quá trình đóng bảo hiểm xã hội theo sổ BHXH Họ và tên: .... Bị tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp ngày .... I/ Quá trình đóng BHXH Từ Thán g Năm Đến tháng năm Chức danh nghề nghiệp, cấp b
Trang 1Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH: quá trình đóng bảo hiểm xã hội theo sổ BHXH
Họ và tên: Nam
(nữ)
sinh:
vụ:
vị:
tại:
Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày tháng năm
I/ Quá trình đóng BHXH
Từ
Thán
g
Năm
Đến
tháng
năm
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ;
Cơ quan, đơn vị
Thời gian
g Tiền lơng,tiền công
Phụ cấp
Mẫu số 04A-HSB
Trang 2
II/ chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) hàng tháng
Tổng số thời gian đóng BHXH đến ngày tháng năm
là năm tháng
Mức tiền lơng, tiền công tháng trớc khi bị TNLĐ (BNN): đồng
động %
a- Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ:
0,3 x Lmin + (m – 31) x 0,02 x Lmin = đồng
b- Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t – 1) x 0,003 x L = đồng
(a+b):
(Số tiền bằng chữ: )
có): đồng
Trang 3Cán bộ
xét duyệt
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trởng phòng Chế độ chính sách
(Ký, ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm
Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố
(ký, đóng dấu)
- Ghi chú: Trờng hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp
lai.