KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

Sỏi niệu quản là bệnh thường gặp trong niệu khoa và hay tái phát, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, trong đó có suy thận, đây là gánh nặng cho gia đình và xã hội, cuối cùng dẫn tới tử vong. Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong niệu khoa như nội soi niệu quản ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang lại những lợi điểm lớn lao trong việc điều trị sỏi đường niệu. Tuy nhiên, cho đến nay, những kỹ thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được kỹ thuật mổ mở ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc. Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman 1991 và cộng sự, phẫu thuật nội soi trong niệu khoa đã được ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiều bệnh lý, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy SNQ đoạn lưng xuyên phúc mạc. Đặc biệt, năm 1992 khi Gaur giới thiệu và phát triển khuynh hướng phẫu thuật lấy SNQ qua nội soi sau phúc mạc, ngày nay ở một số trung tâm niệu khoa trên thế giới đã chọn làm phương pháp phẫu thuật thường qui cho sỏi niệu quản đoạn lưng 17. Ở Việt Nam tại các trung tâm y khoa lớn như Bệnh viện Trung ương Huế, PTNS lấy SNQ thực hiện từ tháng 22002. Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện từ tháng 62003 và Bệnh viện Việt đức Hà Nội phẫu thuật này được thực hiện từ tháng 102004.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

Nguyễn Quang Trung

KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU

PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa

Khoá : 2005 - 2011

Đắk Lắk – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

KHOA Y DƯỢC

Nguyễn Quang Trung

KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẨU THUẬT NỘI SOI SAU

PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐẮK LẮK

Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa

Khoá : 2005 - 2011

Người hướng dẫn:

Bác sĩ CKI Trần Đình Trí

Đắk Lắk – 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Sinh viên

Nguyễn Quang Trung

LỜI CẢM ƠN

Để có kết quả như ngày hôm nay đó là nhờ ơn sinh thành và dưỡng dục của Ba Mẹ, sự dạy dỗ tận tình của các Thầy Cô giáo Bằng cả tấm lòng thương yêu, trách nhiệm của mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại Học Tây Nguyên, Ban Chủ nhiệm Khoa

y Dược đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn này.

Quý Thầy, quý Cô và các Bác Sĩ đã giảng dạy và chỉ bảo em trong suốt quá trình học tập trên giảng đường Đại học.

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk và Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Khánh Hòa đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thực tập lâm sàng và thu thập số liệu cho luận văn.

Em xin chân thành cảm ơn Bs Ck1 Trần Đình Trí, Ths Bs Phạm Phú Cường – Người đã nhiệt tâm hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này.

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ths Bs Võ Minh Thành, Bs Ck1 Phạm Quang Tĩnh đã có những ý kiến đóng góp và giúp đỡ em để hoàn thành luận văn.

Buôn Ma Thuột, tháng 05 năm 2011

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Quang trung

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

PTNS : Phẫu thuật nội soi

SNQ : Sỏi niệu quản

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 3

1.2 Sơ lược giải phẫu niệu quản 6

1.3 Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi 7

1.3.1 Nguyên nhân 7

1.3.2 Điều kiện thuận lợi để phát sinh ra sỏi 8

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.4.1 Lâm sàng 8

1.4.2 Cận lâm sàng 9

Chương 2 12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Địa điểm nghiên cứu 12

