậy, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21] Tại Mỹ (1984) ước tính khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD mỗi năm do bệnh lý TVĐĐ gây mất khả năng sản xuất và chi phí cho điều trị Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống, kinh tế của người bệnh và xã hội [12],[24],[32]

Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những tiến bộ nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

Điều trị TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất quan trọng Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đau không Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da, phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống… Những phương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm do làm giảm

áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi thoát vị đĩa đệm Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trị nhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thống nhất dựa trên bằng chứng lâm sàng

Từ năm 1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ cột sống thắt lưng Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng đang được áp dụng phổ biến tại một số cơ sở chuyên khoa, đây là phương pháp dễ áp dụng, mang lại hiệu quả cao cho nhiều bệnh nhân Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tỉ lệ bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng khá cao Bệnh nhân thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với tiêm steroid ngoài màng cứng (NMC) do đó cần có những nghiên cứu chi tiết để đánh giá kết quả điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng” nhằm

mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng

1.1.1 Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới Kích thước của đĩa đệm

to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:

* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục

- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau

- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45]

Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm:

+ Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg

+ Tư thế đứng thẳng: 100kg

+ Tư thế ngồi thẳng: 150kg

+ Tư thế cúi ra trước: 200kg

+ Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg

+ Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg

Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động của bệnh lý đĩa đệm [18]

* Vòng sợi:

- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm

- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên

Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6]

1.1.2 Sinh cơ học đĩa đệm

Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang

Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước

từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu

và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau

Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [56]

1.1.3 Chức năng cơ học của đĩa đệm

Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng

Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều Theo Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có

sự phục hồi lại chiều cao ban đầu

Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục

1.1.4 Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi)

Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV

Hình 1.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung

- Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo thành (L4 - S2)

- Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3)

Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình quả lê ra vùng mông Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung

+ Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu) + Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan chân ngoài)

1.2 Đại cương thoát vị đĩa đệm

1.2.1 Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến trên thế giới

Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm[70]

Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ

lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49] Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm Ở Hà Lan chi phí của bệnh đau lưng chiếm 1.7% của GDP [67] Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100.000 ở Mỹ [50],[67]

Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10] Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55[23] Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta

có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và

TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13] Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới[13].

1.2.2 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc” Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức

TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [57],[60]

Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống Các tấm sụn trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng sụn sợi [52]

Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4

- L5 và L5 - S1 [36] Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1 Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách

Hình 1.3 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép [21]

Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lực tác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sống làm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiện tượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm

và có khi mất hoàn toàn chiều cao đĩa đệm

Nhân nhầy có thể thoát vào trong thân đốt sống phía trên và phía dưới (thoát vị nội xốp) Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ thần kinh gây một kích thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm giác da theo rễ thần kinh đó chi phối Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng

bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối

Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:

- Áp lực trọng tải lớn

- Áp lực nội đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm

- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức

- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái

hóa dây chằng [15],[24],[34],[28],[2]

Thoát vị đĩa đệm

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [9]

Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

TVĐĐ ra làm 2 loại [18]

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên

vẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối

thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

Theo Wood [23] TVĐĐ chia làm 4 loại:

- Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn

theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

- Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ

lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc

- Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng

vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra

khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy

1.2.3 Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ được biểu hiện bằng hai hội chứng:

Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [25]

* Hội chứng cột sống

- Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi

tiến triển thành mạn tính Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chi phối Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng

là thường gặp nhất

- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi

* Hội chứng rễ thần kinh Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có những đặc điểm sau [17]

- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh

- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng của chân và giữa các bệnh nhân Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm theo Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17],[19],[20]

+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân

Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không

đi được bằng mũi bàn chân

+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1

+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh

Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:

- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ

- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe liên đốt trên

- Kết đặc xương ở mâm đốt sống

- Gai xương

- Hẹp lỗ tiếp hợp

- Biến dạng trục đốt sống

* Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới

nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng, hiện nay ít dùng

* Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh

khó xem

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ Phương pháp này an toàn,

có độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho biết về xương và các phần mềm xung quanh

- Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

[30],[31]

- Các thể thoát vị đĩa đệm:

+ Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vòng sợi + Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thể thoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau

+Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên

Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ TVĐĐ di trú

Hình 1.4 Mức độ thoát vị đĩa đệm [7],[14]

1.2.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm

- Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu

chứng sau có thể chẩn đoán là TVĐĐ [14]

+ Yếu tố chấn thương, vi chấn thương

+ Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học

+ Có tư thế chống đau

+ Có dấu hiệu bấm chuông

+ Dấu hiệu Lassègue dương tính

+ Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng

- Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ

1.2.4.2 Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm

Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông

(1993) [24]

*Mức độ nhẹ:

- Đau thắt lưng lan xuống mông

- Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống

- Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm, Lassègue 600 – 800, Valleix (+) ở mông

- Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ

- Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành

- Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau

* Mức độ vừa:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông

- Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệch vẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng

- Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm, Lassègue 31 – 590 , Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân

- Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau

- Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm - Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau

* Mức độ nặng:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên

- Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng

- Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm, Lassègue dưới 30; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng ,bàn chân

- Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất

- Teo cơ > 2cm

- Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau

1.2.5 Phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.5.1 Điều trị bảo tồn

* Chế độ vận động: trong thời kỳ cấp tính

Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên [47],[48]

Trong giai đoạn cấp (5 – 7 ngày) cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các vận động đứng, đi lại, mang vác nhằm hạn chế lực tác động lên vùng CSTL

Từ tuần thứ 2 bệnh nhân có thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm tránh các thương tật thứ cấp, duy trì lực cơ và tầm vận động khớp

Từ 3 – 6 tháng sau mới được thực hiện các vận động chịu lực vùng CSTL

Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các

lỗ cùng Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần,

cách nhau 3-5 ngày Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [4],[19]

* Điều trị bằng vật lý trị liệu và châm cứu

Nhiệt trị liệu: Thường dùng nhiệt nóng như đắp paraffin 45độ C, túi chườm nóng, chiếu hồng ngoại…vào vùng thắt lưng 20 – 30 phút có tác dụng giảm đau, giãn cơ Sóng ngắn và vi sóng có tác dụng rất tốt nhất là đối với viêm thần kinh hông to (đặt dọc dây thần kinh)

+ Dòng giao thoa với 2 cặp điện cực (IF)

Siêu âm điều trị:

Siêu âm chế độ liên tục hoặc xung vào 2 bên cột sống thắt lưng và dọc theo dây thần kinh toạ Cường độ tuỳ từng vùng, nếu 2 bên cột sống thắt lưng

ở chế độ liên tục có thể dùng 0,6 – 1 W/cm2 Vùng mông cho siêu âm liên tục thì dùng 1-1,2W/cm2 Vùng cẳng chân siêu âm liên tục là 0,4-0,6W/cm2 Ở các vùng trên nếu dùng chế độ siêu âm xung thì cường độ có thể tăng gấp đôi

gai đốt sống), các điểm đau cạnh sống (là các du huyệt thuộc kinh Bàng quang) và các điểm đau chạy dọc đường đi thuộc dây thần kinh hông to (các huyệt thuộc kinh Bàng quang)

Kéo giãn:

- Kéo xương chậu: kéo xương chậu tại giường có 2 cách:

+ Bệnh nhân nằm sấp với chân giường nâng cao thêm 25 cm

+ Bệnh nhân nằm ngửa ở tư thế Fowler Trọng lượng kéo xương chậu tuỳ thuộc vào tuổi và trọng lượng cơ thể, sự co thắt cơ nhiều hay ít, có bệnh tim mạch hay không Trung bình trọng lượng tạ kéo từ 10 – 15kg, thời gian kéo là 15-20 phút, mỗi ngày kéo 1-2 lần

