SỞ GD VÀ ĐT BÌNH ĐỊNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMHỒ SƠ THEO DÕI, GIÁO DỤC HỌC SINH KHUYẾT TẬT Họ và tên học sinh:.. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH: Họ tên cha:.. Những ưu đãi về kinh tế và sự
Trang 1SỞ GD VÀ ĐT BÌNH ĐỊNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỒ SƠ THEO DÕI, GIÁO DỤC HỌC SINH KHUYẾT TẬT
Họ và tên học sinh:
Sinh ngày: Nơi sinh:
Hiện ở:
Học sinh lớp:
Hình thức khuyết tật và ảnh hưởng do khuyết tật:
Có hồ sơ đề nghị của Y tế về giảm học môn:
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH: Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:
Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:
Anh, chị, em ruột: 1/ Họ và tên: Tuổi: Nghề nghiệp:
2/ Họ và tên: Tuổi: Nghề nghiệp:
3/ Họ và tên: Tuổi: Nghề nghiệp:
Điều kiện kinh tế gia đình:
Những ưu đãi về kinh tế và sự giúp đỡ trong giáo dục tại trường:
Kết quả phấn đấu rèn luyện của bản thân tại trường: Học kỳ: Lớp: XL học lực: XL hạnh kiểm:
Đánh giá chung của GVCN lớp:
(Họ tên và chữ ký)
Trang 2CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU XIN NHẬN HỖ TRỢ
Kính gửi: Quý anh, chị là học sinh cũ trường THPT Tây Sơn đang sinh sống
tại
1 Em tên:
Ngày tháng năm sinh: tại:
Học sinh lớp: Năm học:
Trường:
Nơi ở hiện tại:
Địa chỉ liên lạc:
Số điện thoại liên lạc:
2 Thông tin về gia cảnh: Họ và tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp:
Họ và tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp:
Là con thứ mấy trong gia đình:
Số anh, chị, em:
Hoàn cảnh gia đình:
Hoàn cảnh, điều kiện bản thân:
3 Thông tin về kết quả năm học (20 – 20 ):
Xếp loại học lực: Xếp loại hạnh kiểm:
Khen thưởng cuối năm:
4 Trong hoàn cảnh hiện tại, bản thân có yêu cầu, mong muốn (nếu được):
Em xin cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật và em xin chân thành cảm ơn quý anh, chị đã có nhã ý quan tâm đến hoàn cảnh bản thân của em Xác nhận của GVCN lớp , ngày tháng năm
Học sinh ký tên XÁC NHẬN CỦA