2.2 Đối tượng nghiên cứu 12

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 12

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12

2.3 Phương pháp nghiên cứu 12

2.3.1 Phương pháp phẫu thuật 12

2.4 Thời gian nghiên cứu 17

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 18

2.6 Định nghĩa và phân tích các biến số 18

2.6.1 Biến số nền 18

2.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 18

2.6.3 Kỹ thuật và kết quả điều trị 18

2.6.4 Biến chứng 18

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài 19

Chương 3 20

KẾT QUẢ 20

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 20

3.1.1 Phân bố theo giới 20

3.1.2.Tuổi 21

3.1.3 Nghề nghiệp 21

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 22

3.2.1 Vị trí sỏi 22

3.2.2 Kích thước sỏi 22

3.2.3 Độ ứ nước của thận 22

3.2.4 Bên có sỏi: 22

3.3 Kỹ thuật và kết quả điều trị 23

3.3.1 Thời gian phẫu thuật 23

3.3.2 Khâu niệu quản 23

3.3.3 Đặt nòng niệu quản 24

3.3.4 Thời gian có nhu động ruột trở lại 24

3.3.5 Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 25

3.3.6 Thời gian hậu phẫu 25

3.3.7 Biến chứng 26

Chương 4 28

BÀN LUẬN 28

4.1 Đối tượng nghiên cứu và tình trạng bệnh lý được phẫu thuật 28

4.1.1 Tuổi 28

4.1.2 Giới 28

4.1.3 Vị trí sỏi 28

4.1.4 Kích thước sỏi 29

4.2 Thông số chính của cuộc mổ và tỷ lệ chuyển sang mổ mở 29

4.2.1 Đặt nòng niệu quản 29

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 29

4.2.3 Tỷ lệ chuyển mổ mở 30

4.3 Kết quả chung 31

4.3.1 Về sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 31

4.3.2 Về thời gian có nhu động ruột trở lại 31

4.3.3 Thời gian điều trị sau mổ 31

4.4 Biến chứng 32

4.4.1 Biến chứng trong mổ 32

4.4.2 Biến chứng sau mổ 33

Chương 5 33

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

DANH MỤC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ

A Danh mục hình

Hình 1.1 Hình ảnh niệu quản 6

Hình 2.1 Vị trí đặt trocar đầu 13

Hình 2.2 Tạo khoang sau phúc mạc 13

Hình 2.3 Vị trí các trocar và phẫu thuật viên 14

Hình 2.4 Bộc lộ niệu quản 15

Hình 2.5 Mở niệu quản 16

Hình 2.6 Nạy và lấy sỏi 16

Hình 2.7 Khâu niệu quản 17

B Danh mục Bảng Bảng 3.1 Tỷ lệ về giới 20

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 21

Bảng 3.3 Vị trí sỏi 22

Bảng 3.4 Độ ứ nước của thận 22

Bảng 3.5 Bên có sỏi 22

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật 23

Bảng 3.7 Khâu niệu quản 24

Bảng 3.8 Đặt nòng niệu quản 24

Bảng 3.9 Số lần dùng thuốc giảm đau 25

Bảng 3.10 Biến chứng trong mổ 26

Bảng 3.11 Biến chứng sau mổ 27

C Danh mục Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Giới tính 20

Biểu đồ 3.2 Tuổi 21

Biểu đồ 3.3 bên có sỏi 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là bệnh thường gặp trong niệu khoa và hay tái phát, nếukhông được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề, trong đó cósuy thận, đây là gánh nặng cho gia đình và xã hội, cuối cùng dẫn tới tử vong

Sự ra đời của những kỹ thuật ít xâm hại trong niệu khoa như nội soiniệu quản ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da đã mang lạinhững lợi điểm lớn lao trong việc điều trị sỏi đường niệu Tuy nhiên, cho đếnnay, những kỹ thuật này vẫn chưa thể thay thế hoàn toàn được kỹ thuật mổ

mở ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản lớn, cứng và dính chặt vào niêm mạc

Từ khi báo cáo đầu tiên của Clayman 1991 và cộng sự, phẫu thuậtnội soi trong niệu khoa đã được ứng dụng điều trị khá rộng rãi trong nhiềubệnh lý, trong đó có phẫu thuật nội soi lấy SNQ đoạn lưng xuyên phúcmạc Đặc biệt, năm 1992 khi Gaur giới thiệu và phát triển khuynh hướngphẫu thuật lấy SNQ qua nội soi sau phúc mạc, ngày nay ở một số trung tâmniệu khoa trên thế giới đã chọn làm phương pháp phẫu thuật thường quicho sỏi niệu quản đoạn lưng [17]