- Kéo giãn cột sống: là tác động cơ học vào vùng kéo nhằm làm mở

rộng khoang gian đốt (với trọng lực 30-40kg, sau 20 phút, có thể kéo rộng 1,5mm), khôi phục lại cân bằng lực cơ của các hệ thống dây chằng Ngoài ra còn có tác dụng lâm sàng giảm đau (do giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép thần kinh) Tăng dần vận động của cột sống, khôi phục vị trí đĩa đệm, giảm các di chứng (mất đường cong sinh lý, lệch vẹo cột sống…)

1-Châm cứu:

Cơ chế tác dụng của châm cứu còn chưa rõ ràng nhưng từ xưa người ta

đã biết ứng dụng châm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ Các huyệt là nơi tập trung các đầu mút thần kinh, là nơi giao lưu với môi trường bên ngoài vì vậy châm cứu có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cường cung cấp máu, oxy tại chỗ do đó làm giảm đau

Các bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng

Hình 1.5 Các cử động của cột sống [13]

Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, phục hồi tầm

vận động CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát Bài tập CSTL có thể

điều trị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác Những trường hợp sau khi điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL, nhân nhầy được đưa về vị trí ban đầu, cần phải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc Vai trò của các bài tập CSTL

- Làm khỏe cơ cột sống

- Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ

- Hướng dẫn các vận động ít ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống

- Tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống

Các bài tập duỗi thân được áp dụng trong giai đoạn đầu, khi đau còn nhiều, nhằm mục đích: giảm đau bằng cách phục hồi ưỡn thắt lưng đã bị giảm hoặc mất theo quy luật giảm đau khi ưỡn lưng tăng, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành thương tổn mô mềm Ngoài ra, bài tập này còn có tác dụng làm mạnh các cơ duỗi lưng Bài tập McKENZIE được sử dụng trong điều trị đau thắt lưng cấp và bán cấp Phương pháp này gồm có 4 bài tập đơn giản, dễ

nhớ, an toàn cho người bệnh, không cần phương tiện, dụng cụ, có thể thực hiện được ở mọi nơi và phù hợp cho nhiều lứa tuổi [34] Ngoài ra còn có tác dụng tốt tim mạch [33]

Áo nẹp mềm cột sống [7]

1.2.5.2 Điều trị can thiệp

Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

- Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm

- Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da

Điều trị bằng phẫu thuật:

- Chỉ định điều trị ngoại khoa đối với TVĐĐ rất hạn chế Chỉ định tuyệt đối khi có hội chứng chèn ép đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ có chức năng quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ nâng bàn chân Chỉ định cân nhắc trong các trường hợp đã điều trị nội khoa và vật lý không đỡ, hội chứng rễ mau tái phát nhiều

- Các loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo + Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình

1.3 Điều trị bằng tiêm ngoài màng cứng

1.3.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrocortison

* Thành phần:

Hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặc trưng Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch có chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mg Lidocain Ngoài ra còn có các chất khác như: Proxyl Parahydroxybenzoat, Methyl Parahydroxybenzoat, Natri Clorid, Dinatri Phosphat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon, Polysorbat 80, N-Dimethyl-acetamid, nước cất pha tiêm

* Tác dụng:

Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chất

steroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm

Hoạt chất khác của thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn Hỗn dịch tiêm Hydrocortison-Lidocain-Richter thích hợp để điều trị các dạng viêm khớp khác nhau Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trình điều trị Corticosteroid toàn thân

1.3.2 Các tác dụng phụ có thể gặp

Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác dụng phụ khi dùng tiêm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ Ngoài ra

có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da

có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang lông, rậm lông, giảm sắc tố,

da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thường, giãn mao mạch

* Các phản ứng toàn thân:

Những phản ứng toàn thân ít xảy ra khi dùng điều trị tại chỗ, nhưng có thể trầm trọng Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó Hydrocortison có thể được hấp thu một lượng đủ để gây ra tác dụng toàn thân

Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison, có thể gặp phải các phản ứng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v