Ở Việt Nam tại các trung tâm y khoa lớn như Bệnh viện Trung ươngHuế, PTNS lấy SNQ thực hiện từ tháng 2/2002 Bệnh viện Bình Dân Thànhphố Hồ Chí Minh thực hiện từ tháng 6/2003 và Bệnh viện Việt đức Hà Nộiphẫu thuật này được thực hiện từ tháng 10/2004

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk là một trong những nơi áp dụng sớmPTNS sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu (2004), kể từ trường hợp đầu tiên phẫuthuật lấy sỏi niệu quản đọan hông lưng được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoaTỉnh Đắk Lắk đến nay đã được 7 năm Trong thời gian đó đã có nhiều bướctiến bộ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, chúng tôi cũng đãkhông dừng lại lấy sỏi đọan hông lưng mà đã thực hiện lấy sỏi thận ngoại

xoang, sỏi niệu quản 1/3 trên, 1/3 giữa và đọan chậu cao bước đầu đã manglại kết quả khả quan.

Trên cơ sở đó, tôi chọn đề tài “Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc

mạc điều trị sỏi đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk”.

Mục tiêu nghiên cứu:

Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật noi sau phúc mạc điều trị sỏiđường tiết niệu trên tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk

Để giải quyết mục tiêu nghiên cứu này, chúng tôi sẽ nghiên cứu nhữngmục tiêu cụ thể như sau:

1 Khảo sát những thông tin cơ bản về đối tượng nghiên cứu và tìnhtrạng bệnh lý được phẫu thuật

2 Đánh giá những thông số chính của cuộc mổ và tỷ lệ chuyển sangmổ mở

3 Đánh giá những tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi quaphúc mạc lấy sỏi niệu quản trong giai đoạn hậu phẫu gần

4 Đánh giá kết quả chung khi bệnh nhân ra viện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.

Năm 1969, Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi sau phúc mạc vớimáy nội soi trung thất Whickham (1979) lần đầu tiên mô tả kỹ thuậtlấy sỏi niệu quản qua nội soi ngã hông lưng [23], cũng trong năm 1979này Kaplan và cộng sự mô tả phương pháp nội soi sau phúc mạc ở chódùng khí nitrous oxide, Whickham và Miller báo cáo nội soi sau phúcmạc ở tử thi bơm khí CO2 [1]

Đến năm 1980, Hald và Ramussen thực hiện nội soi chậu sau phúc mạctrong các trường hợp ung thư bàng quang và tiền liệt tuyến [1]

Eshghi và cộng sự vào năm 1985 đã dùng máy soi ổ bụng để theodõi một trường hợp lấy sỏi san hô thận qua da trên một bệnh nhân thận lạcchổ ở vùng chậu [1]

Vào năm 1988, Weinberg và Smith lần đầu tiên cắt thận qua nội soi ởheo bằng cách hút chủ mô thận qua đường mở thận ra da với một máy hútsiêu âm nội soi sau khi lấp mạch động tĩnh mạch thận [1]

Cho đến năm 1992, Gaur mô tả kỹ thuật nội soi sau phúc mạc với mộtbong bóng để tạo khoảng trống sau phúc mạc đã mở ra một chân trời mới chonội soi ngã sau phúc mạc trong niệu khoa [10] [8] Năm 1992, Raboy và cộng

sự [14] thực hiện thành công trường hợp đầu tiên PTNS qua phúc mạc lấySNQ Sau đó, PTNS nhanh chóng được các phẫu thuật viên lựa chọn như làmột phương pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật mở nhờ ưu điểm vết mổnhỏ, ít đau, ít nhiễm trùng, tạo thuận lợi cho bệnh nhân nhanh chóng hồi phục

và rút ngắn thời gian nằm viện

Năm 1993, Keeley và cộng sự [20] đã thực hiện PTNS điều trị cho 14bệnh nhân Trong đó có 12 bệnh nhân đã được điều trị bằng các phương

pháp ít xâm hại khác nhưng thất bại gồm: 9 bệnh nhân sau lấy sỏi qua niệuquản, 2 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể và 1 bệnh nhân sau lấy sỏi quaniệu quản kèm tán sỏi ngoài cơ thể Tất cả đều được lấy sỏi bằng phươngpháp nội soi qua phúc mạc với thời gian trung bình 105 phút và ít biếnchứng Các tác giả khắng định PTNS là phương pháp điều trị SNQ an toàn

và hiệu quả, đặc biệt là các trường hợp SNQ đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa cókích thước lớn

Tại Pháp, Feyaerts và cộng sự trong 5 năm (1994-1999) đã PTNS cho

24 bệnh nhân SNQ Trong đó có 5 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể thất bại,

2 bệnh nhân sau lấy sỏi qua niệu quản thất bại, 1 bệnh nhân sau lấy sỏi quaniệu quản kèm tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, 1 trường hợp do PTNS và 1trường hợp do phẫu thuật mở còn sót sỏi Còn lại 14 trường hợp được PTNSlần đầu do kích thước sỏi lớn Trong nghiên cứu này, các tác giả đã thực hiện

3 trường hợp PTNS sau phúc mạc và 21 trường hợp PTNS qua phúc mạc Kếtquả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 111 phút, thời gian nằm việntrung bình 3,8 ngày Các tác giả cho rằng PTNS điều trị SNQ là một phươngpháp an toàn, hiệu quả và làm giảm sang chấn tối thiểu [15]

Ở Thái Lan, Nualyong và cộng sự (1999) tiến hành phẫu PTNS quaphúc mạc cho 10 bệnh nhân có SNQ đoạn 1/3 trên sau khi điều trị bằng cácphương pháp không sang chấn thất bại Thời gian phẫu thuật trung bình 180phút Có 4 trường hợp rò nước tiểu kéo dài do không khâu niệu quản Các tácgiả cho rằng PTNS có thể thay thế được phẫu thuật mở để điều trị SNQ Ưuđiểm của nó là đường mổ nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục ngắn [22]

Năm 2006, Byong Chang Jeong và cộng sự báo cáo PTNS lấy SNQtrên thành công cho 6 trường hợp trong 7 năm (từ năm 1998 đến 2004)[16]

Tại Việt Nam, từ năm 2002 Lê Đình Khánh đã báo cáo 7 trường hợpđầu tiên PTNS sau phúc mạc lấy SNQ [10], sau đó năm 2003 Đoàn Trí

Dũng báo cáo 14 trường hợp [6], đến năm 2004 trong một hội nghị quốc tế

về PTNS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo 36 trường hợp PTNS sauphúc mạc lấy SNQ [8] Vũ Lê Chuyên [5] trong một tổng kết về tình hìnhPTNS niệu tại Bệnh viện Bình Dân từ 4–2004 đến 3–2005 cho thấy PTNSlấy SNQ được tiến hành nhiều nhất với 292 trường hợp trên tổng số 503trường hợp PTNS niệu các loại Trong 292 trường hợp này thì PTNS quaphúc mạc chiếm 55 trường hợp, còn lại là PTNS sau phúc mạc

Sau đó hàng loạt các Bệnh viện lớn trong cả nước tiến hành triển khai

kỹ thuật lấy sỏi SNQ đọan hông lưng như:

Năm 2008, Nguyễn Mạnh Hùng và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoaBắc Ninh cũng đã công bố kết quả sớm của phương pháp này trong thờigian 3 năm (2005-2007) với 50 bệnh nhân [9] Tác giả Nguyễn Đạo Thuấn

và cộng sự đã thực hiện PTNS sau phúc mạc để lấy SNQ và đài thận [12],Phạm Văn Bàng và cộng sự áp dụng PTNS sau phúc mạc để lấy sỏi bễ thậnđơn giản với 39 trường hợp [3]

Đến năm 2009, Nguyễn Ngọc Bích công bố kết quả sớm PTNS lấy SNQtại Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (2005-2008) với 44 trường hợp [4]