1.3.3 Các đặc tính dược động học

Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây các tác dụng hệ thống Trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortison gắn kết với protein huyết tương Hydrocortison vượt qua được hàng rào nhau thai Hydrocortison được chuyển hoá bởi gan thành tetrahydrocortison và tetrahydrocortisol, những chất này được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độc với phôi: dị dạng (hở hàm

ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù không ghi nhận trên lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậm phát triển trong tử cung

Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1 đến 2 giờ Lidocain bị chuyển hoá bởi gan là chủ yếu Thuốc qua được hàng rào nhau thai, hàng rào máu-não và cũng vào trong sữa mẹ

1.3.4 Kỹ thuật tiêm khớp

1.3.4.1 Nguyên tắc

Cần phải đảm bảo đúng quy trình tiêm khớp:

- Tiêm đúng vị trí giải phẫu

- Tiêm khớp phải đảm bảo đúng các nguyên tắc vô trùng

- Tiêm đúng liều lượng thuốc

- Cần phải tuân thủ theo nguyên tắc của liệu trình tiêm

1.3.4.2 Kỹ thuật tiêm khớp

- Tiến hành trong phòng vô trùng (phòng thủ thuật), đảm bảo các yêu cầu và các nguyên tắc vô trùng quy định

- Dùng bơm tiêm và kim tiêm vô trùng (loại dùng 1 lần), găng tay vô trùng

- Chỉ sử dụng các thuốc được phép dùng trong tiêm khớp

- Xác định vị trí giải phẫu để chọn vị trí tiêm (chọn tư thế khớp của bệnh nhân, vị trí của bác sỹ…)

- Sát trùng vùng tiêm bằng bông cồn iod 3-4 lần

- Tiêm đúng vị trí đã xác định với liều thuốc tương ứng với khớp cần tiêm

- Dán băng dính vô trùng vào chỗ tiêm

- Lưu ý: nhắc bệnh nhân không rửa nước vào vùng tiêm, và chỉ bóc bỏ

băng dính ở vùng tiêm sau 8-12 giờ

1.3.4.3 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng [16]

Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốc

ngoài vào màng cứng Tiêm thuốc ngoàivào màng cứng là một biện pháp điều trị

- Chỉ định: đau thần kinh toạ

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

- Các loại tiêm ngoài màng cứng:

+ Tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng 1 (an toàn, dễ thực hiện, thuốc vào đúng vị trí; gần vị trí rễ tổn thương cột sống)

+ Tiêm ngoài cứng qua khe liên đốt sống

+ Tiêm ngoài màng cứng qua khớp cùng cụt

1.4 Các cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

- Năm 1998, Park YG và cộng sự đã nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của tiêm steroid ngoài màng cứng trên 44 bệnh nhân bị đau vùng lưng thấp được phân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm

Nhóm 1: tiêm nước muối vào khoang ngoài màng cứng được xem như là nhóm chứng (n=12)

Nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng triamcinolone và lidocaine 1% (n=13) Nhóm 3: tiêm ngoài màng cứng dexamethasone và 1% lidocaine (n=19)

Kết quả được đánh giá bằng thang tự đánh giá đau (điểm đau) và thang Rubin (tỷ lệ thành công) Kết quả là các điểm đau của các nhóm steroid sau 1-7 ngày tiêm thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0,05), nhưng không có sự khác biệt thống kê giữa 2 nhóm steroid (p>0,05) Tỷ lệ thành công chung của các nhóm steroid là 68,8% [60]

- Năm 2000, Riew và cộng sự báo cáo kết quả từ một nghiên cứu tiến cứu trên 55 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ nặng do hẹp ống sống hoặc thoát

vị đĩa đệm CSTL Các bệnh nhân này không đáp ứng sau 6 tuần điều trị bảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật Các bệnh nhân được chia ra làm 2 nhóm: 1 nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine và steroid, trong khi nhóm khác chỉ được tiêm bupivacaine Sau 3 năm theo dõi tác giả nhận thấy chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm đã được tiêm bupivacain

và steroid ngoài màng cứng vùng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi có 67% bệnh nhân trong nhóm chỉ tiêm bupivacaine cần phải phẫu thuật Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê [63],[64]