Như vậy, có thể thấy vai trò dần thay thế phẫu thuật mở trong điều trịSNQ của PTNS đã được khẳng định Đường mổ nội soi sau phúc mạc có lợiđiểm là giảm được nguy cơ tổn thương tạng và mạch máu Vì đi sau phúcmạc nên không cần phải vén ruột, tình trạng liệt ruột kéo dài ít xảy ra vàkhông có tình trạng ứ đọng nước tiểu trong ổ bụng Nhược điểm của nó là sựhấp thu CO2 nhiều hơn, vùng làm việc bị hạn chế, vùng da để đặt trocar cũng

bị hạn chế nên thao tác gặp nhiều khó khăn, dễ làm thủng phúc mạc dẫn đếnmổ mở hoặc nếu có viêm dính sau phúc mạc thì nhiều khi không thể tìmthấy niệu quản [5] Để tìm hiểu vấn đề này, nhiều tác giả đã tiến hànhnghiên cứu nhằm vào các vị trí SNQ khó và đánh giá tính khả thi củaphương pháp Goel và Hemal (2001) trong một nghiên cứu tiền cứu không

ngẫu nhiên, so sánh 26 trường hợp phẫu thuật mở và 22 trường hợp PTNSsau phúc mạc trong điều trị SNQ đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa [19] Các tác giảkết luận PTNS sau phúc mạc cho kết quả tương đương phẫu thuật mở trongđiều trị SNQ Nhưng về mức độ đau, thời gian nằm viện, thời gian hồi phục

và tính thẩm mỹ, PTNS đem lại nhiều lợi ích hơn Tuy nhiên, PTNS sauphúc mạc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và được huấnluyện đầy đủ trước đó thì mới có kết quả tốt được [13]

Tóm lại, trên thế giới hiện nay PTNS điều trị SNQ đã được ưu tiên lựachọn trước phẫu thuật mở trong những trường hợp có chỉ định phẫu thuật.Trong hai phương pháp PTNS, đường mổ nội soi sau phúc mạc, do các ưuđiểm của nó, được các phẫu thuật viên ưa thích hơn

1.2 Sơ lược giải phẫu niệu quản [7].

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 –

30 cm, đường kính ngoài 4 -5 mm, đường kính trong 2 -3 mm nhưng có thểcăng rộng 7 mm đường kính

Hình 1.1 Hình ảnh niệu quản.

Niệu quản chia 3 đoạn:

- Niệu quản đoạn lưng

Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 – L3.Đoạn này niệu quản chạy song song với cột sống

- Niệu quản đoạn chậu

Tương ứng trên lâm sàng là niệu quản 1/3 giữa, niệu quản đoạn này từchỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 – 4 cm Niệu quản bắt chéođộng mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cáchchỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm, khi phẫu thuậtmốc tìm niệu quản đoạn này chính là động mạch chậu Đây là chỗ hẹp thứ haicủa niệu quản mà sỏi hay dừng lại, và chính là điểm niệu quản giữa

- Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang

Tương ứng lâm sàng là niệu quản 1/3 dưới Đoạn thành bàng quang dàichỉ 1cm Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đitrong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản Đây là đoạn hẹp, vịtrí hẹp thứ ba của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám quathăm âm đạo hay trực tràng

1.3 Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi [7].

Sỏi cơ quan dùng để chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ởngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp

khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệuquản, túi thừa bàng quang hay niệu đạo…

1.3.2 Điều kiện thuận lợi để phát sinh ra sỏi [7].

Điều kiện thường xảy ra nhất là sự cô đặc quá mức của nước tiểu

Trong điều kiện bình thường, khi một dung dịch được cô đặc đến mộtmức độ nhất định, gọi là ngưỡng hoà tan, thì chất hoà tan sẽ kết tinh lại.Nhưng trong điều kiện sinh học, người ta nhận thấy rằng dung dịch (ví dụ nhưnước tiểu) có thể được cô đặc đến ngưỡng hoà tan mà chưa có sự kết tinh củacác tinh thể Biên độ này được gọi là biên độ hoà tan trên ngưỡng Tuy nhiênnếu có hai điều kiện sau đây thì các tinh thể hoà tan nằm trong biên độ quángưỡng, có thể lắng đọng được Đó là:

- Dung dich được để yên tĩnh, không bị khuấy động trong một thời giantương đối lâu

- Dung dịch có chứa đựng các vật lạ như sợi chỉ, tế bào hoại tử, thì vậtnày có thể trở thành nhân để các tinh thể đọng xung quanh để tạo sỏi

Ngoài ra, khi dung dịch tiếp tục được cô đặc cho đến quá biên độ của sựhoà tan trên ngưỡng thì sẽ có sự kết tinh thành tinh thể của các chất hoà tan

Sự thay đổi pH nước tiểu sẽ làm cho một số chất hoà tan dễ kết tinh lạicụ thể, dưới tác dụng của một số chủng loại vi trùng ( như Proteus Mirabilis)

có tiết ra men urease làm phân huỷ ure thành amoniaque, nước tiếu sẽ bịkiềm hoá (pH > 6,5) và như vậy, chất Phosphate-magie sẽ kết tinh lại Ngượclại nếu pH nước tiểu trở nên acid (pH <6) thì sẽ là điều kiện thuận lợi choacid-urique và urat kết tinh lại

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng.

1.4.1 Lâm sàng [7].

Sỏi niệu quản thường gây nhiều bế tắc, gây ra nhiều đau đớn vàgây thương tổn sớm ở đường tiết niệu Các triệu chứng lâm sàng thường

là rầm rộ như:

- Đau mãn tính vùng thận,

- Cơn đau bảo thận,

- Nhiễm trùng đường tiểu trên thận chướng nước,

- Đái máu toàn bãi,

- Trong trường hợp sỏi niệu quản ở cả hai bên thì có khả năng gây ra vôniệu đột ngột

Khám lâm sàng có thể sờ thấy thận to khi thận bị ứ nước

Sờ nắn các điểm niệu quản bệnh nhân đau Có 3 điểm niệu quản:

- Điểm niệu quản trên: về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệuquản Đây là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản Đối chiếu lên thành bụng làgiao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to.Điểm này đau khi sỏi bể thận hay sỏi niệu quản trên, viêm bể thận

- Điểm niệu quản giữa: về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo qua động mạchchậu, đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản Đối chiếu lên thành bụng là giao điểmđường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong

là điểm niệu quản giữa ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa

- Điểm niệu quản dưới: về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thànhbàng quang, đây là chỗ hẹp thứ ba của niệu quản, không có điểm đối chiếulên thành bụng Có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo Khám đau khi

có sỏi niệu quản dưới

1.4.2 Cận lâm sàng [11].

1.4.2.1 Xét nghiệm nước tiểu.

Là xét nghiệm đầu tiên cần phải làm, vì những bệnh lý của đường tiếtniệu bao giờ cũng có sự phản ảnh trong nước tiểu

- Tìm tế bào và vi trùng

Trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu và nếu có nhiễm trùng niệu

sẽ thấy có vi trùng Có thể thấy vi trùng khi ly tâm và soi tươi cặn của nướctiểu

- Soi cặn lắng: có thể thấy các tinh thể oxalat, phosphat, calci.

- Thử pH nước tiểu

Bình thường pH nước tiểu từ 6 – 6,5 Trong trường hợp nhiễm trùngniệu, pH sẽ tăng trên 6,5, vì vi trùng đường tiết niệu sẽ phân huỷ urea thànhamoniaque Nếu nước tiểu trở thành axit, pH dưới 5,5 thì có nhiều khả năng là

có sỏi axit uric không cản quang, nhưng có thể phát hiện qua siêu âm

- Tìm albumin niệu

Trường hợp nhiễm trùng niệu chỉ có ít albumin trong nước tiểu Nếu

có nhiều albumin (trên 10g/l) phải khảo sát thêm các bệnh lý của cầu thận

1.4.2.2 Siêu âm đường tiết niệu.

Sẽ phát hiện được sỏi đường tiết niệu, độ chướng nước của thận vàniệu quản, độ dày mỏng của chủ mô thận Siêu âm có tính chất định hướngnhiều hơn vì không cho biết được vị trí của sỏi, và chức năng của thận