- Năm 2002, Botwin và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của việc tiêm steroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhân bị TVĐĐ không đáp ứng với các thuốc kháng viêm không steroid và thuốc giảm đau đường uống Sau 1 năm, tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân đã giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thời gian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng Tác giả cũng khẳng định rằng việc tiêm steroid ngoài màng cứng có khả năng tránh được việc phải nhập viện và

phẫu thuật ở nhiều bệnh nhân [37]

- Năm 2002, Lutz và CS đã báo cáo một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân

bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ Nghiên cứu được chia làm 2 nhóm Một nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và một nhóm được tiêm cạnh cột sống thắt lưng với nước muối Theo dõi trong thời gian là 16 tháng Tác giả nhận

thấy kết quả giảm đau của nhóm tiêm steroid ngoài màng cứng là 84%, so với 48% ở nhóm được tiêm nước muối [52]

- Năm 2005, Runu R và CS đã tiến hành nghiên cứu tiên cứu ở bệnh viện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đau thần kinh toạ do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng Tác giả nhận thấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện [65]

- Năm 2007, Jain N đã nghiên cứu kết quả tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian xuất hiện các triệu chứng và tỷ lệ thành công Nếu thời gian xuất hiện các triệu chứng dưới 3 tháng thì tỷ lệ thành công là 83%-100% Tương tự với thời gian 3-6 tháng là 67%-81%, với thời gian 6–12 tháng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian 12 tháng là 46% - 58% [59]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisol acetat trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ Kết quả có sự cải thiện rệt trong hiệu quả giảm đau và sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày Sau 1 tháng, nhóm NC đạt kết quả tốt 73,3% và nhóm chứng

là 30%

Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04 xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01

Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu khác về hiệu quả giảm đau tiêm ngoài

màng cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm[35],[61],[62], hay các trường hợp đặc biệt [54],[55], hoặc có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh [39],[43]

Tóm lại các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả giảm đau, cải thiên triệu chứng sau liệu trình điều trị với nhiều nhiều ưu điểm : Bảo tồn được cấu trúc cột sống, ít gây biến chứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại tại khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có hội chứng đau thần kinh hông to điển hình trên lâm sàng

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm có chèn ép rễ thần kinh ngang mức trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ CSTL đã điều trị phẫu thuật

- Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc

- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL có hội chứng đuôi ngựa

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

- Phương pháp thu thập số liệu : Tiến cứu phân tích từng trường hợp

- Lấy cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm là 30 bệnh nhân

- Phương pháp chọn mẫu : Chúng tôi chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu Sau đó chọn bệnh nhân vào nhóm chứng: gồm các bệnh nhân chỉ muốn điều trị bằng nội khoa thông thường (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân Từ nhóm này chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trên cơ sở ghép cặp tương đồng về tuổi, giới nghề nghiệp, địa dư vào nhóm nghiên cứu (đồng ý tiêm ngoài cứng trong trị liệu) được 31 bệnh nhân

*Thiết kế nghiên cứu

62 bệnh nhân chia vào 2 nhóm:

Nhóm I (nhóm chứng): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản (không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu)

Nhóm II (nhóm nghiên cứu): 31 BN được điều trị nội khoa cơ bản kết hợp với tiêm TNMC CSTL 3 lần, mỗi lần tiêm cách nhau 5 ngày

Cả 2 nhóm được điều trị tại bệnh viên liên tục trong khoảng 10-15 ngày

và tiếp tục điều trị ngoại trú sau khi ra viện

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước điều tri, kết quả điều trị sau 15 ngày (khi ra viện) và 30 ngày (đến viện khám lại theo hẹn)

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

phác đồ)

Đánh giá kết quả ngày 15, 30

Đánh giá kết quả ngày 15, 30

Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết

quả điều trị