1.4.2.3 X quang bộ niệu không chuẩn bị.

Cho phép xác định vị trí của sỏi ở đài thận, bể thận hay niệu quản, bàngquang Đồng thời X quang cho biết độ to và hình dáng của hòn sỏi, nhờ đó cóthể dự đoán được hòn sỏi có thể ra được bằng đường tự nhiên hay không Tuynhiên X quang không phát hiện được các hòn sỏi không cản quang

1.4.2.4 Chụp UIV (chụp bộ niệu có tiêm thuốc cản quang).

Chụp UIV cho biết hai điểm cơ bản:

- Hình thể của đài bể thận và niệu quản, nhờ đó có thể biết chính xác vịtrí của hòn sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn nở của đài bể thận

- Chức năng của thận có sỏi

1.4.2.5 Chụp X quang niệu quản - thận ngược dòng (UPR).

Trong trường hợp thận câm và sỏi không cản quang, khó phân biệtđược trường hợp niệu quản bị hẹp, và trường hợp có sỏi, cần phải làmUPR Qua soi bàng quang luồn ống thông qua máy soi lên niệu quản, và

bơm thuốc cản quang qua ống thông niệu quản, trực tiếp lên thận để chụp

X quang

UPR sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản quang, thuốc sẽ đếnchỗ hòn sỏi và dội trở lại xuống bàng quang Thuốc không lên được đến đàithận trong trường hợp sỏi niệu quản Trong trường hợp sỏi thận, sỏi khôngcản quang sẽ hiện hình như một điểm sáng giữa đám mờ của thuốc cản quang

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

Các bệnh nhân bị sỏi đường tiết niệu trên được điều trị PTNS soi sauphúc mạc lấy sỏi tại Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắktrong thời gian từ tháng 8 năm 2004 đến tháng 12 năm 2010

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh.

 Sỏi bể thận ngoại xoang

 Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, 1/3 giữa

 Sỏi niệu quản chậu cao: bên trên bờ dưới khớp cùng chậu

 Đường kính sỏi từ 1cm trở lên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

 Không có các bệnh mãn tính có chống chỉ định gây mê toàn thân

 Đã phẫu thuật vùng thắt lưng

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

Hồi cứu tất cả dữ liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Đa khoaTỉnh Đắk Lắk với thiết kế là mô tả, báo cáo loạt ca

2.3.1 Phương pháp phẫu thuật [2]

- Dụng cụ: bộ dụng cụ nội soi ngoại tổng quát với ống kính 300

Không cần đặt thông niệu quản trước mổ

Đặt bệnh nhân ở tư thế mổ thận kinh điển: nằm nghiên 900 về bên đối diện

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

- Phương pháp phẫu thuật

Tạo khoang sau phúc mạc: rạch da ở đầu xương sườn XII, tách các lớp

cơ và xẻ cân ngực lưng, bóc tách bằng ngón trỏ phía trước cơ thắt lưng chậu

phía sau cân Gerota để tạo một khoảng trống Dùng đầu găng tay cột vào mộtống thông Nelatone 16F để làm túi hơi đặt vào khoảng trống đã tạo sẵn, bơmkhoảng 500 đến 600 ml hơi.

Hình 2.1 Vị trí đặt trocar đầu.

Thoát hơi, rút thông Nelatone ra, qua đó đặt một trocar 10 mm, bơmhơi, đặt máy soi để quan sát khoảng trống sau phúc mạc, dùng đầu đèn đẩyphúc mạc và tổ chức xung quanh để làm khoảng trống được rộng hơn Đặtthêm 1 trocar 10mm trên gai chậu trước trên, trên đường nách giữa, đặt 1trocar 5mm ở vùng hông lưng trên đường nách trước, đây là hai trocar thaotác, nếu cần có thể đặt trocar thứ tự

Hình 2.2 Tạo khoang sau phúc mạc.

Phẫu thuật viên chính đứng ngay sau lưng bệnh nhân, người giữ camerađứng phía đầu bệnh nhân cùng bên với phẫu thuật viên Màn hình đặt đối diệnvới phẫu thuật viên, ở phía đầu bệnh nhân

Hình 2.3 Vị trí các trocar và phẫu thuật viên.